Проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт по Ендокринология и болести на обмяната

Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО Проект! Наредба № … от …… 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ендокринология и болести на обмяната“ Член единствен. С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по медицинската специалност „Ендокринология и болести на обмяната“ съгласно приложението. Преходни и заключителни разпоредби § 1. Лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с тази наредба в срок до 6 месеца от влизането ѝ в сила. § 2. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения. ДОЦ. Д-Р СИЛВИ КИРИЛОВ, ДМ Министър на здравеопазването Приложение към член единствен Медицински стандарт „Ендокринология и болести на обмяната“ 1. Основна характеристика на медицинската специалност. 1.1. Дефиниция, основни цели и задачи на медицинската специалност. Медицинската специалност „Ендокринология и болести на обмяната“ е клинична специалност. В обхвата на обучението за придобиване на специалност „Ендокринология и болести на обмяната“ се изучават нарушенията на жлезите с вътрешна секреция, връзката между тях, връзката на ендокринната система с централната нервна система и с другите органи и системи в организма, както и нарушенията на метаболизма с цел диагностициране и лечение на тези заболявания. 1.2. Определяне на видовете дейности в обхвата на медицинската специалност. В обхвата на медицинската специалност „Ендокринология и болести на обмяната“ се включват диагностика, лечение и наблюдение на болни, интензивно лечение, първична и вторична профилактика и ранна диагностика на заболяванията, наблюдение на хронично болни и диспансеризация на пациенти със заболявания на ендокринните жлези съгласно Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (обн., ДВ, бр. 92 от 2016 г.);, мерки за укрепване и опазване на здравето. 1.3. Описание на интердисциплинарните дейности между медицинската специалност „Ендокринология и болести на обмяната” и други медицински специалности и интердисциплинарни дейности и дефиниране на взаимодействието и координацията между тях. 1.3.1. Педиатрия/Детска ендокринология и болести на обмяната. Децата с ендокринни заболявания (вродени, хронични) след навършване на 18 г. продължават лечението и наблюдението си под контрола на специалист по ендокринология и болести на обмяната. В преходния период се препоръчват съвместни консултации със специалисти по педиатрия/детска ендокринология и болести на обмяната и по ендокринология и болести на обмяната. 1.3.2. Хирургия. Когато има за обект хирургично лечение на заболяванията на щитовидната жлеза, паращитовидните жлези и надбъбречните жлези, лечение на затлъстяването с метаболитна и бариатрична хирургия, заболявания на ендокринния панкреас. 1.3.3. Неврохирургия. Осъществява диагностика и лечение на първични тумори на главния (в това число и на хипофизата) и гръбначния мозък. Пациентите с ендокринни заболявания - тумори на хипофизата и съседни структури, се насочват за неврохирургично лечение. 1.3.4. Очни болести. Преобладаващата част от пациентите със захарен диабет, заболявания на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези (ендокринни хипертонии) и хипофизата, както и някои пациенти с нарушения в калциево-фосфорния метаболизъм имат нарушения на зрението, което налага съвместна дейност със специалист по очни болести. 1.3.5. Нервни болести. Оценка на неврологичен статус, в редица случаи и чрез електромиография (ЕМГ), се налага при значителна част от пациентите със захарен диабет, нарушения на калциево- фосфорния метаболизъм, заболявания на щитовидната жлеза, хипофизата и надбъбречните жлези. 1.3.6. Невроофталмология. 1 Интердисциплинарна област, която изучава общи за неврологията, ендокринологията и очните болести клинични направления. Невроофталмологично изследване се налага при туморите на хипофизата, тиреоид-асоциираната офталмопатия за диагностично уточняване и преценка за по-нататъшно терапевтично поведение, както и за диагностично и терапевтично уточняване при диабетна мононевропатия и при тежки форми на тиреоид-асоциирана офталмопатия (ТАО), протичащи с неврит на оптичния нерв. 1.3.7. Кардиология. Голяма част от болните със заболявания на надбъбречните жлези и хипофизата (ендокринни хипертонии), захарен диабет, заболявания на щитовидната жлеза имат съпътстващи кардиологични проблеми и сърдечно-съдови усложнения. 1.3.8. Нефрология. Голяма част от пациентите със захарен диабет, както и с редица други ендокринни заболявания, имат нарушения на бъбречната функция, което налага съвместна дейност с нефролог. 1.3.9. Гинекология. Когато е насочена към патологията на яйчниците – ендокринни нарушения по време на пубертета, фертилната възраст и менопаузата, тумори на яйчниците, генетични аномалии. Диагностиката и лечението при показания се провеждат съвестно със специалисти по акушерство и гинекология и медицинска генетика. 1.3.10. Гастроентерология Голяма част от пациентите със затлъстяване и/или захарен диабет са с придружаваща метаболитно-асоциирана стеатозна чернодробна болест като част от спектъра на метаболитните усложнения, свързани с наднорменото тегло и затлъстяването. Заболяванията на панкреаса са тясно свързани с развитието на захарен диабет. Невроендокринните тумори на панкреаса също изискват тясно сътрудничество със специалисти гастроентеролози. 1.3.11. Андрология. Интердисциплинарна област насочена към нарушенията на мъжките полови жлези (ендокринни, генетични, вследствие туморни процеси), което налага съвместна дейност на специалисти по ендокринология и болести на обмяната, урология, медицинска генетика. 1.3.12. Медицинска генетика. Изучава генетичната обусловеност на някои ендокринни заболявания, начините на тяхното унаследяване, геномния инпринтинг, възможностите за профилактика и лечение. Генетични изследвания се налагат за прецизиране на диагнозата на някои ендокринни болести и за определяне на терапевтичното поведение. 1.3.13. Клинична имунология. В редица случаи за диагностично уточняване на репродуктивни нарушения, свързани с ендокринен стерилитет, на изолирани и комбинирани автоимунни процеси, водещи до ендокринна патология е необходима колаборация с клиничен имунолог. 1.3.14. Медицинска онкология Авансиралите ендокринни онкологични заболявания изискват сътрудничество със специалист по Медицинска онкология. От друга страна паранеопластичните ендокринни синдроми и имуномедиираните или провокирани от таргетна и друга онкологична терапия ендокринни заболявания се насочват от онкологичните клиники към специалист по „Ендокринология и болести на обмяната”. 1.3.15. Нуклеарна медицина Сътрудничество със специалисти и клиники/отделения по „Нуклеарна медицина” е необходимо в рамките на диагностиката на редица доброкачествени и злокачествени ендокринни заболявания. Лечението на някои злокачествени тумори на щитовидната и други жлези с вътрешна секреция включва използване на радиоактивни изотопи. При 2 част от пациентите с Тиреоид-асоциирана офталмопатия се прилага външно облъчване на орбитите. 2. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността „Ендокринология и болести на обмяната”: 2.1. Изисквания към дейността на специалиста по „Ендокринология и болести на обмяната“. 2.1.1. Лекарят с призната специалност „Ендокринология и болести на обмяната“ осъществява самостоятелна дейност в диагностиката и лечението на ендокринните заболявания. 2.1.2. За осъществяването на определени дейности в обхвата на медицинската специалност лекарят специалист по „Ендокринология и болести на обмяната“ трябва да има допълнителна квалификация съгласно т. 2.4. 2.1.3. Лекарят специалист по „Ендокринология и болести на обмяната“ поддържа професионалната си квалификацията чрез продължаващо обучение. 2.2. Изисквания към дейността на специализанта по „Ендокринология и болести на обмяната“ или лекар без специалност „Ендокринология и болести на обмяната“. Лекар специализант по „Ендокринология и болести на обмяната“ или лекар без специалност „Ендокринология и болести на обмяната“ (извън случите по т. 2.3.) осъществява лечебно-диагностична дейност при ендокринни заболявания под ръководството на лекар с призната специалност „Ендокринология и болести на обмяната“. 2.3. Изисквания към дейността на лекар с друга клинична специалност. Лекар с друга клинична специалност, преминал теоретично и практическо обучение по модул „Ендокринология и болести на обмяната“ в рамките на обучението за придобиване на специалност, може да осъществява лечебно-диагностична дейност при ендокринни заболявания под ръководството на лекар с призната специалност „Ендокринология и болести на обмяната“. 2.4. Дейности в обхвата на медицинската специалност „Ендокринология и болести на обмяната“, изискващи допълнителна квалификация: 2.4.1. допълнителна квалификация за лекарите специалисти по „Ендокринология и болести на обмяната“ е необходима при осъществяване на следните дейности: 2.4.1.1. ехография на шийната област – осъществява се в лечебни заведения за специализирана извънболнична помощ и в структури на лечебни заведения за болнична помощ, в които се извършва дейност по ендокринология и болести на обмяната; 2.4.1.2. тънкоиглена пункционна биопсия на структури в шийната област под ехографски контрол – осъществява се в структури на лечебни заведения за болнична помощ, в които се извършва дейност по ендокринология и болести на обмяната; 2.4.1.3. остеодензитометрия (DXA) – осъществява се в лечебни заведения за специализирана извънболнична помощ и в структури на лечебни заведения за болнична помощ, в които се извършва дейност по ендокринология и болести на обмяната. 2.4.2. лекарите имат ангажимент да поддържат квалификацията си чрез участие в програмата за продължаващо обучение в областта на дейностите по т. 2.4.1.1 – 2.4.1.3 на всеки 5 години. 2.5. Изисквания към медицинските специалисти, осъществяващи здравни грижи - медицинските специалисти по здравни грижи – медицински сестри, медицински лаборанти, рехабилитатори осъществяват професионална дейност по реда на Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на лекарските асистенти, на зъботехниците и на помощник- фармацевтите. Те задължително участват в програма за продължаващо обучение. 2.6. Изисквания към други лица, осъществяващи професионална дейност, имаща отношение към специалността - правата и задълженията на персонала в 3 лечебните заведения и структурите, осъществяващи дейности по ендокринология, се определят с правилника за устройството, дейността и вътрешният ред на съответното лечебно заведение и с длъжностните характеристики. 3. Изисквания за осъществяване на дейността по специалността „Ендокринология и болести на обмяната“. 3.1. Изисквания за осъществяване на дейността в първичната извънболнична медицинска помощ. Дейността по ендокринология в първичната извънболнична медицинска помощ се извършва съгласно изискванията на медицинския стандарт по обща медицина. 3.1.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността. 3.1.1.1. Устройство на помещенията – прилагат се общите нормативни изисквания. 3.1.1.2. Изисквания за медицинска апаратура, оборудване и техника. В първичната извънболнична медицинска помощ за осъществяване на дейност по „Ендокринология и болести на обмяната” се изисква наличие на: глюкомер с набор от тест ленти, глюкомер с възможност за измерване на бета-кетон, набор за неврологичен статус – камертон 128 Hz, монофиламент 10 г, уред за температурна чувствителност, апарат за измерване на кръвно налягане, ЕКГ апарат (преносим), шивашки метър, ръстомер, теглилка, стойка за инфузии. Лекарствени продукти от първа необходимост за оборудване на шкаф: водно-солеви и глюкозни разтвори, антихипертензивни, диуретици, кортикостероиди, бързодействащ инсулин, глюкогон. 3.1.1.3. Изисквания за персонал – няма. 3.1.2. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността: 3.1.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности. В обхвата на специалността „Обща медицина“ се извършват следните дейности по специалността „Ендокринология и болести на обмяната“: 3.1.2.1.1. Диагностика и лечение - при поява на новооткрит пациент с оплаквания, характерни за ендокринно заболяване, общопрактикуващият лекар (ОПЛ) извършва консултация и диагностични процедури: 3.1.2.1.1.1. определяне на стойността на кръвната захар с глюкомер; 3.1.2.1.1.2. антропометрична оценка на затлъстяването; 3.1.2.1.1.3. анализ на резултатите от консултативните прегледи и изследвания, извършени на други нива на здравната система, поставяне на работна диагноза. 3.1.2.1.1.4. отхвърляне или потвърждаване наличието на дадено ендокринно заболяване; 3.1.2.1.1.5. насочване на пациентите с ендокринно заболяване за допълнителни клинико-лабораторни, образни и други изследвания; 3.1.2.1.1.6. назначаване на лечение – медикаментозно, немедикаментозно до осъществяване на консултация със специалист ендокринолог; 3.1.2.1.1.7. запознаване на пациента и неговите близки с основните проблеми, свързани със заболяването, с принципите на поведение и продължителността на лечение; 3.1.2.1.1.8. насочване на пациентите с ново установено ендокринно заболяване за допълнителна консултация, диагностично и терапевтично уточняване към специалист ендокринолог; 3.1.2.1.1.9. по преценка на ОПЛ пациентът с ендокринно заболяване се насочва към специалист-ендокринолог за диагностично уточняване и назначаване на лечение, или други специалисти за преценка на усложненията; 3.1.2.1.1.10. по преценка на ОПЛ пациентът с ендокринно заболяване се насочва за болнично лечение; 3.1.2.1.1.11. може да извърши диспансеризация при заявено желание на пациента за такава съгласно Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията; 4 3.1.2.1.1.12. подготвяне на пациента за оперативно лечение в случай на съпътстващи други заболявания или при наличие на усложнения на основното заболяване; 3.1.2.1.1.13. насочване на пациента с ендокринно заболяване за медицинска експертиза. 3.1.2.1.2. Профилактична дейност - скрининг и превенция на захарен диабет при лица с повишен риск от захарен диабет: 3.1.2.1.2.1. планиране на профилактични прегледи и уведомяване на подлежащите на профилактичен преглед лица; 3.1.2.1.2.2. на базата на резултатите от профилактичните прегледи на лицата над 18 години, формиране на групи от населението с рискови фактори за развитие на захарен диабет и затлъстяване (Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията); 3.1.2.1.2.3. Z13.1. идентифициране на лица с рискови фактори за развитие на захарен диабет тип 2: В групата се включват всички лица над 18 години с оценен риск по FINDRISС – умерен (12-14 т.), висок (15-20 т.) и много висок (над 20 т.); 3.1.2.1.2.4. провеждане на орален глюкозо-толерансен тест при всички лица с FINDRISC > 12 точки, а при много висок риск (над 20 т. по FINDRISС) - задължително допълнително изследване на гликиран хемоглобин; 3.1.2.1.2.5. Z71.3. идентифициране на лица с рисков фактор затлъстяване - в групата се включват всички лица над 18 години с ИТМ ≥ 30 kg/m2; 3.1.2.1.2.6. изготвяне на индивидуален профилактичен план и обучение на лицата в риск; насочване за консултация със специалист ендокринолог на всички лица с установени отклонения в глюкозния толеранс – предиабет и захарен диабет, както и на лицата със затлъстяване; 3.1.2.1.2.7. оценка на резултатите от проведената диспансеризация в практиката на диспансеризираните лица със захарен диабет и хипотиреоидизъм; 3.1.2.1.2.8. препоръки на пациентите с ендокринно заболяване за начина на живот – хранене, физическа активност, преустановяване на вредните навици, намаляване на нервно-психическото напрежение. 3.1.2.1.3. Обем на медицинските дейности, с посочени кодове: А. Захарен диабет: Е11.2 N08.3 Неинсулинозависим захарен диабет с бъбречни усложнения. Гломерулни увреждания при захарен диабет; E11.3 H28.0 Неинсулинозависим захарен диабет с очни усложнения. Диабетна катаракта; E11.3 H36.0 Неинсулинозависим захарен диабет с очни усложнения. Диабетна ретинопатия; E11.4 G73.0 Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения. Миастенни синдроми при ендокринни болести; E11.4 G99.0 Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения. Вегетативна невропатия при ендокринни и метаболитни болести; E11.4 G59.0 Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения. Диабетна мононевропатия; E11.5 I79.2 Неинсулинозависим захарен диабет с периферни съдови усложнения. Периферна ангиопатия при болести, класифицирани другаде; E11.6 M14.2 Неинсулинозависим захарен диабет с други уточнени усложнения. Диабетна артропатия; E11.6 M14.6 Неинсулинозависим захарен диабет с други уточнени усложнения. Невропатична артропатия; E11.9 Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения. Б. Заболявания на щитовидната жлеза: E03.0 Вроден хипотиреоидизъм с дифузна гуша; 5 E03.1 Вроден хипотиреоидизъм без гуша; E03.4 Атрофия на щитовидната жлеза (придобита); E03.8 Други уточнени видове хипотиреоидизъм. МКБ 9 КМ: Общопрактикуващият лекар самостоятелно извършва и интерпретира резултатите: 89.29 Изследване на урина с тест-ленти; 90.59 Количествено определяне на глюкоза в кръвта (с глюкомер); 89.52 Електрокардиограма с 12 отвеждания и разчитане; Z71.2 Интерпретация на резултатите. Манипулации: 38.99 Венозна пункция и вземане на кръв; 39.97 Подкожна инжекция, мускулна инжекция, венозна инжекция, инстилиране на медикаменти през катетър/сонда/дренаж, осигуряване на продължителен венозен достъп; 38.93 Неуточнена венозна катетеризация; 39.97 Инфузия на лекарствени продукти; 99.17 Инжектиране на инсулин; 99.18 Инфузия на електролитни разтвори. 3.1.2.2. Задължителни диагностично-лечебни алгоритми, които се разработват от лечебните заведения и се спазват в процеса на оказваната от тях медицинска помощ, съобразени с утвърдените от Българското дружество по ендокринология Правила за добра клинична практика: Алгоритми на поведение на ОПЛ при отделните ендокринни заболявания – захарен диабет, тиреоидни заболявания, паратиреоидни заболявания и болести на минералния костен обмен, остеопороза, затлъстяване, дефицит на витамин D, хипоталамо- хипофизарни заболявания, заболявания на надбъбречните жлези, заболявания на половите жлези. 3.1.2.3. Изисквания към организацията на дейността, вътрешните и външни взаимодействия. Организацията на дейността и взаимодействията се определят с правилника за вътрешния ред на лечебното заведение за първична извънболнична медицинска помощ. 3.1.2.4. Принципи за поведение при спешни животоспасяващи състояния. На територията на лечебното заведение за първична извънболнична медицинска помощ се оказва помощ при спешни състояния до пристигане на екип на център за спешна медицинска помощ според наличните възможности, на пациенти със животозастрашаващи състояния, възникнали в рамките на обявените за амбулаторен прием часове. 3.1.2.4.1. Осигуряване на проходимост на горните дихателни пътища, 93.93 изкуствено дишане; немеханични методи за ресусцитация (изкуствено дишане); 99.63 непряк сърдечен масаж. 3.1.2.4.2. 89.52 електрокардиограма с 12 отвеждания и разчитане; 3.1.2.4.3. 38.93 осигуряване на периферен венозен източник и инфузия на лекарствени продукти: инсулин, глюкагон. 3.1.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността – общи и специфични за специалността „Ендокринология и болести на обмяната”: 3.1.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността – минимални (задължителни) изисквания за обем на медицинските дейности – няма. 3.1.3.2. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност. 3.1.3.2.1. Общи и специализирани показатели по критериите за достъп до медицинска помощ. Качеството на ендокринологичната помощ в амбулаториите за първична медицинска помощ се осигурява чрез улеснен достъп на пациентите до 6 структурите за първична извънболнична помощ. Индикатори - в практиката 70 % от пациентите извън случаите на спешност могат да получат час за консултация в рамките на период до 2 работни дни. 3.1.3.2.2. Ефикасната и ефективна дейност на ОПЛ по отношение на ендокринните заболявания в структурата за първична извънболнична медицинска помощ се обуславя от: 3.1.3.2.2.1. относителен дял на лица над 18-годишна възраст, обхванати с профилактични прегледи, съгласно нормативната уредба. Индикатор - ≥45%; 3.1.3.2.2.2. относителен дял на обхванати лица над 18-годишна възраст с установен захарен диабет тип 2 чрез диспансеризация от ОПЛ. Индикатор - ≥ 95% от подлежащите; 3.1.3.2.2.3. относителен дял на обхванати лица над 18-годишна възраст с установен хипотиреодизъм чрез диспансеризация от ОПЛ. Индикатор -≥ 95% от подлежащите; 3.1.3.2.2.4. среден брой извършени прегледи на диспансеризиран пациент при ОПЛ с една или повече диагнози. Индикатор - прегледи годишно ≥ 2; 3.1.3.2.2.5. назначаване на изискуемите изследвания и/или консултации на диспансеризирани при ОПЛ пациенти. Индикатор - ≥ 75% от подлежащите; 3.1.3.2.2.6. относителен дял на преминалите през специалист пациенти с хронични ендокринни заболявания от декомпенсирано в компенсирано състояние; 3.1.3.2.2.7. изпълнение на дейности за постигане на таргетни стойности на HbA1c за диспансеризирани от ОПЛ пациенти със захарен диабет тип 2 спрямо международно приетите базирани на доказателствата норми за общата популация. Индикатори: А. Дадени насоки за промяна в начина на живот. Б. Общопрактикуващият лекар е назначил самостоятелно лечение. В. Назначена е консултация с ендокринолог при стойност на HbA1c > 7.5%; 3.1.3.2.2.8. относителен дял на насочените за хоспитализация от всички прегледани пациенти от ОПЛ; 3.1.3.2.2.9. относителен дял на починали диспансеризирани пациенти; 3.1.3.2.2.10. основателни жалби спрямо общия брой жалби и брой пациенти. 3.1.3.2.3. Периодичният контрол на качеството е задължителен и се извършва от ОПЛ ежегодно. 3.2. Изисквания за осъществяване на дейността по специалността „Ендокринология и болести на обмяната” в специализираната извънболнична медицинска помощ. 3.2.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността: 3.2.1.1. Устройство и оборудване на помещенията – ендокринологичен кабинет, манипулационна - спазват се основните изисквания към устройството и оборудването на лечебни заведения за извънболнична помощ. 3.2.1.2. Изисквания за медицинска апаратура и оборудване: Ендокринологичният кабинет е оборудван с глюкомер с набор тест-ленти за определяне на кръвната захар, глюкомер с възможност за измерване на бета-кетон, набор за изследване на неврологичен статус – камертон 128Hz, монофиламент 10 г, уред за температурна чувствителност, инсулинови спринцовки с игли, инсулинови писалки, кантар, ръстомер, мек шивашки метър, спешен шкаф с животоспасяващи лекарства (може да е общ за няколко кабинета и да се намира в манипулационната). Лекарствени продукти от първа необходимост за оборудване на шкаф с животоспасяващи лекарствени продукти: водно-солеви и глюкозни разтвори, глюкагон и бързодействащ инсулин, антихипертензивни, диуретици, кортикостероиди, аналгетици, епинефрин. 3.2.1.3. Изисквания за персонал. 3.2.1.3.1. В амбулаториите за специализирана извънболнична медицинска помощ работят лекари с призната специалност „Ендокринология и болести на обмяната“. 3.2.1.3.2. В амбулаториите за специализирана извънболнична медицинска помощ могат да работят и медицински сестри, които са преминали форма на продължаващо 7 обучение в клиника/отделение по специалността „Ендокринология и болести на обмяната” поне един месец (по 7-10 дни във всяко от трите направления на ендокринологията - захарен диабет; тиреоидна и костна патология; хипоталамо- хипофизарно-надбъбречно-полова патология). 3.2.2. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността. 3.2.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности: 3.2.2.1.1. В обхвата на дейността по ендокринология и болести на обмяната се включват следните дейности: 3.2.2.1.1.1. здравно информационни, промоция на здравето - запознаване на пациентите с рисковите фактори за конкретното ендокринно заболяване; 3.2.2.1.1.2. планиране на профилактичните прегледи и уведомяване на подлежащите на профилактичен преглед лица за определеното време и място на профилактичния преглед; 3.2.2.1.1.3. Z13.1 профилактични прегледи на лица с повишен риск от захарен диабет; 3.2.2.1.1.4. диспансеризация на лица със заболявания, съгласно Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията; диспансеризация при специалист по „Ендокринология и болести на обмяната” се осъществява, след изричен отказ на пациента от диспансеризация при ОПЛ при съобразяване с Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията; 3.2.2.1.1.5. Z50.8 обучение на пациенти с ендокринни заболявания и техните семейства; 3.2.2.1.1.6. диагностично-лечебна дейност - диагностика на остри или изострени хронични заболявания, извън дейностите по диспансеризация, след насочване от ОПЛ; 3.2.2.1.1.7. консултация на пациенти с ендокринно заболяване; 3.2.2.1.1.8. Z71.2 интерпретация на клинико-лабораторни и диагностични функционални тестове; 3.2.2.1.1.9. 89.05 преглед и комплексна оценка на пациент с диабетно стъпало; 3.2.2.1.1.10. 89.05 клинично изследване на пациент с диабетна невропатия; 3.2.2.1.1.11. 93.07 антропометрична оценка на затлъстяването; 3.2.2.1.1.12. Z71.2 интерпретация на резултати от остеодензитометрия; 3.2.2.1.1.13. 90.59 определяне на стойността на кръвната захар с глюкомер; 3.2.2.1.1.14. насочване за хоспитализация, когато диагностично-лечебната цел не може да се постигне в амбулаторни условия или в дома на пациента; 3.2.2.1.1.15. Z04.8 оценка на резултатите от проведената от специалиста ендокринолог диспансеризация на пациентите със захарен диабет; 3.2.2.1.1.16. в практиката за специализирана извънболнична помощ могат да се извършват специализирани и високоспециализирани медицински дейности при наличие на необходимата апаратура и квалификация на персонала (ако такава се изисква) за извършването на дейността. 3.2.2.1.2. Високоспециализирани дейности в областта на ендокринологията и болестите на обмяната - това са дейности, изискващи допълнителна квалификация съгласно т. 2.4; могат да се осъществяват от лекари с призната специалност „Ендокринология и болести на обмяната“. 3.2.2.1.3. Медицинските дейности от обхвата на специалността „Ендокринология и болести на обмяната“, с посочени кодове: МКБ 10: А. Захарен диабет: Е10.1 Инсулинозависим захарен диабет с кетоацидоза; Е10.2 N08.3 Инсулинозависим захарен диабет с бъбречни усложнения. Гломерулни увреждания при захарен диабет; Е10.3 H28.0 Инсулинозависим захарен диабет с очни усложнения. Диабетна катаракта; 8 Е10.3 H36.0 Инсулинозависим захарен диабет с очни усложнения. Диабетна ретинопатия; Е10.4 G73.0 Инсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения. Миастенни синдроми при ендокринни болести; Е10.4 G99.0 Инсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения. Вегетативна невропатия при ендокринни и метаболитни болести; Е10.4 G59.0 Инсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения. Диабетна мононевропатия; Е10.4 G63.2 Инсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения. Диабетна полиневропатия; Е10.5 I79.2 Инсулинозависим захарен диабет с периферни съдови усложнения. Периферна ангиопатия при болести, класифицирани другаде; Е10.6 M14.2 Инсулинозависим захарен диабет с други уточнени усложнения. Диабетна артропатия; Е10.6 M14.6 Инсулинозависим захарен диабет с други уточнени усложнения. Невропатична артропатия; Е10.7 Инсулинозависим захарен диабет с множествени усложнения; Е10.8 Инсулинозависим захарен диабет с неуточнени усложнения; Е10.9 Инсулинозависим захарен диабет без усложнения; Е11.1 Неинсулинозависим захарен диабет с кетоацидоза; Е11.2 N08.3 Неинсулинозависим захарен диабет с бъбречни усложнения. Гломерулни увреждания при захарен диабет; E11.3 H28.0 Неинсулинозависим захарен диабет с очни усложнения. Диабетна катаракта; E11.3 H36.0 Неинсулинозависим захарен диабет с очни усложнения. Диабетна ретинопатия; E11.4 G73.0 Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения. Миастенни синдроми при ендокринни болести; E11.4 G99.0 Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения. Вегетативна невропатия при ендокринни и метаболитни болести; E11.4 G59.0 Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения. Диабетна мононевропатия; E11.4 G63.2 Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения. Диабетна полиневропатия; Е11.5 I79.2 Неинсулинозависим захарен диабет с периферни съдови усложнения. Периферна ангиопатия при болести, класифицирани другаде; Е11.6 M14.2 Неинсулинозависим захарен диабет с други уточнени усложнения. Диабетна артропатия; Е11.6 M14.6 Неинсулинозависим захарен диабет с други уточнени усложнения. Невропатична артропатия; Е11.7 Неинсулинозависим захарен диабет с множествени усложнения; Е11.8 Неинсулинозависим захарен диабет с неуточнени усложнения; Е11.9 Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения; Е12.4 G63.2 Захарен диабет, свързан с недоимъчно хранене с неврологични усложнения. Диабетна полиневропатия; Е13 Други уточнени видове захарен диабет Е13.4, G63.2 Други уточнени видове захарен диабет с неврологични усложнения. Диабетна полиневропатия; Е14 Захарен диабет, неуточнен Е14.4, G63.2 Захарен диабет, неуточнен с неврологични усложнения. Диабетна полиневропатия. О24 Захарен диабет по време на бременността 9 Б. Заболявания на щитовидната жлеза: C73 Злокачествено новообразувание на щитовидната жлеза; E03.0 Вроден хипотиреоидизъм с дифузна гуша; E03.1 Вроден хипотиреоидизъм без гуша; E03.2 Хипотиреоидизъм, дължащ се на лекарства и други екзогенни вещества; E03.3 Постинфекциозен хипотиреоидизъм; E03.5 Микседемна кома; E03.8 Други уточнени видове хипотиреоидизъм; E03.9 Хипотиреоидизъм, неуточнен; Е04.1 Нетоксичен единичен възел на щитовидната жлеза; Е04.2 Нетоксична полинодозна гуша; E05.0 Тиреотоксикоза с дифузна гуша; E05.1 Тиреотоксикоза с токсичен единичен тиреоиден възел; E05.2 Тиреотоксикоза с токсична полинодозна гуша; E05.3 Тиреотоксикоза от ектопична тиреоидна тъкан; E05.4 Тиреотоксикоза, изкуствено предизвикана (factitia); E05.5 Тиреотоксична криза или кома; E05.8 Други видове тиреотоксикоза; E05.9 Тиреотоксикоза, неуточнена; E06.0 Остър тиреоидит; E06.1 Подостър тиреоидит; E06.2 Хроничен тиреоидит с преходна тиреотоксикоза; E06.3 Автоимунен тиреоидит; E06.4 Медикаментозен тиреоидит; E07.0 Хиперсекреция на калцитонин; E07.8 Други уточнени болести на щитовидната жлеза; E89.0 Следпроцедурен хипотиреоидизъм; H06.2* Екзофталм при нарушение на функцията на щитовидната жлеза; O90.5 Послеродов тиреоидит. В. Разстройства на функцията на паращитовидните жлези: E20.0 Идиопатичен хипопаратиреоидизъм; E20.1 Псевдохипопаратиреоидизъм; E20.8 Други форми на хипопаратиреоидизъм; E20.9 Хипопаратиреоидизъм, неуточнен; E21.0 Първичен хиперпаратиреоидизъм; E21.1 Вторичен хиперпаратиреоидизъм, некласифициран другаде; E21.2 Други форми на хиперпаратиреоидизъм; E21.4 Други уточнени разстройства на паращитовидните жлези; E55.0 Рахит, активен; E67.3 Хипервитаминоза D; E83.3 Разстройства на обмяната на фосфора; Е83.4 Разстройства на обмяната на магнезия; E83.5 Разстройства на обмяната на калция; Е83.81 Други разстройства на минералната обмяна. Синдром на гладните кости; E89.2 Следпроцедурен хипопаратиреоидизъм Е89.8 Други ендокринни и метаболитни разстройства след медицински процедури; М80 Остеопороза с патологична фрактура; М81 Остеопороза без патологична фрактура. Г. E22.0 M14.5 Акромегалия и хипофизарен гигантизъм. Артропатия при други болести на ендокринната система, разстройства на храненето и обмяната на веществата. Д. Е22.1 Хиперпролактинемия. Е. E24.0 Синдром на Cushing с хипофизарен произход. 10 Ж. D35.2, С75.1, С75.9 Новообразувания на хипофизата. З. Е23.0 Хипопитуитаризъм. И. E23.2 Безвкусен диабет. К. Е26.0 Хипералдостеронизъм – първичен; вторичен Е26.1, други форми Е26.8. Л. Е27.1 Първична недостатъчност на кората на надбъбреците. М. E28.2 Синдром на поликистоза на яйчниците; Е28.1 Хиперандрогения; E29.1 Тестикуларна хипофункция. Н. Е89.4 Следпроцедурно разстройство на функциите на яйчниците; О. Други и редки заболявания: Е24.1 Синдром на Нелсън; Е24.3 Ектопичен АКТХ синдром; Е24.8 Други състояния със синдром на Кушинг; Е25.0 Вродени адреногенитални разстройства, свързани с ензимен дефицит; E25.8 Други адреногенитални разстройства; E27.5 Адреномедуларна хиперфункция; E30.0 Закъснял пубертет; Е31.0 Автоимунна полигландуларна недостатъчност; Е31.2 Множествена ендокринна неоплазия; Е34.0 Карциноиден синдром; E34.1 Други състояния на хиперсекреция на чревни хормони; E34.2 Ектопична хормонална секреция, некласифицирана другаде; E34.3 Нанизъм, некласифициран другаде; E34.5 Синдром на андрогенна резистентност; N25.1 Бъбречен инсипиден диабет; N62 Хипертрофия на млечната жлеза; Q87.1 Синдроми на вродени аномалии, свързани предимно с нисък ръст; Q96.0 Синдром на Търнър; Q96.8 Други варианти на синдрома на Търнър; Q99.1 46,ХХ с истински хермафродитизъм 46,ХХ с ивицести гонади 46,ХУ с ивицести гонади Чиста гонадна дисгенезия и др. МКБ 9 КМ: 89.29 Изследване на урина с тест-ленти; 90.59 Количествено определяне на глюкоза и бета-кетон в кръвта (с глюкомер); 89.52 Електрокардиограма с 12 отвеждания и разчитане; Манипулации: 39.97 Инжекции – подкожни, мускулни и венозни; 38.93 Осигуряване на продължителен периферен венозен достъп; 38.99 Венозна пункция и вземане на кръв; 39.97 Венозна инфузия; 99.17 Инжектиране на инсулин; 99.18 Инфузия на електролитни разтвори; 93.57 Всички видове превръзки. 3.2.2.2. Задължителни диагностично-лечебни алгоритми, които се разработват от лечебните заведения и се спазват в процеса на оказваната от тях медицинска помощ, съобразени с утвърдените от Българското дружество по ендокринология препоръки за добра клинична практика по: 3.2.2.2.1. захарен диабет; 3.2.2.2.2. заболявания на щитовидната жлеза; 3.2.2.2.3. заболявания на паращитовидните жлези; 3.2.2.2.4. дефицит на витамин D; 3.2.2.2.5. остеопороза; 3.2.2.2.6. затлъстяване; 11 3.2.2.2.7. заболявания на хипофизата; 3.2.2.2.8. заболявания на надбъбречните жлези; 3.2.2.2.9. заболявания на гонадите; 3.2.2.2.10. метаболитни нарушения. 3.2.2.3. Изисквания към организацията на дейността, вътрешните и външни взаимодействия. Организацията на дейността и взаимодействията се определят с правилника за вътрешния ред на лечебното заведение. 3.2.2.4. Принципи на поведение при спешни животозастрашаващи състояния. 3.2.2.4.1. Спешни и животозастрашаващи състояния в ендокринологията са: диабетна кетоацидоза (кома), тежка хипогликемия (кома), хиперосмоларна кома, тиреотоксична криза, хипотиреоидна кома, компресивен синдром при огромна гуша, тежка тетания, екстремна хиперкалцемия, Адисонова криза, екстремен хиперглюкокортицизъм, хипопитуитарна кома. Най-честите спешни и животозастрашаващи състояния в ендокринологията са диабетната кетоацидоза (кома) и хипогликемичните състояния (кома) и те са обикновено причината за започване на спешни диагностични (определяне на кръвната захар с наличния в ЕК глюкомер) и лечебни мероприятия (инфузионно лечение - физиологичен разтвор при кетоацидозна кома или глюкозен разтвор при хипогликемична кома); допълнително се прилага бързодействащ инсулин. При настъпване на спешно и животозастрашаващо състояние се прилага кардиопулмонална реанимация, в обем на основно поддържане на живот, до предаването на болния на спешния екип или настаняването му в клиника/отделение по ендокринология и болести на обмяната за интензивно лечение в обем на разширено и продължително поддържане на живот. 3.2.2.4.2. Дейностите, които ендокринологът и медицинската сестра извършат при спешни и животозастрашаващи състояния в условията на специализирана извънболнична медицинска помощ, са: 3.2.2.4.2.1. диагностика на спешното състояние; 3.2.2.4.2.2. вземане на проба капилярна кръв за определяне на кръвната захар и бета- кетон; 3.2.2.4.2.3. осигуряване на венозен път и въвеждане на инфузионни разтвори, евентуално бързодействащ инсулин (кетоацидозна кома) или глюкагон (хипогликемична кома); 3.2.2.4.2.4. поставяне на пациента в основно положение за кардиопулмонална реанимация: 3.2.2.4.2.4.1. осигуряване на проходимост на горните дихателни пътища; 3.2.2.4.2.4.2. флексия на главата назад; 3.2.2.4.2.4.3. изтегляне напред на долната челюст; 3.2.2.4.2.4.4. отваряне на устата и освобождаване на езика; 3.2.2.4.2.5. обдишване по метода "уста в уста" и "уста в нос"; 3.2.2.4.2.6. обдишване с АМБУ; 3.2.2.4.2.7. индиректен сърдечен масаж. 3.2.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността – общи и специфични за специалността “Ендокринология и болести на обмяната”: 3.2.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността – няма. 3.2.3.2. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност. Качеството на медицинската дейност в структурата за специализирана извънболнична ендокринологична помощ се обуславя от: 3.2.3.2.1. относителен дял на преминалите през специалист пациенти с хронични ендокринни заболявания, променили състоянието си от декомпенсирано в компенсирано; 12 3.2.3.2.2. относителен дял на преминалите през специалист пациенти с хронични ендокринни заболявания обратно, променили състоянието си от компенсирано в декомпенсирано; 3.2.3.2.3. относителен дял на насочените за хоспитализация от всички прегледани пациенти от специалист по „Ендокринология и болести на обмяната“; 3.2.3.2.4. относителен дял на насочените за хоспитализация от преминалите в лечебни заведения за извънболнична помощ с легла за лечение и наблюдение до 48 часа; 3.2.3.2.5. относителен дял на починали диспансеризирани пациенти. 3.2.3.2.6. Периодичният контрол на качеството е задължителен и се извършва ежегодно от специалиста по ендокринология и болести на обмяната в извънболничната помощ. 3.2.3.3. Общи и специализирани показатели по критериите за достъп до медицинска помощ. Извън случаите на спешност поне 70 % от пациентите могат да получат час за консултация в рамките на период до 2 работни дни. 3.3. Изисквания при оказване на медицинска помощ по медицинската специалност „Ендокринология и болести на обмяната” в структури на лечебни заведения за болнична помощ. Лечебно заведение за болнична помощ може да осъществява дейност по медицинската специалност „Ендокринология и болести на обмяната” в самостоятелна структура (клиника/отделение) по „Ендокринология и болести на обмяната“ като отделение в клиника по „Вътрешни болести“ или като дейност в клиника/отделение по „Вътрешни болести“. Kогато дейността по ендокринология и болести на обмяната се осъществява в структура по „Вътрешни болести“, структурата по „Вътрешни болести“ от първо ниво на компетентност може да осъществява дейност по ендокринология и болести на обмяната от първо ниво на компетентност. Структура по „Вътрешни болести“ от второ ниво на компетентност може да осъществява дейност по ендокринология и болести на обмяната от първо и от второ ниво на компетентност. Структура по „Вътрешни болести“ от трето ниво на компетентност може да осъществява дейност по ендокринология и болести на обмяната от първо, второ и трето ниво на компетентност. Нива на компетентност. В болници за активно лечение, структурите по „Ендокринология и болести на обмяната“ (отделения и клиники) се класифицират на три нива на компетентност. А. Първо ниво на компетентност на структурата (клиника/отделение) по „Ендокринология и болести на обмяната“. 3.3.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността. 3.3.1.1. Устройство и оборудване на помещенията - помещенията в структурите от първо ниво на компетентност отговарят на общите нормативни изисквания. 3.3.1.2. Задължителни (минимални) изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността. 3.3.1.2.1. Осигуреност с апаратура на структурата (отделение, клиника). 3.3.1.2.1.1. Апарат за ултразвукова диагностика в клиниката/отделението или в друга структура на болницата, на адреса, където се осъществява дейността по ендокринология и болести на обмяната. 3.3.1.2.2. Осигуреност с апаратура и структури: 3.3.1.2.2.1. Клинична лаборатория, отговаряща на първо ниво на компетентност – собствена или по договор, на територията на населеното място, в което се осъществява дейността по ендокринология и болести на обмяната; 3.3.1.2.2.2. рентгенова апаратура за скопия и графия - собствена или по договор на територията на населеното място, в което се осъществява дейността по ендокринология и болести на обмяната. 13 3.3.1.2.3. Времеви критерии за достъп до апаратурата и структурите/дейностите по договор с други лечебни заведения в условията на спешност. Когато допълнителните условия по т. 3.3.1.2.2. са осигурени по договор с друго лечебно заведение, задължително се осигурява 24-часов достъп на пациентите от структурата от първо ниво на компетентност по ендокринология и болести на обмяната до структурата по клинична лаборатория/образна диагностика. 3.3.1.3. Изисквания за персонал. Правата и задълженията на персонала в структурите по ендокринология и болести на обмяната се определят в правилника за устройството, дейността и вътрешният ред на съответното лечебно заведение и в длъжностните характеристики. 3.3.1.3.1. Общ брой лекари. Броят на лекарите се определя от броя на разкритите легла и обема на извършваната дейност, като в самостоятелна структура по ендокринология и болести на обмяната той е съобразен с изискванията за минимален обем дейност. За структура по вътрешни болести, в която се осъществява дейност по ендокринология и болести на обмяната, общият брой лекари се осигурява в рамките на изискванията за структурата по вътрешни болести. 3.3.1.3.2. Брой лекари специалисти. В структурата от първо ниво на компетентност работи минимум 1 лекар с призната специалност по ендокринология и болести на обмяната. 3.3.1.3.3. Изисквания за допълнителна квалификация – няма. 3.3.1.3.4. Брой специалисти по здравни грижи. Броят на медицинските сестри се определя в зависимост от броя на леглата в структурата по ендокринология и болести на обмяната и обема дейност, осъществяван в тази структурата. При определяне на броя на медицинските сестри може да се прилага Методиката за изчисляване на необходим персонал (медицински сестри), препоръчана от Международния съвет на медицинските сестри (ICN). 3.3.1.3.5. Медицинските сестри осигуряват цялостни здравни грижи за пациентите по отношение изпълнението на диагностичните изследвания, лекарственото лечение, предоперативните и следоперативните здравни грижи. 3.3.1.3.5.1. Старша медицинска сестра в структура по ендокринология и болести на обмяната може да бъде медицинска сестра с образователно-квалификационна степен „бакалавър“ или „магистър“ по специалност „Управление на здравните грижи“. 3.3.1.3.5.2. Изисквания за квалификация - специалистите по здравни грижи са длъжни да поддържат, повишават и разширяват теоретичните си знания и практическите си умения, необходими за осигуряване на качествени здравни грижи чрез продължаващо медицинско обучение. Най-малко половината от медицинските сестри, работещи в структура по ендокринология и болести на обмяната, е необходимо да имат второ квалификационно ниво - първи сертификат, съгласно чл. 8, ал. 1, т. 8 от Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на лекарските асистенти, на зъботехниците и на помощник- фармацевтите. 3.3.1.3.6. Други специалисти/лица (в структурата, в лечебното заведение). В структурата, в зависимост от обема на дейността, необходимостта на лечебно- диагностичния процес и потребностите на пациентите от здравни грижи, може да работят и медицински секретар, санитари, болногледачи, здравни асистенти и други. 3.3.2. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността: 3.3.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности: 3.3.2.1.1. Захарен диабет - по МКБ 10: E.10.0 Инсулинозависим захарен диабет с кома; E.10.1 Инсулинозависим захарен диабет с кетоацидоза; E.10.2 Инсулинозависим захарен диабет с бъбречни усложнения; 14 E.10.3 Инсулинозависим захарен диабет с очни усложнения; E.10.4 Инсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения; E.10.5 Инсулинозависим захарен диабет с периферни съдови усложнения; Е10.6 Инсулинозависим захарен диабет с други уточнени усложнения; E.10.7 Инсулинозависим захарен диабет с множествени усложнения; Е10.8 Инсулинозависим захарен диабет с неуточнени усложнения; E.10.9 Инсулинозависим захарен диабет без усложнения; E11.0 Неинсулинозависим захарен диабет с кома; E11.1 Неинсулинозависим захарен диабет с кетоацидоза; E11.2 Неинсулинозависим захарен диабет с бъбречни усложнения; E11.3 Неинсулинозависим захарен диабет с очни усложнения; E11.4 Неинсулинозависим захарен диабет с неврологични усложнения; E11.5 Неинсулинозависим захарен диабет с периферни съдови усложнения; Е11.6 Неинсулинозависим захарен диабет с други уточнени усложнения; E11.7 Неинсулинозависим захарен диабет с множествени усложнения; Е11.8 Неинсулинозависим захарен диабет с неуточнени усложнения; E11.9 Неинсулинозависим захарен диабет без усложнения; R 73.0 Отклонения на резултатите от нормата при теста за толерантност при глюкозата. 3.3.2.1.2. Основни процедури по МКБ-9 КМ: 91.05 функционално изследване на ендокринен панкреас - глюкозотолерансен тест; *89.07 обучение на пациента; *99.17 инжекция на инсулин; *99.18 инжекция или инфузия на електролити; *99.21 инжекция на антибиотик; *99.24 инжекция на друг хормон – глюкагон; *99.29 инжекция, инфузия на друго лечебно или профилактично вещество (изключва приложение на инсулин). 3.3.2.2. Задължителни диагностично-лечебни алгоритми, които се разработват от лечебните заведения и се спазват в процеса на оказваната от тях медицинска помощ, съобразени с утвърдените от Българското дружество по ендокринология правила за добра клинична практика. 3.3.2.2.1. Алгоритъм за поведение при пациент със захарен диабет. 3.3.2.3. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външни взаимодействия - организацията на дейността на структурата от първо ниво на компетентност е регламентирана в правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение и се подчинява на нормативните изисквания, като допълнително при показания пациентът се консултира със специалисти по Кардиология, Нефрология, Нервни болести, Очни болести, Гастроентерология, Акушерство и гинекология за уточняване на евентуалните усложнения (наличие, тежест, лечение). 3.3.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността. 3.3.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността – минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности. Минималният брой на преминалите пациенти на всеки 10 легла, върху които се осъществява дейност по ендокринология и болести на обмяната от първо ниво на компетентност, е 380 годишно. 3.3.3.2. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност: 3.3.3.2.1. Критерии за качество: 3.3.3.2.1.1. достъпна, своевременна, ефикасна и ефективна диагностика и лечение по алгоритми, съобразени с нивото на компетентност; 3.3.3.2.2. Показатели за качество: 15 3.3.3.2.2.1. процент на съвпадение на амбулаторната, стационарната и патологоанатомичната диагноза; 3.3.3.2.2.2. брой на фатални или нефатални усложнения поради неспазване правилата за добра медицинска практика и на утвърдените алгоритми на поведение; 3.3.3.2.2.3. процент непланирани рехоспитализации в рамките на 30 дни след изписване за същата диагноза; 3.3.3.2.2.4. относителен дял на случаите с положителна промяна в здравното състояние на пациентите при напускане на стационара; 3.3.3.2.2.5. брой регистрирани усложнения в резултат от диагностични и лечебни дейности; 3.3.3.2.2.6. смъртност в първите 24 часа от основното заболяване, от усложнения или от съчетани причини; 3.3.3.2.2.7. средно време (от планирането до постъпването) за достъп до хоспитализация; 3.3.3.2.2.8. оценка от пациенти чрез анкетни карти, отзвук от медии. 3.3.3.2.3. Резултатите по показателите в т. 3.3.3.2.2 се анализират и обсъждат с персонала на структурата ежегодно, като се представят и на ръководството на лечебното заведение. Периодичният контрол на качеството е задължителен и се извършва и документира от органите за управление в лечебното заведение. Б. Второ ниво на компетентност. 3.3.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността. 3.3.1.1. Устройство и оборудване на помещенията - изпълняват се изискванията за първо ниво на компетентност, посочено в т. А. 3.3.1.1, както и следното допълнително изискване – наличие на обособена площ с места за кратковременен престой за извършване на дейности по диагностика и лечение, които изискват престой на пациента не по-дълъг от 12 часа. 3.3.1.2. Задължителни (минимални) изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността. 3.3.1.2.1. Осигуреност с апаратура на структурата (отделение, клиника). 3.3.1.2.1.1. Апарат за ултразвукова диагностика с трансдюсер за повърхностни структури. 3.3.1.2.2. Осигуреност с апаратура и структури (други условия) с възможност за ползване в условията на спешност 24 часа в денонощието: 3.3.1.2.2.1. клинична лаборатория, отговаряща на второ ниво на компетентност – собствена или по договор на територията на лечебното заведение, на адреса, на който се осъществява дейността по ендокринология и болести на обмяната; 3.3.1.2.2.2. рентгенова апаратура за скопия и графия - собствена или по договор, на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по ендокринология; 3.3.1.2.2.3. апаратура за компютърно-аксиална томография (КАТ) или магнитно- резонансна томография (МРТ) - собствена или по договор на територията на населеното място; 3.3.1.2.2.4. микробиологична лаборатория - собствена или по договор на територията на населеното място; 3.3.1.2.2.5. лаборатория (отделение) по обща и клинична патология - собствена или по договор на територията на населеното място. 3.3.1.3. Изисквания за персонал. 3.3.1.3.1. Брой лекари – Броят на лекарите се определя от броя на разкритите легла и обема на извършваната дейност, като в самостоятелна структура по ендокринология и болести на обмяната е съобразен с изискванията за минимален обем дейност. За структура по Вътрешни болести, в която се осъществява дейност по ендокринология и болести на обмяната, общият брой лекари се осигурява в рамките на изискванията за структурата по Вътрешни болести. 16 В клиника/отделение по „Ендокринология и болести на обмяната“ от второ ниво на компетентност работят лекари с придобита специалност "Ендокринология и болести на обмяната", лекари, специализиращи по същата специалност, лекари с друга специалност и без специалност, които осигуряват оказването на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността. 3.3.1.3.2. Лекарите специализанти по „Ендокринология и болести на обмяната“ в структури от второ ниво на компетентност участват пряко в лечебно-диагностичния процес. Специализиращият лекар работи в рамките на своята компетентност под ръководството, прякото наблюдение и контрола на лекар с призната специалност по ендокринология и болести на обмяната, като това изискване се отнася и за лекарите без специалност и лекарите с друга призната специалност. 3.3.1.3.3. Изисквания за допълнителна квалификация на лекарите (в структурата или в лечебното заведение, на адреса, където се осъществява дейността по ендокринология и болести на обмяната) – минимум един лекар с квалификация за ехография на щитовидна жлеза. 3.3.1.3.4. Брой специалисти по здравни грижи – броят на медицинските сестри се определя от обема и интензивността на здравните грижи, които се извършват в отделението/клиниката, като при определяне на броя на медицинските сестри може да се прилага Методиката за изчисляване на необходим персонал (медицински сестри), препоръчана от Международния съвет на медицинските сестри (ICN). 3.3.2. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността. 3.3.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности. 3.3.2.1.1. Към кодовете по МКБ 10/МКБ 9 МК за Захарен диабет се добавят и кодовете за Заболявания на щитовидната жлеза, както следва: 3.3.2.1.2. Заболявания на щитовидната жлеза - МКБ 10: C73 Злокачествено новообразувание на щитовидната жлеза; E03.0 Вроден хипотиреоидизъм с дифузна гуша; E03.1 Вроден хипотиреоидизъм без гуша; E03.2 Хипотиреоидизъм, дължащ се на лекарствени продукти и други екзогенни вещества; E03.3 Постинфекциозен хипотиреоидизъм; E03.5 Микседемна кома; E03.8 Други уточнени видове хипотиреоидизъм; E03.9 Хипотиреоидизъм, неуточнен; Е04.1 Нетоксичен единичен възел на щитовидната жлеза; Е04.2 Нетоксична полинодозна гуша; E05.0 Тиреотоксикоза с дифузна гуша; E05.1 Тиреотоксикоза с токсичен единичен тиреоиден възел; E05.2 Тиреотоксикоза с токсична полинодозна гуша; E05.3 Тиреотоксикоза от ектопична тиреоидна тъкан; E05.4 Тиреотоксикоза, изкуствено предизвикана (factitia); E05.5 Тиреотоксична криза или кома; E05.8 Други видове тиреотоксикоза; E05.9 Тиреотоксикоза, неуточнена; E06.0 Остър тиреоидит; E06.1 Подостър тиреоидит; E06.2 Хроничен тиреоидит с преходна тиреотоксикоза; E06.3 Автоимунен тиреоидит; E06.4 Медикаментозен тиреоидит; E07.0 Хиперсекреция на калцитонин; E07.8 Други уточнени болести на щитовидната жлеза; E89.0 Следпроцедурен хипотиреоидизъм; 17 H06.2* Екзофталм при нарушение на функцията на щитовидната жлеза; O90.5 Послеродов тиреоидит. 3.3.2.1.3. Заболявания на щитовидната жлеза – диагноза и лечение по МКБ 9 КМ: Основни диагностични процедури: 88.71 диагностичен ултразвук на глава и шия; 89.52 електрокардиограма; Основни терапевтични процедури: 99.18 инжекция или инфузия на електролити; 99.23 инжекция на стероид; 99.29 инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество. 3.3.2.2. Задължителни диагностично-лечебни алгоритми - изпълнява се алгоритъмът за първо ниво по т. А.3.3.2.2., както и алгоритъм на поведение при болен със заболяване на щитовидната жлеза. 3.3.2.3. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външни взаимодействия на структура по ендокринология и болести на обмяната“ от второ ниво на компетентност – изпълняват се изискванията за първо ниво – т. А.3.3.2.3., както и следните допълнителни дейности: 3.3.2.3.1. ехография на шийна област от специалист по „Ендокринология и болести на обмяната“ с допълнителна квалификация за тази дейност; 3.3.2.3.2. обучение на пациентите със заболявания на щитовидната жлеза за правилен начин на живот в условията на съществуващото заболяване и за предотвратяване евентуалното настъпване на усложнения. 3.3.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността. 3.3.3.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността – минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности – изпълняват се изискванията за първо ниво на компетентност – т. А.3.3.3.1. 3.3.3.2. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност – прилагат се изискванията за първо ниво на компетентност – т. А.3.3.3.2. В. Трето ниво на компетентност. 3.3.1. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността. 3.3.1.1. Устройство и оборудване на помещенията - спазват се изискванията за второ ниво на компетентност в т. Б.3.3.1.1. 3.3.1.2. Задължителни (минимални) изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и техника и други условия за осъществяване на дейността. 3.3.1.2.1. Осигуреност с апаратура на структурата (отделение, клиника) – към изискванията за второ ниво на компетентност (т. Б.3.3.1.2.1.), се добавят и следните: 3.3.1.2.1.1. ехограф с трансдюсер за коремни органи и повърхностни структури и цветен доплер; 3.3.1.2.1.2. остеодензитометър (DXA) - в клиниката/отделението, на територията на лечебното заведение или по договор на територията на населеното място, в което се осъществява дейността по ендокринология и болести на обмяната. 3.3.1.2.2. Осигуреност с апаратура и структури (други условия) – към изискванията за второ ниво на компетентност (т. Б.3.3.1.2.2.) се добавя: 3.3.1.2.2.1. клинична лаборатория, отговаряща на минимум второ ниво на компетентност, извършваща задължително хормонални изследвания, собствена или по договор, разположена на адреса, на който се осъществява дейността по ендокринология и болести на обмяната. 3.3.1.3. Изисквания за персонал. 3.3.1.3.1. Брой лекари 18 Броят на лекарите се определя от броя на разкритите легла и обема на извършваната дейност, като в самостоятелна структура по ендокринология и болести на обмяната е съобразен с изискванията за минимален обем дейност. За структура по Вътрешни болести, в която се осъществява дейност по ендокринология и болести на обмяната, броят на лекарите се осигурява в рамките на изискванията за структура по Вътрешни болести. 3.3.1.3.2. Лекари, които могат да работят в структурата по Ендокринология и болести на обмяната В клиника/отделение по „Ендокринология и болести на обмяната“ от трето ниво на компетентност работят лекари с придобита специалност "Ендокринология и болести на обмяната", лекари, специализиращи по същата специалност, лекари с друга специалност и лекари без специалност, които осигуряват оказването на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността. 3.3.1.3.3. Лекарите специализанти по „Ендокринология и болести на обмяната“ в структури от трето ниво на компетентност участват пряко в лечебно-диагностичния процес. Специализиращият лекар работи в рамките на своята компетентност под ръководството, прякото наблюдение и контрола на лекар с призната специалност по „Ендокринология и болести на обмяната“, като това изискване се отнася и за лекарите без специалност, и лекарите с друга призната специалност. 3.3.1.3.4. Изисквания за допълнителна квалификация на лекарите в структурата: 3.3.1.3.4.1. лекар с квалификация за ехография на щитовидна жлеза; 3.3.1.3.4.2. лекар с квалификация за тънкоиглена пункционна биопсия на щитовидна жлеза и други структури в шийна област; 3.3.1.3.5. Брой специалисти по здравни грижи - броят на медицинските сестри се определя от обема и интензивността на здравните грижи, които се извършват в отделението/клиниката, като при определяне на броя на медицинските сестри може да се прилага Методиката за изчисляване на необходим персонал (медицински сестри), препоръчана от Международния съвет на медицинските сестри (ICN). 3.3.2. Изисквания към процеса на осъществяване на дейността. 3.3.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности. 3.3.2.1.1. Към кодовете по МКБ 10/МКБ 9 КМ за Захарен диабет и Заболявания на щитовидната жлеза се добавят кодовете на лечение на костни метаболитни заболявания и нарушения на калциево-фосфорната обмяна, лечение на заболявания на хипофизата, надбъбречните жлези и гонадите, диагностика на лица с метаболитни нарушения, Редки ендокринни заболявания: МКБ 10: 3.3.2.1.1.1. Лечение на костни метаболитни заболявания и нарушения на калциево-фосфорната обмяна: C75.0 Злокачествено новообразувание на други ендокринни жлези и сродни структури - паращитовидна жлеза; D35.1 Доброкачествено новообразувание на други ендокринни жлези и сродни структури - паращитовидна жлеза; E20.0 Идиопатичен хипопаратиреоидизъм; E20.1 Псевдохипопаратиреоидизъм; E20.8 Други форми на хипопаратиреоидизъм; E20.9 Хипопаратиреоидизъм, неуточнен; E21.0 Първичен хиперпаратиреоидизъм; E21.1 Вторичен хиперпаратиреоидизъм, некласифициран другаде; E21.2 Други форми на хиперпаратиреоидизъм; E21.4 Други уточнени разстройства на паращитовидните жлези; E55.0 Рахит, активен; 19 E67.3 Хипервитаминоза D; E83.3 Разстройства на обмяната на фосфора; Е83.4 Разстройства на обмяната на магнезия; E83.5 Разстройства на обмяната на калция; Е83.81 Други разстройства на минералната обмяна. Синдром на гладните кости; E89.2 Следпроцедурен хипопаратиреоидизъм; N25.8 Други нарушения, които са резултат от увредена функция на бъбречните тубули; Q77.0 Ахондрогенеза; Q77.1 Нисък ръст (джудже); Q77.2 Синдром на късото ребро; Q77.3 Chondrodysplasia punctata; Q77.4 Ахондроплазия; Q77.5 Дистрофична дисплазия; Q77.6 Хондроектодермална дисплазия; Q77.7 Спондилоепифизарна дисплазия; Q77.8 Друга остеохондродисплазия с дефекти в растежа на тръбестите кости и гръбначния стълб; Q77.9 Остеохондродисплазия с дефекти в растежа на тръбестите кости и гръбначния стълб, неуточнена; Q78.0 Osteogenesis imperfecta; Q78.1 Полиостеозна фиброзна дисплазия; Q78.2 Остеопетроза; Q78.3 Прогресираща диафизарна дисплазия; Q78.4 Енхондроматоза; Q78.5 Метафизарна дисплазия; Q78.6 Множествени вродени екзостози; Q78.8 Други уточнени остеохондродисплазии; Q78.9 Остеохондродисплазия, неуточнена; М80 Остеопороза с патологична фрактура; М81 Остеопороза без патологична фрактура. 3.3.2.1.1.2. Лечение на заболявания на хипофизата и надбъбрека: A18.7 Туберкулоза на надбъбреците; A39.1 Синдром на Weterhouse-Friderichsen; C74.0 Злокачествено новообразувание на надбъбречната жлеза-кора; C74.1 Злокачествено новообразувание на надбъбречната жлеза-медула; C74.9 Злокачествено новообразувание на надбъбречната жлеза-неуточнена част; C75.1 Злокачествено новообразувание на хипофиза; C75.2 Злокачествено новообразувание на краниофарингеален канал; C75.3 Злокачествено новообразувание на епифизна (пинеална) жлеза; C75.4 Злокачествено новообразувание на каротидни телца; C75.5 Злокачествено новообразувание на аортно телце и други параганглии; C75.8 Злокачествено новообразувание на лезия на повече от една ендокринна жлеза, неуточнена; D35.0 Доброкачествено новообразувание на други и неуточнени ендокринни жлези - надбъбречна жлеза; D35.2 Доброкачествено новообразувание на други и неуточнени ендокринни жлези – хипофиза; D35.3 Доброкачествено новообразувание на други и неуточнени ендокринни жлези - краниофарингеален канал; D35.4 Доброкачествено новообразувание на други и неуточнени ендокринни жлези - епифизна (пинеална) жлеза; 20 D35.5 Доброкачествено новообразувание на други и неуточнени ендокринни жлези - каротидно телце; D35.6 Доброкачествено новообразувание на други и неуточнени ендокринни жлези - аортно телце и други параганглии; D35.7 Доброкачествено новообразувание на други уточнени ендокринни жлези; D35.8 Доброкачествено новообразувание на повече от една ендокринна жлеза; D44.1 Новообразувание с неопределен или неизвестен характер на надбъбречна жлеза; D44.3 Новообразувание с неопределен или неизвестен характер на хипофиза; D44.4 Новообразувание с неопределен или неизвестен характер на краниофарингеален канал; D44.5 Новообразувание с неопределен или неизвестен характер на епифизна (пинеална) жлеза; D44.6 Новообразувание с неопределен или неизвестен характер на каротидно телце; D44.7 Новообразувание с неопределен или неизвестен характер на аортно телце и други параганглии; D44.8 Новообразувание с неопределен или неизвестен характер на повече от една ендокринна жлеза; E22.0 Акромегалия и хипофизарен гигантизъм; E22.1 Хиперпролактинемия; E22.2 Синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон; E22.8 Други хиперфункции на хипофизата; E23.0 Хипопитуитаризъм; E23.1 Медикаментозен хипопитуитаризъм; E23.2 Безвкусен диабет; E23.3 Хипоталамична дисфункция, некласифицирана другаде; E23.6 Други болести на хипофизата; E23.7 Болест на хипофизата, неуточнена; E24.0 Синдром на Cushing с хипофизарен произход; E24.1 Синдром на Nelson; E24.2 Медикаментозно предизвикан синдром на Cushing; E24.3 Ектопичен ACTH синдром; E24.8 Други състояния с Cushing синдром; E25.0 Вродени адреногенитални разстройства, свързани с ензимен дефицит; E25.8 Други адреногенитални разстройства; E25.9 Адреногенитално разстройство, неуточнено; E26.0 Първичен хипералдостеронизъм; E26.1 Вторичен хипералдостеронизъм; E26.8 Други форми на хипералдостеронизъм; E27.0 Други видове хиперсекреция на кората на надбъбреците; E27.1 Първична недостатъчност на кората на надбъбреците; E27.2 Адисонова криза; E27.3 Медикаментозно обусловена адренокортикална недостатъчност; E27.4 Други видове и неуточнена адренокортикална недостатъчност; E27.5 Адреномедуларна хиперфункция; E27.8 Други уточнени нарушения на надбъбреците; E28.0 Хиперестрогения; E28.1 Хиперандрогения; E28.2 Синдром на поликистоза на яйчниците; Е28.3 Първична яйчникова недостатъчност; E28.8 Други овариални дисфункции; E29.0 Тестикуларна хиперфункция; 21 E29.1 Тестикуларна хипофункция; E30.0 Закъснял пубертет; E30.1 Преждевременен пубертет; E30.8 Други нарушения на пубертета; E31.0 Автоимунна полигландуларна недостатъчност; E31.1 Полигландуларна хиперфункция; E31.8 Другa полигландуларнa дисфункция; E34.0 Карциноиден синдром; E34.1 Други състояния на хиперсекреция на чревни хормони; E34.2 Ектопична хормонална секреция, некласифицирана другаде; E34.3 Нанизъм, некласифициран другаде; E34.4 Конституционално висок ръст; E34.5 Синдром на андрогенна резистентност; E34.8 Други уточнени ендокринни разстройства; E35.1* Разстройства на надбъбреците при болести, класифицирани другаде; E89.3 Следпроцедурен хипопитуитаризъм; L68.0 Хирзутизъм; N25.1 Бъбречен инсипиден диабет; N62 Хипертрофия на млечната жлеза; Q87.1 Синдроми на вродени аномалии, свързани предимно с нисък ръст; Q96.0 Синдром на Turner Кариотип 45,Х; Q96.1 Синдром на Turner Кариотип 46,Х iso (Xq); Q96.2 Синдром на Turner Кариотип 46,Х със структурно анормална полова хромозома, различна от iso (Xq); Q96.3 Синдром на Turner Мозаицизъм, 45,Х/46, ХХ или ХУ; Q96.4 Синдром на Turner Мозаицизъм, 45,Х/друга клетъчна линия (линии) с анормална полова хромозома; Q96.8 Други варианти на синдрома на Turner; Q99.1 46,ХХ с истински хермафродитизъм. 3.3.2.1.1.3.Диагностика на лица c метаболитни нарушения D53.0 Анемия, причинена от белтъчен недоимък; E41 Алиментарен маразъм; E43 Тежко белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено; E66.2 Екстремно затлъстяване с алвеоларна хиповентилация; E66.8 Други форми на затлъстяване; E70.0 Класическа фенилкетонурия; E70.1 Други видове хиперфенилаланинемии; E70.2 Разстройства на обмяната на тирозина; E70.3 Албинизъм; E70.8 Други разстройства на обмяната на ароматните аминокиселини; E71.0 Болест на "урина като кленов сироп"; E71.1 Други разстройства на обмяната на аминокиселините с разклонена верига; E71.2 Разстройство на обмяната на аминокиселините с разклонена верига, неуточнено; E71.3 Разстройство на обмяната на мастните киселини; E72.0 Разстройства на транспортирането на аминокиселини; E72.1 Разстройства на обмяната на сяра-съдържащите аминокиселини; E72.2 Разстройства в метаболитния цикъл на уреята; E72.3 Разстройства на обмяната на лизина и хидроксилизина; E72.4 Разстройства на обмяната на орнитина; E72.5 Разстройства на обмяната на глицина; E72.8 Други уточнени разстройства на обмяната на аминокиселините; 22 E73.0 Вроден недоимък на лактаза; E73.1 Вторичен недоимък на лактаза; E73.8 Други видове непоносимост към лактоза; E74.0 Болест на натрупването на гликоген; E74.1 Разстройства на обмяната на фруктозата; E74.2 Разстройства на обмяната на галактозата; E74.4 Разстройства на обмяната на пирувата и глюконеогенезата; E74.8 Други уточнени разстройства на обмяната на въглехидратите; E75.0 Ганглиозидоза GM2; E75.1 Други ганглиозидози; E75.2 Други сфинголипидози; E75.3 Сфинголипидоза, неуточнена; E75.4 Липофусциноза на невроните; E75.5 Други разстройства на натрупването на липиди; E76.0 Мукополизахаридоза, тип I; E76.1 Мукополизахаридоза, тип II; E76.2 Други мукополизахаридози; E76.8 Други разстройства на обмяната на глюкозаминогликаните; E77.0 Дефекти в посттранслационната модификация на лизозомните ензими; E77.1 Дефекти в разграждането на глюкопротеините; E77.8 Други разстройства на обмяната на глюкопротеините; E78.0 Чиста хиперхолестеролемия; E78.1 Чиста хиперглицеридемия; E78.2 Смесена хиперлипидемия; E78.3 Хиперхиломикронемия; E78.4 Други хиперлипидемии; E78.6 Недоимък на липопротеини; E78.8 Други разстройства на обмяната на липопротеините; E79.1 Синдром на Lesch-Nyhan; E79.8 Други разстройства на обмяната на пурина и пиримидина; E80.0 Наследствена еритропоетична порфирия; E80.1 Порфирия кутанеа тарда; E80.2 Други порфирии; E83.0 Разстройства на обмяната на медта; E83.2 Разстройства на обмяната на цинка; E83.4 Разстройства на обмяната на магнезия; E87.0 Хиперосмоларитет и хипернатриемия; E87.8 Други разстройства във водно-солевото равновесие, некласифицирани другаде; E88.1 Липодистрофия, некласифицирана другаде; E88.2 Липоматоза, некласифицирана другаде; E88.8 Други уточнени разстройства на обмяната на веществата. МКБ 9 КМ: 3.3.2.1.1.4. Лечение на костни метаболитни заболявания и нарушения на калциево-фосфорната обмяна: Основни диагностични процедури: 06.11 затворена (иглена) (перкутанна) биопсия на тиреоидната жлеза; 06.13 биопсия на паратиреоидната жлеза; 87.17 друго рентгеново изследване на череп; 88.71 диагностичен ултразвук на глава и шия; 88.76 диагностичен ултразвук на корем и ретроперитонеум; 88.98 изследване на костна минерална плътност; 89.29 други неоперативни измервания на пикочо-половата система; 23 90.19 микроскопско изследване на проба от ендокринна жлеза, некласифицирано другаде - друго; Основни терапевтични процедури: 06.01 аспирация от тиреоидната област; 93.94 респираторна медикация приложена чрез аерозолно устройство; 99.15 парентерална инфузия на концентрирани хранителни субстанции; 99.18 инжекция или инфузия на електролити; 99.23 инжекция на стероид; 99.24 инжекция на друг хормон; 99.29 инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество. 3.3.2.1.1.5. Лечение на заболявания на хипофизата и надбъбрека Основни диагностични процедури: 88.71 диагностичен ултразвук на глава и шия; 88.76 диагностичен ултразвук на корем и ретроперитонеум; 89.50 амбулаторно сърдечно мониториране; 90.19 микроскопско изследване на проба от ендокринна жлеза, некласифицирано другаде - друго; Основни терапевтични процедури: 93.94 респираторна медикация, приложена чрез аерозолно устройство; 99.17 инжекция на инсулин; 99.18 инжекция или инфузия на електролити; 99.23 инжекция на стероид; 99.24 инжекция на друг хормон; 99.29 инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество. 3.3.2.1.1.6. Диагностика на лица c метаболитни нарушения Основни диагностични процедури: 88.71 диагностичен ултразвук на глава и шия; 88.72 диагностичен ултразвук на сърце; 88.74 диагностичен ултразвук на храносмилателна система; 88.76 диагностичен ултразвук на корем и ретроперитонеум; 88.91 магнитно резонансно изображение на мозък и мозъчен ствол; 88.97 магнитно резонансно изображение на други и неопределени места; 89.14 електроенцефалограма; 89.29 други неоперативни измервания на пикочо-половата система; 89.39 други неоперативни измервания и изследвания; 90.31 микроскопско изследване на проба от ухо, нос, гърло и ларинкс - бактериална намазка; 90.32 микроскопско изследване на проба от ухо, нос, гърло и ларинкс – култура; 90.33 микроскопско изследване на проба от ухо, нос, гърло и ларинкс - култура и чувствителност; 90.41 микроскопско изследване на проба от трахея, бронх, плевра, бял дроб, друга гръдна проба и храчка - бактериална намазка; 90.42 микроскопско изследване на проба от трахея, бронх, плевра, бял дроб, друга гръдна проба и храчка – култура; 90.43 микроскопско изследване на проба от трахея, бронх, плевра, бял дроб, друга гръдна проба и храчка - култура и чувствителност; 90.51 микроскопско изследване на кръв - бактериална намазка; 90.52 микроскопско изследване на кръв – култура; 90.53 микроскопско изследване на кръв - култура и чувствителност; 90.59 микроскопско изследване на кръв – друго; 90.91 микроскопско изследване на проба от долния храносмилателен тракт и изпражнения - бактериална намазка; 24 90.92 микроскопско изследване на проба от долния храносмилателен тракт и изпражнения – култура; 90.93 микроскопско изследване на проба от долния храносмилателен тракт и изпражнения - култура и чувствителност; 91.33 микроскопско изследване на проба от пикочен мехур, уретра, простата, семинални везикули, перивезикална тъкан, урина и сперма - култура и чувствителност; 91.39 микроскопско изследване на проба от пикочен мехур, уретра, простата, семинални везикули, перивезикална тъкан, урина и сперма – друго; 95.23 визуални евокирани потенциали; 95.46 други слухови и вестибуларни функционални тестове. Основни терапевтични процедури: 89.07 консултация, описана като обстойна, вкл. консултация относно промяна в стила на живот, препоръки за хранителен режим 96.09 поставяне на ректална тръба; 96.35 стомашно хранене със сонда; 96.6 ентерална инфузия на концентрирани хранителни субстанции; 99.04 трансфузия на еритроцитна маса; 99.05 трансфузия на тромбоцити; 99.07 транфузия на друг серум; 99.09 трансфузия на друга субстанция; 99.15 парентерална инфузия на концентрирани хранителни субстанции; 99.18 инжекция или инфузия на електролити; 99.21 инжекция на антибиотик; 99.23 инжекция на стероид; 99.29 инжекция или инфузия на друго лечебно или профилактично вещество. 3.3.2.1.1.7.Други и редки заболявания: D13.7 Доброкачествено новообразувание на ендокринната част на панкреаса Е24.1 Синдром на Нелсън; Е24.3 Ектопичен АКТХ синдром; Е24.8 Други състояние със синдром на Кушинг; Е25.0 Вродени адреногенитални разстройства, свързани с ензимен дефицит; E25.8 Други адреногенитални разстройства; E27.5 Адреномедуларна хиперфункция; E30.0 Закъснял пубертет; Е31.0 Автоимунна полигландуларна недостатъчност; Е31.2 Множествена ендокринна неоплазия; Е34.0 Карциноиден синдром; E34.1 Други състояния на хиперсекреция на чревни хормони; E34.2 Ектопична хормонална секреция, некласифицирана другаде; E34.3 Нанизъм, некласифициран другаде; E34.5 Синдром на андрогенна резистентност; N25.1 Бъбречен инсипиден диабет; N62 Хипертрофия на млечната жлеза; Q87.1 Синдроми на вродени аномалии, свързани предимно с нисък ръст; Q96.0 Синдром на Търнър; Q96.8 Други варианти на синдрома на Търнър; Q99.1 46,ХХ с истински хермафродитизъм 46,ХХ с ивицести гонади 46,ХУ с ивицести гонади Чиста гонадна дисгенезия и др. 3.3.2.2. Задължителни диагностично-лечебни алгоритми – изпълняват се алгоритмите за второ ниво на компетентност по т. Б.3.3.2.2., както и следните: 3.3.2.2.1. алгоритъм на поведение при болен с Паратиреоидни заболявания и болести на минералния костен обмен; 25 3.3.2.2.2. алгоритъм на поведение при болен с Хипоталамо-хипофизарни- надбъбречни заболявания; 3.3.2.2.3. алгоритъм на поведение при болен със Заболявания на половите жлези; 3.3.2.2.4. алгоритъм на поведение при Диагностика и лечение на Метаболитни нарушения. 3.3.2.3. Изисквания към организацията на дейността и вътрешните и външни взаимодействия за ендокринологична структура от трето ниво на компетентност - изпълняват се изискванията за второ ниво – т. Б.3.3.2.3., както и следните допълнителни дейности: 3.3.2.3.1.1. осъществява се диагностика и лечение на пациенти със социално-значими и с редки ендокринни заболявания, насочени от специалистите по „Ендокринология и болести на обмяната“; 3.3.2.3.1.2. извършват се: ехография на коремни органи; ехография на повърхностни структури – шийна област и тестиси, инвазивни диагностични и терапевтични манипулации като тънкоиглена пункционна биопсия под ехографски контрол на структури в шийна област, склерозиране с абсолютен алкохол и термоаблация на формации на щитовидната, паращитовидните жлези и лимфни възли, остеодензитометрия (ДХА), иницииране на лечение с инсулинова помпа, включително хибридна затворена система от специалист по „Ендокринология и болести на обмяната“ с допълнителна квалификация за тези дейности. 3.3.2.3.1.3. осъществява се специализирано лечение и проследяване на пациенти със средно тежка и тежка ТАО от мултидисциплинарен екип; 3.3.2.3.1.4. осъществява се специализирано проследяване на пациенти с тиреоидектомия по повод тиреоиден карцином; 3.3.2.3.1.5. пациентите с доказано (цитологично/хистологично) онкологично заболяване се обсъждат от обща клинична онкологична комисия или такава се осигурява по договор с друго лечебно заведение, с оглед терапевтичния подход и проследяване; 3.3.2.3.1.6. извършва се подготовка на пациентите със заболявания на хипофизата и надбъбречните жлези, на щитовидната и паращитовидните жлези за оперативно или лъчелечение; 3.3.2.3.1.7. извършва се 24-часово холтер-мониториране на кръвно налягане за определяне на тежестта на ендокринните хипертонии и назначаване на подходящо антихипертензивно лечение; 3.3.2.3.1.8. осъществява се обучение на пациентите с метаболитни заболявания, остеопороза, заболявания на хипофизата, надбъбречните жлези и мъжките полови жлези по отношение промяна в стила на живот, хранителен режим, вредни навици, двигателна активност с цел комплексно лечение на заболяването и превенция на усложненията, обучение, иницииране на лечение и проследяване на пациенти със захарен диабет тип 1 на лечение с инсулинови помпи, включително хибридни затворени системи 3.3.3. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността: 3.3.3.1. количествени показатели за осъществяване на дейността – минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности - изпълняват се изискванията за първо ниво на компетентност – т. А.3.3.3.1. 3.3.3.2. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност: прилагат се изискванията за първо ниво на компетентност – т. А.3.3.3.2. 26

МОТИВИ КЪМ ПРОЕКТ НА НАРЕДБА ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО ЕНДОКРИНОЛОГИЯ И БОЛЕСТИ НА ОБМЯНАТА Причини, които налагат приемането на проекта на наредба Проектът на наредба за утвърждаване на медицински стандарт по Ендокринология и болести на обмяната е изготвен в изпълнение на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, съгласно който дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. С медицинския стандарт се определят минималните задължителни изисквания към структурите за осъществяване на дейността по медицинската специалност за осигуряване на качествена профилактика, диагностика, лечение, рехабилитация и здравни грижи за пациента. Той се утвърждава с наредба на министъра на здравеопазването и включва: основна характеристика на медицинската специалност; изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по медицинската специалност; изисквания за осъществяване на дейностите по медицинската специалност в структури на извънболничната и болничната помощ; изисквания за осъществяване на минимален обем дейност; критерии за качество на изпълняваните дейности по медицинската специалност. Медицинският стандарт е разработен на базата на общоприети медицински правила и принципи, посредством научно-медицински доказателства, описани в специализираната литература, или на базата на получените резултати от емпирични изследвания. Медицинският стандарт е предпоставка за извършване на предварителна оценка и последващ контрол на медицинските дейности, както и за преценка до каква степен е осъществено дължимото поведение на медицинските специалисти, ангажирани с диагностично-лечебния процес. Определянето на стандартизирани изисквания служи за сравняване с изпълнението, за системно събиране на обективни доказателства за ефективността, за сравняване на получените резултати със стандартите и/или с подобни практики, за идентифициране на недостатъците и предприемане на действия за тяхното отстраняване; за мониторинг върху въздействието на предприетите мерки по отношение на качеството. Положителното въздействие от наличието на медицинския стандарт е свързано с използването му като инструмент за гарантиране и подобряване на качеството на предоставяната грижа и оценката на резултатите от промените, пряко свързани с пациенти. Налице са и ползи за здравните професионалисти, поради намаляване на фрустрацията, на организационните и медицински грешки, подобряване на комуникацията между професионалистите и осигуряване на ефективна медицинска защита чрез избягване на риска. Медицинският стандарт отразява научно обоснования баланс между силно нарастващите технологични възможности на съвременната медицина с присъщата ѝ висока цена и винаги ограничените финансови и кадрови ресурси. В този смисъл, той задава минималните изисквания за качество на медицинската помощ и цели да минимизира административната тежест, административния контрол и административното регулиране като регламентира единствено онези изисквания, без които не би могла да се постигне качествена грижа за здравето на пациентите със заболявания в областта на ендокринология и болестите на обмяната. Липсата на медицинския стандарт, каквато има към настоящия момент, води до липса на ефективни механизми и обективни критерии за гарантиране на качеството на оказваната медицинска помощ в обхвата на тази специалност, на спазването на принципите на добрата медицинска практика и осигуряването на защита на правата на пациентите. Това означава липса на регулация на посочения кръг обществени отношения, по сила на която да се дефинират и регламентират обективните и субективни изисквания, включени в обхвата на медицинските дейности по отделните медицински специалности. Цели на медицинския стандарт „Ендокринология и болести на обмяната“ С проекта на медицински стандарт „Ендокринология и болести на обмяната“ се цели да се създаде правна регламентация на изискванията към структурите, персонала, оборудването и дейността по тази медицинска специалност, чрез която да се гарантира едновременно достъпът на населението и качеството на оказваната медицинска помощ в обхвата на специалността при осигуряване защитата на правата на пациентите. В проекта на медицински стандарт „Ендокринология и болести на обмяната“ са включени основните характеристики на медицинската специалност „Ендокринология и болести на обмяната”. Според определението това е клинична специалност, предмет на която са нарушенията във функцията на жлезите с вътрешна секреция, връзката между тях, връзката на ендокринната система с централната нервна система и с другите органи и системи в човешкия организъм, както и нарушенията на метаболизма. 2 Също така се определят основните цели и задачи на профилактичния и диагностично- лечебния процес. Предвиждат се възможности за осъществяване на дейностите по специалността в лечебни заведения от всички нива на системата на здравеопазване – първична и специализирана извънболнична и болнична медицинска помощ. През последните години в световен мащаб бяха въведени множество нови методи на диагностика и лечение във всички области на медицината. Съвременните постижения в областта на ендокринологията, наложиха обособяването в практиката на дейности, за които се изисква допълнителна квалификация, независимо от медицинската специалност, която притежават лекарите, които я упражняват. Все повече се утвърждава комплексният подход в грижите за пациентите с ендокринни заболявания, в сътрудничество със специалисти с голям опит в диагностиката (лабораторни, образна диагностика) и лечението (хирурзи, лъчетерапевти и др.) на заболяванията на ендокринните жлези. Всичко това разшири възможностите за ранна диагностика, успешно лечение, подобряване на качеството на живот и увеличена продължителност на живот на пациентите. В България също бяха предприети стъпки, които да отразят тази световна тенденция и това намери израз в подробно описание на интердисциплинарните дейности между медицинската специалност „Ендокринология и болести на обмяната” и други медицински специалности и интердисциплинарни дейности и дефиниране на взаимодействието и координацията между тях. Посочени са и дейностите в обхвата на специалността, които изискват допълнителна квалификация и които гарантират ниво на медицинското обслужване в съответствие на световните постижения в тази медицинска специалност. Проектът на медицински стандарт „Ендокринология и болести на обмяната“ ще гарантира във всички лечебни заведения еднакво достатъчна по обем и качество медицинска услуга с произтичащите от това по-добри резултати и по-голяма сигурност за пациента. Чрез медицинския стандарт се регламентира осъществяването на по-тясна връзка между общопрактикуващите лекари и специалистите по ендокринология от извънболничната и болничната помощ. Тези взаимоотношения са особено необходими при спешни ендокринологични състояния както и при лечението и наблюдението на хронично болни от отдалечени населени места. В медицинския стандарт се регламентират и взаимоотношенията с други болнични структури (хирургични, за 3 интензивни грижи и др.), където нерядко се наблюдават животозастрашаващи ендокринни състояния. Регламентира се осъществяването на лечебно-диагностична дейност при ендокринни заболявания в обхвата на специалност „Обща медицина“. Условие за допускане на тази дейност е преминатото теоретично и практическо обучение по модул „Ендокринология и болести на обмяната“ в рамките на обучението за придобиване на друга специалност. По този начин се подобрява достъпът на пациентите до специализирана медицинска помощ в областта на болестите на ендокринните жлези. В проекта са регламентирани обхватът, видът и обемът на медицинските дейности в областта на Ендокринологията и болестите на обмяната, които се осъществяват в специализираната извънболнична медицинска помощ. Поставят се изисквания към устройството и оборудването на помещенията, към медицинската апаратура, изискванията към персонала. Предвид спецификата на специалността Ендокринология и болести на обмяната в извънболничната медицинска помощ не се прилагат инвазивни методи на диагностика, което предполага обичайно оборудване на кабинета и манипулационната. По отношение вида и обема на медицинските дейности в обхвата на специалността Ендокринология и болести на обмяната са дефинирани общи медицински дейности и специализирани медицински дейности, тъй като качественото осъществяване на специализираните дейности предполага притежаването на специфична компетентност. Обемът на медицинските дейности, осъществявани в специализираната извънболнична медицинска помощ е посочен с кодове по Международната класификация на болестите - десета ревизия и касаят основно заболяванията на щитовидната жлеза, захарния диабет и неговите усложнения, разстройства на функцията на паращитовидните жлези, както и други изчерпателно изброени ендокринни и метаболитни разстройства след медицински процедури. В проекта са посочени спешните състояния, които могат да възникнат в резултат на заболяване на ендокринната система и метаболитните нарушения. Разработен е алгоритъмът, който следва екипът, оказващ спешна медицинска помощ. Определени са качествени показатели за качество на медицинската дейност, които са общоприети в медицинската практика. Точното им определяне създава яснота както за изпълнителите на дейността, така и за контролните органи. 4 Разработените от Българското дружество по ендокринология консенсуси и алгоритми за поведение при различните ендокринни заболявания, като част от специалните правила за добра медицинска практика по тази специалност, са задължителни за спазване, което също гарантира качеството на медицинската дейност. Структурите в болничната помощ, в които може да се извършва дейност по Ендокринология и болести на обмяната, са разписани подробно в нормативния акт. С проекта се дава възможност да се осъществява дейност по „Ендокринология и болести на обмяната“ в болнична структура по вътрешни болести на всяко от трите нива на компетентност. Тази възможност е от особено значение за по-голямата част от общинските болници, които трудно осигуряват специалисти, вкл. такива по Ендокринология и болести на обмяната. Изискванията за осъществяване на дейността в болничната ендокринологична помощ са регламентирани в зависимост от нивата на компетентност. С повишаване на нивото на компетентност се разширява обхватът и сложността на медицинската дейност, съобразно спецификата на работата. По отношение на обхвата на дейността, на I ниво на компетентност се лекуват пациенти със захарен диабет. В отделение/клиника по ендокринология от II ниво на компетентност се лекуват и пациенти със заболявания на щитовидната жлеза. Тези състояния могат да са остри, обострени или хронични без комплицирано протичане и при които не се прилагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури. В отделение/клиника по ендокринология от III ниво на компетентност се лекуват всички остри, обострени и хронични заболявания на ендокринната система с комплицирано протичане и при които се прилагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури – костни метаболитни заболявания и нарушения на калциево-фосфорната обмяна, заболявания на хипофизата и надбъбречните жлези и гонадите, извършва се диагностика на лица с метаболитни нарушения и редки ендокринни заболявания. С повишаване на нивото на компетентност се повишават изискванията към наличния персонал, като основен принцип е броят на лекарите да се определя в зависимост от обема и сложността на извършваната дейност, осигуряването на екипност по време на работа, както и на приемственост при организацията на работа. За структура по Вътрешни болести, в която се 5 осъществява дейност по ендокринология и болести на обмяната, броят на лекарите се осигурява в рамките на изискванията за структура по Вътрешни болести. В зависимост от нивото на компетентност и определения обхват на заболяванията, които се лекуват на всяко от тях, допълнително има изисквания и за наличието на лекари с допълнителна квалификация. В отделение/клиника по ендокринология от II ниво на компетентност трябва да има лекар/и с допълнителна квалификация за ехография на щитовидна жлеза. В отделение/клиника по ендокринология от III ниво на компетентност, трябва да работят лекари с допълнителна квалификация за: ехография на щитовидната жлеза; тънкоиглена пункционна биопсия на щитовидната жлеза и други структури в шийната област; остеодензитометрия. От съществено значение за постигане на необходимото качество в работата е и дейността на професионалистите по здравни грижи. Медицинските сестри осигуряват цялостни здравни грижи за пациентите – при диагностичните изследвания, лекарственото лечение, предоперативните и следоперативните здравни грижи. В този процес от особено значение е професионалната компетентност на медицинските сестри, придобита в периода на обучение – същинско и продължаващо. С оглед негативните тенденции, очертани през последните години, по отношение осигуреността с медицински сестри се въвежда възможността броят на медицинските сестри да се определя от обема и интензивността на здравните грижи, които се извършват в отделението или клиниката по Ендокринология и болести на обмяната, като по същата причина не се определя съотношение между лекари и медицински сестри, тъй като това обуславя риск от административно ограничение в работата на структурите по тази специалност. Изрично е посочено, че при определяне броя на медицинските сестри може да се прилага Методиката за изчисляване на необходим персонал (медицински сестри), препоръчана от Международния съвет на медицинските сестри (ICN). С тази препоръка, касаеща начина на определяне броя на специалистите по здравни грижи и дейностите, които те извършват, се цели осигуряването на непрекъснати качествени здравни грижи във всички структури на системата на здравеопазването – извънболнична и болнична медицинска помощ и се гарантира сигурността и безопасността за пациента. Липсата на достатъчно такива специалисти, както и увеличението на тежестта и интензивността на здравните грижи, са причините, които налагат приемането на регулаторни механизми, базирани на оценка на потребностите от тези грижи. През последните години тенденцията за намаляване на медицинските сестри се запазва. В същото време, поради скъпото болнично лечение, се намалява средният престой на пациентите в болниците, което води до 6 повече преминали пациенти. Заедно с това се увеличава и тежестта на заболяванията, подлежащи на хоспитализация, респективно и необходимостта от повече и по-интензивни грижи. Това е причината броят на медицинските сестри да се определя в зависимост от броя на леглата в структурата по „Ендокринология и болести на обмяната“ и осъществявания обем дейност. В европейски и световен мащаб от десетилетия броят на специалистите по здравни грижи се определя от вида, сложността, спецификата и интензивността на полаганите грижи и тежестта на заболяването на пациентите, което определя обема на необходимите здравни грижи. Необходимостта от прилагане на методика за изчисляване на нуждите от персонал е препоръчана от Международния съвет на медицинските сестри (ICN). За основен критерий се взема времето, необходимо за оказване на здравни грижи, като е изчислено, че една медицинска сестра трябва да се грижи средно за пет болни в рамките на работното си време в стационар. В страните от ЕС се прилагат сходни методики за изчисляване нуждата от сестрински персонал, като всички те са базирани на хронометраж на дейностите на специалистите по здравни грижи. Заедно с разширяване на обема на диагностичните възможности от I към III ниво на компетентност, се повишават и изискванията за необходимата диагностична апаратура както към самата структура, така и към лечебното заведение. Определят се диагностичните дейности, които могат да се осъществяват по договор с друго лечебно заведение, както и допустимата отдалеченост между диагностичната структура и структурата по ендокринология и болести на обмяната. Определени са количествени показатели за осъществяване на дейността, като са заложени минимални изисквания за годишен обем на медицинската дейност. С цел оптимална използваемост на легловия фонд в структурите от трите нива на компетентност се поставя изискване за минимум 380 преминали пациенти годишно на всеки 10 легла. Тези изисквания са свързани с необходимостта да се постигне оптимална използваемост на леглата, както и да се гарантира поддържане на необходимата квалификация на практикуващите в структурата лекари. В проекта на медицински стандарт се определя устройството и оборудването на помещенията, в които се извършва дейност по Ендокринология и болести на обмяната в лечебните заведения. Относно оборудването, освен стандартното, е регламентирано и специфично оборудване от гледна точка на медицинската специалност. От съществено значение е диференцирането на 7 необходимите устройство и оборудване за осъществяване на диагностично-лечебна дейност според нивата на компетентност. В предлагания проект на медицински стандарт „Ендокринология и болести на обмяната“ се регламентират изискванията за видовете медицински дейности (с посочени кодове по Международната класификация на болестите, десета ревизия) за всяко ниво на компетентност. В зависимост от нивото на компетентност са и изискванията към организацията на дейността и вътрешните и външни взаимодействия. Финансови и други средства, необходими за прилагането на медицински стандарт „Ендокринология и болести на обмяната“ Проектът на медицински стандарт „Ендокринология и болести на обмяната“ няма да доведе до пряко или косвено негативно въздействие върху държавния бюджет. Доказателство за това е фактът, че от 2005 г. (с някои актуализации и допълнения в следващите години) до 2017 г. във всички лечебни заведения се прилага медицински стандарт със сходно на настоящия проект съдържание и той е доказал на практика своята ефикасност. В проекта не се предвижда въвеждането на качествено нови медицински дейности от обхвата на специалността „Ендокринология и болести на обмяната“, които до настоящия момент да не са осъществявани от лечебните заведения. Изискванията към ендокринологичните структури от различните нива на компетентност са в съответствие с досега съществуващите възможности на лечебните заведения за диагностика и лечение на пациентите. По тази причина не са необходими допълнителни финансови и други средства за изпълнението на изискванията от лечебните заведения, в които вече са разкрити такива структури. По информация, предоставена от експертния съвет по „Ендокринология и болести на обмяната“, минималният размер на финансовите средства, необходими за оборудване на една новосъздадена ендокринологична структура, включващо посочените в проекта задължителни елементи - глюкомер с набор тест-ленти за определяне на кръвната захар, глюкомер с възможност за измерване на бета-кетон, набор за изследване на неврологичен статус – камертон 128Hz, монофиламент 10 г, уред за температурна чувствителност, инсулинови спринцовки с игли, инсулинови писалки, кантар, ръстомер, мек шивашки метър, спешен шкаф с животоспасяващи лекарства (може да е общ за няколко кабинета и да се намира в манипулационната); лекарствени продукти от първа необходимост за оборудване на шкаф с животоспасяващи лекарствени 8 продукти: водно-солеви и глюкозни разтвори, глюкагон и бързодействащ инсулин, антихипертензивни, диуретици, кортикостероиди, аналгетици, епинефрин, е приблизително 900 лв. С проекта не се създават нови регулаторни режими и не се засягат съществуващи режими и услуги. Проектът няма да окаже въздействие върху административната тежест за физическите и юридическите лица. Очаквани резултати от приемането проекта на наредба Прилагането на наредбата за утвърждаване на медицинските стандарти е свързано с осигуряването на достъп на пациентите до по-високо качество на медицинските дейности чрез прилагане на единни и обосновани принципи, правила и критерии за извършването на медицинските дейности в обхвата на съответната медицинска специалност и чрез обективни качествени и количествени показатели за оценка на качеството на извършваната медицинска дейност. Създаването на мотивирана правна регламентация на изискванията към структурите, персонала, оборудването и дейността по медицинските специалности ще гарантира достатъчна по обем и качество медицинска услуга с произтичащите от това по-добри резултати за здравето на пациентите и защита на техните права. Анализ за съответствие на проекта на наредба с правото на Европейския съюз След извършен анализ за съответствие с европейското право се установи, че обществените отношения, предмет на проекта за тази наредба, не са регламентирани в европейското законодателство. Уредбата на обществените отношения, които са предмет на проекта на наредба, е въпрос на национално решение и е от компетентността на отделените държави-членки. Това произтича от разпоредбата на чл. 168, параграф 7 от Договора за функционирането на Европейския съюз, която предвижда изключителна компетентност на държавите-членки по определяне на здравната им политика и организирането и предоставянето на здравни услуги и медицински грижи. 9

ДОПЪЛНИТЕЛНА СПРАВКА с отразено предложение, получено в периода на общественото обсъждане на проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Ендокринология и болести на обмяната“ 1 № Участник в общественото обсъждане Предложения/становища Приема се/не се приема Мотиви Сдружение „Асоциация на естетичните дерматолози в България“ (АЕДБ) – постъпило на 26.08.2025 г. От името на „Асоциацията на естетичните дерматолози в България“ (АЕДБ), изразяваме подкрепа към усилията на Министерството на здравеопазването за актуализиране и прецизиране на медицинските стандарти, в частност предложения стандарт по ендокринология и болести на обмяната. Считаме, че проектът е структуриран професионално, законосъобразно и отразява съвременните нужди на клиничната практика. Вниманието към детайлното регламентиране на диагностично-лечебните дейности и манипулации, извършвани от специалисти, представлява важна стъпка в посока качество и безопасност на медицинската помощ. В тази връзка предлагаме следното допълнение, предвиждащо изрично споменаване на лекарите- специалисти по кожни и венерически болести като специалисти, имащи отношение в комплексната диагностика и лечение при определени състояния с дерматологична изява, обусловени от ендокринни и метаболитни нарушения: В част 1.3. Описание на интердисциплинарните дейности между медицинската специалност Приема се Предложението е отразено като допълнение в т. 1.3.16. на Наредба № Н-6 от 6 ноември 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ендокринология и болести на обмяната“ (обн. ДВ, бр. 98 от 18.11.2025 г.) чрез § 1 от ПЗР на Наредбата за утвърждаване на медицински стандарт „Физикална и рехабилитационна медицина“. 2 „Ендокринология и болести на обмяната” и други медицински специалности и интердисциплинарни дейности и дефиниране на взаимодействието и координацията между тях да се създаде нова точка със следния текст: „1.3.16. Дерматология и венерология. Съвместната работа със специалист по кожни и венерически болести се налага при пациенти с ендокринни и метаболитни заболявания, проявяващи се с кожни симптоми – акантоза нигриканс, ксантоми, лезии при захарен диабет, кандидоза, себорея, кожна атрофия, хиперпигментации, излишно окосмяване (хирзутизъм или хипертрихоза) и други. Взаимодействието включва консултации за уточняване на диагнозата, насочване на пациенти с дерматологични прояви на системни заболявания, както и съвместно поведение при усложнения, свързани с медикаментозно лечение или инжекционни манипулации. Сътрудничеството между двете специалности подобрява диагностичния процес, навременното лечение и безопасността на пациента.“ Нашето предложение се основава на следните практически наблюдения: • В практиката на дерматолозите често се установяват кожни прояви, които са първи индикатор за системно ендокринно заболяване. • Обратно – пациенти, лекувани от ендокринолози, могат да проявят дерматологични усложнения или съпътстващи състояния, които изискват 3 специализирана консултация и съвместно поведение. • Включването на такава възможност в стандарта ще подобри непрекъснатостта на медицинската грижа, ще укаже на практикуващите необходимостта от интердисциплинарен подход и ще създаде нормативна основа за своевременно насочване между специалисти. • Ще се потвърди нормативната взаимовръзка между публикувания проект на медицински стандарт с публикувания проект за нов медицински стандарт по кожни и венерически болести, където в Раздел I, т. 4.3.4. се посочва взаимодействието между двете специалности. Предложението е в духа на проекта, където вече се визират други специалности, с които ендокринологът работи при комплексни състояния. Считаме, че добавянето на дерматолози и венеролози е адекватно и обосновано в този контекст. Благодарим за възможността да участваме в обсъждането на проекта. Ще се радваме да съдействаме и при бъдещи действия, свързани с нормативното уреждане на медицинските стандарти, добрите медицински практики и сътрудничество между специалностите.

С П Р А В К А за отразяване на предложенията/становищата, получени в периода на общественото обсъждане на проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Ендокринология и болести на обмяната“ 1 № Участник в общественото обсъждане Предложения/становища Приема се/не се приема Мотиви Д-р Андриян Яков, е ндокринолог, гр. Гулянци, област Плевен – вх. № 94 - 3137/19.08.2025 г. С предложените промени в проекта се въвежда изискване ехография на шийната област да се извършва единствено от ендокринолози, преминали допълнителен курс и получили удостоверение. Също така, кабинетите по ендокринология вече няма да бъдат задължени да разполагат с ехограф като част от основната апаратура. Считам, че тези промени ще доведат до сериозно ограничаване на достъпа на пациентите до квалифицирана, специализирана помощ при заболявания на щитовидната жлеза. В България практикуват приблизително 700 ендокринолози, но едва около 100 от тях имат такава допълнителна квалификация. В редица области на страната няма нито един специалист с подобно удостоверение. Това на практика означава, че в големи региони, пациентите ще бъдат лишени от възможността да получат своевременна ехографска диагностика, която е жизненоважна за ранното откриване на възли, тумори и автоимунни заболявания на щитовидната жлеза.Множество ендокринолози в България вече имат дългогодишен опит в извършването на ехография, без формално да 2 притежават сертификат, и са доказани специалисти в тази дейност. Болестите на щитовидната жлеза са едни от най- честите ендокринни заболявания. Ехографията е основен, безопасен и достъпен метод за тяхната диагностика. Ограничаването на тази дейност само до малък брой сертифицирани специалисти, ще създаде неравнопоставеност, ще забави диагнозата и ще застраши качеството на медицинската помощ в извънболничната практика. Моите предложения са: 1. Да се запази досегашното изискване, въведено от НЗОК – ехографията на щитовидна жлеза да бъде в основния пакет дейност за всеки ендокринолог. Доплеровото изследване на щитовидна жлеза да бъде високо специализирано само за специалисти със сертификат за преминато обучение и необходимото оборудване. 2. Допълнителната квалификация по ехография да бъде въведена като задължителен модул в специализацията по „Ендокринология и болести на обмяната“, така че всички бъдещи специалисти да я придобиват по време на обучението си. След преходен период от 5–10 години, когато има достатъчно подготвени кадри, изискването може да стане задължително. 1. Не се приема 2. Не се приема По т. 1 и т. 2: Ехографското изследване на шийна област включва изследване на щитовидната жлеза, паращитовидни жлези и лимфен басейн, което изисква специализирано обучение не само по ехографската топография на всички структури на шията, но и в ехографските промени на споменатите органи и системи при различните заболявания. Това налага обучението да се провежда след придобиване на специалност по ендокринология. Ехографското изследване е квалифицирано като високоспециализирана дейност (ВСД) през 2005 год., която се сертифицира, след широко обсъждане от всички специалности, прилагащи ехографската методика в рамките на Българска Асоциация по Ултразвук в Медицината (БАУМ). Сертифициране за ВСД ехографско изследване на шийна област се провежда в 3 3. Да отпадне изискването за задължителен глюкомер с възможност за измерване на бета- кетонни тела в кръвта, тъй като подобна апаратура се предлага само от една фирма. Предлагам да се запази досегашното изискване за тестове за кетонни тела в урината, които са достъпни и утвърдени в практиката. Заключение: Ако тези промени бъдат въведени в настоящия им вид, достъпът на пациентите в много области на страната до адекватна ендокринологична помощ, особено при заболявания на щитовидната жлеза, ще бъде силно ограничен, а на места – практически невъзможен. Това би представлявало сериозна заплаха за своевременната диагностика и лечение на едни от най-разпространените ендокринни заболявания. 3. Не се приема университетските центрове в страната от 2006 г. и няма причина оттук нататък да се оставя преходен/гратисен период. Изискването за сертификат не ограничава, а стимулира колегите, които желаят да прилагат методиката, да се обучат и да придобият сертификат. За тези, които имат натрупан практически опит, придобиването на сертификат няма да представлява препятствие. 3. Измерването на бета-хидроксибутират (бета- кетон) в капилярна кръв дава точна количествена оценка за наличието и тежестта на диабетна кетоацидоза (ДКA) и е с по-голяма прецизност и информативна стойност както при поставяне на диагноза, така и при проследявне на ДКА в сравнение с полуколичественото измерване на ацетоацетат в урината. И за лекаря, и за пациента, е много по-лесно след измерването на кръвна захар да се постави втора тест-лента за бета-кетон в глюкомера, а не да се работи с уринна проба. С широката употреба на SGLT2 инхибитори в клиничната практика, въпросът за измерване на кетотела е особено актуален и е в подкрепа на използване на глюкомери с опция за измерване на бета- кетон. Не е само един производителят на глюкомер с тест-ленти както за глюкоза, така и 4 за бета-кетон, и тези медицински изделия са достъпни. 2. Д-р Андриан Яков - ендокринолог в МБАЛ – Гулянци, вх. № 20-00-297 от 25.08.2025 г. С предложените промени в проекта се въвежда изискване ехография на шийната област да се извършва единствено от ендокринолози, преминали допълнителен курс и получили удостоверение. Също така, кабинетите по ендокринология вече няма да бъдат задължени да разполагат с ехограф като част от основната апаратура. Считам, че тези промени ще доведат до сериозно ограничаване на достъпа на пациентите до квалифицирана, специализирана помощ при заболявания на щитовидната жлеза. В България практикуват приблизително 700 ендокринолози, но едва около 100 от тях имат такава допълнителна квалификация. В редица области на страната няма нито един специалист с подобно удостоверение. Това на практика означава, че в големи региони, пациентите ще бъдат лишени от възможността да получат своевременна ехографска диагностика, която е жизненоважна за ранното откриване на възли, тумори и автоимунни заболявания на щитовидната жлеза. Множество ендокринолози в България вече имат дългогодишен опит в извършването на ехография, без формално да притежават сертификат, и са доказани специалисти в тази дейност. Болестите на щитовидната жлеза са едни от най- честите ендокринни заболявания. Ехографията е основен, безопасен и достъпен метод за тяхната Не се приема Тъй като предложенията са същите като тези в т. 1, мотивите за неприемането са идентични с вече изложените. 5 диагностика. Ограничаването на тази дейност само до малък брой сертифицирани специалисти, ще създаде неравнопоставеност, ще забави диагнозата и ще застраши качеството на медицинската помощ в извънболничната практика. Моите предложения са: 1. Да се запази досегашното изискване, въведено от НЗОК – ехографията на щитовидна жлеза да бъде в основния пакет дейност за всеки ендокринолог. Доплеровото изследване на щитовидна жлеза да бъде високо специализирано само за специалисти със сертификат за преминато обучение и необходимото оборудване. 2. Допълнителната квалификация по ехография да бъде въведена като задължителен модул в специализацията по „Ендокринология и болести на обмяната“, така че всички бъдещи специалисти да я придобиват по време на обучението си. След преходен период от 5–10 години, когато има достатъчно подготвени кадри, изискването може да стане задължително. 3. Да отпадне изискването за задължителен глюкомер с възможност за измерване на бета- кетонни тела в кръвта, тъй като подобна апаратура се предлага само от една фирма. Предлагам да се запази досегашното изискване за тестове за кетонни тела в урината, които са достъпни и утвърдени в практиката. Заключение: 6 Ако тези промени бъдат въведени в настоящия им вид, достъпът на пациентите в много области на страната до адекватна ендокринологична помощ, особено при заболявания на щитовидната жлеза, ще бъде силно ограничен, а на места – практически невъзможен. Това би представлявало сериозна заплаха за своевременната диагностика и лечение на едни от най-разпространените ендокринни заболявания. 3. Д-р Любомир Киров, председател на Национално сдружение на общопрактикува щите лекари в България (НСОПЛБ) – вх. № 63-00- 182/26.08.2025 Проектът на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт по „Ендокринология и болести на обмяната“, за краткост в становището ще наричаме „Проект“ , е един от стандартите, които следва да бъдат изготвени за всяка една от 61 клинични медицински специалности в България въз основа на чл. 6, ал.1 от ЗЛЗ. Според наредба № 1 от 22 януари 2015 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването, „Ендокринология и болести на обмяната“ е една от тях, напълно равнопоставена с останалите и има свое научно съдържание, практически умения, цели и съответно необходима структура и организация за постигането им при добро ниво на качество. Като всеки стандарт за дадена специалност, така и този Проект следва да представи ясно и в най-голяма степен възможно да бъде измерено с критерии елементите представляващи процеса на осигуряване на качество в дадената специалност: структура-процес-резултат. ➢ В голямата си част Проектът не отговаря на тези изисквания, тъй като влиза в конфликт с разпоредбите на други основополагащи за 7 функционирането на цялата система на здравеопазването наредби на МЗ, например: - Наредба № 8 от 3 ноември 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията в сила от 01.01.2017 г. - Наредба № 2 от 25.03.2016 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. - Наредба 9 за определяне на основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК ➢ Проектът съдържа текстове, които дефинират задължения или ограничения или са твърде неясно формулирани, за специалисти от други специалности (напр. обща медицина, вътрешни болести, педиатрия и др.), което е извън регулаторния обхват на стандарта под формата на „1.3….; Описание на интердисциплинарните дейности между медицинската специалност „Ендокринология и болести на обмяната” и други медицински специалности и интердисциплинарни дейности и дефиниране на взаимодействието и координацията между тях.“ ➢ Особено внимание заслужава следната формулировка: „2.3. Изисквания към дейността на лекар с друга клинична специалност. Лекар с друга клинична специалност, преминал теоретично и практическо обучение по модул „Ендокринология и болести на обмяната“ в рамките на обучението за придобиване на специалност, Приема се по принцип Редактирана е т. 2.3. 8 може да осъществява лечебно-диагностична дейност при ендокринни заболявания под ръководството на лекар с призната специалност „Ендокринология и болести на обмяната“. Ето как, Проектът създава неравнопоставеност между специалностите, като поставя ендокринологията в доминираща, контролираща и ограничаваща позиция спрямо останалите 60 клинични специалности. От друга страна нарушава правото на достъпност до медицинска помощ на пациентите и изземва правомощията на МЗ по отношение организация и контрол на системата на здравеопазването. В същото време, между преписаните от медицинския стандарт по "Обща медицина" текстове съществува следния: „3.1. Изисквания за осъществяване на дейността в първичната извънболнична медицинска помощ. Дейността по ендокринология в първичната извънболнична медицинска помощ се извършва съгласно изискванията на медицинския стандарт по обща медицина.“ Този текст е в пълно противоречие с постулираното в т. 2.3. Но, всъщност, е най-смисленият и това трябва да бъде един единствен общ текст, който се отнася за всички останали специалности и да изглежда по следния начин: Дейностите по заболявания и състояния по ендокринология и болести на обмяната във всяка друга специалност се извършват съгласно Приема се Редактирана е т. 3.1. 9 изискванията на медицинския стандарт по съответната специалност, етичните правила, разписани в етичния кодекс на БЛС, съвременните консенсуси и ръководства на съответното ниво на компетентност и обхват на дадената специалност.“ ➢ Проектът, както и всеки друг медицински стандарт трябва да формират рамката за специалността и специалистите, които я практикуват, но не и да разписва правила за други специалности. ➢ В подкрепа на горепосоченото: В Проекта са вписани специфични изисквания, които са в противоречие с действащата в момента нормативна уредба, като напр.: - т. 2.3 и т. 2.4.1.1 са в противоречие с раздел I т. 6.3.1.2 от Медицински стандарт Образна диагностика; както и в противоречие с Медицински стандарт по Вътрешни болести, например право да извършват ултразвукова диагностика на шийна област с акцент върху щитовидната жлеза да имат само и единствено на лекари със специалност ендокринология. - т. 2.4.1.3 е в противоречие с Медицински стандарт по Ортопедия и травматология, с Медицински стандарт по ревматология и с Медицински стандарт по образна диагностика - т. 2.3 е в противоречие с Наредба 8 за профилактиката и диспансеризацията Неуместно е Не се приема Точка 2.4 се отнася само за стандарта по специалността и специалистите по „Ендокринология и болести на обмяната” и не отменя функциите на специалисти от други специалности и регулираните в стандартите на тези специалности дейности. 10 да се ограничава извършването на тънкоиглената биопсия на щитовидна жлеза само в ЛЗ за БП от трето ниво. Нямаме претенции да извършваме подобни дейности в амбулаториите си, но ако Проектът се приеме в този вид, това ще доведе до ред логистични затруднения за нас и нашите пациенти в опитите ни за получаване на подобна вискоспециалзирана дейност. ➢ В ПИМП се извършва скрининг и профилактика на някои ендокринни заболявания, както и начална диагностика на всички заболявания, включително всички ендокринни и болести на обмяната. Изброяването в Проекта на кодове на заболявания по МКБ се ограничава до тези, които се диспансеризират в ПИМП, което е неправилно и в противоречие със смисъла на профилактичния преглед при ОПЛ, заложен в наредбата за профилактичните прегледи и диспансеризацията. В заключение, най-важно за всеки медицински стандарт по дадена специалност е да очертае конкретните рамки, средата, изискванията към нея и съответния специалист и сътрудници, които биха осигурили приемливо качество за ползвателите. Също така е необходима сравнително ясна и справедлива система за оценка на структурата- процеса и резултата, съобразно възможностите на Не се приема Приема се Тънкоиглената биопсия под ехографски контрол на формации в шийна област е инвазивна ВСД, при която е необходимо и наличие на патолог с опит в тиреоидната цитология. Извършването й в лечебно заведение за болнична помощ от второ и трето ниво гарантира възможност за бърза реакция при евентуални усложнения или странични реакции и контрол на тази инвазивна дейност. По този начин се защитават интересите както на пациентите, така и на лекарите. С отпадането на текстовете в т. 3 отпадат и кодовете 11 системата на здравеопазването и здравното осигуряване. Въз основа на гореизложеното, считаме, че Проектът на медицински стандарт „Ендокринология и болести на обмяната“ трябва да бъде основно преработен и поставен отново за обществен дебат. Готови сме да дадем конкретни детайлни предложения. 4. Доц. д-р Александър Шинков, дм Председател на УС на Българско дружество по ендокринология вх. № 26-00- 2054/27.08.2025 §1. Предлагаме в т. 1.2. „Определяне на видовете дейности в обхвата на медицинската специалност“ предлагаме от обхвата на медицинската специалност „Ендокринология и болести на обмяната“ 1. Да отпадне интензивното лечение. 2. Да се включи и медицинска експертиза. Мотиви: Интензивно лечение е част от обхвата на медицинската специалност „Анестезиология и интензивно лечение“ и би следвало да се осъществява в специализирана структура на лечебните заведения за болнична помощ и/или КОЦ - отделение или клиника за интензивно лечение, а не в отделение или клиника по специалността „Ендокринология и болести на обмяната“. Съгласно чл. 6а от ЗЛЗ медицинските стандарти определят минималните задължителни изисквания към структурите за осъществяване на дейностите по определени медицински специалности или изпълнение на отделни медицински дейности. §2. Предлагаме т.2.3. „Изисквания към дейността на лекар с друга клинична специалност“ да отпадне. §1 Приема се §2. Приема се по принцип §1 Редактирана е т. 1.2. §2. Редактирана е т. 2.3. 12 Мотиви: В предходната т.2.2. са регламентирани изискванията към лекар без специалност „Ендокринология и болести на обмяната“, а лекарите с друга клинична специалност са обхванати (респ. са част) от категорията лекар без специалност „Ендокринология и болести на обмяната“ и изискванията на т.2.2. са приложими за тях. §3. Предлагаме в т 2.4.2. да отпадне изразът „на всеки 5 години“. Мотиви: Предвидено е задължението на лекарите да поддържат квалификацията си чрез участие в програмата за продължаващо обучение в областта на дейностите по т. 2.4.1.1 – 2.4.1.3 на всеки 5 години. Разпоредбата на чл. 182, ал. 1 Закона за здравето, която регламентира продължаващото медицинско обучение, не включва задължение за неговото провеждане, а още по-малко изискване за неговата „периодичност“. Считаме, че не следва чрез подзаконов нормативен акт (наредба) да се доразвива законодателна уредба, както многократно е подчертавал Конституционният съд, на РБ. Извън гореизложеното: Макар в други държави този принцип да е възприет, респ. нормативно регулиран, то спецификата на дейностите по т. 2.4.1.1 – 2.4.1.3 е такава, че не е гарантирана практическата възможност за „участие в програмата за продължаващо обучение“ на всеки 5 години. §3. Приема се §3. Редактирана е т. 2.4.2 13 §4. Предлагаме в 2.5. „Изисквания към медицинските специалисти, осъществяващи здравни грижи“ да се създадат нови т.2.5.1. и т.2.5.1.1. със следното съдържание: 2.5.1. Старшата медицинска сестра притежава образователно-квалификационна степен „бакалавър" или „магистър" по специалност „Управление на здравните грижи". 2.5.1.1. Старшата медицинска сестра организира, ръководи и контролира здравните грижи в отделението/клиниката; обучението и развитието на персонала, осъществяващ здравни грижи според квалификационната рамка за професионално развитие; изписва, получава и контролира изразходването на всички материали и лекарствени продукти за лечението на болните; изготвя ежедневни, седмични и месечни справки за изразходваните материали и лекарствените продукти; раздава и следи разхода на скъпоструващите лекарствени продукти и консумативи; изработва и следи за спазването на работния график на медицинските сестри и санитарите; съставя програма за дезинфекция, стерилизация и управление на болничните отпадъци и контролира изпълнението й в отделението/клиниката, извършва и други дейности съобразно своята квалификация и длъжностна характеристика. Мотиви: Считаме го за допустимо, тъй като съгласно чл. 6а от ЗЛЗ §4. Приема се относно т. 2.5.1 Не се приема по отношение на т. 2.5.1.1 §4. Относно предложението по т. 2.5.1: Текстът е допълнен с нова т. 2.5.2 относно изискването към старшата медицинска сестра в структура по ендокринология и болести на обмяната в болничната помощ. Тъй като предложеният текст присъства в т. А.3.3.1.3.5.1 (Първо ниво на компетентност), с оглед недопускане на повторяемост, е премахната тази точка. Относно задълженията на старшата сестра: тъй като към настоящия момент е в процес на приемане Медицински стандарт по „Здравни грижи“, в който се предвижда подробно да се регламентират изискванията към дейността на специалистите по здравни грижи, считаме, че съществува риск от допускане на несъответствие и/или непълнота, ако приемем посочването в подробности на задълженията на старшата медицинска сестра. Наличието на подобни текстове в други вече издадени медицински стандарти в предходните години, ще наложи преоценката им именно от гл. т. на стандарта по Здравни грижи след неговото приемане. По същата причина е премахнато и второто изречение от т. А. 3.3.1.3.4, както и аналогичния текст в т. Б.3.3.1.3.4 и т. В.3.3.1.3.5, касаещи възможността за определяне на броя на медицинските сестри съгласно Методиката за изчисляване на необходим персонал (медицински сестри), препоръчана от 14 - медицинските стандарти определят минималните задължителни изисквания за изпълнение на отделни медицински дейности, вкл. и изисквания за осъществяване на дейностите по медицинската специалност/медицинската дейност (ал.2, т.3). Считаме, че посочването на дейностите, които старшата медицинска сестра може да извършва, е в съответствие с горното и ще допринесе за избягване на противоречива практика. В допълнение бихме посочили, че в редица действащи медицински стандарти (на места изключително подробно, напр. в медицинския стандарт по специалността „Акушерство и гинекология“) е посочен не само обхвата, но и конкретните дейности, които медицинските специалисти могат да осъществяват. §5. Предлагаме текстът на т. 2.5.2 да добие следната редакция: „Медицинските специалисти по здравни грижи – медицински сестри, медицински лаборанти, рехабилитатори осъществяват професионална дейност по назначение или самостоятелно по реда на Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на лекарските асистенти, на зъботехниците и на помощник фармацевтите и НАРЕДБА No 1 от 08.02.2011 г. за професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти, зъботехниците и здравните асистенти §5. Приема се по принцип Международния съвет на медицинските сестри (ICN). Медицинският стандарт по Здравни грижи е изготвен и публикуван за обществено обсъждане след процедурното време за обществено обсъждане на медицинския стандарт по „Ендокринология и болести на обмяната“. §5. Към т. 2.5. е създадена нова точка 2.5.1, която изчерпателно посочва съгласно кои нормативни и други актове осъществяват дейността си специалистите по здравни грижи. 15 могат да извършват по назначение или самостоятелно. Те задължително участват в програма за продължаващо обучение. Мотиви: Текстът е доразвит в съответствие с нормативната уредба с цел по-голяма прецизност. §7. Предлагаме 3.1.1.2. „Изисквания за медицинска апаратура, оборудване и техника“ да се измени както следва: В първичната извънболнична медицинска помощ за осъществяване на дейност по „Ендокринология и болести на обмяната” се изисква наличие на: глюкомер с набор от тест ленти, апарат за измерване на кръвно налягане, ЕКГ апарат (преносим), шивашки метър, ръстомер, теглилка, стойка за инфузии. Лекарствени продукти от първа необходимост за оборудване на шкаф: водно- солеви и глюкозни разтвори, антихипертензивни, диуретици, кортикостероиди, бързодействащ инсулин, глюкогон. Мотиви: отпадналият инструментариум, който е изискуем за Специализирана извънболнична медицинска помощ, не би следва да се вменява в задължение на ОПЛ. §8. Предлагаме следните промени в „3.1.2.1. Изисквания за вида и обема медицински дейности“: §7. Приема се по принцип §8. Приема се по принцип §7. Направена е редакция, с която отпадат текстовете от т. 3.1.1. до т. 3.1.3. включително. §8. Направена е редакция, с която отпадат текстовете от т. 3.1.1. до т. 3.1.3. включително. 16 1. Текстът на 3.1.2.1.1.4. „отхвърляне или потвърждаване наличието на дадено ендокринно заболяване“ да отпадне. Мотиви: Доказването или отхвърлянето на ендокринно заболяване е в компетенцията на специалистите по „Ендокринология и болести на обмяната“. 2. 3.1.2.1.1.8. да се измени както следва: Насочване на пациентите с ново установено или известно ендокринно заболяване за диагностично и терапевтично уточняване или допълнителна консултация към специалист ендокринолог или други специалисти за преценка на усложненията; 3. 3.1.2.1.1.9 да отпадне. Мотиви: Подобряване на прецизността на текста. §9. Предлагаме текстът на т. 3.1.2.2. да добие следната редакция: „3.1.2.2. Диагностично-лечебни препоръки, които се разработват от Българското дружество по ендокринология и се прилагат от лечебните заведения в процеса на оказваната от тях медицинска помощ:“ Препоръки за поведение при отделните ендокринни заболявания – захарен диабет, тиреоидни заболявания, паратиреоидни заболявания и болести на минералния костен обмен, остеопороза, затлъстяване, дефицит на витамин D, хипоталамо- хипофизарни заболявания, заболявания на §9. Приема се по принцип §9. Направена е редакция, с която отпадат текстовете от т. 3.1.1. до т. 3.1.3. включително. 17 надбъбречните жлези, заболявания на половите жлези. Мотиви: Редакцията и систематичното място на текста предполага, че лечебните заведения за първична извънболнична помощ прилагат разработват диагностично- лечебни препоръки или алгоритми, при липса на изискуеми специалисти с придобита специалност по „Ендокринология и болести на обмяната“. Посочената редакция на текста е съобразена с правата на пациента за качество на медицинската помощ. Българското дружество по ендокринология е разработило такива диагностично-лечебни препоръки. §10. Предлагаме в т. 3.2.1.3.2. да отпадне изискването медицинските сестри задължително да са преминали форма на продължаващо обучение в клиника/отделение по специалността „Ендокринология и болести на обмяната” поне един месец (по 7-10 дни във всяко от трите направления на ендокринологията - захарен диабет; тиреоидна и костна патология; хипоталамо-хипофизарно- надбъбречно-полова патология). Мотиви: Считаме, че с оглед на нарастващия недостиг на медицински сестри, това изискване може да доведе до невъзможност да се „осигурят“ такива. §10. Приема се §10. редактирана е т. 3.2.1.3.2. 18 §11. Предлагаме в т. 3.2.2.1.1.16. да се прецизира „необходимата апаратура и квалификация на персонала (ако такава се изисква)“. Мотиви: Считаме, че така разписаният текст може да създаде риск от различно тълкуване. §12. Предлагаме т. 3.2.2.2. да добие посочената в §7 редакция: „3.2.2.2. Диагностично-лечебни препоръки, които се разработват от Българското дружество по ендокринология и се прилагат от лечебните заведения в процеса на оказваната от тях медицинска помощ:“ Мотиви: Аналогични с посочените към §7: Посочената редакция на текста е съобразена правата на пациента за качество на медицинската помощ. Българското дружество по ендокринология е разработило такива диагностично-лечебни алгоритми. §13. Предлагаме т. 3.2.3.2.6. да отпадне Мотиви: В т. 3.2.3.2.6. е разписано задължението за периодичен ежегоден контрол на качеството, §11. Приема се по принцип §12. Приема се §13. Приема се §11. Премахва се т. 3.2.2.1.1.16 и се редактира т. 3.2.2.1.2, като се посочват конкретно кои дейности, изискващи допълнителна квалификация, могат да се осъществяват в специализираната извънболнична медицинска помощ. Редакцията е направена в съответствие на разпоредбите на т. 2.4 по отношение възможностите за осъществяване на отделните дейности в извънболничната и болничната помощ. §12. Редактирана е т. 3.2.2.2. §13. Точка 3.2.3.2.6 отпада. 19 извършван от специалиста по ендокринология и болести на обмяната в извънболничната помощ. Така разписан текстът е общ, създава нормативно задължение, но при липса на ясно посочено съдържание на понятието „периодичен контрол“ и на последствията от неговото неизпълнение. Липсва и регламентация относно следното: резултатите от така извършения от самия специалист контрол от кого се контролират. §14. Предлагаме т. 3.2.3.3. „Общи и специализирани показатели по критериите за достъп до медицинска помощ“ да отпадне Мотиви: В т. 3.2.3.3. като показател по критериите за достъп до медицинска помощ е посочено: „Извън случаите на спешност поне 70 % от пациентите могат да получат час за консултация в рамките на период до 2 работни дни.“ Текстът създава неяснота, дали консултацията следва да се извърши в рамките на период до 2 работни дни (нереалистично) или само записването на час следва да се извърши в този период (също нереалистично). §15. Предлагаме в т. 3.3.1.3.1. целият текст да се измени както следва: „В клиника/отделение по „Ендокринология и болести на обмяната“ от първо ниво на компетентност работи минимум един лекар с придобита специалност "Ендокринология и болести §14. Приема се по принцип §15. Не се приема §14. Текстът на т. 3.2.3.3 е допълнен за постигане на яснота предвид бележката. §15. Изискването за минимум 1 лекар с призната специалност по ендокринология и болести на обмяната в структура от първо ниво на компетентност е посочено в т. 3.3.1.3.2. Не е необходимо да се преповтаря какви други 20 на обмяната", лекари, специализиращи по същата специалност, и лекари с друга специалност или без специалност, които осигуряват оказването на пълноценни грижи за изпълнявания обем и сложност на дейността.“ Мотиви: Предложената промяна подобрява яснотата на текста. §16. Предлагаме в т. 3.3.1.3.2. думите „второ ниво“ да се заменят с думите „първо ниво“. Мотиви: Считаме, че е допусната техническа грешка при изписването, тъй като текстът е част от раздел „А. Първо ниво на компетентност на структурата (клиника/отделение) по „Ендокринология и болести на обмяната“.“ §17. Предлагаме т. 3.3.1.3.2. (същата номерация в проекта) да се измени така: 1. Номерацията да се коригира на 3.3.1.3.2.1. 2. Думите „второ ниво“ да се заменят с думите „първо ниво“. Мотиви: Считаме, че е допусната техническа грешка при изписването, тъй като текстът е част от раздел „А. Първо ниво на компетентност на структурата (клиника/отделение) по „Ендокринология и болести на обмяната“. 3. В края на текста да се добави: „при осъществяване на специфичните медицински §16. Не се приема §17. Не се приема лекари могат да работят в структурата, тъй като това е посочено в т. 2 §16. В публикувания проект на нормативен акт, в т. 3.3.1.3.2 към т. А е вписано „първо ниво“ §17. Не е допусната техническа грешка в т. 3.3.1.3.2. Не е необходима промяна на номерацията, тъй като настоящата номерация следва логиката в точка 3.3.1.3. Персонал. Предложеното в т. 3 уточнение е излишно, тъй като медицинският стандарт е по специалността Ендокринология и болести на обмяната, от което е ясно, че лекарят с тази специалност ще осъществява медицинските дейности именно по нея. 21 дейности в обхвата на специалността ендокринология.“ Мотиви: С предложеното изменение се предвижда, че лекарите без специалност и лекарите с друга призната специалност работят под ръководството, прякото наблюдение и контрола на лекар с призната специалност по ендокринология и болести на обмяната само при осъществяване на специфичните медицински дейности в обхвата на специалността. Изменението на текста е предложено с оглед на факта, че лекарите без специалност и лекарите с друга призната специалност имат правото да осъществяват пълен обем дейности от обхвата на своята професионална квалификация (напр. АГ- специалист не би следвало да извършва дейности от обхвата на специалността „Акушерство и гинекология“ под ръководството, прякото наблюдение и контрола на лекар с призната специалност по ендокринология и болести на обмяната). §18. Предлагаме т. 3.3.1.3.3. да добие следната редакция: „Изисквания за допълнителна квалификация – при извършване на ехография на шийната област - допълнителна квалификация съгласно т. 2.4.“ Мотиви: По този начин се преодолява съществуващо в проекта противоречие с текста на т. 2.4. В него са предвидени дейностите в обхвата на медицинската §18. Приема се §18. Допълнена е т. 3.3.1.3.3. 22 специалност „Ендокринология и болести на обмяната“, изискващи допълнителна квалификация. А в т. 3.3.1.3.3. от проекта е регламентирано, че изисквания за допълнителна квалификация няма. §19. Предлагаме в т. 3.3.1.3.5.2. да отпадне изискването най-малко половината от медицинските сестри, работещи в структура по ендокринология и болести на обмяната, е необходимо да имат второ квалификационно ниво - първи сертификат, съгласно чл. 8, ал. 1, т. 8 от Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на лекарските асистенти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите. Мотиви: При извършения анализ на действащата нормативна уредба се установи, че аналогично изискване е предвидено единствено в: НАРЕДБА No 5 от 06.06.2018 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Урология"; НАРЕДБА No 7 от 18.06.2018 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Гастроентерология"; НАРЕДБА No 5 от 26.03.2021 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Кардиохирургия" и в НАРЕДБА No 1 от 28.01.2021 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Ортопедия и травматология" При задълбочаващият се недостиг на медицински сестри съществува риск посоченото изискване да §19. Приема се §19. Редактирана е т. 3.3.1.3.5.2 към т. А. 23 доведе до невъзможност за осигуряване на необходимите за пациента здравни грижи. §20. Предлагаме т. 3.3.2.2. да добие посочената в §9 редакция: „3.3.2.2. Диагностично-лечебни препоръки, които се разработват от Българското дружество по ендокринология и се прилагат от лечебните заведения в процеса на оказваната от тях медицинска помощ: Мотиви: Аналогични с посочените към §9: Посочената редакция на текста е съобразена правата на пациента за качество на медицинската помощ. Българското дружество по ендокринология е разработило такива диагностично-лечебни препоръки или алгоритми. §21. Считаме, че заложените в 3.3.3.1. минимални (задължителни) изисквания за годишен обем на медицинските дейности: 380 преминали пациенти на всеки 10 легла, върху които се осъществява дейност по ендокринология и болести на обмяната от първо ниво на компетентност може да затрудни дейността и би било от особено значение за по- голямата част от общинските болници, които трудно ще го изпълнят. Забележка: Изискването в структурата да има минимум 380 преминали пациенти годишно на всеки 10 легла беше предвидено за второ ниво на компетентност в отменената НАРЕДБА No 6 от §20. Приема се §21. Приема се §20. Редактирана е т. 3.3.2.2 към т. А. §21. Редактирана е т. 3.3.3.1. към т. А, като отпада изискването за минимален обем дейност на годишна база. 24 10.02.2005 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Ендокринология и болести на обмяната". §22. Предлагаме заложените в т. 3.3.3.2.2. показатели за качество да се изменят както следва: 1. т. 3.3.3.2.2.2. да добие следната редакция: „3.3.3.2.2.2. брой смъртни случаи или настъпили усложнения поради неспазване на медицинските стандарти, правилата за добра медицинска практика и на утвърдените алгоритми на поведение;“ 2. т. 3.3.3.2.2.3. да отпадне. Мотиви: „Процентът непланирани рехоспитализации в рамките на 30 дни след изписване за същата диагноза“ не следва да е показател за качество, след като така напр. в КП No 78 ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕКОМПЕНСИРАН ЗАХАРЕН ДИАБЕТ е предвидено: „При настъпило остро метаболитно усложнение или животозастрашаващо състояние – хипо- или хипергликемична кома, лицето се хоспитализира, независимо от датата на последна дехоспитализация.“ 3. т. 3.3.3.2.2.5. „брой регистрирани усложнения в резултат от диагностични и лечебни дейности“ да отпадне. Мотиви: „Съдържанието се припокрива с това по т. 3.3.3.2.2.2., но е по-неясно разписано. §22. Приема се §22. Към т. А: Редактирана е т. 3.3.3.2.2.2; Отпада т. 3.3.3.2.2.3; Отпада т. 3.3.3.2.2.5; Отпада т. 3.3.3.2.2.6; Отпада т. 3.3.3.2.2.7; Редактирана е т. 3.3.3.2.2.8 25 4. т 3.3.3.2.2.6. „смъртност в първите 24 часа от основното заболяване, от усложнения или от съчетани причини“ да отпадне. Мотиви: Съдържанието се припокрива с това по т. 3.3.3.2.2.2. Смъртността в първите 24 часа от хоспитализацията не е недвусмислен показател за качество на целия лечебно-диагностичен процес. 5. т 3.3.3.2.2.7. „средно време (от планирането до постъпването) за достъп до хоспитализация;“ да отпадне. Мотиви: Не би следвало това да е показател за качество, след като в чл.22, ал.1 от НАРЕДБАТА за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ е предвидено: „При липса на капацитет за планова хоспитализация лечебните заведения изготвят и поддържат актуална листа за планов прием за всяка клиника и/или отделение.“ Именно в лечебните заведения, които осигуряват високо качество на медицинската помощ, се формира дълга листа за планов прием 6. В т. 3.3.3.2.2.7. да отпадне отзвука от медии като критерии за качество. Мотиви: Често необективен и не се базира на реалните факти. §23. Предлагаме т. 3.3.3.2.3 да отпадне. Мотиви: §23. Приема се частично §23. Смисълът да се утвърждават показатели за качество на дейността по конкретната 26 В т. 3.3.3.2.3 е разписано задължението резултатите по показателите в т. 3.3.3.2.2 се анализират и обсъждат с персонала на структурата ежегодно, като се представят и на ръководството на лечебното заведение. Посочено е, че периодичният контрол на качеството е задължителен и се извършва и документира от органите за управление в лечебното заведение. Така разписан текстът е общ, създава нормативно задължение при липса на ясно посочено съдържание на понятието „периодичен контрол“ и на последствията от неговото неизпълнение. Съгласно Закона за лечебните заведения: Лечебно-контролната комисия извършва проверки по ефикасността, ефективността и качеството на диагностично-лечебните дейности в болничните звена. §24. Предлагаме т. 3.3.1.3.2. и т. 3.3.1.3.3. да добият посочената в §9 редакция: „3.3.2.2. Диагностично-лечебни препоръки, които се разработват от Българското дружество по ендокринология и се прилагат от лечебните заведения в процеса на оказваната от тях медицинска помощ:“ §24. Приема се медицинска специалност е данните по тези показатели да се анализират и въз основа на резултатите да се приемат управленски решения за подобряване на работата. Лечебно- контролната комисия към лечебното заведение може да извършва проверки по ефикасността, ефективността и качеството на диагностично- лечебните дейности в болничните звена, но това не отменя отговорността на неговия екип начело с началника на клиниката/отделението да следи пряко качеството на работата. Периодичността на контрола (анализа) въз основа на показателите за качество може да се определи в правилника за дейността на болницата или структурата, в зависимост от динамиката на промените в работата и преценката на началника на структурата. Текстът във връзка с периодичния контрол се редактира, като се премахва ангажираността на органите на управление на лечебното заведение. Ако се премахне цялата т. 3.3.3.2.3 се обезсмисля и утвърждаването на показатели за качество. §24. Допълнени са т. Б 3.3.2.2 и т. В.3.3.2.2. 27 Мотиви: Аналогични с посочените към §9: Посочената редакция на текстовете е съобразена с правата на пациента за качество на медицинската помощ. Българското дружество по ендокринология е разработило такива диагностично-лечебни препоръки или алгоритми.