Проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Съдебна психиатрия“

ПРОЕКТ Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО Наредба № ………………………… за утвърждаване на медицински стандарт „Съдебна психиатрия“ Член единствен. (1) С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по медицинската специалност „Съдебна психиатрия“, съгласно приложението. (2) Изискванията на стандарта по ал. 1 са задължителни за всички лечебни заведения, в които се осъществява дейност по съдебна психиатрия. Преходни и заключителни разпоредби § 1. Лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с тази наредба в срок до 6 месеца от влизането ѝ в сила. § 2. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения. ДОЦ. Д-Р СИЛВИ КИРИЛОВ, Д.М. Министър на здравеопазването Съгласували: Добромира Карева, заместник-министър ..................................... Д-р Лучия Добрева, директор на Д „ЛД“ ..................................... ………………………………………………, Д „ЛД“ ..................................... Христина Гетова, директор на Д ,,Правна“ ..................................... Полина Денчева, нач. отдел „ААД“, Д „Правна“ ..................................... Изготвили: Д-р Младен Пенчев, гл. експерт, дирекция „ЛД“: Мирена Маринова, гл. юрк. Д „Правна“: Приложение към член единствен, ал. 1 МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „СЪДЕБНА ПСИХИАТРИЯ“ 1. Основна характеристика на медицинската специалност „Съдебна психиатрия“. 1.1. Дефиниция, основни цели и задачи. 1.1.1. Дефиниция. Съдебната психиатрия е медицинска специалност, обект на която са съдебно- медицинската експертиза и правния статус на психично болни пациенти. Съдебната психиатрия изучава и разрешава проблемите на граничната област между психиатрията и правото. Медицинският стандарт по съдебна психиатрия урежда обществени отношения, свързани с оценката на психичното състояние и поведението на лицата със или без психични разстройства, за изясняване на проблеми в интердисциплинарната област между психиатрията и правото, като на базата на медицински и психиатрични компетенции и критерии се достига до оценки и отговори на правни въпроси. Това се осъществява чрез диагностика, анализ и експертиза на базисните психични годности на освидетелстваните индивиди, както и чрез разпознаване, анализ, оценка, овладяване и преодоляване на обществено опасни тенденции при пациентите, с обслужването им, опазването на техните права и гарантиране на сигурността на обществото. Специален обект на съдебната психиатрия е психичното здраве на лишените от свобода. Дейностите в областта на съдебната психиатрия не са обичайни медицински дейности. Обект на обслужване са всички лица, за които орган на правораздаването е издал разпоредителен документ за експертното им освидетелстване. Субект на съдебнопсихиатричните дейности са лекари със съчетани компетенции от областта на психиатрията и на правото, които извършват психиатрични или комплексни освидетелствания на живи или починали лица. 1.1.2. Основните цели и задачи на Съдебната психиатрия са: 1.1.2.1. да предлага на органите на правораздаването компетентни и аргументирани експертни оценки относно психичното състояние и психичния капацитет на лицата участващи в каквато и да е правна процедура (наказателна, гражданскоправна или административна); 1.1.2.2. да повишава компетентността на професионалистите в отделните области на съдебната експертиза на психичното здраве (психиатрия, клинична психология, сексология, зависимости, детска психиатрия); 1.1.2.3. да формира висококвалифицирани специалисти със системни познания и умения в областта на съдебнопсихиатрична експертиза и в спецификата на освидетелстването и диагностиката, анализите и заключенията за целите на такава 2 експертиза, както и при лечението, профилактиката, превенцията и ресоциализацията на индивидите с психични разстройства и рисково поведение, за овладяване на риска и за сигурност на обществото; 1.1.2.4. да поддържа висока компетентност, високо професионално ниво и стабилни етични принципи на лекарите-психиатри в качеството им на вещи лица. 1.1.3. За постигане на целите изискванията на този стандарт са задължителни за всички лекари – съдебни психиатри, лекари-психиатри, които извършват съдебно експертни освидетелствания, оценка на риска в хода на извършването на съдебно- психиатрична експертиза на поведението на лицата с психични разстройства, спрямо които се прилагат задължително/принудително лечение. 1.2. Видове дейности. 1.2.1. Извършване на прецизна комплексна базисна диагностика и експертна оценка на годностите на лицата, за които е възложено психиатрично експертно освидетелстване. 1.2.1.1. Оценка на психичното състояние на живи лица. 1.2.1.2. Съдебнопсихиатрично проучване на медицинска документация – самостоятелно изследване на медицинска и друга документация, с цел отговор на разнообразни въпроси в компетентността на съдебната психиатрия. 1.2.1.3. Послесмъртна оценка на психичното състояние – оценка на психичното състояние за определен минал период чрез проучване и анализ на медицинска и друга документация. 1.2.2. Освидетелстване на психиатрични пациенти относно тяхното лечение и ресоциализация, при прилагането/прекратяването на задължително или принудително лечение и след спешно настаняване. 1.2.3. Оценката на риска като важна област от функционирането на пациентите. 1.2.4. Дейности по обслужването на лицата с психични разстройства с рисково поведение, провеждане на експертни освидетелствания и изготвяне на експертни заключения. 1.3. Дейностите в областта на съдебната психиатрия се извършват в съответствие с Наредба № 2 от 2011 г. за условията и реда за извършване на съдебномедицинските, съдебнопсихиатричните и съдебнопсихологичните експертизи, включително и за заплащането на разходите на лечебните заведения (Обн. ДВ. бр. 91 от 2011 г.), и с Наредба № 16 от 2005 г. за съдебно-психиатричните експертизи за задължително настаняване и лечение на лица с психични разстройства (обн., ДВ, бр. 45 от 2005 г.). 2. Изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по съдебна психиатрия. 2.1. Лекар специалист по съдебна психиатрия: 2.1.1. притежава диплома за висше образование по специалността „Медицина“ и призната специалност „Съдебна психиатрия“; 3 2.1.2. извършва всички видове съдебнопсихиатрични дейности. 2.2. Лекар специалист по психиатрия: 2.2.1. притежава диплома за висше образование по специалността „Медицина“ и призната специалност „Психиатрия“; 2.2.2. базисните знания и умения на психиатъра, който извършва съдебни експертизи, съответстват на изискванията към специалиста-психиатър, съгласно медицинския стандарт по психиатрия; 2.2.3. специфичните познания и умения на психиатъра за работа по специалността съдебна психиатрия са относно процесите на мотивиране на поведението на човека и в частност на антисоциалното поведение, психичните годности на човека да упражнява права и да носи отговорност, взаимовръзката между законодателството, социалните науки и превенцията на рисковото поведение, взаимодействието между съдебни и прокурорски органи, полицейски служби, пенитенциарна система и помагащите професии при преодоляването на рисковото поведение, принципите на превенцията на рисковото поведение, деонтологията и правата на човека и съблюдаването им при прилагане на медицинска принуда, законовите текстове и нормативни актове относно експертната работа; 2.2.4. извършва самостоятелно или в екип дейностите, свързани с освидетелстването на психиатрични пациенти относно тяхното лечение и ресоциализация, при прилагането/прекратяването на задължително или принудително лечение и след спешно настаняване; 2.2.5. извършва дейности по оценка на риска при настаняване по спешност и на задължително принудително лечение, както и дейности по оценка на риска при преосвидетелстване и за прекратяване на наложено принудително/задължително лечение; 2.2.6. извършва всички други видове съдебнопсихиатрични дейности в екип със специалист (и) по съдебна психиатрия. 2.3. Лекар-специализант по съдебна психиатрия: 2.3.1. притежава диплома за висше образование по специалността „Медицина“ и е зачислен за специализация по специалността „Съдебна психиатрия“; 2.3.2. извършва дейности по оценка на риска при настаняване по спешност; 2.3.3. извършва всички други съдебнопсихиатрични дейности под супервизия на специалист по съдебна психиатрия или в комисия със специалист по съдебна психиатрия. 2.4. Общопрактикуващите лекари или лекарите със специалност, различна от „Съдебна психиатрия“/„Психиатрия” не могат да извършват съдебно психиатрични експертизи, но при съмнение за рисково психично състояние на лице с психично разстройство те следва да осъществяват незабавна връзка с лекар-психиатър, със спешен екип или с подразделение на МВР за овладяване на ситуацията. 2.5. Лекарят, който извършва експертни освидетелствания няма професионални 4 или лични отношения с изследваното лице или с други свързани с него лица или институции и не допуска създаването на такива. 2.6. Здравните грижи в областта на съдебната психиатрия се прилагат по общите принципи спрямо лица, които не могат, не знаят или не трябва да удовлетворяват сами потребностите си, наред със стриктно зачитане на правата на индивида (клиента/лице с психично разстройство), грижа за сигурността на другите, спазване на принципите на конфиденциалност, поверителност, безпристрастност и обективност. 2.7. Включването на друг специалист в дейности по съдебна психиатрия изисква предварително обучение съобразно компетентността, капацитета и предстоящите му задачи. 3. Изисквания за осъществяване на дейността в структури по съдебна психиатрия в извънболничната и болничната помощ, и центрове за психично здраве. Нива на компетентност на структури по съдебна психиатрия в болничната помощ и в центровете за психично здраве. 3.1. Изискванията за осъществяване на дейности по съдебна психиатрия в извънболничната помощ са идентични с изискванията за осъществяване на дейности по медицинска специалност „Психиатрия“, съгласно утвърдения стандарт. Амбулаторната съдебнопсихиатрична експертиза се извършва в лечебни заведения за извънболнична помощ и центрове за психично здраве. 3.2. Първо ниво на компетентност на болнична структура по психиатрия, която изпълнява дейност по съдебна психиатрия. 3.2.1. Приложими са изискванията за клиника/отделение от първо ниво на компетентност по психиатрия, съгласно медицинския стандарт по „Психиатрия“, като екипът следва да е инструктиран относно спецификата на съдебно психиатричните пациенти и обслужването им съгласно изискванията на медицински стандарт по съдебна психиатрия. 3.3. Второ ниво на компетентност на болнична структура по съдебна психиатрия и на болнична структура по психиатрия, която осъществява дейност по съдебна психиатрия от второ ниво. 3.3.1. Разкриване на постоянен или функционален сектор (стая) за прием на лице с психично разстройство по спешност и за краткосрочно обслужване на лице с психично разстройство с високо рисково поведение. Осигуряват се система за постоянен мониторинг, защитени прозорци, защитени врати, тапицерия против самонараняване, средства за временно физическо ограничаване, сигнална уредба (стационарна или мобилна) за бързо търсене на външна помощ, директен телефон. 3.3.2. В стационарните структури, които извършват дейности по съдебна психиатрия на второ ниво на компетентност организацията на работа позволява обслужването на лица със средна степен на риск и краткосрочно обслужване на лице с психично разстройство с висока степен на риск. 5 3.3.3. Първоначалният лечебен режим на новопостъпилите лица с психично разстройство е затворен. 3.3.4. Прилагат се изискванията от медицинския стандарт „Психиатрия“ в болнична структура на второ ниво на компетентност по психиатрия за осигуреност с медицинска апаратура, обзавеждане и техника и други условия за осъществяване на дейността. 3.3.5. Настаняването на лице с психично разстройство по спешност се извършва съгласно изискванията на медицинския стандарт по „Психиатрия“. 3.3.6. Изисквания за персонал. 3.3.6.1. Общ брой лекари: Прилага се изискването за общ брой лекари в болнична структура от второ ниво на компетентност по психиатрия, съгласно медицинския стандарт „Психиатрия“. 3.3.6.2. Брой лекари – специалисти: 3.3.6.2.1. В стационарните структури по съдебна психиатрия от второ ниво на компетентност работи най-малко един лекар със специалност по съдебна психиатрия или със специалност по психиатрия и опит в областта на съдебната психиатрия. 3.3.6.2.2. В стационарните структури по психиатрия, които извършват дейности по съдебна психиатрия от второ ниво на компетентност работи най-малко един лекар със специалност по съдебна психиатрия или със специалност по психиатрия и опит в областта на съдебната психиатрия. 3.3.6.2.3. Екипът е обучен за извършване на дейности по съдебна психиатрия (оценка на риска, провеждане на принудително/задължително лечение, съдебнопсихиатрична експертиза) на второ ниво, вкл. обслужване на лице с психично разстройство със средно ниво на риск и за краткосрочно овладяване на високорисково поведение. 3.3.6.3. Прилагат се изискванията за брой специалисти по здравни грижи, други специалисти/лица (в структурата, в лечебното заведение), съгласно медицинския стандарт по психиатрия. 3.3.7. Прилагат се изискванията към процеса на осъществяване на дейността, изискванията за вида и обема медицински дейности, задължителните диагностично- лечебни алгоритми, които се разработват от лечебните заведения и се спазват в процеса на оказваната от тях медицинска помощ и изискванията към организацията на дейността и вътрешните и външни взаимодействия за клиника/отделение по психиатрия от второ на компетентност, съгласно медицинския стандарт по „Психиатрия“. 3.4. Трето ниво на компетентност на болнична структура по съдебна психиатрия и на болнична структура по психиатрия, която осъществява дейност по съдебна психиатрия от трето ниво. 3.4.1. Извършва постоянен прием на лица с психични разстройства по спешност и на лица с психични разстройства с високорисково поведение за продължително 6 обслужване. Създадени са условия за незабавно изолиране на особено опасните болни и на възможност за бърз достъп в стационара на охраняващи лица отвън. Задължително са осигурени: постоянен визуален или дистанционен видеомониторинг от поне две работни места (кабинет и манипулационна), денонощна невъоръжена охрана вътре в стационара, средства за лична защита на персонала, сигнална уредба за незабавна помощ от района на болничното заведение, директен телефон за връзка с най-близкото поделение на МВР за незабавна помощ, възможност за незабавно прилагане на мерки за временно физическо ограничаване, територия за изолация с обзавеждане против самонараняване. 3.4.2. Специализираните психиатрични стационари за обслужване на лица с мярка за неотклонение „задържане под стража” или на лица, изтърпяващи присъда с лишаване от свобода, се определят като трето ниво на компетентност по съдебна психиатрия. 3.4.3. Прилагат се изискванията от медицинския стандарт „Психиатрия“ в болнична структура на трето ниво на компетентност по психиатрия за осигуреност с медицинска апаратура, обзавеждане и техника и други условия за осъществяване на дейността. 3.4.4. В стационарните структури, които извършват дейности по съдебна психиатрия на трето ниво на компетентност организацията на работа позволява продължително обслужване на лица с висока степен на риск. 3.4.5. Персоналът е обучен да разпознава предикторите на високо рисково поведение, да овладява високо рисково поведение, да прилага незабавно мерки за временно физическо ограничаване. 3.4.6. При настаняването на лице с психично разстройство в стационарна структура, която извършват дейности по съдебна психиатрия на трето ниво на компетентност първоначално се определя затворен стационарен режим и режим на активно непрекъснато наблюдение и повишени грижи. 3.4.7. Настаняването на лице с психично разстройство по спешност в стационар от трето ниво се извършва по същите правила както и на второ ниво. 3.4.8. Изисквания за персонал. 3.4.8.1. Общ брой лекари: Прилага се изискването за общ брой лекари в болнична структура от трето ниво на компетентност по психиатрия, съгласно медицинския стандарт „Психиатрия“. 3.4.8.2. Брой лекари – специалисти: 3.4.8.2.1. В стационарните структури по съдебна психиатрия от трето ниво на компетентност работят най-малко двама лекари със специалност по съдебна психиатрия. 3.4.8.2.2. В стационарните структури по психиатрия, които извършват дейности по съдебна психиатрия от трето ниво на компетентност работят най-малко двама лекари, със специалност по съдебна психиатрия или със специалност по психиатрия и с опит в областта на съдебната психиатрия. 7 3.4.8.2.3. Екипът е обучен за извършване на дейности по съдебна психиатрия (оценка на риска, провеждане на принудително/задължително лечение, съдебнопсихиатрична експертиза) на трето ниво на високорискови лица с психично разстройство. 3.4.8.2.4. Прилагат се изискванията за брой специалисти по здравни грижи, други специалисти/лица (в структурата, в лечебното заведение), съгласно медицинския стандарт по психиатрия. 3.4.9. Прилагат се изискванията към процеса на осъществяване на дейността, изискванията за вида и обема медицински дейности, задължителните диагностично- лечебни алгоритми, които се разработват от лечебните заведения и се спазват в процеса на оказваната от тях медицинска помощ и изискванията към организацията на дейността и вътрешните и външни взаимодействия за клиника/отделение по психиатрия от трето ниво на компетентност, съгласно медицинския стандарт по психиатрия. 3.5. В центровете за психично здраве в зависимост от наличието или липсата на легла и съобразно спецификата на всяка структура, изискванията към нея са аналогични на изискванията към структурите за извънболнична или на структурите за болнична медицинска помощ по съдебна психиатрия от съответното ниво. 3.5.1. Център за психично здраве без легла организира дейностите си по съдебна психиатрия аналогично на изискванията за осъществяване на дейността в извънболничната специализираната медицинска помощ. 3.5.2. Център за психично здраве със стационар организира дейностите си в областта на съдебната психиатрия като болнична структура по психиатрия, която осъществява дейност по съдебна психиатрия от второ ниво. 4. Изисквания към дейността на лекаря, съдебнопсихиатричен експерт. 4.1. Дейността на лекаря при извършване на съдебни експертизи се основава на следните принципи: 4.1.1. законност; 4.1.2. процесуална и познавателна независимост; 4.1.3. научна обоснованост на средствата и методите, използвани при експертното изследване; 4.1.4. добросъвестност, обективност, всестранност и пълнота на експертното изследване; 4.1.5. поверителност и спазване на професионалната етика. 4.2. Етични стандарти при извършване на съдебно психиатрични експертна дейности. 4.2.1. Професията съдебна психиатрия с нейните висока социална стойност и отговорности предопределя изпълнението на стриктни етични правила. 4.2.2. Професията съдебна психиатрия изисква от практикуващия я лекар: 4.2.2.1. да спазва рамките на професионалната роля – компетентност, висок морал, 8 коректност, добросъвестност, независимост, отговорност, законосъобразност; 4.2.2.2. да ориентира дейностите си за преодоляване на стигмата за лице с психично разстройство и маргинализацията им, за опазването на техните права; 4.2.2.3. да се противопоставя на опити за некоректни внушения относно провеждането/прекратяването на задължително лечение, неоснователно удължаване или съкращаване срока на лечението или избора на лечебното заведение, или да прави компромиси относно режима на обслужване и др., при медицинското обслужване на лице с психично разстройство; 4.2.2.4. да се противопоставя на некоректни внушения, натиск, предизвикателства и съблазни от която и да е от страните по наказателни или граждански дела; 4.2.2.5. да се противопоставя на активното търсене от заинтересовани лица на неформални контакти; 4.2.2.6. да съобразява постоянно принципа, че неспазването на етичните изисквания може да доведе до съдебна отговорност. 4.3. Професията съдебна психиатрия изисква разпознаването и преодоляването на сериозни деонтологични предизвикателства. Лекарят, който извършва дейности в областта на съдебната психиатрия е длъжен: 4.3.1. да опазва ролевата чистота, независимост и неутралитет в професията; 4.3.2. да търси супервизия или интервизия или да откаже да извърши експертиза когато се чувства несигурен в преценките си; 4.3.3. да съобразява и преодолява риска от деформиращо влияние на своите базисни теоретични и методологични концепции и от небалансирано хиперболизиране било на биологичните, било на психологичните или социалните аспекти в поведението на индивида, в боледуването му и в експертното си заключение; 4.3.4. да не допуска емоционално ангажиране с лице с психично разстройство, да създава и опазва емпатична професионална позиция, а лицето с психично разстройство да бъде възприемано с всичките му особености и различия и да бъдат зачитани правата му; 4.3.5. да съобразява и преодолява риска преценките му да бъдат повлияни от лични емоции, които да се намесват в анализите по експертизата, и в заключението, особено относно вменяемостта или в назначаването на лечение, сроковете на лечение, определянето на режима на обслужване и др., т.е. лекарят, който извършва дейности в областта на съдебната психиатрия трябва задължително да остава в зоната на емоционалния неутралитет; 4.3.6. да съобразява и преодолява големия риск от компенсаторно авторитарно практикуване на професията, от неоправдан патернализъм, високомерие, пренебрежение, неглижиране на лицето; 4.3.7. да съобразява и преодолява риска от изпадане в хуманната, но непрофесионална нагласа да се съобразява с вероятните последствия за лице с психично 9 разстройство от експертната оценка; 4.3.8. да регистрира и преодолява неправилни разсъждения, че от неговото заключение се определя съдбата на лице с психично разстройство, като има предвид, че заключението му е само едно от доказателствата по делото, а съдът определя съдбата на лицето; 4.3.9. да съобразява и преодолява риска от неглижиране на личното достойнство на лицето с психично разстройство, риска да не му предостави право на избор в позволените граници, да не получи информация във вид и граници определени от конкретната процедурна рамка; риска да не се съобрази, че дори лице с психично разстройство (лице под арест, лишен от свобода, лице с психични заболявания в активна психоза, лице за освидетелстване, задължено да премине диагностични и експертни процедури, лице с психично разстройство, настанено по спешност или на наложено принудително/задължително лечение и др.) продължава да е гражданин с гарантирани права, които трябва да бъдат зачитани; 4.3.10. да съобразява и преодолява риска от непрофесионално смесване на ролите и недопустимостта да се провеждат от един и същи специалист и експертиза, и консултация, и терапия, дори когато това се прави в различно време; 4.3.11. да съобразява важността на информираното съгласие и да не пропусне възможността за създаване на договорни отношения при извършването на експертиза или при провеждането на наложено принудително/задължително лечение, когато лицето е задължено да бъде обект на освидетелстване или е задължено да му бъде проведено лечение; 4.3.12. да знае, че задължителна е само процедурата по експертизата или лечението, а за всички други обстоятелства лицето с психично разстройство трябва да бъде информирано (как ще бъде извършено освидетелстването или лечението, какви диагностични процедури ще се прилагат, какъв е техния смисъл, какви консултации ще се провеждат, каква е причината за това и пр.) и те да се осъществяват само след получаване на съгласието му; 4.3.13. да съобразява и преодолява риска анализите му да бъдат непълноценни при отказ на лицето да участва в конкретни изследвания и консултации и да се пропусне обстоятелството че експертът е длъжен да набави достатъчно информация от всички възможни източници, за да бъде изследването пълноценно; 4.3.14. да не хиперболизира обстоятелството, че не се провежда друго лечение освен доброволно по време на експертно освидетелстване и поради това погрешно разбиране, да се откаже да проведе спешно лечение, когато лице с психично разстройство е опасно за себе си или за околните; 4.3.15. да избягва емоционалното ангажиране с жертвата и да не допуска възникналите при нея негативни промени, вторични загуби или допълнителна виктимизация да влияят на емоционалния му баланс и да го подтикнат към деформирано 10 (полезно за жертвата) заключение; 4.3.16. да съобразява и преодолява възможността за конфликт между хуманната си медицинска нагласа да се погрижи за лицето с психично разстройство, от една страна и ролята на свръх активен защитник на сигурността на обществото, от друга; в първия случай лекарят може предложи по-леки условия при наложено принудителното/ задължително лечение, във втория - да предложи по-сериозна рестрикция спрямо лицето с психично разстройство; 4.3.17. да съобразява и преодолява възможността хипотетичният риск при прилагането на задължително лечение да бъде субективно или преувеличен, или омаловажен; 4.3.18. да не се поддава на натиска от институциите за социален контрол (правоохранителни и правораздавателни органи, социални служби и др.), които се стремят да ангажират специалиста в невъзможна категоричност в преценките му; 4.3.19. да съобразява обстоятелството, че лице с психично разстройство наред с антисоциалните тенденции в поведението си е носител на всички човешки и граждански права, а установяването на рискови тенденции не бива да го поставя в неравностойно положение спрямо другите лица с психични разстройства, нито при диагностицирането на заболяването, нито при лечението му, нито при обслужването; 4.3.20. да съобразява степента на риск единствено относно мястото за провеждане на лечение, респ. степента на сигурност на лечебното заведение и режима на обслужване, докато терминологичното различие между принудително и задължително лечение не трябва да е определящо, тъй като няма клинични разграничители. 5. Изисквания към съдебно-психиатричните експертизи. 5.1. Съдебнопсихиатрични експерти могат да бъдат лицата, определени в наредбите по т. 1.3. 5.2. Вещото лице дава експертно заключение съобразно поставените пред експертизата въпроси. В отделни случаи вещото лице може да поиска среща с възлагащия орган за уточняване на въпросите пред експертизата. 5.3. Алгоритъм на дейностите по извършване на експертизата. 5.3.1. Документите по делата се описват прецизно, а най-съществените детайли се цитират; медицинските документи се описват подробно с номер и дата на издаване и по възможност се подреждат хронологично; маловажните медицински описания и заключения се реферират; съществените медицински описания, вкл. обективните данни от предходни психиатрични и психологични изследвания се цитират; предходни съдебнопсихиатрични обсъждания и заключения се реферират, но предвид метааналитичната им същност не се ползват като аргумент за изграждане на заключението на експертизата. 5.3.2. Клинико-експертното изследване се изгражда като анамнезните сведения/данни се вписват подробно с данни на източника и времето на събирането им; 11 проследява се цялостната биопатография на лицето - наследственост, развитие, заболявания, образование, професия, семейство, асоциални/антисоциални прояви; прави се опит сведенията да бъдат потвърдени, респ. отхвърлени от втори независим неутрален източник; прави се паралел между хронологията на описваните психични отклонения/заболяване и социалното функциониране на лицето; съобразява се възможността за несъзнавано или преднамерено некоректно представяне на анамнезните сведения. 5.3.3. Данните от експертните изследвания (клинични и други) се описват точно с време и място на извършването им. Подробно се описва телесното и неврологичното състояние на лицето; подробно се описва психичното му състояние в два раздела – клинични впечатления на изследващия специалист и съдържание на провежданите интервюта с освидетелствания. 5.3.3. Експертното изследване се провежда според принципите на психодинамичното интервю; съобразява се възможността за несъзнавано или преднамерено неточно представяне на болестни отклонения или за прикриването им. Съпътстващите консултации и изследвания (апаратни, психологични, от други специалисти) се цитират подробно. 5.3.4. При сложни експертизи и със съгласие на изследваното лице се прави фоно или видео-запис. 5.3.5. Клиничното наблюдение при експертното освидетелстване има за цел да установи конгруентност/неконгруентност между описваните в анамнезата или споделяните болестни смущения и поведенческите прояви, както и евентуални прояви на симулация, дисимулация, агравация или атенюация/дезагравация на заболяване. 5.3.6. Лечение при експертно освидетелстване не се провежда, освен по изключение само със съгласие на лицето или по спешност при медицински показания за това. Ако освидетелстваното лице настоява за провеждане на лечение, то същото може да бъде отказано, ако не са налице медицински основания за това. 5.3.7. В експертното обсъждане се съобразяват всички източници и данни, независимо от конгруентността или противоречията им. Поставят се работни хипотези, които се анализират, потвърждават или отхвърлят. Стилът на обсъждането е личност- центриран. 5.3.8. Като основа за същинските експертни анализи в експертното обсъждане се анализира и проследява житейския път на освидетелствания (биопатография), вкл. социалните роли и позиции и проблемните поведенчески и житейски области; когнитивните възможности; личностовите параметри; евентуални проблеми с психоактивни вещества; началото, развитието и сегашните прояви на евентуални психични смущения/заболяване; психичното състояние на лицето към момента, фиксиран в задачите пред експертизата; влиянието на евентуалните психични смущения/заболяване, на ситуативни фактори, на ПАВ върху поведението на лицето в 12 конкретния момент, свързан с експертното освидетелстване. 5.3.9. Последен елемент в обсъждането е експертен коментар - подробен анализ на евентуални установените отклонения при освидетелстваното лице в контекста на законовите текстове, по които е назначена експертизата. 5.3.10. Езикът на експертното обсъждане е непрофесионален, за неспециалисти; допуска се паралелното представяне на анализите в две редакции – непрофесионален текст за неспециалисти и с професионални термини за специалисти. 5.3.11. Заключението на експертизата е кратко и дава точни, ясни и недвусмислени отговори на въпросите пред експертизата. Експертизата приключва с отбелязване на датата на изготвянето й, населеното място и подписите на вещото/ите лице/а. 6. Документация, характерна за специалността или интердисциплинарната област 6.1. Общопсихиатрични форми. 6.1.1.Тест за оценка на когнитивните функции Монреал: 13 6.1.2. Кратко изследване на психичния статус (Mini Mental State Exam, MMSE): Оценете с 1 точка всеки правилен отговор: 1. Коя година е сега? 2. Кой сезон е сега? 3. Кой ден от месеца е днес? 4. Кой ден от седмицата е днес? 5. Кой месец от годината е сега? 6. В коя страна се намираме в момента? 7. В кой окръг се намираме? 8. В кой град се намираме? 9. На кой етаж се намираме? 10. Кое е името или адресът на това място? (позволена е помощ - Кое е името на болницата? 11. Ще ви изброя три предмета и ще ви помоля да ги повторите. Опитайте се добре да ги запомните, защото ще поискам да ми ги кажете отново след малко. Моля, повторете след мене: • Ключ • Ваза • Къща Думите се произнасят ясно и отчетливо по една в секунда. След първото им казване лице с психично разстройство трябва да ги повтори и се оценява всяка правилно възпроизведена дума с една точка. След това се повтарят още максимум два пъти с цел заучаване. 12.Сега ще Ви кажа една дума и ще Ви помоля да я изговорите буква по буква в прав ред, а след това в обратен. Думата е: ,,ПЕЧКА " . Можете ли да я кажете буква по буква в прав ред? Сега я изговорете в обратен ред. Повторете, ако е нужно, и помогнете да се произнесе в прав ред. Отбележете броя на буквите, които са съобщени коректно в обратен ред, като оценявате всяка буква с по точка. 13. Спомняте ли си трите думи, които ви бях помолил да запомните? • Ключ • Ваза • Къща Оценете по една точка на дума 14. Как се нарича това? — посочете часовник 15. Как се нарича това? - посочете молив 16. Бих желал да повторите един израз след мене. Изразът е: ,,Няма ако, и или но. " (Позволен е един опит) 17. Прочетете на глас и изпълнете това, което е написано на този лист. 14 Написаното гласи: „Затворете очи." Оценява се с точка само ако лицето затвори очи. 18. След малко ще Ви дам лист хартия. Вземете този лист с дясната ръка, сгънете го на две с двете си ръце и го поставете върху вашите колене. Давайте инструкциите само по един път. Оценете всяка правилно изпълнена инструкция с по една точка, максимум - 3 точки. 19. Напишете едно цяло изречение върху този лист. Ако е необходимо - уточнете, че то трябва да съдържа подлог и глагол. 20. Бихте ли прерисувал рисунката, която е върху този лист. Оценява се правилно с една точка, ако двата петоъгълника се кръстосват така, че да образуват фигура с четири страни, и ако всички ъгли на петоъгълниците са налице. Обща оценка на функционирането (ООФ) (Global Assessment of Functioning - GAF) 15 Код 91 - 100 81 - 90 71 - 80 61 - 70 51 - 60 41 - 50 31 - 40 Описание на функционирането Индивидът няма проблеми ИЛИ има великолепно функциониране в отделните области ИЛИ е уважаван и търсен за неговите положителни качества Индивидът има слаби или няма симптоми. Добро функциониране в няколко области. Не повече от “всекидневни” проблеми или грижи. Индивидът има симптоми/проблеми, но те са временни, очаквани реакции към стресори. Не повече от леко нарушение в някоя от областите на психологично функциониране. Слаби симптоми в една област ИЛИ затруднения в една от следните области: социално, професионално или училищно функциониране, НО индивидът като цяло функционира доста добре и има значими интерперсонални взаимоотношения. Умерени симптоми ИЛИ умерени затруднения в една от следните области: социално, професионално или училищно функциониране. Сериозни симптоми ИЛИ сериозно нарушения в една от следните области: социално, професионално или училищно функциониране. Известни нарушения в оценката на реалността ИЛИ увреда в речта, комуникацията ИЛИ сериозно нарушение в няколко от следните области: професионално или училищно функциониране, интерперсонални 6.1.3. Скала за оценка на агресия (Modified Overt Aggression Scale (MOAS): За всяка категория отбележете най-високата приложима оценка за оценявания период (обикновено последните 7 дни). 1. Вербална агресия. Вербална агресивност, включваща изявления или ругатни, които целят да причинят психологична вреда на друг чрез обезценяване, унижение или заплаха за физическо нападение. 0 няма вербална агресия; 1 подвиква гневно, кълне, отправя лични обиди; 2 кълне злобно, обижда тежко, има гневни избухвания; 3 импулсивно заплашва с насилие други или себе си; 4 заплашва с насилие други или себе си многократно и преднамерено (напр. за пари или секс); 99 неизвестно. 2. Агресия към предмети. Неоправдано и безразборно рушене на чужди предмети или предмети на отделението. 0 няма агресия към предмети; 1 тряска врати, разхвърля постели, уринира на пода; 2 хвърля предмети на земята, рита мебели, цапа стената; 3 чупи предмети, разбива прозорци; 4 подпалва огън, хвърля предмети опасно; 99 неизвестно. 3. Авто-агресия. Телесна самоувреда като самонараняване или суициден опит. 0 няма авто-агресия 16 21 - 30 11 - 20 1 - 10 взаимоотношения, преценка, мислене или настроение. Наличие на халюцинации или налудности, които повлияват поведението ИЛИ сериозно нарушение в способността за комуникация с другите ИЛИ сериозно нарушение в преценката ИЛИ неспособност за функциониране в почти всички области. Има известна опасност за увреда на себе си или други хора ИЛИ временно неподдържане на личната хигиена ИЛИ индивидът е неспособен да общува с други хора вследствие разкъсаност на мисленето или мутизъм. Постоянна опасност от увреда на себе си или околните ИЛИ постоянна неспособност да се поддържа лична хигиена ИЛИ направен сериозен суициден опит. 1 боде или драска кожата си, скубе се, удря се (без нараняване); 2 блъска главата си, удря стените с юмрук, хвърля се на пода; 3 причинява си малки порязвания, натъртвания, изгаряния или подутини; 4 причинява си сериозна увреда или прави суициден опит; 99 неизвестно. 4. Физическа агресия. Насилствени действия, целящи да причинят болка, телесна увреда или смърт на друг. 0 няма физическа агресия; 1 прави заплашителни жестове, замахва на хора, сграбчва ги за дрехите; 2 удря, рита, блъска, драска, скубе (без наранявания); 3 напада други, като им причинява леки наранявания (натъртвания, навяхване, подутини); 4 напада други, като им причинява сериозни наранявания (счупвания на кости, загуба на зъби, дълбоки рани, загуба на съзнание); 99 неизвестно. Бележки: 6.1.4. Допуска се прилагането на други общопсихиатрични диагностични форми. 6.2. Специфични съдебно психиатрични форми. 6.2.1. Критерии за оценка на риска за настаняване по спешност и на принудително/задължително лечение. Тези критерии се отнасят за преценката на актуалния риск (непосредствен или неизбежен) и предназначението им е да обосноват решение относно необходимостта от прилагане на медицинска принуда. В тях най-съществено е значението на болестните прояви към момента на изследването и на актуалните ситуативни, вкл. социални обстоятелства. 6.2.1.1. Болестни прояви към момента на изследването: А. Свързани с психотични синдроми: 1. Агресивно или автоагресивно поведение 2. Кататонна или психомоторна възбуда 3. Негативизъм 4. Некритичност, дисимулация 5. Императивни халюцинации 6. Налудни синдроми, владеещи поведението 7. Витална застрашеност 8. Паратимия, обърканост 17 9. Епилептични еквиваленти 10. Други интензивни психотични синдроми 11. Честа и бърза смяна на синдромите 12. Двойна диагноза Б. Свързани с личностова промяна: 13. Импулсивност, експлозивност 14. Агресивна зареденост 15. Паратимия 16. Етична деградация, когнитивен дефицит В. Ситуативни обстоятелства към момента на изследването: 17. Извършено агресивно действие или прекъснато от външни фактори агресивно действие 18. Проявено спонтанно агресивно поведение 19. Проявено провокирано агресивно поведение 20. Агресивни намерения и/или планиране 21. Прекъсване на лечението 22. Начало (поява) или засилване на употребата на алкохол и/или психоактивни вещества, особено психостимуланти 23. Изоставяне на лице с психични заболяванияа от семейството и близките му, лице с психични заболяванияът живее сам или в непълно семейство 24. Семейната среда е провокативна / конфликтна 25. Отсъствие на годност на семейството за грижи, отсъствие на партниране на семейството в боледуването 26. Отсъствие на референтна подкрепяща среда или разпадане на важни подкрепящи взаимоотношения, миграция 27. Асоциална или антисоциална референтна среда 28. Резки промени (кризи) в социалното, битово и финансово състояние 29. Финансова и битова необезпеченост, трайно загубена трудоспособност, безработен, неосигурен 30. Остри актуални стресори, виктимизация на лице с психични заболяванияа 31. Конфликтни взаимоотношения с вероятната жертва Г. Обстоятелства от биопатографията на лице с психични заболяванияа: 32. Мъжки пол 33. Предходни настанявания на принудително/задължително лечение 34. Предходни спешни хоспитализации 35. Предходни криминални прояви извършени от лице с психични заболяванияа 36. Предходни криминални прояви извършени срещу лице с психични заболяванияа, лице с психични заболяванияът като жертва 37. Тежка преморбидна личностова патология (особено с импулсивност, 18 експлозивност, агресивност) 38. Обучителни затруднения, хиперкинетично разстройство, когнитивен дефицит, ниско образователно ниво 39. Склонност или употреба на алкохол и/или психоактивни вещества, особено психостимуланти 40. Агресивни и/или автоагресивни модели в семейството 41. Криминални прояви от членове на семейство 42. Отхвърляне от семейството, неглижиране от родителите 43. Непълноценно семейство (сирак, развод, изоставяне, други) 44. Социална дезадаптация и деквалификация (относно образованието, професията, жилището, доходите, инвалидност, други) Д. Психологични фактори към момента на изследването: 45. Враждебност, експлозивност, липса на самоконтрол 46. Отсъствие на емпатия 47. Обичайно агресивно поведение 48. Набелязване на потенциални жертви 49. Мирогледни възгледи, връзка с етнически или културални групи, изповядващи агресия 6.2.1.1.1. Указания: а) Тези критерии имат само указателен характер и се преценяват индивидуално за всяко лице с психични заболявания, съобразно източника на информация и неговата надеждност. Обобщената оценката на риска се формира според регистрираните в момента критерии в съчетание с професионалния усет на изследващия. б) Някои от тях сами по себе си налагат спешна хоспитализация (напр. агресивно или автоагресивно поведение, психомоторна възбуда, обърканост, помрачение на съзнанието и др.) в) При положителен отговор всеки критерий се оценява с 1 точка. При общ сбор от 30 и повече точки се приема, че рискът е много висок и лицето с психични заболявания трябва да бъде настанено по спешност. При общ сбор между 20 и 30 се приема, че рискът е от умерена степен и се прави предложение за принудително/задължително лечение. Под 20 точки се обсъжда провеждане на лечение без принуда, със съдействието на близките на лицето с психични заболявания. 6.2.1.2. За оптимална оценка на риска, особено при съдебно психиатрична експертиза могат да се прилагат и психологични изследвания относно личностовите параметри, свързани с риска. Те се извършват от клиничен психолог относно: А. Параметри на умствена компетентност 1. Разстройства на внимание, памет, мислене 2. Дефицити в интелектуалния процес Б. Параметри на емоционална компетентност 19 3. Незрели емоции, повърхностни и плитки емоции 4. Нисък праг на раздраза; бърз интензитет на негативни емоции с експлозивност 5. Загуба или липса на самоконтрол върху импулсивното поведение 6. Ригидност на негативния афект 7. Липса на състрадателност (емпатия), липса на емоционален резонанс 8. Липса на чувство за вина 9. Нарцистичност, невъзможност за емоционално свързване; чувство за превъзходство и грандиозност 10. Емоционална нестабилност, чувства за изоставеност, ненужност, празнота, суицидни пориви и враждебност В. Параметри на социална компетентност 11. Разстройства и неизградени комуникативни умения: затруднена комуникация до невъзможност за приятелски контакти; проблем с лидерство; манипулативност; 12. Социално неприемливи норми на поведение; антисоциални мирогледни възгледи; житейска позиция на враждебност и възмездяване; стил на обичайно агресивно поведение присъщо и на родители или други членове в семейството; приобщаване към стила на живот на банди, групи с антисоциално поведение или терористични действия; 13. Неефективни стратегии за справяне с проблемни житейски ситуации чрез противопоставяне, действия с насилие или злоупотреба с психоактивни вещества; 14. Невъзможност за прогнозиране в перспектива, няма планове за бъдещето; действия без обмисляне на последиците; не може да използва собствения си опит при решаване на проблемни ситуации. 6.2.2. Критерии за оценка на риска при преосвидетелстване и за прекратяване на наложено принудително/задължително лечение. Тези критерии се отнасят за преценката на риска, който би се изявил при промяна в степента на сигурност на провежданото лечение или при прекратяване на медицинската принуда. В тях най-съществено е значението на протичането на заболяването, овладяването на болестните синдроми и възможностите за подкрепа на лице с психично разстройство и ресоциализация извън болничното заведение. 6.2.2.1. Клинични феномени, валидни към момента на преосвидетелстването/прекратяването на лечението: А. Свързани с психотични синдроми: 1. Неблагоприятно протичане на болестта или влошаване, терапевтична резистентност 2. Агресивно или автоагресивно поведение на фона на лечение 3. Психомоторна възбуда и обърканост на фона на лечение 4. Императивни халюцинации на фона на лечение 5. Налудни синдроми, владеещи поведението на фона на лечение 6. Други интензивни психотични синдроми владеещи поведението на лице с 20 психично разстройство на фона на лечение 7. Некритичност и дисимулация на фона на лечение 8. Паратимия 9. Честа и бърза смяна на синдромите (изразена динамика) 10. Двойна диагноза Б. Свързани с личностова промяна: 11. Импулсивност, експлозивност 12. Агресивна зареденост 13. Етична деградация, когнитивен дефицит В. Поведенчески прояви в периода на лечение и към момента на преосвидетелстването: 14. Конфликтни взаимоотношения (персонал, лице с психично разстройство, близки и др.) 15. Отказ от провеждане на лечение 16. Нарушения на предписаните лечение и режим, употреба на алкохол или ПАВ 17. Рискови намерения или планове 18. Опити или осъществени бягства от болницата. Г. Обстоятелства от биопатографията на лице с психично разстройство: 19. Мъжки пол 20. Предходни настанявания на принудително / задължително лечение 21. Предходни спешни хоспитализации 22. Предходни криминални прояви извършени от лице с психично разстройство, предходни криминални прояви извършени срещу лице с психично разстройство 23. Агресивни и/или автоагресивни модели в семейството, криминални прояви от членове на семейство 24. Социална дезадаптация и деквалификация (относно образованието, професията, жилището, доходите, инвалидност, други), затруднения в социалната адаптация, несвързани със заболяването 25. Живее сам(а), отхвърляне от семейството, изоставяне от семейството, непълноценно семейство (сирак, развод, други) 26. Провокативна семейна среда 27. Разрушени съществуващи в миналото подкрепящи взаимоотношения, отсъствие на подкрепяща референтна среда 28. Асоциална или антисоциална референтна среда Д. Социални фактори, затрудняващи възможностите за ресоциализация, валидни към момента на преосвидетелстването / прекратяването на лечението: 29. Отсъствие на заинтересованост в семейството, на нагласа за партниране в боледуването 30. Отсъствие на годност на семейството за грижи 21 31. Отсъствие на възможност за пълноценно провеждане на амбулаторно лечение 32. Остри актуални стресори към момента на преосвидетелстването 33. Финансова и битова необезпеченост, трайно загубена трудоспособност, безработен, неосигурен Е. Психологични особености към момента на преосвидетелстването: 34. Дълбока личностова промяна 35. Експлозивност, враждебност, липса на самоконтрол 36. Отсъствие на емпатия 37. Обичайно агресивно поведение 38. Мирогледни възгледи, връзка с етнически или културални групи, изповядващи агресия 6.2.2.1.1. Указания: а) Тези критерии имат само указателен характер и се преценяват индивидуално за всяко лице с психично разстройство. Обобщената оценката на риска се формира според регистрираните в момента критерии в съчетание с професионалния усет на изследващия. б) Някои отделни болестни прояви дезавуират необходимостта от инструментална оценка на състоянието на лице с психично разстройство при периодичното преосвидетелстване (на 3 м. при задължителното или на 6 м. при принудителното лечение) и сами по себе си са достатъчни за такава оценка (постоянни неподдаващи се на корекция прояви на възбуда и агресия, хронична психоза с активни и трайни психотични синдроми и пр.). в) При положителен отговор на въпросите, всеки критерий се оценява с 1 точка. При общ сбор над 22 точки условията на лечението трябва да са при висока степен на сигурност в специализирано отделение или заведение. При общ сбор 15-22 точки условията на лечението трябва да са при средна степен на сигурност в обикновено психиатрично отделение. При сбор 10-14 точки се предлага провеждане на полустационарно или амбулаторно лечение, при задължително отхвърляне на критерии № 29 - 31. Предложение за прекратяване на наложено принудително/задължително лечение може да се направи само ако сборът от оценката на критериите е по-малко от 10, при задължително отхвърляне на критерии № 31 или компенсирането му с други възможности (настаняване в дом, в друго семейство и пр.). 6.2.2.2. За оптимална оценка на риска, особено при съдебно психиатрична експертиза могат да се прилагат и психологични изследвания относно личностовите параметри, свързани с риска. Те се извършват от клиничен психолог относно: А. Параметри на умствена компетентност 1. Разстройства на внимание, памет, мислене 2. Дефицити в интелектуалния процес Б. Параметри на емоционална компетентност 3. Незрели емоции, повърхностни и плитки емоции 22 4. Нисък праг на раздраза; бърз интензитет на негативни емоции с експлозивност 5. Загуба или липса на самоконтрол върху импулсивното поведение 6. Ригидност на негативния афект 7. Липса на състрадателност (емпатия), липса на емоционален резонанс 8. Липса на чувство за вина 9. Нарцистичност, невъзможност за емоционално свързване; чувство за превъзходство и грандиозност 10. Емоционална нестабилност, чувства за изоставеност, ненужност, празнота, суицидни пориви и враждебност В. Параметри на социална компетентност 11. Разстройства и неизградени комуникативни умения: затруднена комуникация до невъзможност за приятелски контакти; проблем с лидерство; манипулативност; 12. Социално неприемливи норми на поведение; антисоциални мирогледни възгледи; житейска позиция на враждебност и възмездяване; стил на обичайно агресивно поведение присъщо и на родители или други членове в семейството; приобщаване към стила на живот на банди, групи с антисоциално поведение или терористични действия; 13. Неефективни стратегии за справяне с проблемни житейски ситуации чрез противопоставяне, действия с насилие или злоупотреба с психоактивни вещества; 14. Невъзможност за прогнозиране в перспектива, няма планове за бъдещето; действия без обмисляне на последиците; не може да използва собствения си опит при решаване на проблемни ситуации. 6.3. Информирано съгласие. 6.3.1. Наличието на правна принуда спрямо лицата, които са обект на обслужване в областта на съдебната психиатрия не освобождава лекаря от получаването на информирано съгласие за дейностите, които не са обект на правна принуда. 6.3.2. При липса на способност на лицето да изразява информирано съгласие, лекарят незабавно уведомява съда за определяне на лице, което да дава информирано съгласие. 23

МОТИВИ КЪМ ПРОЕКТ НА НАРЕДБА ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ ПО СЪДЕБНА ПСИХИАТРИЯ I. Причини, които налагат приемането на проекта на наредба Проектът на наредба е изготвен в изпълнение на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, съгласно който дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. С медицинските стандарти се определят минималните задължителни изисквания към структурите за осъществяване на дейностите по определени медицински специалности или изпълнение на отделни медицински дейности за осигуряване на качествена профилактика, диагностика, лечение, рехабилитация и здравни грижи за пациента. Те се утвърждават с наредби на министъра на здравеопазването и включват: основна характеристика на медицинската специалност (медицинската дейност); изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по медицинската специалност (медицинската дейност); изисквания за осъществяване на дейностите по медицинската специалност (медицинската дейност) в структури на извънболничната и болничната помощ. Чрез медицинските стандарти се осигурява нормативната база за правилна организация на медицинската дейност в обхвата на медицинските специалности и медицинските дейности на всички нива на здравната система в Република България и се въвеждат изисквания за гарантиране на качеството на оказваната медицинска помощ и осигуряване на защита на правата на пациентите. Медицинските стандарти са предпоставка за извършване на предварителна оценка и последващ контрол на медицинските дейности, както и за преценка до каква степен е осъществено дължимото поведение на медицинските специалисти, ангажирани с диагностично-лечебния процес. Съдебната психиатрия е медицинска специалност по смисъла на Наредба № 1 от 2015 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването. Към настоящия момент липсва наредба за утвърждаване на медицински стандарт по „Съдебна психиатрия“. Досега дейностите в обхвата на съдебната психиатрия, бяха част от 1 стандарта по психиатрия, което ограничава възможностите за развитие на дейностите и структурите и не отговаря на съвременните професионални и контекстуални изисквания. Медицинският стандарт „Съдебна психиатрия“ е разработен на базата на общоприети медицински и юридически правила и принципи, както и на базата на получените резултати от емпирични изследвания. Чрез този стандарт се осигурява нормативната база за правилна организация на медицинската дейност в обхвата на медицинската специалност „Съдебна психиатрия“ на всички нива на здравната система в Република България и се въвеждат изисквания за гарантиране на качеството на оказваната медицинска помощ, спазване на принципите на добрата медицинска практика и осигуряване на защита на правата на пациентите. Липсата на медицински стандарт би довела до липса на ефективни механизми и обективни критерии за гарантиране на качеството на дейността в обхвата на медицинската специалност „Съдебна психиатрия“, на спазването на принципите на добрата медицинска практика и осигуряването на защита на правата на пациентите. Това означава липса на регулация на посочения кръг обществени отношения, по сила на която да се дефинират и регламентират обективните и субективни изисквания, включени в обхвата на медицинските дейности по тази медицинска специалност. Тази липса би имала негативен ефект върху работата на лечебните заведения, както и върху предоставянето на грижата и резултатите на пациентите. Съдебната психиатрия е медицинска специалност, обект на която са съдебно- медицинската експертиза и правния статус на психично болни пациенти. Съдебната психиатрия изучава и разрешава проблемите на граничната област между психиатрията и правото. Въпреки спецификата в компетентностите и дейностите на съдебната психиатрия тя остава неделима част от останалите медицински специалности по отношение на грижата за пациента, спазването на неговите права и придържането към деонотологичните принципи. Дейностите в областта на съдебната психиатрия не са обичайни медицински дейности. Обект на обслужване са всички лица, за които орган на правораздаването е издал разпоредителен документ за експертното им освидетелстване. Медицинският стандарт по съдебна психиатрия урежда обществени отношения, свързани с оценката на психичното състояние и поведението на лицата със или без психични разстройства, за изясняване на проблеми в интердисциплинарната област между психиатрията и правото, като на базата на медицински и психиатрични компетенции и критерии се достига до оценки и отговори на правни въпроси. Това се осъществява чрез диагностика, анализ и експертиза на базисните психични годности на 2 освидетелстваните индивиди, както и чрез разпознаване, анализ, оценка, овладяване и преодоляване на обществено опасни тенденции при пациентите, с обслужването им, опазването на техните права и гарантиране на сигурността на обществото. Специален обект на съдебната психиатрия е психичното здраве на лишените от свобода. Към момента в България се наблюдава дефицит в обслужването на обектите на съдебната психиатрия, свързан както с недостатъчен капацитет на материалната база, така и с броя специалисти лекари по съдебна психиатрия. Недостигът на съдебни психиатри и съдебно психиатрични структури е сериозен проблем, който засяга обществения интерес по-много направления, включвайки съдебната система, прокуратурата, структурите на МВР, психиатричните лечебни заведения, спешната и планова медицинска помощ, структурите за лишаване от свобода и др. Това се отнася също и за неравномерното териториално разпределение на тези услуги. Важно е да се отбележи, че тежестта на професията, свързаните с нея специфични отговорности и големият социален натиск я превръщат в малко желана за завършващите лекари. В последните няколко години се усеща изключително силно нуждата от действия в регламентирането на границите на специалността и връзките й с други области на медицината и обществения живот. Всичко казано до тук налага задължителното изготвянето на стандарт по специалността „Съдебна психиатрия“, който освен да регламентира добрата медицинска практика в областта на съдебната психиатрия същевременно да очертае насоките за развитие на дейностите по съдебна психиатрия в България с оглед модерно и качествено обслужване на пациентите и защита на интересите на обществото, адекватно обслужване на съдебната система, прокуратурата, следствието и пенитенциарната система. II. Цели на проекта на медицински стандарт „Съдебна психиатрия“. С проекта на настоящия медицински стандарт се цели да се създаде мотивирана правна регламентация на принципите, критериите за извършването на медицинските дейности в обхвата на медицинската специалност “Съдебна психиатрия“, на изискванията към структурите, персонала, оборудването и дейността, чрез която да се гарантира едновременно достъпа на населението до услугите, както и качеството на тези услуги, в обхвата на медицинската специалност, при осигуряване защитата на правата на пациентите. Основна цел на разработения стандарт е да осигури нормативна рамка, която да регламентира организацията и осъществяването на дейностите в обхвата на специалността. 3 Основните цели на стандарта включват: 1. Осигуряване на компетентни експертни оценки. Да се предлагат на органите на правораздаването научно аргументирани експертни становища относно психичното състояние и психичния капацитет на лица, участващи в наказателни, граждански или административни процедури. 2. Повишаване на професионалната компетентност. Да се развиват знанията и уменията на специалистите в различните области на съдебно-психиатричната експертиза (психиатрия, клинична психология, сексология, зависимости, детска психиатрия). 3. Поддържане на професионални и етични стандарти. Да се гарантират висока компетентност, професионализъм и етични принципи на психиатрите в ролята им на вещи лица. 4. Осигуряване на сигурност и баланс между права и обществен интерес. Да съчетае грижата за правата на лица с психични разстройства с гарантирането на безопасността и сигурността на обществото. 5. Определяне на границите на съдебната психиатрия. 6. Определяне на нивата на компетентност на структурите, които осъществяват дейността. 7. Определяне на професионалната компетентност на специалистите, които осъществяват дейността; В изпълнение на поставените цели предложеният медицински стандарт урежда: 1. Основна характеристика на специалността. Дефиниция – съдебната психиатрия като специалност на границата между психиатрията и правото. Цели и задачи – експертни оценки, повишаване на компетентността, подготовка на специалисти, поддържане на професионални и етични стандарти. 2. Видове дейности. Диагностика и експертна оценка на лица (живи и послесмъртни експертизи); Освидетелстване при задължително/принудително лечение; Оценка на риска; Изготвяне на експертни заключения. Дейностите по съдебна психиатрия, осъществявани от лекарите психиатри и съдебни психиатри са описани в стандарта и включват: иизвършване на прецизна комплексна базисна диагностика и експертна оценка на годността на лицата, за които е възложено психиатрично експертно освидетелстване; оценка на психичното състояние на живи лица; съдебнопсихиатрично проучване на медицинска документация – самостоятелно изследване на медицинска и друга документация, с цел отговор на разнообразни въпроси в компетентността на съдебната психиатрия; послесмъртна оценка на психичното състояние – оценка на 4 психичното състояние за определен минал период чрез проучване и анализ на медицинска и друга документация; освидетелстване на психиатрични пациенти относно тяхното лечение и ресоциализация, при прилагането/отменяването на задължително или принудително лечение и след спешно настаняване; оценката на риска като важна област от функционирането на пациентите; дейности по обслужването на лицата с психични разстройства с рисково поведение - провеждане на експертни освидетелствания и изготвяне на експертни заключения. 3. Изисквания към специалистите. Лекар по съдебна психиатрия – пълен обем дейности. Лекар по психиатрия – съдебно-психиатрични дейности в екип, специфични знания. Специализант по съдебна психиатрия – дейности под супервизия. Етични и деонтологични изисквания към експерта. Ясно и точно са разписани специалистите, които извършват дейности в областта на съдебната психиатрия, както и необходимата степен на тяхната квалификация. Водещи специалисти са лекарите с призната специалност по „Съдебна психиатрия“. 4. Структури и нива на компетентност. Извънболнична помощ – амбулаторни експертизи. Болнични структури: Първо ниво – обслужване на пациенти с нисък риск; Второ ниво – прием по спешност, краткосрочно обслужване на лица с високо рисково поведение; Трето ниво – дългосрочно обслужване на високорискови лица; специализирани стационари за задържани и лишени от свобода. Центрове за психично здраве – със или без легла, съобразно нивото. Регламентирани са изискванията към структурата, персонала, оборудването и дейността по медицинската специалност “Съдебна психиатрия“ в тези лечебни заведения. Посочените минимални изисквания към оборудването и човешките ресурси в извънболничната и болничната помощ гарантират от една страна качественото изпълнение на дейностите, предвидени да се извършват в съответните структури и от друга страна минимално административно регулиране. Съобразно тежестта и сложността на извършваната дейност, клиничните звена е необходимо да разполагат с определен брой специалисти със съответната професионална квалификация и компетентност, да отговарят на определени изисквания, да са оборудвани и да разполагат със специално оборудвани помещения, както и с други клинични и параклинични звена, необходими за осъществяване на комплексен и мултидисциплинарен подход при извършването на дейностите. С изпълнението на тези изисквания се гарантира качеството извършваните дейности и адекватна грижа за обектите на съдебнопсихиатричните дейности. 5 5. Принципи и етични стандарти: законност, процесуална и познавателна независимост на вещото лице, научна обоснованост на средствата и методите, използвани при експертното изследване, добросъвестност, обективност, всестранност и пълнота на експертното изследване, поверителност и спазване на професионалната етика. Като допълнение към гореописаните принципи са подчертани и морално-етичните и деонтологично-психологичните норми, към които задължително трябва да се придържа съдебния психиатър, като напр. да не допуска емоционално ангажиране с лице с психично разстройство, да създава и опазва емпатична професионална позиция, а лице с психично разстройство да бъде възприемано с всичките му особености и различия и да бъдат зачитани правата му. Законност, независимост, научна обоснованост; Добросъвестност, обективност, пълнота, поверителност; Забрана за смесване на роли (експертиза/лечение/консултация); Информирано съгласие и права на пациента; Емоционален неутралитет и предотвратяване на стигма и дискриминация. 6. Експертизи. Алгоритъм на съдебно-психиатричната експертиза; Изисквания към езика и формата на заключението (ясен, разбираем, недвусмислен). III. Финансови и други средства, необходими за прилагането на новата уредба Изискванията към структурите, които осъществявате дейност по „Съдебна психиатрия“ от различните нива на компетентност са в съответствие с досега съществуващите възможности на лечебните заведения, с известни промени, отговарящи на съвременните критерии за осъществяване на дейността. Проектът на стандарт не установява по-високи изисквания към структурите, персонала, оборудването и дейността по специалност „Съдебна психиатрия“ от съществуващите до момента, това означава, че лечебните заведения, които към момента осъществяват дейността, няма да са необходими допълнителни инвестиции за привеждането им в съответствие с новата нормативна уредба. Като изключение следва да се посочат изискванията по т. 3.3.1. и 3.4.1., раздел 3 от проекта за медицински стандарт по съдебна психиатрия. В тази връзка очакваните финансови разходи, съответстващи на регламентираното оборудване са приблизително в размер на 5 000 лв. За структури по съдебна психиатрия, които предстои да бъдат създадени съгласно изискванията на този стандарт, необходимите финансови средства са свързани основно с осигуряване на апаратурата и оборудването, както и на персонала за съответното ниво на компетентност. По отношение на необходимите финансови средства 6 за осигуряване на минималния брой персонал съгласно изискванията на настоящия проект следва да се има предвид, че всяко лечебно заведение самостоятелно определя размера на възнагражденията на служителите при съобразяване с минималния месечен размер на осигурителния доход за съответната икономическа дейност и квалификационна група професии, определен със Закона за бюджета на държавното обществено осигуряване за съответната календарна година. Към настоящия момент минималният месечен размер на осигурителния доход за лекарите и специалистите по здравни грижи, работещи в болница, е както следва: за началник клиника/началник- отделение – 1103лв., за лекар – 1077лв., за медицинска сестра – 1077 лв. Не са необходими допълнителни средства за оборудване на специализирана практика в извънболничната помощ, при осъществяване на минималния обем дейности по съдебна психиатрия. Съгласно Наредба № 2 от 2011 г. за условията и реда за извършване на съдебномедицинските, съдебнопсихиатричните и съдебнопсихологичните експертизи, включително и за заплащането на разходите на лечебните заведения, разходите по извършване на съдебнопсихиатричните експертизи се формират от разходите на лечебното заведение и разходите за възнаграждение на вещото лице. Възнаграждението на вещото лице се определя съгласно условията и реда на глава четвърта от Наредба № 2 от 2015 г. за вписването, квалификацията и възнагражденията на вещите лица (ДВ, бр. 50 от 2015 г.). Лечебните заведения имат право на възстановяване на разходите, направени за извършената експертиза, които включват преки и непреки разходи, както и при необходимост на допълнителни разходи, свързани с извършването на съответната експертиза съгласно максималните размери на разходите, определени в приложението. Органите, назначили експертизата, заплащат разходите на лечебните заведения. Настоящият нормативен акт не предвижда промени в реда за формиране и заплащане на разходите за съдебно психиатрични експертизи, поради което не се изискват допълнителни бюджетни средства във връзка с издаването на стандарта. С проекта на стандарт не се създават нови регулаторни режими и не се засягат съществуващи режими и услуги. Проектът няма да окаже въздействие върху административната тежест за физическите и юридическите лица. Извън финансовите средства, с които да бъдат осигурени, в т.ч. и необходимите човешки и материални ресурси, не са необходими други средства на лечебните заведения, за да осъществяват дейностите в областта на съдебната психиатрия. 7 IV. Очаквани резултати от приемането проекта на наредба. 1. Повишаване на качеството и надеждността на съдебнопсихиатричните експертизи. Редуциране броя на повторните и допълнителни експертизи. Установяване на стандартизиран подход към диагностика, оценка на риска и формулиране на заключения. Прилагането на наредбата за утвърждаване на медицински стандарт е свързано с осигуряването на достъп на пациентите до по-високо качество на медицинските дейности по съдебна психиатрия чрез прилагане на единни и обосновани принципи, правила и критерии за извършването на медицинските дейности в обхвата на медицинската специалност. Намаляване на субективността и противоречията в експертните оценки. 2. Уеднаквяване на практиките. Хармонизиране на работата между различните структури и специалисти в съдебната психиатрия. Създаване на ясни алгоритми и критерии за оценка на психичното състояние и рисковото поведение. 3. Подобряване на сигурността в обществото. Навременно разпознаване и овладяване на обществено опасни тенденции при пациенти с психични разстройства. Точна регламентация на задължително и принудително лечение. 4. По-добра защита на правата на лицата с психични разстройства. Гарантиране на информирано съгласие, етичност и безпристрастност при експертизите. 5. По-добра организационна и институционална рамка. Ясни изисквания към структури и персонал на различни нива (извънболнична помощ, болници, центрове за психично здраве). Създаването на правна регламентация на изискванията към структурите, персонала, оборудването и дейността по медицинската специалност ще гарантира достатъчна по обем и качество медицинска услуга с произтичащите от това по- добри резултати за обслужването на пациентите и защита на техните права, като същевременно се защитават и интересите на обществото. Осигуряване на безопасна среда за работа със съдебнопсихиатрични пациенти. 6. Подобрена кадрова подготовка и развитие на специалистите. Създаване на експерти със специфични знания за взаимодействието психиатрия–право. Системно обучение и супервизия, предотвратяващи професионално изкривяване и емоционална ангажираност. Популяризиране на специалността и представянето й като атрактивна възможност за завършващите лекари. Обучение на нови специалисти по съдебна психиатрия. 7. Подобряване на финансовия резултат от дейностите по съдебна психиатрия. 8. Създаване на предпоставки за опознаване на същността и ролята на съдебната 8 психиатрия в обществото от служителите на съдебната система, системата на прокуратурата, МВР, пенитенциарната система, спешната медицинска помощ, психиатричната медицинска помощ. 9. Подобряване на комуникацията между институциите при обслужването на пациенти, които са обект на съдебно-психиатрични дейности. V. Анализ за съответствие на проекта на наредба с правото на Европейския съюз. След извършен анализ за съответствие с европейското право се установи, че обществените отношения, свързани със съдебната психиатрия като медицинска дейност, предмет на проекта на тази наредба, не са регламентирани в европейското законодателство. Уредбата на този вид обществени отношения, които са предмет на проекта на наредба, е въпрос на национално решение и е от компетентността на отделените държави-членки. Това произтича от разпоредбата на чл. 168, параграф 7 от Договора за функциониране на Европейския съюз, която предвижда изключителна компетентност на държавите-членки по определяне на здравната им политика и организирането и предоставянето на здравни услуги и медицински грижи. Проектът на медицински стандарт по съдебна психиатрия е съобразен с Конвенцията за защита на правата на човека и на човешкото достойнство във връзка с прилагането на постиженията на биологията и медицината (ратифицирана със закон, приет от 39-то НС на 26.02.2003 г. – ДВ, бр. 21 от 07.03.2003 г., в сила за Република България от 01.08.2003 г.) (Конвенция за правата на човека и биомедицината), Препоръката на Комитета на министрите на страните-членки на ЕС относно защитата на човешките права и достойнство на лица с психично разстройство № R(2004) 101 и др. На основание чл. 26 от Закона за нормативните актове проектът на наредба и мотивите към него ще бъдат публикувани за обществено обсъждане на интернет страницата на Министерството на здравеопазването и на Портала за обществени консултации за срок от 30 дни. 9

СПРАВКА за отразяване на становищата, получени в рамките на обществено обсъждане на проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Съдебна психиатрия“ (публикуван за обществено обсъждане в периода 04.10.2025 г. – 04.11.2025 г.) 1 Участник в общественото обсъждане Предложение/Мнение Приема/не приема Мотиви Георги Ончев В представения проект за медицински стандарт „Съдебна психиатрия“ са налице празноти и неточности, чието отстраняване би довело до повишаване на неговото качество. 1. В изискванията към експерта (в т. 4) е уместно да се добави кратък текст, който да го задължава да докладва на съответен правоприлагащ орган информацията за извършено престъпление или опасно деяние или за намерение за извършването 1. Не се приема. 1. Предложението не е предмет на медицинския стандарт. В Наказателно-процесуалния кодекс е въведено задължение на гражданите и длъжностните лица за уведомяване. Съгласно чл. 205, ал. 1 от НПК, когато узнаят за извършено им, получена по време на експертното изследване – независимо дали деянието има връзка с предмета на експертизата или не, при освобождаване на експерта от задължителната нормата за поверителност (аналог с правилото Tarasoff). 2. В т. 4.3.4. задължението да не се допуска емоционално ангажиране и препоръката същевременно да се запазва емпатична позиция 2. Приема се. престъпление от общ характер, гражданите са обществено задължени да уведомят незабавно орган на досъдебното производство или друг държавен орган. Също така, съгласно ал. 2 на тази разпоредба, когато узнаят за извършено престъпление от общ характер, длъжностните лица трябва да уведомят незабавно органа на досъдебното производство и да вземат необходимите мерки за запазване на обстановката и данните за престъплението. 2 са в пряко противоречие и несъвместимост (contradiction in adjecto) – следва да се изчисти. 3. В т. 4.3.20. твърдението, че между задължително и принудително лечение липсват клинични разграничители, а различието е само терминологично, следва да отпадне, защото е неточно – разграничението е налице на фактологично (едните са извършили опасно деяние, докато при другите има само риск да извършат), клинично, правно, процедурно и деонтологично равнище. 4. В т. 5.3.3. твърдението, че експертното изследване следва принципите на психодинамичното интервю е крайно подвеждащо и следва да отпадне – същинското психодинамично интервю е радикално различно от (и в много отношения напълно противоположно на) интервюирането с експертна цел. 5. В описанието на дейностите по изготвяне на експертизата (т. 5.3.) е уместно да се добави, че в обсъждането следва не само да се изложи установената патология, но и да се очертае недвусмислена връзка с предмета на експертизата като деяние (при оценка за вменяемост), риск (при оценка за задължително лечение), „сериозни затруднения да упражнява самостоятелно правата си при извършване на конкретни правни действия“ (при оценка за дееспособност) или друго. За експертното заключение е необходимо не само доказване на психична патология или дефицит, но и на 3. Приема се. 4. Приема се. 5. Приема се частично. 5. По отношение на наличието в обсъждането на връзка с предмета на експертизата, предложението е уместно и допринася за пълнотата на регламентацията. Основна цел на експертизата е да подпомогне процеса на правораздаване. В тази връзка тя не бива да се разпростира в заключението си отвъд отговорите на поставените от съда въпроси. В компетентностите на съда е да преценява причинно-следствените връзки и вероятностите. 3 причинно-следствена връзка между тях и респ. деянието, риска или нарушените годности – и това трябва да бъде експлицитно изискване към изготвянето на експертизата. 6. Критериите за оценка на риска в т. 6.2.1. следва да отпаднат, да се преработят или поне да отпадне количествената им оценка. Причината е, че те имат доказано ниска предиктивна валидност за риска, установена в научно проучване – Борисов Р. Оценка и управление на риска от опасни прояви на психично болните. Дисертационен труд за придобиване на образователната и научна степен „доктор“, Медицински университет-София, 2008. Един от изводите с „приложно-практически характер“ на този труд е: „Необходима е преработка и модифициране на сега действащия и узаконен инструмент. Макар предложеният в стандартите по психиатрия инструмент за оценка на риска от опасно поведение да е логичен и правилен като идея и концепция, само 1/3 от въпросите там показват статистически значима зависимост с възможността за реализиране на опасно поведение от страна на психично болните (Приложение №8).“ Предлаганата количествена оценка на тези критерии пък е произволна и не е основана на емпирични данни или психометрична проверка. Приписването на една точка на всеки от критериите, които са крайно разнородни, им 6. Не се приема. 6. Липсва предложение за методика с по-висока предиктивна валидност за риска. Приложението на критериите по т. 6.2.1. в никой случай не изключва клиничната преценка на психиатъра, а напротив, критериите се прилагат, за да подпомогнат клиничната оценка и това е валидно за всички области на психиатрията. В указанията за приложение се посочва: ”Тези критерии имат само указателен характер и се преценяват индивидуално за всяко лице с психично разстройство. Обобщената оценката на риска се формира според регистрираните в момента критерии в съчетание с професионалния усет на изследващия.“. Освен това в проекта на стандарт е посочена възможността за приложение на допълнителни психологични изследвания относно личностовите параметри, свързани с риска (6.2.1.2.), които да повишат прецизността при сложни случаи и случаи, касаещи експертиза. 4 придава еднаква тежест в общата оценка, например психомоторната възбуда (кр. 2) по този начин на оценяване има еднакъв принос към риска като живеенето сам или в непълно семейство (кр. 23), принадлежността към мъжки пол (кр. 32) или обучителните затруднения (кр. 38) (sic!). Праговете от 20 и 30 точки в общия сбор са емпирично необосновани и сляпото придържане към тях без цялостен клиничен поглед в реалността води до лоши практики. д-р Костадинов, д. м. Проектът на медицински стандарт „Съдебна психиатрия“ представлява важна стъпка към уеднаквяване на практиките и гарантиране на качеството и безопасността при извършване на съдебнопсихиатрични експертизи и лечение: 1. Раздел 1.1.1. (Дефиниция) o Да се добави изречение, че съдебната психиатрия има за цел не само защита на обществото, но и осигуряване на правата, достойнството и лечението на лицата с психични разстройства, в съответствие с Конвенцията на ООН за правата на хората с увреждания. 2. Раздел 2.2. (Лекар специалист по психиатрия) 1. Не се приема. 2. Не се приема. 1. Основните цели на медицинската специалност „Съдебна психиатрия“ са ясно разписани в проекта за стандарт и са свързани тясно с предмета на специалността. Задължение на лекарите от всички специалности е да спазват правата на пациентите в съответствие с нормативната уредба на страната и международните конвенции. Това задължение не е специфична цел на съдебната психиатрия, като медицинска специалност. 2. Учебният план, съдържащ задължителните модули и раздели от теоретичното и 5 o Да се уточни минимален обем обучение или курсове по съдебна психиатрия за психиатри, които не притежават специалността, но участват в експертизи (напр. поне 60 учебни часа). o Да се въведе изискване за периодична квалификация (напр. веднъж на 5 години). практическото обучение за придобиване на специалност и тяхната продължителност е част от учебната програма по специалността, която се утвърждава от висшето училище. Специализантите по психиатрия извършват всички дейности в обхвата на специалността под супервизията на специалист-психиатър. Съгласно чл. 182. (1) от Закона за здравето, съсловните организации на лекарите, лекарите по дентална медицина, фармацевтите, професионалистите по здравни грижи и на други лица, упражняващи регулирани медицински професии, съдействат за поддържане и повишаване на професионалната квалификация на своите членове и участват в организирането на следдипломното обучение. В съсловните закони като основни цели на съсловните организации са посочени: да представляват и защитават професионалните интереси на своите членове; да съдействат за повишаване на професионалната квалификация на членовете си и за поддържане на високото равнище на професионална компетентност при упражняване на медицинската професия; да съдействат за повишаване на качеството на медицинската помощ и за спазване на професионалната етика. За постигане на тези цели, съсловните организации: участват в организирането и провеждането на продължаващо медицинско обучение; приемат правилници и вътрешни правила за следдипломното обучение; създават и поддържат системи за акредитация и отчет на проведените форми за обучение. 6 3. Раздел 3.3. и 3.4. (Нива на компетентност) o Да се конкретизират минималните изисквания за съотношение персонал– пациенти и за охрана в отделенията от второ и трето ниво. o Да се предвиди сътрудничество с психолози и социални работници, особено при оценка на риска и ресоциализация. 4. Раздел 4.2. (Етични стандарти) o Да се добави текст, че експертите следва да бъдат запознати и да прилагат Етичния кодекс на лекарите в България и международните етични ръководства на WPA и WMA. 3. Не се приема. 4. Не се приема. 3. Минималните изисквания за персонала са в съответствие с изискванията на медицински стандарт „Психиатрия“ за нива на компетентност. Следва да се отбележи също, че актуалната натовареност и броя на преминали пациенти е променлива във времето величина. Тъй като в психиатричните лечебни заведения няма определени щатни бройки за охранители, а охраната се осигурява чрез договори с външни фирми, броят на охранителите не може да бъде регламентиран в медицинския стандарт. При оценката на риска е предвидено участието на психолог чрез приложение на допълнителни психологични изследвания относно личностовите параметри, свързани с риска (6.2.1.2.), които да повишат прецизността при сложни случаи и случаи, касаещи експертиза. Няма основания за участието на социален работник при извършване на медицинска и психологична оценка. 4. В кодекс за професионална етика на лекарите в България е записано: „Правилата на професионалната лекарска етика са задължителни за всеки лекар.“, което ги прави задължителни и за лекарите, извършващи дейности по съдебна психиатрия. Възможността за супервизия е разписана в 4.3.2. от проекта за стандарт. Превръщането й в рутинна процедура би обезсмислило приложението на 7 o Да се препоръча участие в супервизия и интервизия при сложни случаи като стандартна добра практика. 5. Раздел 5.3. (Алгоритъм на експертизата) o Да се въведат изисквания за информирано съгласие, защита на личните данни и контрол на достъпа до аудио/видеозаписи. o Да се предвиди срок за изготвяне на експертизата (напр. 30 дни от възлагането, освен при особено сложни случаи). 6. Раздел 6. (Документация и оценка на риска) 5. Не се приема. 6. Не се приема. супервизия като възможност при сложни случаи и при специализиращи лекари. Освен това би било прекомерен разход на ресурс, тъй като се предполага, че във всяка експертиза, ще са ангажирани поне 2 лекари. 5. В огромния процент от случаите съдебнопсихиатричните експертизи се възлагат от правораздавателните органи, което ги прави задължителни. Изключение правят частните съдебнопсихиатрични експертизи, които обикновено са по желание на освидетелстваните. По време на провеждане на експертизата не се прилага лечение, освен в случаите на овладяване на спешно състояние, което също не изисква информирано съгласие. В т. 4.1.5. от проекта на стандарт като изискване към дейността на съдебния експерт е посочено спазване на поверителност и професионална етика. Записите могат да се ползват само за нуждите на досъдебното производство и правораздаването. Проектът на стандарт предвижда такива записи само при сложни експертизи след съгласие от лицето обект на експертиза. Сроковете за изготвяне на експертизите се определят от органа, който ги възлага. 6. За да се предвижда прилагането на международно валидирани инструменти за оценка 8 o Да се включи препратка към международно валидирани инструменти за оценка на риска (HCR-20, START и др.). o Да се добави възможност за електронно водене и архивиране на експертизите при спазване на стандартите за сигурност и защита на личните данни. 7. Общи предложения o Да се добави раздел за контрол и оценка на качеството на съдебнопсихиатричните експертизи и процедури за вътрешен одит. o Да се уточни механизмът за взаимодействие между съдебните психиатри, съдебните психолози и органите на съдебната власт. o Да се обмисли включване на обучителен модул за превенция на професионално прегаряне и защита на психичното здраве на експертите. 7. Не се приема. на риска в нормативната уредба, е необходимо да са официално утвърдени и валидирани в България. Не става ясно дали посочените скали отговарят на тези изисквания. Техническите методи, свързани с писмената работа и архивирането на материалите не са обект на регламентиране в медицинските стандарти. Освен това не става ясно какво точно се разбира под „електронно водене и архивиране“. 7. Контролът за спазване на медицинските стандарти се извършва от Изпълнителна агенция „Медицински надзор“. Механизмът за взаимодействие между съдебните психиатри, съдебните психолози и органите на съдебната власт е уточнен в регламента по назначаване на съдебномедицински и съдебнопсихиатрични експертизи. Органът изискващ експертиза посочва специалист от списък с вещи лица. При необходимост се търси съдействие от експертните съвети по медицински специалности, които да посочат експерт. Към настоящият момент няма ясен регламент относно дейността на специалистите психолози в извънболничната помощ, но те също се подбират от списъка с вещи лица, освен това могат да бъдат предложени за участие от ръководителите на лечебни заведения за болнична помощ, в които работят. Обучителният модул за превенция на професионално прегаряне, който се предлага, не 9 би могъл да бъде част от медицинския стандарт по съдебна психиатрия. д-р Надя Филчева Луканова Във връзка с публикувания за обществено обсъждане Проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт по „Съдебна психиатрия“, изразявам следните възражения и становище, основани на съществени практически, организационни и правни съображения: 1. Ограничаване на достъпа до извършване на съдебно-психиатрични експертизи и риск за съдебната система Проектът предвижда съдебно-психиатрични експертизи да се извършват единствено от лекари със специалност „Съдебна психиатрия“ или под тяхна супервизия. Към настоящия момент обаче броят на специалистите със специалност „Съдебна психиатрия“ в страната е изключително ограничен. Това неминуемо ще доведе до: • забавяне на наказателни и граждански производства, поради невъзможност да се назначат своевременно експерти; • нарушаване на правото на справедлив процес в разумен срок, гарантирано от чл. 6 на Европейската конвенция за правата на човека; • увеличаване на административната тежест върху малкото съдебни психиатри, което ще компрометира качеството на експертните заключения. 2. Дискриминационен ефект спрямо утвърдени психиатри – вещи лица 1. Приема се. 2. Приема се. 10 Наредбата въвежда неоправдано ограничение спрямо лекари със специалност „Психиатрия“, които в продължение на години са доказали висока компетентност като вещи лица, включително по сложни експертизи в наказателни, граждански и административни производства. Изключването им от възможността да участват в съдебно-психиатрични експертизи (освен в случаите на принудителни медицински мерки) представлява: • ограничаване на професионалната им дейност без обективно основание, в противоречие с чл. 6 и чл. 35 от Конституцията на Република България; • дискриминация по професионален признак, в нарушение на чл. 4 от Закона за защита от дискриминация. 3. Противоречие с действащата Наредба за вписване, квалификация и контрол на вещите лица Съгласно Наредбата за вписване, квалификация и контрол на вещите лица, основен критерий за вписване е наличието на необходимата професионална квалификация, опит и познания в съответната област. Проектът на медицински стандарт въвежда по-строги и несъгласувани изисквания, които ограничават приложимостта на тази наредба и създават нормативно противоречие между актове от един и същи ранг. 4. Потенциални рискове за качеството на експертизите Предвид ограничената възможност за обучение и специализация по „Съдебна психиатрия“, съществува реална опасност бъдещите специалисти да бъдат млади 3. Приема се. 4. Приема се. 11 лекари без практически опит в общата психиатрия. Това може да доведе до: • грешни заключения при оценка на психичното състояние на подекспертни лица; • неразпознаване на тежки психични разстройства и погрешни изводи за вменяемост или дееспособност. Вместо това е необходимо да се запази възможността лекари със специалност „Психиатрия“ и доказан експертен опит да участват в съдебно- психиатрични експертизи, включително като водещи вещи лица. 5. Предложения 1. Да се прецизира текстът на проекта, като се допусне участие на лекари със специалност „Психиатрия“ и доказан опит в съдебно- психиатрични експертизи, без задължителна супервизия. 2. Да се предвиди преходен период и механизъм за признаване на опит на вече утвърдени вещи лица. 3. Да се извърши съгласуване с Министерството на правосъдието, за да се избегне противоречие с Наредбата за вещите лица. В заключение: Настоящият проект, в сегашния му вид, ще има сериозни негативни последици върху съдебната система, ще затрудни осъществяването на правосъдие в разумен срок и ще ограничи правото на труд и професионална реализация на редица доказани специалисти. Настоявам за преразглеждане и редактиране на проекта, така че да бъде осигурен баланс 5. Приема се частично. 5. След прецизиране на текста ще отпадне необходимостта от въвеждане на преходен период за специалистите по психиатрия. Проектът е публикуван за обществено обсъждане на интернет страницата на Министерство на здравеопазването и Портала за обществени консултации и всички заинтересовани страни могат в срока на обществено обсъждане да дадат предложения и бележки. ДОБРОМИРА КАРЕВА ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР 12 между професионалните стандарти и реалните възможности на системата. Пламен Тихомиров Петров Уважаеми г-н Пенчев, пиша Ви в качеството на специалист по "съдебна психиатрия, психиатрия и квалификация" мед.право". По темата има дипломна работа в УНСС . Ръководил ми бе проф.дю.н Дарина Зиновиева. Може да бъде ползвана. Идеята е добра. Отзивите ще напиша в частта за обсъждане. С уважение Пламен Тихомиров Петров - Не съдържа бележки или предложения.