Проект на Наредба за изменение на Наредба № 3 от 2019 г.

МОТИВИ към проект на Наредба за изменение на Наредба № 3 от 2019 г. за медицинските дейности извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, за които Министерството на здравеопазването субсидира лечебни заведения, и за критериите и реда за субсидиране на лечебни заведения Причините, които налагат приемането на Наредба за изменение на Наредба № 3 от 2019 г. за медицинските дейности извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, за които Министерството на здравеопазването субсидира лечебни заведения, и за критериите и реда за субсидиране на лечебни заведения (Наредба № 3 от 2019 г.), са следните: С Наредба № 3 от 2019 г. се реализира законовото правомощие на министъра на здравеопазването да определи съответните критерии и ред за субсидиране на лечебните заведения в посочените от закона случаи, както и съответните медицински дейности, които по силата на чл. 82, ал. 1, т. 6а, 6в и 8 от Закона за здравето се предоставят на българските граждани извън задължителното здравно осигуряване, и за които Министерството на здравеопазването за целта предоставя субсидии на лечебните заведения. Министерството на здравеопазването субсидира държавни и общински лечебни заведения за болнична помощ, държавни и общински центрове за психично здраве и държавни и общински комплексни онкологични центрове за извършените дейности по медицинска експертиза при наличие на разкрита териториална експертна лекарска комисия (ТЕЛК) и кадрова осигуреност на съставите на ТЕЛК съгласно Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (Правилника). Стойностите на медицинските дейности по медицинска експертиза, определени в т. 5 от приложение № 1 към чл. 15, ал. 2, чл. 40, ал. 1, чл. 47, ал. 2 и 6, чл. 47б, ал. 2, чл. 47в, ал. 4 и чл. 47д, ал. 2 от Наредба № 3 от 2019 г., са в сила от 1 май 2023 г. и те са разделени в зависимост от конкретния вид дейност по медицинска експертиза, сроковете на изготвяне на експертните решения от ТЕЛК и качеството на експертизата на трайно намалената работоспособност/вид и степен на увреждане. В отделна група с по-висока стойност са издадените и отчетени решения на ТЕЛК за трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане във връзка с постъпили в Националния осигурителен институт медицински документи от държава, с която се прилага международен договор за социална сигурност или европейски регламенти за координация на системите за социална сигурност. Стойността за влязло в сила експертно решение на ТЕЛК по процедура за освидетелстване/преосвидетелстване за установяване на трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане, изготвено от ТЕЛК предсрочно в срок два месеца от подаване на заявлението-декларация в регионалната картотека на медицинската експертиза, срещу което експертно решение няма подадена жалба в нормативно установения срок или при обжалване то е потвърдено от Националната експертна лекарска комисия, е 60 лв. (т. 5.2 от Приложение № 1 към Наредба № 3 от 2019 г.). С Постановление № 47 на Министерския съвет от 13 март 2024 г. за изменение и допълнение на Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (ДВ, бр. 23 от 2024 г.) се направиха съществени промени в организацията на медицинската експертиза, основната цел на които е да се преодолее значителното забавяне на експертизата, достигаща в някои ТЕЛК в страната до 3-4 години. В тази връзка с промяната на чл. 10, ал. 2 от Правилника се определи, че ТЕЛК се създават във всички държавни и общински многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ (с изключение на ведомствените лечебни заведения) и комплексните онкологични центрове. В тези от тях, които са университетски болници и/или търговски дружества със смесено държавно и общинско участие в капитала, се създават най-малко две териториални експертни лекарски комисии. С оглед кадровото осигуряване на работата в ТЕЛК, в чл. 11, ал. 2 от Правилника се определи изискването в комисиите задължително да се включват всички началници на клиники/отделения с легла от лечебното заведение, към което е разкрита ТЕЛК, или предложени от тях лекари от съответната структура, които отговарят на нормативните изисквания (призната специалност и не по-малко от 5 години трудов стаж по медицина). В пар. 42 от Преходните и заключителни разпоредби към ПМС № 47 от 2024 г. е определен едномесечен срок за откриване на ТЕЛК в горепосочените лечебни заведения от влизане в сила на Постановлението. Към момента в Министерството на здравеопазването са постъпили доклади от всички регионални здравни инспекции относно изпълнението на задължението за откриване на ТЕЛК и окомплектоването им с лекари в съответствие с нормативните изисквания, от които става ясно, че в повечето области на страната има затруднения при изпълнение на тази разпоредба, вкл. и отказ на повече от 20 лечебни заведения да разкрият ТЕЛК. Дори и сред вече създадените комисии се наблюдава нежелание да започнат да функционират, а някои от тях дори заявяват категоричен отказ да осъществяват тази дейност. Основният мотив, който се изтъква в докладите на РЗИ е непривлекателността на този лекарски труд на фона на прекалено ниското заплащане. Медицинската експертиза е специфична лекарска дейност, която изисква допълнителни познания по прилагането основно на два нормативни акта – Наредбата за медицинската експертиза и Правилника. В тази връзка законодателството предвижда задължително преминаване на първоначално обучение, а след това и ежегодно обучение на лекарите, което се провежда от Националната експертна лекарска комисия (НЕЛК). Отделно от това, работещите в ТЕЛК трябва да имат познания и умения за работа с Информационната система за контрол на медицинската експертиза, за което се провежда отделно обучение. За този квалифициран труд лекарите в ТЕЛК (тези, които са на основен трудов договор в комисиите) получават средно около 1200 – 1300 лв. месечно - възнаграждение, което е в пъти по-ниско от възнагражденията на лекарите в другите направления в здравеопазването. Можем да направим аналогия на работата на лекарите в ТЕЛК с тази на лекарите в специализираната извънболнична медицинска помощ и ако отправната точка за възнаграждението на труда на последните е заплащането от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) на първичен медицински преглед от специалист (~40 лв.), то разходът само за дейността на една тричленна ТЕЛК (какъвто е изискуемият минимален състав на комисията при осъществяване на експертизата) за една експертиза е ~120 лв., което е двойно повече от настоящата субсидия (60 лв.) за изготвено предсрочно експертно решение от ТЕЛК в срок два месеца от подаване на заявлението-декларация за освидетелстване/преосвидетелстване. Това обстоятелство още веднъж доказва недофинансирането на дейността по медицинска експертиза и обяснява защо изпълнението на последните промени в Правилника се оказа трудно и постигането на тяхната цел е в риск. Гореизложеното обуславя необходимостта от предприемане на своевременни мерки още преди настъпването на новата финансова 2025 година посредством увеличаване на субсидията за медицинска експертиза по реда на Наредба № 3 от 2019 г. поне през последното тримесечие на 2024 г., като за целта е необходимо осигуряването на допълнителни средства по бюджета на Министерството на здравеопазването, въз основа на представените по-долу разчети. Анализът на заплатената от Министерство на здравеопазването субсидия за дейности по медицинска експертиза, въз основа на който е изготвен разчет за необходимите допълнителни финансови средства, е на база отчетената дейност през първото полугодие на 2024 г. и се отнася само за предсрочно осъществената дейност от ТЕЛК: влязло в сила експертно решение на ТЕЛК по процедура за освидетелстване/преосвидетелстване за установяване на трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане, изготвено от ТЕЛК предсрочно в срок два месеца от подаване на заявлението-декларация в регионалната картотека на медицинската експертиза, срещу което експертно решение няма подадена жалба в нормативно установения срок или при обжалване то е потвърдено от Националната експертна лекарска комисия (т. 5.2 от Приложение № 1 към Наредба № 3 от 2019 г.). Броят на отчетените експертни решения от ТЕЛК за първото полугодие на 2024 г., по гореупоменатите критерии е 35 339 (33 % от общия брой), за които е заплатена субсидия от министерството в размер на 2 120 340 лв., при цена за едно експертно решение 60 лв. В случай, че се запази същата тенденция за броя на издадените експертни решения от ТЕЛК през второто полугодие на 2024 г., при цена 100 лв. за едно експертно решение, за последното тримесечие на годината ще бъдат необходими допълнително около 710 000 лв. Очакваните резултати от прилагането на настоящата нормативна промяна са свързани с подобряване на достъпа на хората с увреждания до медицинска експертиза, чрез мотивиране на териториалните експертни лекарски комисии да осъществяват своята дейност качествено и в срокове, по-кратки от законоустановените. Финансови и други средства, необходими за прилагането на новата уредба: За субсидирането на лечебни заведения по реда на Наредба № 3 от 2019 г. по бюджета на Министерството на здравеопазването за 2024 г. са утвърдени разходи в общ размер на 274 471 400 лв., от които 8 000 000 лв. за дейности по осигуряване на медицинска експертиза – за всичките случаи. При увеличаването на цената за предсрочно издадено решение от 60 лв. на 100 лв. и запазването на броя на издадените експертни решения от ТЕЛК от първото полугодие на годината, допълнително необходимите средства за последното тримесечие на 2024 г. са 710 000 лв. В рамките на бюджета на Министерството на здравеопазването за 2024 г. не са налице възможности за преструктуриране на разходите за осигуряването им, поради което предлагаме същите да бъдат осигурени чрез преструктуриране на разходите и/или трансферите по централния бюджет за 2024 г. От анализа на отчетните данни се установява тенденция на увеличаване на общия брой издадени решения, в т.ч. и на изготвените предсрочно. През 2022 г. отчетените решения са 139 442 бр., а през 2023 г. - 183 070 бр., което представлява ръст от 31,3 %. Към 30.06.2024 г. са отчетени 104 382 бр., като прогнозният брой до края на годината е около 220 000, при което ръстът спрямо 2023 г. е около 20 %. Предвид увеличения брой ТЕЛК в страната в началото на второ полугодие на 2024 година с около 40 комисии (от 70 на 110 ТЕЛК - ръст от 57%) се предполага, че издадените решения в срок два месеца ще нараснат значително, и въпреки че е трудно да се прогнозира, допусканията са, че през 2025 г. около половината от всички решения ще се издават предсрочно, за което ще бъдат необходими допълнително 4 400 000 лв. само за тази категория решения. Следва да се има предвид, че в последните години е отчетен недостиг по отношение на утвърждаваните разходи за осигуряване на медицинска експертиза, осъществявана от ТЕЛК и разликата е покривана за сметка на икономия от други дейности. Допълнително необходимите средства за 2025 г. и следващите години ще бъдат планирани по общия ред в хода на разработването на тригодишната бюджетна прогноза за периода 2025 – 2027 г. и проекта на бюджет на Министерството на здравеопазването за 2025 г. Анализ за съответствие с правото на Европейския съюз: След извършена преценка за съответствие с европейското право се установи, че обществените отношения, предмет на проекта на тази наредба, не са регламентирани в европейското законодателство. Уредбата на обществените отношения, предмет на проекта на наредба, е въпрос на национално решение и е от компетентността на отделните държави- членки. Това произтича от разпоредбата на чл. 168, пар. 7 от Договора за функциониране на Европейския съюз, която предвижда изключителна компетентност на държавите-членки по определяне на здравната им политика и организирането и предоставянето на здравни услуги и медицински грижи. Проектът е публикуван на интернет страницата на Министерството на здравеопазването и на Портала за обществени консултации за обществено обсъждане в 14- дневен срок, на основание чл. 26, ал. 4, изречение второ от Закона за нормативните актове, по следните причини: С проекта на наредба не се въвеждат промени по същество, а само увеличение на стойността за конкретна медицинска дейност. Необходимостта от по-краткия срок за обществено обсъждане е обусловена от една страна, от момента, в който стана ясна потребността от увеличението на субсидията за дейността по медицинска експертиза, обвързана с промяната в Правилника, касаеща създаването на новите ТЕЛК през април 2024 г., обучението на лекарите от комисиите през май-юли 2024 г. и започване на тяхното функциониране от юли 2024 г., когато станаха ясни и мотивите на лекарите за отказа им да участват в тази дейност. От друга страна целта на увеличението на субсидията за дейността по медицинска експертиза, за да се постигне очакваният ефект, е тя да се реализира през последното тримесечие на 2024 г., което вече е започнало. За да може процедурата по настоящата нормативна промяна, както и процедурата по одобряване на допълнителния разход по бюджета на Министерство на здравеопазването да се вместят в този кратък срок, е необходим по-кратък от обичайния 30-дневен срок за общественото обсъждане на промяната на Наредба № 3 от 2019 г.

СПРАВКА за отразяване на становищата от общественото обсъждане на проект на Наредба за изменение на Наредба № 3 от 2019 г. за медицинските дейности извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, за които Министерството на здравеопазването субсидира лечебни заведения, и за критериите и реда за субсидиране на лечебни заведения 1 № Отправил предложението Предложение Становище по предложението Мотиви 1. д-р Емилия Червенкова Председател на Първи състав на ТЕЛК към МБАЛ "Света Анна-Варна" АД Вх. № 92-200 от 25.10.2024 г. Във връзка с общественото обсъждане на проект на Наредба за изменение на Наредба 3 от 2019г. излагам следното: 1. Предложението в Приложение 1.......числото 60 да се замени с числото 100 не е мотивирано, тъй като в изложените мотиви е направена аналогия с възнаграждението на лекарите в специализираната доболнична помощ ( 40лв. на преглед) съгласно която аналогия минималната субсидия за една експертиза при тричленна комисия би трябвало да е 120 лв. Не е ясно с какво е мотивиран избора на числото 100, а не 120, с което да се замести числото 60. 1. Не се приема 1. Нормативната промяна в Наредба № 3 от 2019 г. е предложена в условията на одобрени допълнителни разходи по бюджета на Министерство на здравеопазването за 2024 г. за извършени дейности по медицинска експертиза в конкретен размер. Одобрението на тези допълнителни разходи е направено с Постановление № 358 от 23 октомври 2024 г. на Министерския съвет. Следователно възможностите за повишаване на стойността на дейностите по т. 5.2. от Приложение № 1 към чл. 15, ал. 2, чл. 40, ал. 1, чл. 47, ал. 2 и 6, чл. 47б, ал. 2, чл. 47в, ал. 4 и чл. 47д, ал. 2 от Наредба № 3 са ограничени и те не могат да се определят по други критерии на този етап, дори и те да са целесъобразни. Необходимите действия от страна на Министерство на здравеопазването за 2 2. Като причина за приемане на Наредба за изменение на Наредба 3 са изложени непривлекателността на лекарския труд в ТЕЛК на фона на прекалено ниското заплащане за този квалифициран труд, което е в пъти по ниско от възнагражденията на лекарите в другите направления на здравеопазването. Никъде в изложените мотиви, обаче, не става ясно по какъв нормативен механизъм увеличаването на субсидията на лечебните заведения ще доведе до увеличаване на възнаграждението на лекарите в ТЕЛК и съответно реши проблемите с последните промени в Правилника. 3. Предлагам условието: субсидиране при произнасяне в двумесечен срок от подаване на заявление, при обжалване и потвърждаване от НЕЛК да отпадне поради следното: - насрочването за освидетелстване е централизирано - обжалването на експертно решение не може да е причина да не бъде заплатен положен труд, защото обжалването е израз на 2. Приема се по принцип 3. Не се приема допълнително повишаване през 2025 г. на стойностите по т. 5 от цитираното приложение на Наредба № 3 от 2019 г. вече са предприети. 2. Увеличаването на субсидията на лечебните заведения с промяната в наредбата създава предпоставки за увеличаване на възнаграждението на лекарите в ТЕЛК. Механизмът, по който ще се постигне повишаване на възнаграждението на лекарите, работещи в ТЕЛК за тази им дейност, не е предмет на нормативния акт, нито на мотивите към него. 3. Централизираното насочване на заявленията-декларации към ТЕЛК в страната става въз основа на изготвените и представени графици за работа на комисиите от техните председатели (чл. 39, т. 11, буква а) от Правилника за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи (Правилника)). Следователно 3 мнението на освидетелстваните лица, които по презумпция искат максимума. - решение на НЕЛК отменя и връща за ново освидетелстване е в почти всички случаи свързано с указание за допълнително уточняване на заболявания. Всички заболявания трябва да са предварително уточнени, а допълнително уточняване от ТЕЛК ще доведе до невъзможност лицата да бъдат освидетелствани в изисквания двумесечен срок от подаване на заявлението. натовареността според възможностите на ТЕЛК се определя от самите комисии. Водещ критерии в случая по т. 5.2. от Приложение № 1 към Наредба № 3 от 2019 г. е предсрочното изготвяне на експертното решение. Вторият критерий е качеството на извършената експертизата, израз на което е необжалването на експертното решение от заинтересованите страни или в случай на неговото обжалване, НЕЛК го потвърждава, което означава, че ТЕЛК се е произнесъл правилно. Във връзка с подготовката на лицата за освидетелстване от ТЕЛК, освен че в Правилника е посочено, че лицата трябва да приложат към заявлението-декларация относимите актуални медицински документи, в указателни писма и на проведените работни срещи в Министерство на здравеопазването многократно сме заявявали, че това трябва да се съблюдава както при приемането на документите в РКМЕ, така и чрез оптимална организация на работата в ТЕЛК. Такава правилна организация е въведена от редица ТЕЛК в страната, които своевременно преглеждат приложените документи към заявленията, без да чакат да дойде насрочената дата и по този начин, благодарение на своевременната си преценка изпращат и писмата към лицата, с искане да представят необходимите 4 2. Д-р Митко Желязков Георгиев Лекар, член на ТЕЛК при МБАЛ Левски Вх. № 94-2734 от 28.10.2024 г. Във връзка с проект на Наредба за изменение на Наредба No3 /2019 г. Считам, че трябва да се обмисли диференциране на заплащането на Експертните решения, постановени след домашно посещение, особено ако е в друга община. В ТЕЛК Левски има разпределени за домашно посещение лица от гр. Ч. бряг и гр. Кнежа. Пътуването до там и обратно е повече от 3 часа по не особено хубавите пътища на страната. Осъществява се и преглед в дома на пациента. За всичко това няма допълнително заплащане, а се губи и много време и усилия. Това прави домашните посещения нежелани от лекарите в ТЕЛК и следва да се обмисли допълнително заплащане за Експертните решения постановени след домашно посещение. допълнителни медицински и други документи. В заключение можем да кажем, че постигането на изискванията за субсидиране по т. 5.2 от Приложение № 1 към Наредба № 3 от 2019 г. е свързано основно с правилна организация на работа на ТЕЛК и добра комуникация и координация с РКМЕ. Не се приема Предмет на настоящата нормативна промяна на Наредба № 3 от 2019 г. е увеличението на стойността на субсидията за влязло в сила експертно решение на ТЕЛК по процедура за освидетелстване/преосвидетелстване за установяване на трайно намалена работоспособност/вид и степен на увреждане, изготвено от ТЕЛК предсрочно в срок два месеца от подаване на заявлението-декларация в регионалната картотека на медицинската експертиза, срещу което експертно решение няма подадена жалба в нормативно установения срок или при обжалване то е потвърдено от Националната експертна лекарска комисия. Предвид обстоятелството, че предложеното увеличение на субсидията е обвързано с одобрени допълнителни разходи по бюджета на Министерство на здравеопазването за 2024 г., с Постановление № 358 от 23 октомври 2024 г. на Министерския съвет, като тези 5 допълнителни разходи са в конкретен размер и с конкретно предназначение, няма възможност на този етап да се обсъжда промяна по същество в номенклатурата на дейностите, включени в т. 5 от Приложение № 1 към Наредба № 3 от 2019 г. Това може да бъде предмет на обсъждане във връзка с финансирането през 2025 г., което ще подлежи на отделна процедура по нормативна промяна.