Проект на Наредба за изменение на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса

Проект! МОТИВИ към проекта на Закон за изменение и допълнение на Закона за защита на лица, застрашени във връзка с наказателно производство 1. Причини, които налагат приемането на предложения законопроект Предложенията за промени в Закона за защита на лица, застрашени във връзка с наказателно производство (ЗЛЗВНП) са изготвени на база анализ на наложилата се практика по предоставянето на специалната защита. 2. Цели на предложения законопроект Целта на предложените изменения е свързана с улесняване и оптимизиране изпълнението на основната дейност на Бюрото по защита на застрашени лица при министъра на правосъдието (Бюро по защита) по изпълнение на специалната защита. Също така е необходимо да се прецизира нормативната уредба, относно предоставянето на лична физическа охрана при условията и реда на чл. 123 от Наказателно- процесуалния кодекс (НПК) и оптимизира изпълнението на основната дейност на Бюрото по защита по изпълнение на специалната защита по ЗЗЛЗВНП. Компетентни да осъществяват незабавната защита по чл. 123 от НПК са органите на Министерството на вътрешните работи (МВР) и Бюрото по защита, като твърде общата регламентация води до неясноти в практиката по прилагане на разпоредбата. В тази връзка със законопроекта се предлага прецизиране на нормативната уредба относно предоставянето на лична физическа охрана при условията и реда на чл. 123 НПК. Формулират се по-прецизно задълженията на Бюрото по защита и на лицето, на което се предоставя специална защита. Във връзка с осъществяване на дейността по предоставяне на специална защита и по-конкретно на ефективен контрол от страна на Бюрото по защита върху задължението на застрашеното лице да изпълнява финансовите си задължения към държавата, физически и юридически лица или поемането на нови такива, както и в случаи на предприемане на действия за връщане на финансовите средства, използвани за защита, когато застрашеното лице самоволно не е изпълнявало задълженията си по специалната защита, със законопроекта се предлага достъп на Бюрото по защита до информационни системи по чл. 56 и чл. 56а от Закона за кредитните институции. 3. Същност на законодателните промени В чл. 5 се предлага изменение на ал. 3 и 4, като се прецизират текстовете, свързани със Специалната защита, която се осъществява чрез предварителната защита и Програмата за защита на застрашени лица. В ал. 9 и 10 се предлага да бъдат формулирани задълженията на Бюрото по защита и на лицето, на което се предоставя специална защита. Тези задължения досега бяха уредени в чл. 19, ал 2 и 3, но систематичното им място следва да бъде в чл. 5, раздел I „Същност на специалната защита“. В чл. 6, ал. 1, т. 5 и в ал. 2, т. 6 се въвежда създаване и ползване на нови основни данни като самостоятелен вид мярка за защита, а в ал. 5 и 6 се прецизира уредбата по прилагане 1 на мярката нови основни данни, които се създават с изричното писмено съгласие на лицето, като не се допуска то да ползва едновременно документи с новите и предходните основни данни. Новите и предходните данни и издадените въз основа на тях официални документи се администрират от компетентните органи по искане на Бюрото по защита до отпадане на необходимостта, след което ще се унищожават по съответния ред. Към момента създаването и ползването на нови основни данни от лицата, на които е предоставена специална защита, е предвидено в закона като допълнителна дейност. Практиката показва, че създаването и ползването на нови основни данни е един от най- ефикасните методи за защита, който се прилага почти във всички случаи. Целта е тази допълнителна дейност да се обособи като мярка за защита, която да може да се прилага заедно с другите мерки за защита или самостоятелно. В случаите когато лицето е ползвало новите си основни данни и е постигнало добра социална интеграция в новата среда и финансова независимост, не е необходимо и целесъобразно да се прилагат други мерки от специалната защита, респ. да се разходват финансови средства и човешки ресурси. Единствената подходяща и приложима мярка би била именно ползването на новите основни данни, на които лицето е изградило история – социални контакти, квалификации, образование, трудов стаж и т.н. От друга страна, ако създаването и ползването на нови основни данни се обособи като мярка за защита и може да се прилага самостоятелно в случаите, когато лицето е постигнало добра социална интеграция и финансова независимост, ще се създаде възможност да се приложат и другите мерки от специалната защита, ако в бъдещ момент степента на застрашеност спрямо лицето се повиши и възникне реална и непосредствена заплаха за неговия живот и здраве. Действащата към момента разпоредба на чл. 6, ал. 7 от ЗЗЛЗВНП е приложена спрямо определен брой лица, които са поискали да продължат да ползват новите си основни данни след приключване на Програмата за защита. Практиката показва, че за тези лица продължава да съществува необходимостта от администриране и актуализиране на новите и предходните им основни данни и издадените въз основа на тях документи. Съгласно закона, когато лицето ползва документи с новите си основни данни, документите с предходните основни данни се съхраняват в Бюрото по защита, т.е. когато се засягат законните интереси на държавата, на трети лица или интереси на самото лице, необходимо е оказване на съдействие от страна на Бюрото. По-сериозен е проблемът, когато тези лица, за които е приключила Програмата за защита и е приложена сега действащата разпоредба на чл. 6, ал. 7 от ЗЗЛЗВНП, потърсят помощ и съдействие от Бюрото, в случай че степента на застрашеност спрямо тях се е повишила или е възникнала реална и непосредствена заплаха за техния живот и здраве. В такава ситуация Бюрото не би могло и няма законово основание да приложи каквито и да било мерки за защита спрямо лицето, тъй като то вече е извън Програмата за защита. Предлаганите промени в чл. 13 и чл. 14, ал. 1 имат за цел единствено правно- техническо прецизиране на регламентацията на Бюрото по защита като самостоятелна структура към министъра на правосъдието. С оглед на необходимостта от регламентиране на категориите информация, създавана в Бюрото по защита, подлежаща на класификация като служебна тайна, в чл. 14 в изпълнение на разпоредбата на чл. 26, ал. 2 от Закона за защита на класифицираната информация се предлага да се създадат ал. 9 и 10. В чл. 14б, ал. 2 е необходимо разпоредбата да бъде изменена в две насоки: от една страна, понятието „защитени лица“ да се замени с актуалното понятие „лицата, на които е 2 предоставена специална защита“, и от друга да бъде изяснено, че издаването на удостоверителни документи и актове за гражданско състояние се извършва по ред, определен в инструкции или споразумения по чл. 5, ал. 8 от закона, а именно споразумения за сътрудничество и взаимодействие и съвместни инструкции между министъра на правосъдието и органите на държавна власт и местно самоуправление. В чл. 15, ал. 2, т. 4 се предлага допълнение, отнасящо се до възможността предложението за предоставяне на защита да се прави служебно от началника на областните служби „Изпълнение на наказанията“ за обвиняемите и подсъдимите с мярка за неотклонение задържане под стража. Досега предложение можеше да се прави само от началника на затвора за осъдените лица. С изменението в чл. 16, ал. 2 се предлага прецизиране на изискванията към декларацията, която попълва застрашеното лице при включването му в специалната защита, като следва да посочи своето здравословно състояние и задължения към държавата, ако има такива. Досега лицето посочваше само семейно и материално състояние, и задължение към трети лица. Предоставянето на информация относно здравословното състояние на лицето е нужно, за да може да се предостави при необходимост медицинско лечение, както и с оглед преценка дали не представлява опасност за околните и охраняващия екип. В чл. 16б се прецизира определянето на степента на заплаха за застрашеното лице и предоставянето на актуална информация от компетентните органи. Предлага се правно-техническо прецизиране на разпоредбите на чл. 17, ал. 2 и 3 относно включването на застрашеното лице в Програмата за защита. В случаите на чл. 17а, а именно случаите на незабавна промяна на вида на предоставената защита, се предвижда възможност ръководителят на Бюрото по защита да нарежда изпълнение на мерки не само от Програмата за защита, но и от предварителната защита, напр. мерки по чл. 6, ал. 1, т. 1 - лична физическа охрана, и т. 3 - настаняване на безопасно място. Практиката е показала необходимост от спешното прилагане именно на такива мерки. С измененията в чл. 17б, ал. 2 се предлага Бюрото по защита да оценява необходимостта от продължаване на специалната защита за всяко защитено лице и да изготвя становище до министъра на правосъдието, без това да е обвързано с шестмесечен период, както е определено в сега действащия текст. По този начин оценяването може да се извършва по-често или по-рядко в зависимост от конкретния случай. С изменението на чл. 18, ал. 4 се регламентира редът за прекратяване на специалната защита, в случай че лицето откаже да подпише споразумението по чл. 18, ал. 1, с което същото придобива статут на защитено лице. С измененията в чл. 20 и 22 се цели да се определи от кой момент се счита прекратено действието на Програмата за защита в различните хипотези, съответно в кой момент лицето губи качеството на защитено лице. В чл. 16б, ал. 2, изр. 2 от ЗЗЛЗВНП ясно е определено, че от датата на подписване на декларацията от застрашеното лице започва изпълнението на мерките по предоставяне на предварителна защита. В чл. 18, ал. 2 се определя, че от датата на подписване на споразумението лицето придобива статут на защитено лице с произтичащите от това права и задължения за него. Следвайки този законодателен подход, в глава втора, раздел V от закона „Прекратяване на действието на Програмата за защита“ се предлага да се регламентира от кой момент се счита прекратено действието на Програмата за защита в различните хипотези, посочени в чл. 20 и чл. 22 от ЗЗЛЗВНП. В чл. 22 (случаите, когато действието на програмата за защита се прекратява по искане на защитеното лице) изрично се определя, че действието на програмата за защита се прекратява, считано от 3 датата на постъпване на писменото искане в Бюрото по защита. Уточнението е от съществено значение предвид доброволния характер на Програмата за защита, т.е. след отпадане на съгласието на защитеното лице е необходимо в същия момент да се прекрати нейното действие. От този момент отпадат и задълженията и отговорността на Бюрото по защита да изпълнява мерките за защита спрямо защитеното лице. Прецизира се разпоредбата на чл. 27, ал. 2, която е приета през 2008 г. и кореспондира с действащата към онзи момент регламентация, определяща Съвета по защита като единствен компетентен орган, вземащ решение за включване на лица в Програмата за защита. Тогава е била регламентирана и фигурата на председател на Съвета по защита, която сега липсва. Съгласно действащия закон министърът на правосъдието има самостоятелна компетентност да включва лица в Програмата за защита при наличие на съответните законови предпоставки. В този смисъл предвиденото уведомяване на председателя на Съвета по защита по чл.27, ал. 2 от ЗЗЛЗВНП за мерките по ал. 1 не е в съответствие с актуалната уредба и с принципа „необходимост да се знае“. С преходна разпоредба се урежда възможността предложената разпоредба на чл. 6, ал. 6 да се прилага и спрямо лица, за които към момента на влизане в сила на този закон е прекратено действието на Програмата за защита и същите използват новите основни данни и издадените въз основа на тях документи. Съгласно предложената разпоредба на чл. 6, ал. 6 новите и предходните основни данни и издадените въз основа на тях официални документи се администрират и актуализират от съответните компетентни органи по искане на Бюрото по защита до отпадане на необходимостта, след което се унищожават. С проекта на ЗИДЗЗЛЗВНП се предлагат изменения в чл. 123 от Наказателно- процесуалния кодекс (НПК) и в Закона за кредитните институции (ЗКИ): - защита на свидетеля по чл. 123, ал. 1 НПК се разпорежда с акт на прокурора или съда по искане на свидетеля или с неговото съгласие, като се вземат мерки за неговата незабавна защита, когато са налице достатъчно основания да се предполага, че в резултат на свидетелстването е възникнала или може да възникне реална опасност за живота или здравето на свидетеля, на неговите възходящи, низходящи, братя, сестри, съпруг или лица, с които се намира в особено близки отношения. Компетентни да осъществяват тази дейност са органите на МВР или Бюрото по защита, като твърде общата регламентация води до неясноти в практиката по прилагане на разпоредбата. В тази връзка, нормативната уредба, уреждаща предоставянето на лична физическа охрана при условията и реда на НПК, се нуждае от прецизиране. В ал. 2 на чл. 123 НПК се предлага регламентиране на срока за лична физическа охрана осъществяван от органите на МВР или ББЗЛ, а именно 60 дни с възможност този срок да бъде удължен с 30 дни от прокурора или съда, за което органите, осъществяващи защитата, ще ги уведомяват. Предвижда се задължение за свидетеля да изпълнява указанията за безопасност на компетентните органи за охрана, както такова задължение е предвидено за охраняваните държавни лица по чл. 16, ал. 1 от Закона за Националната служба за охрана. В случай на неспазване на указанията за безопасност от защитения свидетел, органите за охрана ще могат да уведомят прокурора или съда, взели мярката за защита, да постановят нейното отпадане в 7-дневен срок от уведомяване за настъпване на това обстоятелство. В преходната разпоредба се предвижда в 7-дневен срок от влизането в сила на закона при заварените случаи на лична физическа охрана по чл. 123, ал. 2, т. 1 НПК органите на МВР или ББЗЛ да уведомяват съответния прокурор или съд за произнасяне по 4 необходимостта за продължаване или отпадане на мярката за защита, като те следва да се произнесат в 14-дневен срок от получаване на уведомлението. - в чл. 56, ал. 3 и чл. 56а, ал. 4 ЗКИ са регламентирани компетентните органи, които имат достъп до Централния кредитен регистър и Регистъра на банковите сметки и сейфове, създадени и поддържани от Българската народна банка. Във връзка с осъществяване на дейността по предоставяне на специална защита и по-конкретно ефективен контрол от страна на Бюрото по защита върху задължението на застрашеното лице да изпълнява финансовите си задължения към държавата, физически и юридически лица или поемането на нови такива, е необходим достъп до информационни системи по чл. 56 и чл. 56а ЗКИ. 4. Очаквани резултати от прилагането на нормативния акт С предлаганият законопроект ще се постигнат следните резултати: - оптимизиране на изпълнението на основната дейност на БЗЗЛ по изпълнение на специалната защита, която е незабавна защита и Програма за защита на застрашени лица; - по-прецизно формулиране на задълженията на Бюрото по защита на застрашени лица и на лицето, на което се предоставя специална защита; - отстраняване на предпоставките, водещи до неясноти в практиката по прилагане на нормативната уредба, отнасяща се до осъществяване на лична физическа охрана от органите на МВР и БЗЗЛ при условията и реда на чл. 123 НПК; - създаване на законово основание по чл. 56 и чл. 56а ЗКИ за ефективен контрол от страна на Бюрото по защита на застрашени лица върху задължението на застрашеното лице да изпълнява финансовите си задължения към държавата, физически и юридически лица или поемането на нови такива, както и в случаи на предприемане на действия за връщане на финансовите средства, използвани за защита, когато застрашеното лице самоволно не е изпълнявало задълженията си по специалната защита. 5. Финансови и други средства, необходими за прилагането на новата уредба Предвижда се осъществяването на дейността по законопроекта да се извършва в рамките на предвидените финансови средства на структурите. Законопроектът не съдържа разпоредби, свързани с въвеждането на регулаторни режими. Проектът на закон не съдържа разпоредби, въвеждащи актове на Европейския съюз, поради което към него не е изготвена таблица за съответствие с правото на ЕС. Към законопроекта е приложена справка за съответствието му с Европейската конвенция за защита на правата на човека и основните свободи и с практиката на Европейския съд по правата на човека. Законопроектът ще бъде публикуван за провеждане на обществени консултации за срок от 30 дни. 5

СПРАВКА за отразяване на становищата, получени по време на общественото обсъждане на проекта на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Национална здравноосигурителна каса /публикуван за обществено обсъждане в периода от 21.06.2024 до 20.07.2024 г./ 1 Участник в общественото обсъждане Предложение/Мнение Приема/ не приема предложението Мотиви 1. Кристина де Бройн Представител на УНИЦЕФ в България Вх. № 48-05- 13/19.07.2024. УНИЦЕФ приветства предложената промяна в Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, с които се цели разширяване на пакета от дейности, финансирани от НЗОК, насочени към здравни грижи в дома на новородените деца до 6-тия месец. Считаме, че предвидената в проекта на наредбата възможност да се предоставят здравни грижи в дома от медицински сестри, акушерки или лекарски асистенти през техните индивидуални или групови практики за здравни грижи – а не само директно през амбулатории за първична медицинска помощ, както досега – има потенциала да разшири обхвата на първичните здравни грижи в общността под формата на патронажни грижи за децата в най-ранна възраст. Приема се. С изложеното от УНИЦЕФ-България не са направени предложения за промяна в проекта на наредбата. 2 Същевременно, бихме искали учтиво да насочим вниманието Ви към няколко аспекта от наредбата, по конкретно: - Заложеното в наредбата изискване индивидуалните или груповите практики на мед. сестри, акушерки или лекарски асистенти да сключват договори с амбулатория за първична медицинска помощ, влияе върху възможностите тези практики да разгръщат дейността си самостоятелно, да се профилират и да функционират като обособени звена в системата за първични здравни грижи и проучването на възможностите за директно финансиране на индивидуалните или груповите практики на мед. сестри е възможно да повиши възможностите за предоставяне на патронажна грижа. Не се приема. Предложението за директно финансиране от НЗОК на индивидуални или групови практики за здравни грижи е в противоречие с чл. 58 от Закона за здравното осигуряване. Въпреки това, настоящата нормативна промяна е стъпка напред към утвърждаване и повишаване на ролята на професионалистите по здравни грижи в здравеопазването. - Заложеното изискване здравните грижи да се предоставят само 2 посещения за първите 6 месеца след раждането се разминава с оценените модели на патронажни грижи както в България, така и в други държави. Патронажните грижи са важни и необходими през първите 3 години от живота на всяко новородено дете, и като абсолютен минимум през първата една година, особено в страни, в които няма развита друга универсална услуга за домашни посещения. Броят на универсалните посещения в оценените модели, включва поне 1 домашно посещение през бременността, поне 3 през първата година и по 1 през втората и третата година на детето, като при наличие на временни или постоянни рискове в Приема се по принцип. С нормативния акт, обект на обществени консултазии, не е определен брой на домашните посещения от медицински сестри, акушерки или лекарски асистенти през първите 6 месеца. С наредбата е заложена възможност за посещения за предоставяне на здравни грижи в дома на децата в най-ранната им възраст - до 6 месеца. Същевременно здравни грижи за всички деца се предоставят и по време на нормативно регламентираните профилактични прегледи в кабинета на избрания от родителите лекар за детето. В рамките на профилактичния преглед се извършват преглед и оценка на физическото и нервно-психическото развитие на детето и има възможност за 3 средата, броят на посещенията се увеличава. Патронажните грижи имат потенциала да адресират въпроси от изключително значение за малките деца и техните семейства, включително около ключови постижения в детското развитие, които се появяват след 6-тия месец, като прохождането и проговарянето. Ефективният мониторинг на детското развитие и ранното идентифициране на затрудненията в развитието също предполагат по-дълъг срок на предоставяне на патронажни грижи. откриване на евентуални затруднения в развитието и/или заболявания. При идентифицирана необходимост от допълнителни домашни посещения след 6-месечна възраст поради установен проблем, такива има възможност да бъдат осъществявани по преценка от избрания за детето общопрактикуващ лекар. УНИЦЕФ изразява готовност да подкрепи националните системни действия за разработване и въвеждане на национален модел за патронажна грижа за всички деца на възраст 0-3 г. и да се операционализират залегналите в 3 национални стратегически документа и политики, а именно Национална стратегия за детско и юношеско здраве и педиатрична грижа 2030 и план за действие към нея; План за действие в изпълнение на Препоръка (ЕС) 2021/1004 на Съвета за създаване на Европейска гаранция за детето (2030), приет от Министерски съвет на 09.11.2022 г. и Оперативен план за 2023-24 г. към него; Годишен план за насърчаване на ранното детско развитие 2024 г., приет от Министерски съвет на 04.04.2024 г. Скорошното разработване, приемане и въвеждане на ясен национален модел ще подпомогне предоставянето на световно доказалата своята ефективност патронажна грижа с начин за подобряване Приема се. С изложеното от УНИЦЕФ не са направени конкретни предложения за промяна в проекта на наредбата. 4 на здравето на бременните жени и малките деца и за насърчаване на ранното детско развитие. През следващите няколко месеца Националният център за обществено здраве и анализи, с подкрепата на УНИЦЕФ България, ще води процеса на мултинационална оценка на зрелостта на моделите за патронажни грижи, предприета от Регионалния офис на УНИЦЕФ за Европа и Централна Азия. Целта на оценката е да създаде стабилен инструмент, който да помогне на всяка страна да се ориентира по пътя към пълното институционализиране на патронажната грижа. Ще бъде разработен национален доклад с ключови препоръки, както и обобщен регионален доклад, който ще позволи сравнението между 15-те участващи страни. Те ще бъдат разпространени широко сред заинтересованите страни. Надяваме се, че оценката ще допринесе значително за развитието на българския модел за патронажни грижи. В заключение бихме искали да подчертаем, че УНИЦЕФ остава на разположение да подкрепи разработването и въвеждането на национален модел за патронажни грижи, както и да предостави техническа експертиза по всички мерки, касаещи здравето и развитието на децата в ранна възраст и подкрепата за техните семейства. 2. НЗОК В ЦУ на НЗОК е постъпило писмо с вх. № 22-00-63/22.04.2024 г. от проф. д-р Диана Приема се. Отразено допълнение в Приложение № 7 „Амбулаторни процедури“ като е 5 вх. № 09-00-96/ 01.07.2024 г. във връзка с вх. № 09- 00-96/27.05.2024 и Петкова, председател на УС на Българското дружество по белодробни болести с предложение за включване към Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса на нова Амбулаторна процедура "Амбулаторно лечение и контрол на пациенти с хронична хипоксемична дихателна недостатъчност, показани за домашно кислородолечение (LTOT)", касаеща домашната кислородотерапия при хронична обструктивна белодробна болест или друго заболяване, което протича с хипоксемична дихателна недостатъчност, изискващо дълготрайно лечение в дома с кислород. В предложението подробно са описани стъпките за въвеждане на лечението, дълготрайното наблюдение и мониториране на ефектите от него. - Въвеждането на такава амбулаторна процедура ще осигури на пациентие с хронична хипоксемична дихателна недостатъчност необходимото кислородолечение в домашни условия. Това би подобрило значително качеството на живот на тези пациенти, както и неговата продължителност. Предложението беше обсъдено, уточнено и прието на съвместна среща с представители на Български лекарски съюз, Български фармацевтичен съюз, Национална Здравноосигурителна каса, представители на УC на Българското дружество по белодробни болести. създадена нова амбулаторна процедура № 48. 6 Във връзка с гореизложеното, предлагам новата амбулаторна процедура "Амбулаторно лечение и контрол на пациенти с хронична хипоксемична дихателна недостатъчност, показани за домашно кислородолечение (LTOT)" да бъде включена в Приложение № 7 "Амбулаторни процедури" на Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, предвид нейната медицинска целесъобразност. (Приложен проект на алгоритъм за нова амбулаторна процедура) 3. БЛС Вх. № 62-08-17/ 24.06.2024 г В БЛС постъпи предложение вх. № 733/14.06.2024г. от проф. Милена Велизарова, д.мм., главен координатор на експертния съвет по Клинична лаборатория към МЗ и д-р Антоанета Димитрова, председател на националния лекарски борд по Клинична лаборатория към БЛС, за включване на нови изследвания в Приложение № 2 към чл.1, част V, раздел В, пакет „Клинична лаборатория“ от Наредба № 9 от 2019 г. Предложенията са както следва: В раздел „Високоспециализирани медико- диагностични изследвания” да се добавят: - Витамин B12 - с мотив: това е показател за анемия, неврологични и психични заболявания: - Инсулин на гладно - показател за определяне на инсулинова резистентност; - Прокалцитонин - маркер за бактериални инфекции; Не се приема. Предложението касае нови изследвания в областта на клиничната лаборатория, които да бъдат финансирани от бюджета на НЗОК, както и промяна на изследвания, включени в пакета на НЗОК по тази медицинска специалност. Към настоящия момент е в ход промяна в Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, свързана с изпълнение на изисквания по Националния план за възстановияване и устойчивост. Направените от проф. Велизарова предложения подлежат на публично обсъждане, тъй като в противен случай тези промени биха били издадени при съществено противоречие с административно производствените 7 - Албумин/ креатинин в еднокрана порция урина/ показател за ранно откриване на гломерулно увреждане при диабетици и хипертоници; В раздел „Специализирани медико- диагностични изследвания” да се добави: - Лактатдехидрогеназа (LDH), неспецифичен маркер за тъканна увреда, при анемии, хемолиза, злокачествени заболявания; - Магнезий – микрослемент, важен за метаболизма, имунната система и кръвното налягане; Направено е предложение - изследването на урина „Микроалбуминурия”, код 10.20 да бъде променено на „Албумин в 24- часова урина”, с цел прецизиране на изследването. От пакста да отпадне „Време на кървене“ с код 01.04., като показател, който е не добре стандартизиран, влияещ се от много преданалитични, физиологични и аналитични фактори, с много ниска информативна стойност. Отделно от това се предлагат и изменения и допълнения в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, както следва: - Назначаване на свободен PSA свободен, с код 10.80 само при стойност ha общ PSA с код 10.10 над горна референтна граница (4.00 ng/ml) - Изследване Инсулин на гладно — да се включи в обхвата на профилактичните прегледи; Мотиви-при успоредно правила съгласно трайната съдебна практика. В допълнение на това, предложените изменения в пакет „Клинична лаборатория“ са обвързани с промяна и на друг нормативен акт – Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, който не е обект на обществено обсъждане в настоящия проект за изменение на Наредба № 9 от 2019 г. С оглед синхронизиране на промените в двете наредби на министъра на здравеопазването, предложените промени следва да бъдат обект на последващо обсъждане в двата нормативни акта . 8 изследване на глюкоза, да се изчислява НОМА индекс. НОМА се използва за определяне на инсулинова резистентност и превенция на захарен диабет. Да може изследването да се назначава и от личните лекари с оглед превенция на захарен диабет - Изследване Албумин/ креатинин в еднократна порция урина" - да се включи в обхвата на назначаваните от ОПЛ изследвания при диспансеризирани пациенти с хипертония и диабет. Мотиви: ранно откриване на гломерулно увреждане при високо рискови пациенти със захарен диабети, хипертония, и проследяване хода и терапията на тези заболявания (особено диабетна нефропатия). Повишените стойности имат положителна предсказваща стойност за налична прогресия на бъбречното засягане. БЛС подкрепя направените предложения и за промяна в пакета дейности „Клинична лаборатория“. 4. НЗОК Вх. № 94-1592/ 04.07.2024. В Националната здравноосигурителна каса е получено Ваше писмо за становище по предложение за изменение и допълнение на Наредба № 9 от 2019г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредба № 9) от проф. Милена Велизарова, главен координатор на Експертния съвет по клинична лаборатория към Министерство на здравеопазването и д-р Антоанета Димитрова, председател на Националния лекарски борд по клинична лаборатория. Приема се по принцип. Мотиви аналогични на изложените по предложението от БЛС по т. 3. 9 Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), в качеството си на заинтересовано лице, изразява следното становище: Предложената промяна се отнася до включване на високоспециализирани медико-диагностични изследвания (ВСМДИ) и специализирани и медико- диагностични изследвания (СМДИ) в пакет „Клинична лаборатория“ от приложение № 2 към чл. 1 „Специализирана извънболнична медицинска помощ. Добавянето на нови ВСМДИ и СМДИ в извънболнична медицинска помощ би разширило обхвата от дейности в пакета от здравни дейности на НЗОК в полза на ЗОЛ, което ще доведе до необходимостта от допълнителни средства. Тази промяна касае заложените средства по Закона за бюджета на НЗОК за здравноосигурителните плащания за медико-диагностична дейности. Някои от предложените промени са резонни и следва да се обсъди включването им в дейностите от пакет „Клинична лаборатория“, като например: Изследването на Витамин B12 е един от показателите за диагностиката на анемии и е в обхвата на специалистите по хематология. Изследването на инсулин и глюкоза на гладно за диагностика на начален диабет, на инсулинова резистентност, както и за определяне на момента за преминаване от перорална към инсулинова терапия е от 10 компетенцията на специалистите по ендокринология. Изследването на прокалцитонин има много висока стойност при диференциалната диагностика при пневмонии и менингити в болничната помощ, но не е от компетенцията на общопрактикуващите лекари и ще бъде неоправдано разхищение на обществен ресурс. Изследването на съотношението на албумин/креатинин в еднократна порция урина е важко изследване за ранно установяване на гломерулна увреда и хронични заболявания на бъбреците при диабетно болни и контрола на диабетната нефропатия. Това изследване трябва да залегне в профилактиката и диспансерното наблюдение на болни с диабет с цел превенцията на развитието на диабетна нефропатия, бъбречна недостатъчност и трайно инвалидизиране на тези пациенти, Това. изследване с логично да може да бъде назначавано и от общопрактикуващите лекари, които провеждат диспансерното наблюдение на пациентите. Изследването на лактатдехидрогеназа с,неспецифичен маркер за тъканна увреда и е с най-висока стойност при диагностиката на онкологични заболявания. Изследването на магнезий и включването му с някои други електролити като натрий, калий, калций и хлор в общ електролитен панел има смисъл при диагностиката и 11 определянето на поведението при сърдечни аритмии в болнични условия. Предложението за отпадане от пакет „Клинична лаборатория“ на показателите „Време на кървене“ и СУЕ, е съвсем логично, тъй като и двете изследвания носят много ниска информативна стойност. Изследването на свободен PSA само при стойности на тотален PSA над стойностите над горна референтна граница не е оправдано, тъй като от значение за диагностиката е съотношението между стойностите на двата маркера. В писмото от проф. Велизарова и д-р Димитрова няма посочен прогнозен брой изследвания и период, поради което не могат да се направяг изчисления за бюджетното въздействие на новите дейности. Посочени са единични цени на изследванията - Витамин В12 - 27лв, „инсулин на гладно“-20 лв., „прокалцитонин“ -27 лв., „Албумин/кратинин в еднократна порция урина“-14 лв., лактатдехидрогеназа -3,90 лв., магнезий-3 лв. Относно предложението за отпадането и намаляването на дейности от пакет „Клинична лаборатория“, с които да се освободят средства за покриване на новите показатели, Ви уведомявам, че за периода 01.01.2024г.31.12.2024г. в НРД за МД 2023-2025г. са договорени следните цени и обеми на: Време на кървене - 53 7076p. на цена 2,69лв., 12 Скорост на утаяване на еритроцитите - 876 5926p. на цена 1,56лв. PSA - свободен - 67 703 бр. на цена 23,36лв. Видно от броя на новите изследвания и техните ориентировъчни цени, освободеният ресурс няма да бъде достатъчен за покриваке на новите изследвания, тъй като за първите две изследвания той ще бъде в размер на 1509 807,07лв., докато за третото изследване не може да се предвиди колко от ЗОЛ ще имат стойности на PSA -общ над 4 ng/ml. В случай, че в Наредба № 9 се включат нови дейности, НЗОК ще може да предприеме действия в следващата финансова година. 5. НЗОК Вх. № 09-00-135/ 24.07.2024 г. Предложение за изготвяне на АПр за изследване на биомаркери за солидни тумори и хематологични заболявания Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) предлага изготвянето на АПр за изследване на биомаркери за солидни тумори и хематологични заболявания, които НЗОК да заплаща. Във връзка с ггореизложеното, представям на Вашето внимание 2 (два) варианта на АПр за изследване на биомаркери. (приложени 2 броя алгоритми за нова амбулатора процедура за изследване на биомаркери) Приема се по принцип. Министерството на здравеопазването е създало необходимата нормативна уредба за заплащане от НЗОК на специфични изследвания за определянето на прицелна, имунотерапия, антихормонална терапия и/или химиотерапия. В Приложение № 7 „Амбулаторни процедури“ на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, е включена Амбулаторна процедура № 43 "Специфични изследвания при пациенти с онкологични заболявания", с което е налице нормативна предпоставка за заплащане от НЗОК на визираните в предложението видове изследвания за биомаркери. В обхвата на Амбулаторна ДОЦ. Д-Р ПЕТКО СТЕФАНОВСКИ, ДМ Заместник-министър на здравеопазването Съгласували: Христина Гетова, директор на дирекция „ 13 процедура № 43 е включена медицинската процедура с код 92189- 00 „Предиктивни и прогностични биомаркери при онкологични заболявания“, която да се извършва от структури по медицинска генетика и клинична патология. Редът и условията за извършване на изследванията се уреждат с Националния рамков договор за медицински дейности, в съответствие с чл. 55, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване.