Проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт "Психиатрия"

Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО Проект Наредба № … от …… 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Психиатрия“ Член единствен. С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по медицинската специалност „Психиатрия“ съгласно приложението. Преходни и заключителни разпоредби § 1. Лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с тази наредба в срок до 6 месеца от влизането ѝ в сила. § 2. В Наредба № 2 от 2012 г. за условията и реда за осъществяване на програми за лечение с агонисти и агонисти-антагонисти на лица, зависими към опиоиди (обн., ДВ, бр. 49 от 2012 г., доп., бр. 37 от 2013 г., изм. и доп., бр. 3 и бр. 62 от 2014 г., бр. 56 от 2018 г.) навсякъде в текста думите “Наредба № 24 от 2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Психиатрия“ се заменят с „утвърдения медицински стандарт „Психиатрия“. § 3. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения и отменя Наредба № 24 от 2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Психиатрия“ (обн., ДВ, бр. 78 от 2004 г., изм. и доп., бр. 69 и 92 от 2010 г., бр. 49 от 2012 г., бр. 37 от 2016 г. и бр. 63 от 2021 г.). ДОЦ. Д-Р СИЛВИ КИРИЛОВ, Д.М. Министър на здравеопазването 1 Приложение към член единствен Медицински стандарт „Психиатрия“ Раздел I. Характеристика на медицинската специалност "Психиатрия". 1. Дефиниция, основни цели и задачи. 1.1. Дефиниция. Медицинската специалност "Психиатрия" е самостоятелна медицинска специалност с интердисциплинарен характер, свързана и взаимодействаща с всички останали медицински специалности, но със специфична методология и терапевтична дейност. Медицинската специалност „Психиатрия“ обхваща знания, нагласи и умения за разпознаване, неоперативно лечение, профилактика, рехабилитация и експертиза на мозъчноорганични, ендогенни, личностово обусловени, невротични, ситуативно- реактивни, психосоматични заболявания или разстройства и зависимости към психоактивни вещества и техните медицински, социални и психосоматични аспекти, с използването на психофармакологични, соматотерапевтични, психотерапевтични и социотерапевтични методи. 1.2. Основни цели на мeдицинскта специалност „Психиатрия“. Осигуряване на висококвалифицирана ранна диагностика, прогнозиране на хода на заболяването, адекватно специфично терапевтично поведение и интензивно лечение, проследяване, медицинска експертиза на работоспособността на пациента, ефективна първична и вторична профилактика и диспансеризация на болните с психични заболявания. 1.3. Задачи. Основните задачи на специалността "Психиатрия" са свързани с постигане на високо качество в реализирането на поставените цели чрез: 1.3.1. подготовка на висококвалифицирани медицински специалисти в областта на психиатрията; 1.3.2. осигуряване на адекватен обем медицински дейности в специализираната извънболнична медицинска помощ по психиатрия; 1.3.3. осъществяване на комплексна и последователна специализирана психиатрична диагностично-лечебна дейност в лечебните заведения за болнична помощ; 1.3.4. осигуряване на мултидисциплинарен подход и екипност при диагностиката, лечението и проследяването на болни с психични заболявания; 1.3.5. оказване на специализирана консултативна, методична и експертна дейност; 1.3.6. участие в изготвянето, провеждането и контрола на програми по психиатрия в областта на общественото здравеопазване; 1.3.7. провеждане на научноизследователска и приложна дейност в областта на психиатрията; 1.3.8. систематично и планирано оценяване, мониториране, контрол и подобряване на качеството на медицинските услуги в областта на психиатрията. 1.4. Принципи на лечението и обслужването на лица с психични разстройства. 1.4.1. Минимално ограничаване на личната свобода и зачитане правата на пациента. 1.4.2. Равнопоставеност на пациентите със соматични и психични заболявания при предоставяне на медицински услуги. 2 1.4.3. Намаляване на институционалната зависимост на лицата с психични разстройства. 1.4.4. Интегрираност и равнопоставеност на психиатричната помощ с останалите медицински специалности. 1.4.5. Спазване на хуманитарните принципи и норми при осъществяване на лечебния процес и социалната адаптация. 1.4.6. Стимулиране на самопомощта и осигуряване на активна професионална подкрепа на лица с психични разстройства. 1.5. Видовете дейности в обхвата на медицинската специалност „Психиатрия“ (промотивни, профилактични, диагностични, лечебни, рехабилитационни). 1.5.1. Изследване на причините и механизмите на развитие на психичните заболявания. 1.5.2. Описание на симптомите, синдромите, хода и изхода на психичното боледуване. 1.5.3. Разработване на методи за лечение, превенция и профилактика на психични заболявания. 1.5.4. Диагностика, лечение и проследяване на терапевтичния ефект от лечението на всички видове психични разстройства съгласно действащата ревизия на МКБ. 1.5.5. Дейности по психосоциална рехабилитация и ресоциализация на лица с тежки психични разстройства. 1.5.6. Осигуряване на психиатрична помощ при спешни състояния, чрез различни организационни форми на извънболнична помощ. 1.5.7. Дейности по активно проследяване, съобразено с действащите нормативни разпоредби. 1.5.8. Дейности, свързани с борба с психиатричната стигма и дискриминацията на психично болните. 1.5.9. Съблюдаване на правните аспекти на психиатрията. 2. Допълнителни компоненти на специалността „Психиатрия“. 2.1. Интердисиплинарни дейности между специалността „Психиатрия“ и други медицински специалности и дефиниране на взаимодействието и координацията между тях. Специалистите по психиатрия (лекари с призната медицинска специалност „Психиатрия“) си взаимодействат с всички други медицински специалисти в случаите на съществуващо соматично заболяване с оглед осигуряване на комплексно интегративно обслужване на пациенти с психиатрична и соматична коморбидност. 2.2. Провеждане на научни изследвания в основните направления на психиатрията. Изучаване и внедряване на съвременните постижения на психиатрията в световната медицинска наука. 2.3. Изучаване, анализиране и прогнозиране на заболеваемостта от психични заболявания на населението както от съответния регион, така и за страната. 2.4. Организиране, провеждане и участие в научни сесии, конференции, конгреси, симпозиуми и стимулиране на научното творчество на специалистите. 2.5. Разбиране и прилагане на принципите на медицинската етика и деонтология при разрешаването на специфични въпроси, пред които се изправят болните с психични заболявания и техните семейства, както и участниците в диагностично-лечебния процес. 2.6. Разпознаване и преодоляване на психологическия дистрес при болни с психични заболявания и осигуряване на специализирана психосоциална консултация. 2.7. Информиране и обсъждане на разбираем език, съобразен с различията в социалния и културен статус, с психично болните и техните семейства относно естеството на заболяването, целите, етапите и очакваните странични реакции на лечението, както и евентуалните промени в хода на заболяването. 3 2.8. Предоставяне на информация, консултация и съдействие на болните в хроничен стадий на психични заболявания и на техните близки за възможностите за социално подпомагане. 2.9. Участие в клинични проучвания на лекарствени продукти в областта на психиатрията съгласно одобрени от регулаторните органи протоколи за лечение и проследяване, и при познаване и спазване на нормативните изисквания. 3. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността „Психиатрия“: 3.1. Лицата, осъществяващи професионалната дейност по медицинската специалност „Психиатрия“ са лекари с придобита специалност по психиатрия. 3.2. Изисквания към дейността на специалиста по психиатрия. „Психиатрията“ е клинична специалност и научна дисциплина, която изучава болестните изменения във висшата нервна дейност, водещи до неправилно отражение на действителността и промяна в поведението на болните, и изисква от специалиста- психиатър: 3.2.1. да притежава професионална компетентност и професионална квалификация в специалността "Психиатрия"; под компетентност в „Психиатрията“ се разбира устойчиво, адекватно, умело и качествено решаване на проблемите на диагностиката, лечението, профилактиката и/или изучаването на психичните заболяванията и на психичните усложнения и изяви при разстройства на други органи и системи; 3.2.2. да притежава познания и адекватно разбиране на съвременните концепции за епидемиология, етиология, патофизиология, диагноза, прогноза и терапевтични подходи на психичните разстройства; 3.2.3. да притежава познания и практически умения в диагностицирането и интерпретацията на методите за цялостна оценка на психичната дейност в норма и патология; 3.2.4. да притежава познания и практически умения за интерпретация на показанията, чувствителността и информативната стойност на специфичните структурирани и полуструктурирани психологични интервюта, електроенцефалографски, лабораторни и образни методи за изследване на пациентите с психични разстройства; 3.2.5. да притежава практически умения за диагностициране на психиатричната патология, както в рамките на психичните болести, съответстващи на диагностичните критерии на действащата ревизия на МКБ, така и с психопатологичната симптоматика при други заболявания; 3.2.6. да притежава познания и практически умения за: прилагане на различни терапевтични подходи при психични заболявания, както и за справяне със спешни и животозастрашаващи психични състояния; адекватно поведение при нежелани лекарствени реакции; 3.2.7. да притежава познания и/или практически умения за процедурите: електроконвулсивна терапия (ЕКТ), транскраниална магнитна стимулация (ТМС) и директна токова магнитна стимулация, и психотерапия; 3.2.8. да познава и спазва методичните насоки и законодателството; 3.2.9. да притежава познания и умения за провеждане на научни изследвания при заболявания на централната нервна система (ЦНС) съгласно принципите на добрата клинична практика; 4 3.2.10. да притежава комуникативни и психологически умения и компетентност по етични проблеми при болни с психични заболявания, особено при тези с хронични форми и трайна промяна на личността в резултат на заболяването. 3.3. Лекарска компетентност. Лечебно-диагностичната дейност по отношение на пациенти с психични заболявания се осъществява от лекари със следната професионална квалификация: 3.3.1. общопрактикуващ лекар: разпознава болни с психични заболявания и усложнения и насочва за консултация с лекар с призната специалност по „Психиатрия“; 3.3.2. лекар специализант по „Психиатрия“: разпознава болни с психични заболявания и усложнения и насочва за консултация с лекар с призната специалност „Психиатрия“; 3.3.3. лекар с призната специалност по „Психиатрия“: осъществява самостоятелна дейност в диагностиката и лечението на психичните разстройства и психичните усложнения при други заболявания; 3.3.4. консултант - лекар с призната специалност различна от медицинската специалност „Психиатрия“: консултира специфичните усложнения на съответните органи и системи и тяхното лечение на фона на психичното заболяване. 3.4. Изисквания към дейността на лекар без призната специалност или с друга призната клинична специалност, осъществяващи дейност в структура по психиатрия: осъществява лечебно-диагностична и профилактична дейност след съгласуване и под ръководството и контрола на лекар с призната специалност по „Психиатрия“. 3.5. Дейности в обхвата на медицинската специалност, изискващи допълнителна квалификация: 3.5.1. прилагането на специализирани изследвания на главния мозък и методи за немедикаментозно лечение на някои психични разстройства; 3.5.2. провеждане и разчитане на електрофизиологични изследвания за локализиране на измененията в биоелектричната мозъчна активност – електроенцефалография (ЕЕГ) и цветна картография на главния мозък; 3.5.3. извършване на електроконвулсивна терапия чрез използване на електроконвулсатори с паралелно мониториране на дермално съпротивление, ЕКГ и ЕЕГ; 3.5.4. провеждане на транскраниална магнитна стимулация (TMC), репетитивна транскраниална магнитна стимулация (рTMС) и директна токова стимулация; 3.5.5. лечение на синдром на зависимост към опиоиди в програми за лечение с опиеви агонисти и агонисти-антагонисти. 3.6. Изисквания към специалистите, осъществяващи здравни грижи. 3.6.1. Медицинските сестри в психиатрично отделение/клиника трябва да са обучени за работа с психичноболни и да притежават: 3.6.1.1. компетенции на психиатричното сестринство, терапевтичните комуникации, психосоциалните умения за социални, професионални комуникации и роли; 3.6.1.2. профилирани клинични умения в областта на психиатричната помощ, които са съобразени със съвременните тенденции в здравеопазването и с ефективни общи и профилирани компетенции в рамките на биопсихосоциалния медицински подход; 3.6.1.3. умения за организация и съгласуване на клиничните, екипните и административните дейности, времето и риска в психиатрията; 5 3.6.1.4. компетентност и поемане на отговорност за клиничните задачи от областта на професионалната роля, включващи: 3.6.1.4.1. извършване на сестрински оценки, с използване на стандартните оценителни процедури – интервю, оценка на поведение, проследяване и пр.; 3.6.1.4.2. установяване и поддържане на продължителни работни отношения с болните с психични разстройства; 3.6.1.4.3. водене на психиатрични случаи, прилагайки специфични диагностични и интервенционни процедури – сестрински диагнози, оценка на потребности, изработване на индивидуален план за психиатрични грижи, кризисни интервенции, обучение на психично болните в ежедневни умения; 3.6.1.4.4. участие на сестрите като пълноправни специалисти в своята област в мултидисциплинарната екипна работа; 3.6.1.4.5. участие в работата на лечебното заведения с организационни умения като: водене на екипно съвещание, организиране на режим в отделението, организиране на терапевтична среда и др.; 3.6.1.4.6. придобиване и усъвършенстване на умения за работа в различни работни условия: в екип с психиатър, психолог и социален работник; в екип с общопрактикуващ лекар; в болници и т.н.; 3.6.1.4.7. придобиване и усъвършенстване на умения за оценителни процедури – първично интервю, преглед при постъпване на пациента (видими наранявания, наличие на паразити, хигиенно състояние, лични вещи), преглед за проследяване, оценка на поведение; диагностични процедури – сестрински диагнози, формулировка по случай, индивидуален план за психиатрични грижи; интервенционни процедури – кризисна интервенция, обучение в структуриране и изпълнение на ежедневни дейности, посредничество при конфликт, водене на случай; организационни процедури – терапевтична среда, гарантираща правата на пациентите; режим, прием на медикаменти, задължителни процедури при приемане и изписване на пациент; 3.6.1.4.8. придобиване и усъвършенстване на умения за терапевтична комуникация, разпознаване и преодоляване на съпротиви, оценка на риск за суицид и агресия, оценка за рецидив и странични ефекти на лечението, оценка за спешност на насочване, посредничество при конфликти, провеждане на индивидуална, семейна и групова сесия, терапевтично приложение на невролептици, антидепресанти, тимостабилизатори, транквилизатори, електроконвулсивна терапия. 3.6.2. Постоянното повишаване на квалификацията на медицинските сестри изисква участие в специализирани сестрински форуми в областта на новостите в психофармакологията и немедикаментозните лечебни методи в психиатрията. 3.6.3. Медицинските сестри изпълняват своите задължения съгласно писмени работни стандартни протоколи за всички сестрински дейности в отделението/клиниката. 3.6.4. Медицинските сестри извършват следните специфични дейности в психиатричното отделение/клиника: 3.6.4.1. 24-часово наблюдение на психично болен със суициден риск и риск от агресия; 3.6.4.2. контрол на приема на лекарства, особено при пациенти с негативизъм към лечението; 3.6.4.3. наблюдение и обслужване на пациенти с активен негативизъм и отказ от прием на храна и течности; 3.6.4.4. интензивни сестрински грижи при пациенти с делир, кататонен ступор и фебрилни състояния с количествени промени в съзнанието; 6 3.6.4.5. наблюдение и обслужване на пациент, който се подготвя или е след ЕКТ; 3.6.4.6. овладяване на психомоторна възбуда, техники за имобилизация, наблюдение и обслужване на имобилизиран пациент, при строго съблюдаване на протокола за назначената от лекар процедура. Раздел II. Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност „Психиатрия“. 1. Психиатрична грижа в лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ Обслужването при извънболнични условия се осъществява със или без диспансеризиране. 2. Извънболничната психиатрична грижа за пациента се осъществява в амбулатория за първична медицинска помощ и амбулатория за специализирана медицинска помощ, център за психично здраве, в които лекари със или без помощта на друг персонал диагностицират, лекуват и периодично наблюдават болни с психични разстройства при спазване на правилата на добрата лекарска практика, както и правата на пациентите. 2.1. Амбулатория за първична медицинска помощ. Общопрактикуващият лекар извършва: 2.1.1. първична диагностика на психичните разстройства; 2.1.2. насочване на пациента към специалист по психиатрия; 2.1.3. регистрира и насочва пациенти за психиатирчно лечение по спешност; 2.1.4. провеждане на терапия, определена от специалиста-психиатър. 2.2. Амбулатория за специализирана медицинска помощ. Специалистът по психиатрия работи по следните направления: 2.2.1. диагностициране с клинично изследване и други видове оценка на случая, с формулировка по случая и индивидуален план за лечение и грижи; 2.2.2. лекуване на лицата с показания за психиатрично обслужване чрез осъществяване на следните дейности: 2.2.2.1. водене на случая и начало на терапия; 2.2.2.2. противорецидивно и поддържащо лечение; 2.2.2.3. психосоциална рехабилитация; 2.2.2.4. експертна оценка; 2.2.2.5. насочване на пациенти за изследвания, консултатции и при необходимост – за хоспитализация; 2.2.2.6. фармакотерапия в условия на спешност; 2.2.3. осъществяване на диагностика, лечение и рехабилитация на болните с остри и хронични психични заболявания и такива с тежка психосоциална дисфункция; 2.2.4. провеждане на здравнопросветна дейност сред населението по въпросите на рисковите фактори и здравословния начин на живот и поведение, както и психогенна и психопрофилактична дейност. 2.3. Програми, поддържащи трайна връзка с пациента. Извън периода на активно болнично или извънболнично лечение (т.е. извън епизод на обслужване) се прилагат програми, поддържащи трайна връзка с пациента: 2.3.1. програма за поддържащо лечение и психообучение при шизофрения; 2.3.2. програма за обучение в социални умения; 7 2.3.3. програма за социална защита; 2.3.4. програма за семейно консултиране; 2.3.5. програма за противорецидивно лечение и психообучение при афективни разстройства; 2.3.6. програма за медицински и психосоциални грижи при психоорганични състояния (например при болест на Алцхаймер, мозъчно-съдова болест, епилепсия, алкохолизъм, изоставане в умственото развитие и др.) 2.3.7. програма за психосоциална рехабилитация за пациенти зависими или злоупотребяващи с наркотични вещества. 2.3.8. програма за лечение на синдром на зависимост към опиоди с опиеви агонисти и агонист-антагонисти. 2.3. Център за психично здраве. Центърът за психично здраве е лечебно заведение за комплексно психиатрично обслужване в общността, в което се извършватдейностите по чл. 26 от Закона за лечебните заведения. 2.3.1. Центърът за психично здраве се състои от следните звена: приемно-диагностични; за спешна и мобилна психиатрична помощ; за активно лечение на лица със спешни психиатрични състояния, тежки психични разстройства и зависимости, които могат да са сепарирани по пол, възраст, профил на заболяването или друг признак; рехабилитационни и ресоциализационни, включително за трудова терапия дейности. В центъра за психично здраве се извършва както извънболнична, така и болнична медицинска помощ. 2.3.2. Разкритите структури за нестационарно лечение на болни с психиатрични заболявания към центрове за психично здраве осъществяват своята дейност при спазване на изискванията на настоящия стандарт за извънболнични структури. Медицинските дейности в стационарните структури на центровете за психично здраве се извършват в съответствие с нивата им на компетентност. Раздел III. Осъществяване на дейност по медицинската специалност „Психиатрия“ в лечебните заведения за болнична помощ, лечебните заведения за стационарна психиатрична помощ по чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ и центровете за психично здраве. 1.Нива на компетентност. 1.1. Изисквания към клиника/отделение по психиатрия от I (първо) ниво на компетентност. 1.1.1. В клиниката/отделението по психиатрия от първо ниво на компетентност работят минимум двама лекари, от които най-малко един с призната специалност по „Психиатрия“. 1.1.2. В клиниката/отделението по психиатрия от първо ниво на компетентност броят на медицинските сестри и санитари се определя от броя на леглата в отделението/клиниката и обема на дейностите, но не по-малко от 2 сестри и 2 санитари на смяна. 1.1.3. В клиниката/отделението по психиатрия от първо ниво на компетентност трябва да работят санитари, които са обучени и притежават специфични умения за работа с пациенти с психични разстройства. 1.1.4. В клиниката/отделението по психиатрия от първо ниво на компетентност се 8 извършва овладяване на спешни психиатрични състояния, лечение на пациенти с изявен психотичен и/или психомоторен срив, които се нуждаят от постоянно наблюдение, лечение на пациенти, подлежащи на задължително настаняване и лечение. Прилагането на мерки за временно физическо ограничаване при непосредствен риск за живота и здравето на пациента и/или за живота и здравето на околните в рамките на лечението, провеждано в лечебни заведения с психиатричен стационар, трябва да става в съответствие с установените нормативни актове. 1.1.5. Клиниката/отделението по психиатрия от първо ниво на компетентност трябва да има осигурена възможност за поставяне в състояние на изолация на психиатрични пациенти (най-малко две легла на територията на лечебното заведение). Осигуряват се система за постоянен мониторинг, защитени прозорци, защитени врати, 1 стая с тапицерия против самонараняване, средства за временно физическо ограничаване, сигнална уредба (стационарна или мобилна) за бързо търсене на външна помощ, директен телефон. 1.1.6. Клиниката/отделението по психиатрия от първо ниво на компетентност трябва да разполага с възможност за ползване на собствени или осигурени по договор рентген, ЕЕГ и клинична лаборатория най-малко от I ниво на компетентност (всички с осигурен за лечебното заведение достъп в рамките на 24 часа в денонощието), както и с възможност за извършване на медицински консултации със специалисти от всички медицински специалности– на територията на населеното място, а също и с ЕКГ и инсталация за подаване на кислород на територията на лечебното заведение. 1.1.7. В клиниката/отделението по психиатрия от първо ниво на компетентност трябва да има разписана практика на клинична супервизия на всеки член на екипа. 1.1.8. В клиниката/отделението от първо ниво на компетентност се осъществява медицинска оценка на работоспособността на пациенти с психично заболяване. 1.1.9. В клиниката/отделението от първо ниво на компетентност се спазва стандартна оперативна процедура (СОП) за организация на потока медицински дейности прием на пациент, информация на пациента, водене и съхраняване на пациентско досие, изписване на пациент, консултации на пациенти от други лечебни звена, експертизи и т.н. 1.2. Изисквания към клиника/отделение по психиатрия от II (второ) ниво на компетентност. 1.2.1. В клиниката/отделението по психиатрия от второ ниво на компетентност работят минимум трима лекари, от които най-малко един с призната специалност по „Психиатрия“. 1.2.2. В клиниката/отделението по психиатрия от второ ниво на компетентност броят на медицинските сестри и санитари се определя от броя на леглата в отделението/клиниката и обема на дейностите, но не по-малко от 2 сестри и 2 санитари на смяна. 1.2.3. В терапевтичните екипи на клиниката или отделението по психиатрия от второ ниво е включен магистър психолог. 1.2.4. В клиниката/отделението по психиатрия от второ ниво на компетентност работят санитари, които са обучени и притежават специфични умения за работа с психиатрични пациенти. 1.2.5. В клиниката/отделението по психиатрия от второ ниво на компетентност се извършва овладяване на спешни психиатрични състояния, лечение на пациенти с изявен психотичен и/или психомоторен срив, които се нуждаят от постоянно наблюдение, лечение на психични заболявания, усложнени със соматични състояния и лечение на терапевтично резистентни пациенти, лечение на пациенти, подлежащи на задължително настаняване и лечение. Прилагането на мерки за временно физическо ограничаване при непосредствен риск за живота и здравето на пациента и/или за живота и здравето на 9 околните в рамките на лечението, провеждано в лечебни заведения с психиатричен стационар, трябва да става в съответствие с установените нормативни актове. 1.2.6. Клиниката/отделението по психиатрия от второ ниво на компетентност трябва да има осигурена възможност за поставяне в състояние на изолация на психиатрични пациенти (най-малко две легла на територията на лечебното заведение). Осигуряват се система за постоянен видео мониторинг, защитени прозорци, защитени врати, 1 стая с тапицерия против самонараняване, средства за временно физическо ограничаване, сигнална уредба (стационарна или мобилна) за бързо търсене на външна помощ, директен телефон. 1.2.7. Клиниката/отделението по психиатрия от второ ниво на компетентност трябва да разполага с възможност за ползване на собствени или осигурени по договор рентген, скенер, ЕЕГ и клинична лаборатория най-малко от II ниво на компетентност (всички с осигурен за лечебното заведение достъп в рамките на 24 часа в денонощието), както и с възможност за извършване на медицински консултации със специалисти от всички медицински специалисти - на територията на населеното място, а също и с ЕКГ и инсталация за подаване на кислород на територията на лечебното заведение. 1.2.8. В клиниката/отделението по психиатрия от второ ниво на компетентност трябва да има разписана практика на консилиум най-малко веднъж седмично и разписана практика на клинична супервизия на всеки член на екипа. 1.2.9. В клиниката/отделението от второ ниво на компетентност се осъществява медицинска оценка на работоспособността на пациенти с психично заболяване. 1.2.10. В клиниката/отделението от второ ниво на компетентност се спазва СОП за организация на потока медицински дейности прием на пациент, информация на пациента, водене и съхраняване на пациентско досие, изписване на пациент, консултации на пациенти от други лечебни звена, експертизи и т.н. 1.3. Изисквания към клиника или отделение по психиатрия от III (трето) ниво на компетентност. 1.3.1. В клиниката/отделението по психиатрия от трето ниво на компетентност работят минимум трима лекари, от които най-малко двама с призната специалност по „Психиатрия“. 1.3.2. В клиниката/отделението по психиатрия от трето ниво на компетентност броят на медицинските сестри и санитари се определя от броя на леглата в отделението/клиниката и обема на дейностите, но не по-малко от 2 сестри и 2 санитари на смяна. 1.3.3. В терапевтичните екипи на клиниката/отделението по психиатрия от трето ниво трябва да са включени магистри по психология. 1.3.4. В клиниката/отделението по психиатрия от трето ниво на компетентност работят санитари, които са обучени и притежават специфични умения за работа с психиатрични пациенти. 1.3.5. В клиниката/отделението по психиатрия от трето ниво на компетентност се извършва овладяване на спешни психиатрични състояния, лечение на пациенти с изявен психотичен и/или психомоторен срив, нуждаещи се от постоянно наблюдение, лечение на психични заболявания, усложнени със соматични състояния, лечение на терапевтично резистентни пациенти, както и комплексна оценка при труд за диагностика и неясни случаи и лечение на пациенти, подлежащи на задължително настаняване и лечение, включително и при първи психотичен епизод, включително с приложение на електроконвулсивна терапия при наличие на индикации и липса на контраиндикации. Прилагането на мерки за временно физическо ограничаване при непосредствен риск за живота и здеавето на пациента и/или за живота и здравето на околните в рамките на лечението, провеждано в лечебни заведения с психиатричен стационар, трябва да става 10 в съответствие с установените нормативни актове. 1.3.6. Клиниката/отделението по психиатрия от трето ниво на компетентност трябва да има осигурена възможност за поставяне в състояние на изолация на психиатрични пациенти (най-малко две легла на територията на лечебното заведение). Задължително са осигурени: постоянен видеомониторинг от поне две работни места (кабинет и манипулационна), денонощна невъоръжена охрана, сигнална уредба за незабавна помощ от района на лечебното заведение, директен телефон за връзка с най-близкото поделение на МВР за незабавна помощ, възможност за незабавно прилагане на мерки за временно физическо ограничаване, 1 стая с тапицерия против самонараняване. 1.3.7. Клиниката/отделението по психиатрия от трето ниво на компетентност трябва да разполага с възможност за ползване на собствени или осигурени подоговор рентген, скенер, ЕЕГ, ЯМР и клинична лаборатория от II или III ниво на компетентност (всички с осигурен за лечебното заведение достъп в рамките на 24 часа в денонощието), както и с възможност за извършване на медицински консултации със специалисти от всички медицински специалисти - на територията на населеното място, а също и с апарати ЕКГ, ЕКТ и инсталация за подаване на кислород на територията на лечебното заведение. 1.3.8. В клиниката/отделението по психиатрия от трето ниво на компетентност трябва да има разписана практика на консилиум най-малко веднъж седмично и разписана практика на клинична супервизия на всеки член на екипа. 1.3.9. В клиниката/отделението от трето ниво на компетентност се осъществява медицинска оценка на работоспособността на пациенти с психично заболяване. 1.3.10. В клиниката/отделението от трето ниво на компетентност се спазва СОП за организация на потока медицински дейности прием на пациент, информация на пациента, водене и съхраняване на пациентско досие, изписване на пациент, консултации на пациенти от други лечебни звена, експертизи и т.н. 1.4 Начинът за осигуряване на консултации с различните медицински специалисти се регламентира в Правилника за вътрешния ред на съответната структура по психиатрия. 2. Клиниките и отделенията в лечебните заведения за стационарна психиатрична помощ по чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ, следва да отговарят на изискванията за нива на компетентност – включително обезпеченост със специалисти, медицинска апаратура, обем на дейностите и други– установени в настоящия стандарт за психиатричните структури в болничната помощ и центровете за психично здраве (ЦПЗ), когато осъществяват дейности по психиатрия, предвидени за съответното ниво. Раздел IV. Психиатрично обслужване в структури по психиатрия. 1. Психиатрично отделение/клиника – основна структурна единица за психиатрична помощ с капацитет 10 – 40 легла. 2. Пространствена структура и осигуреност: 2.1. стаи с легла; 2.2. лекарски кабинети; 2.3. манипулационни зали; 2.4. помощни помещения (в зависимост от конкретната необходимост); 2.5. дневна, оборудвана с най-необходимото (телевизор, игри, пособия за рисуване и моделиране) за групови занимания; 2.6. зала за колегиуми и екипни съвещания; 2.7. пространствени и функционални възможности за осигуряване на повишена сигурност. 11 3. Пространствени и функционални възможности на отделението/клиниката: 3.1. Териториално обособени части в отделението/клиниката. 3.1.1. За осигуряване на повишена сигурност: 3.1.1.1. осигурява се повишен надзор и грижи при болни с риск от агресивно, автоагресивно или непредсказуемо поведение или с коморбидност между телесна и психиатрична патология; 3.1.1.2. присъствието на санитар при всички процедури (лекарства, визитация) е задължително; 3.1.1.3. осигуреност с възможности за визуално наблюдение на пациентите – непосредствено или с дистанционни средства; 3.1.1.4. максимално обезопасяване на помещенията – неподвижни легла и помощни шкафове; отсъствие на мебелни рафтове и чекмеджета; отсъствие на издадени ъгли на стените; метална санитария; статичен душ (без метални тръби и дълги шлангове на душа в сервизното помещение); 3.1.1.5. минимум две медицински сестри и двама санитари на смяна. 3.2. Други функционални и пространствени възможности. 3.2.1. В психиатричното отделение/клиника според степента на зависимост на пациентите от грижи се осигуряват дейности: 3.2.1.1. за пациенти с висока степен на зависимост от грижи; 3.2.1.2. за пациенти със средна степен на зависимост от грижи; 3.2.1.3. за пациенти с ниска степен на зависимост от грижи. 3.2.2. Броят и видът на дейностите, броят на леглата и на помещенията за тях се посочват в правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на съответното лечебно заведение. 3.2.3. Всяко легло за пациенти с висока степен на зависимост от грижи се осигурява със: 3.2.3.1. сестрински грижи минимум по 3 часа, разпределени за цялото денонощие; 3.2.3.2. психиатрична, общомедицинска помощ и лабораторни изследвания; 3.2.3.3. консултативна помощ. 3.2.4. Всяко легло за пациенти със средна степен на зависимост от грижи се осигурява със: 3.2.4.1. сестрински грижи минимум по един час дневно; 3.2.4.2. общомедицинска помощ и лабораторни изследвания по предварително изготвен план; 3.2.4.3. една индивидуална интервенция с психологични средства седмично. 3.2.5. Всяко легло за пациенти с ниска степен на зависимост от грижи се осигурява със: 3.2.5.1. сестрински грижи минимум по един час седмично; 3.2.5.2. общомедицинска помощ и лабораторни изследвания по предварително изготвен план; 3.2.5.3. една индивидуална интервенция с психологични средства месечно. 3.2.6. Натовареността на сестринския труд се определя не само от степента на зависимост от грижи, но и според: 3.2.6.1. интензивното наблюдение в рамките на дейностите по осигуряване на повишена 12 сигурност при 7 часа на пациент на денонощие; 3.2.6.2. изискването за 24-часов непрекъснат график. 3.2.7. Организацията на дейностите в отделението/клиниката е според програмния принцип и е структурирана в процедури. 3.2.8. Лекуват се пациенти със: 3.2.8.1. остри психози; 3.2.8.2. афективни разстройства; 3.2.8.3. терапевтично резистентни афективни разстройства; 3.2.8.4. психотични екзацербации и психосоциален срив при шизофренни разстройства; 3.2.8.5. терапевтично резистентна шизофрения; 3.2.8.6. налудни разстройства; 3.2.8.7. психотични и поведенчески симптоми при деменции и други психоорганични синдроми, включително епилепсия; 3.2.8.8. кризи, чието разрешаване налага временна изолация; 3.2.8.9. остри стресови и посттравматично стресови разстройства; 3.2.8.10. абнормно поведение на боледуване; 3.2.8.11. абстинентни синдроми при зависимости (при съответни изключващи критерии, описани в протоколите); 3.2.8.12. коморбидност на психични разстройства и телесни заболявания, налагащи изследвания, консултации и динамично наблюдение и/или активно лечение. Освен активно лечение в отделението/клиниката се поставя началото на ресоциализация, психобучение на пациента и семейството и противорецидивна профилактика с осигуряване на континюитет в продължаването им при насочване към лечебни заведения за извънболнична помощ и центрове за психично здраве. 4. Процедура по приемане на пациент. 4.1. Дейностите по приемане на пациентите се регламентират подробно в правилника за вътрешния ред на лечебното заведение. 4.2. При оценката на състоянието на пациента при постъпване и в хода на диагностично- лечебния процес се използват следните протоколи за оценка на състоянието на пациента: 4.2.1. първоначален преглед; целта на първоначалния преглед в отделението/клиниката е: - да се събере информация от всички сфери на психопатологията и на функционирането и да се идентифицират онези области, в които събирането на информация следва да продължи и след прегледа; - да се предостави информация за предстоящите процедури по време на престоя и да се дадат разяснения за лечението; -) да се снижи тревожността от приемането и да постави начало на терапевтична връзка; - да се планират изследвания и интервенции; - да се уточни режимът и специализираните надзори; 4.2.1.1. процедура: провежда се в кабинет, при гарантирани време, пространство и уединеност; при риск от агресия прегледът задължително се провежда в присъствие на санитар или на друг член от персонала; интервюиращите техники са полуструктурирани; 13 структурирани оценки с апробиран инструментариум, където са приложими, се правят едва след първоначалното интервю; лекарят, провел първоначалното интервю, поема случая и действа като лекуващ лекар до представяне на случая на екипно обсъждане; 4.2.1.2 указания за добра практика: при прегледа се използват техники за насърчаване; започва се с отворени въпроси с постепенен преход към затворени във втората част на интервюто; обръщенията са съответни на културовата среда, възрастта и социалния статус на пациента; отчита се моториката и невербалната комуникация; 4.2.1.3. първоначална оценка: процедура за събиране, подредба по сфери и анализиране на възможно най-изчерпателна информация относно пациента и актуалното му състояние: 4.2.1.3.1. включва първоначалния преглед, но не се изчерпва с него; информацията за всеки отделен случай се събира в три големи области: биологична, психологична и социална; 4.2.1.3.2. изисква запознаване с наличната документация и стъпки за осигуряването на такава, където се налага, срещи с близки, с предишни лекуващи лекари, планиране и провеждане на необходимите изследвания: лабораторни, инструментални, психологични; в първоначалната оценка влизат задължително телесният и неврологичният преглед и отразяването им в историята на заболяването (ИЗ); 4.2.1.3.3. отделен и специфичен компонент на първоначалната оценка е интервюто с близък, като по-специално се отчитат: възможността за пристрастие в информацията, тревожността на близкия, специфичният характер на връзката му с пациента, етични проблеми, нетерапевтични заявки, евентуални материални изгоди; крайната цел е терапевтичната полза за пациента и приобщаването на близкия към лечебния план; 4.2.1.3.4. документалното отразяване на първоначалната оценка се реализира чрез подробно отразяване в ИЗ и в стандартизираната документация на: начин на постъпване, анамнезата на актуалното състояние, историята на боледуване, личното развитие със задължително отразяване на ранното развитие, социалната ситуация, съпътстващи заболявания и инвалидност, подробен психиатричен статус с извадки от пряката реч на болния, соматичен статус, неврологичен статус, обобщение на случая с интерпретация в терминология и синдромна оценка по действащата ревизия на МКБ, диагностичен и лечебен план, режим и надзори, както и формулировка на случая, ако е възможна на този етап; 4.2.1.3.5. първоначалната оценка се докладва на екипното обсъждане обикновено в деня след приемането, на което тя се коментира, приема/отхвърля или допълва и се определя лекуващ лекар – обикновено този, който е извършил оценката, или друг при основания за това; лекуващият лекар е един за пациента през целия период на обслужване. 4.2.2. Оценка на суициден риск. 4.2.2.1. Оценката на суицидния риск е задължителна за всеки новопостъпил. Отчита се не като категориална величина (липсва - налице), а като дименсия с количествени преходи и степени на изразеност. Изразява се като предиктивна оценка на вероятността от суицидни мисли, планове, подготовка, опити или импулси. В оценката за суициден риск се включват и пасивната себеувреда и самонараняванията (автомутилации) без непосредствено летален план или последици. Оценката отчита интензивност и характеристика на: 4.2.2.1.1. психопатология: императивни халюцинации, умерена и тежка депресия, налудности за вина, налудонастроение, витален страх, команден автоматизъм и др. с известна висока предиктивна стойност по отношение на суицидния риск; 4.2.2.1.2. възраст и пол; 14 4.2.2.1.3. алкохолна злоупотреба и/или зависимост; 4.2.2.1.4. самотност/наличие на здрави семейни или други връзки; 4.2.2.1.5. телесно здраве, особено тежки, хронични, изтощаващи или злокачествени заболявания; 4.2.2.1.6. материално положение (бедност); 4.2.2.1.7. социална ситуация; 4.2.2.1.8. загуба на близък; 4.2.2.1.9. личностова структура; 4.2.2.1.10. фаза от развитието по Erickson и удовлетвореност/степен на себереализация; 4.2.2.1.11. минали опити или идеи за самоубийство; 4.2.2.1.12. мисли за смъртта (включително сънища); 4.2.2.1.13. степен на споделеност (хрумване, импулс, идея, "философия", решение, план, подготовка, завещания). 4.2.2.2. Оценката на суицидния риск се документира в ИЗ, сестрински рапорти, табло за интензивно наблюдение и надзори, температурен лист. Веднъж отчетен, суицидният риск се мониторира през целия период на обслужване, като проследяването също се документира. По структуриран начин суицидният риск се отчита по стандартизираната за България скала на Бек за суицидна идеация. 4.2.3. Оценка на агресивност. Оценка за агресивност се прави на всеки новопостъпил. Отчита се не като категориална величина (липсва - налице), а като дименсия с количествени преходи и степени на изразеност. Изразява се като актуална и като предиктивна оценка. 4.2.3.1.Отчитат се: 4.2.3.1.1. степен на сътрудничество на пациента; 4.2.3.1.2. начин на постъпване: доброволно/недоброволно ("неформална" принуда); 4.2.3.1.3. психопатология: персекуторни налудности, коментиращи или заплашващи халюцинации, налудонастроение и витален страх, остър психоорганичен синдром, "катастрофални" преживявания и други с известна висока предиктивна стойност по отношение на агресия; 4.2.3.1.4. минали агресивни актове; 4.2.3.1.5. алкохолна интоксикация или злоупотреба/зависимост; 4.2.3.1.6. възраст и пол; 4.2.3.1.7. социална ситуация; 4.2.3.1.8. личностова структура, особено данни за антисоциално личностово разстройство; 4.2.3.1.9. отчитат се също: 4.2.3.1.9.1. вербална агресия; 4.2.3.1.9.2. физическа агресия към неодушевени предмети; 4.2.3.1.9.3. агресия към хора при минимално провокиране; 4.2.3.1.9.4. хомициден план или риск; 4.2.3.1.9.5. степен на организираност/неорганизираност на агресията; 15 4.2.3.1.9.6. степен на подготовка и обмисляне/импулсивност; 4.2.3.1.9.7. целенасоченост/безогледност на агресията; 4.2.3.1.9.8. достъп до неодушевени предмети, които могат да бъдат опасни; 4.2.3.1.9.9. всички гореизброени аспекти на агресията при минали епизоди на агресия. 4.2.3.2. Оценката на агресивността се документира в ИЗ, сестрински рапорти, табло за интензивно наблюдение и надзори, температурен лист. Веднъж отчетена, агресивността се мониторира през целия период на обслужване, като проследяването също се документира. По структуриран начин агресивността се оценява с Modified Overt Agression Scale (MOAS). 4.2.3.3. Агресивността се отчита винаги успоредно и с отчитане на суициден риск, респективно на автоагресивността, която е част от едно по-общо концептуално измерение на агресията изобщо, съответстващо на клиничната реалност за нерядко алтерниране на агресията към други в агресия към себе си и обратно, особено при флоридни психотични картини. 4.2.4. Интервю за проследяване. 4.2.4.1. Целта на интервюто за проследяване е проверка на първоначалната хипотеза, диагноза и цялостна оценка, нейното допълване, коригиране или проследяване, както и отчитане на резултатите от назначените допълнителни изследвания и ефекта от назначените лечение, надзори и грижи. То е задължителен елемент от оценката на протичането на лечението. Интервюто за проследяване се провежда поне два пъти седмично в подходяща среда, с използване на полуструктуриран подход, с преход от отворени към затворени въпроси, като задължителни теми са: 4.2.4.1.1. психопатологията от първоначалната оценка; 4.2.4.1.2. странични действия на лекарства; 4.2.4.1.3. сътрудничество за лечение; 4.2.4.1.4. прогноза, вкл. очакван срок на престой, режими, лечение извън службата; 4.2.4.1.5. търсене на обща формулировка върху "смисъла" на болестните преживявания, т.е. върху ролята, която им се приписва в биографията на пациента и в бъдещия му живот. 4.2.4.2. Интервюто за проследяване се документира в резюме в ИЗ. Елементи от интервюто са част от ежедневния преглед за проследяване (визитация), който осигурява непрекъснат мониторинг на състоянието на пациента и ефекта от лечението, и дава възможност за бързо, адекватно на динамиката на състоянието, реагиране. След всяка визитация се сверяват изведените от сестрите промени в температурните листи, сестринските рапорти и табелите за манипулационните назначения, режими и искани изследвания и консултации. 4.2.5. Оценка на протичане - основен инструмент за проследяване и ефективна помощ на пациента. 4.2.5.1. Програмите от грижи, респ. терапевтичните интервенции се планират, оценяват от гледна точка на ефективността и видоизменят в динамика в зависимост от оценката на протичане. По същество оценката на протичане е интегративен инструмент, изискващ отчитането, анализа и обобщаването на данни от различни сфери. 4.2.5.2. Оценката се прави задължително веднъж седмично, като се отразява в ИЗ, както и при екипно обсъждане или при разглеждане на случая на клинично обсъждане. При необходимост се използват структурирани скали за оценка. Задължителни елементи в оценката на протичане са: 4.2.5.2.1. съпоставяне на сегашното състояние с първоначалната оценка; 16 4.2.5.2.2. отчитане на страничните действия от психофармакотерапията; 4.2.5.2.3. отчитане на ефективността от назначеното лечение; 4.2.5.2.4. отчитане на степента на критичност и сътрудничеството на пациента; 4.2.5.2.5. отчитане на участието на близките в процеса на помагане; 4.2.5.2.6. отчитане на допълнителни данни, неизвестни при първоначалната оценка, и ролята им за потвърждаване/отхвърляне на първоначалната хипотеза и стратегия за поведение; 4.2.5.2.7. планиране/продължаване или видоизменяне на лечението, режимите, надзорите, изследванията или договореността за обслужване. 5. Настаняване на пациенти в психиатрично отделение/клиника по спешност при довеждане от екип на център за спешна медицинска помощ (ЦСМП) или от близки. 5.1. Спешната психиатрична помощ е специализирана психиатрична помощ. Тя се извършва отобучени екипи и специалисти. Спешна психиатрична намеса се инициира от психиатрични и други лечебни завадения, институции и граждани и се оказва от ЦСМП, центрове за психично здраве, лечебнте заведения за стационарна псхиатрична помщ и психиатричните отделения/клиники на болниците за активно лечение. 5.2. Насочването на психиатричния пациент за спешна хоспитализация става от специалист психиатър при установяване на висока степен на риск. 5.3. Настаняването в психиатричен стационар (клиника/отделение на ЦПЗ, на лечебно заведения за стационарна психиатрична помощ или на болница за активно лечение) се извършва от ЦСМП. При необходимост те търсят помощ от органите на МВР. 5.4. Екипът на ЦСМП уведомява съда/прокуратурата за насочването на пациента към психиатричен стационар. 5.5. Спешната психиатрична помощ включва диагностични и лечебни процедури. 5.5.1. диагностичните процедури изискват спешно изясняване на състоянието на пациента и свързаните с това рискове за него и околните; 5.5.2. за временно овладяване на спешното болестно състояние и за предотвратяване на непосредствения риск преди настаняването на пациента в стационара при необходимост могат да се прилагат краткотрайни интервенции и лечение, определени от специалист - психиатър, при зачитане на правата на пациента и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика. 5.6. При спешното настаняване е желателно да се избягва прилагането на мерки за ограничаване на пациента, доколкото състоянието, поведението му и рискът за него и за околните не налагат друго. Приложените методи и средства се описват в журнал на спешния екип. 5.7. Спешното настаняване в психиатричен стационар без съгласие на пациента представлява ограничаване на неговите права и свободи в интерес на неговото здраве и сигурност и за гарантиране на здравето и сигурността на околните: 5.7.1. екипът на ЦСМП носи отговорност за прилаганите медицински и други въздействия спрямо пациента само до настаняването му в психиатричния стационар; 5.7.2. след настаняване в психиатричен стационар отговорността за ограничаването на правата и свободите на пациента и за прилаганите мерки/ въздействияноси ръководителят на болницата/отделението, където е настанен пациентът. 5.8. След постъпване на пациента в психиатричен стационар приемащият лекар предприема незабавни диагностични и лечебни мерки за изясняване и овладяване на 17 състоянието му и за преодоляване на риска, при зачитане на неговите права и при спазване на изискванията на добрата медицинска практика. При необходимост лекарят търси съдействие от органите на МВР и разпорежда да се прилагат временни ограничителни мерки. Той уведомява незабавно близките на пациента за приемането му. 5.9. След спешно настаняване на пациент в психиатричен стационар без негово съгласие, до изтичането на 24 ч. ръководителят на лечебното заведение организира клинична конференция за изясняване на състоянието и третирането на пациента и уведомява съда/прокуратурата за спешното настаняване с медицинска справка. 5.9.1. Медицинската справка съдържа подробно описание на болестните прояви на пациента и свързания с тях риск за него или за околните. В нея се изразява мнение относно необходимостта от разкриване на процедура за задължително нстаняване и лечение. 5.7.2. Медицинската справка следва да бъде доставена в съда/прокуратурата от нарочен куриер, който незабавно да получи обратно становище. 5.7.3. При невъзможност за своевременно изпращане на медицинската справка, лечебното заведение уведомява съда/прокуратурата чрез факс, имейл или по телефона. Текстът на факса, имейлът или уведомяването по телефона се регистрира в история на заболяването. 5.7.4. Ако лечебното заведение не получи становище от съда/прокуратурата за задържане и освидетелстване на пациента, след овладяване на болестните прояви, предизвикали спешното настаняване, той следва да бъде освободен, освен ако не изрази желание да се лекува доброволно. 5.7.5. По-нататъшното третиране на пациента, приет по спешност, е съобразно правния му статус. Раздел V. Медицинско обслужване на пациенти с рисково поведение. 1. Дейности за медицинско обслужване на пациенти с рисково поведение. 1.1. Понятие за рисково поведение. Рисково поведение е болестно обусловено поведение, застрашаващо пациента или околните. 1.1.1. Пациентът е опасен за себе си, когато: 1.1.1.1. е налице риск от самоубийство или самонараняване; 1.1.1.2. не е способен без надзор и съдействие да задоволява свои жизнени нужди; 1.1.1.3. може да си причини значителни имуществени вреди. 1.1.2. Опасност за околните е налице, когато пациентът застрашава или уврежда личността, правата на гражданите, собствеността, установения правов ред или други интереси, защитени от правото. 1.2. Рисковото поведение на лицата с психични разстройства се оценява в три степени - висока, средна и ниска, на базата на клиничната преценка на лекуващия психиатър и валидизирани за страната скали за оценка на риска. 1.2.1. Високата степен на риск се определя от две групи прояви на пациента: 1.2.1.1. когато пациентът е извършил опасни действия, преценени като обществено опасно деяние, или 1.2.1.2. когато интензивни болестни синдроми (императивни халюцинации, интензивни налудни синдроми, обърканост, страх, витална застрашеност, паратимия, кататонни прояви, епилептични еквиваленти и др.) изцяло владеят поведението му и го стимулират да извърши опасни действия (хипотетична обществена опасност). 18 1.2.2. Наличие на средна степен на риск се приема, когато: 1.2.2.1. пациентът е извършил обществено опасни действия, непреценени като тежки правонарушения, или 1.2.2.2. при наличие на болестни синдроми, влияещи върху поведението му, но несвързани с опасност от непосредствено покушение срещу човек или върху себе си. 1.2.3. Ниска степен на риск се приема, когато извършените обществено опасни действия са преценени като леки или когато влиянието на болестните синдроми върху поведението на пациента е ограничено и незначително. 1.3. Механизмът на поведението на психиатричния пациент се формира от интерференцията на четири основни фактора: а) психопатологични стимули (позитивни болестни синдроми); б) промени в реактивността и поведението вследствие на личностова промяна (негативни болестни синдроми); в) преморбидни личностови параметри, и г) фактори от микро- и макросоциалната среда (социализиращи и десоциализиращи). 1.3.1. При преценката на рисковите тенденции задължително се оценява активността и влиянието на всеки един от тези компоненти. 1.3.2. Позитивните психотични синдроми могат да овладеят поведението на пациента до пълно детерминиране. С нарастването на интензивността на психотичния синдром отслабва възможността за критично противопоставяне. 1.3.3. Личностовата промяна е свързана по-непосредствено с опасността от извършване на обществено опасни действия поради импулсивността на решенията и действията на пациента, и етичната деформация, при която той престава да се съобразява с моралните и нормативните правила. 1.3.4. Пациентите с двойна диагноза са особено рисков контингент. 1.4. Етични аспекти в дейността на психиатъра. 1.4.1. Първостепенна цел в професионалната роля на психиатъра при обслужването на пациенти с рисково поведение е изследването и преодоляването на риска, чиято експертна оценка е особено предизвикателство за професионалната компетентност и моралната устойчивост на психиатъра. 1.4.2. При лечение на психично болен се зачитат неговите човешки и граждански права. Установяването на рискови тенденции не го поставя в неравностойно положение спрямо останалите пациенти нито при диагностицирането, нито при лечението му. Обслужването му се извършва по всички правила на медицинската професия, при спазване на изискванията на добрата медицинска практика. Раздел VI. Консултиране на пациенти в други лечебни заведения от специалист- психиатър (междудисциплинарно или liaison-консултиране). 1. Консултациите способстват за: 1.1. по-висока използваемост на терапевтичните програми; 1.2. съвместно лечение на психичното и соматичното страдание; 1.3. реално провеждане на предписаното психофармакологично лечение. Раздел VII. Процедура по изписване на пациент. Изписването на пациент от отделението/клиниката следва: 19 1. изчерпването на терапевтичната задача. Ориентири: 1.1. овладяване на острата фаза на симптоматиката; 1.2. липса на риск от опасно поведение; 1.3. промяната в режима на обслужване; 1.4. сътрудничество за лечение; 1.4. възможността за водене на лечение в извънболнични условия и 1.5. наличие на подкрепяща среда; 2. осигурена приемственост в обслужването след изписването: 2.1. планиране на изписването с пациента и близките му, и подготовка на пациента, респективно готовност за преход към самостоятелен живот (извън лечебното заведение); 2.2. съобразяване с психосоциални обстоятелства – работа, пътуване, трудоспособност, грижи за домакинството или за болен член от семейството; 2.3. липса на прогнозируем риск от агресия, автоагресия или груба поведенческа абнормност извън лечебното заведение; 2.4. изчерпване на съдебно-експертната задача; 2.5. нарушаване на терапевтичния договор, оттегляне на съгласие за лечение (при липса на основания за задължително/принудително лечение); 2.6. липса на терапевтичен ефект и изчерпване на възможностите на структурата по психиатрия; пациентът се насочва към друго лечебно заведение, разполагащо със структура с по-висока квалификация и терапевтични възможности в психиатрията. 3. Показатели за добра практика са: 3.1. относителен дял на планираните спрямо непланираните изписвания; 3.2. относителен дял на изписаните с осигурен континюитет в обслужването спрямо изписаните без осигурен континюитет; 3.3. брой рехоспитализации (повторна хоспитализация в рамките на 30 дни от изписването) с възможност за отчитане на причината за това – влошаване на състоянието, отказ от домашно лечение и др.; 3.4. относителен дял на изписани пациенти поради изчерпване на терапевтичната задача спрямо останалите пациенти; 3.5. относителен дял на изписани пациенти в приемливите според приложените програми срокове за стационарно обслужване спрямо останалите пациенти. Раздел VIII. Критерии и показатели за поддържане на качеството на работата в отделението/клиниката по психиатрия. 1. Качеството на работата в отделението/клиниката се поддържа чрез: 1.1. спазване на протоколите и програмите за лечение и грижи; 1.2. придържане към етичните критерии в психиатричната практика; 1.3. постоянен мониторинг на качеството, осигуряван чрез: 1.3.1. външна оценка на качеството; 1.3.2. вътрешен контрол от органите за управление и контрол на лечебното заведение. 2. Работа на принципа на екипността посредством ежедневно провеждани екипни заседания: 20 2.1 клиничен колегиум - провеждан веднъж седмично; 2.2. дебрифинг - текущо, при инцидент, суицид, агресия, смърт или отреагиращо поведение; 2.3. формулировки на случаи, обсъждани задължително екипно; поради разбирането за важността на формулировката, изготвянето й в отделението/клиниката следва определен модел: 2.4 биопсихосоциална формулировка (метод за синтез на информация) е процес на обединяване на известната информация за пациента, за да се получи кохерентен модел, който помага да се постави диагноза, дава обяснение на някои страни на болестната проява и прави възможна прогнозата; биопсихосоциалната формулировка включва: 2.4.1 обобщение на случая; 2.4.2 отключващи стресогенни фактори; 2.4.3 характеристика на пациента: 2.4.3.1 биологична характеристика – основните генетични, конституционални, темпераментови и медицински фактори; 2.4.3.2 психологична характеристика – описват се личностовата структура и функционирането на пациента по време на целия му жизнен цикъл и се включват психодинамични, поведенчески, когнитивни, екзистенциални и морални съображения; 2.4.3.3 социокултурна характеристика – включват се социалноикономическия статус и ценности, културната ориентация, религиозните разбирания, социалните и развлекателните дейности и интерперсоналните взаимоотношения; 2.4.3.4 семейна характеристика – описва се анамнезата, отнасяща се до първичното семейство на пациента и настоящия семеен статус и неговото функциониране; 2.4.3.5 характеристика на изпълнението на ролите – представя плюсовете и минусите в уменията на пациента да се справя с ежедневието и със своите роли: трудови, обучителни и тези в свободното си време; 3. Диагноза, списък с проблеми, терапевтичен план и прогноза: 3.1. диагноза и диференциална диагноза; 3.2. списък с проблеми – специфични медицински, интрапсихични проблеми и проблеми на психосоциалната мрежа; 3.3. терапевтичен план – след определяне на проблемите се изработва специфичен терапевтичен план; 3.4. прогноза – изложение на прогнозата за пациента и очаквания терапевтичен отговор. 4. Интердисциплинарни консултации: 4.1. с клинична и друга лаборатория: всички указани процедури се съобразяват с изискванията, заложени във фармакотерапевтичното ръководство по психиатрия; 4.1.1. параклиничен минимум при пациенти с дългогодишен прием на невролептици, клинични данни за ятрогенни кръвни дискразии и паренхимна чернодробна увреда, клинична острота и полиморфност, предполагащи органична съобусловеност, и коморбидност със злоупотреба с психоактивни вещества; 4.1.2. системно проследяване на бяла кръвна картина при пациенти на лечение с Клозапин, според изискванията на Кратката характеристика на препарата; 4.1.3. проследяване в интервал, съответен на режима на дозиране, на плазмените нива на литиеви соли и антиконвулсанти (предимно Carbamazepin и валпроати); 21 4.1.4. мониториране на биохимия и електролити при кататонни и остри психоорганични синдроми, както и при пациенти в животозастрашаващи състояния; 4.1.5. изследване на ликвор при фебрилно-кататонни и остри психоорганични синдроми с централномозъчна и локалномозъчна симптоматика; 4.1.6. вирусологични изследвания при основания, произтичащи от симптоматиката, поведението на боледуване, историята за прием на психоактивни вещества и географския произход; 4.1.7. плазмени нива на антидепресанти и невролептици, извън споменатите, не се изследват рутинно предвид на наличните данни за липсата на корелация между плазмено ниво и терапевтичен отговор; такива изследвания се осъществяват при: 4.1.7.1. съмнение за сътрудничество в приема; 4.1.7.2. съмнение за особености в метаболизацията (напр. бавни метаболизатори); 4.1.7.3. белези на интоксикация; 4.1.7.4. терапевтична резистентност, необяснима по друг начин. Раздел IX. Рехабилитация. 1. Дефиниция: възвръщане на способностите, които психичната болест е променила в някаква степен. Рехабилитацията е многостепенен, разностранен, сложен и продължителен процес на оздравяване, на психично, соматично и социално уравновесяване на боледуващата личност със заобикалящото я всекидневие, на реинтеграция на разстроените психични функции, на саниране на средата в нейните разновидности. Със своите методи и техники рехабилитацията се опира преди всичко на личността на болния и възстановява нарушеното от болестта биологично, психично и социално функциониране на човека. 2. Основна цел на рехабилитацията в психиатрията е обучението на болния в социални и професионални умения с възможност за социална реинтеграция за повишаване качеството на живот и пълноценно използване на свободното време. Рехабилитацията на психично болните започва още с приемането им в лечебното заведение. Фактори, обуславящи етапите на рехабилитация при всеки конкретен случай са: естеството и стадият на болестта, възрастта на болния, динамиката на болестта и видът на провежданото лечение. Основна единица е рехабилитационна група от психично болни хора. Оптималният брой на болни в групата е 20 – 25 души. Екип, реализиращ трудовата рехабилитация: 22 Наименование на длъжността Координатор на дейността трудова рехабилитация Един (1) за всички дейности Трудов рехабилитатор /Рехабилитатор трудова терапия /Социален рехабилитатор По един (1) за всяка група Медицински специалисти: лекар Един (1) за всички дейности Други медицински специалисти Един (1) за всички дейности Психолог Един (1) за всички дейности Социален работник Един (1) за всички дейности За осъществяване на трудовата рехабилитация на психично болни хора е необходимо обособяването на звена за трудова рехабилитация. 3. Етапи на рехабилитацията: 3.1. болничен: лечебно-възстановителен; 3.2. преходен: болнично-домашен; 3.3. етап на социално вграждане. 4. Видове рехабилитация: 4.1. във времеви аспект – ранна и късна; краткотрайна и продължителна; 4.2. в ситуативен аспект – болнична и извънболнична; 4.3. според прилаганите методи и техники: 4.3.1. трудова терапия; 4.3.2. занимателна терапия; 4.3.3. кинезитерапия; 4.3.4. музикотерапия; 4.3.5. арт терапия; 4.3.6. обучение в социални умения и професионална преквалификация; 4.3.7. програма за психосоциална рехабилитация на зависими или злоупотребяващи с наркотични вещества; 4.4. организация на трудовата рехабилитация; видът, размерът и специализацията на групите за трудова рехабилитация се определят съобразно лечебните и рехабилитационните задачи, здравословното състояние и възможностите на обслужваните лица и в зависимост от конкретните природни и икономически условия. 5. Трудовата терапия на лицата с психични разстройства е част от психо-социалните рехабилитационни програми. 6. При провеждане на трудовата терапия е недопустима всякаква форма на експлоатация и принудителен характер на труда. Раздел Х. Зависимости към психоактивни вещества. Лечение на синдром на зависимост към опиоиди с опиеви агонисти и агонист- антагонисти. 1.1. Основни понятия и дефиниции. 1.1.1. Опиоидната зависимост е психично и поведенческо разстройство с комплексна биопсихосоциална генеза и хронично-рецидивиращ ход на протичане. Както при всички останали хронични състояния лечението на зависимостта е дълготраен процес за постигане на стабилна ремисия и трайно възстановяване. Успешно лечение на опиоидната зависимост е възможно при прилагане на съвременни лечебни технологии, подходи и стандарти за добра практика. 1.1.2. Медикаментозно асистирано лечение е лечение на опиоидна зависимост, което включва медикаментозно асистирано лечение при детоксикация и поддържащо лечение. 1.1.3. Неупотребата/въздържанието в рамките на това лечение означава неупотреба на алкохол и нелегални наркотици и липса на злоупотреба с предписани лекарства. 1.1.4. Медикаментозно асистираното лечение се извършва с опиеви агонисти, агонист- антагонисти (парциални агонисти) и антагонисти. 23 1.1.5. Лечение с опиеви агонисти и агонист-антагонисти означава предписване на лекарствени продукти (опиеви агонисти и агонист-антагонисти) в съчетание с широк спектър от медицински и рехабилитационни услуги за облекчаване на неблагоприятните медицински, психологични и физиологични ефекти, присъщи на опиоидната зависимост. 1.1.6. Лечението с опиеви агонисти и агонист-антагонисти включва разнообразни лечебни технологии, като краткосрочна и дългосрочна детоксикация, поддържащо лечение и съпътстващи психосоциални интервенции. 1.1.7. В досегашните дефиниции лечението с опиеви агонисти и парциални агонисти се нарича субституиращо (заместващо) лечение. 1.1.8. Лекарствените продукти - опиеви агонисти и парциални агонисти - се предписват в намаляващи дози за лечение на абстинентния синдром и в относително стабилни дози за дълъг период (обикновено над 6 месеца) при поддържащо лечение. 1.2. Цели на лечението с опиеви агонисти и агонист-антагонисти: 1.2.1. Да се намали или преустанови употребата на нелегални наркотици и непредписани психоактивни вещества. 1.2.2. Да предотвратят абстинентните симптоми. 1.2.3. Да се намали желанието за употреба. 1.2.4. Да се подобри здравното, психологичното и социалното функциониране на пациента и семейството му. 1.2.5. Да се улесни социалната реинтеграция на пациента. 1.2.6. Да се намали разпространението на кръвнопреносими болести, свързани с инжекционната употреба. 1.2.7. Да се намали рискът от свръхдоза и смъртността, свързана с употребата на наркотици. 1.2.8. Да се намали криминалното поведение сред употребяващите наркотици. 1.3. Принципи на лечението с опиеви агонисти и агонист-антагонисти: 1.3.1. Зачитане на човешките права на зависимите индивиди. 1.3.2. Осигуряване на качество на услугите. 1.3.3. Комплексност. 1.3.4. Мултидисциплинарен подход. 1.3.5. Системен подход. 1.3.6. Интегрален подход. 1.3.7. Базиране на решенията в терапевтичния процес на най-добрите налични научни доказателства и клинични практики. 1.3.8. Отчетност и оценка на ефективността на лечебните програми. 1.3.9. Спазване на всички етични принципи и правила на добра медицинска практика. 1.4. Индикации за лечение с опиеви агонисти и агонист-антагонисти: 1.4.1. В лечебните програми могат да бъдат включвани лица, които отговарят най-малко на следните условия: 1.4.1.1. доказана зависимост към опиеви агонисти и/или агонист-антагонисти съгласно критериите на Международната класификация на болестите - 10; 24 1.4.1.2. навършени 18 години, а за лечение с бупренорфин хидрохлорид и бупренорфин/налоксон (субоксон) - навършени 16 години; 1.4.1.3. история на редовна употреба на опиати с давност минимум една година. 1.4.2. Препоръчително е при включване в поддържащо лечение лицето да е преминало през лечение, ориентирано към въздържание от употребата на наркотични вещества. Изключение се допуска за лица от затворени общности с повишена болестност и заболеваемост от ХИВ/СПИН. 1.4.3. Случаите на лица, зависими от наркотични вещества, които не отговарят на посочените критерии, се разглеждат и разрешават от Експертен съвет по лечение на зависимости към министъра на здравеопазването. 1.4.4. В лечебните програми с приоритет се приемат лица, при които са налице някои от следните медицински показания: бременност, заразяване с вируса на СПИН, заболяване от хепатит В и/или С. В случаите на бременност или заразяване с вируса на ХИВ се осигурява незабавен прием, без да се чака установеният в програмата ред. 1.4.5. Диагностичната оценка и преценката на целесъобразността за включване в такива програми се извършва от лекар-психиатър. За приема на всеки пациент се изготвя протокол. 1.5. Контраиндикации за лечение. Включването в лечебни програми не е подходящо за лица, които: 1.5.1. не отговарят на критериите за опиоидна зависимост по МКБ-10; 1.5.2. не приемат правилата на лечебните програми; 1.5.3. не са в състояние да дадат информирано съгласие; 1.5.4. пациенти, които са показали чувствителност/алергични реакции към предлагания лекарствен продукт. 1.6. Детоксикация с опиеви агонисти или агонист-антагонисти. 1.6.1. Лечението на абстинентното състояние представлява лечение с опиеви агонисти и агонист-антагонисти в намаляващи дози за облекчаване на физиологичните и психологичните симптоми на абстиненция и е метод за преход на пациента към последващо лечение или живот без вещества след периода на лечение. 1.6.2. Според нейната продължителност детоксикацията се разделя на: краткосрочна - до 1 месец, и дългосрочна - с продължителност до 6 месеца. 1.6.3. Средство на избор за лечение на абстинентното състояние е метадонът. Освен него за краткосрочна детоксикация може да се използва бупренорфин и комбинираният препарат субоксон, съдържащ бупренорфин и налоксон. Морфин сулфат пентахидрат не е подходящ за детоксикация поради липсата на таблетарни лекарствени форми със съдържание под 120 мг. 1.6.4. Краткосрочната детоксикация с метадон, извършвана в извънболнични условия, изисква активно и ежедневно наблюдение на пациента. През първия ден лекарственият продукт обикновено се назначава в два приема по 20 мг. Пациенти, които се нуждаят от по-висока доза метадон за повлияване на абстинентните симптоми, могат да получат до 60 мг през втория ден - фракционирано. От третия ден нататък дозата се намалява постепенно с 5 - 10 мг на всеки 2 - 3 дни. 1.6.5. Краткосрочната детоксикация с бупренорфин хидрохлорид трябва да започне след появата на обективни симптоми на опиева абстиненция (8 - 12 часа след последната употреба на хероин и 24 - 36 часа след употреба на метадон). През първия ден се назначават 2 - 4 мг бупренорфин (сублингвално). Пациентът се наблюдава активно и ако 25 са налице обективни абстинентни симптоми, се дават още 4 мг бупренорфин - до 8 мг за деня. На втория ден, ако абстинентната симптоматика персистира, се дават още 4 мг. Общата доза бупренорфин, дадена през първия (или втория) ден, представлява стабилизационната доза - нормално тя е в рамките на 8 - 12 мг (до 16 мг) дневно. При наличие на обективни абстинентни симптоми или оплаквания при доза от 16 мг се разглежда необходимостта от прилагането на дългосрочна детоксикация с метадон или поддържане. 1.6.6. От третия до петия ден стабилизационната доза бупренорфин се дава еднократно дневно. През следващите дни дозата на бупренорфина се намалява с 2 мг на всеки 2 - 3 дни до пълното му отнемане. 1.7. Етапи и фази на лечението с опиеви агонисти и агонист-антагонисти. Разделянето на лечението на етапи и съответни фази отразява спецификата и последователността на необходимите в хода на лечебния процес медицински, психологични и психосоциални интервенции. Базира се на разбирането, че видът и интензивността на услугите, от които пациентите се нуждаят, варират в хода на лечението. Като цяло повечето от пациентите се нуждаят от по-интензивно лечение при постъпване, по-разнообразни услуги по време на стабилизиране и по-малка част от тях - от услуги с по-ниска интензивност след появата на признаци на възстановяване. Всеки етап може да бъде разделен на фази, които са специфичен избор на всяка отделна програма и съответстват на основните принципи в лечението. Това позволява различните фазови модели да бъдат в съответствие с предложения в стандартите клиничен модел. Фазите на лечението не са непроменяеми, фиксирани стъпки със специфични времеви рамки и граници. Те трябва да се разглеждат по отношение на динамичния континуум от грижи, които осигуряват прогреса на пациента в съответствие с неговия индивидуален капацитет и терапевтичен план. 1.7.1. Въвеждащ етап. Цел на въвеждащия етап от лечението е постигане на стабилизация на пациента и определяне на устойчива поддържаща индивидуална дневна доза на лекарствен продукт. Установяват се терапевтичните взаимоотношения между пациента и екипа, идентифицират се нуждите чрез мултидимензионална оценка и се изготвя индивидуален терапевтичен план. Извършват се необходимите изследвания и консултации с други специалисти. Затвърждава се и ангажиментът на значимите близки в процеса на оздравяване. Продължителността на етапа е от 1 до 3 месеца. 1.7.1.1. Подготвителни процедури: 1.7.1.1.1. Първичен контакт и цялостна оценка - чрез структурирани интервюта (Индекс за тежестта на зависимостта, самооценъчни тестове и др.), и медицинска оценка - анамнеза за употребата на наркотици, за други соматични и/или психични заболявания, лабораторни изследвания (ХИВ/СПИН, хепатит В и С, туберкулоза, сифилис, ПКК), физикален преглед. 1.7.1.1.2. Планиране на лечението - разработва се план за лечение, включващ краткосрочните и дългосрочните цели на пациента, стъпките и сроковете за тяхното реализиране. Определя се водещ на случая. 1.7.1.2. Дозиране на лекарствения продукт до постигане на стабилност и устойчива дневна доза Осъществява се активно лекарско наблюдение за оценка на абстинентната симптоматика и определяне на лечебната доза на лекарствения продукт. 1.7.1.2.1. Метадон хидрохлорид 26 Пациентите се проследяват най-малко два пъти дневно през първите три дни от лечението. След установяване на начални симптоми на абстиненция и нивото на толеранс се предписва началната доза, най-често 10 - 30 мг. След приема на началната доза пациентът трябва да бъде под наблюдение в първите 30 - 60 минути за оценка на евентуални остри нежелани ефекти на лекарствения продукт. След 2 - 6 часа отново се прави обективна оценка на състоянието и при необходимост се дава допълнително количество метадон не повече от 20 мг. Дозата през първия ден обикновено не трябва да е по-голяма от 40 мг. В случаите, в които е необходима по-висока доза, се прави внимателна преценка на толеранса. Особено внимание се отделя на пациенти с висок риск от предозиране поради нисък толеранс, паралелен прием на други лекарствени продукти, увредено общо състояние, възрастни пациенти и др. През следващите дни дозите се увеличават постепенно с не повече от 20 мг до изчезване на абстинентната симптоматика. Целта е преминаване към еднократен прием. Терапевтичните дози на метадона са индивидуални. Средната поддържаща доза на пациентите трябва да е съобразена с кратката характеристика на конкретния лекарствен продукт, като в отделни случаи терапевтичната доза може да бъде по-висока. 1.7.1.2.2. Морфин сулфат пентахидрат Началната доза е 120 мг или 200 мг. Мониториране се извършва след 3 часа и при нужда дозата се повишава до 320 мг (по изключение - до 400 мг при сериозни абстинентни прояви). През следващите дни дозата се повишава постепенно, като би могла да достигне 800 мг. Максималната доза е 1200 мг, а средната - 400 мг. 1.7.1.2.3. Бупренорфин хидрохлорид През първия ден се дават 4 мг бупренорфин сублингвално и се мониторират основните симптоми на опиева абстиненция. Ако след 2 часа обективно са налице поне 2 симптома, се дават още 4 мг бупренорфин сублингвално. Максималната доза за първия ден е 8 мг. През следващите дни тя се повишава при нужда чрез прибавяне на 2 до 12 - 16 мг. Максималната дневна доза е 32 мг. Когато дозата е стабилизирана, има възможност бупренорфин да се използва 3 или 2 пъти в седмицата. 1.7.1.2.4. Бупренорфин/налоксон (субоксон) Препоръчителната начална доза е от 2 до 4 мг сублингвално. През първия ден може да бъде назначена допълнителна доза от още 2 до 4 мг, ако нуждите на пациента го налагат. От втория ден нататък дозата се титрира с 2 до 8 мг според потребностите на пациента. Максималната дневна доза на субоксона е 24 мг. След постигане на задоволително стабилизиране приемът на субоксон може да се намали до прием през ден или 3 пъти седмично при някои пациенти. 1.7.1.3. Лечение на други соматични и/или психични заболявания. Другите соматични и/или психични заболявания трябва да се идентифицират по време на първоначалното оценяване. В тези случаи е необходимо: 1.7.1.3.1. Насочване на пациента към личен лекар, кабинет за спешна и неотложна помощ или за болнично лечение. 1.7.1.3.2. Тестване или насочване за изследване за кръвно- и полово-преносими заболявания. 1.7.1.3.3. Идентифициране на острите психични разстройства, които може да се нуждаят от незабавна интервенция. 1.7.1.3.4. Идентифициране на хроничните психични разстройства, насочване и осигуряване на необходимата терапия. 1.7.1.4. Психо-социални интервенции. 27 Осъществява се индивидуално, групово и семейно консултиране, както и психообучение за пациента и семейството му. 1.7.1.5. Контрол на употребата на психоактивни вещества и режим на посещение. Извършва се уринно тестване. Пациентите посещават лечебната програма ежедневно до постигане на стабилизация. 1.7.1.6. Критерии за преход към следващ етап: 1.7.1.6.1. Намаляване/преустановяване на употребата на незаконни опиати и други субстанции, включително и алкохол. 1.7.1.6.2. Липса на абстинентни прояви. 1.7.1.6.3. Намаляване на влечението за прием на психоактивни вещества. 1.7.1.6.4. Овладяване на острите психични и/или соматични заболявания. 1.7.1.6.5. Осигуряване на лечение за хроничните заболявания. 1.7.1.6.6. Постигната устойчива поддържаща дневна доза на лекарствен продукт. 1.7.2. Етап на рехабилитация и поддържащо лечение. Този етап е времево неограничен, оптималният срок обикновено е от 2 до 5 години. 1.7.2.1. В първата част на етапа (рехабилитация) се цели да се постигне обвързаност към програмата и дългосрочните цели на терапевтичния план, да се проследят моделите на зависимостта и последиците от тях, да се развиват уменията за превенция на рецидив. Лечението на съпътстващите заболявания е важна част от терапевтичния план. Работи се активно за постигане на трудова заетост, образование, професионално обучение, грижи за семейството и др. Продължава уринното тестуване най-малко веднъж месечно. При добър прогрес в лечението и отрицателни уринни тестове може да се премине към даване на лекарствен продукт за употреба при домашни условия по определена схема в съответствие с терапевтичния план. 1.7.2.1.1. Стратегии и процедури по отношение на: 1.7.2.1.1.1. Продължаваща употреба на опиоиди и/или други психоактивни вещества: 1.7.2.1.1.1.1. При нужда - корекция на дозата на лекарствения продукт с цел намаляване на крейвинга и предотвратяване на употребата на опиоиди. 1.7.2.1.1.1.2. Лечение на комбинирана зависимост (в т. ч. и към алкохол). 1.7.2.1.1.1.3. Поведенческо договаряне, представяне на системата от санкции и привилегии. 1.7.2.1.1.1.4. Индивидуално консултиране по различни проблеми. 1.7.2.1.1.1.5. Групова терапия с акцент превенция на рецидив. 1.7.2.1.1.1.6. Семейно консултиране. 1.7.2.1.1.2. Текущи здравни проблеми: 1.7.2.1.1.2.1. Оценка на състоянието. 1.7.2.1.1.2.2. Осигуряване на първична грижа на място или насочване към други лечебни заведения. 1.7.2.1.1.2.3. Корекция на дозите във връзка със съпътстващо лечение. 1.7.2.1.1.2.4. Осигуряване на интегриран подход на лечение. 1.7.2.1.1.2.5. Образование за здравословен начин на живот. 28 1.7.2.1.1.2.6. Обучение в умения за ранно идентифициране на соматични и/или психични проблеми. 1.7.2.1.1.3. Образователен и трудов статус: 1.7.2.1.1.3.1. Идентифициране на дефицитите на образование. 1.7.2.1.1.3.2. Обучение в социални умения. 1.7.2.1.1.3.3. Осигуряване на професионално обучение. 1.7.2.1.1.3.4. Осигуряване на възможности за трудова заетост или насочване към съответните органи. 1.7.2.1.1.4. Семейни и социални отношения: 1.7.2.1.1.4.1. Увеличаване на ангажирането в семейния живот (при отсъствие на семейна дисфункция, която възпрепятства прогреса). 1.7.2.1.1.4.2. Семейно консултиране и терапия. 1.7.2.1.1.4.3. Включване в група, базирана на вяра, приятелство, развлечение, или друга равнопоставена група. 1.7.2.1.1.5. Проблеми със закона: 1.7.2.1.1.5.1. Подпомагане на достъп до правен съвет. 1.7.2.1.1.5.2. Насърчаване на пациента да поеме отговорност за проблеми със закона. 1.7.2.1.1.5.3. Идентифициране на препятствията за елиминиране на незаконните дейности и тяхната подмяна с творчески дейности. 1.7.2.1.2. Критерии за преминаване към втората част на етапа: 1.7.2.1.2.1. Неупотреба на опиати, доказана с отрицателни уринни тестове. 1.7.2.1.2.2. Неупотреба на други непредписани вещества. 1.7.2.1.2.3.Липса на злоупотреба с алкохол. 1.7.2.1.2.4. Стабилно соматично и психично състояние. 1.7.2.1.2.5. Наличие на условия, гарантиращи задоволяване на ежедневните жизнени потребности (жилище, финансови средства). 1.7.2.1.2.6. Установени стабилни взаимоотношения в семейството. 1.7.2.1.2.7. Добро социално функциониране, ангажиране с постоянна или временна работа, учение или грижи за семейството и т.н. 1.7.2.1.2.8. Липса на актуални проблеми със закона. 1.7.2.1.2.9. Увеличаване на отговорността за себе си и значимите други. 1.7.2.2. Във втората част (поддържащо лечение) намалява интензивността на психосоциалните интервенции, като се запазва фокусът върху поддържането на стабилност в главните сфери на функционирането на пациента, с акцент върху поддържане на устойчива клинична ремисия, психосоциална стабилизация и професионална реализация. 1.7.2.2.1. Дозиране на лекарствен продукт - извършва се наблюдение и текуща оценка. При нужда се прави корекция на поддържащата доза на лекарствения продукт с цел стабилизиране на състоянието, намаляване на крейвинга и предотвратяване на употребата на опиоиди. Следи се за необходимост от преразглеждане на дозата поради употреба на друго предписано лекарство или промяна в метаболизма на опиевия агонист. 29 1.7.2.2.2. Психосоциални интервенции - осъществява се индивидуално, групово и семейно консултиране, консултиране и съдействие за намиране на работа, подкрепа и съдействие при проблеми в образованието, на работното място и други в съответствие с оценката на нуждите на пациента и терапевтичния план. 1.7.2.2.3. Контрол на употребата на психоактивни вещества и режим на посещение - честотата на тестване за наркотици по време на етапа на медицинско поддържане и рехабилитация зависи от прогреса на пациента в лечението. При тенденция за положителна промяна и последователно негативни тестове за наркотици се препоръчва тестване да се извършва минимум веднъж месечно през първите две години от лечението и минимум веднъж на всеки 2 месеца след това. Лекарственият продукт може да се дава за домашни условия по определената схема. 1.7.2.2.4. Критерии за преминаване към следващ етап: 1.7.2.2.4.1. най-малко една година въздържание от употреба на психоактивни вещества, валидизирано с клинично наблюдение и уринно тестване; 1.7.2.2.4.2. стабилно соматично и психично състояние; 1.7.2.2.4.3. липса на значими поведенчески проблеми; 1.7.2.2.4.3. добро семейно и социално функциониране. 1.7.3. Завършващ етап. В този етап се изготвя индивидуален план за завършване на лечението и излизане от програмата, определя се темпът на намаляване на дозата, проследява се медицинското и психологичното състояние на пациента. Детоксикацията е краткосрочна и дългосрочна. Към нея се преминава при заявено желание на пациента, оценка от екипа или при необходимост от прекратяване на лечението по други причини. 1.7.3.1. Дозиране на лекарствен продукт: Дългосрочна детоксикация - при заявено желание от страна на пациента оценка на екипа за наличие на личностен ресурс за възстановяване и нисък риск от възобновяване на употребата на наркотични вещества. Провежда се постепенно намаляване на дозата за период от 6 до 12 месеца. Краткосрочна детоксикация - при предсрочно изписване от програмата поради непредвидени обстоятелства. Медицинските интервенции са постепенно минимализиране на дозата за период от 4 седмици или повече, но при възможност не по- малко от 21 дни. Ако детоксикацията се извършва с морфин сулфат петахидрат поради липса на таблетарна лекарствена форма с по-ниско съдържание на активното вещество, при достигане на доза от 120 мг се препоръчва преминаване към метадон и продължаване на детоксикацията с него. 1.7.3.2. Психосоциални интервенции - индивидуално, семейно и групово консултиране, с акцент върху превенция на рецидив, ресоциализация и адаптация. 1.7.3.3. Контрол на употребата на психоактивни вещества и режим на посещение - по преценка съобразено с индивидуалния план, ресурса за справяне на пациента и вида на детоксикацията. 1.7.3.4. Критерии за връщане към предходен етап: 1.7.3.4.1. Връщане към употреба на опиоиди или други психоактивни вещества. 1.7.3.4.2. Психични и поведенчески проблеми. 1.7.3.4.3. Нарушено семейно и/или социално функциониране. 30 1.7.3.4.4. Въвличане в криминални деяния, свързани с употреба на ПАВ. След завършване на детоксикацията на пациентите, които по собствена заявка или по преценка на екипа продължават да имат нужда от помощ, за да се пренастроят към начин на живот, свободен от вещества, се осигурява последваща психологична и социална подкрепа - т. нар. фаза на нулева доза и подкрепа. Главната цел е да се предотврати връщането към зависимостта и да се подсилят уменията за справяне, необходими за поддържане на балансиран и стабилен начин на живот. Фокусът на работа е върху активиране на подкрепящите системи и позитивното поведение, обучение в решаване на проблеми, превенция на рецидив. Извършва се индивидуално, а при нужда и семейно консултиране - минимум веднъж месечно. 1.7.3.5. Административно прекратяване на лечението Лечението може да бъде прекратено административно със или без детоксикация при груби или системни нарушения на правилата за лечение и участие в програмата или при неспазване на поетите от пациента и/или родителите ангажименти към провежданото лечение, описани в информираното съгласие и договора за лечение. 1.8. Уринно тестване Уринното тестване за психоактивни вещества е показател за обективна оценка на употребата на незаконни и непредписани вещества и допълнително средство за превенция на употребата на психоактивни вещества. Тестовете показват или отхвърлят наличието на метадон, незаконни и непредписани психоактивни вещества. Преценката за това какви вещества ще бъдат изследвани се съобразява с индивидуалния контекст на пациента и контекста на местната ситуация, свързана с употребата на наркотици. Тестване се провежда в началото, преди назначаването на лечение, и през целия период на лечение и това е указано в терапевтичния договор. То може да е периодично или инцидентно, минимум един път месечно през първите две години и минимум един път на два месеца през следващите години от лечението. Резултатите се отбелязват в досието на пациента. Даването на урина за изследване трябва да зачита достойнството на пациента при минимализиране на възможностите за фалшификация. Помещенията, използвани за даване и анализ на урина, трябва да се почистват редовно и да са снабдени с необходимите санитарно-хигиенни принадлежности и препарати. 1.9. Получаване на лекарствен продукт, съдържащ опиеви агонисти и агонист- антагонисти, за употреба в домашни условия Получаването на дози от лекарствен продукт, съдържащ опиеви агонисти и агонист- антагонисти, за употреба в домашни условия е част от системата за привилегии и важен терапевтичен инструмент за постигането на целите на програмите. Поради риска от нерегламентираното му отклоняване процедурата е обект на контрол и индивидуална преценка от страна на екипа, като крайното решение е на ръководителя на програмата. Назначение за получаване на лекарствен продукт за употреба в домашни условия може да получи стабилизиран пациент, отговарящ на следните критерии: 1.9.1. Основни критерии: 1.9.1.1. Липса на употреба на незаконни/непредписани наркотични вещества и алкохол за период не по-малко от 1 месец, верифицирани с клинично наблюдение и уринно тестване. При началната оценка за даване на лекарствен продукт за употреба в домашни условия се изискват минимум 4 последователни отрицателни уринни теста, проведени ежеседмично. 31 1.9.1.2. Липса на данни за инжектиране (включително и на метадон). 1.9.1.3. Липса на абстинентни симптоми. 1.9.1.4. Липса на клинични данни за алкохолна злоупотреба. 1.9.1.5. Редовно посещение без отсъствия на програмата. 1.9.1.6. Липса на поведенчески проблеми при посещенията в програмата. 1.9.1.7. Спазване на терапевтичните ангажименти и договорености с екипа. 1.9.1.8. Липса на скорошни криминални дейности. 1.9.1.10. Възможност за сигурно съхраняване на предоставените лекарствени продукти при употреба в "домашни условия". 1.9.1.11. Стабилно психично състояние - клинична преценка, оценъчни и/или самооценъчни методики за липса на психотично състояние, тежко депресивно или невротично разстройство. 1.9.2. Допълнителни критерии в полза на даването на лекарствен продукт за употреба в домашни условия: 1.9.2.1. Работна и/или учебна заетост, които са в противоречие с графика за предоставяне на лекарството от програмата. 1.9.2.2. Грижи по отглеждането на деца, които са в противоречие с графика за посещение на програмата. 1.9.1.3. Крайното решение за даване на лекарствен продукт за употреба в домашни условия се взима въз основа на цялостна преценка относно способността на пациента за отговорен самостоятелен прием на лекарствен продукт в съответствие с лекарските назначения и за това дали рехабилитационните ползи от намаляването на честотата на посещение в програмата надвишават потенциалния риск от злоупотреба с предписаните лекарствени продукти. 1.9.1.4. Даването на лекарствен продукт за употреба в домашни условия трябва да е аргументирано и документирано в досието на пациента. 1.9.1.5. Лекарствен продукт за употреба в домашни условия се дава на пациенти, които са преминали успешно "въвеждащ етап" (1 - 3 месеца), отговарят на критериите за получаване на лекарствен продукт в домашни условия и са в стабилно състояние. 1.9.1.6. Преди преминаване на "въвеждащ етап" се допуска даването на лекарствен продукт за употреба в домашни условия за период от 1 до 6 дни в следните случаи: хоспитализация, пребиваване в места за лишаване от свобода, наличие на физически недъг, живеене в отдалечено място, отстоящо на разстояние повече от 150 км от местоположението на лечебната програма. 1.9.1.7. Максималното количество лекарствен продукт за употреба в домашни условия не надвишава дозите за една седмица и се позволява на стабилизирани пациенти, отговарящи на критериите за получаване на лекарствени продукти за употреба в домашни условия, с продължителност на лечението не по-малко от 3 месеца. Този период може да бъде удължен до две седмици в случаи, създаващи основателна и сериозна пречка пред пациента за ежедневно посещение на програмата, като наличие на физически недъг, тежко хронично заболяване, при хоспитализация, пребиваване в места за лишаване от свобода, временна работа в отдалечени места, ваканция. 1.9.1.8. По изключение може да се разреши получаването на лекарствен продукт за употреба в домашни условия за период до две седмици на стабилизирани пациенти, отговарящи на критериите за получаване на лекарствен продукт за употреба в домашни условия, с продължителност на лечението не по-малко от 1 година, които живеят или 32 работят в отдалечено място, отстоящо на разстояние повече от 150 км от местоположението на лечебната програма. За всеки такъв случай се прави индивидуална преценка от екипа на програмата и се изготвя протокол, който се прилага в досието на пациента. 1.9.1.10. При предоставяне на лекарствени продукти, съдържащи опиеви агонисти и агонист-антагонисти, ръководителят задължително издава удостоверение по образец, утвърден от директора на НЦН. 1.9.1.11. При пътуване на пациентите зад граница ръководителят на програмата издава документ, удостоверяващ дневната доза и курса на лечение, въз основа на който Министерството на здравеопазването издава разрешение по реда на чл. 59 от Закона за контрол на наркотичните вещества и прекурсорите. Ръководителят на програмата може аргументирано да откаже издаването на документа при несъответствие на пациента с критериите за даване на лекарствен продукт за употреба в домашни условия. Аргументацията се вписва в досието на пациента. 1.9.1.12. При съмнение за злоупотреба с предписания лекарствен продукт се препоръчва преразглеждане на режима за получаване на лекарствен продукт за употреба в домашни условия и разглеждане на възможността за назначаване на неколкократно измерване на плазмена концентрация на метадон. 1.9.1.13. В деня на получаване на лекарствения продукт за употреба в домашни условия пациентът приема дневната си доза в програмата под медицинска супервизия. 1.9.1.14. Опаковката на лекарствения продукт за употреба в домашни условия трябва да е добре обезопасена, надписана и съобразена с препоръките за предпазни мерки в кратката характеристика на лекарствен продукт. Надписът на етикета съдържа задължително следното: име на програмата и телефон за връзка, № на пациента в програмата или име на пациента, наименование на лекарствения продукт, дата на деня, за който е предназначен, и надпис "Да се пази от деца!". При необходимост етикетът може да съдържа и друга допълнителна информация по преценка на програмата. 1.9.1.15. Предоставеният лекарствен продукт - метадон хидрохлорид, задължително се разрежда с допълнително количество вода в съотношение не по-малко от 1:1. Всяка отделна дневна доза от лекарствения продукт се предоставя на пациента в отделна опаковка. При наличието на данни или съмнение за злоупотреба решението се преразглежда. 1.9.1.16. При лечение с бупренорфин разреждането на дозовия режим може да е по-добра алтернатива от дозите за домашни условия. 1.9.1.17. За подобряване на безопасното съхранение на лекарствените продукти от пациентите се препоръчват следните дейности: 1.9.1.17.1. Да се поставят на видно място в помещенията, в които се осъществяват програмите, надписи в зависимост от използвания лекарствен продукт: "Пациентите на програмата и техните близки са задължени да съхраняват отпуснатия лекарствен продукт метадон (или друг лекарствен продукт, съдържащ опиеви агонисти и агонист- антагонисти) на места, които са недостъпни за деца." 1.9.1.17.2. Да се провеждат срещи с пациентите на програмите, на които да бъдат разяснени последиците от приемането на метадон (или друг лекарствен продукт, съдържащ опиеви агонисти и агонист-антагонисти) от деца. 1.9.1.17.3. Стартиране на цялостната превантивна работа с пациентите относно отговорността и мерките за безопасност по отношение съхраняването и употребата на метадон (или друг лекарствен продукт, съдържащ опиеви агонисти и агонист- антагонисти) при постъпване на лечение. Пациентите подписват: информирано съгласие, 33 декларация за получаване на лекарствен продукт за домашни условия и договор за лечение. 1.10. Психосоциални интервенции. 1.10.1.Същността на наркоманиите като хронични рецидивиращи състояния предполага прилагане на биопсихосоциален подход и работа на мултидисциплинарен терапевтичен екип за тяхното лечение. По този начин се постига интегриране на медицинските, психологичните и социалните интервенции в цялостната лечебна програма. 1.10.2. Специалистите от терапевтичния екип в съответствие с тяхната квалификация извършват индивидуално, семейно и групово консултиране. Консултирането включва установяване на терапевтична връзка, ангажиране в лечение и проследяване на случая. 1.10.3. Индивидуално консултиране се извършва от лекар, психолог, психотерапевт или социален работник по медицински, респ. психологични индикации. Семейното или груповото консултиране се предлага за решаване на конкретни проблеми или има информативно-образователен характер. Целта на груповото консултиране е да се използва групата за постигане целите на лечението: постигане на въздържание, решаване на проблеми, подобряване на социалните умения, решаване на конфликти, ефективно изразяване на чувствата, развитие на доверие и сътрудничество. Извършва се от психолог, психотерапевт или лекар от програмата. 1.10.4. Друга психологична и социална интервенция е т.нар. поведение при криза (кризисна интервенция), което изисква умения за оценка и овладяване на психологична или социална криза. 1.10.5. Всички споменати дотук интервенции (процедури) се включват в задължителния пакет от услуги, предоставени на пациентите в програмите за лечение с агонисти и агонист-антагонисти. 1.10.6. Освен задължителните процедури в програмите се предлага психотерапия в различни перспективи и модалности, както и обучение в социална адаптация.. Психотерапията започва след заявка от пациента и оценка от психотерапевт. 1.10.7. Индивидуалната психотерапия включва: мотивационно интервюиране, когнитивно-поведенческа терапия, психодинамична психотерапия, краткосрочна фокусирана към решения терапия и др. 1.10.8. Работата със семействата включва: системна фамилна терапия, групи за родители и др. 1.10.9. В груповата терапия се използват психодраматични и гещалт техники, когнитивно-поведенческа терапия, психодинамична психотерапия и др. Психотерапията се извършва от психотерапевти, обучени в определена терапевтична модалност. 1.10.10. Обучението в социална адаптация включва тренинг за: социални умения (комуникативни умения, асертивен тренинг, решаване на конфликти и др.), личностни умения (самоопределение, мотивация, житейски проект и др.) и кариерно консултиране. 1.10.11. Осъществява се от квалифицирани специалисти по социални дейности. 1.10.12. Качеството на предлаганите услуги се осигурява чрез организационна и клинична супервизия. 1.11. Пациенти със специфични нужди. 1.11.1. Опиоидно зависими бременни. Жени, които са зависими от опиоиди, са подложени на висок риск от усложнения по време на бременност. 34 По време на бременността се препоръчва включване в програма за лечение с метадон. Основната цел на метадоновото лечение по време на бременността е да се постигне соматично и психично стабилизиране на бременната жена и да се избегнат рисковете за майката и новороденото, които се изразяват във: 1.11.1.1. абстинентно състояние у майката, което може да доведе до спонтанен аборт през първите три месеца или да предизвика преждевременно раждане през последните три месеца от бременността; 1.11.1.2. употреба на психоактивни вещества, включително и такива, които могат да предизвикат увреждания на плода; 1.11.1.3. предозиране; 1.11.1.4. инфекции вследствие инжектиране и използване на общи инжекционни принадлежности; 1.11.1.5. липса на пред- и следродова грижа. Във връзка с тези рискове по време на бременността е особено важно прецизирането на дозата на поддържащия лекарствен продукт, активно проследяване на състоянието и избягване на детоксикация. 1.11.2. Абстинентно състояние при новородени. Всички новородени на майки на метадоново лечение трябва да бъдат мониторирани за симптоми на опиева абстиненция от неонатолог. 1.11.3. Кърмене. Метадоновото лечение не е основание за отказване от кърмене на новороденото бебе. 7.11.4. ХИВ/СПИН. Планирането на терапевтичните грижи за тази група пациенти се осъществява в сътрудничество със специализираните структури, както и със структури за подкрепа в общността. Лечебният план трябва да бъде гъвкав и неговата ефективност да се оценява непрекъснато. При започване на високоактивна антиретровирусна терапия пациентите трябва да бъдат информирани за възможните лекарствени взаимодействия с предписания опиев агонист/агонист-антагонист. 1.11.5. Пациенти с психиатрични разстройства. Диагностицирането на психиатрични разстройства при пациенти с опиоидна зависимост е от важно значение при планиране на терапевтичните грижи, които включват: 1.11.5.1. редовно проследяване на клиничното състояние от психиатър и при необходимост - насочване към специализирано лечебно заведение за хоспитализация; 1.11.5.2. съобразяване на лечението на психиатричното разстройство с лекарствените взаимодействия на предписания опиев агонист/агонист-антагонист. 1.11.6. Пациенти с риск от удължаване на QT (QTc) интервала и опасност за развиване на аритмия и torsades de pointes. Има докладвани случаи на удължаване на QT (QTc) интервала и опасност за развиване на аритмия и torsades de pointes при лечение с метадон, особено при използване на дози над 300 мг. 35 При постъпване на лечение и при наличие на кардиологични оплаквания от страна на пациента в хода на лечението се препоръчва спазването на следните правила с оглед превенция на този риск: 1.11.6.1. Снемане на внимателна и подробна анамнеза на пациента за сърдечни проблеми. При наличие на позитивни находки от анамнезата е необходимо: 1.11.6.1.1. Пациентът да бъде предупреден за наличието на риск от аритмия и torsades de pointes при лечението, което да бъде отразено в подписано информирано съгласие. 1.11.6.1.2. Пациентът да бъде насочен за ЕКГ изследване с измерване на QT (QTc) интервала, оценка на състоянието и поемане на случая от специалист кардиолог. 1.11.6.1.3. При стойности на QT (QTc) интервала над 500 msec и оценка от кардиологичния преглед за наличие на сериозен риск за развиване на аритмия и torsades de pointes се редуцира дозата на метадона и пациентът се насочва отново за ЕКГ изследване с измерване на QT (QTc) интервала и оценка на състоянието от специалист кардиолог. 1.11.6.2. При персистиране на стойностите на QT (QTc) интервала над 500 msec и оценка за наличие на сериозен риск за развиване на аритмия и torsades de pointes при повторното изследване се предприемат следните действия: 1.11.6.2.1. На пациента се препоръчва прекратяване на метадоновото лечение по медицински показания. 1.11.6.2.2. Предлага се алтернативно лечение. 1.11.6.2.3. Пациентът се насочва към специалист кардиолог за поемане на случая и системно проследяване на състоянието. 1.11.6.2.4. При отказ на пациента да изпълни предложените назначения това се документира в досието на пациента. 1.12. Специфични клинични ситуации. 1.12.1. Нарушен дневен прием на предписания опиев агонист/агонист-антагонист: 1.12.1.1. Пропуснат прием на лекарствен продукт - ако пациентът пропусне прием на предписания опиев агонист/агонист-антагонист, неговата плазмена концентрация намалява. 1.12.1.1.1.Процедури: 1.12.1.1.1.1. документиране на обстоятелствата около пропускане на дозите; 1.12.1.1.1.2. цялостна обективна оценка за симптоми на интоксикация или абстиненция; 1.12.1.1.1.3. контролирано уринно тестване. 1.12.1.1.2. Поведение: 1.12.1.1.2.1. при неинтоксикиран пациент - съобразно клиничната преценка на лекаря; 1.12.1.1.2.2. при интоксикиран пациент - не получава дневната си доза от предписания опиев агонист/агонист-антагонист. 7.12.1.2. Повръщане на лекарствен продукт - макар и рядко може да се наблюдава повръщане на предписания опиев агонист/агонист-антагонист. 1.12.1.1.3. Поведение: 1.12.1.1.3.1. при повръщане след абсорбцията на терапевтичната доза (20 - 30 минути за метадон и 5 - 10 минути за бупренорфин) - не е необходим допълнителен прием; 1.12.1.1.3.2. при по-ранно повръщане - съобразно клиничната преценка на лекаря; 36 1.12.1.1.3.3. при системно повръщане - може да се обсъди разделяне на дозата. 1.12.2. Съпътстваща употреба на психоактивни вещества (високорисково поведение) - хаотичната употреба на психоактивни вещества (незаконни, непредписани, алкохол) е често срещана сред опиоидно зависимите. 1.12.2. Процедури: 1.12.2.1. правилна диагностика и оценка на нуждите; 1.12.2.2. преразглеждане и актуализиране на плана за лечение - корекция на дозата на предписания опиев агонист/агонист-антагонист и по-интензивно уринно тестване, по клинична преценка на лекаря; лечение на комбинирана зависимост и при необходимост насочване за хоспитализация; интензифициране на консултирането и други психосоциални услуги. 1.12.2. Поведение: 1.12.2.1. при интоксикиран пациент с алкохол или други депресанти на ЦНС (хипнотици, анксиолитици) - не получава дневната си доза от предписания опиев агонист/агонист- антагонист; 1.12.2.2. при продължаваща съпътстваща употреба на психоактивни вещества - не се допуска ползването на привилегията за вземане на лекарствен продукт за домашни условия. 1.13. Изисквания към лечебните заведения, осъществяващи лечебни програми с опиеви агонисти и агонист-антагонисти 1.13.1. Осигуреност с персонал и изисквания към екипа на програмите. Програмата за лечение с опиеви агонисти и агонист-антагонисти се осъществява от терапевтичен екип. В терапевтичния екип могат да участват: лекари-психиатри, лекари, психолози, психотерапевти, медицински сестри и социални работници, както и други професионалисти по преценка на ръководителя на програмата. Екипът се определя в съответствие с вида и обема лечебни дейности и броя на пациентите в програмата. 1.13.1.1. Изисквания към ръководителя на програмата: Програмата се ръководи от лекар с призната специалност по психиатрия, с поне 3 години опит в лечение на зависимости, преминал сертификационен курс за обучение на ръководители на програми за лечение с опиеви агонисти и агонист-антагонисти. Ръководителят на програмата отговаря за отчитането на получените, отпуснатите и наличните количества наркотични вещества и техните препарати, като изготвя ежемесечни отчети до Министерството на здравеопазването, както и годишен отчет с оценка на ефективността на програмата и основни изводи и данни по образец, изготвен от НЦОЗА. Ръководителят на програмата отговаря също за: 1.13.1.1.1. правилното съхранение на лекарствените продукти, съдържащи наркотични вещества; 1.13.1.1.2. воденето на регистрите съгласно наредбата по чл. 87, ал. 1 от Закона за контрол върху наркотичните вещества и прекурсорите и документацията на програмата; 1.13.1.1.3. съгласуването на месечните заявки, получаването и отчитането на наркотичните вещества и техните препарати; 1.13.1.1.4. организацията и осъществяването на лечебните дейности в програмата в съответствие с тази наредба. 1.13.1.2. Основни задължения на членовете на екипа: 37 1.13.1.2.1. Лекар-психиатър - осъществява диагностични процедури и преценява целесъобразността за включване на пациента в програмата, назначава и проследява медикаментозното лечение с опиеви агонисти и агонист-антагонисти, назначава и проследява медикаментозното лечение при психиатрични проблеми, назначава и проследява изпълнението на терапевтичния план, проследява соматичното и психичното състояние, определя психиатричния статус, води медицинската документация; консултира пациентите и техните близки; насочва при необходимост към други специализирани лечебни заведения, осигурява супервизия и контрол на лечебно- диагностичната дейност на другите лекари. Лекарят психиатър е задължен да осигури заместник при отсъствие. 1.13.1.2.2. Лекар - осъществява диагностични процедури, назначава и проследява медикаментозното лечение при соматични проблеми, осъществява и проследява изпълнението на терапевтичния план, проследява соматичното и психичното състояние, води медицинската документация; консултира пациентите и техните близки; насочва при необходимост към други специализирани лечебни заведения. 1.13.1.2.3. Медицинска сестра - подготвя, раздава и контролира приема на назначените лекарствени продукти; води отчетността за раздадените лекарствени продукти; провежда уринни тестове; изпълнява и други медицински назначения и манипулации. Функциите на медицинската сестра могат да бъдат изпълнявани и от един сътрудник лечение на зависимости (съгласно Национален класификатор на професиите и длъжностите), от друг специалист с медицинска подготовка, квалификация или образование (акушерка, парамедидик, фелдшер, лекар),у и от фармацевт и помощник- фармацевт. 1.13.1.2.4. Психолог - провежда психологическо тестване, психодиагностика и оценка на нуждите; осъществява индивидуално, семейно и групово консултиране и психотерапия. 1.13.1.2.5. Социален работник - осъществява социално консултиране и фасилитиране; осигурява контакти и насочване към външни служби. 1.13.2. Изисквания към състава на екипа и работните помещения на програмата. С оглед осигуряване възможност за качествено предоставяне на задължителен пакет услуги е необходимо капацитетът на екипа и работните помещения на програмата да съответства на броя разрешени лечебни места. 1.13.2.1 Ръководителят на програмата определя броя и състава на екипа на програмата в съответствие с капацитета на програмата, организацията на работа, броя пациенти и обема предоставени услуги съгласно задължителния пакет услуги. Конкретната заетост на отделните специалисти се определя от ръководителя на програмата в съответствие с изискванията на Стандарта и нуждите на програмата. 1.13.2.2. Задължителни изисквания към състава и броя на специалистите в екипа на програмата. 1.13.2.2.1. Екипът на програма до 50 лечебни места трябва да включва най-малко: 1 лекар-психиатър (ръководител на програмата), назначен на трудов договор или договор за управление, на непълно работно време, в съответствие с капацитета и нуждите на програмата, 1 медицинска сестра, назначена на трудов договор, на непълно работно време, в съответствие с капацитета и нуждите на програмата, 1 психолог, назначен на трудов договор, на непълно работно време, в съответствие с капацитета и нуждите на програмата. 1.13.2.2.2. Екипът на програма с 51-100 лечебни места трябва да включва най-малко: 1 лекар-психиатър (ръководител на програмата), назначен на трудов договор или договор за управление, на половината от законоустановеното пълно работно време, 1 медицинска сестра, назначена на трудов договор, на половината от законоустановеното пълно 38 работно време, 1 психолог, назначен на трудов договор, на половината от законоустановеното пълно работно време. 1.13.2.2.3. Екипът на програма над 100 лечебни места трябва да включва най-малко: 1 лекар-психиатър (ръководител на програмата), назначен на трудов договор или договор за управление на законоустановеното пълно работно време, 2 медицински сестри, назначени на трудов договор на непълно работно време, в съответствие с капацитета и нуждите на програмата, 1 психолог, назначен на трудов договор на законоустановеното пълно работно време. 1.13.2.2.3. При увеличаване броя на пациентите в програмата, ръководителят на програмата включва допълнителен брой специалисти (психиатри, лекари, психолози, социални работници, медицински сестри) в съответствие с капацитета на програмата, организацията на работа, броя пациенти, обема предоставени услуги съгласно задължителния пакет услуги. 1.13.2.2.4. За първата година от работата на програмата се допуска максимален брой до 100 лечебни места. 1.13.3. Изисквания към работните помещения на програмата. 1.13.3.1. Работните помещения на програмата трябва да съответстват на капацитета на програмата, броя пациенти, състава на екипа, и обема предоставени услуги съгласно задължителния пакет услуги. Ръководителят на програмата определя броя и вида на работните помещения в съответствие с нуждите на програмата. 1.13.3.2. Задължителни изисквания към брой и вид на работните помещения. Програмата трябва да разполага като задължителен минимум със следните работни помещения: 1.13.3.2.1. два лекарски кабинета, единият от които се използва за консултиране и психологична работа, 1.13.3.2.2. едно помещение за съхранение и раздаване на лекарствени продукти (сестринска стая), 1.13.3.2.3. една чакалня за пациенти, 1 1.13.3.4. една тоалетна с мивка. 1.13.3.3. При увеличаване броя на пациентите в програмата могат да бъдат добавени допълнителен брой лекарски кабинети или помещения за консултиране и психологична работа с пациенти, в съответствие с нуждите на програмата. 1.13.3.4. Помещенията се поддържат в подреден и чист вид. За нуждите на програмата лечебното заведение осигурява необходимите компютърни системи, комуникационни и други технически средства. 1.13.3.5. Програмата следва да осъществява дейността си на адрес, посочен в удостоверението за регистрация на лечебното заведение в РЗИ или в разрешението за осъществяване на лечебна дейност. 1.13.4. Работно време на програмата. Работното време на програмите трябва да бъде гъвкаво, да отговаря на нуждите на пациентите според техния брой, профил и работна ангажираност, и при необходимост да осигурява достъп и възможност за ежедневен прием. Работния график, почивните и неработни дни да се определят от ръководителя на програмата в зависимост от капацитета на програмата, броя пациенти, организацията на работа и нуждите на програмата. В неработните дни на програмата да се осигури дежурен член на екипа на разположение и повикване при необходимост. 39 1.14. Документация 1.14.1. Програмна документация: 1.14.1.1. Описание на програмата, съдържащо терапевтичен протокол, цели, основни задачи, продължителност, структура, използвани лекарствени продукти, дозов режим, критерии за приемане и изключване на пациенти от програмата, етапи на лечението, правила на програмата, правила за получаване на лекарствен продукт за домашни условия и уринно тестване, работно време. 1.14.1.2. План, индикатори и процедури за оценка на ефективността на програмата. 1.14.1.3. Списък на персонала, изпълняващ програмата, и данни относно квалификацията му. 1.14.1.4. Инструкция за извършването на дейностите с наркотични вещества и начина на отчитането им. 1.14.1.5. База данни на пациентите в програмата. 1.14.1.6. База данни, съдържащ данни за наименованието на наркотичните вещества и техните препарати, получени и отпуснати количества и наличност в края на месеца, номер на пациентите в програмата, отпуснатото количество на всеки пациент и датата на отпускането. 1.14.1.7. Дневен отчет за получените, разходваните и наличните количества на лекарствен продукт в програмата. 1.14.2. Документация по лечението на пациентите в програмите: 1.14.2.1. Документация по приема: информирано съгласие, договор за лечение, протокол за прием, декларация за неучастие в друга лечебна програма. 1.14.2.2. Досие на пациента, задължително включващо: лични данни, диагноза, статус при приемането, назначения, изследвания, етапни оценки и проследяване на състоянието, формуляр за резултати от уринно тестване, информация при изписване, както и друга информация за пациента и лечението по преценка на програмата. При решение на екипа за съответствие на пациента с критериите за получаване на лекарствен продукт за употреба в домашни условия се подписва Декларация за получаване на лекарствен продукт, съдържащ опиеви агонисти и агонист-антагонисти, за употреба в домашни условия, в която е разяснена информация за режима на прием, нежелани лекарствени реакции, предозиране, условията за получаване на лекарствения продукт, съдържащ опиеви агонисти и агонист-антагонисти, за употреба в домашни условия и съхраняването му на недостъпни за децата места. 1.14.2.3. Документация при изписване - медицинско удостоверение. 1.15. Задължителен пакет услуги, предоставяни от лечебните програми: 1.15.1. Поставяне на диагноза. 1.15.2. Соматична и психосоциална оценка. 1.15.3. Психологично тестване при постъпването и по преценка. 1.15.4. Съставяне на терапевтичен план, назначаване на лечение и проследяване. 1.15.5. Предоставяне на лекарства под наблюдение. 1.15.6. Кризисни интервенции. 1.15.7. Психологично консултиране - индивидуално, групово или семейно, ежемесечно. 1.15.8. Преглед/консултации от лекар-психиатър - ежемесечно и при необходимост. 40 1.15.9. Уринно тестване - ежемесечно през първите две години от лечението, веднъж на 2 месеца след това и при необходимост. 1.15.10. Идентифициране на съпътстващите психични и други заболявания и насочване към съответните специалисти. 1.15.11. Насочване за тестване за ХИВ/СПИН, хепатит В и С, туберкулоза и сифилис. 1.15.12. Водене на медицинска документация. 1.16. Интердисциплинарни дейности. Програмата за лечение на синдром на зависимост към опиоиди с агонисти и агонист- антагонисти осъществява интердисциплинарни консултации по показания със специалист по клинична лаборатория, инфекционист, кардиолог, гастроентеролог и други специалисти при съответните показания. При необходимост от хоспитализация се насочва към съответното лечебно заведение. Раздел ХI. Права на хората, ползващи психично-здравни услуги. 1. Гарантирането на правата на хората с психична болест се осъществява чрез редица междунаровди актове. Заедно с основните човешки права, гарантирани по принцип, хората с психични разстройства имат право на най-добрата възможна психиатрична помощ, право на ясна процедура по задължително и принудително лечение, право на защита на личните данни, право да живеят и работят в обществото. 2. Специфичните стандарти за прилагане на общите норми, когато се засягат правата на хората с психична болест, се съдържат в документи, създадени от международни органи (решенията на Европейски съд по правата на човека по Европейската конвенция за защита правата на човека, заключенията и решенията на Европейския комитет за социални права по Социалната харта, решения на Комитета по правата на човека по Международния пакт за гражданските и политическите права; Докладите на Комитета за превенция на изтезанията по Европейската конвенция за предотвратяване на изтезанията и нечовешкото или унизително отнасяне или наказание; Принципите на ООН от 1991г. за защита на лицата с психични заболявания и подобряване на психиатричната помощ, Препоръката на Комитета на министрите на страните-членки на ЕС относно защитата на човешките права и достойнство на лица с психично разстройство № R(2004) 101 и др. 3. Българското законодателство е съобразено с посочените международни принципи, които са ратифицирани от страната ни. 4. Основните, по-значими права на хората с психична болест, регламентирани от българското и международното законодателство, са: 4.1. Право на достъп до психиатрична помощ. Този въпрос е уреден с Конституцията на Република България, Закон за здравето (ЗЗ), Закон за здравното осигуряване (ЗЗО) и Закон за лечебните заведения (ЗЛЗ). 4.2. Право на информация за лечението и съгласие за провеждането му. 4.2.1. Правото на информация и съгласие за лечение е уредено в Закон за здравето. Съгласно чл. 87, ал. 1 от ЗЗ медицинските дейности се осъществяват след изразено информирано съгласие от пациента, освен в случаите, изрично посочени в закона 4.2.2. Информирано съгласие пациентът може да даде след като е получил информация от лекаря си за: диагнозата и характера на заболяването; описание на целите и вида на лечението, очаквани резултати; потенциални рискове, свързани с предлаганите диагностични и лечебни методи, странични ефекти, нежелани лекарствени реакции, болка и др.; вероятността за благоприятно повлияване, риск за здравето при прилагане на други методи или отказ от лечение. Тази информация трябва да бъде представена в подходящ обем и форма, даващи възможност за свобода на избора на лечение (чл.88, ЗЗ). 41 4.2.3. Пациентът има право също така и да откаже медицинска помощ или започната медицинска дейност, което се удостоверява с подпис на лицето в медицинската документация (чл.90, ал.1 и 2, ЗЗ). 4.2.4. Когато пациент или негов законен представител откаже психиатрична помощ, въпреки съвета на неговия лекар, това се удостоверява с подпис в личната амбулаторна карта, амбулаторния журнал или в историята на заболяването. Ако е налице отказ да се подпише, това се отбелязва в присъствието и с подпис на двама свидетели. 4.2.5. При установена неспособност за изразяване на информирано съгласие за лечение от страна на болния, такова изразява определено от съда лице от кръга на близките на болния или представител на общинската служба по здравеопазване или посочено от кмета на общината лице по седалището на лечебното заведение. 4.3. Право на поверителност на информацията 4.3.1. Правото на поверителност на информацията, свързана с лечението, се гарантира от, от ЗЗ, Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета от 27 април 2016 година относно защитата на физическите лица във връзка с обработването на лични данни и относно свободното движение на такива данни и за отмяна на Директива 95/46/EО (Общ регламент относно защитата на данните), Закона за защита на личните данни, Кодекс на професионалната етика на лекарите в България от 2000г. (ДВ, бр. 79/2000г.). В Кодекс на професионалната етика на лекарите в България лекарската тайна е дефинирана като „всички сведения, които пациентът е споделил с лекаря във връзка със състоянието си, и факти, открити при прегледа и изследванията, извършени от последния, както и всичко, което лекарят е научил при упражняване на професията си относно пациента”, като „тайната се пази и по отношение на членовете на семейството на болния”. За извършени нарушения на поверителността на здравната информация, лекарят носи административна отговорност. 4.4. Право на недискриминация. „Интегрираност и равнопоставеност на психичната помощ с останалите медицински направления”. Забраните на чл.147, ал. 1 и 2, ЗЗ са предпазващи по отношение на дискриминативните практики и вероятни злоупотреби. Тази законова норма гласи, че никой не може да бъде подложен на медицински дейности за установяване или лечение на психично разстройство освен при условия и по ред, определен със закон, като оценката за наличие на психично разстройство не може да се основава на семейни, професионални или други конфликти, както и на данни за прекарано в миналото психично разстройство. 4.5. Право на хуманитарно третиране на пациентите. 4.5.1. Съгласно международните разпоредби, по които България е страна и съществуващото у нас законодателство, никой не може да бъде подлаган на изтезания, на нечовешко или унизително отношение или наказание. 4.5.2. Прилагането на мерки за временно физическо ограничаване в рамките на лечението, провеждано в лечебни заведения с психиатричен стационар, трябва да става в съответствие с установените нормативни актове. 4.5.3. Случаите, в които може да бъде приложено задължително/ принудително лечение, са в съответствие с процедурите по реда на Закон за здравето и по реда на Наказателния кодекс и Наказателно процесуалния кодекс на Република България. 4.6. Задължения на пациент с психично заболяване (с изключение на пациенти с тежка ажитирана психоза и промени в съзнанието): 4.6.1. Да съдейства за укрепване на собственото си здраве по време на лечението. 4.6.2. Да не застрашава здравето на другите болни и на персонала, извършващ лечението. 42 4.6.3. Да спазва стриктно препоръките на екипа за подготовка за изследванията и лечението. 4.6.4. Да осведомява екипа, провеждащ лечението, за болести и състояния, повишаващи риска от назначената терапия. 4.6.5. Да съдейства на екипа, провеждащ лечението му и да спазва всички негови препоръки. 4.6.6. Да не нарушава правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение и клиниката/отделението, където се провежда неговото лечение. 4.7. Задължителното и принудителното лечение в психиатричната помощ се регламентират от утърдения медицински стандрат по „Съдебна психиатрия“. 43

МОТИВИ КЪМ ПРОЕКТ НА НАРЕДБА ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО ПСИХИАТРИЯ I. Причини за приемането на проекта на наредба. Проектът на наредба е изготвен в изпълнение на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, който предвижда дейността на лечебните заведения и специалистите в тях да се осъществява при спазване на медицински стандарти. Целта на тези стандарти е да гарантират качеството на медицинската помощ и защитата на правата на пациентите. С медицинските стандарти се определят минималните задължителни изисквания към структурата, персонала и организацията на дейностите по съответната медицинска специалност. В него се включват: основна характеристика на медицинската дейност, изисквания към специалистите, които я извършват, условия за прилагане в лечебни заведения от извънболничната и болничната помощ, критерии за качество на изпълняваните дейности. Медицинските стандарти имат ключова роля за осигуряване на единна, предвидима и контролируема практика по определена медицинска специалност. Те създават нормативна основа за ефективна организация на дейността в здравната система и са средство за предварителна оценка, последващ контрол и проверка на професионалното поведение на медицинските специалисти. Приемането на настоящия проект е необходима стъпка към осигуряване на съвременни, качествени и безопасни медицински грижи в съответствие със законовите изисквания и добрата медицинска практика. Действащият в момента медицински стандарт по психиатрия е утвърден с Наредба № 24 от 2004 г.(обн., ДВ, бр. 78 от 7.09.2004 г.). Последното изменение е от 2021 г. Този стандарт е значително остарял – като по съдържание, така и като структура и подход. От утвърждаването му досега се наблюдават съществени промени в международните стандарти, в разбирането за психично здраве, разбирането за правата на пациентите, както и в развитието на науката, моделите на организация и обществените нагласи. Утвърденият с Наредба № 24 от 2004 г. медицински стандарт по психиатрия е фокусиран основно върху болничната помощ и институционалното лечение, при което се акцентира върху медикаментозна интервенция и стационарен престой. Този подход не съответства на съвременния биопсихосоциален модел, който поставя в центъра на грижата личността с нейните индивидуални нужди, социална интеграция и участие в процеса на възстановяване. Липсват разписани механизми за екипност, стандарти за качество, оценка на риска, защита на правата и проследяване на резултатите от терапията. В заключение изготвянето на нов медицински стандарт по психиатрия се налага поради необходимостта от цялостно обновяване на нормативната уредба, която урежда предоставянето на психиатрични услуги в Република България. II. Цели на проекта на наредба. Предложеният проект на нов медицински стандарт по психиатрия цели осъвременяване на нормативната уредба в съответствие със съвременните международни медицински стандарти и концепции за психично здраве. Стремежът е да се осигури приложение на биопсихосоциалния модел, насочен към личността, социалната интеграция и възстановяването на пациента. С проекта на нов медицински стандарт по психиатрия ще се актуализират изискванията към тристепенната структура на психиатричните услуги, с което се цели по-добра организация и ефективност. Поставя се цел за интегриране на международните стандарти за права на пациентите, включително минимално ограничаване на свободата и гарантиране на информирано съгласие. Търси се повишаване на ролята на мултидисциплинарния екип и на екипната работа за предотвратяване на професионално прегаряне и повишаване на качеството. Основната цел на новия медицински стандарт по психиатрия е да се гарантира висококачествена, достъпна и интегрирана психиатрична помощ чрез ясни критерии за диагностика, лечение, рехабилитация, профилактика и обучение на специалисти. Основни моменти в новия медицински стандарт по психиатрия съобразно горните цели: 1. Характеристика на специалността: Определя се дефиницията, целите и задачите на психиатрията. Подчертава се интердисциплинарният ѝ характер и се формулират принципите на грижа: равнопоставеност, уважение към пациента, интегрираност с други специалности и намаляване на институционалната зависимост на лицата с психични разстройства. Уреждат се изискванията към лекаря, психиатър, неговата професионална квалификация, както и компетентността на лекарите без специалност и на тези с друга медицинска специалност в областта на психиатрията. Посочени са дейностите в областта на психиатрията, които изискват допълнителна квалификация, както и изискванията към професионалната дейност на медицинските сестри. 2. Изисквания за извънболнична психиатрична помощ: Описват се формите на амбулаторна помощ, ролята на общопрактикуващите лекари и психиатрите. Посочени са програми за поддържаща връзка с пациента, здравна просвета и рехабилитация. 3. Болнична помощ и нива на компетентност: Предвиждат се три нива на компетентност за болнични структури, с изисквания за персонал, оборудване, процедури и възможности за лечение, включително на пациенти със спешни и резистентни състояния. Предвижда се задължение за клиниките и отделенията в лечебните заведения за стационарна психиатрична помощ по чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ, да отговарят на изискванията за нива на компетентност, установени в стандарта за психиатричните структури в болничната помощ и центровете за психично здраве (ЦПЗ), когато осъществяват дейности по психиатрия, предвидени за съответното ниво. 4. Психиатрично обслужване в структури по психиатрия – отделения и клиники: Регламентира се устройството и функционалността на психиатричните клиники и отделения, условията за сигурност, структурните зони, видът на дейностите и тяхното разпределение според степента на зависимост на пациентите от грижи. Включват се протоколи за първоначална оценка, интервю за проследяване, оценка на суициден риск, агресивност и ефективност на лечението чрез структурирани инструменти. Спешна психиатрична помощ. Регламентирани са условията и процедурите за спешно настаняване и лечение на пациенти, доведени от ЦСМП или близки. 5. Критерии и показатели за поддържане на качеството на работата в отделението/клиниката по психиатрия. Качеството на работата в психиатричната клиника е предвидено да се поддържа чрез спазване на протоколи, етични стандарти и постоянен вътрешен и външен контрол. Екипната работа включва редовни обсъждания и формулировка на случаи по биопсихосоциален модел. Индивидуалният терапевтичен подход обхваща диагностика, план и прогноза. Осигуряват се интердисциплинарни консултации и лабораторен мониторинг при специфични клинични състояния. III. Финансовите и други средства, необходими за прилагането на новата уредба. 1. Проектът на стандарт като цяло не предвижда съществена промяна в изискванията към структурите, оборудването, дейността и персонала по специалност „Психиатрия“ от съществуващите до момента. До голяма степен настоящите изисквания се адаптират към вече постигнатото развитие на тази дейност. Това означава, че за съществуващите лечебните заведения, които осъществяват дейност по медицинската специалност „Психиатрия“ няма да са необходими допълнителни инвестиции за привеждането им в съответствие с новата нормативна уредба. Като изключение следва да се посочат изискванията по т. 1.1.5., 1.2.6. и 1.3.6., раздел III от проекта за медицински стандарт по психиатрия. В тази връзка очакваните финансови разходи, съответстващи на регламентираното оборудване са приблизително в размер на 5 000 лв. 2. По отношение на необходимите финансови средства за осигуряване на минималния брой персонал съгласно изискванията на настоящия проект ,следва да се има предвид, че въпреки, че се въвеждат по-високи от досегашните изисквания за обезпеченост на клиниките/отделенията по психиатрия от второ и трето ниво с лекари, те все пак са в съответствие с наличната осигуреност с персонал, тъй като в почти всички случаи осъществяването на дейността по психиатрия се реализира в лечебни заведения, които разполагат с необходимия брой лекари. Единствено, ако фактическата ситуация в лечебните заведения от второ и трето ниво на компетентност по психиатрия към момента на влизане в сила на новия стандарт е такава, че не са покрити изискванията за щата по отношение на минималния брой лекари, ще е необходимо да се предвиди финансовото обезпечаване със заплати на най-малко един лекар с призната специалност по психиатрия и на най-малко още двама лекари без специалност за лечебните заведения от второ ниво и за най-малко двама лекари със специалност по психиатрия и на най-малко един лекар без специалност за лечебните заведения от трето ниво на компетентност, но предвижданията са, че това няма да е общия случай. В тази връзка следва да се има предвид, че всяко лечебно заведение (търговско дружество) самостоятелно определя размера на възнагражденията на служителите, при съобразяване с минималния месечен размер на осигурителния доход за съответната икономическа дейност и квалификационна група професии, определен със Закона за бюджета на държавното обществено осигуряване за съответната календарна година. В тази връзка, определения към момента на изготвяне на проекта минимален месечен размер на осигурителния доход за лекарите и специалистите по здравни грижи, работещи в болница, е както следва: за началник-клиника/началник-отделение – 1103 лв., за лекар – 987 лв. По отношение на лечебните заведения за стационарна психиатрична помощ, които са на бюджетна издръжка необходимият финансов ресурс за осигуряване на заплати на най-малко един лекар с призната специалност по психиатрия и на най-малко още двама лекари без специалност за лечебните заведения от второ ниво и за най-малко двама лекари със специалност по психиатрия и на най-малко един лекар без специалност за лечебните заведения от трето ниво на компетентност ще е от порядъка на 4 400 лв за началник на отделение, 3 500лв за лекар – психиатър, 3 400лв за лекар без специалност. С проекта на стандарт по психиатрия не се създават нови регулаторни режими и не се засягат съществуващи режими и услуги. Допълнителна административна тежест за лечебните заведения ще е налице, ако се наложи промяна в определените понастоящем нива на компетентност на стационарните структури по психиатрия (респективно разрешения за лечебна дейност), в случай, че същите не отговарят на завишените изисквания по т. 1 и т. 2 от настоящия раздел, но както става ясно от изложеното по-горе това няма да е общия случай. Извън финансовите средства, с които да бъдат осигурени, в т.ч. и необходимите човешки и материални ресурси, не са необходими други средства на лечебните заведения, за да осъществяват дейностите в областта на психиатрията. IV. Очаквани резултати от прилагането, включително финансовите, ако има такива. Концептуална промяна на психиатричната помощ в България – от институционален към пациент-центриран модел. По-добро планиране и използване на ресурсите чрез ясно разписани нива на компетентност. Подобрена защита на човешките права и достойнство на хората с психични разстройства. По-качествена и професионално отговорна грижа, основана на екипност и супервизия. Реализация на Националната стратегия за психично здраве 2021–2030 г. Адаптиране на международни добри практики към българския контекст. Развитие на по-хуманна, съвременна и ефективна система за психично здравеопазване. Осигуряване на съвременен, ефективен и практически ориентиран модел на осъществяване на психиатрична грижа, който гарантира качество и висок професионализъм на осъществяваната дейност. V. Анализ за съответствие на проекта на наредба с правото на Европейския съюз. След извършен анализ за съответствие с европейското право се установи, че обществените отношения, предмет на проекта за този стандарт, не са регламентирани в европейското законодателство. Уредбата на обществените отношения, които са предмет на медицинския стандарт, е въпрос на национално решение и е от компетентността на отделните държави-членки. Това произтича от разпоредбата на чл. 168, параграф 7 от Договора за функциониране на Европейския съюз, която предвижда изключителна компетентност на държавите-членки по определяне на здравната им политика и организирането и предоставянето на здравни услуги и медицински грижи. На основание чл. 26 от Закона за нормативните актове проектът на наредба и мотивите към него ще бъдат публикувани за обществено обсъждане на интернет страницата на Министерството на здравеопазването и на Портала за обществени консултации за срок от 30 дни

СПРАВКА за отразяване на становищата, получени в рамките на общественото обсъждане на проекта на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Психиатрия“. (публикуван за обществено обсъждане в периода 26.09.2025 г. – 25.10.2025 г.) 1 Участник в общественото обсъждане Предложение/Мнение Приема/не приема/ Мотиви Cyrlie Sue <cyrlielu@gma il.com> Настоявам за строго видеонаблюдение свободно и достъпно за близките на хоспитализираните в психиатрия както и задължителен преглед и запис на адекватността на пациента или липсата на такава която доказва че е наложително да бъде приет, също искам да докладвам за сериозни злоупотреби в психиатрията във Варна съставяне на фалшивия епикризи, насилствено принуждаване за подписване на съгласие за лечение, фиксиране директно без пациента да бъде агресивен или застрашил по какъвто и да е начин някой да бъде абсолютно забранено защото това е недопустимо и се равнява на опит за трайно травматично разстройство, задължително отнемане на правата на докторите във варненската психиатрия защото тези хора злоупотребяват по всевъзможен начин с позициите си упражнявайки неясни експерименти с невинни хора следствие на приложените от тях лечения хората рядко се възвръщат към трудоспособност работоспособност ясно съзнание адекватност приложените от тях лечения предизвикват трайно увреждане на бъбреци на всякакви процеси в организма съответно хормонални нарушения предизвикани от отрицателните ефекти от приложеното лечение, манипулация със съгласието близките, гавра с пациента от страна на охранители, приемат здрави хора в момента емоционален срив и ги Приема се по принцип. Относно видеонаблюдението обръщаме внимание, че постоянен видеомониторинг е предвиден в Раздел III „Осъществяване на дейност по медицинската специалност „Психиатрия“ в лечебните заведения за болнична помощ, лечебните заведения за стационарна психиатрична помощ по чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ и центровете за психично здраве“ от проекта на медицински стандарт. Останалите въпроси са предмет на Раздел ХI от проекта за медицински стандарт, който касае правата на хората, ползващи психично-здравни услуги. Текстът в посочения раздел гарантира, че дейностите и условията в проекта за стандарт са в съответствие с българското и европейско законодателство по въпросите за правата на пациента. В случай, че са налице данни за извършено престъпление или нарушение в лечебно заведение е необходимо да се сигнализира прокуратурата, съответно Изпълнителна агенция „Медицински надзор“, като се посочат конкретните нарушения, конкретното лечебно заведение и данни за подателя на сигнала. 2 изкарват болни инвалиди които не могат да се върнат към разсъдъка си и е цяло чудо и отнема месеци, хора художници не могат да си напишат името два-три месеца след изписването и да възвърнат способността си да контролират движенията си отнема почти година по мое наблюдение лично.. заплахи от страна на дежурни, фашистки методи на изтезание които са недопустими за демократична държава в 21-ви които нарушават по всякакъв начин човешките права нанасят трайни травми психически физически и това трябва да се спре а лицата злоупотребили с медицинските си права да бъдат наказани съответно и потърпевшите пациенти обезщетени. д-р Иван Добринов, Началник на Шесто мъжко отделение в ДПБ-Раднево С тревога прочетох публикувания на Вашия сайт Проект на наредба да утвърждаване на Медицински стандарт „Психиатрия“. В него забелязах няколко доста объркващи текста, които бих искал да коментирам. 1. Повечето държавните психиатрични заведения в момента не отговарят нито на изискванията на стария стандарт, нито на новия проект. Кой и как ще осигури за срок от 6 месеца: - необходимия щат; - привлекателни заплати; - необходимия брой качествени специалисти /повечето от които са дефицитни в България/; - финансиране за изграждане на липсващите звена и структури в обозримо бъдеще? Не е ясно направени ли са конкретни оценки на нужните ресурси, за да се приведат държавните психиатрични заведения в съответствие с този стандарт. Колко точно ще струва това? Кой и как ще осигури нужните немалко средства? 1 и 2. Приема се. По т. 1 -2: Срокът за привеждане в съответствие с изискванията на медицинския стандарт е променен на 1 година. Въпреки занижените критерии за брой на персонала разписани в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“, които изисквания биха осигурили минимално, но в никакъв случай оптимално качество на услугата, обратната връзка от лечебните заведения е, че тези минимални изисквания са трудно изпълними. В тази връзка и предвид издаването на Наредба № Н- 5 от 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Здравни грижи“ (ДВ. бр. 89 от 2025 г.), изискванията за персонал в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“ са приведени в съответствие с изискванията посочени в медицински стандарт „Здравни грижи“. 3 2. Какво ще се случи със здравните заведения, които след 6 месечния срок не отговарят на стандарта по вина на МЗ заради недофинансиране, недостатъчно щатни бройки, липса са персонал, остаряла неизползваема база? Ако те бъдат закрити, кой и как ще поеме огромния брой тежко боледуващи пациенти с опасно поведение, захвърлени там в момента? 3. Не е ясно как ще се избегне неправомерната селекция на пациенти: разделянето на „желани“ и „несъвместими с режима, нежелани“ пациенти. Какви ще са критериите за прием и съответно отказ от прием на болни в отделенията с различни нива на компетентност? 4. Задължително въведените скали няма как да бъдат попълвани качествено при определени групи пациенти в крайно тежко състояние и това не е отчетено в стандартите: например при кататонен ступор, неграмотни или глухонеми болни, умствена изостаналост, интоксикация с ПАВ, негативизъм и др. В стандарта са заложени изисквания за идеално комуникиращ и съдействащ пациент, достатъчно образован и компетентен, което няма връзка с действителността. Няма описани ясни процедури при обективна невъзможност за изпълнение на част от заложените изисквания /събиране на достоверна информация, възможност за комуникация и др./, това ще доведе до незаслужени санкции на екипите. 5. „4.2.2. Информирано съгласие пациентът може да даде, след като е получил информация от лекаря си за: диагнозата и характера на заболяването…“ Всъщност често се налага пациенти да бъдат хоспитализирани с цел диагностично уточняване. В тези случаи няма как лекарят 3, 4 и 5. Не се приема. По т. 3, 4 и 5: Забележките касаят клиничната компетентност, професионализма и преценката на лекаря във всеки конкретен и специфичен случай. Не са направени конкретни предложения за изменение на разпоредби от стандарта. 4 предварително да знае точната диагноза в приемната на здравното заведение, където се подписва въпросната декларация. 6. Раздел Х. на Проекта – „Зависимости към психоактивни вещества“ е със скандално съдържание: включва единствено и само регламент за субституция при опиатно зависими. Субституцията с опиоидни агонисти или агонист-антагонисти има своето място и би трябвало да бъде регламентирана, но тя няма никаква връзка с лечението на зависими към алкохол, стимуланти, канабиноиди, седативни и сънотворни средства, летливи разтворители, при болни с комбинирана употреба, при огромния брой пациенти с вторични спрямо употребата на ПАВ психиатрични усложнения, както и при неинжекционно употребяващи опиоиди хора. В проекта нищо не е споменато за огромния брой настанени от съда на принудително и задължително лечение в болничните заведения, за непълнолетните с проблемна употреба на ПАВ /които често няма къде да се лекуват/, за специфичните нужди на лишените от свобода зависими по затворите. Напълно са пропуснати нарастващия брой поведенчески /процесни/ зависимости: хазартна, игрова и много други, които се оформят като сериозна заплаха за младото поколение към момента. Правата на последните групи и достъпът им до лечение ще бъдат сериозно засегнати, ако Стандартът бъде приет в този му вид. 7. В държавните политики у нас напълно липсва идеята за изграждане на единна система за обхват на зависими. Тя би трябвало да включва логично свързани етапи: работа на терен с употребяващите, служби за диагностика, 6. Не се приема. 7 и 8. Не се приема. По т. 6: Поставеният акцент в проекта за стандарт върху лечението с опиоидни агонисти или агонист- антагонисти е с цел създаване на нормативна база за регламентиране на отпусканите препарати. Тъй като медицинските стандарти нямат за цел да обучават специалистите в умения за провеждане на диагностика и лечение т. е. те не са учебници, в тях не е прието да се разглежда лечението на каквото и да е разстройство или заболяване в детайли. По т. 7-8: Не са направени конкретни предложения за изменение на разпоредби от стандарта. Забележките касаят проблеми, които са обект на 5 оценка и насочване, детоксификация, психосоциална рехабилитация, ресоциализация, работа с близките и превантивни програми. 8. Субституиращото лечение с опиеви агонисти и агонист- антагонисти би следвало да се регламентира подробно в отделна наредба като един отделен сегмент, а не да подменя общите принципи за лечение на всички видове зависимости. стратегическа политика и нормативна уредба в бъдеще. Д-р Цветеслава Гълъбова - психиатър, директор на ДПБ Нови Искър 1. Първата ми забележка към проекта е свързана с шестмесечния срок, който е заложен за изпълнението на изискванията. Както е добре известно, ДПБ-тата няма да го изпълнят. Значи ли това, че 1200 легла ще бъдат закрити или се прави точно по тази причина. Кой и кога ще осигури нужните ресурси - щатове, заплати, ОБУЧЕНИЕ на санитари, за да бъдат изпълнени изискванията. 2. На второ място - прави впечатление, че единствено и само за клиниките от трето ниво на компетентност се предвиждат сериозни осигурителни мерки за защита на болните и персонала, вкл. охрана. Напомням, че настанените по чл. 89 от Наказателния кодекс, т.е. извършилите тежки престъпления, болни с психози, са само и единствено в държавните психиатрични болници. А последните не е възможно да покрият изискванията за трето ниво на компетентност, т.е. автоматично се лишават от възможността да имат охрана. Буди недоумение факта, че само за трето ниво се предвижда охрана, което е крайно дискриминативно и спрямо пациентите, и спрямо работещите в другите структури от по-ниските нива. Аз лично нямам обяснение за това тежко недоразумение в проекта. Дали целта е ДПБ да бъдат закрити, неизпълнявайки изискванията за трето ниво, което 1. Приема се по принцип. 2. Приема се. 1. Срокът за привеждане в съответствие с изискванията на медицинския стандарт е променен на 1 година. 2. Несъответствието е отстранено, като изискванията за охрана са уеднаквени за лечебните заведения от първо, второ и трето ниво на компетентност. 6 автоматично ще им осигури охрана или животът и здравето на пациентите и работещите в структурите от по-ниските нива е по-малко ценен. 3. На трето място - "тапицирана стая"?!?! Това е недомислица, не защото няма нужда от такива, а защото няма регламент как е изградена, какви материали се ползват /най-малко клас на негоримост/, размери разположение и фиксиране на мебелите, вентилация, наблюдение и осигуреност с персонал. Така написано в стандарта не означава нищо. Би следвало авторите на проекта да са изискали от компетентните органи да се разпише преди този проект, стандарт за изграждането на такива структури. 4. На четвърто място - отново е фиксиран броя сестри и санитари в отделението, а не на брой пациенти. Едно е две сестри и двама санитари на отделение с 10 легла и съвършено различно при отделение с 40 легла. При така разписаните правила уточненията за степента на зависимост от грижи са напълно неприложими. 5. На пето място - Не е ясно как ще се избегне утвърдилата се практика за селекция на пациенти, "несъвместими" с 3. Приема се. 4. Приема се по принцип. 5. Не се приема. 3. Регламентирани са изисквания към изграждането, оборудването и обзавеждането на обезопасените стаи. 4. Въпреки занижените критерии за брой на персонала разписани в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“, които изисквания биха осигурили минимално, но в никакъв случай оптимално качество на услугата, обратната връзка от лечебните заведения е, че тези минимални изисквания са трудно изпълними. В тази връзка и предвид издаването на Наредба № Н- 5 от 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Здравни грижи“ (ДВ. бр. 89 от 2025 г.), изискванията за персонал в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“ са приведени в съответствие с изискванията посочени в медицински стандарт „Здравни грижи“. 5. Не са направени конкретни предложения за изменение на разпоредби от стандарта. 7 режима?!?! При какви обстоятелства ще се отказва прием на пациенти. Добре известно е, че единствено и само в ДПБ-тата се приемат социално "неприемливите" - с жилищни проблеми, без близки и други, които на практика довеждат до това в тези лечебни заведения да ЖИВЕЯТ около ТРИСТА души. 6. На шесто място - половината документ е зает с разпис на "зависимост към психоактивни вещества", а фигурира единствено и само субституция към опиати. В двадесет и първи век сме, в края на първата му четвърт и по наши и световни данни проблемите със зависимостите не се изчерпват с опиатите. Има много други психоактивни вещества, които отдавна изместиха опиатите, има алкохола зависимост, зависимост към психостумиланти - в България всяка година се регистрират между 40 и 50 нови вещества с потенциал за създаване на зависимост, има хазартна и екранна зависимост. Категорично смятам, че зависимостите следва да са обект на отделен стандарт, което ще покаже много по-сериозно отношение към този проблем. 6. Не се приема. Забележките касаят клиничната компетентност, професионализма и преценката на лекаря във всеки конкретен и специфичен случай. 6. Поставеният акцент в проекта за стандарт върху лечението с опиоидни агонисти или агонист- антагонисти е с цел създаване на нормативна база за регламентиране на отпусканите препарати. Тъй като медицинските стандарти нямат за цел да обучават специалистите в умения за провеждане на диагностика и лечение т. е. те не са учебници, в тях не е прието да се разглежда лечението на каквото и да е разстройство или заболяване. Катедрата по психиатрия и медицинска психология на МУ-Пловдив I. СТАЦИОНАР: 1.Липсват важни процедури като – ЕКТ, ТКМС. 2.Липсва дневен стационар. 3.Липсват специализирани изследвания: образни, психологични, електрофизиологични. 4.Така дефинираните „нива на компетентност“ са неизпълними при настоящата обезпеченост с персонал и финансиране (основно сестрински и санитари и за определени области и лекари). 5.Посочените клинични скали за оценка не са претърпели стандартизация на национално ниво в представителна I. Приема се частично. I. В т. 3.5. Дейности в обхвата на медицинската специалност, изискващи допълнителна квалификация: в т. 3.5.4. се описва ясно: провеждане на транскраниална магнитна стимулация (TMC), репетитивна транскраниална магнитна стимулация (рTMС) и директна токова стимулация; В т. 3.5.2. провеждане и разчитане на електрофизиологични изследвания за 8 извадка. Тяхното използване към настоящия момент може да стане само срещу заплащане, при много условности. локализиране на измененията в биоелектричната мозъчна активност – електроенцефалография (ЕЕГ) и цветна картография на главния мозък; Също в т. 3.5.3. извършване на електроконвулсивна терапия чрез използване на електроконвулсатори с паралелно мониториране на дермално съпротивление, ЕКГ и ЕЕГ; И в т. 1.3.7. Клиниката/отделението по психиатрия от трето ниво на компетентност трябва да разполага с възможност за ползване на собствени или осигурени по договор рентген, скенер, ЕЕГ, ЯМР и клинична лаборатория от II или III ниво на компетентност (всички с осигурен за лечебното заведение достъп в рамките на 24 часа в денонощието), както и с възможност за извършване на медицински консултации със специалисти от всички медицински специалисти - на територията на населеното място, а също и с апарати ЕКГ, ЕКТ и инсталация за подаване на кислород на територията на лечебното заведение. Относно обезпечаването с персонал: Въпреки занижените критерии за брой на персонала разписани в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“, които изисквания биха осигурили минимално, но в никакъв случай оптимално качество на услугата, обратната връзка от лечебните заведения е, че тези минимални изисквания са трудно изпълними. В тази връзка и предвид издаването на Наредба № Н-5 от 2025 г. за утвърждаване на медицински 9 II. АМБУЛАТОРИЯ: стандарт „Здравни грижи“ (ДВ. бр. 89 от 2025 г.), изискванията за персонал в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“ са приведени в съответствие с изискванията посочени в медицински стандарт „Здравни грижи“. Приета е и бележката относно липсата на дневен стационар, като са регламентирани такива изисквания (раздел II, т. 3). Относно бележката, касаеща клинични скали за оценка: Скалите са валидизирани при следните проучвания: Митрев, И. Н. Проучване на суицидното поведение при хоспитализирани психиатрични пациенти от мъжки пол. Автореферат на дисертационен труд, Катедра по психиатрия и медицинска психология, Медицински университет — Пловдив, 2016. (включва раздел „Валидизация и апробация на български език на скалата за суицидна идеация на A. Beck (SSI)“) Скалата MOAS е валидизирана в рамките на европейски проект ЕUNOMIA, с подкрепа на Пета Рамкова Програма на ЕС и подробно описание има в монографията "Принуда в психиатрията. Емпирични данни и добра практика", глава "Методика", стр.64, издателство Контекст, 2010, автор Георги Ончев. II. Изискванията за амбулаторните психиатрични 10 1.Липсват описания на изискванията за амбулаторните психиатрични служби. 2.Липсва регламент за ВСД – „Кризисна интервенция“. 3.Липсва програма за водене на случаи в общността – и дефиниция на мултидисциплинарен клиничен екип 4.Не е регламентирано използването на единна информационна система, която да интегрира стационарната и амбулаторната помощ. 5.Нужно е да се добави раздел "Психотерапия и психологично консултиране" (подобно на рехабилитацията). 5.1. В него да се дефинира психотерапията и консултирането като дейност, осъществяване в рамките на мултидисциплинарен клиничен екип за водене на случай в общността, при която чрез структурирани техники се прилагат протоколи за подобряване на психичното здраве на пациенти с психични разстройства, в активно сътрудничество и под супервизията на психиатър. 5.2. Психотерапията в рамките в медицински контекст (при наличие на психично разстройство) е съвкупност от методи за структурирано психологично въздействие, които се съвместяват и координират с останалите медицински методи на лечение (като фармакотерапия). 5.3. Правоспособност за упражняване на психотерапевтична практика в системата на здравеопазването се придобива след специализирано следдипломно обучение в определен метод на психотерапия, доставеното от Медицинските университети, съвместно със съответните професионални организации, като неговата продължителност е минимум 600 часа 5. 4. Право да се обучават в психотерапия за нуждите на комплексно водене на психиатрични случаи имат само II. Не се приема по т. 1-4. По т. 5 – приема се по принцип. служби са регламентирани в достатъчен обем в Раздел II. Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност „Психиатрия“. Кризисната интервенция се коментира в т. 3.6.1.4.7.; 1.10.4. и 1.10.5. от проекта на наредба за медицински стандарт „Психиатрия“. Тъй като според Закона за лечебните заведения, медицинските стандарти по чл. 6, ал. 1 определят минималните задължителни изисквания към структурите за осъществяване на медицински специалности или изпълнение на отделни медицински дейности за осигуряване на качествена профилактика, диагностика, лечение, рехабилитация и здравни грижи за пациента, в стандартите се описват видовете дейности. Не е налично изискване в медицинските стандарти да присъстват регламенти и методически указания за начина на самото изпълнение на дейностите. Съобразяването с регламенти и правила, гарантиращи добра клинична практика е задължение на всеки специалист, изпълняващ дейности по медицинска специалност. Същото се отнася и за програма за водене на случаи в общността – и дефиниция на мултидисциплинарен клиничен екип. Относно регламентиране на използването на единна информационна система, която да интегрира стационарната и амбулаторната помощ, същото не е задължителен предмет на разглеждане в медицинските стандарти по посочените мотиви. 11 лица със завършено висше медицинско образование, ОКС "магистър по медицина", и лица със завършена ОКС "магистър" по клинична психология, в акредитирано висше учебно заведение. Раздел „Зависимости към ПАВ“, който заема 50% от стандарта, считаме че той трябва да бъде изведен в отделна наредба. В сегашния си вид е непълен тъй като пропуска зависимостта от алкохол, комбинирана зависимост и поведенчески зависимости. Предлагаме своята експертиза за редактиране и допълване на медицинския стандарт съгласно с така направените предложения. Катедра по психиатрия и медицинска психология Медицински университет, гр. Пловдив Относно добавянето на раздел "Психотерапия и психологично консултиране" (подобно на рехабилитацията): В изпълнение на дейност „Регламентиране на психологическите и психотерапевтичните услуги“ от Плана за действие към Националната стратегия за психично здраве на гражданите на Република България 2021-2030 г. със заповед на министъра на здравеопазването е създадена работна група, която да изготви предложение за изисквания, стандарти, компетентности и процедура за психотерапевтично и психологично консултиране. На базата на предложението на работната група, ще бъде възможно създаването на съответни изисквания, които да регламентират психологичната и психотерапевтична помощ и услуги. Държавна психиатрична болница- гр. Севлиево Напълно подкрепям казаното от д-р Добринов и д-р Гълъбова за Проекта на наредба да утвърждаване на Медицински стандарт „Психиатрия“, бих добавила още няколко щрихи в очертаващия се дебат. В повечето ДПБ-та няма необходимия щат за осъществяване на този стандарт, а в някой- наличието на щат изобщо не е пропорционално на желанието за работа в тях на лекари- психиатри, мед. сестри и друг обучен персонал/ налагана стигма на специалността, ниско заплащане, лоша материално- техническа база, липса на възможност за специализация и кариерно израстване и др/. Да си припомним, че само две от ДПБ-тата са Приема се частично. Въпреки занижените критерии за брой на персонала разписани в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“, които изисквания биха осигурили минимално, но в никакъв случай оптимално качество на услугата, обратната връзка от лечебните заведения е, че тези минимални изисквания са трудно изпълними. В тази връзка и предвид издаването на Наредба № Н- 5 от 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Здравни грижи“ (ДВ. бр. 89 от 2025 г.), изискванията за персонал в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“ са приведени 12 акредитирани за бази за специализация и това се случи в последните 3 години. Очевидна е тенденцията в последните 20 г.- целенасочено „обезкървяване“ на Държавните психиатрични болници от медицински персонал. За всички нива на компетентност в клиниката/отделението по психиатрия се изисква инсталация за подаване на кислород? С какви средства ще бъдат изградени и колко безопасно е това за пациентите? Коя е службата, която ще осъществява програмите, поддържащи трайна връзка с пациента?/2.3./. Как така пациентът е хем извън период на активно болнично или извънболнично лечение, хем се правят програми? От кого? Отново не е помислено за изграждането на единна система на обхват на психично болните пациенти/ не диспансеризация/ и достъп на нея на различните психиатрични служби, за да се проследява адекватно т.нар. път на пациента- чрез адекватно информационно осигуряване и приемственост на грижите и водене на случай/ базисни принципи в Националната стратегия за психичното здраве на гражданите на РБ 2021-2030г./ Съгласувано ли е с ЦСМП/ разписан ли е нормативен акт, чрез който екипът на ЦСМП уведомява съда/ прокуратурата за насочването на пациента към психиатричен стационар/ 5.4./ Съгласувано ли е с ЦСМП/ разписан ли е нормативен акт, че в ЦСМП трябва да има специалист- психиатър, който насочва психиатричния пациент за спешна хоспитализация при установяване висока степен на в съответствие с изискванията посочени в медицински стандарт „Здравни грижи“. Променени са и изискванията за изграждане на инсталация за подаване на кислород за първо и второ ниво на компетентност, като е предвидено при липса на възможност за изграждане на перманентна кислородна инсталация да се осигурява мобилна такава. Предвидено е, че транспортирането в психиатричен стационар (клиника/отделение на ЦПЗ, на лечебно заведения за стационарна психиатрична помощ или на болница за активно лечение) се извършва от ЦСМП, а ръководителят на тези лечебни заведения има ангажимента да уведоми съда/прокуратурата за насочването на пациента към психиатричен стационар, при необходимост. Останалите бележки в становището са свързани с широкообхватни реформи в областта на здравеопазването и на психиатричната помощ в частност и попадат извън обхвата на съдържанието на проекта на наредба за медицински стандарт „Психиатрия“. 13 риск?/5.2./ Много често в болниците попадат клошари и маргинализирани типове, които“ викали и буйствали“ според екипите на ЦСМП?! А „спешните“ хоспитализации по социални индикации, индицирани от социалните служби? Една от видовете рехабилитация е трудовата/4.3.1./. В ДПБ от повече от 20г. няма нормативен акт, по който тя да се осъществява. Как ще се случва? И накрая- приемането на стандарт по психиатрия ще определя психиатричната помощ/във всичките й компоненти/ в следващите 15-20години.Определено смятам, че е необходимо да се проведат още по- задълбочени и реалистични обсъждания от професионалистите в общността, преди да се приеме такъв документ. Христо Василев Подкрепям становищата на колегите преди мен. Аз също съм на мнение, че зависимостите към ПАВ трябва да са в отделен стандарт и трябва да се извадят от този. Заложените "меки" стаи трябва да бъдат нормативно регламентирани, за да бъдат унифицирани за всички специализирани заведения. Изискванията за нива на компететнтност трудно биха могли да бъдат изпълнени от ДПБ, поради затрудненията с кадровата обезпеченост Приема се частично. Въпреки занижените критерии за брой на персонала разписани в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“, които изисквания биха осигурили минимално, но в никакъв случай оптимално качество на услугата, обратната връзка от лечебните заведения е, че тези минимални изисквания са трудно изпълними. В тази връзка и предвид издаването на Наредба № Н- 5 от 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Здравни грижи“ (ДВ. бр. 89 от 2025 г.) изискванията за персонал в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“ са приведени в съответствие с изискванията посочени в медицински стандарт „Здравни грижи“. 14 Регламентирани са и изисквания към изграждането, оборудването и обзавеждането на обезопасените стаи. Поставеният акцент в проекта на стандарт върху лечението с опиоидни агонисти или агонист- антагонисти е с цел създаване на нормативна база за регламентиране на отпусканите препарати. Тъй като медицинските стандарти нямат за цел да обучават специалистите в умения за провеждане на диагностика и лечение т. е. те не са учебници, в тях не е прието да се разглежда лечението на каквото и да е разстройство или заболяване в детайли. Държавна психиатрична болница- с. Карвуна Д-р Тихомира • Стелиянова - психиатър, директор на ДПБ Карвуна • • След като се запознах с публикувания на Вашия сайт Проект на наредба да утвърждаване на Медицински стандарт „Психиатрия“ съм доста объркана и притеснена за бъдещето на Държавните психиатрични болници. В повечето ДПБ-та няма необходимия щат за осъществяване на този стандарт. Кой и как ще осигури нужните немалко средства за да се приведат държавните психиатрични заведения в съответствие с този стандарт? Мислено ли е по този въпрос? Така дефинираните „нива на компетентност“ са неизпълними при настоящата обезпеченост с персонал и финансиране (основно сестрински и санитари и за определени области и лекари). Отново е фиксиран броя сестри и санитари в отделението, а не на брой пациенти. При така разписаните правила уточненията за степента на зависимост от грижи са напълно неприложими. Приема се частично. Въпреки занижените критерии за брой на персонала разписани в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“, които изисквания биха осигурили минимално, но в никакъв случай оптимално качество на услугата, обратната връзка от лечебните заведения е, че тези минимални изисквания са трудно изпълними. В тази връзка и предвид издаването на Наредба № Н-5 от 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Здравни грижи“ (ДВ. бр. 89 от 2025 г.) изискванията за персонал в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“ са приведени в съответствие с изискванията посочени в медицински стандарт „Здравни грижи“. 15 • • • Относно определения шестмесечен срок, който е заложен за изпълнението на изискванията. Известно, ДПБ-тата няма да го изпълнят. Това означава ли, че се действа в тази насока тенденциозно спрямо ДПБ-тата? По чл. 89 от Наказателния кодекс, т.е. извършилите тежки престъпления, болни с психози, са настанени само и единствено в държавните психиатрични болници. Прави впечатление, че се предвиждат сериозни осигурителни мерки за защита на болните и персонала, вкл. охрана, единствено и само за клиниките от трето ниво на компетентност. Повечето ДПБ не е възможно да покрият изискванията за трето ниво на компетентност и автоматично се лишават от възможността да имат охрана. Считам, че това е крайно дискриминативно отношение спрямо пациентите и работещите в Държавните психиатрични болници. Относно раздел „Зависимост към психоактивни вещества", фигурира единствено и само субституция към опиати. Огромен като обем, но в сегашния си вид е крайно непълен. Пропуснати са други психоактивни вещества, които отдавна изместиха опиатите. Има алкохола зависимост, зависимост към психостумиланти, има хазартна и екранна зависимост. Необходимо е зависимостите да са обект на отделен стандарт. Забележките са много и считам категорично, че е необходимо преди приемането на Стандарта да бъдат предприети още по - задълбочени и реалистични обсъждания с професионалната общност и да бъде адекватно преработен! Срокът за привеждане в съответствие с изискванията на медицинския стандарт е променен на 1 година. Несъответствието е отстранено, като изискванията за охрана са уеднаквени за лечебните заведения от първо, второ и трето ниво на компетентност. Поставеният акцент в проекта за стандарт върху лечението с опиоидни агонисти или агонист- антагонисти е с цел създаване на нормативна база за регламентиране на отпусканите препарати. Тъй като медицинските стандарти нямат за цел да обучават специалистите в умения за провеждане на диагностика и лечение т. е. те не са учебници, в тях не е прието да се разглежда лечението на каквото и да е разстройство или заболяване в детайли. СДРУЖЕНИЕ • НА СЛУЖИТЕЛИ ТЕ В ДЪРЖАВНИТ Държавните психиатрични болници осъществяват дейността си в условията на щатен дефицит, изпитват остра нужда от персонал и оборудване и краткият срок за изпълнение на новите изисквания отразени в проекта за Стандарт, а именно 6 месеца е нереалистичен. При така Приема се частично. Срокът за привеждане в съответствие с изискванията на медицинския стандарт е променен на 1 година. 16 Е ПСИХИАТРИ ЧНИ БОЛНИЦИ • • • • • заложените изисквания има опасност структури за оказване здравно психиатрична помощ да бъдат закрити след този период! В Държавните психиатрични болници материално- техническата база е стара и амортизирана, и поради тези причини ДПБ са поставени в неравностойно положение с други психиатрични лечебни заведения. Значи ли това, че в проектът за Стандарт предварително съдържа риск от дискриминация или неравно третиране на отделните психиатрични структури? В Държавните психиатрични болници дефинираните „нива на компетентност“ са неизпълними при настоящата обезпеченост с кадри и финансиране (основно сестри и санитари , а за някои болници- и лекари). Извършилите тежки престъпления пациенти (с психози) се настаняват по чл. 89 от Наказателния кодекс, единствено и само в Държавните психиатрични болници, факт който означава, че ако изпаднат в невъзможност да покрият изискванията за трето ниво на компетентност автоматично се лишават от възможността да имат охрана? Информираме ви, че в Държавните психиатрични болници няма отделение с 10 легла. Буди недоумение факта, че в проекта е фиксиран броя сестри и санитари в отделение, но техният брой не е съобразен с броя на настанените за лечение пациенти. При така разписаните правила уточненията за степента на зависимост от грижи са напълно неприложими. В Държавните психиатрични болници само и единствено се приемат социално „неприемливите“ пациенти. Не е ясно как ще се избегне неправомерната селекция на пациенти: разделянето на „желани“ и „несъвместими с режима, нежелани“ пациенти? Какви ще са критериите за прием и съответно отказ от прием на болни в отделенията с различни нива на компетентност? Въпреки занижените критерии за брой на персонала разписани в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“, които изисквания биха осигурили минимално, но в никакъв случай оптимално качество на услугата, обратната връзка от лечебните заведения е, че тези минимални изисквания са трудно изпълними. В тази връзка и предвид издаването на Наредба № Н-5 от 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Здравни грижи“ (ДВ. бр. 89 от 2025 г.) изискванията за персонал в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“ са приведени в съответствие с изискванията посочени в медицински стандарт „Здравни грижи“. По отношение на изискванията за охрана, несъответствието е отстранено, като изискванията за охрана са уеднаквени за лечебните заведения от първо, второ и трето ниво на компетентност. Променени са и изискванията за изграждане на инсталация за подаване на кислород за първо и второ ниво на компетентност, като е предвидено при липса на възможност за изграждане на перманентна кислородна инсталация да се осигурява мобилна такава. Регламентирани са и изисквания към изграждането, оборудването и обзавеждането на обезопасените стаи. Поставеният акцент в проекта за стандарт върху лечението с опиоидни агонисти или агонист- антагонисти е с цел създаване на нормативна база за регламентиране на отпусканите препарати. Тъй като медицинските стандарти нямат за цел да обучават специалистите в умения за провеждане на диагностика и лечение т. е. те не са учебници, в 17 • • • В Държавните психиатрични болници няма стаи с тапицерия срещу нараняване, инсталации за подаване на кислород. С какви средства ще бъдат изградени, кои ще бъдат приложимите стандарти за тях и колко са безопасни за пациентите ни? Специалистите, работещи в Държавните психиатрични болници смятат, че Раздел Х. на Проекта – „Зависимости към психоактивни вещества“ би следвало да бъде изведен в друг стандарт и не може да включва единствено и само регламент за субституция при опиатно зависими, като пропуска зависимостта от алкохол, от други ПАВ, комбинирана зависимост и поведенчески зависимости. Работещите в Държавните психиатрични болници смятаме, че Стандартът, в рамките на който ще се осъществява здравно-психиатричната помощ в България би следвало да доведе до същинска промяна и ново качество на осъществяваните дейности, а не до формално изпълнение на изискванията и последващо закриване на лечебни заведения за психиатрична помощ. Определено смятаме, че е необходимо да се проведат още по- задълбочени и реалистични обсъждания от професионалистите в общността, преди да се приемането такъв основополагащ документ. Управителен съвет на „Сдружението на служителите в Държавните психиатрични болници“ тях не е прието да се разглежда лечението на каквото и да е разстройство или заболяване в детайли. Университетск ите клиники по психиатрия, ЦПЗ и ПО към МБАЛ На 25.10.2025г., в рамките на XXXIII-тата годишна конференция на БПА, след обсъждане на публикувания на страницата на МЗ проект на Наредба на утвърждаване на медицински стандарт „Психиатрия“, изразяваме следното професионално становище: Стандарт “Психиатрия“ е задължителен документ, определящ всички професионални, етични и юридически параметри за работа и провеждане на лечение в Приема се по принцип Предложението не е предмет на проекта на медицински стандарт. Същото подлежи на допълнително обсъждане и касае финансовата рамка. 18 стационарните и амбулаторни психиатрични структури в страната. Освен като документ, определящ професионални и терапевтични параметри, стандартът защитава дейността на всички лица, ангажирани с обезпечаване на психичното здраве на населението. Предстоящото влизане на България в еврозоната от 01.01.2026г. ни задължава да преведем всички психиатрични структури съобразно изискванията на европейските стандарти за опазване на менталното здраве на гражданите в Република България. Приемаме, че така предложеният стандарт в съществена степен покрива европейските изисквания за психиатрично обслужване. Категорично заявяваме, че реализацията на предложения от Вас проект изисква адекватно финансиране по Наредба №3/05.04.2019г. на МЗ за медицинските дейности, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, а именно завишаване стойността на един леглоден от 92 лв., към настоящия момент, на поне 150 лв. Предвид факта, че средно за страната един стационарен леглоден (по данни от сайта на МЗ за ЛЗБП с над 50% държавно участие) е на стойност около 550лв., настояваме за психиатричната дейност по чл.41, т.1 на Наредба №3 да бъдат осигурени минимум 150 лв. В противен случай заложените в предлагания от Вас стандарт параметри за лечебна дейност са категорично неосъществими. Държавна психиатрична болница- с. Церова Кория Напълно подкрепяме казаното от колегите за Проекта на наредба да утвърждаване на Медицински стандарт „Психиатрия“. Нашите коментари са следните: Приема се частично. Срокът за привеждане в съответствие с изискванията на медицинския стандарт е променен на 1 година. Въпреки занижените критерии за брой на персонала разписани в проекта за наредба за 19 1. При така предложеният проект за стандарт се очертава закриване на около 1200 стационарни легла и то предимно в ДПБ- тата. Това ще рухне цялата система. Всеизвестен е факта, че пациенти на задължително и принудително лечение се настаняват близо 100% в ДПБ- тата. За да не се случи това кой и кога ще осигури нужните ресурси - щатове, заплати, ОБУЧЕНИЕ на санитари, за да бъдат изпълнени изискванията. 2. Не е ясно как ще се избегне неправомерната селекция на пациенти: разделянето на „желани“ и „несъвместими с режима, нежелани“ пациенти. Какви ще са критериите за прием и съответно отказ от прием на болни в отделенията с различни нива на компетентност? 3. Т. нар. "Тапицирана стая" !!! Няма регламент как да бъде изградена, какви материали се ползват, размери, разположение и фиксиране на мебелите, вентилация, наблюдение и осигуреност с персонал. Кой ще финансира това скъпо съоръжение? Кой ще осигури персонал? 4. Кислородни инсталации!!! Психиатричните болници не са реанимации!! Самата инсталация е безбожно скъпа, и пак питам: Кой ще осигури финансирането??? 5. Защо само на трето ниво на компетентност се предвижда охрана. И пак се стига до пари и ресурс- кой ще осигури тези средства или ще се каже ДПБ- тата сами да се оправят от техният бюджет и щат!!! 6. Информирано съгласие пациентът може да даде, след като е получил информация от лекаря си за: диагнозата и характера на заболяването…“ Всъщност често се налага пациенти да бъдат хоспитализирани с цел диагностично уточняване. В тези случаи няма как лекарят предварително да знае точната диагноза в приемната на здравното заведение, където се подписва въпросната декларация. медицински стандарт „Психиатрия“, които изисквания биха осигурили минимално, но в никакъв случай оптимално качество на услугата, обратната връзка от лечебните заведения е, че тези минимални изисквания са трудно изпълними. В тази връзка и предвид издаването на Наредба № Н-5 от 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Здравни грижи“ (ДВ. бр. 89 от 2025 г.) изискванията за персонал в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“ са приведени в съответствие с изискванията посочени в медицински стандарт „Здравни грижи“. Регламентирани са изисквания към изграждането, оборудването и обзавеждането на обезопасените стаи. Променени са и изискванията за изграждане на инсталация за подаване на кислород за първо и второ ниво на компетентност, като е предвидено при липса на възможност за изграждане на перманентна кислородна инсталация да се осигурява мобилна такава. По отношение на изискванията за охрана, несъответствието е отстранено, като изискванията за охрана са уеднаквени за лечебните заведения от първо, второ и трето ниво на компетентност. Разпоредбата на т. 5.7.2., съгласно която след настаняване в психиатричен стационар отговорността за ограничаването на правата и свободите на пациента и за прилаганите мерки/ въздействия носи ръководителят на болницата/отделението, където е настанен пациентът е в съответствие със Закона за здравето. Съгласно чл. 150, ал. 1 от Закона за здравето при пациенти с установени психични разстройства, 20 7. Екипът на ЦСМП носи отговорност за прилаганите медицински и други въздействия спрямо пациента само до настаняването му в психиатричния стационар; 5.7.2. след настаняване в психиатричен стационар отговорността за ограничаването на правата и свободите на пациента и за прилаганите мерки/ въздействия носи ръководителят на болницата/отделението, където е настанен пациентът. НЯМАМ КОМЕНТАР, МЪЛЧА!!! Давам само пример, ако пациентът е наранен по някакъв начин и така се настанява в ДПБ, то ДПБ ли е виновно за нараняванията на пациента???? 8. Екипът на ЦСМП уведомява съда/прокуратурата за насочването на пациента към психиатричен стационар. ЗАЩО??? Това не е съгласувано със Съд, Прокуратура. МВР!!! 9. Не се коментира изграждането на единна система на обхват на психично болните пациенти и достъп на нея на различните психиатрични служби, за да се проследява адекватно т.нар. път на пациента- чрез адекватно информационно осигуряване и приемственост на грижите и водене на случай/ базисни принципи в Националната стратегия за психичното здраве на гражданите на РБ 2021- 2030г./ 10. Една от видовете рехабилитация е трудовата/4.3.1./. В ДПБ от повече от 20г. няма нормативен акт, по който тя да се осъществява. Как ще се случва? изпаднали в състояния, които представляват пряка и непосредствена опасност за собственото им здраве или живот или за здравето и живота на други лица, могат да се прилагат мерки за временно физическо ограничаване. В ал. 3 се посочва, че вземането на мерки за физическо ограничаване се разпорежда от лекар, който определя вида на мярката и срока за прилагането. Съгласно чл. 22 от Правилника за устройството и дейността на лечебните заведения за стационарна психиатрична помощ по чл. 5, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, директорът ръководи, контролира и отговаря за цялостната дейност на заведението. Относно задълженията на ЦСМП е предвидено, че транспортирането в психиатричен стационар (клиника/отделение на ЦПЗ, на лечебно заведения за стационарна психиатрична помощ или на болница за активно лечение) се извършва от ЦСМП, а ръководителят на тези лечебни заведения има ангажимента да уведоми съда/прокуратурата за насочването на пациента към психиатричен стационар, при необходимост. Изграждането на единна система на обхват на психично болните пациенти не е предмет на медицинския стандарт. Трудовата рехабилитация е разписана в Наредба № 24 от 2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Психиатрия" и е с поставени рамки в новия проект в раздел IX. Рехабилитация. 21 Българска Асоциация на специалистите по Зависимости I. ОБЩА ПОЗИЦИЯ: Българската асоциация по зависимости (БАСЗ) приветства усилията на Министерството на здравеопазването за актуализиране на медицинския стандарт „Психиатрия“ – документ от ключово значение за качеството на психиатричната помощ и за хармонизирането ѝ с европейските стандарти. Същевременно считаме, че в настоящия проект се наблюдават сериозни пропуски в раздел IX “Рехабилитация“ и раздел Х „Зависимости към психоактивни вещества“, които биха имали реално негативно въздействие върху достъпа и качеството на грижата за хората със зависимости. Раздел IX в сегашния си вид определя реда за осъществяване единствено на програмите за трудова терапия. Програмите за психо-социална рехабилитация на зависимости са единствено упоменати като съществуващи, без да е определен редът за тяхното осъществяване и без да е направена препратка към други нормативни документи, имащи отношение към същата дейност. Този сериозен пропуск създава предпоставки за нормативна и практическа фрагментация, за неравен достъп до качествени услуги и за липса на яснота относно необходимите специалисти, съдържанието и изискванията към рехабилитационните програми. Раздел Х в сегашния си вид е нормативно фокусиран единствено върху субституиращото лечение при опиоидна зависимост, без да разглежда останалите форми на зависимости и без да отчита нуждата от интегриран, мултидисциплинарен подход. Тази едностранчивост крие риск от ограничаване на лечението само до една терапия и една група пациенти, което би било изключително опасно, тъй като може да Не се приема. Според Закона за лечебните заведения, медицинските стандарти по чл. 6, ал. 1 определят минималните задължителни изисквания към структурите за осъществяване на медицински специалности или изпълнение на отделни медицински дейности за осигуряване на качествена профилактика, диагностика, лечение, рехабилитация и здравни грижи за пациента, в стандартите се описват видовете дейности. Не е налично изискване в медицинските стандарти да присъстват, програми, регламенти и методически указания за начина на самото изпълнение на дейностите. Съобразяването с регламенти и правила, гарантиращи добра клинична практика е задължение на всеки специалист, изпълняващ дейности по медицинска специалност. Поставеният акцент в проекта за стандарт върху лечението с опиоидни агонисти или агонист- антагонисти е с цел създаване на нормативна база за регламентиране на отпусканите препарати. Тъй като медицинските стандарти нямат за цел да обучават специалистите в умения за провеждане на диагностика и лечение т. е. те не са учебници, в тях не е прието да се разглежда лечението на каквото и да е разстройство или заболяване в детайли. 22 доведе до невъзможност за адекватна подкрепа на хората с други форми на зависимости – към алкохол, стимуланти, канабис, седативи, летливи вещества, поведенчески зависимости. Субституиращото лечение има своето доказано място в клиничната практика и трябва да бъде част от стандарта, но да застане на правилното си място - като само една от терапевтичните опции, предназначена за определен тип зависимост. Изискванията към стандарта за прилагане на този терапевтичен подход следва да бъдат регулярно актуализирани, в съответствие с международните научни данни и стандарти. ПРЕПОРЪКИ: Преработване и разширяване на Раздел IX В частта „Програми за психо-социална рехабилитация за лечение на зависимости“ е необходимо: - ясно регламентиране на съдържанието на програмите, целите и модулите (КПТ/МИ, умения за справяне, семейна работа, case management); - определяне на състава на екипа (психиатър, психолог, социален работник, трудотерапевт, peer-консултант) и изисквания за квалификация; - правила за достъп, индивидуален план, междусекторна координация и индикатори за качество (ретенция, рецидиви, заетост, качество на живот); - съгласуваност с действащите нормативни актове, включително Наредба № 8/2011 за психо-социална рехабилитация, Правилника за прилагане на Закона за социалните услуги и Наредбата за качеството на социалните услуги, с цел избягване на нормативна и практическа фрагментация. Цялостно преработване и разширяване на раздел Х. Необходимо е да бъдат обхванати: - всички основни видове зависимости, включително 23 поведенчески; - коморбидни състояния; - специфичните нужди на непълнолетни, бременни, лишени от свобода и лица под задължително лечение; - интегриран биопсихосоциален модел, в който медикаментозното лечение е само един компонент; - континуум на грижата и връзка с общността. Да се въведе разграничение на заместителната терапия в два клинични варианта с отделни протоколи: - Поетапно отнемане – с цел прекратяване на лечението чрез планирано и проследено редуциране на дозите; - Продължителна субституция – с цел дългосрочна стабилизация, ясни критерии за „take-home“ медикаменти, възможност за дългодействащи форми и достъп до налоксон за домашна употреба. И за двата варианта е необходимо ясно определяне на клиничните индикации, критерии за проследяване и минимални изисквания за психо-социална подкрепа. В заключение: БАСЗ изразява готовност да съдейства експертно за прецизирането на раздел Х и раздел IX от проекта на стандарта. Считаме, че тези промени са необходими за осигуряване на съвременна, научно обоснована и хуманна система за грижа при зависимости в България, в пълно съответствие с европейските практики и обществените нужди. Сирма Георгиева – председател на Управителния съвет на БАСЗ kiedreva За заложените в проекта като задължителни "меки" стаи, предварително трябва да има приети стандарти за изработване, за да бъдат унифицирани във всички стационарни психиатрични заведения. Приема се. Регламентирани са изисквания към изграждането, оборудването и обзавеждането на обезопасените стаи. 24 Становище от Българска Психиатрична асоциация Позицията на БПА е, че предлагаме становището да бъде преработено, разширено и детайлизирано в следните точки, на които е добре да се обърне специално внимание, като ние бихме могли да съдействаме за това: 1. липсват програмите за грижи при пациенти с тежки психични разстройства (които присъстваха в предишния стандарт) - за сметка на това е оставена единствено метадоновата програма, която несъотвено заема близо 50% от обема на предложението 2. липсват програми за водене на случай - липсва концепция за дневен стационар/дневни грижи 3.липсват инструментални процедури като Електроконвулсивна терапия 4. липсват основни изисквания за адекватно осигуряване на обмен на здравна информация, необходима за качествено водене на случай с интегриране на извънболнична и болнична грижа, както и интегрирането на психиатричната и психосоциалната грижа. 5. липсват ясни концепции за: мултидисциплинарен екип, психологично консултиране и психосоциални подходи 6. така определените критерии за обезпечаване с персонал към момента са неизпълними при настоящото бюджетно осигуряване и налагат задължително увеличение на финансирането и прецизиране на стъпките и процедурите Приема се частично. Според Закона за лечебните заведения, медицинските стандарти по чл. 6, ал. 1 определят минималните задължителни изисквания към структурите за осъществяване на медицински специалности или изпълнение на отделни медицински дейности за осигуряване на качествена профилактика, диагностика, лечение, рехабилитация и здравни грижи за пациента, в стандартите се описват видовете дейности. Не е налично изискване в медицинските стандарти да присъстват, програми, регламенти и методически указания за начина на самото изпълнение на дейностите. Съобразяването с регламенти и правила, гарантиращи добра клинична практика е задължение на всеки специалист, изпълняващ дейности по медицинска специалност. Поставеният акцент в проекта за стандарт върху лечението с опиоидни агонисти или агонист- антагонисти е с цел създаване на нормативна база за регламентиране на отпусканите препарати. Приета е бележката по отношение на липсата на концепция за дневен стационар, като са регламентирани изисквания (раздел II, т. 3). Въпреки занижените критерии за брой на персонала разписани в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“, които изисквания биха осигурили минимално, но в никакъв случай оптимално качество на услугата, обратната връзка от лечебните заведения е, че тези минимални изисквания са трудно изпълними. В тази връзка изискванията за персонал в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“ са 25 приведени в съответствие с изискванията посочени в медицински стандарт „Здравни грижи. Nadya Ivanova <pzvratsa@gm ail.com> Предложение относно изискването за задължителна жива, невъоръжена охрана в психиатричните стационари с трето и второ ниво на компетентност 1. Да се регламентират правата и задълженията на лицата които ще изпълняват тези функции или да се направи препратка към съответния закон или нормативен акт. Смятам, че това е наложително, тъй като дейността "охранител" без значение дали е въоръжен или не, се изпълнява от лицензирани за това фирми. Деликатен е въпрос за тяхното присъствие в стационарите и съответно за формата им на контакт с пациентите. Стои въпрос и до колко това е регламентирано въобще в нашето законодателство. Предполагам, че писалите това изискване са имали предвид "охрана", която ще осигурява сигурността на персонала и на пациентите, а не охрана на имуществото на болниците. Смятам, че осигуряванетето на пряка връзка с органите на реда е далеч по надеждна и сигурна мярка, което обезмисля и задължителната допълнителната жива охрана/ в повечето случай със съмнително качество на човешкия фактор, поне в малките населени места/. Не говорим за средствата , които ще трябва да се отделят от "мега" бюджетите на лечебните заведения за тази дейност. Минимум 5-човека за 24 часово покритие. 2. Смятам, че наличието на " охрана" в стационарите ни прави уязвими пред закона в случай на инцидент както по отношение на пациентите така и по отношение на хората които ще изпълняват тази дейност. Това налага неизбежно разписването на правила за дейността, които да са в съответствие с действащата нормативна уредба. Приема се частично. Въпреки, че участието на органите на реда е най- добрият вариант за осигуряване на сигурността в отделението при необходимост, в много лечебни заведения своевременното пристигане на дежурните екипи е практически невъзможно. По тази причина, охраната на място има своето значение и би била от голяма полза. Тъй като договорите за охрана се сключват между лечебните заведения и охранителните фирми, регламентирането на дейностите трябва да бъде отразено в правилника за вътрешния ред на лечебното заведение, утвърден от директора. 26 Надявам, се да се обърне внимание на тази фактология и да се изключи от стандарта императивния характер на това изискване- 24 часова жива невъоръжена охрана. д-р Никола Марков, член на управителния съвет на Сдружение „Колегиум Частна Психиатрия” Днес имаме възможността да мислим за реална и устойчива реформа в системата на психиатричната помощ у нас само в контекста на амбулаторните практики, в своята същност доминиран от частни структури. След политическите и икономически промени от 1989 година в системата на здравеопазването се появи възможността за свободна професионална реализация, като се обособи секторът на частните амбулаторни практики. Началните стъпки в посока на деинституционализиране на психиатричната грижа бяха белязани от затруднения, ала наблюдаваната през последните години тенденция сочи към нарастваща административна обремененост и все повече практически трудности в условията за практикуване, което поставя под въпрос дългосрочната устойчивост на този модел. Между лекаря и пациента застават все повече институционални, нормативни и административни условия и регулации, които застрашават хуманните аспекти на медицинската дейност като професионална автономия, свобода на общуването, открит диалог и сътрудничество между лекар и пациент. Именно те се превръщат във фактор, влияещ отрицателно на мотивацията на младите, а и не само, специалисти, избрали да упражняват частна практика. Наблюдава се недиференцираност по отношение на естеството на дейността. Частните амбулаторни практики са поставени в обективно неблагоприятно положение, утежнение представляват изискванията за материално- техническо обезпечаване на практиките, които не отчитат спецификата на психиатричната дейност. Това поражда Не се приема. Липсват конкретни предложения по проекта на медицински стандарт. Маркираните проблеми и дадените насоки за развитие попадат извън предмета на проекта на наредба. 27 както неоправдани финансови разходи, така и се превръща в повод за санкции. В рамките на договорните взаимоотношения с Националната здравноосигурителна каса частните психиатрични практики са подчинени на унифицирани изисквания, които не отразяват особеностите на специалността – включително необходимата продължителност на прегледа и обстоятелството, че вторичният преглед в психиатрията почти винаги е със същата диагностична и терапевтична тежест като първичния. Необходима е промяна на нормативната уредба, която да отчита спецификата на психиатричната дейност и различието ѝ от останалите медицински специалности. Освен това, достъпът на психиатричните пациенти до изследвания – лабораторни, електрофизиологични, образни и други – следва да бъде равен с този на всички останали пациенти. Психиатрите, вярваме ние, трябва да имат същите възможности за насочване на пациентите си, каквито имат и всички други специалисти. По-конкретно, необходимо е възможностите за насочване и изследване да бъдат изравнени между психиатър и невролог, като премахването на това различие би имало пряк положителен ефект върху диагностичната и терапевтичната ефективност. Значителна част от психиатричните пациенти са освободени от заплащане на потребителска такса, а този финансов ангажимент се поема изцяло от лекаря. Въпреки че по същество това представлява форма на дарение от страна на специалиста към социално уязвими групи, то не се признава като такова и не се ползва с каквато и да било форма на данъчно облекчение. Отбелязаното дотук води до трайна и отчетлива демотивация сред лекарите, която се проявява в прогресивен – а през последното десетилетие и рязък – 28 спад в броя на новоразкритите амбулаторни психиатрични практики, особено от млади специалисти. Този извод се базира на лични впечатления и мнения, изразени в професионалната общност. Вярваме, че е диалогът по темата изисква да бъде проведено същинско статистическо проучване на проблема, за което и отправяме своя призив. При запазване на съществуващите нормативни, институционални и административни условия, една съществена и трудно заменима част от системата на психиатричните грижи у нас е обречена на неизбежен упадък. Изразяваме нашата тревога и загриженост като отправяме настоящото становище и приложените към него препоръки към Министерство на здравеопазването, Българска психиатрична асоциация, Българския лекарски съюз, Националната здравноосигурителна каса, Комисията по здравеопазване на Народното събрание, представителите на пациентските организации в България, както и към всички съпричастни на проблема. ЦПЗ - Русе ЕООД Проектът на медицински стандарт „Психиатрия“ съответства на нуждите на работещите в психиатричните лечебни заведения. Служи за надежден ориентир за сигурно и свободно от грешки обслужване на пациентите. Спомага за уеднаквяване на стандартите за лечение и сравнимост на получените резултати. Съобразен е със съвременните научни изследвания по темата и съответства на концепцията за психично здраве. Отразена е и ролята на екипната работа за повишаване на качеството на психиатричната помощ. Колегията на психиатрите от ЦПЗ - Русе ЕООД подкрепя изцяло така предложения проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Психиатрия“ Приема се. Становището е в подкрепа на проекта на медицински стандарт. 29 НЦОЗА 1. Недостиг на конкретика и едностранчива рамка Стандартът е подробен в дефинициите, управленските процеси и изискванията към структурите, но липсва яснота за конкретните критерии за качество и оценка на резултатите от практическото приложение. Това може да усложнява системата за мониторинг и подобряване. 2. Недостатъчно акцент върху човешките права и етичните стандарти Въпреки че има раздели за човешките права и хуманитарни принципи, те не са достатъчно добре интегрирани в практическите процедури за лечение и управление. Това важи особено за практиките при принудително лечение и ограничаване на свободата, където е необходим по-ясен регулаторен механизъм за гарантиране на човешки права. 1. Не се приема. 2. Не се приема. По т. 1 Психичните разстройства са често хронични, рецидивиращи, със значима социална тежест. Тежките заболявания изискват продължително лечение, персонализиран подход, което не може да бъде ограничено във фиксиран времеви период. Лечението е комплексно и освен медикаментозно лечение включва и психологична и социална работа, психосоциална рехабилитация и други средства на психиатричната грижа. Допълнително усложнение създава големият брой психично болни с телесна коморбидност, лекувана успоредно с психичното заболяване. По тези причини въвеждането на количествени критерии каквито съществуват в стандартите на някои от медицинските специалности е на практика неприложимо. Критериите за качество са тясно свързани с изискванията за квалификация на специалистите и материалната база, които са ясно разписани в стандарта. По т. 2: Спазването на човешките права и в частност на правата на пациента е регламентирано в голям брой законови и подзаконови нормативни актове като на първо място е Конституцията на Република България. Спазването на човешките права е универсално валидно и разделянето му на човешки права на пациентите с принудителни мерки и на такива без принудителни/задължителни мерки е недопустимо и ненужно. Опазването на правата на пациента и провеждането на лечение по правилата 30 3. Недостатък на иновативни и съвременни подходи Стандартът не включва напълно съвременните тенденции като дигитална психиатрия, телемедицина, автоматизирани системи за мониторинг или индивидуализирано лечение базирано на големи данни. Тези подходи биха могли да подобрят ефективността и достъпността на помощта. 3. Не се приема. на добрата клинична практика е задължение на всеки специалист, работещ в системата на здравеопазването. В проекта за стандарт раздел XI е посветен изцяло на човешките и пациентски права, с цел да се въведе още една гаранция за спазването на тези права. Намираме, че допълнително акцентиране върху тази тема би надхвърлило рамките на предмета на проекта за медицински стандарт. По т. 3: Според Закона за лечебните заведения, медицинските стандарти по чл. 6, ал. 1 определят минималните задължителни изисквания към структурите за осъществяване на медицински специалности или изпълнение на отделни медицински дейности за осигуряване на качествена профилактика, диагностика, лечение, рехабилитация и здравни грижи за пациента. Въпреки, че в настоящия проект е направена сериозна крачка за осъвременяване на изискванията към психиатричното обслужване в страната и доближаването му максимално до световните и европейските стандарти, разписването в него на всички методи и подходи на лечение и обслужване налични в съвременната психиатрия би било прекалено амбициозно и на практика неизпълнимо. Маркираните в становището иновативни методи далеч не са широко прилагани в съвременната българска психиатрична практика и включването им в проекта на стандарт сериозно би затруднило 31 4. Недостатъчно ясно описание за обучение и квалификация В стандарта се посочва необходимостта от обучение, но не са уточнени стандарти или курсове за постоянна квалификация, както и механизми за оценка на компетентността на персонала. 4. Не се приема. изпълнението му. Регламентирането на телемедицината в частност е обект на друг нормативен акт. По т. 4: Съгласно чл. 182, ал. 1 от Закона за здравето, съсловните организации на лекарите, лекарите по дентална медицина, фармацевтите, професионалистите по здравни грижи и на други лица, упражняващи регулирани медицински професии, съдействат за поддържане и повишаване на професионалната квалификация на своите членове и участват в организирането на следдипломното обучение. В съсловните закони като основни цели на съсловните организации са посочени: да представляват и защитават професионалните интереси на своите членове; да съдействат за повишаване на професионалната квалификация на членовете си и за поддържане на високото равнище на професионална компетентност при упражняване на медицинската професия; да съдействат за повишаване на качеството на медицинската помощ и за спазване на професионалната етика. За постигане на тези цели, съсловните организации: участват в организирането и провеждането на продължаващо медицинско обучение; приемат правилници и вътрешни правила за следдипломното обучение; създават и поддържат системи за акредитация и отчет на проведените форми за обучение. Както е видно от цитираните текстове, въпросът за поддържането и развитието на професионалната квалификация е прецизно законово регламентиран. Освен че излиза извън рамките на 32 4. Необхватност на процедурите за профилактика и социална интеграция В документа не се акцентира достатъчно на превантивните мерки, ранната диагностика и дългосрочната социална рехабилитация като елементи за цялостната грижа, което е критично за устойчивостта на системата. Предложения за промени Мониторинг и оценка - Въвеждане на ясни показатели за качество и системи за оценка, като представяне на резултатите и показатели за удовлетвореност на пациентите. Защита правата на пациента - Укрепване на процедурите за информирано съгласие, въвеждане на механизми за жалби и контрол за злоупотреби при принудително лечение и ограничаване на свободата. Приложение на иновации - Интегриране на дигитални инструменти и телемедицина в стандартните протоколи, разработване на платформи за дистанционно наблюдение и лечение. Обучение и квалификация - Формализиране на програмите за постоянна квалификация, включително онлайн курсове, симулации и периодични проверки на знанията и уменията. Превенция и социална интеграция - Разработване на програми за ранна диагностика, образование за психично здраве, както и инициативи за ресоциализация и подкрепа на пациентите в общността. 5. Не се приема. предмета на медицинския стандарт, едно такова допълнително регламентиране в стандарта би довело до регламентиране на един и същи проблем в два различни нормативни акта. По т. 5 Както посочихме по-горе, медицинските стандарти по чл. 6, ал. 1 определят минималните задължителни изисквания към структурите за осъществяване на медицински специалности или изпълнение на отделни медицински дейности за осигуряване на качествена профилактика, диагностика, лечение, рехабилитация и здравни грижи за пациента. Не е налично изискване в медицинските стандарти да присъстват регламенти и методически указания за начина на самото изпълнение на дейностите, както и да се акцентира върху конкретни дейности. Съобразяването с регламенти, гайдлайни и правила, гарантиращи добра клинична практика и добро обслужване е задължение на всеки специалист, изпълняващ дейности по медицинска специалност. 33 6. Предложения за промяна на стандарта по психиатрия в частта на лечение на зависимости 6.1. Да се прибави изречението към т.1.11.6.3. – Извършва се ЕКГ при пациенти без общоприети рискови фактори за удължаване на QT интервала, преди назначаване на доза над 150 мг. Метадон хидрохлорид. Всяка година при лечение с доза над 150 мг се мониторира ЕКГ. 6.2. Да се прибави 1.7.1.2.1. При пациенти с доза, двойно по голяма от максимално допустимата доза по Кратка характеристика, се препоръчва, да се извършва веднъж годишно определяне на плазмено ниво на лекарствения препарат, за да не се допусне токсично ниво на плазмена концентрация над 750 нанограм/мл. Пациенти с доза, двойно по голяма от максимално допустимата доза по Кратка характеристика се представят пред Експертния съвет по лечение на зависимости за разглеждане и одобрение (Коменатар: В случай, че нормативната уредба и поконкретно задачите, разписани в правилника на Експертния съвет по лечение на зависимости го позволяват). 6.3. Да отпадне от т. 1.13.1.2.3. – „сътрудник за лечение на зависимости“. Съгласно Националния класификатор на професиите и длъжностите такава професия не съществува. Считаме, че лекар не следва да изпълнява функциите на медицинска сестра, поради наличието на други длъжности и функционални задължения. 6.4. По отношение на т. 7.13.2. „Осигуреност с персонал, изисквания към екипа на програмите и изисквания за брой разрешени места в програмите“, предлагаме следните изисквания: 6.1.Приема се. 6.2.Приема се. 6.3.Приема се. 6.4. Приема се частично. По т. 6.4.: Приемаме предложенията за персонал за програми до 100 места и за програми от 301 до 400 лечебни места. Относно екипите за програми от 101 до 200 34 Екипът на програма до 100 лечебни места трябва да включва най – малко: 1 лекар-психиатър (ръководител на програмата) назначен на трудов договор или договор за управление на половината от законоустановеното пълно работно време, 2 медицински сестри и 1 психолог, назначени на трудов договор (психологът – на половината от законоустановеното пълно работно време) т.е. ½ щат и от 201 до 300 е уместно по-оптимално използване на лекарските позиции и съобразно обратната връзка от ръководителите на най- големите програми (до 250 места) приемаме, че 1 лекар психиатър на пълно работно време и 2 лекари на половината от пълното работно време са достатъчни за обслужването на програмите. лекар и ½ щат психолог. Дадена е възможност за увеличаване на щата при Екипът на програма със 101-200 лечебни места трябва да включва най-малко: 1 лекар-психиатър (ръководител на програмата) назначен на трудов договор или договор за управление на законоустановеното пълно работно време, 2 медицински сестри и 1 психолог или социален работник, назначен на трудов договор ( 1 щат необходимост. лекар и 1 щат психолог или ½ психолог + ½ социален работник ). Екипът на програма с 201-300 лечебни места трябва да включва най-малко 1 лекар-психиатър (ръководител на програмата) назначен на трудов договор или договор за управление на законоустановеното пълно работно време, 1 лекар – психиатър, назначен на трудов договор на половината от законоустановеното пълно работно време, 2 медицински сестри и 1 психолог, назначен на трудов договор на законоустановеното пълно работно време, 1 психолог или 1 социален работник, назначен на трудов договор на половината от законоустановеното пълно работно време ( 1 ½ лекар + 1 психолог + ½ психолог или социален работник ). Екипът на програма със 301-400 лечебни места трябва да включва най-малко 1 лекар-психиатър (ръководител на програмата) назначен на трудов договор или договор за управление на законоустановеното пълно работно време, 1 лекар – психиатър, назначен на трудов 35 договор на законоустановеното медицински сестри и договор на законоустановеното психолог или 1 социален договор на законоустановеното лекари + 1 психолог + пълно работно време, 1 психолог, назначен на трудов пълно работно време, работник, назначен на трудов пълно работно време 1 психолог или 1 2 1 (2 социален работник ) 6.5. За програми до лечебното заведение помещения: 1 помещение лекарствени продукти пациенти, тоалетна с 100 разрешени лечебни места осигурява минимум следните за съхранение и раздаване (сестринска стая), 1 чакалня мивка, 2 лекарски кабинета, единия на за 6.5. Приема се частично. 6.5. е непълно. програми Относно Предложението за осигуряване на помещения Предложени са критерии само за до 100 лечебни места. работното време, същото следва от от които се използва за консултиране и психологична въведените изисквания за персонал. Прието е работа. уточняване, че при пациенти във „Въвеждащ Изискуемия работните помещения, разрешени места в ……, което е неизменна ……………. за утвърждаване психиатрия. Приложение № ….. минимум за екип на програмите съотнесени към съответния брой програмите, е заложен в приложение част от Наредба № ………от на медицински стандарт и № по етап“ трябва посещение неделя и да бъде осигурено ежедневното им на програмата, което включва събота, празнични дни. Брой места Екип Кабинети/помещения 100 места 1 щат - ½ лекар + ½ психолог 3бр. /2 кабинета+1помещение/ 101-200 места 2 щата – 1 лекар + 1психолог или 1 лекар + ½ психолог + ½ соц. работник 3 /2 бр. кабинета+1помещение/ 36 201-300 места 301-400 места Работно време /т.7.13.3/ да са с работно време понеделник до петък. работното време да е понеделник до петък. „Въвеждащ етап“, както прием, трябва да посещение на програмата, празнични дни. 7. Да се добави т. 1.17. „Лечение на лица злоупотреба на психоактивни Лица под 18 години от психоактивни специализирани заведения поведенчески разстройства, психоактивни вещества, 3 щата- 1 ½ лекар + 1 ½ психолог или 1 ½ лекар + 1 психолог + ½ соц. работник 4 щата – 2 лекари + 2 психолози или 2 лекари + 1 психолог +1 соц. работник - програми до 100 лечебни места не по-малко от 4 часа в дните За програми над 100 леч. места не по-малко от 7 часа в дните При наличие на пациенти и на такива, които са на ежедневен бъде осигурено ежедневното което включва събота, неделя под 18г. с проблемна употреба вещества.“ със злоупотреба или зависимост вещества се насочват за лечение на психични дължащи се на употреба извънболнични психиатрични 4 /3 5 /4 от от във им и и към и на бр. кабинета+1помещение/ бр. кабинета+1помещение/ 7. Не се приема. По т. 7: Лечението каквито включително медицинския Поставеният лечението антагонисти на лица под 18 годишна възраст с и да е психични разстройства, зависимости е предмет на стандарт по детска психиатрия. акцент в проекта за стандарт върху с опиоидни агонисти или агонист- е с цел създаване на нормативна база 201-300 места 3 щата- 1 ½ лекар + 1 ½ психолог или 1 ½ лекар + 1 психолог + ½ соц. работник 4 /3 бр. кабинета+1помещение/ 301-400 места 4 щата – 2 лекари + 2 психолози или 2 лекари + 1 психолог +1 соц. работник 5 /4 бр. кабинета+1помещение/ 37 практики или програми за психосоциална рехабилитация за продължителни интервенции. В лечебните заведения за психиатрична помощ (ЦПЗ, ДПБ, психиатрични отделения към МБАЛ и УМБАЛ), в които се извършва лечение на лица, злоупотребяващи или зависими към психоактивни вещества, част от легловата база да бъде предназначена за лечение и психо-социална рехабилитация на лица под 18г., със злоупотреба или зависимост към психоактивни вещества. Диагнозата и оценката изискват изследване от мултидисциплинарен екип, който включва психиатър, детски психиатър и психолог. За пациенти под 18-годишна възраст е необходимо информирано съгласие от родителите, а при липса на такова се изисква писмено потвърждение от социалните служби. В предложения текст на стандарт по психиатрия Раздел Х Зависимости към психоактивни вещества съществува единствено част „Лечение на синдром на зависимост към опиоиди с опиеви агонисти и агонист- антагонисти“. Видно е, че тази част е несъответна по обем спрямо текста на целия стандарт по психиатрия. Но в същото време е задължително да се запази в нормативен документ частта „Лечение на синдром на зависимост към опиоиди с опиеви агонисти и агонист-антагонисти“, защото въз основа на изискванията, които са заложени в този раздел, министърът на здравеопазването издава Разрешение за работа на съответната програма за лечение с агонисти и агонистиантагонисти на лица, зависими към опиоиди. за регламентиране на отпусканите препарати. Тъй като медицинските стандарти нямат за цел да обучават специалистите в умения за провеждане на диагностика и лечение т. е. те не са учебници, в тях не е прието да се разглежда лечението на каквото и да е разстройство или заболяване в детайли. 38 В Раздел Х липсват описани подходите за лечение в психиатрията към зависимостите към психоактивни вещества, както и към другите видове зависимости като хазарт, компютърна зависимост и др., което прави стандарта частичен и несъответен спрямо актуалната ситуация. Липсва цялостен подход към проблемите на зависимите поведения. Заключение: Считаме, че така предложения стандарт по Психиатрия в Раздел Х „Зависимости към психоактивни вещества“ не следва да бъде приет в този вид. Предлагаме създаване на работна група, която да разпише психиатричните интервенции и подходи в Зависимостите към психоактивни вещества, да се създаде нов „Раздел за други зависими поведения“ като адекватно на нормативната уредба организира текстовете, съответно в Стандарт по психиатрия, Фармакотерапевтично ръководство и Наредба № 2 от 20 юни 2012 г. за условията и реда за осъществяване на програми за лечение с агонисти и агонисти-антагонисти на лица, зависими към опиоиди. Стандартът по психиатрия има солидна основа, но за да бъде по-ефективен и адаптиран към съвременните изисквания, е необходимо да се прилагат по-строги механизми за качество, човешки права и иновации в практиката. 39 ЦПЗ Велико Търново -тата На 25.10.2025г., в рамките на XXXIII годишна конференция на БПА, след обсъждане на публикувания на страницата на МЗ проект на Наредба на утвърждаване на медицински стандарт „Психиатрия“, изразяваме следното професионално становище: Стандарт “Психиатрия“ е задължителен документ, определящ всички професионални, етични и юридически параметри за работа и провеждане на лечение в стационарните и амбулаторни психиатрични структури в страната. Освен като документ, определящ професионални и терапевтични параметри, стандартът защитава дейността на всички лица, ангажирани с обезпечаване на психичното здраве на населението. Предстоящото влизане на България в еврозоната от 01.01.2026г. ни задължава да преведем всички психиатрични структури съобразно изискванията на европейските стандарти за опазване на менталното здраве на гражданите в Република България. Приемаме, че така предложеният стандарт в съществена степен покрива европейските изисквания за психиатрично обслужване. Категорично заявяваме, че реализацията на предложения от Вас проект изисква адекватно финансиране по Наредба №3/05.04.2019г. на МЗ за медицинските дейности, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване, а именно завишаване стойността на един леглоден от 92 лв., към настоящия момент, на поне 150 лв. Предвид факта, че средно за страната един стационарен леглоден (по данни от сайта на МЗ за ЛЗБП с над 50% държавно участие) е на стойност около 550лв., настояваме за психиатричната дейност по чл.41, т.1 на Наредба №3 да бъдат осигурени минимум 150 лв. Приема се по принцип. Предложението не е предмет на проекта на медицински стандарт. Същото подлежи на допълнително обсъждане и касае финансовата рамка. 40 В противен случай заложените в предлагания от Вас стандарт параметри за лечебна дейност са категорично неосъществими. д-р Боряна Екова, д-р Емил Грашнов Становището се отнася до частта от проекта на наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Психиатрия“, в която в раздел Х „Зависимости към психоактивни вещества“ се въвеждат нови изисквания относно работното време на ръководителя (лекар-психиатър) на Програма за лечение с опиеви агонисти и агонист- антагонисти. Проектът на наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Психиатрия“ предвижда в т. 1.13.2.2.3 на раздел Х лекар-психиатър, ръководител на програма с над 100 места, да бъде назначен на трудов договор или на договор за управление на законоустановеното пълно работно време. Нормативният акт при приемането трябва да е в хармония с действащите нормативни актове. Законоустановеното пълно работно време е правен термин, използван в Кодекса на труда и Наредбата за работното време, почивките и отпуските. Този термин се използва, за да се означи петдневна работна седмица с продължителност на труда 40 часа и осемчасов работен ден. Кодексът на труда и подзаконовите нормативни актове по прилагането му предвиждат отклонения от законоустановеното пълно работно време като удължаване на работното време, намалено работно време и непълно работно време. Лекарите-психиатри, които работят с лица с психични разстройства и ментални увреждания, попадат в специална категория. Съгласно „Наредбата за определяне Приема се. В съгласие с предложеното от екипа на НЗОЗА в предложенията за работното време. Приемаме предложенията за персонал за програми до 100 места и за програми от 301 до 400 лечебни места. Относно екипите за програми от 101 до 200 и от 201 до 300 е уместно по-оптимално използване на лекарските позиции и съобразно обратната връзка от ръководителите на най- големите програми (до 250 места) приемаме, че 1 лекар психиатър на пълно работно време и 2 лекари на половината от пълното работно време са достатъчни за обслужването на програмите. Дадена е възможност за увеличаване на щата при необходимост. 41 на видовете работи, за които се установява намалено работно време“ лекарите-психиатри имат право на седемчасов работен ден и тридесет и пет часова работна седмица. За тях се допуска удължаване на работното време до осем часа на ден и четиридесет часова работна седмица само до 60 работни дни през календарна година и то не повече от двадесет последователно (чл. 136А КТ). Лекар-психиатър, ръководител на програма с над 100 места, ако сключи договор и отговори на изискванията за работно време в проекта за наредба, ще наруши трудовото законодателство. С оглед на принципа Lex specialis derogat generali виновните лица трябва да бъдат глобени от компетентния орган при установяване на такова нарушение. Също така удължаването на работното време води и до допълнителна административна тежест, тъй като работодателят е длъжен да води специална книга за отчетност на удължаването. Въвеждането на законоустановеното пълно работно време ще се отрази и в още един аспект на лекар-психиатър, който е ръководител на програма за лечение с опиеви агонисти и агонист-антагонисти с над 100 места. В сега действащия медицински стандарт „Психиатрия“ е предвидено лекар-психиатър, който е ръководител на програма, да работи по договор на половината от законоустановеното пълно работно време. Тази норма дава възможност на психиатъра да работи по своята специалност с други пациенти в лечебно заведение. Това изменение ще задълбочи проблема с кадровата 42 обезпеченост на психиатричните здравни заведения, имайки предвид недостига на психиатри. Обосновано е лекар-психиатър, който е ръководител на програма, е работи през определен минимум от работното време на програмата. Той има своите задължения по сега действаща наредба и по проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“, но от това не произтича необходимостта работното време да е пълно работно време. Още повече програмите имат гъвкаво работно време и то често не достига до пълното работно време. Предложението е да бъде запазено досегашното правило за работното време на лекар-психиатър, който е ръководител на програма. Д-р Белин Илчев ДПБ Кърджали 1. Да се удължи срока за обсъждане на този изключително важен нормативен документ и времето за въвеждане на приетите норми. 2. Да залегнат в разработката полезни практики от натрупания наш опит досега /позитивен, негативен/. 3. Да бъде правно съобразен с нашето и европейско законодателство. 4. Предлаганите промени следва да отчитат реалните възможности за осъществяване без това до доведе до закриване на структури, които вече се реновират от европейски програми и наши финансови средства, съгласно ПВУ. 5. Да се имат предвид препоръките отправени от д-р Мария Петрова – адвокат по медицинско право, изнесени на Конференцията на БПА в периода 24- 26.10.2025 г. относно Стандарта по Психиатрия, необходимостта от редактиране и прецизиране, за да е съгласуван и хармонизиран с нашето и европейско законодателство, както и с други важни документи като скоро приетия Стандарт по здравни грижи. Добре е д-р Не се приема. Проектът на медицински стандарт е изцяло съобразен и в синхрон с българското и с европейското законодателство. Становището не съдържа конкретни предложения по проекта на наредба. 43 Мария Петрова да е включена в групата разработваща актуалната версия на Стандарта по Психиатрия. 6. От актуалната международна и вътрешна обстановка в страната е видно, че укрепването и реновирането на психиатричните структури, тяхното хармонично взаимодействие и единството е елемент от националната сигурност. Тяхното дестабилизиране може да доведе до срив в цялата система на здравеопазване и сферата на социалните услуги, където към момента има остър дефицит на подходящи структури и подготвени кадри за обслужване на психиатрични пациенти особено такива, нуждаещи се от продължителни грижи. д-р Александър Канчелов Предложените изменения и допълнения са формулирани и приети с пълен консенсус в професионално обсъждане от ръководители на програми за лечение с опиеви агонисти и представители на екипите на лечебни програми. Изцяло подкрепяме инициативата и необходимостта от актуализиране на Стандарта като цяло и в частност“ Раздел Х. Зависимости към психоактивни вещества. Лечение на синдром на зависимост към опиоиди с опиеви агонисти и агонист-антагонисти“. Предложеният текст на Раздел Х. Зависимости към психоактивни вещества. Лечение на синдром на зависимост към опиоиди с опиеви агонисти и агонист- антагонисти“ в публикувания за професионална и публично обсъждане в сайта на МЗ проект е подходящ, осъвременен и отговарящ както на актуалните професионални необходимости и развития на лечебната система за лечение на синдром на зависимост към опоиди 44 с опиеви агонисти и агонист-антагонисти, така и съвременния психо-социален профил на пациентите. С оглед прецезиране на обновения текст на Стандарта, оптимизиране функционирането и ефективността на лечебните програми и осигуряване на възможности за равен достъп на всички пациенти до този вид лечение, предлагаме да бъдат направени необходимите допълнения и промени. Предложените промени в част 1.9.1.6., 1.9.1.7. и 1.9.1.8. отговарят на необходимостта да се даде възможност на стабилизираните пациенти, за които не е предоставен равен достъп до лечение, да не отпадат от лечение поради липса на достъп до лечение там, където работят или живеят. Поради диспропорционалното териториално разпределение на лечебните програми се създават сериозни затруднения и на практика невъзможност да се предостави лечение за част от пациентите, специално тези, на които се налага да пътуват до други населени места, поради липса на достъп до лечение там, където работят или живеят. Това важи особено за хора, които работят и биха загубили работата си поради необходимостта регулярно да отсъстват от работа и тези, които не работят, нямат собствени приходи, но се налага да правят значителни транспортни разходи за пътуване до друго населено място и не биха могли да започнат работа поради необходимостта регулярно да отсъстват, поради липса на достъп до лечение, там където живеят. 45 Предложените промени са необходими за прецизиране на текста и критериите, тъй като в досегашния текст част от критериите като „отстоящо отстояние повече от 150 км“ са формални и не съобразяват други обстоятелства, които затрудняват достъпа до лечебната програма. Също така „хронично състояние“ не изчерпва болести и симптоми, които протичат остро, но могат да имат усложнения с различна продължителност и да затрудняват придвижването. Предложените промени ще улеснят значително стабилизираните пациенти, които са в неравностойно положение, със здравословни проблеми, с увреждания, трудно подвижни…. Предложените промени дават възможност за устойчива работна заетост и подпомагат психосоциалната рехабилитация и ресоциализацията на пациентите, качеството на живот, осигуряването на право на възможност за равен достъп до лечение. Предложения за допълнения и промени в текста на Стандарта Раздел Х. Зависимости към психоактивни вещества. Лечение на синдром на зависимост към опиоиди с опиеви агонисти и агонист-антагонисти 1. В част 1.9.1.10. - „НЦН“ да се замени с „НЦОЗА“ 2. В част 1.9.1.6. Съществуващият текст 1. Приема се. 46 „хоспитализация, пребиваване в места за лишаване от свобода, наличие на физически недъг, живеене в отдалечено място, отстоящо на разстояние повече от 150 км от местоположението на лечебната програма.“ Да се замени с „при хоспитализация, пребиваване в места за лишаване от свобода, командировка, заболяване, което ограничава придвижването, живеене или работа в отдалечено място със затруднен достъп поради затруднен транспорт, състояние на пътища, необходимост от допълнителни финансови срeдства за заплащане на придвижването.“ 3. В част 1.9.1.7. Съществуващият текст „наличие на физически недъг, тежко хронично заболяване, при хоспитализация, пребиваване в места за лишаване от свобода, временна работа в отдалечени места, ваканция.“ Да се замени с „при хоспитализация, пребиваване в места за лишаване от свобода, командировка, заболяване, което ограничава придвижването, живеене или работа в отдалечено място със затруднен достъп поради затруднен транспорт, състояние на пътища, необходимост от допълнителни финансови срeдства за заплащане на придвижването, ваканция.“ 4. В част 1.9.1.8. Съществуващият текст 2, 3 и 4: Приема се частично. По т. 2, 3 и 4: Относно предложените промени в т. 1.9.1.6., 1.9.1.7. и 1.9.1.8.: Предоставянето на по-големи количества от препаратите за лечение на опиоидни зависимости са достатъчно добре обосновани в проекта за медицински стандарт „Психиатрия“. Предложените корекции, биха разширили критериите за предоставяне на по-големи количества препарати, което крие рискове от злоупотреби. Тези рискове се потвърждават и от данни на НЦОЗА за увеличена употреба сред населението на опиоиди в по-отдалечените от програмите места. От друга страна понятието „физически недъг“ е уместно да бъде заменено, тъй като не отговаря на съвременните терминологични изисквания, съобразени с правата на човека. 47 „ с продължителност на лечението не по-малко от 1 година, които живеят или работят в отдалечено място, отстоящо на разстояние повече от 150 км от местоположението на лечебната програма.“ Да се замени с „при хоспитализация, пребиваване в места за лишаване от свобода, командировка, заболяване, което ограничава придвижването, живеене или работа в отдалечено място със затруднен достъп поради затруднен транспорт, състояние на пътища, необходимост от допълнителни финансови срeдства за заплащане на придвижването.“ 5. В част 1.13.2.2.3 Съществуващият текст „Екипът на програма над 100 лечебни места трябва да включва най-малко: 1 лекар-психиатър (ръководител на програмата), назначен на трудов договор или договор за управление на законоустановеното пълно работно време“ Да се замени с „Екипът на програма над 100 лечебни места трябва да включва най-малко: 1 лекар-психиатър (ръководител на програмата), назначен на трудов договор или договор за управление на законоустановеното пълно работно време, или 2 лекари-психиатри (един от тях е и ръководител на програмата), назначени на трудов договор или договор за управление на половината от законоустановеното пълно работно време.“ 5. Приема се частично. 5. Относно предложенията за осигуреност с персонал. При програми с голям брой пациенти, би било трудно изпълнението на задачите да бъде осигурено с предложения брой лекари и други специалисти, поради което се приема само за програми с до 300 пациенти. 48 Национална мрежа за децата С настоящото Национална мрежа за децата (НМД) депозира становище по проекта на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Психиатрия“. Проектът на медицинския стандарт определя структурата, принципите и изискванията за осъществяване на психиатричната помощ в България. Основните цели са ранна диагностика, адекватно лечение, психосоциална рехабилитация и ограничаване на институционалната зависимост, като се подчертава мултидисциплинарният подход - съвместната работа на психиатри, психолози, социални работници и други специалисти и зачитането на човешките права. НМД подкрепя Наредбата, в това число фокуса върху зачитане правата на пациента и провеждане на всички тестове, лечение и наблюдение в режим на хуманност и запазване на човешкото достойнство на пациентите. Важен акцент е сложен върху етичната отговорност при ограничаване на свободи и при спешно настаняване без съгласие. Въведено е и изискване за уведомяване на близки и провеждане на клинична конференция до 24 часа след принудително настаняване. Подчертаваме, че все още няма стандарт „Детска психиатрия“ и в този смисъл предлагаме допълнения с оглед гарантиране на грижа, ориентирана към човека, спазване на пациентските права и специален фокус върху закрила на децата. Права на децата Настояваме да се въведе отделен стандарт „Детска психиатрия“ или, като минимум, отделен раздел в настоящата Наредба за стандарт за детска и юношеска психиатрия. От изключително значение е участието на детски психиатър при лечение на лица под 18-годишна възраст. От години броят на детските психиатри е Приема се по принцип. Оценката е пример за разбиране на психиатричната помощ и за подкрепа на усилията и стремежа за доближаване на обслужването и грижата за психично болните до световните и европейски стандарти. Проектът на наредба за медицински стандарт „Детска психиатрия“ е публикуван за обществено обсъждане на интернет страницата на Министерство на здравеопазването и на Портала за обществени консултации. 1 Официални данни на МЗ и НЦОЗА, подадени на НМД за доклада „Бележник 2025“. 49 изключително малък и неравномерно разпределен за страната – основно в големите градове. Не всички психиатри имат сключени договори с НЗОК, което отново препятства достигането до навременна помощ, особено за родители, които нямат финансова възможност. С оглед на недостатъчния брой на детските психиатри (32 за цялата страна за 2024 г., отчита се повишение спрямо 22 през 2023 1 г. ), е необходимо регламентирането на сътрудничеството и координацията както с общите психиатри, така и с немедицинските специалисти – психолози, психотерапевти, логопеди, които работят и сега в областта на детското психично здраве. Проектът следва изрично да забранява изолацията и физическото ограничаване на деца, освен в изключителни случаи, които да са в съответствие с висшите интереси на детето, да почиват на най-добрите психиатрични практики и да са определени в стандарта. При абсолютна необходимост от физическо ограничаване на дете, то да става със съгласието на родител/настойник и с осигурени грижи и надзор от страна на медицински и други специалисти, в т.ч. психолози, психотерапевти и социални работници. Настояваме при психиатрично лечение на деца да се гарантира адаптирана среда и участие на родители/настойници в процеса. Необходимо е стандартът да въведе уведомяване и задължителен надзор от страна на Държавна агенция за закрила на детето (ДАЗД) и Агенция за социално подпомагане (АСП), в частност отделите за закрила на детето, при принудително настаняване на дете. При възможност и съобразено със състоянието на детето, бъде продължена добрата практика за предоставяне на подкрепа и консултации за деца с психиатрична диагноза 50 или прояви на психично страдание от страна на социалните услуги, като различните видове дневни центрове и стационарни услуги. Превенция и ранна интервенция Застъпваме се за това стандартът да заложи принципите на превенция и ранна интервенция на психичните разстройства – за деца и за възрастни. Важен момент е интегрирането на превенцията в общата здравна система, чрез подчертаване ролята на първичната медицинска помощ (лични лекари, педиатри, училищни психолози) в разпознаването на ранните признаци на психично страдание и активация на междусекторната координация. По смисъла на превенцията, следва да се мисли и работи по профилактични прегледи (например психосоциални скрининги) в училищна среда, особено при деца в риск, в т.ч. хронични отсъствия, поведенчески трудности, преживяно насилие и др. Разширяване на услугите и работа, основана на данни Възможностите за хоспитализация на деца с психични заболявания все още са твърде ограничени. В страната функционират две детски психиатрии и три детско- юношески дневни стационара. Наличните ресурси не са териториално разпределени, което на практика оставя много деца и родители в затруднена позиция без реална възможност за подкрепа, особено в ситуация на спешност. Изключително важен фактор за детската психиатрия е обезпечаването със специализирани кадри, както и провеждането на епидемиологични проучвания за видовете психични заболявания и тяхната честотата сред децата и юношите в България. Наличието на достатъчно данни би дало възможност за извеждане както на ключови тенденции, така и на изготвяне на системен анализ, който да повиши нивото на психиатричната грижа. За момента у нас генерално липсват данни за децата с психични 51 страдания, в това число и ползватели на социалните услуги за деца и семейства. Мултидисциплинарната работа по случаи е ключова с цел ефективна подкрепа, която да осигури продължителност на грижата за най-нуждаещите се. Към момента не се събират данни от психиатричните клиники за лечението на деца и юноши, нито от амбулаторните прегледи или от индивидуалните пркатики на терапевтите. МОН събира данни за деца със СОП на възраст от 2 до 20 г. от детски градини, училища и центрове за специални образователни потребности. Отворен остава въпросът дали тези данни са достатъчни за изготвянето на ясна клинична картина, която да насочва към определени тенденции и закономерно към профилактика. Това отново насочва към необходимостта от ранни скрининги от общопрактикуващите лекари, които да индикират за проблем още в ранна възраст. В заключение, НМД заявява подкрепа към усилията на Министерство на здравеопазването за разработване на стандарт „Психиатрия“ и оставаме на разположение като общност от професионалисти, експерти и практици за предлагане на допълнителни и конкретни предложения при разработване и обсъждане на стандарт „Детска психиатрия“ Д-р О.Церовски Директор на ДПБ-Бяла Считам, че предложените текстове на проекта за медицински стандарт „Психиатрия“ са неприемливи по следните причини: 1. Срока за обсъждане бе кратък и малко от заинтересованите страни успяха да излязат с мнение, и коментари. 1. Не се приема. 1. Срокът за обществено обсъждане на проекта е 30-дневен и е съобразен с чл. 26, ал. 4 от Закона за нормативните актове. 52 2. Държавните психиатрични болници не могат да покрият изискванията за брои медицински и немедицински персонал на смяна съгласно посочените в проекта, поради липсата на щат и финансиране, а и поради физическата липса на кадри. 3. До колко е целесъобразно изискването за инсталация за подаване на кислород /стационарна/ на територията на лечебното заведение, както и т.н. „тапицирана стая“. Стационарната инсталация за подаване на кислород представлява риск за безопасността на пациенти и служители, като не е посочена възможност от мобилна такава. 4. Кой, кога и как ще осигури ресурсите за обучение на санитари? 2. Приема се по принцип. 3. Приема се. - 2. Въпреки занижените критерии за брой на персонала разписани в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“, които изисквания биха осигурили минимално, но в никакъв случай оптимално качество на услугата, обратната връзка от лечебните заведения е, че тези минимални изисквания са трудно изпълними. В тази връзка изискванията за персонал в проекта за наредба за медицински стандарт „Психиатрия“ са приведени в съответствие с изискванията посочени в медицински стандарт „Здравни грижи“. 3. Променени са изискванията за изграждане на инсталация за подаване на кислород за първо и второ ниво на компетентност, като е предвидено при липса на възможност за изграждане на перманентна кислородна инсталация да се осигурява мобилна такава. Включени са и изисквания към обезопасените стаи. 4. Липсва предложение. В държавните психиатрични болници, които са държавни лечебни заведения по чл. 5, ал. 1 от ЗЛЗ, директорът организира, ръководи и контролира цялостната дейност на лечебното заведение, назначава и освобождава персонала, включително и осигурява необходимото обучение и други ДОБРОМИРА КАРЕВА ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР 53 В заключение, ясно е, че Държавните психиатрични болници в установения шест месечен срок, не могат да изпълнят изискванията за стандарта по „Психиатрия“, което би довело до евентуалното им закриване или по- лошото да продължат да функционират извън стандарта, със всички негативни последствия от това. Приема се по принцип. условия за изпълнение на задълженията на персонала. Срокът за привеждане в съответствие с изискванията на стандарта е удължен на 1 година.