Проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт "Съдебна медицина и деонтология"

Проект Наредба № …… oт…….. 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Съдебна медицина и деонтология“ Член единствен. С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по медицинската специалност „Съдебна медицина и деонтология“ съгласно приложението. Преходни и заключителни разпоредби § 1. Лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с тази наредба в срок до 6 месеца от влизането ѝ в сила. § 2. Наредбата се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения. ДОЦ. Д-Р СИЛВИ КИРИЛОВ, Д.М. Министър на здравеопазването 1 Приложение към член единствен МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „СЪДЕБНА МЕДИЦИНА И ДЕОНТОЛОГИЯ“ 1. Основна характеристика на медицинската специалност 1.1. Дефиниция на медицинската специалност 1.1.1. Медицинската специалност „Съдебната медицина и деонтология“ е интердисциплинарна специалност, която разработва теоретично и прилага на практика медицински знания и методи, специфични за съдебната медицина, както и такива от всички медицински специалности, с цел да се отговори на въпроси, възникнали в процеса на правораздаването, както и на деонтологични въпроси в медицината. Съдебната медицина използва медицинските диагностични методи, като ги модифицира за постигане на целите на специалността. При прилагане на методи от други медицински специалности се използват специализираните знания на съответните медицински специалисти. В интердисциплинарните екипи всеки специалист участва в рамките на своята компетентност и съобразно предмета на неговата специалност. Често в съдебномедицинската практика се налага координация и съвместна работа и с немедицински специалисти (инженери, химици, биолози, трасолози, криминалисти, физици, антрополози, ентомолози и др.), което е специфично за съдебната медицина. 1.1.2. Съдебномедицинската дейност (клинични, аутопсионни и други дейности и изследвания) включва наблюдението, извличането, изследването, документирането, оценката и научното тълкуване на медицинските данни и доказателства, необходими за различните области на правото и медицината. Съдебната медицина служи едновременно за изясняване на въпроси, както в досъдебното и съдебното производство, така и в сферата на здравеопазването. 1.2. Основни цели Основната цел на медицинската специалност „Съдебна медицина и деонтология“ е разработване и прилагане на медицински методи за решаване на юридически и медицински въпроси. За постигането на тази основна цел е необходима комбинация от медицински и правни познания, която се основава на уникални за специалността „Съдебна медицина и деонтология“ принципи, които са от основно значение за изясняването и представянето на доказателства, за да се докажат фактите и обективната истина. Съдебните лекари работят независимо, обективно и безпристрастно, без влияние от страна на съдебната и/или изпълнителна власт, държавни, общински или други органи и институции, или под обществен натиск, съобразно действащата нормативна уредба, при прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. За нуждите на съдебномедицинската практика следва да се използват приоритетно обективни научно обосновани общомедицински и специални съдебномедицински методи. 2 Основните принципи при извършване на съдебномедицинската дейност са: научна обоснованост, обективност, всестранност, пълнота, добросъвестност, законност и независимост. 1.3. Основните задачи на специалността – свързани са с постигане на високо качество в реализиране на поставените цели чрез: 1.3.1. Осъществяване на мултидисциплинарен подход и съдействие за повишаване качеството и ефективността на диагностичната и лечебната дейност, чрез анализ на съдебномедицински обекти на изследване. 1.3.2. Осигуряване на достатъчен обем съдебномедицински дейности, свързани с прецизно извличане, наблюдение, изследване, документиране, оценка и научно тълкуване на медицинските данни и доказателства. 1.3.3. Поддържане на професионалната компетентност на специалистите по Съдебна медицина и деонтология. 1.4. Видове съдебномедицински документи и относими определения: 1.4.1. Съдебномедицинският документ е официален документ, в който се отразяват предварителните сведения, резултатите от съдебномедицинското изследване, включително подробно описание на находките от освидетелстването и изводи за медико- биологичната квалификация на телесната повреда, както и други находки и изводи. 1.4.2. Основните съдебномедицински документи са съдебномедицински аутопсионен протокол и съдебномедицинско удостоверение. 1.4.2.1. „Съдебномедицински аутопсионен протокол“ е съдебномедицински документ, отразяващ подробно находките, установени при извършване на аутопсията и извършените допълнителни действия, завършващ с изводи относно възможната причина за настъпване на смъртта и др. 1.4.2.2. „Съдебномедицинско удостоверение“ е съдебномедицински документ, в който подробно са описани предварителните сведения, находките от съдебномедицинско освидетелстване, извършените допълнителни изследвания и неинвазивни изземвания на биологични проби, завършващ с изводи за медико-биологичната квалификация на телесната повреда и/или състоянието на половите органи. 1.4.3. При изготвяне на съдебномедицинските документи, освен съдебен лекар може да участва и друг медицински или немедицински специалист, който също се подписва върху тях. 1.4.4. Допуска се в съдебномедицинските документи да се съдържат резултати от повече от едно съдебномедицинско изследване (напр. съдебномедицинско изследване на живо лице и съдебномедицинско проучване на документация или съдебномедицинска аутопсия и хистологично изследване, и т.н.). Когато предмет на изследванията е човек с установена самоличност, се издава индивидуален съдебномедицински документ. Не се допуска издаване на съдебномедицински документи, в които да са отразени съдебномедицински изследвания на повече от едно лице. Изключение е възможно само когато се налага съпоставяне на увреждания, получени от повече от едно лице или други специфични обстоятелства. 1.4.5. Всеки съдебномедицински документ задължително съдържа най-малко: 3 1.4.5.1. Наименование и пореден номер; 1.4.5.2. Уводна част: 1.4.5.2.1. име и длъжност на изготвилия документа; 1.4.5.2.2. дата и място на извършване на изследването, 1.4.5.2.3. по чие искане или на какво основание е извършено изследването и е изготвен документа; 1.4.5.2.4. означение и описание на обекта на изследването. Когато се касае за жив човек се посочват трите му имена и ЕГН; 1.4.5.2.5. цел и задачи на изследването; 1.4.5.3. Обстоятелствена част: 1.4.5.3.1. предварителни сведения, подробно описание на установеното при съдебномедицинското изследване и описание на резултатите от други несъдебномедицински изследвания (ако има такива); 1.4.5.4. Аналитична част (не е задължителна, възможно е да се включи в заключителната част) – отразява анализа на установените обстоятелства, вида на съдебномедицинския документ – използва се при съдебномедицински документи с голям обем на обстоятелствената част и/или голяма сложност на задачите; 1.4.5.5. Заключителна част – съдържа обобщение и научно-обосновани изводи, направени на базата на установените обстоятелства, описани в обстоятелствената част и/или научно-обосновани и логически последователни отговори на въпроси в зависимост от вида на съдебномедицинския документ; 1.4.5.6. Дата на завършване на документа и подпис на съдебния лекар, който го е изготвил или под чието наблюдение, контрол и ръководство е изготвен. 2. Области на специалността „Съдебната медицина и деонтология“: 2.1. Съдебномедицинско изследване на живи лица, на биологични материали и небиологични обекти, съдебномедицинско проучване на документи: 2.1.1. Съдебномедицинско освидетелстване (съдебномедицинско изследване на живо лице) е клиничен съдебномедицински преглед с цел установяване на травматични и други увреждания и/или състояние на половите органи, при който могат да се извършват допълнителни изследвания и неинвазивно изземване на биологични проби, завършващ с издаване на съдебномедицинско удостоверение. 2.1.1.1. Съдебномедицинско изследване на живи лица се извършва от съдебен лекар и/или от лекар-специализант, или от лекар без специалност за установяване и документиране на травматични и други увреждания, във връзка с физическо насилие, идентификационни белези, други изменения и следи, с цел определяне на механизъм на получаване, медико-биологичен признак на телесната повреда и отговор на други специфични въпроси. За целите на съдебномедицинското изследване е възможно да се наложи събиране на биологични материали за допълнителни лабораторни изследвания. Възможно е да се използват и медицински апаратни методи. Често съдебномедицинското изследване на живи лица се извършва в съчетание с проучване на медицинска 4 документация, отразяваща извършени диагностични и лечебни процедури от други медицински специалисти, които имат значение за съдебномедицинските цели. 2.1.1.2. Съдебномедицинско изследване на живи лица за установяване и документиране на полово състояние се извършва за установяване и документиране на полово състояние и полови проявления, следи от сексуално насилие. 2.1.1.2.1.Съдебномедицинско изследване на живи лица за установяване и документиране на полово състояние може да се съчетава с дейността по т. 2.1.1.1. При малолетни и непълнолетни лица се изисква задължително присъствие на второ лице в кабинета (родител, педагог, технически сътрудник, медицинска сестра, акушерка или др. лице). 2.1.1.3. Съдебномедицинско изследване на живи лица за установяване на здравословно състояние се извършва, координирано или съвместно със специалист от съответната медицинска специалност, в сферата на която са търсените патологични отклонения на изследваното лице. 2.1.1.4. Съдебномедицинско изследване на живи лица за установяване на бременност се извършва, координирано или съвместно със специалист по акушерство и гинекология. Препоръчва се извършването му в кабинет по акушерство и гинекология, оборудван с ехограф. 2.1.1.5. Съдебномедицинското изследване на живи лица, включително на малолетни и непълнолетни се осъществява при запазване достойнството и недопускане на дискриминация под никаква форма. 2.1.1.6. Цитологично изследване – микроскопско изследване с цел откриване на специфични клетки в биологични материали иззети по време на съдебномедицинско изследване на живи лица. Цитологичното изследване допълва съдебномедицинското изследване на живо лице. 2.1.1.7. Имунохроматографски тестове се използват за качествена детекция на различни субстанции в телесни течности или обтривки и представляват допълнение към съдебномедицинско изследване на живо лице или на труп. В зависимост от характеристиката на конкретния вид имунохроматографски тестове е възможно да се наложи резултатите да бъдат потвърдени чрез метод с по-висока доказателствена сила. 2.1.2. Съдебномедицинско изследване за установяване и доказване на биологични материали, веществени доказателства и небиологични обекти е интердисциплинарно и е задължителна част от съдебномедицинската дейност. Препоръчително е да се извършва координирано или съвместно със специалист от криминалистична лаборатория. 2.1.3. Съдебномедицинско проучване на документи се извършва, координирано или съвместно с други медицински или немедицински специалисти, и представлява изследване на медицинска и друга документация за изясняване на въпроси, свързани с проведени диагностични, лечебни и др. дейности. 2.2. Съдебномедицинско изследване на трупове и трупни части, както и свързани с тях дейности: 2.2.1. Съдебномедицинска аутопсия – представлява оглед, външно и вътрешно изследване на човешки труп или трупни части с цел: 5 2.2.1.1. установяване и документиране на патоморфологични процеси с травматичен и/или болестен характер, както и други белези и следи, на базата на които да се установи причината и механизма на настъпване на смъртта и да се дадат отговори на други специфични въпроси; 2.2.1.2. установяване и документиране на белези, служещи за идентификация на трупа; 2.2.1.3. събиране на биологични материали от трупа за допълнителни изследвания – хистологично (некропсия), ДНК профилиране, химико-токсикологични, съдебно- антропологични, биологични, микробиологични, ентомологични, образни и др. 2.2.2. Находките от съдебномедицинската аутопсия задължително се документират в съдебномедицински аутопсионен протокол. Ако е налична предходна медицинска документация, установяваща състоянието на починалото лице приживе, същата се съобразява при извършване на съдебномедицинската аутопсия. 2.2.3. Съдебномедицинска аутопсия задължително се извършва в оборудвана аутопсионна зала с подпомагане от препаратор, като се отварят черепната, гръдната и коремната кухина. 2.2.4. Резултатите от съдебномедицинската аутопсия се отразяват в съдебномедицинския аутопсионен протокол. 2.2.5. Съдебномедицинска реаутопсия на човешки трупове представлява оглед и аутопсия на вече аутопсиран човешки труп, с цел: 2.2.5.1. отговор на въпроси, възникнали след извършената първоначална аутопсия, на които не е било отговорено или не може да бъде отговорено въз основа на протокола от тази аутопсия; 2.2.5.2. извършване на допълнителни или специфични изследвания на трупа, които не са били необходими първоначално; 2.2.5.3. при възникване съмнение за правилността на изводите и тяхната обоснованост от първоначалната аутопсия. 2.2.5.4. Към съдебномедицинска реаутопсия следва да се пристъпи след запознаване с резултатите от първоначалната аутопсия и извършените изследвания. 2.2.5.5. В извършването на съдебномедицинска реаутопсия участват съдебни лекари и/или лекар-специализант или лекар без специалност, който работи под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар, и при необходимост и други специалисти. Препоръчително е и присъствието на лекаря, извършил първоначалната аутопсия. 2.2.5.6. Резултатите от съдебномедицинска реаутопсия се отразяват в „Съдебномедицински аутопсионен протокол”. 2.2.6. Съдебномедицинско изследване на скелетирани човешки трупове или части от скелетирани човешки трупове (съдебно-антропологично изследване) се извършва от съдебен лекар и/или от лекар-специализант или лекар без специалност под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар, с цел: 6 2.2.6.1. идентификация на личността и броя на лицата, на които принадлежат костните останки; 2.2.6.2. установяване на травматични увреждания по костите и определяне на тяхната прижизненост; 2.2.6.3. установяване на болестни процеси, засягащи скелетната система; 2.2.6.4. определяне давност на смъртта; 2.2.6.5. определяне причина за смъртта и други. 2.2.7. Съдебномедицинско външно изследване на труп (или трупни части) се извършва от съдебен лекар и/или от лекар-специализант или лекар без специалност под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар с цел установяване и документиране на позата на трупа, неговото облекло, специфични следи по трупа, външни наранявания по трупа, трупни изменения и др. 2.2.8. Съдебномедицинско изследване на труп с напреднало трупно разложение е изследване на труп с късни трупни изменения, при който е започнало трупно гниене (биологичен процес, при който става разлагане на сложните органични съединения до по-прости, под влияние на микроорганизми) и/или същият е населен от насекоми - некрофаги, при което от трупа се отделя зловонна миризма и телесни течности. Напредналото трупно разложение изисква специални мерки при транспорт, съхранение и аутопсия на трупа. Освен това, в зависимост от степента на напредване на гнилостните процеси, може да затрудни или възпрепятства съдебномедицинската диагностика в пълен обем. 2.2.9. Хистологично изследване на некропсия (некропсичен материал) се извършва от съдебен лекар и/или от лекар-специализант или лекар без специалност под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар. Това е вид хистологично (микроскопско) изследване на тъкани или части от органи, взети при необходимост от труп по време на аутопсия, като допълва съдебномедицинската аутопсия. 2.2.10. Цитологично изследване – микроскопско изследване с цел откриване на специфични клетки в биологични материали иззети по време на съдебномедицинско изследване на трупове. Цитологичното изследване допълва съдебномедицинското изследване на труп. 2.2.11. Балсамиране на човешки трупове – лекарите по съдебна медицина могат да извършват и балсамиране на човешки труп. Балсамацията задължително се документира като се посочва метода на балсамацията, състава на балсамиращата течност, резултата от балсамацията и името на съдебния лекар, който е извършил. Балсамацията не е задължително да се извършва в лечебно заведение. 2.3. Дейности, изискващи допълнителна квалификация и интердисциплинарни дейности, които се извършват в структури по съдебна медицина – извършват се в интердисциплинарно взаимодействие с други медицински и немедицински специалисти: 2.3.1. Съдебномедицинското изследване чрез метода на фрагментния ДНК-анализ (профилиране) представлява високоспециализирана приложна медицинска дейност, извършвана от биолог и съдебен лекар. ДНК-изследването е метод за генетичен анализ 7 на биологични материали, с цел персонална идентификация, сравнителен анализ на биологични следи по веществени доказателства и др. 2.3.2. Химико-токсикологично изследване – установяване (количествено и качествено) на химични субстанции (наркотични и психотропни вещества, токсични вещества и други), както и тяхната интерпретация във връзка с прижизнени и послесмъртни процеси в тялото. 2.3.3. Съдебномедицинска постмортална образна диагностика – рентгенови, компютър-томографски, магнитно-резонансни, ултрасонографски и други образни изследвания на трупове и трупни части, съчетани и с повърхностно сканиране с цел установяване и обективно документиране на промени от значение за отговора на поставените въпроси, както и подпомагащи извършването на аутопсия. 2.3.4. Съдебно-ентомологично изследване – изследване за наличието на трупни насекоми (членестоноги) на местопроизшествието и по трупни останки, с цел установяване на давност на смъртта, наличие на химически субстанции, генетичен материал, географска локация, изследване за наличието на насекоми при живи лица и др. 2.3.5. Други изследвания, при провеждането, на които могат да участват медицински и немедицински специалисти – лекар по дентална медицина, ветеринарен лекар, инженер, трасолог и др. 2.4. Основни общи насоки и изисквания при извършване на съдебномедицинската дейност: 2.4.1. Всички посочени в т. 2.2. съдебномедицински изследвания и дейности могат да се използват при изготвяне на съдебни експертизи. 2.4.2. При осъществяване на всички съдебномедицински изследвания и дейности, се извършва пълно, детайлно, обективно, разбираемо и терминологично точно и ясно писмено документиране на съобщените предварителни сведения, установените находки, получените резултати от изследвания, направените изводи и други важни обстоятелства. Документирането се извършва в зависимост от вида на съдебномедицинската дейност. 2.4.2.1. Съдебномедицинските изследвания и дейности се документират в индивидуален за всяко лице документ. Изключение се допуска в случаи, налагащи съпоставка на уврежданията, получени от повече от едно лице или други специфични обстоятелства. 2.4.3 Съдебномедицинската документация се регистрира, обработва, подрежда (сортира) и съхранява по ред, регламентиран от съответното лечебно заведение, в съответствие с действащата нормативна уредба, като задължително се изготвят регистрационни форми за всички основни съдебномедицински изследвания и дейности. 2.4.4. Веществените доказателства, починалите лица и съответната съдебномедицинска документация се съхранява по начин, свеждащ до минимум възможността за увреждането, изгубването или унищожаването им. 2.4.5. Съдебномедицинската документация, включително и фотодокументацията, се съхранява по начин, свеждащ до минимум възможността за изгубването или унищожаването й. 8 2.4.6. Приемането, съхранението и предаването на починали лица и трупни части, обект на съдебномедицински дейности, се документира по ред, създаден и утвърден от лечебното заведение, в съответствие с нормативната уредба. 2.4.7. Съхранението на починали лица и трупни части, обект на съдебномедицински дейности, се осъществява в трупохранилища (хладилни камери) при подходящи условия и температура. 2.4.8. Институциите, възлагащи съдебномедицински дейности, свързани с починали лица и трупни части, извършват всички допустими действия от своята компетентност с цел да намалят максимално времето за престой на починалите лица и трупните части в лечебните заведения, особено в случаите на запълване на капацитета на трупохранилищата им. 2.4.9. При приключване на съдебномедицинските дейности по починали лица, тялото по възможност (при труповете без напреднало трупно разложение) се привежда в приличен вид, подходящ за извършване на съответни погребални ритуали. 2.4.10. Лечебното заведение с разкрита структура по съдебна медицина и деонтология от II и III ниво на компетентност, създава план за действие при масови бедствия и аварии с наличие на голям брой починали, осигуряващ възможност за съдебномедицинска обработка на голям брой починали лица. 3. Минимални изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността: 3.1 Медицинската специалност „Съдебна медицина и деонтология“ се осъществява от съдебен лекар. Специализантът/лекарят без специалност по съдебна медицина и деонтология може да участва във всички дейности по медицинската специалност „Съдебна медицина и деонтология“, като задължително работи под ръководството и контрола на лекар с придобита специалност по „Съдебна медицина и деонтология“. 3.1.1. Съдебният лекар в съдебномедицинска структура (отделение/клиника) извършва всички дейности от обхвата на специалността. 3.1.1.1 За извършване на дейностите по т. 2.3 е необходима допълнителна квалификация, придобита в резултат на премината форма на продължаващото обучение, след придобиване на специалност, по смисъла на чл. 182, ал. 1 и ал. 3 от Закона за здравето. 3.1.2. Лекар-специализант по съдебна медицина и деонтология и лекар без придобита специалност в съдебномедицинска структура (отделение/клиника) могат да извършват всички съдебномедицински дейности под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар. 3.1.3.Лекарят без призната специалност по съдебна медицина и деонтология, но с придобита друга клинична специалност в съдебномедицинска структура (отделение/клиника) може да извършва самостоятелно дейности в рамките на своята квалификация и компетентност, както и да участва в интердисциплинарни консилиуми. 3.2. Други специалисти, извършващи дейности в обхвата на медицинската специалност „Съдебна медицина и деонтология“: 9 3.2.1. „Биолог” е лице с придобита образователно-квалификационната степен „магистър“ от професионално направление „Биологически науки“. Необходимо е да владее изосерологични, електрофоретични, биохимични и/или ДНК методи и анализи на течна и суха кръв, способите за изследване на други биологични материали, както и способите и нормите за работа с опасни биологични отпадъци. Необходимо е да притежава документ, удостоверяващ придобита допълнителна квалификация в областта на съдебномедицинските генетични анализи. 3.2.2. „Химик” е лице с придобита образователно-квалификационната степен „магистър“ от професионално направление „Химически науки“. Необходимо е да притежава опит в прилагането на методите за изследване на биологични течности, хранителни продукти и трупни органни части. 3.2.3. Медицински лаборант е лице с придобита образователно- квалификационната степен ,,професионален бакалавър по” от професионално направление ,,Здравни грижи“. 3.2.4. В зависимост от обема, спецификата и нуждите на осъществяваната дейност в съдебномедицинската структура могат да работят и други специалисти - технически секретар, медицински секретар, санитар, лице, притежаващо опит по аутопсионна техника и постмортални грижи (препаратор). 4. Изисквания за осъществяване на съдебномедицинска дейност в лечебни заведения за извънболнична медицинска помощ 4.1.Съдебно-медицинска дейност може да се осъществява в индивидуална или групова практика за специализирана извънболнична медицинска помощ, медицински център, медико-дентален център, диагностично-консултативен център. 4.1.1.Изисквания към устройство и оборудване на помещенията: 4.1.1.1. Задължителни минимални изисквания за устройство и квадратура на помещенията: прилагат се общите изисквания на действащите нормативни актове. 4.1.1.2. Препоръчителни допълнителни изисквания за устройство и оборудване на помещенията – осигуряване на надеждно съхранение на съдебномедицинската документация; 4.1.2. Изисквания за медицинска апаратура и оборудване: 4.1.2.1. Задължителни минимални изисквания за медицинска апаратура и оборудване – обособена зона за извършване на клиничен преглед, включваща гинекологичен стол и кушетка; микроскоп; оборудван шкаф за спешна медицинска помощ; подходящ инструментариум и технически средства; консумативи и лични предпазни средства за извършване на съдебномедицински прегледи; подходяща фотографска апаратура; хладилник с фризер; подходящи компютърни конфигурации за осигуряване на дейността и интернет връзка. 4.1.2.2. Препоръчителни допълнителни изисквания за медицинска апаратура и оборудване, необходими за осигуряване на дейността – хистологичен микроскоп; стереомикроскоп; подходящи имунохроматографски тестове; фото/видеокамера за микроскоп. 4.1.3. Изисквания за персонал: 10 4.1.3.1. Задължителен минимум – един съдебен лекар. 4.1.3.2. Препоръчителни допълнителни изисквания за персонал – в лечебните заведения по т. 4.1.1. може да работи лице, изпълняващо функциите на технически секретар/медицински секретар и препаратор. 4.1.4. Дейности, които могат да се извършват: 4.1.4.1. В специализираната извънболнична медицинска помощ по Съдебна медицина и деонтология може да се извършва съдебномедицинско изследване на живи лица, документи, биологични материали и небиологични обекти. 4.1.5. Не се определят минимални изисквания за обема на дейността, която следва да извършва. 4.1.6. Задължителните алгоритми за извършване на съдебномедицинските дейности се разработват и утвърждават в специални правила за добра медицинска практика в областта на Съдебната медицина и деонтология по реда на чл. 5, ал. 2, т. 2 от Закона за съсловните организации на лекарите и на лекарите по дентална медицина. 4.1.7. Съдебномедицинската документация се съхранява 20 години. 4.1.8. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността - няма: 5. Изисквания за осъществяване на съдебномедицинска дейност в структури на лечебни заведения за болнична помощ: А. Първо ниво на компетентност – в рамките на специалността „Съдебна медицина и деонтология“ не се извършват дейности от първо ниво на компетентност. Б. Второ ниво на компетентност – осъществява сe в самостоятелна структура - отделение/клиника по съдебна медицина и деонтология. При липса на разкрита структура по съдебна медицина дейността се осъществява в структура по „Обща и клинична патология”. 5.1. В структури от второ ниво на компетентност се осъществяват съдебномедицинските дейности по т. 2.1 и т. 2.2. 5.1.1. Устройство и оборудване на помещенията в структурата по съдебна медицина и деонтология от второ ниво на компетентност. 5.1.1.1.Задължителни минимални изисквания за устройство и оборудване на помещенията: 5.1.1.1.1. Съдебномедицинско изследване на живи лица, документи, биологични материали и небиологични обекти - лекарски кабинет/и; обособена зона за извършване на клиничен преглед, включваща стол и кушетка; обособена зона за гинекологичен преглед; подходящ брой работни места (бюра и столове); чакалня за пациенти; санитарен възел; помещение за архив. 5.1.1.1.2. Съдебномедицинско изследване на трупове и трупни части, както и свързани с тях дейности: лекарски кабинет/и; аутопсионна зала, оборудвана с вградена аспирационна и вентилационна система и конфигурация, подходяща за пълна дезинфекция; устройство за повдигане на трупове с голямо тегло; устройство за измерване на теглото на трупове и части от тях; бактерицидни лампи, течаща топла и студена вода, стенно и подово покритие, позволяващо обработка с дезинфекционни 11 разтвори, ефективна вентилация и климатизация, както и оборудвани аутопсионни маси, чийто брой е съобразен с обема на дейността; хладилна камера с отделни клетки /трупохранилище, съобразено с обема на дейността, поддържащо температура не по- висока от +4°С; помещение за приемане, подготовка и предаване на починали лица; зоната за приемане и обработка на тела - с ограничен и изолиран достъп; съблекалня и баня до аутопсионната зала. 5.1.1.2. Препоръчителни допълнителни изисквания за устройство и оборудване на помещенията, необходими за осигуряване на качество на дейността: 5.1.1.2.1. Съдебномедицинско изследване на живи лица, документи, биологични материали и небиологични обекти - складови помещения. 5.1.1.2.2. Съдебномедицинско изследване на трупове и трупни части, както и свързани с тях дейности - трупохранилище и специална секционна зала за трупове с напреднало трупно разложение и със съмнение за наличие на инфекциозно заболяване; трупохранилището и секционната зала е препоръчително да са в непосредствена близост; стая за отдих на персонала; складово помещение. 5.1.2. Изисквания за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и техника (общо за двете направления): 5.1.2.1. Задължителни минимални изисквания за осигуреност с медицинска апаратура и оборудване, и техническо оборудване; фотографска апаратура; хистологичен микроскоп; хладилник; фризер; секционни набори; осцилиращ трион; трупни колички; оборудване за мацерация на кости; имунохроматографски тестове; консумативи и лични предпазни средства за извършване на съдебномедицински прегледи и аутопсии, осигуреност с консумативи и лични предпазни средства за осъществяване на дейности от обхвата на специалността при масови бедствия и аварии с наличие на голям брой починали; компютърни конфигурации; интернет връзка; превързочни материали. 5.1.2.1.1. Структура от второ ниво на компетентност задължително разполага с възможност за извършване на хистологично изследване на некропсии в хистологична лаборатория в същото лечебно заведение на адреса, на който се осъществява дейността по съдебна медицина или осигурена по договор с друго лечебно заведение на територията в съответната област. 5.1.2.2. Препоръчителни допълнителни изисквания за апаратура и оборудване, необходими за осигуряване на качеството на дейността – сървър; лазерен принтер, документен скенер; стереомикроскоп; фото/видеокамера за микроскоп; подвижен рентгенов апарат за извършване на рентгенови снимки в аутопсионната зала; 3D скенер за повърхностно сканиране на тела и кости; КТ-изследване; МРТ-изследване; микробиологични изследвания и клинико-лабораторни изследвания за нуждите на аутопсионната дейност в рамките на лечебното заведение на адреса, на който се осъществява дейността по съдебна медицина или осигурена по договор с друго лечебно заведение на територията на областта. Осигуряване при необходимост на дейности, включително и по договор с други лечебни заведения на територията на цялата страна: съдебни химико-токсикологични изследвания, ДНК изследвания и др. 5.1.3. Изисквания за персонал: 12 5.1.3.1. В структурата работят лекар/и със специалност по съдебна медицина и деонтология, като могат да работят и специализант/и по съдебна медицина и деонтология, лекар/и с друга специалност или без специалност, които могат да извършват всички съдебномедицински дейности под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар. 5.1.3.2. Началникът на отделението/клиниката е лице, отговарящо на изискванията на Закона за лечебните заведения. 5.1.3.3. Броят на отделните категории персонал (съдебни лекари, лекари специализанти по Съдебна медицина и деонтология, биолози, химици, медицински лаборанти, технически/медицински секретари и санитари) е в зависимост от вида и обема на осъществяваната дейност. 5.1.3.4. Съдебномедицинските дейности се осъществяват на екипен принцип в зависимост от спецификата на осъществяваната конкретна дейност. 5.1.4. Дейности, които може да се извършват в структурата по Съдебна медицина и деонтология: 5.1.4.1. Обем на дейностите - няма минимални изисквания или ограничения за видовете дейности, които следва да се извършват. 5.1.4.2. Лечебните заведения прилагат задължителни диагностично-лечебни алгоритми, разработени от Българското дружество по съдебна медицина. 5.1.5. Изисквания към резултата от осъществената дейност: 5.1.5.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността – няма минимални (задължителни) изисквания за брой на осъществените медицински дейности; 5.1.5.2. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност: прецизно извличане, наблюдение, изследване, документиране, оценка и научно тълкуване на медицинските данни и доказателства чрез осигуряване на адекватен обем медицински дейности; осъществяване на дейността в пълен обем. В. Трето ниво на компетентност – дейността се осъществява в самостоятелна структура – отделение или клиника по съдебна медицина и деонтология, в което/която се извършват всички дейности от второ ниво на компетентност, както и дейностите по поне едно от следните направления: I. ДНК-анализ (профилиране) – извършва се в обособена структура с ограничен достъп само на лицата, работещи в нея. 5.2. Изисквания за осъществяване на дейността: 5.2.1.Устройство и оборудване на помещенията: 5.2.1.1.Пространството трябва да бъде обособено в 3 основни помещения: 5.2.1.1.1. Помещение за приемане (вземане), подготовка и обработка на биологичните материали. 5.2.1.1.2. Помещение за подготовка на пробите за амплификация, извършване на полимеразно-верижна реакция (PCR) и анализ на пробите. 13 5.2.1.1.3. Помещение за лазерен секвенатор с възможност за анализ на резултатите и тяхното документиране, архивиране и съхранение. 5.2.1.1.4. Препоръчително е складово помещение за запалими и незапалими реактиви и консумативи (не включени в работната площ). 5.2.2. Изисквания за медицинска апаратура и оборудване: 5.2.2.1. Минимално оборудване – автоматизирана система за генетичен анализ, валидирана за съдебномедицински анализи (генетичен анализатор за човешка идентификация), PCR апарат, настолна центрофуга за микроплаки, криогенна мелница за кости, термостат, криогенна центрофуга, настолна центрофуга за PCR епруветки, автоматична бъркалка, хладилник с фризерна камера. 5.2.2.2. Препоръчително оборудване – система за количествен анализ на ДНК чрез PCR в реално време, валидирана за съдебномедицински анализи, система за автоматично изолиране и пречистване на ДНК, валидирана за съдебномедицински анализи. 5.2.2.3. Изисквания за персонал - ДНК-анализът се извършва само от специалисти с медицинско образование и квалификация – съдебен/ни лекар/и и биолог/зи с минимум петгодишен опит в съдебногенетичните изследвания. 5.2.3. Дейности, свързани с ДНК-анализ: 5.2.3.1. Съдебномедицински изследвания чрез метода на ДНК-анализ (профилиране) при спорен родителски произход; при определяне на родство и др. Тези дейности могат да се извършват и от лекари-специализанти под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар с допълнителна квалификация, насочена към изясняване и отговор на поставени съдебно-генетични въпроси, касаещи идентификация на личността. 5.2.3.2. Съдебномедицински изследвания чрез метода на ДНК-анализ (профилиране) като част от процеса за идентификация на трупове с неустановена самоличност и събиране в единно цяло на части от разчленени трупове, чрез сравнителен анализ и изследване на преки роднини по възходяща или низходяща линия с оглед установяване родството между тях, и лицето на което принадлежи трупът. 5.2.3.3. Съдебномедицински изследвания чрез метода на ДНК-анализ (профилиране) за идентификация на трупове с неустановена самоличност на база на изведени комбинирани ДНК-профили или сравнителен анализ с ДНК-профила на оставени следи, съдържащи биологичен материал от лицето. 5.2.3.4. Определяне на половата принадлежност на трупни останки при анализ по Х и Y – хромозомни маркери. 5.2.3.5. Идентификация на лицето (пострадали или извършители на престъпление) по оставени от него биологични следи на местопроизшествието или по различни веществени доказателства. 5.2.3.6. Идентификация на извършителя или извършителите на полови престъпления, при смесени посткоитални проби, чрез преференциален анализ по набор от генетични маркери с Y–хромозомна локализация (така наречената „мъжка идентификация”). 14 II. Химически/химико-токсикологични изследвания за целите на съдебната медицина. 5.3. Изисквания за осъществяване на дейността: 5.3.1. Устройство и оборудването на помещенията трябва да отговарят на общите изисквания на действащите нормативни актове. 5.3.2. Изисквания за медицинска апаратура и оборудване: 5.3.2.1 Минимални изисквания на оборудване – центрофуга, имунохроматографски тестове, пълен набор от апаратура за тънкослойна хроматогафия, газов хроматограф с FID детекция и Headspace аутосемплер, UV-VIS спектрофотометър. 5.3.2.2 Препоръчителни изисквания на оборудване – газов хроматограф с MS детекция, единичен или троен квадрупол, течен хроматограф с UV-VIS и флуоресцентна детекция, течен хроматограф с MS детекция, система за изпаряване под азот, вакуум центрофуга с нагряване. 5.3.3. Изисквания за персонал – химически/химико-токсикологични изследвания се извършват от лица с придобита образователно-квалификационната степен „бакалавър“ или „магистър“ по специалност от професионално направление „Химически науки”. 5.4.4. В обхвата на химическите/химико-токсикологичните изследвания на проби с биологичен произход, веществени доказателства и др. за целите на съдебномедицинската експертиза се включват: изследвания за наличие на алкохол, наркотични и/или упойващи вещества, токсични вещества, карбокси и метхемоглобин и др. III. Съдебномедицинска образна диагностика. 5.4. Изисквания за осъществяване на дейността: 5.4.1. Дейността по съдебномедицинска образна диагностика се осъществява със собствени апаратура и оборудване. 5.4.2. Устройство и оборудване на помещенията: съгласно нормативните изискванията за оборудване и за радиационна защита. 5.4.3. Изисквания за медицинска апаратура и оборудване: 5.4.3.1. Минимални изисквания – компютърен томограф, рентгенов апарат; 5.4.3.2. Препоръчителни изисквания – оборудване за постмортална КТ- ангиография, МРТ, ултрасонограф, 3D-скенер. 5.4.4. Изисквания за персонал – дейността се осъществява от съдебен лекар с придобита специалност по образна диагностика или от екип, включващ съдебен лекар и лекар с придобита специалност по образна диагностика. Дейността се подпомага и от рентгенов лаборант/и и санитар/и. 5.4.5. Дейности, които могат да се извършват – анте- и постмортална образна диагностика, виртуална аутопсия и други профилирани образни изследвания за съдебномедицински цели. 15 5.4.5.1 Виртуална аутопсия е неинвазивен метод за изследване на тялото на покойник с помощта на визуализационни технологии като компютърна томография (КТ), магнитно-резонансна томография (МРТ) и 3D сканиране. Виртуалната аутопсия се прилага при определяне причината за смъртта, диагностика на травми, туморни образувания, сърдечно-съдови проблеми, съдебномедицински изследвания. Основно предимство на този метод е неговата бързина и по-малко разрушаване за тялото, възможност за архивиране и повторен анализ на данните. IV. Ентомологични изследвания за целите на съдебната медицина 5.5. Изисквания за осъществяване на дейността: 5.5.1. Съдебната ентомология изследва насекоми и други членестоноги, намерени при огледи на местопроизшествия, живи лица и трупове – с цел определяне на давност на смъртта при разложени трупове, идентификация на трупове, установяване на токсични и други субстанции и др. 5.5.2. Устройство и оборудване на помещенията: едно обособено помещение; препоръчително е наличието на две помещения, едно от които е за изследвания и едно за инкубиране на насекоми и техните ларви. 5.5.3. Изисквания за медицинска апаратура и оборудване: наличие на стереомикроскоп, термостат, термодатчици (data-logger), помещение с температурен контрол за инкубиране и съхранение на насекоми и техните ларви, специфични консумативи. 5.5.4. Изисквания за персонал – съдебен лекар с опит в съдебната ентомология или идентификация на трупни насекоми и при необходимост биолог с ентомологичен профил. 5.5.5. Дейности, които могат да се извършват – изследване на местопроизшествия, живи лица или трупове и събиране на насекоми (членестоноги) и техните ларви, тяхното изследване, идентификация, инкубация и изготвяне на заключение относно минимална давност на смъртта при разложени трупове, топографска идентификация, ентомотоксикология и др. 5.5.5.1. Дейностите по т. 5.5.5. могат да се извършват и от лекари-специализанти под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар с допълнителна квалификация по съдебна ентомология или идентификация на трупни насекоми. V. Съдебно-медицински антропологични изследвания: 5.6. Изисквания за осъществяване на дейността: 5.6.1. Устройство и оборудване на помещенията: необходимо е самостоятелно помещение, в което да се извършват предварителната обработка на костния материал и последващото му изследване. 5.6.2. Изисквания за медицинска апаратура и оборудване: наличие на електронна измерителна дъска, стандартен набор от антропометрични инструменти, 3D- скенер. 5.6.3. Изисквания за персонал – наличие на съдебен лекар или съдебен лекар с допълнителна квалификация по съдебна антропология, санитар. 16 5.6.4. Дейности, в обхвата на съдебно-медицинската антропология - антропометрично и скопично изследване на костен материал с цел идентификация на личността и броя на лицата, на които принадлежат костните останки; установяване на травматични увреждания по костите и определяне на тяхната прижизненост; установяване на болестни процеси, засягащи скелетната система; определяне давност на смъртта; определяне причина за смъртта и други. Същите дейности могат да се извършват и от лекари-специализанти или съдебен лекар с опит в съдебната антропология. 6. Критерии и показатели за качество на осъществяваната медицинска дейност и изисквания към резултата от осъществяване на дейността: 6.1. Количествени показатели за осъществяване на дейността – брой извършени съдебномедицински дейности, класифицирани по сложност и специфика. 6.1.1. Сложността и спецификата на съдебномедицинските дейности се определят чрез брой точки по петстепенна скала от 1 до 5 (5 за най-висока сложност): 6.1.1.1.Преглед на живо лице без медицинска документация - 2 6.1.1.2.Преглед на живо лице с медицинска документация - 3 6.1.1.3. Преглед на живо лице за полово състояние - 3 6.1.1.4.Преглед на живо лице за установяване на здравословно състояние - 3 6.1.1.5. Проучване на медицинска документация - 2 6.1.1.6. Проучване на медицинска документация в особено голям обем - 4 6.1.1.7. Цитологично изследване - 1 6.1.1.8. Имунохроматографски тестове - 1 6.1.1.9.Изследване на биологични материали и небиологични обекти (на брой обект) - 3 6.1.1.10. Външен оглед на труп - 2 6.1.1.11. Аутопсия (вкл. виртуална) и реаутопсия - 5 6.1.1.12. Изследване на скелетирани човешки трупове или части от скелетирани човешки трупове - 4 6.1.1.13. Съдебно-антропологично изследване - 5 6.1.1.14. Хистологично изследване - 3 6.1.1.15. Балсамация - 3 6.1.1.16. ДНК анализ /профилиране/ - 5 6.1.1.17. Химико-токсикологично изследване с ниска степен на сложност - 3 6.1.1.18. Химико-токсикологично изследване със средна степен на сложност - 4 6.1.1.19. Химико-токсикологично изследване с висока степен на сложност - 5 6.1.1.20. Постмортална образна диагностика с рентгенография - 2 6.1.1.21. Постмортална образна диагностика с КТ и/или ЯМР - 4 6.1.1.22. Постмортална образна диагностика с ангиография - 5 6.1.1.23. Съдебно-ентомологично изследване - 5 6.1.1.24.Комплексен анализ - 5 6.2. Критерии и показатели за качество: 6.2.1. Общи: 6.2.1.1. Спазване на технически и процедурни правила за добра медицинска практика в съдебната медицина и деонтологията; 17 6.2.1.2. Своевременност и точност на извършената дейност; 6.2.1.3. Опит на екипа; 6.2.1.4. Своевременно, точно и пълно водене на медицинската и др. документация; 6.2.1.5. Обективно отразяване на всички обстоятелства с цел постигането на качество на дейността; при необходимост – изискване на допълнителни консултации и изследвания за пълно обективизиране на резултатите; 6.2.1.6. Осигуреност с необходимата апаратура, оборудване и предпазни средства за медицинските и немедицински специалисти за съответното ниво на компетентност; 6.2.1.7. Спазване на професионална етика в отношенията с колегите и с пациентите. 6.2.2. Наличие на възможност за използване на допълнителни методи с висока доказателствена стойност – (напр. криминалистична фотография, имунохроматографски тестове; рентгенови и други образни изследвания, ентомологични изследвания, токсикохимични изследвания, съдебно-антропологични изследвания и др.). Използваните методи се включват в списък, който се утвърждава от ръководителя на структурата по съдебна медицина и деонтология. 18

МОТИВИ към проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Съдебна медицина и деонтология“ Причини, които налагат приемането на проекта на наредба Проектът на наредба за утвърждаване на медицински стандарти по отделните медицински специалности е изготвен в изпълнение на чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения, съгласно който дейността на лечебните заведения и на медицинските и другите специалисти, които работят в тях, се осъществява при спазване на медицинските стандарти за качество на оказваната медицинска помощ и осигуряване защита на правата на пациента. С медицинските стандарти се определят минималните задължителни изисквания към структурите за осъществяване на дейностите по определени медицински специалности или изпълнение на отделни медицински дейности за осигуряване на качествена профилактика, диагностика, лечение, рехабилитация и здравни грижи за пациента. Те се утвърждават с наредба на министъра на здравеопазването и включват: основна характеристика на медицинската специалност/медицинската дейност; изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по медицинската специалност/медицинската дейност; изисквания за осъществяване на дейностите по медицинската специалност/медицинската дейност в структури на извънболничната и болничната помощ и в лечебните заведения по чл. 10; критерии за качество на изпълняваните дейности по медицинската специалност/медицинската дейност. Всеки медицински стандарт е съвкупност от установени показатели за медицинската дейност, отнасящи се главно до техния състав (структура), количествени и качествени параметри. Стандартите за качество на медицинската помощ се разработват и определят на базата на общоприети медицински правила и принципи, посредством научно-медицински доказателства, описани в специализираната литература, или на базата на получените резултати от емпирични изследвания. Чрез тях се осигурява нормативната база за правилна организация на медицинската дейност в обхвата на медицинските специалности и медицинските дейности на всички нива на здравната система в Република България и се въвеждат изисквания за гарантиране на качеството на оказваната медицинска помощ, спазване на принципите на добрата медицинска практика и осигуряване на защита на правата на пациентите. 1 Качество в здравеопазването е степента на достигане на най-голяма полза за здравето на човека без увеличаване на риска за здравето при оптимален баланс между полза и риск. Според определението на Световната здравна организация „качество“ е предоставяне на всеки пациент на достатъчно видове диагностични и терапевтични дейности, които да осигурят най-добър резултат по отношение на здравето, съобразени с актуалното състояние на медицинската наука, при най-добра цена за същия резултат, при минимален риск и достигане на най-голямо удовлетворение по отношение на процедури, резултати и хуманно отношение. Качеството е съвкупност от признаци и характеристики на медицинския продукт или услуга, които удовлетворяват определени реални здравни потребности и/или очаквания на пациентите при отчитане на оптимален здравен, икономически и социален ефект. Медицинските стандарти са предпоставка за извършване на предварителна оценка и последващ контрол на медицинските дейности, както и за преценка до каква степен е осъществено дължимото поведение на медицинските специалисти, ангажирани с диагностично-лечебния процес. Определянето на стандартизирани изисквания служи за сравняване с изпълнението, за системно събиране на обективни доказателства за ефективността, за сравняване на получените резултати със стандартите и/или с подобни практики, за идентифициране на недостатъците и предприемане на действия за тяхното отстраняване; за мониторинг върху въздействието на предприетите мерки по отношение на качеството. Положителното въздействие от наличието на медицински стандарти е свързано с използването им като инструмент за гарантиране и подобряване на качеството на предоставяната грижа и оценката на резултатите от промените, пряко свързани с пациенти. Налице са и ползи за медицинските специалисти, поради намаляване на фрустрацията, на организационните и медицински грешки, подобряване на комуникацията между професионалистите и осигуряване на ефективна медицинска защита чрез избягване на риска. Приложението на медицинските стандарти служи като „предпазна мрежа“ при организационни и случайни фактори, увеличаващи заболеваемостта и смъртността. Стандартите отразяват научно обоснования баланс между силно нарастващите технологични възможности на съвременната медицина с присъщата ѝ висока цена и винаги ограничените финансови и кадрови ресурси. В този смисъл, те задават минималните изисквания за качество на медицинската помощ и целят да минимизират административната тежест, административния контрол и административното регулиране 2 като регламентират единствено онези изисквания, без които не би могла да се постигне качествена грижа за здравето на пациентите. Липсата на медицински стандарти би довело до липса на ефективни механизми и обективни критерии за гарантиране на качеството на оказваната медицинска помощ в обхвата на медицинските специалности, на спазването на принципите на добрата медицинска практика и осигуряването на защита на правата на пациентите. Това означава липса на регулация на посочения кръг обществени отношения, по силата на която да се дефинират и регламентират обективните и субективни изисквания, включени в обхвата на медицинските дейности по отделните медицински специалности. Тази липса би имала негативен ефект върху работата на лечебните заведения, както и върху предоставянето на грижата и резултатите на пациентите, което се санкционира по реда на Закона за лечебните заведения чрез ангажиране на административно-наказателна отговорност или отнемане на разрешението/удостоверението за лечебна дейност на съответните лечебни заведения. С приемането на наредбата за утвърждаване на медицински стандарт „Съдебна медицина и деонтология“ ще се създадат предпоставки за подобряване на качеството и ефективността на медицинските услуги чрез научно обоснована нормативна база за анализ и оценка на тази медицинска дейност. Чрез нормативния акт ще се осигури стандартизирано качество на съдебномедицинската дейност, която в преобладаващата си част е в полза на съдебната система. Цели на проекта на медицински стандарт „Съдебна медицина и деонтология“ Предлаганият проект определя обхвата на дейностите, включени в медицинската специалност „Съдебна медицина и деонтология“. Изискванията, установени в предлагания медицински стандарт създават условия за правилно организиране на специфичната съдебномедицинска експертна дейност. Основна цел на Съдебната медицина и деонтология е подпомагане на органите на правораздаването в борбата с престъпността и закононарушенията, и съдействие за спазване и укрепване на законността. Това се осъществява чрез решаване на медико- биологични въпроси, възникнали в работата на правораздавателните органи в досъдебното производство и съдебното производство по наказателни, граждански и административни дела. Съществена част от дейностите по тази медицинска специалност е експертизата във връзка с установяване на допуснати лекарски грешки или тяхното отхвърляне, с което 3 допринася за повишаване качеството на медицинската практика като цяло, както и за повишаване правното съзнание на медицинските специалисти. Медицинският стандарт „Съдебна медицина и деонтология“ е структуриран в пет части: основна характеристика, съдържаща дефиниране на специалността и определяне на нейните цели и задачи, основни видове съдебномедицински документи; области и видове съдебномедицинска дейност; изисквания за осъществяване на съдебномедицинската дейност в извънболничната медицинска помощ и в структури на лечебни заведение за болнична помощ; изискванията към лицата, които осъществяват професионална дейност по Съдебна медицина и деонтология или пряко свързани с тази медицинска специалност други дейности, критерии и показатели за качество на съдебномедицинската дейност. Основната цел на медицинската специалност „Съдебна медицина и деонтология“ е да разработва и прилага медицински методи за решаване на юридически и медицински въпроси. При постигане на основната цел специалистите по съдебна медицина и деонтология трябва да съблюдават принципите на научна обоснованост, обективност, всестранност, пълнота, добросъвестност, законност и независимост. С предлагания проект се регламентират основните видове съдебномедицински документи и се дават относими към съдебната медицина определения. Като основни съдебномедицински документи са определени съдебномедицинския аутопсионен протокол и съдебномедицинското удостоверение. Съдебномедицинският аутопсионен протокол се съставя при извършване на съдебномедицинска аутопсия, а в съдебномедицинското удостоверение се отразяват резултатите от освидетелстването на живи лица. Допуска се при изготвянето на съдебномедицинските документи да участват и други медицински и немедицински специалисти. Нормативното регламентиране на основните съдебномедицински документи е предпоставка за уеднаквяване на дейността на всички съдебни лекари от една страна, а от друга ще стабилизира надеждността на констатациите при съдебномедицинските изследвания. Освен посоченото, изчерпателно са регламентирани минималните реквизити на съдебномедицинския документ. В отделна част от проекта са очертани двете основни области на дейност на специалността „Съдебна медицина и деонтология“ – съдебномедицинско изследване на живи лица, документи, биологични материали и небиологични обекти и съдебномедицинско изследване на трупове и трупни части, както и свързани с тях дейности. Съдебномедицинското освидетелстване (съдебномедицинско изследване на живо лице) е клиничен съдебномедицински преглед, чиято цел е да установи травматични 4 и други увреждания и/или състояние. Съдебномедицинското освидетелстване се отразява в съдебномедицинско удостоверение. Проучването на документация, цитологичното изследване, имунохроматографските тестове са методи, с които се: установяват и документират половото състояние и половите проявления, следи от сексуално насилие; установява се здравословно състояние; откриват се специфични клетки в биологични материали иззети по време на съдебномедицинско изследване на живи лица; идентифицират се различни субстанции в телесни течности или обтривки. Съдебномедицинското изследване на трупове и трупни части включва: съдебномедицинска аутопсия, съдебномедицинска реаутопсия, съдебномедицинско изследване на скелетирани човешки трупове или части от скелетирани човешки трупове (съдебно-антропологично изследване), съдебномедицинско външно изследване на труп или трупни части, съдебномедицинско изследване на труп с напреднало трупно разложение, хистологично изследване на некропсичен материал, цитологично изследване и балсамиране на човешки трупове. В проекта са посочени и дейностите, за които се изисква допълнителна квалификация и интердисциплинарните дейности в областта на съдебната медицина. Дейностите, за осъществяването на които е необходима допълнителна квалификация са: съдебномедицинско изследване чрез метода на фрагментния ДНК-анализ, химико- токсикологично изследване, съдебномедицинска постмортална образна диагностика, съдебно-ентомологично изследване. За целите на съдебномедицинската експертиза химико-токсикологичното изследване установява количествено и качествено химични субстанции (наркотични и упойващи вещества, токсични вещества и други), както и тяхната интерпретация във връзка с прижизнени и послесмъртни процеси в тялото. В предлагания проект на медицински стандарт „Съдебна медицина и деонтология“ са определени и основни общи насоки и изисквания при извършване на съдебномедицинската дейност. Целта на общите насоки за дейността е да гарантират последователност в осъществяването и надеждност на резултатите от съдебномедицинските изследвания, които се отразяват на качеството на съдебномедицинската експертиза. Минималните изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността са определени в отделна част на проекта. Дейности по медицинската специалност „Съдебна медицина и деонтология“ се осъществяват от лекари с придобита специалност „Съдебна медицина и деонтология“. Лекарите-специализанти по „Съдебна медицина и деонтология“, както и лекарите без специалност „Съдебна медицина и 5 деонтология“ осъществяват съдебномедицинска дейност под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар. В проекта е очертано и полето на дейност на лицата, осъществяващи професионална дейност по специалността „Съдебна медицина и деонтология“. Също така са определени и немедицинските специалисти, които могат да осъществяват дейности в обхвата на съдебната медицина и деонтологията – биолози, химици, медицински лаборанти и др. В отделна част на проекта са регламентирани минималните изисквания към структурата, устройството и оборудването на помещенията за осъществяване на дейността в извънболничната и болничната медицинска помощ. Съдебномедицинска дейност може да се осъществява в индивидуална или групова практика за специализирана извънболнична медицинска помощ, медицински център, медико-дентален център, диагностично-консултативен център от лекар с придобита специалност „Съдебна медицина и деонтология“. В лечебни заведения за извънболничната медицинска помощ се осъществява само съдебномедицинско изследване на живи лица, документи, биологични материали и небиологични обекти. Предлага се съдебномедицинската дейност в лечебни заведения за болнична помощ да се осъществява в структури от второ и трето ниво на компетентност. В проекта се предвижда дейностите по съдебна медицина и деонтология от второ ниво на компетентност да се осъществяват в самостоятелна структура – отделение или клиника. В случаите, когато такава структура не е разкрита се допуска дейността по съдебна медицина да се осъществява в структура по „Обща и клинична патология”. Това решение е възприето в наредбата по чл. 46, ал. 3 от Закона за лечебните заведения с цел обезпечаване във всички многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ - търговски дружества със смесена държавна и общинска собственост в капитала на дейността по съдебна медицина. Задължителните минимални изисквания за устройство и оборудване на структури по съдебна медицина и деонтология от второ ниво на компетентност са обединени в две групи – изисквания към оборудването за съдебномедицинско изследване на живи лица, документи, биологични материали и небиологични обекти и изисквания към оборудването за съдебномедицинско изследване на трупове и трупни части и свързаните с тях дейности. В предлагания проект изискванията за осигуреност с медицинска апаратура, оборудване и техника са посочени общо за съдебномедицинско изследване на живи лица, документи, биологични материали и небиологични обекти и изисквания към оборудването за съдебномедицинско изследване на трупове и трупни части и свързаните 6 с тях дейности са обобщени в две групи – задължителни и препоръчителни. Задължителните изисквания за осигуреност с апаратура оборудване и техника са абсолютна предпоставка за осъществяване на двете основни групи дейности в съдебната медицина – съдебномедицинска експертиза на трупове и съдебномедицински изследвания на живи лица. Изпълнението на препоръчителните изисквания ще разшири обема и обхвата на дейностите без обаче да се компрометира качеството на съдебномедицинската дейност. Не се определя конкретен брой на работещите медицински и немедицински специалисти в структурите по съдебна медицина и деонтология. Предоставя се възможност този брой да се определя по начин, който да осигурява изпълнението на дейността в пълен обем. Обемът на дейностите, които може да се извършват в структура по съдебна медицина и деонтология от второ ниво на компетентност обхващат всички съдебномедицински изследвания на живи лица, съставяне на документи, изследване на биологични материали и небиологични обекти и съдебномедицински изследвания на трупове и трупни части, както и свързаните с тях дейности. Структурите по съдебна медицина и деонтология от трето ниво на компетентност – отделения или клиники, трябва да извършват всички дейности, определени за второ ниво на компетентност. Освен тези дейности, за да бъде една структура от трето ниво на компетентност тя следва да разполага с възможности за осъществяване на поне една от следните пет дейности – ДНК-анализ, химически изследвания за целите на съдебната медицина, съдебномедицинска образна диагностика, ентомологични изследвания за целите на съдебната медицина, съдебномедицински антропологични изследвания. За всяка дейност изчерпателно са регламентирани изискванията за осъществяване на дейността, изискванията за апаратура и оборудване, за персонал и професионален опит. В проекта са описани и дейностите, свързани с ДНК-анализа. Същият подход е приложен и за останалите дейности, които ще осигурят трето ниво на компетентност на съответната структура по съдебна медицина и деонтология. В проекта са дефинирани количествени показатели за оценка на осъществяваната съдебномедицинска дейност в зависимост от сложността и спецификата на всяка от тях като е определена скала за измерване на сложността. Предлагат се и конкретни критерии и показатели за качество на осъществяваната съдебномедицинска дейност. Критериите са измерими и оценими и това дава възможност за оценка и контрол на дейността както за изпълнителите, така и за контролните органи. 7 Финансови и други средства, необходими за прилагане на медицински стандарт „Съдебна медицина и деонтология“ Приемането на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Съдебна медицина и деонтология“ на този етап не води до необходимост от допълнителни финансови и други средства и няма да доведе до пряко или косвено негативно въздействие върху държавния бюджет. Това е така, защото за лечебните заведения, получили разрешение за осъществяване на дейност по специалността „Съдебна медицина и деонтология“, няма да са необходими допълнителни инвестиции за привеждането им в съответствие с новата нормативна уредба, тъй като преобладаващата част са в съответствие с предлаганите с проекта изисквания за второ ниво на компетентност и съществуващите възможности на лечебните заведения. Създадените в страната структури по съдебна медицина и деонтология са относително константна величина, тъй като отделен нормативен акт (наредбата по чл. 46, ал. 3 и чл. 57, ал. 2 от Закона за лечебните заведения) регламентира изискването многопрофилните лечебни заведения за болнична помощ – търговски дружества със смесена държавна и общинска собственост в капитала задължително да осигуряват осъществяването на дейност по Съдебна медицина и деонтология, като създават отделение по Съдебна медицина и деонтология без легла или възможност на патологоанатомичното отделение да извършва съдебномедицински експертизи. По отношение на необходимите финансови средства за осигуряване на необходимия персонал, към броя на който медицинският стандарт не определя изисквания, следва да се има предвид, че всяко лечебно заведение самостоятелно определя размера на възнагражденията на служителите при съобразяване с минималния месечен размер на осигурителния доход за съответната икономическа дейност и квалификационна група професии, определен със Закона за бюджета на държавното обществено осигуряване за съответната календарна година. В случай, че лечебно заведение реши да повиши нивото на компетентност на съществуващата структура по съдебна медицина и деонтология ще бъде необходимо да се направят инвестиции за осигуряване на оборудване, материална база и осигуряване на персонал. Така за осигуряване на ДНК-анализ (профилиране) следва да се осигурят три самостоятелни помещения с ограничен достъп, което би струвало ориентировъчно около 6000 лв. (3 067,75 €). 8 За осигуряване на задължителната апаратура – лазерен секвенатор с възможност за анализ на резултатите и тяхното документиране, архивиране и съхранение (678 700 лв. (347 013,80 €)), автоматизирана система за генетичен анализ, валидирана за съдебномедицински анализи (генетичен анализатор за човешка идентификация) (472 800 лв. (241 738,80 €)), PCR апарат (31 500,00лв. (16 105,69 €)), настолна центрофуга за микроплаки (19 200 лв. (9 816,80 €)), криогенна мелница за кости (68 700 лв. (35 125,75 €)), термостат (10 400 лв. (5 317,44 €)), криогенна центрофуга (27 680 лв. (14 152,56 €)), настолна центрофуга за PCR епруветки (10 600 лв. (5 419,69 €)), автоматична бъркалка (1 480 лв. (756,71 €)), хладилник с фризерна камера (9 800 лв. (5 010,66 €)) предполага инвестиция от 179 360 лв. (65 773 €). Общият размер на разходите за осигуряване на задължителната апаратура ще е приблизително 1 330 860 лв. (680 451 €). Препоръчителното оборудване – система за количествен анализ на ДНК чрез PCR в реално време, валидирана за съдебномедицински анализи (154 600 лв. (79 045,72 €)), система за автоматично изолиране и пречистване на ДНК, валидирана за съдебномедицински анализи (176 400 лв. (90 191,89 €)) ще наложи допълнителен разход в размер на 331 000 лв. (169 237 €). Разходът за осигуряване на условия, оборудване и апаратура за извършване на ДНК-анализ (профилиране) в структура по Съдебна медицина и деонтология от трето ниво на компетентност би бил приблизително 1 667 860 лв. (851 600 €). Осъществяването на тази дейност изисква и осигуряване на поне един биолог с минимален петгодишен професионален опит в съдебногенетичните изследвания, чието възнаграждение следва да е съобразено с осигурителния доход за съответната икономическа дейност за всяка година и Колективния трудов договор в отрасъл „Здравеопазване“. По отношение на осигуряването на химически/химико-токсикологични изследвания за целите на съдебната медицина изпълнението на минималните изисквания на оборудване – центрофуга (3 900 лв. (1 994.04 €)), имунохроматографски тестове в кръв и урина (всеки с единична цена 30.00 лв. (15.34 €)), пълен набор от апаратура за тънкослойна хроматогафия (20 000 лв. (10 225.84 €)), газов хроматограф с FID детекция и Headspace аутосемплер (120 000 лв. без ДДС (61 355.03 €)), UV-VIS спектрофотометър (22 500 лв. без ДДС (11 504.07 €)) ще наложат инвестиция в размер на 166 460 лв. (85 073 €)). Този разход би се увеличил с 1 981 000 лв. (1 012 869 €) при изпълнение на препоръчителните изисквания на оборудване – газов хроматограф с MS детекция, 9 единичен или троен квадрупол (800 000 лв. ((409 033 €)), течен хроматограф с UV-VIS и флуоресцентна детекция (299 000 лв., (152 876 €)), течен хроматограф с MS детекция (708 000 лв. (361 994 €)), система за изпаряване под азот (усреднена стойност 21 000 лв. (10 737 €)), вакуум центрофуга с нагряване (усреднена стойност 153 000 лв. (78 228 €)). Разходът за осигуряване на условия, оборудване и апаратура за извършване на химически/химико-токсикологични изследвания за целите на съдебната медицина в структура по Съдебна медицина и деонтология от трето ниво на компетентност би бил приблизително 2 147 000 лв. (1 097 942 €). Предвижда се химическите/химико-токсикологичните изследвания да се извършват от лица с придобита образователно-квалификационната степен „бакалавър“ или „магистър“ по специалност от професионално направление „Химически науки”, разходите, за чиито възнаграждения също трябва да бъдат включени в инвестиционния план при съобразяване с осигурителния доход за съответната икономическа дейност за всяка година и Колективния трудов договор в отрасъл „Здравеопазване“. Осъществяването на съдебномедицинска образна диагностика поставя особени изисквания към устройството и оборудването, тъй като следва да разполага със собствени апаратура и оборудване. Помещенията, в които ще се осъществява тази дейност трябва да отговарят на действащите изисквания за радиационна защита. За постигане на трето ниво на компетентност на структура по съдебна медицина и деонтология, която осъществява съдебномедицинска образна диагностика лечебното заведение трябва да предвиди за осигуряване на компютърен томограф минимални разходи в размер на 800 000 – 1 000 000 лв. (409 033,50 - 511 291,88€) и 90 000 – 270 000 лв. (46 016,27 – 138 048,81€) за цифров рентгенов апарат. Усредненият разход за задължителна апаратура би бил 1 080 000 лв. (552 203 €). Препоръчителната апаратура – оборудване за постмортална КТ-ангиография (72 000 – 120 000 лв. (36 813,02 - 61 355,03€), МРТ (1 000 000 – 1 500 000 лв. (511 291,88 - 766 937,82€), ултрасонограф (72 000 – 100 000 лв. (36 813,02 - 51 129,19€)), 3D-скенер (70 000 – 100 000 лв. (35 790,43 - 51 129,19€)) ще повиши усреднено разхода с още 1 517 000 лв. (775 640 €). В допълнение към разходите за персонал следва да се предвиди и възнаграждението на специалиста по образна диагностика. Инвестицията на лечебното заведение, осигуряващо образна диагностика за целите на съдебната медицина и деонтологията от трето ниво на компетентност усреднено би била около 2 597 000 лв. (1 327 843 €). 10 В случай, че лечебното заведение избере да осигурява ентомологични изследвания за целите на съдебната медицина следва да осигури минимум едно допълнително помещение и следната апаратура и оборудване: стереомикроскоп (15 000 лв. (7 669 €)), термостат (усреднена стойност 7 500 лв. (3 835 €)), термодатчици (data-logger) (усреднена стойност 2 250 лв. (1 149 €)), помещение с температурен контрол за инкубиране и съхранение на насекоми и техните ларви (необходим усреднен финансов ресурс в размер на 54 000 лв. (27 579 €)), специфични консумативи (усреднена стойност 7 200 лв. (3 677 €). Материалното обезпечаване на тази дейност би струвало 85 950 лв. или 43 946 €. В проекта се предвижда за осъществяването на съдебномедицински антропологични изследвания да бъде осигурено самостоятелно помещение, в което да се позиционират електронна измерителна дъска (усреднена стойност 4 950 лв. (2 531 €)), стандартен набор от антропометрични инструменти (усреднена стойност 7 200 лв. (3 681 €)), 3D-скенер (усреднена стойност 85 000 (43 460 €)). За обезпечаване на съдебномедицинските антропометрични изследвания приблизителният разход на лечебното заведение би бил около 97 150 лв. (49 672 €). Проектът няма да окаже въздействие и допълнителна административна тежест за физическите и юридическите лица, тъй като не се създават нови регулаторни режими и не се засягат съществуващи режими и услуги. Очаквани резултати от приемането проекта на наредба Прилагането на наредбата за утвърждаване на медицински стандарт Съдебна медицина и деонтология е свързано с прилагане на единни и обосновани принципи, правила и критерии за извършването на съдебномедицинските дейности и чрез обективни качествени и количествени показатели да се оценява качеството на извършваната медицинска дейност. Създаването на мотивирана правна регламентация на изискванията към структурата, персонала, оборудването и дейността по медицинската специалност „Съдебна медицина и деонтология“ ще гарантира достатъчна по обем и качество медицинска дейност с произтичащите от това по-добри резултати. Очакваните резултати от приемането на проекта на наредба за утвърждаване на медицинския стандарт са: • регламентиране на дейността на лечебните заведения и подобряване качеството на предлаганите от тях дейности; 11 • гарантиране на стандартизирано качество на извършваните медицински дейности, отговарящо на съвременните изисквания на медицинската наука и добрата клинична практика; • регламентиране на необходимите условия, апаратура и инструментариум, брой на медицински специалисти и необходима квалификация. Анализ за съответствие на проекта на наредба с правото на Европейския съюз След извършен анализ за съответствие с европейското право се установи, че обществените отношения, предмет на проекта за тази наредба, не са регламентирани в европейското законодателство. Уредбата на обществените отношения, които са предмет на проекта на наредба, е въпрос на национално решение и е от компетентността на отделените държави-членки. Това произтича от разпоредбата на чл. 168, параграф 7 от Договора за функциониране на Европейския съюз, която предвижда изключителна компетентност на държавите-членки по определяне на здравната им политика и организирането и предоставянето на здравни услуги и медицински грижи. На основание чл. 26, ал. 4, изречение второ от Закона за нормативните актове, проектът на наредба и мотивите към него ще бъдат публикувани на интернет страницата на Министерството на здравеопазването и на Портала за обществени консултации за срок от 30 дни. 12

С П Р А В К А за отразяване на предложенията/становищата, получени в периода на общественото обсъждане на проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Съдебна медицина и деонтология“ 1 № Участник в общественото обсъждане Предложения/становища Приема се/не се приема Мотиви 1. Вх. № 26-00- 2959 от 04.12.2025 г. доц. Александър Апостолов – председател на Българско дружество по Съдебна медицина В определения срок за провеждане на обществени консултации по проекта на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Съдебна медицина и деонтология“ (проекта), предоставяме на Вашето внимание настоящето становище заедно с конкретни предложения за изменения/допълнения в публикувания проект, придружени с подробна аргументация. Съзнавайки своята отговорност и обществена и професионална необходимост от утвърждаване на съвременен стандарт за специалността „Съдебна медицина и деонтология“, Българското дружество по съдебна медицина изготви и предложи проект на стандарт и взе дейно участие във всички заседания на работната група за неговото обсъждане. Нашата цел е да спомогнем за утвърждаването на професионални критерии, професионална компетентност надеждност, прозрачност и независимост на дейностите в специалността „Съдебна медицина и деонтология“ като основен подход за оценка и осигуряване на качество. В същото време сме изключително загрижени за бъдещето и развитието на специалистите осъществяващи дейностите от обхвата на специалността „Съдебна медицина и деонтология“. 2 Утвърждаването на стандарт изцяло съобразен със спецификите на специалността и нейните отлики от другите медицински специалности, както и на фундаменталните принципи за независимост в работата на съдебно-медицинските специалисти може да гарантира, че специалността няма да изчезне. Според чл. 26, ал. 1 от ЗНА изработването на проект на нормативен акт се извършва при зачитане на изрично посочени принципи на необходимост, обоснованост, предвидимост, откритост, съгласуваност, субсидиарност, пропорционалност и стабилност. Извършихме задълбочен анализ и индивидуална преценка от гледна точка на целесъобразност на публикувания от Министерството на здравеопазването Проект на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Съдебна медицина и деонтология“ и представяме на Вашето внимание следните предложения: 1. Предлагаме да се прецизират и синхронизират термините, тъй като в проекта на някои места се използва терминът „лекар с придобита специалност по „Съдебна медицина и деонтология““, на други „съдебен лекар“, а на трети „специалисти по „Съдебна медицина и деонтология“. Немислимо е в една и съща правна норма използването на различни изрази по отношение на един и същ субект. Решение № 60156 от 15.12.2021 г. по т.д. № 2317/2020 г. на Върховен касационен съд, 1-во тър. отделение. 1. Не се приема. 1. В проекта понятието „лекар с придобита специалност по „Съдебна медицина и деонтология“ е употребено веднъж – т. 3.1, понятието „съдебен лекар“ е употребено 22 пъти, а понятието „специалисти по Съдебна медицина и деонтология“ не е употребено. В системата на здравеопазването е установено „лекар с призната специалност“ да се назовава със съответното съществително име: напр. лекар с призната специалност Хирургия – хирург, лекар с призната специалност Ендокринология и болести на 3 обмяната – ендокринолог, лекар с призната специалност Вътрешни болести – терапевт, интернист и т. н. Следователно, ясно е, че с понятието „съдебен лекар“ се означава лекар с призната специалност Съдебна медицина и деонтология. Използвано е общоизвестното понятие и при съобразяване на изискването на Закона за нормативните актове и указа за прилагането му за формулиране на кратки, ясни и точни разпоредби на общоупотребимия български език. Също така, не се приема аргумента за Решение № 60156 от 15.12.2021 г. по т.д. № 2317/2020 г. на ВКС, първо търговско отделение, тъй като то е ирелевантно към проекта на нормативен акт и е извадено от контекста. Член 36, ал. 1 от Указ № 883 от 1974 г. за прилагане на Закона за нормативните актове (обн. ДВ. бр. 39 от 21 май 1974г., посл. изм. ДВ. бр. 46 от 12 юни 2007г.) определя, че разпоредбите на нормативните актове се формулират кратко, точно и ясно. Освен това, в чл. 37, ал. 1 на същия указ е дадена възможност думи или изрази с утвърдено правно значение да се използват в един и същ смисъл във всички нормативни актове. 2. Предлагаме т. 1.4.1. да добие следната редакция: „Съдебномедицинският документ е официален документ, изготвен от съдебен лекар и/или от лекар - специализант по „Съдебна 2. Не се приема. 2. Относно предложението за допълване на т. 1.4.1. следва да отбележим, че разпоредбата на т. 3.1, с която се определят изискванията към работата на лекарите в структура по съдебна 4 медицина и деонтология“ и/или лекар без придобита специалност по „Съдебна медицина и деонтология“ (с или без придобита друга клинична специалност) под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар, в който се отразяват предварителните сведения, резултатите от съдебномедицинското изследване, включително подробно описание на находките от освидетелстването и изводи за медико биологичната квалификация на телесната повреда, както и други находки и изводи.“ Мотиви: В т.3.1. е разписано, че „специализантът/лекарят без специалност по съдебна медицина и деонтология може да участва във всички дейности по медицинската специалност „Съдебна медицина и деонтология“, като задължително работи под ръководството и контрола на лекар с придобита специалност по „Съдебна медицина и деонтология““. А в т. 1.4.5.6. е разписано, че всеки съдебномедицински документ задължително съдържа „Дата на завършване на документа и подпис на съдебния лекар, който го е изготвил или под чието наблюдение, контрол и ръководство е изготвен“. За да се избегне колизия между т. 3.1., т. 1.4.1. и т. 1.4.5.6., предлагаме горната редакция на т.1.4.1. медицина и деонтология е обща и относима към всички дейности по специалността в зависимост от тяхната квалификация. По тази причина не е необходимо за всяка отделна дейност да се повтаря общовалидното изискване, че специализантът или лекарят без специалност по съдебна медицина и деонтология може да участва във всички дейности по медицинската специалност „Съдебна медицина и деонтология“, като задължително работи под ръководството и контрола на лекар с придобита специалност по „Съдебна медицина и деонтология“. 3. Предлагаме т. 1.4.5.6. да добие следната редакция: „Дата на завършване на документа и подпис на съдебния лекар, който го е изготвил или под чието наблюдение, контрол и ръководство е изготвен, както и на другите медицински или 3. Приема се по принцип. 3. Редактирана е т. 1.4.5.6. 5 немедицински специалисти, участвали в неговото изготвяне“. Мотиви: По този начин се преодолява противоречието между горната т. 1.4.5.6. и т. 1.4.3., съгласно която: „При изготвяне на съдебномедицинските документи, освен съдебен лекар може да участва и друг медицински или немедицински специалист, който също се подписва върху тях.“ 4. Предлагаме в т.2.1., в края на текста, да се добави: „се извършва от съдебен лекар и/или лекар- специализант или лекар без специалност, които работят под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар“. Същевременно да отпадне текста „се извършва от съдебен лекар и/или от лекар-специализант, или от лекар без специалност“ в т. 2.1.1.1. Ако това предложение не се възприеме, предлагаме в т.2.1., в края на текста, да се добави: „в съответствие с т.3.1.“ Мотиви: По този начин от една страна се преодолява противоречието между т. 2.1.1.1., в която е посочено, че съдебномедицинско изследване на живи лица се извършва от лекар- специализант, или от лекар без специалност, без да е указано, че следва да е налице наблюдение, контрола и ръководството на съдебен лекар, с т. 3.1, в която изрично е посочено именно това. От друга страна изискването за наблюдение, контрол и ръководство от страна на съдебен лекар става съотносимо към всички дейности по т.2.1., което понастоящем съществува само в определени 4. Приема се частично. 4. Редактирана е т. 2.1.1.1. Относно предложението за допълване на т. 2.1. следва да отбележим, че разпоредбата на т. 3.1, касаеща изискванията към работата на лекарите в структура по съдебна медицина и деонтология, в зависимост от тяхната квалификация, е обща и относима към всички дейности по специалността. По тази причина не е необходимо за всяка отделна дейност да се повтаря общовалидното изискване, че специализантът или лекарят без специалност по съдебна медицина и деонтология (независимо дали има или няма друга призната специалност) може да участва във всички дейности по медицинската специалност „Съдебна медицина и деонтология“, като задължително работи под ръководството и контрола на лекар с придобита специалност по „Съдебна медицина и деонтология“. 6 подточки на т. 2.1. и по този начин се създава неяснота и риск от колизия с т.3.1 при приложението на нормите, тъй като пораждат съмнение и създават предпоставки за разнородно тълкуване. По този начин се постига пълно съответствие с чл.9, ал.1 от Закона за нормативните актове, съгласно който разпоредбите на нормативните актове се формулират на общо употребимия български език, кратко, точно и ясно. 5. Аналогично: Предлагаме т.2.2. да добие следната редакция: „Съдебномедицинско изследване на трупове и трупни части, както и свързани с тях дейности се извършват от съдебен лекар или от лекар-специализант или лекар без специалност под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар“ и да отпадне този текст от други подточки на т.2.2. Мотиви: Аналогични на тези по т.2.1. 5. Не се приема. 5. В т. 3.1 изчерпателно са изброени минималните изисквания към лицата, осъществяващи професионална дейност по специалност Съдебна медицина и деонтология. Разпоредбата на т. 3.1 е обща и относима към всички дейности по специалността. По тази причина не е необходимо за всяка отделна дейност да се повтаря това общовалидно изискване (виж мотивите по предложението в т. 4). 6. Предлагаме т. 2.2.10. да отпадне. Мотиви: Цитологичното изследване е основно съотносимо към изследването на живи лица. 6. Не се приема 6. Макар и рядко цитологичното съдебномедицинско изследване на трупове и трупни части също е приложимо и е метод с достатъчна доказателствена сила. 7. Предлагаме т. 2.3. да добие следната редакция: „Дейности, изискващи допълнителна квалификация и интердисциплинарни дейности, се извършват от съдебен лекар и/или от лекар- специализант или лекар без специалност под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар в структури по съдебна медицина и в 7. Не се приема. 7. Както отбелязахме в мотивите към предложението по т. 4, изискването за осъществяване на дейността от определени категории персонал под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар е регламентирано с отделен текст (т. 3.1), общовалиден за дейността в обхвата на специалността Съдебна медицина и 7 интердисциплинарно взаимодействие с други медицински и немедицински специалисти“ Ако това предложение не се възприеме, предлагаме в т.2.1., в края на текста, да се добави: „в съответствие с т.3.1.“ Мотиви: Аналогични на тези по т.2.1. деонтология и не е необходимо да се повтаря и в т. 2.3. 8. Предлагаме т. 2.4.1. да добие следната редакция: „Всички посочени в т. 2.1., т.2.2. и т.2.3. съдебномедицински изследвания и дейности могат да се използват при изготвяне на съдебни експертизи.“ Мотиви: При изготвянето на съдебни експертизи се извършват и допълнените дейности по т.2.1. и т. 2.3. 8. Приема се. 8. Редактирана т. 2.4.1. 9. Предлагаме в т. след израза „дейностите по т. 2.3.“ да се допълни текста: „виртуална аутопсия и съдебно-антропологично изследване“. Мотиви: И за тези дейности е необходима допълнителна квалификация, както е разписано на друго място в проекта. 9. Не се приема. 9. Въпреки непълнотата на предложението, приемаме, че се касае за т. 3.1.1.1. В проекта на нормативния акт никъде не е упоменато, че за извършването на виртуална аутопсия и съдебно-антропологично изследване е необходима допълнителна квалификация. По тази причина тези направления от съдебномедицинската дейност не са включени в т. 2.3, в която са посочени дейностите, изискващи допълнителна квалификация. В т. 2.2.6 е пояснено, че съдебно-анторпологично изследване се извършва от съдебен лекар и/или от лекар-специализант или лекар без специалност, т.е. липсва изискване за допълнителна квалификация. Виртуалната аутопсия е в обхвата на съдебномедицинската 8 образна диагностика и съгласно т. 5.4.4 относно изискванията към персонала, тази дейност се осъществява от съдебен лекар с придобита специалност по образна диагностика или от екип, включващ съдебен лекар и лекар с придобита специалност по образна диагностика. Следователно в този случай става въпрос не за допълнителна квалификация, а за придобита специалност по образна диагностика, когато дейността се осъществява от съдебен лекар, което е различно от изискването за допълнителна квалификация. 10. Предлагаме в т. 5, буква „Б“ – „Второ ниво на компетентност“ да отпадне изречението: „При липса на разкрита структура по съдебна медицина дейността се осъществява в структура по „Обща и клинична патология”. Мотиви: Това са две различни медицински специалности с различни компетенции, различни изисквания за осъществяване на дейността, а оттам и различна необходимост от налично оборудване и апаратура в съответните структури Общата и клинична патология основно е насочена към изучаване на морфологичните изменения в тъканите и органите на различни структурни нива с цел да се разкрият етиологичните фактори на заболяванията и тяхната патогенеза. Дейностите в обхвата на специалността „Съдебна медицина и деонтология” са коренно различни от тези осъществявани в структурите по „Обща и клинична патология”. Единствената допирна точка в двете дейности е извършването на аутопсии, но и тук има 10. Приема се по принцип. 10. Второто изречение на основния текст към т. Б (Второ ниво на компетентност - ….) се прецизира в съответствие с разпоредбата на чл. 14, ал. 3 от Наредба № 49 от 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи. 9 съществени разлики в целите и задачите. „Смесването“ ще доведе до остро занижаване на качеството на съдебномедицинската дейност. По този начин чрез проекта, който цели създаването на ясни правила по отношение на съдебната медицина и деонтологията, се създава възможност за „смесване“ с друга медицинска дейност, занижаване на качеството и на възможностите за извършване на предварителна оценка и последващ контрол на медицинските дейности. Всяка друга формулировка на т. 5 Б ще бъде предпоставка за извършване на дейност в противоречие със стандарта по „Съдебна медицина и деонтология” и ще наруши принципа за независимост в съдебномедицинската работа. Считаме, че предложения в Проекта текст влиза в колизия с Наредба № 49 от 18 октомври 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи (Наредба № 49/2010г.), която изисква в многопрофилните болници да се осигури съдебна медицина като: „създават отделение по съдебна медицина без легла“ или „възможности на патологоанатомичното отделение да извършва съдебномедицински експертизи“. Тоест самата Наредба № 49/2010г. не допуска патологоанатомичното отделение да извършва съдебномедицинска дейност с изключение единствено на експертизи. 10 11. Предлагаме в т. 5.1.1.1.1. преди думите „санитарен възел“ да се добавят думите „достъп до“. Мотиви: По този начин задължителните минимални изисквания за устройство и оборудване на помещенията ще осигуряват качеството, без да въвеждат прекомерни за някои структури изисквания. 11. Не се приема. 11. Предлаганата редакция не променя смисъла на текста в проекта на нормативен акт и не допринася за яснота и точност при формулирането на правните норми. И в двата варианта на редакция санитарният възел е задължителна част от помещенията, а „осигуряването на достъп“ е излишно уточнение, което се подразбира от само себе си. 12. Предлагаме думите „лекар/и с друга специалност“ в т. 5.1.3.1. да отпаднат. Мотиви: Назначаването в съдебномедицински отделения/клиники на лекари, без специалност „Съдебна медицина и деонтология”, но с призната друга медицинска специалност е възможно, но тази „друга специалност” няма пряко отношение към необходимата специализация по специалността „Съдебна медицина и деонтология” за придобиване на правото за осъществяване на съдебномедицинска дейност. 12. Не се приема. 12. Контекстът, в който е посочена възможността в структура по Съдебна медицина и деонтология да работят и лекари с други специалности няма отношение към специализацията по специалността „Съдебна медицина и деонтология“. В случая се изброяват възможни хипотези, една от които, както се посочва и в предложението, е в структурата да работи и лекар с друга специалност. 13. Предлагаме в т. 5.1.3.1. да се добавят следните категории персонал: биолози, химици, медицински лаборанти, технически/медицински секретари и санитари. Мотиви: В т. 5.1.3.3. биолози, химици, медицински лаборанти, технически/медицински секретари са изброени, но без да са упоменати в настоящата точка. По този начин се стига до противоречие между двете точки. 13. Приема се. 13. Точка 5.1.3.1. е редактирана. 11 14. Предлагаме в т. 5.3.3. да се добавят медицински лаборанти и др. Мотиви: В екипите, осъществяващи химически/химико-токсикологични изследвания, задължително участват медицински лаборанти със съответните си специфични функции. 14. Приема се по принцип. 14. Редактирана е т. 5.3.3. 15. Предлагаме т. 5.4.1. да добие следната редакция: „Дейността по съдебномедицинска образна диагностика се осъществява със собствени (на лечебното заведение) апаратура и оборудване. Мотиви: С предложеното от нас уточнение ще се даде възможност на лечебното заведение, в което има разкрита структура по съдебна медицина, да прецени възможностите си и да организира и оптимизира дейността по съдебномедицинска образна диагностика. 15. Приема се по принцип. 15. Редактирана е т. 5.4.1. 16. Предлагаме в края на текста на т. 6.2.2. да се добави тест: „Осигуряването на препоръчителни допълнителни изисквания води до повишаване на качеството на съдебномедицинската дейност.“ Мотиви: По този начин се създава допълнителен критерии за качество, каквато е и основната цел на стандарта. 16. Не се приема. 16. Предвид обстоятелството, че всички подточки към т. 6 представляват критерии и показатели за качество на дейността по съдебна медицина и деонтология, повтарянето още веднъж на това обстоятелство в края на т. 6.2.2 се явява излишно. 2. Вх. № 03-08-650 от 08.12.2025 г., д-р Пламен Димитров – началник на отделение В определения срок за провеждане на обществени консултации по проекта на Наредба за утвърждаване на медицински стандарт „Съдебна медицина и деонтология“, представям настоящето становище заедно с конкретни предложения за 12 Съдебна медицина в УМБАЛ Канев ЕАД, гр. Русе изменения и допълнения в публикувания проект, придружени с подробна аргументация. Всеобщо известна е важността на медицинските стандарти и противоречията по тяхното утвърждаване, поради което няма да се спирам върху тези детайли. Със задоволство установявам, че публикуваният проект на стандарт следва насоките дадени от Българското дружество по съдебна медицина и членуващите в него специалисти. При внимателен и задълбочен анализ на предложените текстове се забелязват някои технически грешки и неточности, вероятно резултат от множеството извършени корекции на първоначалния вариант на проекта. Поради това, че в някои случаи нормативните актове се четат буквално и педантично, то тези дребни технически грешки и неточности могат съществено да се отразят на работата на съдебните лекари в България, а в някои случаи дори да доведат до превратни и неочаквани ефекти. В съдебната медицина вниманието към детайла е ключово за решаване на съдебномедицинските казуси, поради което си позволявам да посоча забелязаните от мен проблемни текстове. Задачата на настоящото становище е да бъдат посочени тези неточности и да бъде предложена мотивираната им корекция, с цел да се оптимизира текста на стандарта и да се избегнат последващи проблеми при интерпретацията на стандарта. 13 Представям на Вашето внимание следните предложения: 1. Предложение за промяна на т. 1.4.1. „Съдебномедицинският документ е официален документ, в който се отразяват предварителните сведения, резултатите от съдебномедицинското изследване, включително подробно описание на находките от освидетелстването и изводи за медико-биологичната квалификация на телесната повреда, както и други находки и изводи.“ Мотиви за промяната: Това определение на съдебномедицински документ не е всеобхватно и валидно за всички видове съдебномедицински документи, а съдържа елементи на частни случаи свързани с изследвания на живи лица. Предложение за нов текст: Съдебномедицинският документ е официален документ, който се изготвя от съдебен лекар и притежава определена структура, в който подробно се отразяват извършените съдебномедицински изследвания и проучените допълнителни материали/документи, като в заключение се правят научно-обосновани изводи, направени въз основа на установените при изследванията и проучванията находки, факти и обстоятелства. Мотиви обосноваващи предложения текст: Предложеният текст обхваща всички възможни съдебномедицински документи, като акцентира върху важността на подробното описание на установените чрез съдебномедицински изследвания находки, факти и обстоятелства, както 1. Не се приема. 1. В т. 1.4.1 от проекта е направена обща характеристика на съдебномедицинския документ. Общо правило е, че всички медицински заключения се основават на научните достижения и е излишно да се споменава това изрично. Този принцип е и нормативно регламентиран в чл. 79, ал. 1 от Закона за здравето – медицинската помощ в Република България се осъществява чрез прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии. Именно с цел гарантиране качеството на съдебномедицинската дейност в т. 1.4.5. е определено задължителното минимално съдържание на съдебномедицинския документ, без значение дали в него се отразява вида съдебномедицинска дейност – освидетелстване на живи лица, причини за настъпване на смъртта, медико-биологична квалификация на телесна повреда или състояние на половите органи. Относно това кой изготвя съдебномедицинския документ въпросът е уреден в т. 1.4.3 и по тази причина не е необходимо това да се споменава и в т. 1.4.1. Относно изискването за определена структура на съдебномедицинския документ, допълването на този текст изисква да се посочи каква е тази структура, а тя не е предложена от д-р Пламен Димитров. Такава структура на 14 и върху задължителния елемент на начина на обосноваване на направените изводи. В т. 1.4.5. има по подробно описание на структурата на съдебномедицинския документ. съдебномедицински документ не беше предложена и от Експертния съвет по съдебна медицина и деонтология, като беше уточнено, че не структурата е от съществено значение, а минималните задължителни изисквания към съдържанието на съдебномедицинския документ, които са посочени в т. 1.4.5. 2. Предложение за допълване на т. 1.4.2. „Основните съдебномедицински документи са съдебномедицински аутопсионен протокол и съдебномедицинско удостоверение.“ Мотиви за допълване: Пропуснати са още поне два вида основни съдебномедицински документи. Предложение за пълен текст: 1.4.2. Основните съдебномедицински документи са Съдебномедицински аутопсионен протокол, Съдебномедицинско удостоверение, Съдебномедицинска консултация и Резултат/Протокол от съдебномедицинско изследване. 1.4.2.1. „Съдебномедицински аутопсионен протокол“ е съдебномедицински документ, отразяващ подробно находките, установени при извършване на аутопсията и извършените допълнителни действия, завършващ с изводи относно възможната причина за настъпване на смъртта и др. 1.4.2.2. „Съдебномедицинско удостоверение“ е съдебномедицински документ, в който подробно са описани предварителните сведения, находките от съдебномедицинско освидетелстване, 2. Не се приема. 2. В т. 1.4.2.1. е дефиниран съдебномедицинският аутопсионен протокол, а в т. 1.4.2.2. - съдебномедицинското удостоверение. Съдебномедицинското изследване на живо лице и съдебномедицинското проучване на документация са посочени като възможна съдържателна част на съдебномедицинските документи, а не като отделни видове документи – т. 1.4.4. С предложението излишно се раздробява съдебномедицинската документация, която в самостоятелен вид не намира правно-значим резултат. Позовававето на чл. 7 от Наредба № 2 от 2011 г. за условията и реда за извършване на съдебномедицинските, съдебнопсихиатричните и съдебнопсихологичните експертизи, включително и за заплащането на разходите на лечебните заведения е неправилно. Консултацията, която се осъществява по посочения ред следва да бъде отразена в амбулаторен лист в Националната здравноинформационна система и по реда на Наредба № Н-6 от 2022 г. за функционирането 15 извършените допълнителни изследвания и неинвазивни изземвания на биологични проби, завършващ с изводи за медико-биологичната квалификация на телесната повреда и/или състоянието на половите органи. 1.4.2.3. Съдебномедицинската консултация е съдебномедицински документ, отразяващ проучването на медицинска и друга документация, завършващ с изводи и отговори на специфични въпроси от компетентността на съдебномедицинския специалист. 1.4.2.4. Резултат/Протокол от съдебномедицинско изследване - съдебномедицински документ, отразяващ методиката на извършване на останалите видове съдебномедицински изследвания (ДНК- изследване, ентомологично изследване, виртуална аутопсия, външно съдебномедицинско изследване на труп и др.), резултатите от изследването и изводите обосновани от резултатите. Мотиви обосноваващи предложения текст: Предложените текстове обхващат всички основни съдебномедицински документи. Предложената т. 1.4.2.3. е съобразена с чл. 7 на Наредба No 23/2011г. за съдебномедицинските, съдебнопсихиатричните и съдебнопсихологичните експертизи издадена от МП и МЗ. на националната здравноинформационна система. 3. Предложение за промяна на т. 1.4.3. „При изготвяне на съдебномедицинските документи, освен съдебен лекар може да участва и 3. Не се приема. 3. Предложението не променя смисъла на разпоредбата. Думата „подписвам“ е с общоприето значение – слагам подпис под нещо (Л. Андрейчин, Георгиев, Л. Илчев, Ст. И 16 друг медицински или немедицински специалист, който също се подписва върху тях.“ Мотиви за промяната: Частта от изречението „който също се подписва върху тях“ не е в официално-делови стил. Предложение за нов текст: i. При изготвяне на съдебномедицински документ, освен съдебен лекар могат да участват и други медицински или немедицински специалисти, които също полагат подпис удостоверяващ участието им. Мотиви обосноваващи предложения текст: Оптимизиране на текста. съавт., Български тълковен речник, Наука и изкуство, 2008, София). Справка в правно-информационна система установи употребата на думата в: Търговския закон – 12 пъти; Закон за Министерството на вътрешните работи – 7 пъти; Закон за гражданската регистрация – 9 пъти; Наказателно-процесуалния кодекс – 21 пъти; в Данъчно-осигурителния кодекс – 15 пъти; Гражданския процесуален кодекс – 14 пъти, Правилника за вписванията и много други. Освен това понятието „полага подпис“ е общоприето да се използва когато се касае за подписване на документ пред официално длъжностно лице, като например пред нотариус. В тези случаи акцентът е именно върху акта на подписването (кога, къде и пред кого), а не върху значението на подписването на документа, какъвто е случаят в т. 1.4.3. 4. Предложение за корекция на т. 1.4.5.2.4. „означение и описание на обекта на изследването. Когато се касае за жив човек посочват трите му имена и ЕГН;“ Мотиви за промяната: Неточност и непълнота на текста. Предложение за коригиран и допълнен текст: 1.4.5.2.4. означение и описание на обекта на изследването. Когато се касае за човек с установена самоличност се посочват трите му имена и ЕГН; Мотиви обосноваващи направените корекция и допълнение: Изискването важи не само за живите 4. Приема се. 4. Редактирана т. 1.4.5.2.4. 17 лица, а следва да важи за всички лица които са идентифицирани и са известни техните имена и ЕГН, независимо дали са живи или починали. 5. Предложение за корекция на т. 1.4.5.4. „Аналитична част (не е задължителна, възможно е да се включи в заключителната част) - отразява анализа на установените обстоятелства, вида на съдебномедицинския документ - използва се при съдебномедицински документи с голям обем на обстоятелствената част и/или голяма сложност на задачите;“ Мотиви за промяната: Неточност на текста вероятно поради техническа грешка. Предложение за коригиран и допълнен текст: 1.4.5.4. Аналитична част (не е задължителна, възможно е да се включи в заключителната част) - отразява анализа на установените обстоятелства, съобразно основната задача на съдебномедицинския документ - използва се при съдебномедицински документи с голям обем на обстоятелствената част и/или голяма сложност на задачите; Мотиви обосноваващи направената корекция: Това е оригиналният предложен текст. 5.Приема се. 5. Редактирана е т. 1.4.5.4. 6. Предложение за преработване на т. 2.1.1. Мотиви за нуждата от преработка: Текстът е смислово неточен като части от една точка следва да се отнесат към друга точка. Отделно има нужда от допълване на важни изисквания. Предложение за коригиран и допълнен текст: 6. Не се приема. 6. Предлаганата редакция не променя смисъла на текста в проекта на нормативния акт. Освен това се предлага излишна регламентация, като например присъствието на технически сътрудник при осъществяване на съдебномедицинско освидетелстване. Този ред 18 2.1.1. Съдебномедицинско освидетелстване (съдебномедицинско изследване на живо лице) е клиничен съдебномедицински преглед с цел установяване на травматични и други увреждания и/или състояние на половите органи, при който могат да се извършват допълнителни изследвания и неинвазивно изземване на биологични проби, завършващ с издаване на съдебномедицинско удостоверение. 2.1.1.1. За целите на съдебномедицинското изследване е възможно да се наложи събиране на биологични материали за допълнителни лабораторни изследвания. Възможно е да се използват и медицински апаратни методи. Често съдебномедицинското изследване на живи лица се извършва в съчетание с проучване на медицинска документация, отразяваща извършени диагностични и лечебни процедури от други медицински специалисти, които имат значение за съдебномедицинските цели. 2.1.1.2. Съдебномедицинското освидетелстване е препоръчително да се извършва в присъствието на технически сътрудник. При изследване на малолетни и непълнолетни лица освидетелстването задължително се извършва в присъствието на родител, настойник, лице което осъществява грижи за малолетния/непълнолетния или педагог/психолог. Присъствалият се записва в съдебномедицинския документ. 2.1.1.3. Съдебномедицинско изследване на живи лица с цел установяване на травматични и други увреждания се извършва за установяване и следва да бъде регламентиран във вътрешните актове на съответното лечебно заведение. Член 158 НПК регламентира условията, при които се осъществява освидетелстването на лицата. Присъствието на лице с квалификация, различна от „лекар“ е недопустимо без изричното писмено съгласие на освидетелстваното лице. 19 документиране на травматични и други увреждания, във връзка с физическо насилие, идентификационни белези, други изменения и следи, за определяне на механизъм на получаване, медико-биологичен признак на телесната повреда и отговор на други специфични въпроси. 2.1.1.4. Съдебномедицинско изследване на живи лица за установяване и документиране на полово състояние се извършва за установяване и документиране на полово състояние, полови проявления и следи от сексуално насилие, както и за изземване на допълнителни биологични следи. Този вид изследване задължително се извършва в присъствието на трето лице (технически сътрудник, втори лекар или друго подходящо лице). 2.1.1.5. Съдебномедицинско изследване на живи лица за установяване на здравословно състояние се извършва, координирано или съвместно със специалист от съответната медицинска специалност, в сферата на която са търсените патологични отклонения на изследваното лице. 2.1.1.6. Съдебномедицинско изследване на живи лица за установяване на бременност се извършва, координирано или съвместно със специалист по акушерство и гинекология. Препоръчва се извършването му в кабинет по акушерство и гинекология, оборудван с ехограф. 2.1.1.7. Съдебномедицинското изследване на живи лица, включително на малолетни и непълнолетни се осъществява при запазване достойнството и недопускане на дискриминация под никаква форма. 20 2.1.1.8. Цитологично изследване - микроскопско изследване с цел откриване на специфични клетки в биологични материали иззети по време на съдебномедицинско изследване на живи лица. Цитологичното изследване допълва съдебномедицинското изследване на живо лице. 2.1.1.9. Имунохроматографски тестове се използват за качествена детекция на различни субстанции в телесни течности или обтривки и представляват допълнение към съдебномедицинско изследване на живо лице или на труп. В зависимост от характеристиката на конкретния вид имунохроматографски тестове е възможно да се наложи резултатите да бъдат потвърдени чрез метод с по-висока доказателствена сила. Мотиви обосноваващи направените корекции и допълнения: Нов 2.1.1.1. текстът касае всички видове съдебномедицински изследвания на живи лица и следва да е самостоятелен. Нов. 2.1.1.2. На мнение съм, че извършването на какъвто и да е вид съдебномедицински преглед от лекар без технически сътрудник има редица неблагоприятни ефекти: предпоставка за лоши практики; снижаване на доверието в прегледа; снижаване на ефективността и бързината на прегледа; затрудняване или невъзможност за извършване на някои изследвания, фотозаснемане и др. Присъствието на законен представител на малолетен/непълнолетен, гарантира защита на интересите му и легитимност на извършения преглед. 21 Нов. 2.1.1.4. Присъствието на трето лице при извършване на прегледи на живи лица за установяване на полово състояние е от особено важно значение и следва да е задължително на първо място защото би било силно затруднено извършването на качествен съдебномедицински преглед и правилното изземане на биологични материали. Валидни са и останалите мотиви изтъкнати по-горе за всички съдебномедицински прегледи на живи лица. Допълнителен мотив е и възможността, ако пациентът „не е доволен“ от резултата от изследването, с цел да опорочи документа да прибегне до необосновани обвинения към съдебния лекар. Следва да се има предвид, че целта на съдебномедицинския преглед е да документира обективното състояние на пациента, което не винаги съвпада с очаквания или желания резултат от изследването, което може да породи „недоволство“ у него (пациента). Стар 2.1.1.1.1. Текстът „Съдебномедицинско изследване на живи лица за установяване и документиране на полово състояние може да се съчетава с дейността по т. 2.1.1.1.“ е излишен тъй като тази информация е достатъчно ясно отразена в т. 2.1.1. „…с цел установяване на травматични и други увреждания и/или състояние на половите органи…“ Стари от 2.1.1.2 до 2.1.1.6. следва да се номерират съответно от 2.1.1.5 до 2.1.1.9. 7. Предложение за корекция на т. 2.1.3. „Съдебномедицинско проучване на документи се извършва, координирано или съвместно с други 7. Приема се по по принцип. 7. Редактирана т. 2.1.3. 22 медицински или немедицински специалисти, и представлява изследване на медицинска и друга документация за изясняване на въпроси, свързани с проведени диагностични, лечебни и др. дейности.“ Мотиви за нуждата от корекция: Текстът така формулиран не е точен, изисква винаги участие на други специалисти и може да се тълкува погрешно, че следва изследването по документи да се ползва единствено при казуси касаещи медицински дейности. На практика съдебномедицинското проучване на документи е един от най-широко разпространените съдебномедицински методи, наред със съдебномедицинските изследвания на живи лица и на трупове. Предложение за коригиран текст: 2.1.3. Съдебномедицинско проучване на документи представлява изследване на медицинска и друга документация с цел отговор на въпроси от компетентността на съдебната медицина. В случаи, когато за отговор на въпрос/и са необходими специфични познания извън съдебната медицина, дейността може да се извърши съвместно с други медицински или немедицински специалисти. Мотиви за промяната: Този текст най-точно, но достатъчно кратко, определя тази основна съдебномедицинска дейност. Тя може да служи и при казуси свързани с проведени диагностични, лечебни и др. дейности. Важността на дейността и отрежда дори отделна точка напр. 2.3., но това би разместило прекалено много структурата на текущия проект. 23 8. Предложение за премахване на т. 2.2.4. Мотиви за нуждата от корекция: Дублира смислово т. 2.2.2. 8. Приема се. 8. Премахната е т. 2.2.4. Следващите точки са преномерирани. 9. Предложение за корекция на т. 2.2.5.5. „В извършването на съдебномедицинска реаутопсия участват съдебни лекари и/или лекар- специализант или лекар без специалност, който работи под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар, и при необходимост и други специалисти. Препоръчително е и присъствието на лекаря, извършил първоначалната аутопсия.“ Мотиви за нуждата от корекция: В т. 3.1. ясно е регламентирано кой може да извършва съдебномедицинските дейности по принцип и повтарянето на този регламент за всяка дейност в частност представлява излишно натоварване на текста. Още повече, че в конкретния случай се касае за реаутопсия, която дейност е една от най- сложните и най-спорните съдебномедицински дейности и следва да се извършва лично от специалист по съдебна медицина или от екип от лекари специалисти с необходимите специалности в зависимост от казуса. Участието на лекари неспециалисти следва да се допуска само с обучителна цел. Предложение за коригиран текст: 2.2.5.5. Съдебномедицинската реаутопсия се извършва от лекар с призната специалност по съдебна медицина, препоръчително в разширен състав от лекари, при необходимост включващ и други специалисти. Препоръчително е и 9. Приема се по принцип. 9. Редактирана е т. 2.2.5.5. 24 присъствието на лекаря, извършил първоначалната аутопсия. Мотиви обосноваващи направената корекция: Предложения текст подчертава важността и необходимостта от специално внимание на реаутопсията като метод, който се използва или за ревизия на извършена вече аутопсия или с цел допълнителни изследвания при сложни казуси. 10. Предложение за изместване на т. 2.2.8. като 2.2.4. Мотиви за нуждата от корекция: Текстът касае съдебномедицинското изследване на трупове с напреднало трупно разложение, която дейност е много по-често извършвана от реаутопсиите и изследването на скелетизирани трупове, като естественото й място е веднага след класическата аутопсия на труп без трупно разложение. 10. Не се приема. 10. Изброяването в т. 2.2. не е основано на принципа на честота на извършване на съответната дейност. 11. Предложение за изместване на т. 2.2.9. „Хистологично изследване на некропсия (некропсичен материал) се извършва от съдебен лекар и/или от лекар-специализант или лекар без специалност под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар. Това е вид хистологично (микроскопско) изследване на тъкани или части от органи, взети при необходимост от труп по време на аутопсия, като допълва съдебномедицинската аутопсия.“ Мотиви за нуждата от корекция: В т. 3.1. ясно е регламентирано кой може да извършва съдебномедицинските дейности по принцип и повтарянето на този регламент за всяка дейност в 11. Приема се. 11. Редактирана е т. 2.2.8 (предишна 2.2.9) 25 частност представлява излишно натоварване на текста. Предложение за коригиран текст: 2.2.9. Хистологично изследване на некропсия (некропсичен материал) се извършва е вид хистологично (микроскопско) изследване на тъкани или части от органи, взети при необходимост от труп по време на аутопсия, като допълва съдебномедицинската аутопсия. Мотиви за промяната: Оптимизация на текста. 12. Предложение за добавяне на текст под формата на т. 2.2.11. и промяна на съществуващата т. 2.2.11. на т.2.2.12 Мотиви за нуждата от корекция: Пропуснати са имунохроматографските тестове, които се извършват при аутопсии. Предложение за добавяне на текст: 2.2.11. Имунохроматографски тестове се използват за качествена детекция на различни субстанции в телесни течности или обтривки и представляват допълнение към съдебномедицинско изследване на живо лице или на труп. В зависимост от характеристиката на конкретния вид имунохроматографски тестове е възможно да се наложи резултатите да бъдат потвърдени чрез метод с по-висока доказателствена сила. Мотиви за промяната: Оптимизация на стандарта. 12. Приема се. 12. Редактирана е т. 2.1.1.7 и т. 2.2.10. (предишна 2.2.11). 13. Предложение за добавяне на текст към т. 2.4.1. 13. Приема се. 13. Редактирана е т. 2.4.1. 26 Мотиви за нуждата от корекция: Наличен е пропуск на част от дейностите, вероятно поради техническа грешка. Предложение за коригиран текст: 2.4.1. Всички посочени в т. 2.1., т. 2.2. и т. 2.3. съдебномедицински изследвания и дейности могат да се използват при изготвяне на съдебни експертизи. Мотиви за промяната: Корекция на техническа грешка. 14. Предложение за премахване на т. 3.1.2. и 3.1.3 Мотиви за нуждата от корекция: Дублират смислово т. 3.1. 14. Приема се по принцип. 14. Отменена е т. 3.1.2. По отношение на съдържанието на т. 3.1.3 няма повторяемост. Направено е преномериране. 15. Предложение за корекция на т. 4.1.1.2. „Препоръчителни допълнителни изисквания за устройство и оборудване на помещенията - осигуряване на надеждно съхранение на съдебномедицинската документация;“ Мотиви за нуждата от корекция: Осигуряването на надеждно съхранение на съдебномедицинската документация не може да е препоръчително условие. Така посоченият текст създава опасност от безотговорност към съхранението на документацията. Надеждното съхранение на която и да е документация, съдържаща чувствителна информация, още повече на съдебномедицинската, е основно задължение на лечебните заведения. Предложение за коригиран текст: 4.1.1.2. Задължително осигуряване на надеждно съхранение на съдебномедицинската документация. 15. Приема се. 15. Редактирана е т. 4.1.1.2. 27 Мотиви за промяната: Оптимизация на стандарта. 16. Предложение за корекция на т. Б. „Второ ниво на компетентност - осъществява се в самостоятелна структура - отделение/клиника по съдебна медицина и деонтология. При липса на разкрита структура по съдебна медицина дейността се осъществява в структура по „Обща и клинична патология”.“ Мотиви за нуждата от корекция: За да бъде осигурено и гарантирано необходимото качество на съдебномедицинската дейност, същата следва да се извършва от или под ръководството на лекари с призната специалност по съдебна медицина в подходящо оборудвани структури. Това в пълна степен може да бъде осъществено единствено в самостоятелни структури по съдебна медицина, а не като допълнителна дейност на структура на друга специалност, каквато е Обща и клинична патология. Към момента във всеки областен град в България съществува разкрита поне една структура по съдебна медицина (в многопрофилните лечебни заведения за болнична помощ – търговски дружества със смесена държавна и общинска собственост в капитала), която следва да гарантира качествено извършване на съдебномедицинската дейност. Следва да се има предвид, че съдебномедицинската дейност не се припокрива със съдебномедицинските експертизи, както неправилно е вменено в текста на чл. 14 (3) от Наредба № 49 от 18.10.2010г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят 16. Приема се по принцип. 16. Второто изречение на основния текст към т. Б (Второ ниво на компетентност - ….) се редактира в съответствие с текста на чл. 14, ал. 3 от Наредба № 49 от.2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи. Посоченият текст от Наредба № 49 от 2010 г. е от обнародването на наредбата и следователно е с продължителна приложимост. Промяната на текста в проекта на медицинския стандарт по направеното предложение ще бъде в противоречие на регламента на Наредба № 49 от 2010 г. и също така ще обуслови проблем в работата на няколко лечебни заведения в страната, които работят чрез прилагането именно на тази разпоредба. 28 устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи. Съдебните експертизи представляват специфичен юридически доказателствен способ, регламентиран в редица нормативни актове. Съдебномедицинската дейност включва дейности, които не са експертизи, а съдебномедицински експертизи могат да се извършват и от лекари с различни медицински специалности, в рамките на тяхната компетентност, като няма никакво изискване същите да се извършват задължително в лечебно заведение. Усилията следва да се насочат към осигуряване на подходящо оборудвани структури и прилагане на мерки за привличане на млади квалифицирани специалисти в тези структури, а не към закриването им, което би довело до сигурно унищожаване на все още съществуващата сравнително равномерно разпределена система от съдебномедицински структури. Съдебномедицинските специалисти и съдебномедицинските структури са тясно свързани и липсата на всяко едно от тези звена би довело до загубата и на другото звено. Възможността за осъществяване на съдебномедицинската дейност в различна от съдебномедицинската структура ще доведе до закриване на съществуващи съдебномедицински структури и не само ще понижи значително качеството на работа, но ще предизвика пълен отлив от специалността в засегнатите административни области. Освен това структура по Обща и клинична патология, която извършва и съдебномедицинска дейност би 29 следвало да отговаря на стандартите както на Съдебна медицина, така и на Обща и клинична патология, което със сигурност ще затрудни и дейността на клиничните патолози, които също са в дефицит към настоящия момент не само на национално, но и на глобално ниво. Предложение за коригиран текст: Б. Второ ниво на компетентност - осъществява се в самостоятелна структура - отделение/клиника по съдебна медицина и деонтология. При липса на разкрита структура по съдебна медицина дейността временно, до разкриване на самостоятелна структура, може да се осъществява в структура по „Обща и клинична патология”, като стриктно се спазват изискванията на настоящия стандарт. Мотиви за корекцията: Така би се предотвратила реалната предпоставка за унищожаване на специалността съдебна медицина в България, като се дава време на лечебните заведения, които имат временен дефицит да осигурят необходимия минимум за извършване на качествена съдебномедицинска дейност. Съдебномедицинските структури следва да се оформят като центрове за извършване и развитие на съдебномедицинската дейност, както и центрове осигуряващи база, квалифициран персонал и подготвени специалисти необходими за извършване на съдебномедицинска експертна дейност, която се явява ключова дейност в правоохранителната, правораздавателната и правосъдната системи. 30 17. Предложение за корекция на т. 5.1.1.1.2. Мотиви за нуждата от корекция: следва да се премахне като задължително изискване наличието на хладилна камера с отделни клетки. Хладилните камери с отделни клетки са добро решение, но не винаги са най-ефективното решение за съществуващите условия в България, тъй като същите са значително по-скъпи за изграждане и поддръжка, изискват по-големи помещения и допълнително оборудване, като в повечето случаи са с по-малък капацитет и неблагоприятно съотношение брой трупове/необходима площ. Предложение за коригиран текст: От т. 5.1.1.1.2. да се премахне „с отделни клетки“, а в т. 5.1.1.2.2. да се добави „хладилна камера с отделни клетки“ Мотиви за промяната: Оптимизация на стандарта. 17. Приема се. 17. Редактирани са т. 5.1.1.1.2. и т. 5.1.1.2.2. 18. Предложение за преработка на т. 5.1.2.1. „Задължителни минимални изисквания за осигуреност с медицинска апаратура и оборудване, и техническо оборудване ; фотографска апаратура; хистологичен микроскоп; хладилник; фризер; секционни набори; осцилиращ трион; трупни колички; оборудване за мацерация на кости; имунохроматографски тестове; консумативи и лични предпазни средства за извършване на съдебномедицински прегледи и аутопсии, осигуреност с консумативи и лични предпазни средства за осъществяване на дейности от обхвата на специалността при масови бедствия и аварии с 18. Не се приема. 18. Всички изброени изисквания са посочени в съответното систематично място в проекта на стандарт по отношение на устройството и оборудването на помещенията и осигуреността с апаратура, оборудване и техника. 31 наличие на голям брой починали; компютърни конфигурации; интернет връзка; превързочни материали.“ Мотиви за нуждата от корекция: в точката, най- вероятно поради техническа грешка, е настъпило хаотично разбъркване и пропуски. Предложение за коригиран текст: 5.1.2.1. Задължителни минимални изисквания за осигуреност с медицинска апаратура и оборудване - подходящи компютърни конфигурации за всеки лекар и технически сътрудник/секретар, оборудвани с подходящ брой печатащи устройства и защитена интернет връзка; обособена зона за извършване на клиничен преглед, включваща стол и кушетка; обособена зона за гинекологичен преглед, включваща гинекологичен стол и подходящ допълнителен светлинен източник; оборудван шкаф за първа медицинска помощ; подходящо техническо оборудване, консумативи и лични предпазни средства за извършване на съдебномедицински прегледи и аутопсии; подходяща фотографска апаратура; хистологичен микроскоп; хладилник; фризер; подходящ брой секционни набори; осцилиращ трион; подходящ брой трупни колички; подходящи имунохроматографски тестове; подходящо оборудване за мацерация на кости; осигуреност с консумативи и лични предпазни средства, съобразно плана за действие при масови бедствия и аварии с наличие на голям брой починали. 32 Мотиви обосноваващи направената корекция: Това е оригиналният предложен текст, който е по- оптимизиран за нуждите на настоящия стандарт. 19. Предложение за корекция на т. 5.1.3.1. В структурата работят лекар/и със специалност по съдебна медицина и деонтология, като могат да работят и специализант/и по съдебна медицина и деонтология, лекар/и с друга специалност или без специалност, които могат да извършват всички съдебномедицински дейности под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар. Мотиви за нуждата от корекция: Текстът създава някои неясноти и възможност за различно тълкуване, която възможност допълнително се усилва от ползването на различни термини за лекар с призната специалност по съдебна медицина. Предложение за коригиран текст: 5.1.3.1. В структурата работят лекар/и със специалност по съдебна медицина и деонтология (съдебни лекари) и лекари без призната специалност по съдебна медицина и деонтология (специализанти по съдебна медицина и деонтология, лекари с друга специалност или лекари без специалност). Лекарите без призната специалност по съдебна медицина и деонтология могат да извършват всички съдебномедицински дейности под наблюдението, контрола и ръководството на съдебен лекар. Мотиви за корекцията: Оптимизиране на текста с цел избягване на различно или неправилно тълкуване. 19. Приема се се по принцип. 19. Редактирана е т. 5.1.3.1. 33 20. Предложение за корекция на т. 5.4.1. „Дейността по съдебномедицинска образна диагностика се осъществява със собствени апаратура и оборудване.“ Мотиви за нуждата от корекция: Съдебномедицинската образна диагностика в световен мащаб е една от най-бързо развиващите се съдебномедицински дейности, която има все по- широко приложение. За жалост за дейността е нужна скъпоструваща съвременна апаратура, изискваща допълнителни условия и подлежаща на специални регулации. За щастие в повечето многопрофилни лечебни заведения в България има налична такава апаратура и условия, които позволяват извършването на съдебномедицинска образна диагностика. При подходящо направени и разписани вътрешни правила и алгоритъм, които са съобразени да не пречат на основната дейност на структурите по образна диагностика, е напълно възможно да се извършва ефективна съдебномедицинска образна диагностика и със съществуващата в лечебните заведения апаратура за образна диагностика. Следва да се има предвид, че подходящо опаковани починали лица, при подходящо избран маршрут за пренасяне, при подходящо избран времеви интервал за извършване на изследването, не биха по никакъв начин нарушили работния процес в отделенията по образна диагностика. Изискването за собствена апаратура по образна диагностика на практика ще лиши съдебната медицина в България от използването и развитието на съдебномедицинската 20. Приема се по принцип. 20. Точка 5.4.1 е редактирана. С редакцията на т. 5.4.1 се допуска съдебномедицински образни изследвания да се осъществяват със собствени на структурата по съдебна медицинска апаратура и оборудване. Допуска е и възможността съдебномедицинските образни изследвания да се осъществяват в структура по образна диагностика на лечебното заведение. В тези случаи дейността ще се извършва по предварително определен график, регламентиран в правилника за устойството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение. В същия правилник задължително трябва да се съдържа ред за разделяне на потоците от пациенти и контингента на структурата по съдебна медицина, а в условия на спешност приоритет за осъществяване на образно изследване имат пациентите. ЯВОР ПЕНЧЕВ Заместник-министър на здравеопазването 34 образна диагностика, което ще доведе до значително изоставане от развитите държави. Предложение за коригиран текст: 5.4.1. Дейността по съдебномедицинска образна диагностика се осъществява със собствени апаратура и оборудване или с апаратура намираща се в същото лечебно заведение, след създаване на утвърден правилник за осъществяване на дейността. Мотиви за корекцията: Така ще се даде практическа възможност за извършване и развитие на съдебномедицинската образна диагностика в България, без да са необходими значителни средства, които средства към момента не могат да бъдат оправдани, а и трудно биха могли да бъдат осигурени.