Проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса

Проект НАРЕДБА за изменение и допълнение на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (обн., ДВ, бр. 98 от 2019 г.; изм. и доп., бр. 38 от 2020 г., бр. 2, 39 и 82 от 2021 г., бр. 8, 48 и 68 от 2022 г., бр. 60 от 2023 г., бр. 3 от 2024 г.; попр., бр. 21 от 2024 г.; изм. и доп., бр. 50 и 69 от 2024 г., бр. 15 и 49 от 2025 г.) § 1. В Приложение № 1 към чл. 1 „Първична извънболнична медицинска помощ“ се правят следните изменения и допълнения: 1. В част I „Здравно–информационни дейности“, в т. 2.2 думата „имунизационния“ се заменя с „Имунизационния“. 2. В част III „Профилактика на заболяванията“: а) в т. 2.1.2 думата „полово“ се заменя със „сексуално“; б) в т. 2.1.4 накрая се поставя запетая и се добавя „в т.ч. прилагане на целеви имунизации“. 3. В част V „Контрол на инфекциозни заболявания съгласно изискванията на съответните нормативни актове“: а) в т. 3 думата „имунизационния“ се заменя с „Имунизационния“, а думите „информационно табло, поставено на общодостъпно място в практиката, писмо, телефонен разговор, електронно съобщение“ се заменят с „чрез лицензиран пощенски оператор, по факс, на електронен адрес (e-mail), чрез електронно съобщение на мобилен телефонен номер, писмена покана, подписан от пациента амбулаторен лист, в който е посочена датата на следващата имунизация“; б) в т. 4 думата „епидемиологични“ се заменя с „епидемични“, а думите „съгласувани с регионалната здравна инспекция“ се заменят със „съгласно чл. 59, ал. 1 от Закона за здравето, съгласувани със съответната регионална здравна инспекция“. в) точка 6 се изменя така: „Изготвяне на документи за здравословното и имунизационното състояние, необходими за детска ясла, детска градина/училище.“. § 2. В Приложение № 2 към чл. 1 „Специализирана извънболнична медицинска помощ“ се правят следните допълнения: 1. В част III „Профилактика на заболяванията“: а) в т. 1.1 накрая се поставя запетая и се добавя „в т.ч. и имунизации и реимунизации за изпълнение на Имунизационния календар на Република България“; б) създава се т. 1.6: „1.6. провеждане на целеви имунизации и реимунизации, съгласно Наредба № 15 за имунизациите в Република България“. 2. В част V „Диагностично–лечебна дейност – диагностика, лечение и рехабилитация на остри и изострени хронични заболявания, извън дейностите по диспансеризация, след насочване от лекар от първичната или специализираната извънболнична медицинска помощ“: а) В раздел Б „Специализирани и високоспециализирани медицински дейности по медицински специалности“: аа) В пакет „Акушерство и гинекология“, част „Специализирани медицински дейности, в т.ч. специализирани здравно-промотивни дейности“: ааа) в т. 1 накрая се поставя запетая и се добавя „превенция на сексуално предавани инфекции“; ббб) в т. 15 след думата „микробиологично“ се поставя запетая и се добавя „молекулярно“. бб) След пакет „Инфекциозни болести“ се създава пакет „Лицево-челюстна хирургия“: „ЛИЦЕВО-ЧЕЛЮСТНА ХИРУРГИЯ Специализирани медицински дейности: 1. Консултация, интерпретация на резултатите, диагностика и съставяне на план за лечение на пациенти със заболявания в лицево-челюстната област, главата и шията. 2. Диагностична пункция.“. вв) В пакет „Клинична алергология“, част „Специализирани медицински дейности“, в т. 7 думите „алергично болни“ се заменят с „лица с алергия към съставка на съответна ваксина“. гг) В пакет „Кожни и венерически болести“, част „Специализирани медицински дейности“, в т. 5 накрая се добавя „и интерпретация на резултата“. б) В раздел В „Специализирани и високоспециализирани медико-диагностични изследвания по медицински специалности“: аа) В пакет „Вирусология“, част „Високоспециализирани изследвания“ т. 3 се заличава. бб) В пакет „Клинична микробиология“, част „Специализирани изследвания“: ааа) в т. 7 след думата „Enterobacteriaceae“ се поставя запетая и се добавя „N. Gonorrhoeae“; ббб) в т. 8 след думата „Enterobacteriaceae“ се поставя запетая и се добавя „N. Gonorrhoeae“; ввв) в т. 9 след думата „Enterobacteriaceae“ се поставя запетая и се добавя „N. Gonorrhoeae“; ггг) в т. 10 след думата „Enterobacteriaceae“ се поставя запетая и се добавя „N. Gonorrhoeae“; ддд) в т. 11 след думата „Enterobacteriaceae“ се поставя запетая и се добавя „N. Gonorrhoeae“; еее) в т. 13 накрая се поставя запетая и се добавя „N. Gonorrhoeae“; жжж) в т. 15 след думата „Enterobacteriaceae“ се поставя запетая и се добавя „N. Gonorrhoeae“. § 3. В Приложение № 7 към чл. 1 „Амбулаторни процедури“ се правят следните допълнения: 1. В Амбулаторна процедура № 42 „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация на пациенти с възпалителни полиартропатии и спондилопатии“ в т. 1.1 след код „М05.8“ се добавя „М06.0, М06.1“. 2. Създава се Амбулаторна процедура № 51: „Амбулаторна процедура № 51 „Радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при невроендокринни тумори“ 1. Обхват: 1.1. Амбулаторната процедура включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със соматостатин - секретиращи тумори при заболявания по МКБ-10: С00-С97. 1.2. Амбулаторната процедура включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Нуклеарна медицина“, осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Нуклеарна медицина“. 1.3. Основни процедури: 1.3.1. Основни терапевтични процедури: 16017-00; 16017-01. 1.4. Диагностични и лечебни дейности и услуги в хода на амбулаторната процедура: 1.4.1. анамнеза и физикален преглед; 1.4.2. консултация със специалист по медицинска радиологична физика/отговорник радиационна защита и определяне на план на лъчезащитни мероприятия; 1.4.3. дозиметрично планиране; 1.4.4. прилагане, при спазване на нормите за безопасно аплициране на открити радиоактивни източници, на лечебна доза 177-лутеций при възрастни пациенти с неподлежащи на резекция или метастатични, прогресивни, добре диференциране (G1 и G2), положителни за соматостатинов рецептор, гастро-ентеро-панкреатични невроендокринни тумори; 1.4.4. проследяване на пациента по време на престоя и измерване на мощността на дозата до неговото освобождаване; 1.4.5. приложение на разтвор съдържащ аминокиселини с цел защита на бъбречната функция; 1.4.6. здравни грижи. 1.5. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при приключване на амбулаторната процедура: 1.5.1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на процедурата въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и: 1.5.1.1. приложена лечебна доза 177-лутеций; 1.5.1.2. измерена мощност на еквивалентната доза на 1 м. разстояние, определяща наличната в пациента активност. 1.5.2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на процедурата, в т.ч.: 1.5.2.1. контролни прегледи в лечебното заведение: 1.5.2.1.1. целотелесна сцинтиграфия отразяваща включването и разпределението на 177 Lu DOTA до 2 дни след инжектирането на терапевтичната доза; 1.5.2.1.2. провеждане на ПЕТ/КТ или СПЕКТ/КТ с маркиран със соматостатинов аналог за оценка на междинен ефект от терапията след втори терапевтичен курс (в случай че е достигнат); 1.5.2.1.3. провеждане на ПЕТ/КТ или СПЕКТ/КТ с маркиран със соматостатинов аналог за оценка на краен ефект от терапията след четвърти терапевтичен курс (в случай че е достигнат); 1.5.2.2. продължаване на лечението, в т.ч. в болнични условия; 1.5.2.3. рехабилитация; 1.5.2.4. амбулаторно наблюдение/диспансеризация. 2. Дейностите и услугите в обхвата по т. 1.4 се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.“. 3. Създава се Амбулаторна процедура № 52: „Амбулаторна процедура № 52 „Радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при простатен карцином“ 1. Обхват: 1.1. Амбулаторната процедура включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания по МКБ-10: С61 - възрастни пациенти с прогресивен, положителен за простатно специфичен мембранен антиген (PSMA), резистентен на кастрация метастатичен рак на простатата (mCRPC). 1.2. Амбулаторната процедура включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Нуклеарна медицина“, осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Нуклеарна медицина“. 1.3. Основни процедури: 1.3.1. Основни терапевтични процедури: 16017-00; 16017-01. 1.4. Диагностични и лечебни дейности и услуги в хода на амбулаторната процедура: 1.4.1. анамнеза и физикален преглед; 1.4.2. предтерапевтична ПКК; 1.4.3. консултация със специалист по медицинска радиологична физика/отговорник радиационна защита и определяне на план на лъчезащитни мероприятия; 1.4.4. дозиметрично планиране; 1.4.5. прилагане, при спазване на нормите за безопасно аплициране на открити радиоактивни източници, на лечебна доза 177-лутеций при възрастни пациенти с прогресивен, положителен за простатно специфичен мембранен антиген (PSMA), резистентен на кастрация метастатичен рак на простатата (mCRPC); 1.4.6. мониторинг на пациента по време на престоя и измерване на мощността на дозата до неговото освобождаване; 1.4.7. здравни грижи. 1.5. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при приключване на амбулаторната процедура: 1.5.1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на процедурата въз основа на обективни данни за стабилно общо състояние (клинични/параклинични) и: 1.5.1.1. приложена лечебна доза 177-лутеций; 1.5.1.2. измерена мощност на еквивалентната доза. 1.5.2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на процедурата, в т.ч.: 1.5.2.1. контролни прегледи в лечебното заведение: 1.5.2.1.1. целотелесна сцинтиграфия отразяваща включването и разпределението на 177 Lu PSMA до 2 дни след инжектирането на терапевтичната доза; 1.5.2.1.2. провеждане на ПЕТ/КТ с маркиран простат-специфичен мембранен антиген (PSMA) за оценка на междинен ефект от терапията след втори терапевтичен курс (в случай че е достигнат); 1.5.2.1.3. провеждане на ПЕТ/КТ с маркиран простат-специфичен мембранен антиген (PSMA) за оценка на краен ефект от терапията, четвърти или шести терапевтичен курс (в случай че са достигнати); 1.5.2.2. продължаване на лечението, в т.ч. в болнични условия; 1.5.2.3. рехабилитация; 1.5.2.4. амбулаторно наблюдение/диспансеризация. 2. Дейностите и услугите в обхвата по т. 1.4 се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.“. § 4. В Приложение № 8 към чл. 1 „Клинични процедури“ се правят следните допълнения: 1. В Клинична процедура № 3 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене“: а) В наименованието на процедурата накрая се добавя „при лица над 18 г.“. б) В т. 1.2 накрая се добавя „и от обхвата на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“. 2. В Клинична процедура № 4 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене“: а) В наименованието на процедурата накрая се добавя „при лица над 18 г.“. б) В т. 1.2 накрая се добавя „и от обхвата на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“. 3. Създава се Клинична процедура № 8: „Клинична процедура № 8 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене при деца“ 1. Обхват: 1.1. Клиничната процедура включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица до 18 г. - нестабилни критично болни, които се нуждаят от комплекс от интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи, с необходимост от механична вентилация, фармакологична хемодинамична поддръжка, спешни хирургични интервенции с висок риск и необходимост от интензивни грижи и/или парентерално хранене. 1.2. Клиничната процедура включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност "Анестезиология и интензивно лечение". 1.3. Основни процедури: 1.3.1. Основни диагностични процедури: 91920-01, 91920-03, 91920-05, 91920-06, 91920-07, 91920-08, 91920-09, 91920-10, 91920-11, 91920-02, 11709-00, 55113-00, 55036- 00, 11600-02, 11600-03, 13842-01, 11503-10, 92056-00, 92000-00, 91910-04, 91910-05, 91910-06, 91910-07, 91910-09, 91910-08, 91913-04, 91910-10, 91910-11, 91910-12, 91910- 13, 91910-17, 91910-18, 91910-14, 91910-19, 91910-20, 91910-21, 91910-22, 91910-23, 91910-24, 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-28, 91910-29, 91910-30, 91910-31, 91910- 32, 91910-41, 91937-02, 91919-18, 92057-00, 96008-00, 96010-00, 96018-00, 96020-01, 96020-00, 92000-00, 96192-00, 96017-01, 96017-03, 92001-00, 96036-01. 1.3.2. Основни терапевтични процедури: 41881-00, 90220-00, 34524-00, 13100-00, 13100-01, 13100-06, 13100-02, 13100-03, 13100-04, 13100-05, 92099-00, 92100-00, 92102- 00, 92103-00, 92101-00, 93964-00, 96129-00,22007-00, 22008-00, 90179-02 , 92043-00, 92044-00, 92036-00, 96202-07, 92037-00, 13882-00, 13882-01, 13882-02, 13706-02, 13706- 03, 92061-00, 92062-00, 92063-00, 13706-05, 13705-00, 92206-00, 13306-00, 96199-01, 96199-07, 96199-08, 96199-02, 96199-03, 96199-09, 96197-09, 96200-09, 92052-00, 13400- 00, 92055-00, 92053-00, 18216-00, 18216-03, 90028-01, 18216-06, 41889-00, 41889-01, 41898-00 , 13300-01, 13300-02, 13319-00, 13300-00, 13815-01, 13815-00, 34521-02, 90220- 00, 34530-04, 47684-00, 47687-00,90677-00, 96138-00, 96218-00, 96155-00, 96149-04, 92516-00, 92517-00, 92517-01, 92517-02, 92517-03, 90030-00, 92518-00, 92518-01. 1.4. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги в хода на клиничната процедура: 1.4.1. Диагностика и интензивно лечение на пациенти до 18г. с риск от тежко остро влошаване, неврологична декомпенсация, дихателна недостатъчност, хемодинамична нестабилност или недостатъчност или животозастрашаваща дисфункция на поне един жизненоважен орган или система или множествена органна или системна дисфункция, изискваща стабилизиране; деца след тежка хирургична интервенция или с пред- или следоперативни състояния, потенциално свързани с тежка или животозастрашаваща дисфункция на поне един орган или система, или които поради тежестта на тяхното състояние изискват инвазивно и/или непрекъснато наблюдение, диагностика и поддържане на нарушени жизнени функции или лечение на основни заболявания от екип, специално обучен в педиатрична интензивна грижа. 1.4.2. Пациенти до 18 г. с тежко, потенциално животозастрашаващо или нестабилно белодробно заболяване или заболяване на дихателните пътища с: 1.4.2.1. ендотрахеална интубация или потенциална необходимост от спешна ендотрахеална интубация и механична вентилация, независимо от етиологията; 1.4.2.2. необходимост от неинвазивна механична вентилация в случаи на умерена или тежка остра дихателна недостатъчност; 1.4.2.3. остър педиатричен респираторен дистрес синдром; 1.4.2.4. бързо прогресиращо тежко белодробно заболяване или заболяване на горните или долните дихателни пътища с риск от прогресия до дихателна недостатъчност и/или пълна обструкция; 1.4.2.5. висока нужда от допълнителен кислород (FiO2≥0,5 за поддържане на SaO2≥92%), независимо от етиологията; 1.4.2.6. наскоро поставена трахеостома с или без необходимост от механична вентилация; 1.4.2.7. остра баротравма, компрометираща горните или долните дихателни пътища; 1.4.2.8. аспирация на чуждо тяло, свързана с диспнея, затруднено дишане, хипоксемия или хиперкапния, или изискваща непрекъснато наблюдение; 1.4.2.9. Изискване за по-чести небулизирани или инхалаторни лекарства, които не могат да се прилагат безопасно извън детско интензивно отделение; 1.4.2.10. изискване за екстракорпорална респираторна поддръжка: вено-венозна или вено-артериална ECMO, екстракорпорално отстраняване на CO2; 1.4.2.11. патологично наличие на въздух, течност или друго вещество в плевралната кухина, което компрометира дишането или предизвиква хемодинамична нестабилност, което изисква флуидна терапия или инфузия на вазопресор; 1.4.2.12. апнея, наблюдавана от лекар или медицинска сестра или описана като цианоза и/или загуба на съзнание и/или намален мускулен тонус. 1.4.3. Пациенти до 18 г. със сърдечно-съдово заболяване, което е тежко, животозастрашаващо или нестабилно, или изисква непрекъснато и/или инвазивно наблюдение и с: 1.4.3.1. шок, независимо от етиологията; 1.4.3.2. посткардиопулмонална реанимация; 1.4.3.3. нарушения на ритъма, които са животозастрашаващи или изискват непрекъснато наблюдение; 1.4.3.4. предполагаем или документиран сърдечно-съдов синкоп; 1.4.3.5. нестабилна застойна сърдечна недостатъчност, с или без необходимост от механична вентилация; 1.4.3.6. вродено сърдечно заболяване с нестабилен кардиореспираторен статус; 1.4.3.7. след високорискови сърдечно-съдови и интраторакални процедури; 1.4.3.8. сърдечно-съдови заболявания, изискващи инвазивно и непрекъснато проследяване на артериалното, централното венозно или белодробното артериално налягане или сърдечния дебит; 1.4.3.9. необходимост от временно кардиостимулиране; 1.4.3.10. високо кръвно налягане, изискващо интравенозно лечение; 1.4.3.11. белодробна хипертония, изискваща инхалаторен азотен оксид или интравенозно лечение; 1.4.3.12. необходимост от екстракорпорална циркулаторна подкрепа: ECMO, вентрикуларно асистиращо устройство с пулсиращ поток или непрекъснат поток или контрапулсация с интрааортна балонна помпа; 1.4.3.13. налична или застрашаваща сърдечна тампонада; 1.4.3.14. белодробна емболия; 1.4.3.15. необходимост от лечение, което може да причини тежка остра анафилактична реакция. 1.4.4. Пациенти до 18 г. с тежко, животозастрашаващо или нестабилно бъбречно заболяване и с: 1.4.4.1. остра или хронична бъбречна недостатъчност, изискваща инвазивно и/или непрекъснато наблюдение и/или комплексна интервенция; 1.4.4.2. необходимост от остра хемодиализа, перитонеална диализа или други продължителни бъбречни заместителни терапии, като непрекъсната хемофилтрация или вено-венозна хемодиафилтрация при нестабилен пациент; 1.4.4.3. рабдомиолиза с остра бъбречна недостатъчност. 1.4.5. Пациенти до 18 г. с потвърдена или подозирана инфекция, която е животозастрашаваща или изисква инвазивно и/или непрекъснато наблюдение и с: 1.4.5.1. сепсис със сърдечно-съдова дисфункция или синдром на остър респираторен дистрес или дисфункция на други 2 жизненоважни органа и/или с високорискови признаци: брадикардия, тахикардия, тахипнея, хипоксемия, удължено време на капилярно пълнене, променен неврологичен статус, хипотония, олигурия, хиперлактатемия/ лактатна ацидоза, нарушение на кръвосъсирването и/или новоразвита тромбоцитопения; 1.4.5.2. сепсис при имуносупресиран пациент или свързан с неутропения или лимфопения; 1.4.5.3. инфекция или абсцес, които поради местоположението или степента си или клиничното състояние на пациента правят или могат сериозно да компрометират функцията на поне един орган или система или дихателните пътища; 1.4.5.4. тежка инфекция при пациент с имуносупресия от всякаква причина; 1.4.5.5. инфекциозни заболявания, чиято естествена история и/или потенциални усложнения могат да бъдат фатални или да доведат до тежка дисфункция на поне един жизненоважен орган или система. 1.4.6. Пациенти до 18 г. с тежко, животозастрашаващо или нестабилно стомашно- чревно заболяване и с: 1.4.6.1. тежко гастро-интестинално кървене, водещо до респираторна и/или хемодинамична нестабилност; 1.4.6.2. след спешна ендоскопия за отстраняване на чуждо тяло, което носи риск от кръвоизлив или перфорация; 1.4.6.3. остра чернодробна недостатъчност, която води или може да доведе до кома или респираторна и/или хемодинамична нестабилност; 1.4.6.4. гастро-интестинална инфекция или балониране с хемодинамична нестабилност и/или тежък воден или електролитен дисбаланс; 1.4.6.5. тежък остър панкреатит. 1.4.7. Пациенти до 18 г. с неврологично заболяване, което е тежко, животозастрашаващо или нестабилно или изисква инвазивно и/или непрекъснато наблюдение и с: 1.4.7.1. епилептичен статус; 1.4.7.2. припадъци, които не се повлияват от лечение или изискват продължителна инфузия на антиконвулсанти; 1.4.7.3. припадъци с нестабилност на жизнените показатели, свързани с дихателните пътища, дишането или кръвообращението; 1.4.7.4. остра и/или тежка промяна в неврологичния статус, при която неврологично увреждане или депресия на централната нервна система е вероятна, или кома, която може да компрометира дихателните пътища; 1.4.7.5. след хирургични процедури, изискващи инвазивен мониторинг или интензивно и непрекъснато клинично наблюдение; 1.4.7.6. Глазгоу скала <13; 1.4.7.7. остро възпаление или инфекция на гръбначния мозък, менингите или мозъка, придружено от депресия на централната нервна система, метаболитни и хормонални промени, хемодинамичен или респираторен срив или риск от повишено вътречерепно налягане; 1.4.7.8. травма на главата, която е тежка или с признаци на повишено вътречерепно налягане; 1.4.7.9. всяко неврохирургично периоперативно състояние, проявяващо се с неврологично влошаване; 1.4.7.10. прогресивна нервно-мускулна дисфункция със или без променена сетивност, изискващ непрекъснато наблюдение или сърдечно-съдов мониторинг и/или интензивна дихателна подкрепа; 1.4.7.11. налична или потенциална компресия на гръбначния мозък с всяка етиология; 1.4.7.12. поставяне на устройство за външен вентрикулен дренаж; 1.4.7.13. остър интракраниален кръвоизлив или мозъчен оток доказан с образна диагностика; 1.4.7.14. структурна мозъчна аномалия, доказана чрез невроизобразяване и изискваща непрекъснато наблюдение или мониториране на мозъчния кръвоток и/или интензивна респираторна подкрепа; 1.4.7.15. остра промяна в реакцията на зениците или нивото на съзнание, или спад в стойностите по скалата на Глазгоу; 1.4.7.16. необходимост от мониториране на вътречерепното налягане, оксигенацията на мозъчната тъкан, югуларната венозна сатурация и/или мозъчния кръвоток; 1.4.7.17. предполагаем или диагностициран остър хеморагичен или исхемичен инсулт. 1.4.8. Пациенти до 18 г. с онкологично или хематологично заболяване, което е тежко, животозастрашаващо или нестабилно, или свързано с кървене или протромботично състояние, което представлява риск от смърт или дисфункция на жизненоважен орган и: 1.4.8.1. обменни трансфузии; 1.4.8.2. плазмафереза и левкафереза с нестабилно клинично състояние; 1.4.8.3. тежка коагулопатия; 1.4.8.4. тежка анемия с червени кръвни клетки ≤4g/dL, която може да доведе до хемодинамичен срив или тъканна хипоксия поради състоянието на пациента; 1.4.8.5. тежки усложнения на сърповидно-клетъчна криза, като неврологични промени или апластична анемия с хемодинамична нестабилност; 1.4.8.6. започване на химиотерапия, стероидна терапия или имунотерапия с наличие или риск от синдром на туморен лизис; 1.4.8.7. тумори или образувания, притискащи или заплашващи да притиснат жизненоважни кръвоносни съдове, органи или дихателни пътища; 1.4.8.8. синдром на горна празна вена, вторичен спрямо медиастинална маса; 1.4.8.9. хиперлевкоцитоза, свързана с или с висок риск от хипервискозитет и белодробна хипертония; 1.4.8.10. налични или потенциални усложнения на химиотерапията, които представляват риск от смърт или отказ на поне един жизненоважен орган; 1.4.8.11. синдром на хипервискозитет. 1.4.9. Пациенти до 18 г. с тежко, животозастрашаващо или нестабилно ендокринно или метаболитно заболяване и с: 1.4.9.1. тежка метаболитна кетоацидоза, изискваща лечение, което надхвърля възможностите за грижи в конвенционално отделение или с тежка дехидратация, хемодинамична нестабилност или неврологично засягане; 1.4.9.2. тежка дехидратация с хемодинамична нестабилност и/или изискваща инвазивен мониторинг; 1.4.9.3. други тежки електролитни нарушения, като: – хиперкалиемия с K≥6mEq/L и/или свързана с аритмии и/или бъбречна недостатъчност и/или изискваща непрекъснато ЕКГ мониториране и/или комплексна интервенция; – хипокалиемия с K<3mEq/L и/или свързана с аритмии и/или бъбречна недостатъчности/или изискваща IV инфузия на K≥0,15mEq/kg/h и/или непрекъснато ЕКГ мониториране; – хипонатриемия Na≤125mEq/L или хипернатриемия с Na≥160mEq/L или свързана с или с потенциален риск от мозъчен оток или миелинолиза, или изискваща комплексна интервенция; – хипо- или хипергликемия, изискваща непрекъснато проследяване и наблюдение; – тежка метаболитна ацидоза, изискваща инфузия на бикарбонат, непрекъснат сърдечно-съдов мониторинг или комплексна интервенция; – тежка метаболитна алкалоза, изискваща непрекъснато наблюдение или комплексна интервенция; – клинични състояния, представляващи риск от тежки остри аномалии в двувалентни йони, фосфор, калций или магнезий, изискващи непрекъснато или инвазивно наблюдение и/или продължителна IV терапия и/или комплексна интервенция; – необходимост от непрекъснато и/или инвазивно наблюдение и/или комплексна интервенция за поддържане на адекватен баланс на течности. 1.4.9.4. тежка хиперамонемия, свързана с церебрална дисфункция; 1.4.9.5. вродени грешки на метаболизма с остро влошаване, изискващи инвазивен мониторинг, респираторна подкрепа, остра диализа, хемоперфузия, управление на повишено вътречерепно налягане или инотропна поддръжка; 1.4.9.6. надбъбречна недостатъчност от всякаква етиология, придружена от електролитни аномалии и/или сърдечно-съдова дисфункция, изискваща вазопресорна терапия. 1.4.10. Пациенти до 18 г. с инцидентни наранявания, отравяния и наранявания от околната среда: 1.4.10.1. поглъщане на токсични вещества, предозиране на лекарства или отравяне от агенти от околната среда, което е животозастрашаващо или което може да причини остра декомпенсация на органи или системи и/или изискващо продължително лечение и/или инвазивен мониторинг и/или свързани с дисфункция или повреда на поне един жизненоважен орган и/или изискващи сложна интервенция или усъвършенствани методи за обеззаразяване; 1.4.10.2. близо до удавяне; 1.4.10.3. изгаряния, покриващи >10% от повърхността на тялото или чиято дълбочина или местоположение представлява риск за живота или стабилността на пациента; 1.4.10.4. тежки електрически наранявания; 1.4.10.5. вдишване на дим; 1.4.10.6. топлинен удар; 1.4.10.7. тежка хипотермия поради излагане на студ; 1.4.10.8. нараняване, причинено от химически, биологични, радиологични или ядрени агенти. Може да се наложи приемане в отделения, оборудвани за изолиране на пациента и третиране на агента; 1.4.10.9. неслучайно нараняване или нараняване, дължащо се на злоупотреба, изискващо непрекъснато наблюдение и/или интензивно лечение; 1.4.10.10. опит за самоубийство, изискващ непрекъснато наблюдение и/или интензивни грижи; 1.4.11. пациенти до 18 г. преди и след операция с тежки заболявания и/или сепсис и/или изискващи инвазивно наблюдение и/или с наличие или риск от коагулопатия и/или хемодинамична нестабилност по време на периоперативния период при: 1.4.11.1. сърдечно-съдова хирургия; 1.4.11.2. гръдна хирургия; 1.4.11.3. неврохирургия; 1.4.11.4. коремна хирургия; 1.4.11.5. операции на уши, нос, гърло; 1.4.11.6. краниофациална хирургия; 1.4.11.7. ортопедични или гръбначни операции; 1.4.11.8. трансплантация на органи: сърдечна, бъбречна, чернодробна, чревна, мултивисцерална, белодробна; 1.4.11.9. множествена травма; 1.4.11.10. масивна кръвозагуба по време на операция или в следоперативния период; 1.4.11.11. хирургия, водеща до пълно или частично исхемично-реперфузионно увреждане на поне един жизненоважен орган, или след операция с екстракорпорално кръвообращение. 1.4.12. Пациенти до 18 г. с необходимост от съвременни технологии, инвазивни процедури или специализирано лечение при: 1.4.12.1. клинични състояния, изискващи специализирани технологии или интервенции, инвазивен мониторинг, сложни интервенции или лечение, включително медикаменти или седоаналгезия, и при които рисковете или сложността на грижите или състоянието на пациента надхвърлят възможностите на конвенционално отделение: кувьозни грижи, фототерапия, лечение с азотен окис, транскутанен мониторинг на газове; 1.4.12.2. необходимост от непрекъснато наблюдение, медицински грижи и/или сестрински грижи или превишаване на възможностите на конвенционално отделение; 1.4.12.3. новородени деца с комплексни вродени малформации подлежащи на спешна или елективно спешна хирургичнна интервенция. 1.4.13. Мониториране на пациентите с тежки мозъчни увреди, включващо: 1.4.13.1. оценка по GCS; 1.4.13.2. размер на зениците и реакция на светлина; 1.4.13.3. мозъчно-стволови рефлекси; 1.4.13.4. липса или наличие на спонтанно дишане. 1.4.14. Дейностите по т. 1.4.13. се извършват на всеки час. 1.4.15. При GCS = 3 и прогресираща липса на поне три мозъчно-стволови рефлекси задължително се уведомява отговорно лице по чл. 15г от Закона за трансплантация на органи, тъкани и клетки. 1.5. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при приключване на клиничната процедура: 1.5.1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на процедурата въз основа на: 1.5.1.1. обективни данни (клинични и биохимични), че състоянието на пациента не налага необходимост от прилагане на средства и методи за основно поддържане на живота; 1.5.1.2. липса на нови приемни критерии в продължение на 24 последователни часа. 1.5.2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на процедурата, в т.ч.: 1.5.2.1. продължаване на диагностиката и лечението, в т.ч. в болнични условия; 1.5.2.2. рехабилитация; 1.5.2.3. амбулаторно наблюдение/диспансеризация. 1.5.3. Провеждане на нова процедура при наличие на показания за продължаване на интензивното лечение.“. 4. Създава се Клинична процедура № 9: „Клинична процедура № 9 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене при деца“ 1. Обхват: 1.1. Клиничната процедура включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица до 18 г, които развиват остри нарушения в органната функция или претърпяват тежки оперативни интервенции с голяма вероятност от изостряне на придружаващите заболявания, но без нужда от механична вентилация и/или парентерално хранене. 1.2. Клиничната процедура включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Анестезиология и интензивно лечение“. 1.3. Основни процедури: 1.3.1. Основни диагностични процедури: 91920-01, 91920-03, 91920-05, 91920-06, 91920-07, 91920-08, 91920-09, 91920-10, 91920-11, 91920-02, 11709-00, 55113-00, 55036- 00, 11600-02, 11600-03, 11600-01, 13842-01, 11503-10, 92056-00, 92000-00, 91910-04, 91910-05, 91910-06, 91910-07, 91910-09, 91910-08, 91913-04, 91910-10, 91910-11, 91910- 12, 91910-13, 91910-17, , 91910-18, 91910-14, 91910-19, 91910-20, 91910-21, 91910-22, 91910-23, 91910-24, 91910-25, 91910-26, 91910-27, 91910-28, 91910-29, 91910-30, 91910- 31, 91910-32, 91910-33, 91910-34, 91910-35, 91910-36, 91910-37, 91910-38, ,91910-39, 91937-02, 91919-18. 1.3.2. Основни терапевтични процедури: 41881-00, 90220-00, 34524-00, 13100-00, 13100-01, 13100-02, 13100-06, 13100-03, 13100-04, 13100-05, 96129-00, 92043-00, 92044- 00, 22007-00, 22008-00, 90179-02, 92036-00, 96202-07, 13706-02, 13706-03, 92061-00, 92062-00, 92063-00, 96199-01, 96199-07, 96199-08, 96199-02, 96199-03, 96199-09, 96197- 09, 96200-09, 92052-00, 13400-00, 92055-00, 92053-00. 1.4. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги в хода на клиничната процедура: 1.4.1. Диагностика и интензивно лечение на пациенти до 18г. с риск от тежко остро влошаване, неврологична декомпенсация, дихателна недостатъчност, хемодинамична нестабилност или недостатъчност или животозастрашаваща дисфункция на поне един жизненоважен орган или система или множествена органна или системна дисфункция, изискваща стабилизиране. Деца след тежка хирургична интервенция или с пред- или следоперативни състояния, потенциално свързани с тежка или животозастрашаваща дисфункция на поне един орган или система, или които поради тежестта на тяхното състояние изискват инвазивно и/или непрекъснато наблюдение, диагностика и поддържане на нарушени жизнени функции или лечение на основни заболявания от екип, специално обучен в педиатрична интензивна грижа, но не налага инвазивна вентилация. 1.4.2. Пациенти до 18 г. с тежко, потенциално животозастрашаващо или нестабилно белодробно заболяване или заболяване на дихателните пътища с: 1.4.2.1. нужда от високопоточна кислородна терапия; 1.4.2.2. необходимост от неинвазивна механична вентилация в случаи на умерена или тежка остра дихателна недостатъчност; 1.4.2.3. остър педиатричен респираторен дистрес синдром; 1.4.2.4. бързо прогресиращо тежко белодробно заболяване или заболяване на горните или долните дихателни пътища с риск от прогресия до дихателна недостатъчност и/или пълна обструкция; 1.4.2.5. висока нужда от допълнителен кислород (FiO2≥0,5 за поддържане на SaO2≥92%), независимо от етиологията; 1.4.2.6. наскоро поставена трахеостома с или без необходимост от механична вентилация; 1.4.2.7. остра баротравма, компрометираща горните или долните дихателни пътища; 1.4.2.8. аспирация на чуждо тяло, свързана с диспнея, затруднено дишане, хипоксемия или хиперкапния, или изискваща непрекъснато наблюдение; 1.4.2.9. изискване за по-чести небулизирани или инхалаторни лекарства, които не могат да се прилагат безопасно извън детско интензивно отделение; 1.4.2.10. изискване за екстракорпорална респираторна поддръжка: вено-венозна или вено-артериална ECMO, екстракорпорално отстраняване на CO2; 1.4.2.11. патологично наличие на въздух, течност или друго вещество в плевралната кухина, което компрометира дишането или предизвиква хемодинамична нестабилност, което изисква флуидна терапия или инфузия на вазопресор;. 1.4.2.12. апнея, наблюдавана от лекар или медицинска сестра или описана като цианоза и/или загуба на съзнание и/или намален мускулен тонус. 1.4.3. Пациенти до 18 г. със сърдечно-съдово заболяване, което е тежко, животозастрашаващо или нестабилно, или изисква непрекъснато и/или инвазивно наблюдение и с: 1.4.3.1. шок, независимо от етиологията; 1.4.3.2. посткардиопулмонална реанимация; 1.4.3.3. нарушения на ритъма, които са животозастрашаващи или изискват непрекъснато наблюдение; 1.4.3.4. предполагаем или документиран сърдечно-съдов синкоп; 1.4.3.5. нестабилна застойна сърдечна недостатъчност, с или без необходимост от механична вентилация; 1.4.3.6. вродено сърдечно заболяване с нестабилен кардиореспираторен статус; 1.4.3.7. след високорискови сърдечно-съдови и интраторакални процедури; 1.4.3.8. сърдечно-съдови заболявания, изискващи инвазивно и непрекъснато проследяване на артериалното, централното венозно или белодробното артериално налягане или сърдечния дебит; 1.4.3.9. необходимост от временно кардиостимулиране; 1.4.3.10. високо кръвно налягане, изискващо интравенозно лечение; 1.4.3.11. белодробна хипертония, изискваща инхалаторен азотен оксид или интравенозно лечение; 1.4.3.12. необходимост от екстракорпорална циркулаторна подкрепа: ECMO, вентрикуларно асистиращо устройство с пулсиращ поток или непрекъснат поток или контрапулсация с интрааортна балонна помпа; 1.4.3.13. налична или застрашаваща сърдечна тампонада; 1.4.3.14. белодробна емболия; 1.4.3.15. необходимост от лечение, което може да причини тежка остра анафилактична реакция. 1.4.4. Пациенти до 18 г. с тежко, животозастрашаващо или нестабилно бъбречно заболяване с: 1.4.4.1. остра или хронична бъбречна недостатъчност, изискваща инвазивно и/или непрекъснато наблюдение и/или комплексна интервенция; 1.4.4.2. необходимост от остра хемодиализа, перитонеална диализа или други продължителни бъбречни заместителни терапии, като непрекъсната хемофилтрация или вено-венозна хемодиафилтрация при нестабилен пациент; 1.4.4.3. рабдомиолиза с остра бъбречна недостатъчност. 1.4.5. Пациенти до 18 г. с потвърдена или подозирана инфекция, която е животозастрашаваща или изисква инвазивно и/или непрекъснато наблюдение и със: 1.4.5.1. сепсис със сърдечно-съдова дисфункция или синдром на остър респираторен дистрес или дисфункция на други 2 жизненоважни органа и/или с високорискови признаци: брадикардия, тахикардия, тахипнея, хипоксемия, удължено време на капилярно пълнене, променен неврологичен статус, хипотония, олигурия, хиперлактатемия/ лактатна ацидоза, нарушение на кръвосъсирването и/или новоразвита тромбоцитопения; 1.4.5.2. сепсис при имуносупресиран пациент или свързан с неутропения или лимфопения; 1.4.5.3. инфекция или абсцес, които поради местоположението или степента си или клиничното състояние на пациента правят или могат сериозно да компрометират функцията на поне един орган или система или дихателните пътища; 1.4.5.4. тежка инфекция при пациент с имуносупресия от всякаква причина; 1.4.5.5. инфекциозни заболявания, чиято естествена история и/или потенциални усложнения могат да бъдат фатални или да доведат до тежка дисфункция на поне един жизненоважен орган или система. 1.4.6. Пациенти до 18 г. с тежко, животозастрашаващо или нестабилно стомашно- чревно заболяване и с: 1.4.6.1. тежко гастро-интестинално кървене, водещо до респираторна и/или хемодинамична нестабилност; 1.4.6.2. след спешна ендоскопия за отстраняване на чуждо тяло, което носи риск от кръвоизлив или перфорация; 1.4.6.3. остра чернодробна недостатъчност, която води или може да доведе до кома или респираторна и/или хемодинамична нестабилност; 1.4.6.4. гастро-интестинална инфекция или балониране с хемодинамична нестабилност и/или тежък воден или електролитен дисбаланс; 1.4.6.5. тежък остър панкреатит. 1.4.7. Пациенти до 18 г. с неврологично заболяване, което е тежко, животозастрашаващо или нестабилно или изисква инвазивно и/или непрекъснато наблюдение и с: 1.4.7.1. епилептичен статус; 1.4.7.2. припадъци, които не се повлияват от лечение или изискват продължителна инфузия на антиконвулсанти; 1.4.7.3. припадъци с нестабилност на жизнените показатели, свързани с дихателните пътища, дишането или кръвообращението; 1.4.7.4. остра и/или тежка промяна в неврологичния статус, при която неврологично увреждане или депресия на централната нервна система е вероятна, или кома, която може да компрометира дихателните пътища; 1.4.7.5. след хирургични процедури, изискващи инвазивен мониторинг или интензивно и непрекъснато клинично наблюдение; 1.4.7.6. Глазгоу скала <13; 1.4.7.7. остро възпаление или инфекция на гръбначния мозък, менингите или мозъка, придружено от депресия на централната нервна система, метаболитни и хормонални промени, хемодинамичен или респираторен срив или риск от повишено вътречерепно налягане; 1.4.7.8. травма на главата, която е тежка или с признаци на повишено вътречерепно налягане; 1.4.7.9. всяко неврохирургично периоперативно състояние, проявяващо се с неврологично влошаване; 1.4.7.10. прогресивна нервно-мускулна дисфункция със или без променена сетивност, изискващ непрекъснато наблюдение или сърдечно-съдов мониторинг и/или интензивна дихателна подкрепа; 1.4.7.11. налична или потенциална компресия на гръбначния мозък с всяка етиология; 1.4.7.12. поставяне на устройство за външен вентрикулен дренаж; 1.4.7.13. остър интракраниален кръвоизлив или мозъчен оток доказан с образна диагностика; 1.4.7.14. структурна мозъчна аномалия, доказана чрез невроизобразяване и изискваща непрекъснато наблюдение или мониториране на мозъчния кръвоток и/или интензивна респираторна подкрепа; 1.4.7.15. остра промяна в реакцията на зениците или нивото на съзнание, или спад в стойностите по скалата на Глазгоу; 1.4.7.16. необходимост от мониториране на вътречерепното налягане, оксигенацията на мозъчната тъкан, югуларната венозна сатурация и/или мозъчния кръвоток; 1.4.7.17. предполагаем или диагностициран остър хеморагичен или исхемичен инсулт. 1.4.8. Пациенти до 18 г. с онкологично или хематологично заболяване, което е тежко, животозастрашаващо или нестабилно, или свързано с кървене или протромботично състояние, което представлява риск от смърт или дисфункция на жизненоважен орган и с: 1.4.8.1. обменни трансфузии; 1.4.8.2. плазмафереза и левкафереза с нестабилно клинично състояние; 1.4.8.3. тежка коагулопатия; 1.4.8.4. тежка анемия с червени кръвни клетки ≤4g/dL, която може да доведе до хемодинамичен срив или тъканна хипоксия поради състоянието на пациента; 1.4.8.5. тежки усложнения на сърповидно-клетъчна криза, като неврологични промени или апластична анемия с хемодинамична нестабилност; 1.4.8.6. започване на химиотерапия, стероидна терапия или имунотерапия с наличие или риск от синдром на туморен лизис; 1.4.8.7. тумори или образувания, притискащи или заплашващи да притиснат жизненоважни кръвоносни съдове, органи или дихателни пътища; 1.4.8.8. Синдром на горна празна вена, вторичен спрямо медиастинална маса; 1.4.8.9. хиперлевкоцитоза, свързана с или с висок риск от хипервискозитет и белодробна хипертония; 1.4.8.10. налични или потенциални усложнения на химиотерапията, които представляват риск от смърт или отказ на поне един жизненоважен орган; 1.4.8.11. Синдром на хипервискозитет. 1.4.9. Пациенти до 18 г. с тежко, животозастрашаващо или нестабилно ендокринно или метаболитно заболяване и с: 1.4.9.1. тежка метаболитна кетоацидоза, изискваща лечение, което надхвърля възможностите за грижи в конвенционално отделение или с тежка дехидратация, хемодинамична нестабилност или неврологично засягане; 1.4.9.2. тежка дехидратация с хемодинамична нестабилност и/или изискваща инвазивен мониторинг; 1.4.9.3. други тежки електролитни нарушения, като: – хиперкалиемия с K≥6mEq/L и/или свързана с аритмии и/или бъбречна недостатъчност и/или изискваща непрекъснато ЕКГ мониториране и/или комплексна интервенция; – хипокалиемия с K<3mEq/L и/или свързана с аритмии и/или бъбречна недостатъчност и/или изискваща IV инфузия на K≥0,15mEq/kg/h и/или непрекъснато ЕКГ мониториране; – хипонатриемия Na≤125mEq/L или хипернатриемия с Na≥160mEq/L или свързана с или с потенциален риск от мозъчен оток или миелинолиза, или изискваща комплексна интервенция; – хипо- или хипергликемия, изискваща непрекъснато проследяване и наблюдение; – тежка метаболитна ацидоза, изискваща инфузия на бикарбонат, непрекъснат сърдечно-съдов мониторинг или комплексна интервенция; – тежка метаболитна алкалоза, изискваща непрекъснато наблюдение или комплексна интервенция; – клинични състояния, представляващи риск от тежки остри аномалии в двувалентни йони, фосфор, калций или магнезий, изискващи непрекъснато или инвазивно наблюдение и/или продължителна IV терапия и/или комплексна интервенция; – необходимост от непрекъснато и/или инвазивно наблюдение и/или комплексна интервенция за поддържане на адекватен баланс на течности; 1.4.9.4. тежка хиперамонемия, свързана с церебрална дисфункция; 1.4.9.5. вродени грешки на метаболизма с остро влошаване, изискващи инвазивен мониторинг, респираторна подкрепа, остра диализа, хемоперфузия, управление на повишено вътречерепно налягане или инотропна поддръжка; 1.4.9.6. надбъбречна недостатъчност от всякаква етиология, придружена от електролитни аномалии и/или сърдечно-съдова дисфункция, изискваща вазопресорна терапия. 1.4.10. Пациенти до 18 г. с инцидентни наранявания, отравяния и наранявания от околната среда: 1.4.10.1. поглъщане на токсични вещества, предозиране на лекарства или отравяне от агенти от околната среда, което е животозастрашаващо или което може да причини остра декомпенсация на органи или системи и/или изискващо продължително лечение и/или инвазивен мониторинг и/или свързани с дисфункция или повреда на поне един жизненоважен орган и/или изискващи сложна интервенция или усъвършенствани методи за обеззаразяване; 1.4.10.2. близо до удавяне; 1.4.10.3. изгаряния, покриващи >10% от повърхността на тялото или чиято дълбочина или местоположение представлява риск за живота или стабилността на пациента; 1.4.10.4. тежки електрически наранявания; 1.4.10.5. вдишване на дим; 1.4.10.6. топлинен удар; 1.4.10.7. тежка хипотермия поради излагане на студ; 1.4.10.8. нараняване, причинено от химически, биологични, радиологични или ядрени агенти. Може да се наложи приемане в отделения, оборудвани за изолиране на пациента и третиране на агента; 1.4.10.9. неслучайно нараняване или нараняване, дължащо се на злоупотреба, изискващо непрекъснато наблюдение и/или интензивно лечение; 1.4.10.10. опит за самоубийство, изискващ непрекъснато наблюдение и/или интензивни грижи. 1.4.11. Пациенти до 18 г. преди и след операция с тежки заболявания и/или сепсис и/или изискващи инвазивно наблюдение и/или с наличие или риск от коагулопатия и/или хемодинамична нестабилност по време на периоперативния период при: 1.4.11.1. сърдечно-съдова хирургия; 1.4.11.2. гръдна хирургия; 1.4.11.3. неврохирургия; 1.4.11.4. коремна хирургия; 1.4.11.5. операции на уши, нос, гърло; 1.4.11.6. краниофациална хирургия; 1.4.11.7. ортопедични или гръбначни операции; 1.4.11.8. трансплантация на органи: сърдечна, бъбречна, чернодробна, чревна, мултивисцерална, белодробна; 1.4.11.9. множествена травма; 1.4.11.10. масивна кръвозагуба по време на операция или в следоперативния период; 1.4.11.11. хирургия, водеща до пълно или частично исхемично-реперфузионно увреждане на поне един жизненоважен орган, или след операция с екстракорпорално кръвообращение. 1.4.12. Пациенти до 18 г. в клинични състояния, изискващи специализирани технологии или интервенции, инвазивен мониторинг, сложни интервенции или лечение, включително медикаменти или седоаналгезия, и при които рисковете или сложността на грижите или състоянието на пациента надхвърлят възможностите на конвенционално отделение: кувьозни грижи, фототерапия, лечение с азотен окис, транскутанен мониторинг на газове. 1.4.13. Пациенти до 18 г. с необходимост от приложение на съвременни технологии, инвазивни процедури или специализирано лечение при: 1.4.13.1. клинични състояния, изискващи специализирани технологии или интервенции, инвазивен мониторинг, сложни интервенции или лечение, включително медикаменти или седоаналгезия, и при които рисковете или сложността на грижите или състоянието на пациента надхвърлят възможностите на конвенционално отделение: кувьозни грижи, фототерапия, лечение с азотен окис, транскутанен мониторинг на газове; 1.4.13.2. необходимост от непрекъснато наблюдение, медицински грижи и/или сестрински грижи или превишаване на възможностите на конвенционално отделение; 1.4.13.3. новородени деца с комплексни вродени малформации, подлежащи на спешна или елективно спешна хирургичнна интервенция. 1.5. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при приключване на клиничната процедура: 1.5.1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на процедурата въз основа на: 1.5.1.1. обективни данни (клинични и биохимични), че състоянието на пациента не налага необходимост от прилагане на средства и методи за основно поддържане на живота; 1.5.1.2. липса на нови приемни критерии в продължение на 24 последователни часа. 1.5.2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на процедурата, в т.ч.: 1.5.2.1. продължаване на диагностиката и лечението, в т.ч. в болнични условия; 1.5.2.2. рехабилитация; 1.5.2.3. амбулаторно наблюдение/диспансеризация. 1.5.3. Провеждане на нова процедура при наличие на показания за продължаване на интензивното лечение.“. § 5. В Приложение № 9 към чл. 1 „Клинични пътеки“ се правят следните изменения и допълнения: 1. В Клинична пътека № 41 „Диагностика и лечение на алергични и инфекциозно- алергични заболявания на дихателната система“, в т. 1.3.1 след код „41849-00“ се добавя „41849-01“. 2. В Клинична пътека № 48 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“, в т. 1.3.2 накрая се поставя запетая и се добавя код „96203-02“. 3. В Клинична пътека № 80 „Лечение на заболявания на хипофизата и надбъбрека“: а) в т. 1.1 накрая се поставя запетая и се добавя „E89.4, E89.5, E89.6, E89.8, Q78.*, Q85.0*, Q85.8*, Q87.3*, Q87.4*, Q87.5*, Q87.8*, Q95.0*, Q95.1*, Q95.2*, Q95.3*, Q95.8*, Q97.0*, Q97.1*, Q97.2*, Q97.3*, Q97.8*, 98.0*, Q98.1*, Q98.2*, Q98.3*, Q98.5*, Q98.6*, Q98.7*, Q98.8*, Q99.0*, Q99.1*, Q99.2*, Q99.8*“; б) в т. 1.3.1 накрая се поставя запетая и се добавя „91916-01 (за допълнителните кодове при неуточнено заболяване за поставяне на диагноза може да се извърши цитогенетично изследване)“. 4. В Клинична пътека № 88 „Диагностика и лечение на хронична бъбречна недостатъчност“, в т. 1.1 кодовете „N18.0, N18.8, N18.9“ се заменят с „N18.1, N18.2, N18.3, N18.4, N18.5, N 18.9“. 5. В Клинична пътека № 90 „Диагностика и лечение на възпалителни ставни заболявания“: а) в т. 1.1 след код „М05.88“ се добавя „М06.0, М06.1“; б) в т. 1.3.1 код „58106-00“ се добавя „58500-00“. 6. В Клинична пътека № 91 „Диагностика и лечение на дегенеративни и обменни ставни заболявания“, в т. 1.1 след код „М51.8“ се добавя „M80.0, М80.1, М802, М80.3, М80.4, М80.5, М80.8, М80.9, М81.0, М81.1, М81.2, М81.3, М81.4, М81.5, М81.6, М81.8“. 7. В Клинична пътека № 119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условия на екстракорпорално кръвообращение“, в т. 1.3.1 след код „38456-11“ се добавя „38456-14“, а след код „38653- 00“ се добавя „38653-02“. 8. В Клинична пътека № 120 „Лечение на полиорганна недостатъчност, развила се след сърдечна операция“, в т. 1.3.1 след код „38456-11“ се добавя „38456-14“, а след код „38653-01“ се добавя „38653-02“. 9. В Клинична пътека № 136 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с много голям обем и сложност“: а) точка 1.2 се изменя така: „1.2. Клиничната пътека включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Ушно-носно-гърлени болести“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести“, от обхвата на медицинската специалност „Лицево-челюстна хирургия“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Лицево- челюстна хирургия“ по отношение на оперативни процедури с кодове 39106-00; 42530- 00; 42530-01; 42539-00; 42539-01; 42545-00, 45797-02, 42533-00; 90110-00; 45656-01; 45660-00; 45661-00; 45656-00; 45638-00, 41737-09; 41746-00, 41716-06, 41716-00, 41737- 02; 41737-03; 41731-00; 41731-01, 41752-01; 41779-01; 41785-01; 41779-01; 30247-00; 30250-00; 30275-00; 90141-01; 31435-00, 31435-00, 31435-00; 90572-00; 30241-00; 45605- 00, 90679-02; 90679-03; 90680-02; 90680-03; 45720-03; 45726-03; 45723-03; 45729-03; 45731-01; 45735-00; 45741-00; 45747-00; 45732-01; 45738-00; 45744-00; 45752-00; 45599- 00; 45608-03, 45602-00, 45608-00; 45608-01; 45608-02; 45608-04; 45791-00, 45596-00; 45597-00; 52122-02; 52122-03, 90678-02, 90683-00; 45723-00; 45729-00; 45732-00; 45738- 00; 45744-00; 45752-00, 45720-00; 45726-00; 45731-00; 45735-00; 45741-00; 45747-00, 45720-00; 45726-00; 45723-00; 45729-00, 45731-00; 45735-00; 45741-00; 45747-00; 45732- 00; 45738-00; 45744-00; 45752-00, 45731-00; 45735-00; 45741-00; 45747-00; 45732-00; 45738-00; 45744-00; 45752-00, 45753-00; 45754-00, 45761-00, 45761-01, 90681-00; 45230- 00; 45230-01, 45221-01; 45227-00, 45224-01; 45236-00, 45233-00, 45233-00; 45233-01, 30253-00, 31340-00, 39300-00, 39306-00, 39312-00,39330-00, 39318-00, 39321-00,39503- 00, 39503-01, 90016-01 и от обхвата на медицинската специалност „Пластично- възстановителна хирургия“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Пластично-възстановителна хирургия“ по отношение на оперативни процедури с кодове 90110-00; 45656-01; 45660-00; 45661-00; 45656-00; 45638-00; 41879-04; 38453-08; 41879-06; 45230-00; 45230-01, 45221-01; 45227-00, 45224- 01; 45236-00, 45233-00, 45233-00; 45233-01.“; б) в т. 1.3.2 след код „30250-00“ се добавя „30253-00“. 10. В Клинична пътека № 137 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с голям обем и сложност“ т. 1.2 се изменя така: „1.2. Клиничната пътека включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Ушно-носно-гърлени болести“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести“, от обхвата на медицинската специалност „Лицево-челюстна хирургия“, осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Лицево-челюстна хирургия“ по отношение на оперативни процедури с кодове: 30313-00, 30314-00, 42518-01, 42521-01, 45797-02, 45794-02, 42527-00, 42543-00, 42543- 01, 42545-01, 42533-01, 41725-00, 41707-00, 90133-00, 45051-00, 45797-03, 45797-04, 45794-03, 45794-04, 30272-00, 45675-01, 45033-03, 90142-01, 30286-00, 41782-00, 41785- 00, 41785-01, 30289-00, 90149-00, 41758-00, 90147-00, 45761-01, 45051-00, 90684-00, 41716-05, 34100-02 от обхвата на медицинската специалност „Пластично- възстановителна хирургия“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Пластично-възстановителна хирургия“ по отношение на оперативни процедури с кодове: 42518-01, 42521-01, 45797-02, 45794-02, 42527-00, 42543-00, 42543-01, 42545-01, 42533-01, 90110-00, 45797-01, 45794-01, 90133-00, 45051- 00, 45797-03, 45797-04, 45794-03, 45794-04, 41671-01, 41671-01, 45051-00, 90684-00 и от обхвата на медицинската специалност „Детска хирургия“ по отношение на оперативни процедури с код 30286-00.“. 11. В Клинична пътека № 138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“: а) точка 1.2 се изменя така: „1.2. Клиничната пътека включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Ушно-носно-гърлени болести“, осъществявана най-малко на първо ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Ушно-носно-гърлени болести“, от обхвата на медицинската специалност „Лицево-челюстна хирургия“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Лицево-челюстна хирургия“ - за процедури с кодове: 39324-01, 39327-01, 39324-00, 39327-00, 39324-02, 39327-02, 43987-02; 39100-00, 18290-00; 45714-00, 45714- 01, 41671-02, 45650-00, 45644-00, 45644-01, 45644-02, 45051-00, 45632-00, 45635-00, 45641-00, 45641-01, 45641-02, 90132-00; 30262-01, 90138-00, 96215-00; 41786-00, 41786- 01, 90142-01; 41810-01, 41787-00, 41787- 01; 31423-00, от обхвата на медицинската специалност „Пластично-възстановителна хирургия“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Пластично-възстановителна хирургия“ - за процедури с кодове: 45448-00, 45451-00, 45206-00, 45656-02; 45614-00, 45671-01, 45674-01; 90110-00; 45714-00, 45714-01, 41671-02, 45650-00, 45644-00, 45644- 01, 45644-02, 45051-00, 45632-00, 45635-00, 45641-00, 45641-01, 45641-02, 90132-00; 45671-00, 45674-00, 52324-00, 52327-00, 45448-02, 45451-02, 45448-01, 45448-03, 45448- 09, 45448-04, 45451-01, 45451-03, 45451-24, 45451-25, 45451-04, 45445-00, 45018-00; 45015-01, 45003- 01, 45015-00, 45009-01, 45563-00, 45563-01, 45562-00, 45562-01, 45230- 00, 45221-01, 45227-00, 45230-01, 45233-00, 45233-01, 45239-00, 45239-01, 45239-02 и от обхвата на медицинската специалност „Детска хирургия“- по отношение на оперативни процедури с код 31423-00 при деца от 1 до 3-годишна възраст.“; б) в т. 1.3.2 код „30253-00“ се заличава. 12. В Клинична пътека № 147 „Оперативни процедури върху мъжка полова система“: а) точка 1.4.3 се изменя така: „1.4.3. Диагностика и лечение на пациенти със съмнение за злокачествено заболяване на простатата при: 1.4.3.1. установена завишена стойност на PSA над възрастовата норма на маркера; 1.4.3.2. суспектна находка за злокачествено новообразувание на простатата при ректално туширане; 1.4.3.3. данни за лезия PIRADS 3, 4 или 5 от проведен мултипараметричен МРТ на простатна жлеза; 1.4.3.4. данни за лезия- суспектна за карцином на простатната жлеза при данни от проведен PET- CT PSMA със специфичен радиофармацевтик.“; б) досегашната т. 1.4.3 става 1.4.4; в) досегашната т. 1.4.4 става 1.4.5. 13. В Клинична пътека № 162 „Оперативни интервенции чрез коремен достъп за отстраняване на болестни изменения на женските полови органи“ т. 1.2 се изменя така: „1.2. Клиничната пътека включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Акушерство и гинекология“ и от обхвата на медицинската специалност „Детска хирургия“ (за дейности по процедури с кодове 30373-00, 30390-00, 35637-06, 35637-06, 35638-00, 35638-01, 35713-06, 35713-03, 35713-02, 35638-02, 35713- 07, 35638-11, 35713-11, 35638-03, 35717-01, 35638-05, 35638-04, 35717-04, 35713-11, 35638-12, 35638-11, 35694-02, 35694-06, 35713-08, 35638-07, 35638-08, 90430-01, 35713- 09, 35620-00). 14. В Клинична пътека № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“, в т. 1.2 думите „по МКБ-9 КМ 71.71“ се заменят с „35533-00“. 15. В Клинична пътека № 164 „Корекции на тазова (перинеална) статика и/или на незадържане на урината при жената“, в т. 1.2 думите „по МКБ-9 КМ 70.79“ се заменят с „35573-00“. 16. В Клинична пътека № 168 „Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания“: а) точка 1.2 се изменя така: „1.2. Клиничната пътека включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Гръдна хирургия“, осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност съгласно медицински стандарт „Гръдна хирургия“ (за процедури с кодове: 38434-00, 38495-00, 38496-00, 38499-00), 38498-00, 38495-01), от обхвата на медицинската специалност „Детска хирургия“ (за процедури с кодове 38434-00, 38495- 00, 38496-00, 38499-00, 38498-00, 38495-01, 30556-00, 38502-00, 38504- 00, 38501-00, 38506-00, 32409-01, 38510-00, 32409-00, 32408-00, 38494-00, 32407-00, 90042-00, 90416- 00, 90654-00, 90454-00, 90454-00, 90455-00), от обхвата на медицинската специалност „Хирургия“ (за процедури с кодове 30556-00, 38502-00, 38504-00, 38501-00, 38506-00, 32409-01, 38510-00, 32409-00, 32408-00, 38494-00, 32407-00, 90042-00, 90416-00, 90654- 00, 90454-00, 90454-00, 90455-00), от обхвата на медицинската специалност „Урология“, осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност съгласно медицински стандарт „Урология“ (за процедури с кодове 36360-00, 36361-00, 37775-00), и от обхвата на медицинската специалност „Акушерство и гинекология“ (за процедури с кодове 35653-02, 90448-03, 90429-00).“; б) в т. 1.4.2.1 след думата „доказан“ се добавя „или доказан с методите на КАТ“; в) създава се т. 1.4.2.15: „1.4.2.15. злокачествени заболявания на надбъбрека, доказани клинично или с методите на образната диагностика“. 17. В Клинична пътека № 193 „Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадии Tis 1-4 N 0-2 M0-1“: а) в т. 1.2.1 накрая се добавя „и от обхвата на медицинската специалност „Гръдна хирургия“, осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт "Гръдна хирургия“. б) в т. 1.3.1 след думата „процедури“ се добавя „30300-00“. 18. В Клинична пътека № 194 „Оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и биопсия" в т. 1.2.1 накрая се добавя „и от обхвата на медицинската специалност „Гръдна хирургия“, осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Гръдна хирургия“. 19. В Клинична пътека № 216 „Спешни състояния в гръдната хирургия“ се създава т. 1.4.3.6: „1.4.3.6. частичен/парциален спонтанен пневмоторакс.“. 20. В Клинична пътека № 230 „Оперативно лечение на вродени малформации в лицево-челюстната област“, в т. 1.3.1 накрая се поставя запетая и се добавя „97325-03, 97325-04, 30278-02, 30278-00, 30281-01, 30313-00, 30314-00, 30286-00, 30289-00“. 21. В Клинична пътека № 233 „Хирургично лечение при необширни изгаряния с площ от 1 до 19% от телесната повърхност, с хирургични интервенции“ т. 1.3.1 се изменя така: „1.3.1. Основни терапевтични процедури: 45666-00, 90085-00, 90110-00, 45206-01, 45451-12, 45485-02, 45671-00, 45674-00, 44328-01, 46465-00, 46465-00, 44325-00, 44328- 02, 44328-00, 90535-00, 44328-01, 44331-00, 44334-00, 44367-00, 44338-00, 44364-00, 44361-00, 44361-01, 44367-02, 44367-01, 44367-00, 44370-00, 30017-01, 30020-00, 31230- 00, 31230-01, 31230-02, 31230-03, 31340-00, 45406-00, 45409-00, 45412-00, 45415-00, 45418-00, 45460-00, 45451-15, 45485-04, 45451-19, 90671-00, 90670-00, 90672-00, 45206- 05, 45200-00, 90675-00, 90669-00, 93080-00. 22. Клинична пътека № 249 „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници“ се заличава. 23. В Клинична пътека № 250 „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“: а) наименованието се изменя така: „Триизмерно конформално лъчелечение“; б) в т. 1.3.1 накрая се поставя запетая и се добавя „15312-00“. 24. В Клинична пътека № 252 „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“, в т. 1.1 накрая са поставя запетая и се добавя „С00-С96, D32; D33; D34; D35.2; D35.3, D35.4, D35.5, D14; D18.02; G50.0; Q28.2; Q28.3; Z51.0“. 25. В Клинична пътека № 262 в т. 1.1 след код „I69.4“ се добавя „I89.0, I89.1, I89.8, I89.9, I97.2“. 26. В Клинична пътека № 265 в т. 1.1 след думите „заболявания по МКБ-10:“ се добавя „I89.0, I89.1, I89.8, I89.9, I97.2“. 27. Създава се Клинична пътека № 269: „Клинична пътека № 269 „Транзиторна исхемична атака“ 1. Обхват: 1.1. Клиничната пътека включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания по МКБ-10: G45.0, G45.1, G45.2, G45.3, G45.4, G45.8, G45.9. 1.2. Клиничната пътека включва дейности и услуги от обхвата на медицинската специалност „Нервни болести“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Нервни болести“. 1.3. Основни процедури: 1.3.1. Основни диагностични процедури: 39000-00, 56001-00, 56007-00, 58500-00, 59970-02, 55028-00, 55032-00, 55113-00, 90901-00, 11000-00, 92182-07, 92182-01, 92182- 02, 91910-04, 91910-12, 91910-13, 91910-14, 91910-41. 1.3.2. Основни терапевтични процедури: 96199-07, 96199-08, 96199-11, 96200-11, 96199-09, 96197-09, 96200-09, 96199-02. 1.4. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията: 1.4.1. Незабавен прием и изготвяне на диагностично-лечебен план. 1.4.2. Диагностика и лечение на транзиторна исхемична атака. 1.4.3. Лечение на транзиторна исхемична атака, с медицинска необходимост от активно лечение в рамките на 1 месец след дехоспитализацията. 1.4.4. Здравни грижи. 1.4.5. Оценка на последващия риск от развитие на мозъчен инфаркт при транзиторна исхемична атака. 1.5. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията: 1.5.1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични и/или медико- диагностични) и едно или повече от следните условия: 1.5.1.1. установяване на топичната и етиологична диагноза; 1.5.1.2. липса на остър възпалителен процес. 1.5.2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на хоспитализацията, в т.ч.: 1.5.2.1. контролни прегледи в лечебното заведение; 1.5.2.2. продължаване на лечението и рехабилитация в болнични и/или в домашни условия; 1.5.2.3. амбулаторно наблюдение/диспансеризация.“. 28. Създава се клинична пътека № 270: „Клинична пътека № 270 „Лечение на инфекции на пикочо-половата система“ 1.Обхват: 1.1. Клиничната пътека включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания по МКБ-10: N10, N11.0, N11.1, N11.8, N11.9, N13.6, N15.1, A18.1, N30, N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N33.0*, O23.1, N34, N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, A54.0, A56.0, N37.0*, N39.0, N41, N41.0, N41.1, N41.2, N41.3, N41.8, N41.9, A59.0, N51.0*, N45, N45.0 N45.9 B26.0*,N51.1*, A60.0, N48.1, N48.2, N48.6, N49.2, N49, N48.2, N49.0, N49.1,N49.2, N49.8, N49.9. 1.2. Клиничната пътека включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Урология“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Урология“, от обхвата на медицинската специалност „Хирургия“ осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Хирургия“ и от обхвата на медицинската специалност „Детска хирургия“ осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Детска хирургия“. 1.3. Основни процедури: 1.3.1.Основни диагностични процедури: 91910-04, 91910-05, 91910-07, 91910-19, 91920-02, 91937-02, 91932-02, 91920-12, 91920-01, 91910-13, 91910-14, 55036-00, 56401- 00, 56501-00, 56507-00. 1.3.2. Основни терапевтични процедури: 96199-02, 96199-09, 96199-08. 1.4. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги по време на хоспитализацията: 1.4.1. Прием и изготвяне на диагностично-лечебен план. 1.4.2. Диагностика и лечение на пациенти с възпалително заболяване на пикочо- половата система при наличие на клинични данни и данни от медико-диагностични изследвания за поне три от следните симптоми: болка в областта на бъбреците и/или над симфизата; дизурични оплаквания; симптоми на долни пикочни пътища; прояви на фебрилно-интоксикационен, консумативен, септичен и анемичен синдром; положително succussio renalis; левкоцитурия и/или бактериурия (микробиологично); промени в кръвната картина и биохимичните показатели за възпалителен процес; влошаване на бъбречната функция, евентуално положителна хемокултура и ехографска находка; съмнение за аномалии на бъбреците и пикочните пътища; силна палпаторна болезненост на тестиса и едем на скротума. 1.4.3. Оценка на терапевтичните алтернативи и решение за консервативно лечение на пациенти. 1.4.3. Здравни грижи. 1.5. Диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги при дехоспитализацията 1.5.1. Контрол на здравното състояние на пациента и медицинско заключение за липса на медицински риск от приключване на болничното лечение въз основа на обективни данни за стабилизиране на състоянието (клинични/параклинични) и: повлияване на клиничните оплаквания (намаляване на болката и дизуричните оплаквания; 1.5.1.1 липса на фебрилитет; 1.5.1.2 подобряване на лабораторните показатели - левкоцитурия, левкоцитоза. 1.5.1.3. задължително извършено микробиологично изследване при предходен положителен резултат. 1.5.1.4. липса на значими субективни оплаквания; 1.5.2. Оценка на потребностите от диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги след приключване на процедурата, в т.ч.: 1.5.2.1. контролни прегледи в изписващото лечебно заведение; 1.5.2.2. продължаване на лечението; 1.5.2.3. рехабилитация в болнични или домашни условия; 1.5.2.4. амбулаторно наблюдение/диспансеризация. 2. Дейностите и услугите в обхвата по т. 1.4 се осъществяват незабавно или се планират за изпълнение в зависимост от развитието, тежестта и остротата на съответното заболяване и определения диагностично-лечебен план.“. § 6. В Приложение № 12 към чл. 1 и чл. 4 „Заболявания, за които се осигурява комплексно лечение (осигурява се всяка една отделна част от цялостния процес на лечение)“: 1. В т. 1.1 думите „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници“ се заличават, а думите „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“ се заменят с „Триизмерно конформално лъчелечение“. 2. В т. 1.2 думите „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници“ се заличават, а думите „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“ се заменят с „Триизмерно конформално лъчелечение“. Заключителни разпоредби § 7. В Наредба № 42 от 2004 г. за въвеждане на класификационни статистически системи за кодиране на болестите и проблемите, свързани със здравето, и на медицинските процедури (обн., ДВ, бр. 111 от 2004 г.; изм. и доп., бр. 103 от 2012 г., бр. 75 и 106 от 2014 г., бр. 30 и 88 от 2016 г., бр. 8 от 2018 г., бр. 8 от 2019 г., бр. 49 от 2020 г., бр. 33 и 76 от 2022 г., бр. 88 от 2023 г., бр. 50 и 69 от 2024 г. и бр. 15 от 2025 г.), в Приложение № 1а към чл. 1, ал. 1, глава 18 „Радиационни онкологични процедури (блокове 1786 – 1799)“, в блок 1795 „Прилагане на терапевтична доза на незапечатан радиоизотоп“ след ред „16016-00 „Прилагане на лечебна доза 223 – радий“ се създават редове „16017-00 Прилагане на лечебна активност 177-лутеций в готова лекарствена форма 16017-01 Прилагане на лечебна активност 177-лутециев хлорид с прекурсори за синтез“. § 8. В Наредба 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (обн., ДВ, бр. 92 и 93 от 2016 г.; изм. и доп., бр. 27 от 2018 г.; изм. с Решение № 3549 на Върховния административен съд от 2018 г. – бр. 29 от 2018 г.; изм. и доп., бр. 2 от 2019 г., бр. 39 от 2021 г., бр. 48 и 103 от 2022 г., бр. 3 от 2024 г. и бр. 15 от 2025 г.) се правят следните изменения и допълнения: 1. В приложение № 2 към чл. 8, ал. 1 „Вид и периодичност на профилактичните прегледи и изследвания при лица над 18 години“, в „Забележки“, в т. 1 след думите „пикочна киселина“ се поставя запетая и се добавя „цитологично изследване на материал от шийката на матката, ехографско изследване на млечни жлези“. 2. В Приложение № 8 към чл. 20, ал. 1 „Списък на заболяванията, при които децата подлежат на диспансеризация“: а) ред „ “ се изменя така: „ “ . б) ред „ “ се изменя така: „ Възлест полиартериит и наследствени състояния М30.0 Възлест полиартериит Възлест полиартериит и наследствени състояния М30.0 М30.1 Възлест полиартериит Полиартериит с белодробно засягане (Чърг Щраус) N18.0 Терминален стадий на бъбречна болест Хронична бъбречна недостатъчност N18.8 Други прояви на хронична бъбречна недостатъчност N18.9 Хронична бъбречна недостатъчност, неуточнена N18.1 Хронично бъбречно заболяване, стадий 1 бъбречно заболяване N18.2 Хронично бъбречно заболяване, стадий 2 Хронично N18.3 Хронично бъбречно заболяване, стадий 3 N18.4 Хронично бъбречно заболяване, стадий 4 “ . 3. В Приложение № 9 към чл. 20, ал. 2 „ 1 „Списък на заболяванията при деца, за които Националната здравноосигурителна каса заплаща дейностите по диспансеризация“: а) ред „ “ се изменя така: „ “ . б) ред „ “ се изменя така: „ “ . 4. В Приложение № 10 към чл. 21, ал. 1 „Списък на заболяванията, при които лицата над 18 години подлежат на диспансеризация“: а) след ред N18.5 Хронично бъбречно заболяване, стадий 5 N18.9 Хронична бъбречна болест, неуточнена Възлест полиартериит и състояния наследствени М30.0 Възлест полиартериит Възлест полиартериит и състояния наследствени М30.0 М30.1 Възлест полиартериит Полиартериит с белодробно засягане (Чърг Щраус) N18.8 Други прояви на хронична бъбречна недостатъчност Хронична бъбречна недостатъчност N18.9 Хронична бъбречна недостатъчност, неуточнена N18.1 Хронично бъбречно заболяване, стадий 1 N18.2 Хронично бъбречно заболяване, стадий 2 бъбречно заболяване N18.3 Хронично бъбречно заболяване, стадий 3 Хронично N18.4 Хронично бъбречно заболяване, стадий 4 N18.5 Хронично бъбречно заболяване, стадий 5 N18.9 Хронична бъбречна болест, неуточнена „ “ се създава ред „ “ . б) след ред „ “ се създава ред „ “ . в) ред „ “ се изменя така: „ “ . 5. В Приложение № 11 към чл. 21, ал. 2 „Списък на заболяванията при лица над 18 години, за които Националната здравноосигурителна каса заплаща дейностите по диспансеризация“: а) след ред „ Други невротични разстройства F48.0 Неврастения F48.1 Синдром на деперсонализация-дереализация F48.8 Други уточнени невротични разстройства F48.9 Невротично разстройство, неуточнено Наследствена атаксия G11.1 Ранна малкомозъчна атаксия Епилепсия G40.6 Grand неуточнени mal припадъци (с малки припадъци [petit mal] или без тях), G40.7 Малки припадъци [petit mal], без припадъци grand mal, неуточнени G40.9 Епилепсия, неуточнена Мигрена G43.0 Мигрена без аура [обикновена мигрена] G43.1 Мигрена с аура [класическа мигрена] N18.0 Терминален стадий на бъбречна болест Хронична бъбречна недостатъчност N18.8 Други прояви на хронична бъбречна недостатъчност N18.9 Хронична бъбречна недостатъчност, неуточнена N18.1 Хронично бъбречно заболяване, стадий 1 N18.2 Хронично бъбречно заболяване, стадий 2 бъбречно заболяване N18.3 Хронично бъбречно заболяване, стадий 3 Хронично N18.4 Хронично бъбречно заболяване, стадий 4 N18.5 Хронично бъбречно заболяване, стадий 5 N18.9 Хронична бъбречна болест, неуточнена “ се създава ред „ “ . б) след ред „ “ се създава ред „ “ . в) ред „ “ се изменя така: „ “ . 6. В Приложение № 12 към чл. 22, ал. 1 „Вид и периодичност на дейности по диспансеризация при деца“, ред „ Епилепсия G40.6 Grand неуточнени mal припадъци (с малки припадъци [petit mal] или без тях), G40.7 Малки припадъци [petit mal], без припадъци grand mal, неуточнени G40.9 Епилепсия, неуточнена Мигрена G43.0 Мигрена без аура [обикновена мигрена] G43.1 Мигрена с аура [класическа мигрена] Други невротични разстройства F48.0 Неврастения F48.1 Синдром на деперсонализация-дереализация F48.8 Други уточнени невротични разстройства F48.9 Невротично разстройство, неуточнено Наследствена атаксия G11.1 Ранна малкомозъчна атаксия Възлест състояния полиартериит и наследствени М30.0 Възлест полиартериит Възлест състояния полиартериит и наследствени М30.0 М30.1 Възлест (Чърг Полиартериит Щраус) полиартериит с белодробно засягане N18 N18. 8 G63. 8, гия Детска нефроло хемодиа и До навърш ване 18- на Преглед оценка общ клиничен и на До пъти 2 6 месе ца 1. Кръвна картина – поне осем 1. 12 месе ца Очни болести – очни дъна; 6 месе ца “ се изменя така: „ N18. 8 I32.8 лиза или нефроло гия годишн а възраст статус с насоченост към сърдечно- съдовата система, артериално налягане, телесното тегло и ехография на органите на отделителн ата система показате ля 2. Натрий и калий 3. Креатини н 4. Билируб ин – общ 5. Желязо 6. Калций 7. Фосфати 8. Пикочна киселина 2. 12 месе ца 3. 12 месе ца 4. 12 месе ца 5. 6 месе ца 6. 6 месе ца 7. 6 месе ца 8. 6 месе ца кардиоло г (ЕКГ – 12 месеца) Преглед и оценка на общ клиничен статус с насоченост До 2 пъти 6 месе ца 1. Кръвна картина – поне осем показате 1. 12 месе ца 2. 6 месе ца 1. Очни 1. и 2. – 6 месе ца N1 8.9 ия иза ия Детска нефролог и хемодиал или нефролог До навършв ане на 18- годишна възраст към сърдечно- съдовата система, артериално налягане, телесното тегло и ехография на органите на отделителн ата система При скорост на гломеру лна филтрац ия под 60 ml (min)/ 2 1,73 m – до 4 пъти 3 месе ца ля, натрий и калий – комплекс но, креатини н, билируби н – общ, калций, фосфати 2. Пикочна киселина 1. и 2. – 3 месе ца болести – очни дъна 2. Кардиоло гия или детска кардиоло гия с ЕКГ 1. 3 месе ца 2. 6 месе ца N18 N18. 1 Детска нефроло гия и До навърш ване на Преглед и оценка на общ До 2 пъти 6 месе ца 1. Кръвна картина – поне 1. 12 месе ца Очни болести – очни 6 месе ца “ . 7. В Приложение № 13 към чл. 22, ал. 1 „Вид и периодичност на дейности по диспансеризация при лица над 18 години“: а) на ред Е11 след ред Е03, навсякъде в колона 11 „Препоръчителен период на консултативните дейности в рамките на общата продължителност на наблюдението т. 1 „НbА1с> 8,0 %“ се заменя с „НbА1с> 7, 5 %“; N18. 2 N18. 3 N18. 4 N18. 5 хемодиа лиза или нефроло гия 18- годишн а възраст клиничен статус с насоченост към сърдечно- съдовата система, артериално налягане, телесното тегло и ехография на органите на отделителн ата система осем показате ля 2. Натрий и калий 3. Креатини н 4. Билируб ин – общ 5. Желязо 6. Калций 7. Фосфати 8. Пикочна киселина 2. 12 месе ца 3. 12 месе ца 4. 12 месе ца 5. 6 месе ца 6. 6 месе ца 7. 6 месе ца 8. 6 месе ца дъна; кардиоло г (ЕКГ – 12 месеца) Преглед и оценка на общ клиничен статус с насоченост До 2 пъти 6 месе ца 1. Кръвна картина – поне осем показате 1. 12 месе ца 2. 6 месе ца 1. Очни 1. и 2. – 6 месе ца N18. 9 Детска нефрол огия и хемоди ализа или нефрол огия До навършв ане на 18- годишна възраст към сърдечно- съдовата система, артериално налягане, телесното тегло и ехография на органите на отделителн ата система При скорост на гломеру лна филтрац ия под 60 ml (min)/ 2 1,73 m – до 4 пъти 3 месе ца ля, натрий и калий – комплекс но, креатини н, билируби н – общ, калций, фосфати 2. Пикочна киселина 1. и 2. – 3 месе ца болести – очни дъна 2. Кардиоло гия или детска кардиоло гия с ЕКГ 1. 3 месе ца 2. 6 месе ца б) след ред „ “ се създава ред „ I8 0 I80. 0 ОП Л До излекув ане Общ клинич ен с локале н статус До 2 пъти При оперира ни до 3 пъти през първата година след операци ята След първата година до 2 пъти При и година след та месеца; след година месеца; при ани месеца опериран – първата операция – 4 първата 6 неоперир 6 ово INR при на нтно нти Фибриноген Протромбин време – провеждане антикоагула лечение индиректни антикоагула с само с 12 месе ца Съдова хирургия/ангио логия хирургия или 24 месе ца N18 N18.1 N18.2 N18.3 ОПЛ До края на живота или до прогрес иране до стадий 4 на ХБЗ Преглед оценка общ клиничен статус насоченост към сърдечно- съдовата система, артериално налягане, телесно тегло, ехография на органите на отделителн ата система – 12 и на с месеца До пъти 4 3 месе ца 1. 2. ново ие урината (uACR) 3. eGFR албумин- креатини отношен в калий 1 път годишно при стойности на eGFR≥45; 2 пъти годишно при стойности на eGFR 30-45 mL/min и/или и/или UACR≤22 9 mg/g; 3 пъти годишно при стойности на eGFR 30-45 mL/min и ACR>300 mg/g нефролог ия веднъж годишн о при стойнос ти на eGFR 30-45 mL/min и/или и/или UACR≤ 229 mg/g; 2 пъти годишн о при стойнос ти на eGFR 30-45 mL/min и ACR>30 0 mg/g “ . в) след ред „ “ се създава ред „ “ . г) ред „ G40 G40.6 G40.7 G40.9 Нервни болести До живота края на Общ клиничен неврологичен ЕЕГ – 6 месеца статус с До през година След година пъти 3 пъти първата първата до 2 1 месеца; 6 месеца година – 4 след това – G43 G43.0 G43.1 Нервни болести До живота края на Общ клиничен неврологичен статус преглед с До 2 пъти 6 месеца N18 N18.0 N18.8 N18.9 Нефрология До края на живота Общ клиничен статус с насоченост към сърдечно- съдовата система, АН, телесното тегло; ехография на органите на отделителната система – 12 месеца До 4 пъти – ХБН І степен 3 месеца 1. картина осем показателя 2. изследване урина с реактиви (белтък, билирубин, уробилиноген) 3. киселина 4. 5. Калий Кръвна – поне Химично на течни Пикочна Креатинин 1. 6 месеца 2. 6 месеца 3. 12 месеца 4. 6 месеца 5. 6 месеца – ХБН IІ степен 3 месеца 1. картина осем показателя 2. изследване урина с реактиви (белтък, билирубин, уробилиноген) 3. 4. 5. Кръвна – поне Химично на течни Урея Калций Креатинин 1. 3 месеца 2. 3 месеца 3. 3 месеца 4. 3 месеца 5. 3 месеца 6. 3 месеца 7. 3 месеца 8. 3 месеца 9. 12 месеца “ се изменя така: „ 6. 7. 8. 9. Калий Желязо Фосфати Пикочна киселина ХБН IІI степен – месеца 3 . картина осем 2. урина (белтък, 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. вируси метод Кръвна – поне показателя Химично изследване на с течни реактиви билирубин, уробилиноген) Урея Калций Креатинин Калий Желязо Фосфати Пикочна киселина Серологични изследвания за маркери на хепатитни В и С с имунологичен 1. 3 2. 3 3. 3 4. 3 5. 3 6. 3 7. 3 8. 3 9. 12 10. срока но за година месеца месеца месеца месеца месеца месеца месеца месеца месеца До положителен резултат за на диспансерно наблюдение, еднократно календарната N18 N18.4 N18.5 N18.9 Нефрология До края на живота Общ клиничен статус с насоченост към сърдечно- съдовата система, АН, телесното тегло; ехография органите отделителната система – 12 месеца на на До 4 пъти ХБН – І степен 3 месеца 1. картина – осем показателя 2. Химично изследване урина с реактиви (белтък, билирубин, уробилиноген) 3. Пикочна киселина 4. eGFR Кръвна поне на течни rи 1. 6 2. 6 3. 12 4. 6 5. 6 месеца месеца месеца месеца месеца uACR 5. Калий ХБН IІ степен – 3 месеца 1. Кръвна картина – поне осем показателя 2. Химично изследване на урина с течни реактиви (белтък, билирубин, уробилиноген) 3. Урея 4. Калций 5. eGFR rи uACR 6. Калий 7. Желязо 8. Фосфати 9. Пикочна киселина 1. 3 месеца 2. 3 месеца 3. 3 месеца 4. 3 месеца 5. 3 месеца 6. 3 месеца 7. 3 месеца 8. 3 месеца 9. 12 месеца ХБН IІI степен – 3 месеца 1. Кръвна картина – поне осем показателя 2. Химично изследване на урина с течни реактиви (белтък, билирубин, уробилиноген) 3. Урея 4. Калций 5. eGFR rи uACR 6. Калий 7. Желязо 8. Фосфати 9. Пикочна киселина 10. Серологични изследвания за маркери на хепатитни вируси В и С с имунологичен метод 1. 3 месеца 2. 3 месеца 3. 3 месеца 4. 3 месеца 5. 3 месеца 6. 3 месеца 7. 3 месеца 8. 3 месеца 9. 12 месеца 10. До положителен резултат за срока на диспансерно наблюдение, но еднократно за календарната година “ . 8. В Приложение № 19 към чл. 22, ал. 1 „Вид и периодичност на дейности по диспансеризация/диспансерно наблюдение при лица с редки заболявания, извън заболяванията по приложения № 12 – 18“ след ред „ “ се създават редове „ “ . 1 Е89 Е89.3 и Ендокринология болести обмяната на До края живота на 1. 2. и Общ клиничен статус Специфични медицински дейности според характера на заболяването състоянието До 2 пъти 6 месеца и за Според характера заболяването потребностите оценка терапевтичния отговор на на 6 месеца По преценка според характера заболяването и потребностите за оценка терапевтичния отговор на на G.11 1 G11.1 Нервни болести До края живота на 1. Общ клиничен статус 2. Специфичн и медицински дейности според характера на заболяванет о и състоянието До път 1 12 ме- сец а Според характера на заболява нето и потребно стите за оценка на терапевти чния отговор 12 ме- сеца По за според преценка характера на заболяването и потребностите оценка на терапевтичния отговор М 30.1. 1 М 30.1. Детска ревматология Ревматология До края на живо та 1. Общ клиничен статус 2. Специфичн и медицински дейности според характера на заболяванет о и състоянието До 3 пъти 4 ме- сец а Според характера на заболяванет о и потребност ите за оценка на терапевтичн ия отговор 4 ме- сеца о те на ия По преценка според характера на заболяванет и потребности за оценка терапевтичн отговор § 9. В Наредба № 11 от 2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Нуклеарна медицина“ (обн., ДВ, бр. 56 от 2014 г., изм. и доп., бр. 106 от 2014 г., бр. 37 от 2016 г., бр. 13 от 2018 г. и бр. 63 от 2021 г.) се правят следните изменения и допълнения: 1. В раздел VII „Необходима апаратура и обем на дейността в структурите по нуклеарна медицина според нивата на компетентност“ се създава т. 2.6: „2.6. Структурите от трето ниво на компетентност могат да извършват метаболитна радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при простатен карцином (протокол № 34) и невроендокринни тумори (протокол № 35), както следва: 2.6.1. Радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при простатен карцином включва прилагане на лечебна активност 177-лутеций в готова лекарствена форма или възможност за прилагане на лечебна активност 177 —лутециев хлорид с прекурсори за синтез (собствено производство). 2.6.2. Задължителен обем дейности и изследвания: 2.6.2.1. целотелесна сцинтиграфия отрязяваща включването и разпределението на 177 Lu PSMA до 2 дни след инжектирането на терапевтичната доза. 2.6.2.2. провеждане на ПЕТ/КТ с маркиран простат-специфичен мембранен антиген (PSMA) за оценка на ефекта от терапията. 2.6.3 Радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при невроендокринни тумори включва прилагане на лечебна активност 177-лутеций в готова лекарствена форма или възможност за прилагане на лечебна активност 177 —лутециев хлорид с прекурсори за синтез (собствено производство). 2.6.4.Задължителен обем дейности и изследвания: 2.6.4.1. целотелесна сцинтиграфия отрязяваща включването и разпределението на 177 Lu DOTA до 2 дни след инжектирането на терапевтичната доза; 2.6.4.2. провеждане на ПЕТ/КТ или СПЕКТ/КТ с маркиран със соматостатинов аналог за оценка на ефекта от терапията. 2. В раздел XIII „Документация, характерна за специалността "нуклеарна медицина": а) В текста преди протоколите числото „33“ се заменя с „35“. б) създава се Протокол № 34: „Протокол № 34 за радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при простатен карцином Индикации: • 177-лутеций в комбинация с андроген-депривационна терапия (ADT) със или без инхибиране на андроген-рецепторния (АR) път е показан за лечение на възрастни пациенти с прогресивен, положителен за простатно-специфичен мембранен антиген (PSMA), резистентен на кастрация метастатичен рак на простатата (mCRPC), които са лекувани чрез инхибиране на АR пътя и химиотерапия, базирана на таксани (определена като минимална експозиция 2 цикъла (вливания) лечение с таксан). Пациенти, лекувани само с 1 предшестващ цикъл химиотерапия, базирана на таксани се считат за подходящи, ако лекуващия онколог е преценил, че пациентът не е подходящ да получи втори цикъл (вливане) на лечение. • Идентифициране на пациента: Пациентите трябва да бъдат идентифицирани за лечение чрез хибридно образно изследване за PSMA (ПЕТ/КТ) и наличие на поне една една туморна лезия с включване на РФ, по-високо от това в нормален черен дроб. Наличието на PSMA негативни лезии (FDG позитивни- PSMA негативни или органни лезии от КТ >10 или лимфни възли от КТ>25мм, които показват ниска каптация на PSMA (под чернодробната) се считат за неподходящи за лечение с Lu PSMA (VISION критерии). Контраиндикации: • Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества; • Няма абсолютни контраиндикации за терапията, тъй като тя е насочена към авансирал простатен карцином като се очаква ползите за пациента да надвишават евентуалните странични ефекти Странични ефекти: хематологични, гастроинтестинални, бъбречни и общи Подготовка на пациента: • ПКК /пълна кръвна картина /,биохимични и други лабораторни показатели преди започване на лечението. • Предтерапевтична оценка с ПЕТ/КТ с маркиран простат-специфичен мембранен антиген (PSMA) в рамките на един месец преди началото на терапевтичния курс. • Препоръчително е допълнително провеждане на контраст-усилена диагностична КТ и/или 18F-FDG ПЕТ/КТ, с оглед изключване на PSMA-негативни лезии. Усложнения: • При възникване на усложнения след приключане на амбулаторната процедура, вкл. хематологична, бъбречна и друга токсичност ,,Степен ≥2“, пациентът се третира и насочва според вида на усложнението по препоръка на ОПЛ или лекуващия онколог. При възникване на усложнения по време на престоя се провеждат необходимите вътрешни консултации според профила на усложнението и поведението се модифицира спрямо препоръките. Радиофармацевтик: • 177 лутеций в готова лекарствена форма • 177 лутециев хлорид с прекурсори за синтез Активност: • Използва се фиксирана доза от 7,4 GBq на апликация. Решението за прекъсване или модифициране на дозата се взима от лекуващия специалист по нуклеарна медицина, като може да бъде координирано с специалист по медицинска онкология, който е насочил пациента към звеното. Обстоятелствата и прекъсването или модифицирането на терапевтичната доза се извършва по схема описана в КХП на готовия лекарствения продукт, вкл. в случаите на вътреболнично производство. Апаратура и контрол на лечението: • Гама камера за провеждане на целотелесна сцинтиграфия отрязяваща включването и разпределeнието на 177 Lu PSMA до 2 дни след инжектирането на терапевтичната доза. • Проследяването се извършва след приключването на амбулаторната процедура и апликацията на всяка терапевтичната доза по алгоритъм определен от лекуващия специалист по нуклеарна медицина; • Проследяващите лабораторни и образно диагностични изследвания се извършват в амбулаторни условия. • Провеждане на ПЕТ/КТ с маркиран простат-специфичен мембранен антигeн (PSMA) за оценка на междинен ефект от терапията след втори терапевтичен курс, (в случай че е достигнат) • Провеждане на ПЕТ/КТ с маркиран простат-специфичен мембранен антигeн (PSMA) за оценка на краен ефект от терапията, четвърти или шести терапевтичен курс (в случай, че са достигнати). “ . в) създава се Протокол № 35: „Протокол № 35 за радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при невроендокринни тумори Процедура (начин на провеждане): • Пациентът се приема в специализирано звено по нуклеарна медицина (стационар) с престой до 12 часа. • Радиофармацевтика се инжектира с помощта на автоматичен инжектор/инфузор или бавно ръчно, разреден с физиологичен разтвор до 10 мл. • Могат да се добавят диуретици и умерени лаксативи за поддържане на клирънса на несвързания 177Lu- PSMA. • Върху слюнчените жлези могат се прилагат студени опаковки за да намалят поемането на 177Lu-PSMA по време на фазата на кръвния пул. Пациентът се изписва до 12 час от началото на приемането му след контролно измерване на мощността на дозата. Индикации: • Възрастни пациенти с неподлежащи на резекция или метастатични, прогресивни, добре диференцирани (G1 и G2), положителни за соматостатинов рецептор, гастро-ентеро- панкреатични невроендокринни тумори (GEP-NETs). • Идентифициране на пациента: Пациентите трябва да бъдат идентифицирани за лечение чрез хибридно образно изследване (ПЕТ/КТ), което потвърждава свръхекспресията на соматостатиновите рецептори в туморната тъкан, като включването на РФ в тумора трябва да бъде поне толкова високо, колкото е нормалният включване в черния дроб. Контраиндикации: • Абосолютни: - Свръхчувствителност към активното вещество или към някое от помощните вещества; - Бременност; • Относителни: - Кърмене (ако не е преустановено); - Силно нарушена бъбречна функция, с креатининов клирънс <30 ml/min; - Силно компрометиран костен мозък. Странични ефекти: хематологични, гастроинтестинални, бъбречни и общи Подготовка на пациента: • ПКК /пълна кръвна картина /,биохимични и други лабораторни показатели преди започване на лечението; • Предтерапевтична оценка с PET/CT или SPECT/CT с маркирани соматостатинови аналози в рамките на един месец преди началото на терапевтичния курс. • Провеждане на други образни изследвания (КАТ, ЯМР или ПЕТ/КТ с 18F FDG, СПЕКТ/КТ ) при клинично влошаване или съмнение за тласък/дедиференциация на онкологичното заболяване по избор на лекуващия онколог и специалиста по нуклеарна медицина. Усложнения: • При възникване на усложнения след приключане на амбулаторната процедура, вкл. хематологична, бъбречна и друга токсичност ,,Степен ≥2“, пациентът се третира и насочва според вида на усложнението по препоръка на ОПЛ или лекуващия онколог. При възникване на усложнения по време на престоя се провеждат необходимите вътрешни консултации според профила на усложнението и поведението се модифицира спрямо препоръките. Радиофармацевтик: • 177 лутеций в готова лекарствена форма • 177 лутециев хлорид с прекурсори за синтез Активност: • Използва се фиксирана доза от 7,4 GBq на апликация. Решението за прекъсване или модифициране на дозата се взима от лекуващия специалист по нуклеарна медицина, като може да бъде координирано с специалист по медицинска онкология, който е насочил пациента към звеното. Обстоятелствата и прекъсването или модифицирането на терапевтичната доза се извършва по схема описана в КХП на готовия лекарствения продукт, вкл. в случаите на вътреболнично производство. Апаратура и контрол на лечението: • Гама камера за провеждане на целотелесна сцинтиграфия отрязяваща включването и разпределeнието на 177 Lu DOTA до 2 дни след инжектирането на терапевтичната доза. • Проследяването се извършва след приключването на амбулаторната процедура и апликацията на всяка терапевтичната доза по алгоритъм определен от лекуващия специалист по нуклеарна медицина; • Проследяващите лабораторни и образно диагностични изследвания се извършват в амбулаторни условия. • Провеждане на PET/CT или SPECT/CT с маркиран със соматостатинов аналог за оценка на междинен ефект от терапията след втори терапевтичен курс, (в случай че е достигнат). • Провеждане на ПЕТ/КТ или СПЕКТ/КТ с маркиран със соматостатинов аналог за оценка на краен ефект от терапията, четвърти терапевтичен курс (в случай, че е достигнат) • Приложение на разтвор съдържащ аминокиселини с цел защита на бъбречната функция. Процедура (начин на провеждане): • Пациентът се приема в специализирано звено по нуклеарна медицина (стационар) с престой до 12 часа. • Радиофармацевтика се инжектира с помощта на автоматичен инжектор/инфузор или бавно ръчно, разреден с физиологичен разтвор до 10 мл. • Могат да се добавят диуретици и умерени лаксативи за поддържане на клирънса на несвързания 177Lu- PSMA. • Върху слюнчените жлези могат се прилагат студени опаковки за да намалят поемането на 177Lu-PSMA по време на фазата на кръвния пул. • Пациентът се изписва до 12 час от началото на приемането му след контролно измерване на мощността на дозата. “ . ДОЦ. Д-Р СИЛВИ КИРИЛОВ, ДМ Министър на здравеопазването и • Приложение на разтвор, съдържащ аминокиселини с цел защита на бъбречната функция.

МОТИВИ към проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9 за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса Проектът на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9 за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, е изготвен във връзка с необходимостта от актуализация на вида и обхвата на дейностите, включени в пакета дейности на задължителното здравно осигуряване и от прецизиране на механизмите за ефективно използване и фокусиране на обществения ресурс за здраве върху изпълнението на политиките, заложени в Националната здравна стратегия 2030. Действието на Наредба № 9 и постъпилите в Министерство на здравеопазването предложения за корекции показва, че не са необходими значителни промени в нея, свързани с промяна в пакетите здравни дейности, заплащани от бюджета на НЗОК. В обхвата на първичната медицинска помощ по Приложение №1 „Първична извънболнична медицинска помощ“, за профилактика на заболяванията и изпълнение на специфични профилактични дейности за пациента и неговото семейство за превенция на инфекциозни болести и паразитози се добавя дейност по прилагане на целеви имунизации. Съгласно Наредба № 15 за имунизациите в Република България, в страната се изпълняват целеви имунизации, на определени групи от населението с повишен риск от заразяване, като ваксините се закупуват от МЗ. От 2025 г. в страната се извършва целева имунизация при бременни в 27-36 г.с. срещу коклюш. През 2026 г.предстои включването и на целева имунизация при бременни в 24-36 г.с. срещу респираторно-синцитиален вирус. Предвидените имунизации срещу коклюш и респираторно-синцитиален вирус при бременни са между 5 000-10 000 имунизации годишно за всяка болест. Във връзка с въвеждането на нови функционалности в НЗИС, се предлага отпадането на изискването за оформяне от ОПЛ на здравно-профилактична карта/талон за здравословното и имунизационното състояние, предоставяне на данни за извършени задължителни имунизации за възрастта и издаване на медицинска бележка за липсата на контакт със заразно болен, необходими за детска градина/училище, както и отлагане на имунизации при противопоказания в случаите и по реда на Наредба № 15 от 2005 г. за имунизациите в Република България (ДВ, бр. 45 от 2005 г.). Предлага се запазване на изготвянето на документи за здравословното и имунизационното състояние на деца и ученици, необходими при нужда за детска ясла, детска градина/училище с оглед нормативни изисквания, свързани с провеждане на организирани дейности и мероприятия. С проекта се предлага в Приложение № 2 „Специализирана извънболнична медицинска помощ“ за профилактика на заболяванията да се включат и дейности по имунизации и реимунизации за изпълнение на Имунизационния календар на Република България. Предвид, че профилактичните прегледи при деца могат да се изпълняват и от специалист по педиатрия, същата възможност се предлага да бъде допусната и за изпълнението на Имунизационния календар, с оглед на това, че задължителни имунизации и реимунизации се прилагат основно при провеждане на профилактичен преглед. Практиката към момента показва, че педиатрите, които провеждат профилактичните прегледи на децата, особено през първите две години, прилагат и задължителните имунизации и реимунизации, за които получават ваксини от съответната РЗИ. С въвеждането на тази дейност като част от задълженията на педиатрите, ще се подобри тяхната отчетност към НЗОК, както и вписването им в НЗИС като извършена медицинска дейност. Към момента, съгласно Наредба № 15 за имунизациите в Република България се извършат целеви имунизации срещу бяс и срещу коклюш при бременни. Целеви имунизации се прилагат от лечебни заведения и имунизационни кабинети на РЗИ, определени със заповед на министъра. Ваксини срещу бяс се поставят от различни лекари специалисти в спешни отделения, инфекциозни отделения и т.н. Ваксини при бременни могат се поставят от медицински специалист по акушерство и гинекология или от друг лекар специалист. С разписването на дейността целеви имунизации и реимунизации да се провеждат и от лекари специалисти ще се осигури възможността за заплащане от НЗОК на ваксинопрофилактика, провеждана при определени условия. Прецизиран е и начина на планиране и уведомяване на лицата, подлежащи на имунизация или реимунизация, за вида и срока на имунизацията чрез един или повече от следните начини - лицензиран пощенски оператор, по факс, на електронен адрес, чрез електронно съобщение на мобилен телефонен номер, писмена покана, подписан от пациента амбулаторен лист, в който е посочена датата за следващата имунизация. Посоченият ред съответства на определените в Наредба № 15 за имунизациите в Република България начини за информиране на подлежащите на имунизация лица от общопрактикуващите лекари. За осигуряване на диагностика, лечение и рехабилитация на остри и изострени хронични заболявания, извън дейностите по диспансеризация, след насочване от лекар от първичната или специализираната извънболнична медицинска помощ, в пакета се предвижда да бъдат включени специализирани дейности по медицинската специалност „Лицево-челюстна хирургия“, включващи консултация, интерпретация на резултатите, диагностика и съставяне на план за лечение на пациенти със заболявания в лицево- челюстната област, главата и шията и диагностична пункция. До момента за специалистите по лицево-челюстна хирургия не е налице нормативна възможност за изпълнение на дейности в извънболничната медицинска помощ в обхвата на дейностите на НЗОК. В пакета „Специализирана извънболнична помощ“ по медицинска специалност „Клинична алергология“ се прецизира изискването за консултация преди имунизации при лица с алергия към съставка на съответна ваксина, а в пакета дейности по медицинската специалност „Акушерство и гинекология“ се добавя нова дейност „превенция на сексуално предавани инфекции“ и вземане на материал за молекулярно изследване, свързано с провеждане на PCR изследване за HPV, хламидии. От пакета по вирусология отпада изследването за количествено определяне на IgG антитела срещу Spike протеина на SARS CoV-2 с преизчисляване на стойностите в BAU/ml единици поради липсата на научен консенсус за достоверността на това изследване. В специализирани изследвания по клинична микробиология се добавя микробиологично изследване на влагалищен секрет, цервикален секрет, уретрален секрет, простатен секрет, на еякулат, ранев материал и гной, на гърлен секрет, на очен секрет за доказване на N. Gonorrhoeae. Разширяване на спектъра на изследваните микроорганизми ще допринесе за ефективен контрол на сексуално предаваните инфекции и превенция на една от причините за безплодието. С проекта се предлага в Приложение № 7 на наредбата създаването на две нови амбулаторни процедури в областта на нуклеарната медицина, с които се регламентира провеждането на радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при пациенти с простатен канцином и невроендокринни тумори. За целите на провеждането на този вид терапия, Министерството на здравеопазването предстои да заплаща лекарствени продукти, както следва: Лекарствените продукти Pluvicto 1000 MBq/ml solution for injection/infusion (7400 MBq ±10%) x 1 vial (INN Lutetium (177Lu) vipivotide tetraxetan) и Lutathera 370 MBq/ml solution for infusion x 1 vial (INN lutetium (177Lu) oxodotreotide) са включени в Позитивния лекарствен списък (ПЛС) и ще се заплащат с публични средства извън обхвата на задължителното здравно осигуряване от Министерството на здравеопазването, по реда на Наредба № 34 от 2005 г. за реда за заплащане от държавния бюджет на лечението на българските граждани за заболявания, извън обхвата на задължителното здравно осигуряване. В тази връзка следва да се има предвид, че за лекарствените продукти Pluvicto и Lutathera, при включването им в ПЛС е постановено като условие задължение за проследяване на ефекта от терапията по утвърдени условия и критерии. В Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина е регламентирано изискване за определяне на условията и критериите за проследяване ефекта от терапията, както и прогнозният брой пациенти при лечение с лекарствени продукти, които за първи път се включват в системата на заплащане с публични средства. Това изискване обхваща само иновативни продукти, за които не са представени доказателства за терапевтична ефективност и/или съотношението разход-резултат е стойностно неефективно при включването им в Позитивния лекарствен списък. Националният съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти определя лекарствените продукти, за които се проследява ефектът от терапията, срокът, както и лечебните заведения, в които се извършва. Данните за лекарствени продукти, за които е постановено проследяване на ефекта от терапията, се предоставят на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, под формата на XML файлове от болничната информационна система, изпращани на дневна или седмична база от лечебни заведения за болнична помощ. Предвид това, лечебните заведения следва осигуряват съвместимост на болничната си информационна система с информационната система на Съвета. В контекста на изложеното, се обуславя необходимост от създаване на амбулаторна процедура за радионуклидна терапия, съответно с Pluvicto и Lutathera. Липсата на утвърден алгоритъм, като клинична пътека/амбулаторна процедура е предпоставка лекарствените продукти Pluvicto и Lutathera да не могат да изпълнят задължението по проследяване на ефекта от терапия, с което са включени в ПЛС по реда на чл. 31а, ал. 1 от Наредба за условията, правилата и реда за регулиране и регистриране на цените на лекарствените продукти (обн. ДВ бр. 40/2013 г., изм. и доп. ДВ бр. 28/2012 г.), което поставя в риск реимбурсирането им с публични средства. Съгласно действащата нормативна уредба проследяването на ефекта от терапията на горецитираните лекарствени продукти се извършва за срок до първоначалното поддържане на реимбурсния статус. Липсата на утвърден алгоритъм за прилагане на лекарствените продукти Pluvicto и Lutathera от своя страна може да доведе до неверни изводи със съответните последици, в това число изключването им от Позитивния лекарствен списък. Доколкото се касае за лекарствени продукти с високо ангажиране на обществен ресурс и силно социално въздействие е целесъобразно приемането на предложените амбулаторни процедури, регламентиращи прилагането на Pluvicto и Lutathera. Целта на направените предложения е чрез създаването на посочените амбулаторни процедури пациентите да имат достъп до съвременна терапия с радионуклид 177-лутеций и тераностични радиофармацевтици, която е доказано ефективна, дава значителни резултати и предлага метод за персонализирана медицина. Този подход е иновативен и цели да осигури по-висока преживяемост на пациентите с простатен канцином и невроендокринни тумори. Очакваният резултат от създаването на предложените амбулаторни процедури е подобряване качеството на живот на пациентите, както и минимизиране на нуждата от хоспитализации. От своя страна това ще позволи ефективния контрол на заболяванията в амбулаторни условия. Създаването на процедурите за провеждането на радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при пациенти с простатен карцином и невроендокринни тумори ще доведе до следните ползи: 1. Уеднаквяване на медицинската регулация за предоставянето на тераностична терапия в лечебни заведения за болнична помощ; 2. Намаляване на хоспитализациите; 3. Оптимизиране на разходите на НЗОК чрез по-гъвкав модел на лечение; 4. Осигуряване на по-лесен и навременен достъп на пациентите до модерна медицинска помощ, съобразена с техните нужди. В предложението на Експертния съвет по медицинската специалност „Нуклеарна медицина“ са заложени следните прогнозни разходи за тригодишен период при осъществяването на процедурата за радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при невроендокринни тумори: за 2026 г. 120 000 лева за 10 бр. прогнозни пациенти; за 2027 г. 240 000 лева за 20 бр. прогнозни пациенти и 360 000 лева за 30 бр. прогнозни пациенти. Средствата за тригодишен период, необходими за процедурата за радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при пациенти с простатен карцином са: за 2025 г. 270000 лева за 15 бр. прогнозни пациенти; за 2026 г. 6300000 лева за 35 бр. прогнозни пациенти; за 2027 г. 900000 лева за 50 бр. прогнозни пациенти. С цел коректно отразяване на дейностите по този вид лечение, се правят и допълнения в Кодиращата система на медицинските процедури по Приложение № 1а на Наредба № 42 от 2004 г. за въвеждане на класификационни статистически системи за кодиране на болестите и проблемите, свързани със здравето, и на медицинските процедури. Това се нлага поради липса на съответни кодове за медицински процедури за приложение на радионуклидна терапия с Лутеций – 177. Правят се допълнения и в Наредба № 11 от 2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Нуклеарна медицина“, като се въвеждат необходимите изисквания и протоколи за работа. В обхвата на АПр № 42 за амбулаторното наблюдение/диспансеризация на пациенти с възпалителни полиартропатии и спондилопатии се предлага добавяне на нови заболявания- Серонегативен ревматоиден артрит и Болест на Still при възрастни. Това ще даде възможност за проследяване на пациенти с тези заболявания. С проекта се предлага по Приложение № 8 на наредбата създаването на две нови клинични процедури за интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи на деца, по предложение на Експертния съвет по медицинската дейност „Детска спешна и интензивна медицина“. Клиничните процедури за интензивно лечение № 3 и № 4, утвърдени с наредбата, не отразяват спецификите във физиологията и патологичните състояния при децата и не създават достатъчно гаранции за осигуряване на пълномащабна реанимационна дейност при деца в критично състояние. Това налага обособяването на нови клинични процедури за интензивно лечение на деца, като досега действащите клинични процедури за интензивно лечение остават с променено наименование само за лица над 18 г. Разширява се обхватът на медицински специалности за осъществяването на медицински дейности по дадени клинични процедури, с цел осигуряване на по-пълноценна медицинска грижа от повече специалисти. Предлага се дейностите по Клинична процедура № 3 "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене при лица над 18 г." и Клинична процедура № 4 "Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене при лица над 18 г." да се изпълняват освен от обхвата на медицинската специалност "Анестезиология и интензивно лечение" и от обхвата на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“. В Приложение № 9 „Клинични пътеки“ на наредбата се предлагат промени, с които се актуализира обхвата на болничната медицинска помощ. В областта на педиатрията в КП № 41 и № 48 се добавят кодове за процедури за перорално приложение на лекарствени продукти и за индиректна ларингоскопия. В областта на ендокринологичната болнична помощ се разширява обхватът на заболяванията, свързани с лечение на болести на хипофизата и надбъбрека по клинична пътека № 80 "Лечение на заболявания на хипофизата и надбъбрека“. Във връзка с актуализацията на кодовете по МКБ-10 за хронично бъбречно заболяване, се правят съответни промени и в кодовете на тези заболявания в обхвата на КП № 88 "Диагностика и лечение на хронична бъбречна недостатъчност" В областта на Ушно-носно-гърлени болести и Лицево-челюстна хирургия поради сложността на терапевтична процедура 30253-00 Частична резекция на паротидна жлеза се заличава от КП № 138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност" и се включва за изпълнение по КП № 136 "Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с много голям обем и сложност". В областта на Кардиохирургията с цел правилно и точно кодиране на хирургична корекция при настъпили травматични увреждания на сърдечните камери се добавят кодове за медицински процедури в КП № 116, 119 и 120. Добавя се нова индикация за лечение на злокачествени заболявания на надбъбрека с роботизирана хирургия в Клинична пътека № 168 „Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания“, с което се осигурява достъп до провеждане на операции с този високотехнологичен метод при злокачествени заболявания на надбъбрека в рамките на пакета здравни дейности, заплатени от НЗОК. Предлага се дейностите по Клинична пътека № 193 „Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадии Tis 1-4 N 0-2 M0-1“ и Клинична пътека № 194 "Оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и биопсия" за лица над 18 години да се извършват освен от обхвата на медицинските специалности "Хирургия" и от обхвата на медицинската специалност „Гръдна хирургия“, което е в съответствие с утвърдения медицински стандарт по Гръдна хирургия. В КП № 230 „Оперативно лечение на вродени малформации в лицево-челюстната област“ се добавят кодовете на терапевтични процедури, за които съществуват индикации за изпълнение, но съответните кодове не са включени, поради което те се отчитат неточно. С предложените кодове се прецизира отчитането на извършваните дейности в обхвата на тази клинична пътека. Разширява се обхватът на заболяванията, които могат да се лекуват по КП № 252 „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“, като се включват всички злокачествени новообразуванияот, а към доброкачествените заболявания се добавят и D32; D 33.0-9; D34; D35.3; D35.4; D35.5; D14; D18.02; G50.0; Q28.2; Q28.3; Z51.0. Това ще даде възможност на пациенти с различни по вид заболявания да се възползват от този метод на лечение. В областта на дейностите по физикална и рехабилитационна медицина на болести на централната нервна система и болести на опорно-двигателен апарат /КП-262 и КП-265/ се добавя възможност за провеждане на оптимална деконгестивна терапия на лимфен застой, причинен от различни промени в лимфната система. В областта на лъчелечението се отчита напредъка с навлизане на нови технологии за такъв вид лечение. В тази връзка се актуализира обхвата на клиничните пътеки по тази медицинска специалност. Заличава се КП 249 „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници" поради отпаднала необходимост от нея, като за пациентите се осигурява необходимо лъчелечение по други съществуващи в пакета на НЗОК клинични пътеки за лъчелечение. Актуализира се и наименованието на КП № 250 "Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания", което става Триизмерно конформално лъчелечение“ поради навлизане на нови технологии с това име. Добавя се и код за нова медицинска процедура за интравагинална брахитерапия с високодозова честота. В областта на Пластично-възстановителна и естетична хирургия от КП № 233 отпадат кодове за медицински процедури, които не се иввършват в условията на спешност, като тяхното прилагане е осигурено по реда на КП № 236. Във връзка с нормативно утвърдената Кодираща система на медицинските процедури /КСМП/ се актуализират кодове на медицински процедури в клинични пътеки, като се заменят номерата на процедурите от МКБ 9-КМ със съответстващите им кодове по утвърдената КСМП – версия 2020 по Приложение № 1а на Наредба № 42 от 2004 г. за въвеждане на класификационни статистически системи за кодиране на болестите и проблемите, свързани със здравето, и на медицинските процедури. С това се запазва вида на дейностите, осъществявани и до момента по тези клинични патеки. С проекта се създава нова клинична пътека за „Транзиторна исхемична атака“ по предложение на Българско дружество по Неврология. Въвеждането на тази нова клинична пътека се налага поради отчитане на немалък брой случаи по КП № 50 "Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза" на пациенти, за които не са изпълнени критериите за исхемичен мозъчен инсулт. Това води до изкривяване на статистиката, което поставя България на едно от челните места в Европа по мозъчни инсулти, съответно – нисък процент на прилагане на тромболизи и тромбектомии. Инфекциите на горните и долните пикочни пътища са сред най-често срещаните инфекции на отделителната система. Възпалителните заболявания на уринарния тракт водят до нарушения във функционирането на бъбреците и пикочните пътища, и при липса на адекватно навременно антибиотично и противовъзпалително лечение могат да доведат до рецидивиращи уроинфекции и тежки усложнения. В тази връзка се предлага нова клинична пътека за "Лечение на инфекции на пикочо-половата система", която включва дейности и услуги от обхвата на медицинските специалности Урология, Хирургия и Детска хирургия. Както е посочено по-горе, с предложения проект се залага и допълнение на Наредба № 42 от 2004 г. за въвеждане на класификационни статистически системи за кодиране на болестите и проблемите, свързани със здравето, и на медицинските процедури. Това се налага поради липса на съответни кодове за медицински процедури за приложение на радионуклидна терапия с Лутеций – 177. С проекта се правят и допълнения в Наредба № 11 от 30.06.2014 г. за утвърждаване на медицински стандарт "Нуклеарна медицина", с които се регмалентира изпълнението на радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици. С това се осигурява възможност за качествено изпълнение на въведените две нови амбулаторни процедури в Приложение № 7 „Амбулаторни процедури“ по Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Целта на предложените промени в Наредба № 9 е да се осъвремени пакета дейности, заплащани от бюджета на НЗОК, и да се подобряват и разширяват диагностичните и терапевтични възможности в извънболнични и в болнични условия за профилактика, диагностика, лечение и рехабилитация на лица с различни заболявания, както и да се осигурят допълнителни възможности за здравно обслужване в рамките на пакета на НЗОК. Очакваните резултати от приемането на предложените промени, са свързани с осигуряването на по-добър достъп до медицински услуги и гарантиране на своевременна и по-висококачествена медицинска грижа на пациентите. Това ще допринесе и за намаляване на необходимостта от доплащане от пациента в редица случаи. Финансови и други средства, необходими за прилагането на новата уредба: Финансовите средства за прилагането на наредбата са в рамките на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за съответната календарна година. Новата уредба не въвежда изисквания, които да определят поемането на задължителни разходи в тежест на бюджетите на изпълнителите на медицинска помощ и на пациентите, а финансовите средства за прилагането на тази уредба са съобразно рамките на съответните параметри на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за съответната календарна година. Включването в пакета дейности на НЗОК на нови видове дейности в болничната и в извънболничната медицинска помощ ще намали необходимостта от заплащането им от пациентите, за които тези дейности са необходими при провеждането на диагностично- лечебния процес. Анализ на съответствието с правото на Европейския съюз: След извършена преценка за съответствие с европейското право се установи, че обществените отношения, предмет на проекта на тази наредба, не са регламентирани в европейското законодателство. Уредбата на обществените отношения, предмет на проекта на наредба е въпрос на национално решение и е от компетентността на отделните държави членки. Това произтича от разпоредбата на чл. 168, пар. 7 от Договора за функциониране на Европейския съюз, която предвижда изключителна компетентност на държавите-членки по определяне на здравната им политика и организирането и предоставянето на здравни услуги и медицински грижи. С наредбата се предлагат промени и в Наредба 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията. Причините за разработване на тези промени са свързани с необходимостта от осъвременяване на нормативната уредба, с която се регламентира провеждането на диспансерно наблюдение на пациенти с хронични заболявания. Съществуващата нормативна уредба не регламентира ред за проследяване състоянието на пациентите, диагностицирани с мигрена, което е предпоставка за неадекватен контрол на заболяването и грижи за пациентите. Това води до самолечение, използване на симптоматична терапия, злоупотреба с лекарствени продукти, което превръща епизодичната мигрена в хронична и води до негативен ефект. Мигрената засяга основно пациенти в активна възраст и представлява сериозен проблем за обществото предвид медицинската и социално икономическа значимост. Заболяването оказва значително отрицателно въздействие върху качеството на живот, свързано със здравето и може да засегна функцията на индивида в професионален и социален аспект. Мигрената е на едно от първите места в света като причина за инвалидност не само при възрастните, но и при юношите. В тази връзка по предложение от Българското дружество по неврология в проекта на наредбата се добавя възможност за диспансерно наблюдение на тези пациенти от лекар с придобита специалност по нервни болести, с цел въвеждане на ранна терапия, ограничаване на страничните действия от дълготрайното приемане на медикаменти, намаляване на разходите за лечение, в т. ч. намаляване на директните и индиректните разходи. На настоящия етап е отчетена липса на възможност за диспансеризация за пациентите с две редки заболявания, което не позволява извършването на наблюдение и проследяване на ефекта оп приложеното им лечение. Касае се за заболяванията Полиартериит с белодробно засягане /Чърг Щраус/ и Ранна малкомозъчна атаксия /Атаксия на Friedreich/. За двете заболявания са постъпили мотивирани предложения от медицинските специалисти, извършващи лечението на съответните пациенти, за включване на възможност за проследяване на състоянието и ефекта от прилаганото лечение. В тази връзка с проекта се залага създаване на нормативен ред за диспансеризация за заболяванията Полиартериит с белодробно засягане с МКБ код М 30.1. и Ранна малкомозъчна атаксия /Атаксия на Friedreich/ с код G11.1. За заболяванията се предвижда ред за диспансерно наблюдение в лечебни заведения за болнична помощ по Приложение № 19 „Вид и периодичност на дейности по диспансеризация/ диспансерно наблюдение при лица с редки заболявания, извън заболяванията по приложения № 12 – 18“ на наредбата. Това ще позволи проследяването на пациентите да се осъществява в лечебни заведения за болнична помощ, в които има познания и капацитет за обслужване на лица със съответното рядко заболяване. С цел подобряване на грижата за пациентите с неинсулинозависим захарен диабет, диспансеризирани от общопрактикуващ лекар, с проекта се предлага промяна по отношение на стойността на гликирания хемоглобин, която служи като критерий за насочване на пациентите с диабет за консултация със специалист ендокринолог. Към момента насочването на пациенти е при ниво на гликирания хемоглобин над 8%, което създава условия за хронично не добър контрол на заболяването. Това е свързано с увеличен риск от развитие на усложнения и по-висока обща и свързана със заболяването болестност и смъртност. С оглед разширяване на достъпа на пациентите с неинсулинозависим захарен диабет до специализирана консултация и съвременни терапевтични решения, както и подобряване на метаболитния контрол и намаляване на усложненията се предлага консултацията с ендокринолог да се извършва при стойности на гликирания хемоглобин ≥7,5%. Отчетена е нормативна пречка пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) да се наблюдават в зависимост от стадия на заболяването. С предложените промени в Наредба № 42 от 2004 г. за въвеждане на класификационни статистически системи за кодиране на болестите и проблемите, свързани със здравето, и на медицинските процедури, публикувана за обществено обсъждане в периода 8.11.2025 до 08.12.2025 г., се заменят кодовете за заболяванията по Рубрика N18 „Хронична бъбречна недостатъчност“ на МКБ-10 с утвърдените от СЗО кодове за Хронично бъбречно заболяване със съответните му пет стадия съобразно стойностите на гломерулната филтрация (кодове по МКБ-10 N18.1-N18.5). Това налага промяна и в приложенията на Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията, регламентиращи вида и обхвата на диспансерното наблюдение на пациентите с хронично бъбречно заболяване. Предлага се всички пациенти до 18 г. с установено хронично бъбречно заболяване да се наблюдават от специалист по детска нефрология или нефрология, а пациентите над 18 г. с хронично бъбречно заболяване стадии 1, 2 и 3 да се наблюдават диспансерно от ОПЛ, а при напреднало бъбречно заболяване стадии 4 и 5 - от нефролог. С промяната ще се осигурят условия за по-добър контрол на хроничното бъбречно заболяване и проследяване на ефекта от прилаганото лечение. Целта на предложените промени е създаване на нормативни предпоставки за подобрено диспансерно наблюдение и за проследяване на ефекта от прилаганото лечение на пациенти с мигрена, неинсулинозавим захарен диабет, посочените по-горе две редки заболявания и хронични бъбречни заболявания. С това се дава възможност за подобряване на лечебния процес и в резултат на това подобряване на прогнозата за лицата, засегнати от съответните хронични заболявания. Очакваните резултати от предложените промени в нормативния акт са оптимизиране на дейностите по диспансеризация на лица с посочените хронични заболявания, осигуряване на по-добро качество на оказваната медицинска помощ, предотвратяване възникването на последващи усложнения от съответното заболяване и съпътстващото влошаване качеството на живот и инвалидизация на засегнатите лица. Финансови и други средства, необходими за прилагането на новата уредба: Финансовите средства за прилагането на наредбата са в рамките на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за съответната календарна година. Новата уредба не въвежда изисквания, които да определят поемането на задължителни разходи в тежест на бюджетите на изпълнителите на медицинска помощ и на пациентите, а финансовите средства за прилагането на тази уредба са съобразно рамките на съответните параметри на бюджета на Националната здравноосигурителна каса за съответната календарна година. Включването в пакета дейности на НЗОК на нови видове дейности в болничната и в извънболничната медицинска помощ ще намали необходимостта от заплащането им от пациентите, за които тези дейности са необходими при провеждането на диагностично- лечебния процес. Анализ на съответствието с правото на Европейския съюз: След извършена преценка за съответствие с европейското право се установи, че обществените отношения, предмет на проекта на тази наредба, не са регламентирани в европейското законодателство. Уредбата на обществените отношения, предмет на проекта на наредба е въпрос на национално решение и е от компетентността на отделните държави членки. Това произтича от разпоредбата на чл. 168, пар. 7 от Договора за функциониране на Европейския съюз, която предвижда изключителна компетентност на държавите-членки по определяне на здравната им политика и организирането и предоставянето на здравни услуги и медицински грижи.

СПРАВКА за отразяване на становищата, получени по време на общественото обсъждане на проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (публикуван за обществено обсъждане в периода от 14.11.2025 до 15.12.2025 г.) 1 Участник в общественото обсъждане Предложение/Мнение Приема/ не приема предложени ето Мотиви 1. вх. № 26-00- 2879/01.12.25 г. в МЗ Българско дружество по офталмология Във връзка с нуждата от оптимизация на дейностите по очни болести отправяме предложение за две нови амбулаторни процедури. На преговорите с БЛС, МЗ и НЗОК, в които участваха офталмолози, единодушно се прие идеята за обособяване на Амбулаторна процедура: „Операции на предна очна повърхност с голям обем и сложност“, които да позволяват лечение на травми и изгаряния и в извънболнична помощ, ако лечебното заведение отговаря на изискванията за легла и апаратура, има минимум 2 ниво на компетентност и двама специалисти по очни болести с необходимата квалофикация. Това е особено важно съобразявайки спешността на тези състояния и нуждата от незабавна реакция. Предлагаме цена за тази амбулаторна процедура 520 Евро и смятаме, че тя ще оптимизира работата в полза на пациентите, ще увеличи достъпа и ще намали усложненията от изчакване на възможности за пътуване и/или липса на лични средства за покриване на разходите от пациента. По отношение на една високотехнологична и до преди последното десетилетие рядко извършвана в България операция, има известни противоречия между офталмолозите работещи в различни лечебни заведения и с различен опит. Витректомията е високо-технологична оперативна интервенция изискваща скъпоструваща медицинска апаратура и висока квалификация, като средния брой на година е между 2000 и 3000 процедури. Колегите от СОБАЛ „ЗОРА“, които са и 50% от състава на Българското дружество по ретинология, имат предпочитания тази интервенция да остане само в болнична помощ с престой над 48 часа. Освен, че не отговаря на добрата Европейска практика, това ограничава и достъпа до специалисти, защото в много лечебни заведения за извънболнична помощ с легла има квалифицирани хирурзи с отлични резултати. Те обаче са принудени да работят Не се приема. Витреоретиналната хирургия, както и оперативните интервенции на преден очен сегмент с голям обем и висока степен на сложност са най-тежките, високорискови и ресурсно- интензивни оперативни интервенции в офталмологията, които изискват специализирана операционна среда; мултидисциплинар ен екип; възможност за спешна реакция при интра- и постоперативни 2 срещу заплащане, Поставянето на високи на тази дейност, ще покривност на различните скъпа, а операциите не катаракта например. естествена селекция извършване на тази условия за реална услугата. На база предлагаме цена 1000 няма да надвиши 2 попитахме офталмолозите операция е неразделна вътреочни инжекции, оборудвани и обезпечени грижа за нашите пациенти С цел утвърждаване литературата и ретинална хирургия. Обобщена таблица за хирургия която е без алтернатива и с огромно социално изисквания за апаратура и квалификация към изпълнителите осигури по-добър достъп до тази хирургия с региони в страната. Апаратурата нужна за витректомия са толкова много на фона на хирургична интервенция Високите изисквания и нуждата от сериозна инвестиция на най-добрите центрове с най-мотивирани специалисти, високотехнологична процедура. Подобен подход ще конкурентна среда и е в интерес и на потребителя и на икономически анализи от МБАЛ „Тримонциум“ Евро за тази процедура с идеята, че разхода в годишен мил. Евро за цялата страна. С цел да проучим за тяхното мнение, като доминира отговорът, част от менажирането на усложненията от диабет и нейното прилагане в по-голям брой със специалисти лечебни заведения ще доведе до и по-висока ефективност на офталмологичните на добри еропейски практики, направихме пручване практиките по отношение на хоспитализацията след Резултатите са представени в таблицата: болничен престой след витреоретинална хирургия значение. по-добра е като са за създаде платеца на Пловдив размер нагласите че тази катаракта, добре по-добра дейности. на витрео- усложнения; задължително болнично наблюдение в ранния следоперативен период. С оглед становището на Експертния съвет по очни болести, предложените оперативни процедури не следва да се извършват в амбулаторни условия, поради рисковете за пациентите. Изискването за наличие на анестезиолог гарантира Регион/държава Престой в болница/лечебно заведение след витроретинална хирургия безопасността при тези тежки интервенции. Западна Европа (Великобритания, Белгия, Германия, Франция) Еднодневна хирургия, рядко болничен престой по индикации. Във Великобритания от 1992 година се работи в посока „еднодневна хирургия“. Leaver P. Prospects for day-case vitreoretinal surgery. Br J Ophthalmol. 1992 Feb;76(2):65. Източна Европа (Полша, Румъния, Чехия, Унгария, Тенденция за еднодневна хирургия и намаляване на болничния престой под 24 часа, като няма данни на Евростат, а най-скорошната публикация е от 2002 година. Kocur I, Resnikoff S, Foster A; International study group. Eye healthcare services in eastern Europe: 3 включително България) Южна Европа (Италия, Испания, Гърция) Скандинавски държави Турция Няма спор, че в някои участие на интердисциплинарен Тези случаи могат да адекватна комплексна влязат правила за осъществява в изизква хоспитализация ЛЕЧЕНИЕ. За съжаление има само две, което е Ето защо настоящото витректомия и/или долу с абсолютната 1. Ообособяване „Операции на предна 2. С оглед на утвърдените в годините към тях да отпадне и да за извършване на лечебните заведения, познания, а не колеги причини, което е само дейност. Подобни стъпки ще пациента, ще създадат Part 2. Vitreoretinal surgical services. Br J Ophthalmol. 2002 Aug;86(8):851-3. Еднодневна хирургия, рядко болничен престой по индикации. В Испания след 23-я час болния се превежда в отделение по вътрешни болести. Еднодневна хирургия Препоръка към пациента за 1-3 дневен престой срещу заплащане. случаи общото състояние на пациента изисква наблюдение екип от ендокринолози, кардиолози и бъдат хоспитализирани, както и до сега по КП 999 и да грижа, което разбира се би се осъществило по-лесно „диагностично свързани процедури“. Това по правило СПЕЦИАЛИЗИРАНА БОЛНИЦА ЗА АКТИВНО ЛЕЧЕНИЕ в МНОГОПРОФИЛНА БОЛНИЦА ЗА отделения работещи Витректомия към МБАЛ в още една причина за предложната промяна. писмо е подкрепено от офталмолозите пост-оперативно проследяване, чиито имена са изброени убеденост, че е необходимо: на още две амбулаторни процедури, а именно: очна повърхност с голям обем и сложност“ и „Витректомия“. амбулаторния характер на двете предложени процедури три такива, предлагаме изискването за анестезиолог се замени с: анестезиолог, кардиолог и алерголог по съвместна дейност. Съобразявайки специализирания подобна стъпка ще позволи привличане на колеги с които вече не работят интензивно по здравословни в полза на лекуваните пациенти и качеството на оптимизират разходите на НЗОК, ще подобрят условия за позитивна конкурентна среда и не на и нефролози. получат ако трудно се и АКТИВНО България извършващи по- и вече на щат договор характерна опит и и други извършванта грижата за последно включително България) Part 2. Vitreoretinal surgical services. Br J Ophthalmol. 2002 Aug;86(8):851-3. Южна Европа (Италия, Испания, Гърция) Еднодневна хирургия, рядко болничен престой по индикации. В Испания след 23-я час болния се превежда в отделение по вътрешни болести. Скандинавски държави Еднодневна хирургия Турция Препоръка към пациента за 1-3 дневен престой срещу заплащане. 4 място дейностите по офталмология ще съответстват на добрите Европейски практики. *Приложени проекти на: АПр „Операции на предна очна повърхност с голям обем и сложност“ и АПр „Витректомия“. БД - офталмология БД - офталмология АПр .... ПОП.docx АПр .... Витректомия.docx 2. вх. № 61-00- 159/25.11.25 г. в МЗ Проф. Ал. Оскар Като председател на Експертния съвет по очни болести към Министерството на здравеопазването към мен се обърнаха редица колеги от страната с конкретни предложения и притеснения, които Ви представям в систематизиран вид: 1. Необходимост от увеличение на заплащането на АПР 19 и КП 130, 131 и 135 с поне 10 %. Мотивите са свързани със значителното нарастване на разходите за дейността, включително и на разходите за персонал. Колегите считат, че настоящите стойности не отразяват реалната себестойност и устойчивост на качествената офталмологична помощ. 2. Възможност очните лекари да бъдат включени като изпълнители на КП 136, 137 и 138. В момента изпълнители по тези клинични пътеки могат да бъдат специалисти по УНГ, лицево-челюстна хирургия и пластична хирургия. Офталмолозите, особено тези с компетентност в областта на периорбиталната хирургия, притежават необходимите знания и опит за работа в тази зона. Затова молим това да бъде отразено нормативно. 3. Относно предложението витреоретиналната хирургия при отлепване на ретината да бъде преместена от КП към АПР. Разбрахме, че до Министерството е изпратено писмо с подобно предложение. От името на голяма част от офталмологичната общност бих искал да изразя сериозна загриженост по този въпрос. Витреоретиналната хирургия е една от най-сложните и високорискови офталмологични интервенции. Пациентите изискват задължително болнично наблюдение, предвид възможността от усложнения, които могат да настъпят в ранния постоперативен период. С оглед на това колегите единодушно считат, че: • витреоретиналната хирургия не следва да се извършва в амбулаторни условия, поради рисковете за пациентите; • изискването за наличие на анестезиолог трябва да остане, тъй като то гарантира безопасността при тези тежки интервенции. Приема се по принцип. Цените и обемите са обект на Националния рамков договор за медицинските дейности. Обхватът на медицинските специалисти, осъществяващи определените медицински дейности в посочените клинични пътеки осигурява пълноценна медицинска грижа на нуждаещите се пациенти. Предвид сложността и потенциалните рискове за пациентите Витреоретиналната хирургия при отлепване на ретината остава в обхвата на 5 Настояваме нормативните изисквания за изпълнение на дейността да останат непроменени, в интерес на качеството и безопасността на лечението. Искрено се надяваме изложените аргументи и предложения да бъдат разгледани с внимание. Офталмологичната общност остава отворена за участие в работни групи и експертни обсъждания, за да се гарантира най-добрата грижа за пациентите и устойчивост на системата. дейностите по клинична пътека. 3. вх. № 62-08- 39/01.12.25 г. в МЗ БЛС По време на срещата на работната група, проведена на 30.10.2025 г., са разгледани и приети за включване в Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9 следните предложения, които не откриваме в проекта, публикуван за обсъждане на 14.11.2025 г.: 1. В АПР № 26 „Амбулаторни хирургични процедури” - да се добави като изпълнител медицинска специалност Съдова хирургия; 2. В КП № 198 „Хирургично лечение при животозастрашаващи инфекции на меките и костни тъкани” — да се добави като изпълнител медицинска специалност Съдова хирургия; 3. В КП № 127 „Консервативно лечение на съдова недостатъчност” да се включи код по МКБ - 10 - 180.8 - Флебит и тромбофлебит с неуточнена локализация; 4. В КП № 17 „Инвазивна диагностика при сърдечно-съдови заболявания“, КП № 20 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечносъдови заболявания“, КП № 25 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с инвазивно изследване”, КП № 26 „Диагностика и лечение на нестабилна форма на ангина пекторис с интервенционално лечение“ и КП № 28 „Диагностика и лечение на остър коронарен синдром с персистираща елевация на ST сегмент с интервенционално лечение“. Да се добавят основни диагностични процедури: 38207-00 Оценка на коронарния резерв, чрез прилагане на специална катетърна методика 55131-00- Интраваскуларен ултразвук на сърце ( IVUS ) 11208-00 Оптична кохерентна томография 5. В Клинична пътека № 20 „Интервенционално лечение и свързани с него диагностични катетеризации при сърдечно-съдови заболявания” да се добави основна терапевтична процедура: 38359-00 Перикардиоцентеза Моля тези одобрени предложения да бъдат вкючени в наредбата за изменение и допълнение на Наредба № 9. Приема се. Отразени промени в Наредба. 6 В допълнение е предложено в „Клинична пътека № 270 „Лечение на инфекции на пикочо-половата система“ в дейности и услуги по т. 1.1 да се добави и от обхвата на медицинска специалност „Акушерство и гинекология“ осъществявана най-малко на първо ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Акушерство и гинекология“. 4. вх. № 26-00- 2843/25.11.25 г. в МЗ Акад. Иван Миланов Във връзка с предложения за обсъждане проект за Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК, ние изразяваме в законовия срок отново следното наше предложение, което е съгласувано с НЗОК и БЛС. В Наредбата да се включи още една нова клинична пътека за „Други мозъчносъдови болести”, която да включва следните диагнози: • I67.0 Дисекация на церебрални артерии без руптура • I 67.1. Мозъчна аневризма без руптура • I 67.2 Мозъчна атеросклероза • I 67.3 Прогресивна съдова левкоенцефалопатия • I 67.4 Хипертонична енцефалопатия • I 67.5 Болестта Моуаmоуа • I 67.6 Непиогенна тромбоза на вътречерепната венозна система • I 67.7 Мозъчен артериит, некласифициран другаде • I 67.8 Други уточнени мозъчносъдови болести • I 67.9 Мозъчносъдова болест, неуточнена • G93.4 Енцефалопатия, неуточнена • G93.6 Мозъчен оток Освен отделянето на ТИА в самостоятелна клинична пътека, въвеждането на тази нова клинична пътека се налага поради отчитане на немалък брой случаи по КП № 50 „Диагностика и лечение на исхемичен мозъчен инсулт без тромболиза” на пациенти, за които не са изпълнени критериите за остър исхемичен мозъчен инсулт. Това води до тежко изкривяване на статистиката, което поставя България на едно от челните места в Европа по мозъчни инсулти, съответно — нисък процент на прилагане на тромболизи и тромбектомии. *Приложен проект на КП „Други мозъчносъдови болести“. 26-00-2843 от 25.11.2025 акад. Миланов.docx Не се приема. Създадена е нова клинична пътека „Транзиторна исхемична атака“, която ще подобри достъпа на пациентите с включените в нея заболявания и предвид статистическите данни за този род заболявания. Предложените диагнози са разнородна група и лечението на пациентите със съответната диагноза не се извършва само в структури по нервни болести. 7 5. вх. № 62-08- 38/27.11.25 г. в МЗ Д-р Николай Брънзалов По време на преговорите между Националната здравноосигурителна каса и Български лекарски съюз за изготвяне на проект на НРД за медицинските дейности 2026-2028, постъпиха още предложения за изменение и допълнения на Наредба № 9. Тези предложения бяха обсъдени от двете преговарящи страни и се постигна принципно съгласие за тяхното приемане. Предложенията са следните: 1. Пакет Образна диагностика— приложение 2, т. Б В пакет „Образна диагностика“ да се промени текстът в „Забележка” - втори абзац по един от следните начини: 1. Вариант: „При деца дейностите по т; 5 и 6 от част „Високоспециализирани диагностични изследвания“ могат да се извършват и под обща анестезия след обстоен Приема се Вариант 1. Отразено в проекта на Наредба. Прегледът от специалист по педиатрия е необходим с оглед осигуряване на качествена преценка за използването на обща преглед от специалист по педиатрия и съвместно заключение със образна необходимостта анестезия при специалист по диагностика, сьдържащо от извършване на обща Осигурява 24-часово наблюдение детето. изследването под анестезия. се активно при необходимост след обща анестезия.“' 2. Вариант: „При деца дейностите по т. 5 и 6 от част „Високоспециализирани изследвания” обстоен диагностични след преглед от образна специалист по педиатрия и съвместно заключение със специалист по необходимостта обща диагностика, сьдържащо от извършване на изследването под Осигурява 24-часово наблюдение необходимост анестезия. се активно при след обща анестезия.“ Мотиви: Начинът, по който Наредбата регламентира назначаването на Високоспециализирани медицински изследвания „Ядрено-магнитен резонанс под обща анестезия“ и „Компютьрна аксиална или спирална томография под обща анестезия“ е трудноосъществим в системата на специализираната извънболнична медицинска помощ и затруднява и дори прави почти невъможен достьпа на децата до тези медицински услуги. Лекарите, работещи по договор с НЗОК за СИМП, изпълняват дейността си в различни лечебни заведения и при преглед и издаване на „Направление за медикодиагностична дейност” (бл МЗ-НЗОК № 4), лекарят педиатър няма как да осъществи и представи „съвместно заключение със специалист по образна диагностика“. Лечебното заведение, склочило договор за цзпълнение на горепосочените ВСМДИ, на основание Направление бл. № 4 осъществява изследванията и е длъжно да осигури лекар по Анестезиология и интензивно лечение за преданестезиологична консултация, извършване на анестезия и при необходимост наблюдение след обща анестезия. Друг върос е дали не е удачно да се разреши и на други специалисти от СИМП освен педиатри, да назначават тези изследвания, например такива с „тясна” педиатрична специалност, но това засега не е обсъждано от БЛС и НЗОК. По време на преговорите беше констатирано, че е наложителна актуализация на целия пакет „Образна диагностика“ по приложение 2Б на Наредбата, включително 8 за отпадане на някои остарели методи на изследване и от по-прецизно формулиране на видовете образни изследвания, но за това ще разчитаме на Министерство на здравеопазването да инициира нова промяна в Наредба № 9. след провеждане на по- широка дискусия със специалистите по Образна диагностика. 2. Предложение за включване на специалност „Образна диагностика“ като изпълнители на: - КП № 145„Ендоскопски процедури при обструкции на горните пикочни пътища” за код 36624-00 Перкутанна нефростомия; - КП № 216 „Спешни състояния в гръдната хирургия“ за код 38806-00 Поставяне на междуребрен катетър за дренаж; - АПР № 4 Осигуряване на постоянен достъп за провеждане на диализно лечение и химиотерапия“ Мотиви: И в момента лекари със специалност по образна диагностика, притежаващи допълнителна квалификация за Инвазивна образна диагностика и интервенционална рентгенология работят в ангиографски или др. подобни структури в ЛЗ и в мултидисциплинарни екипи или самостоятелно изпълняват редица съдови интервенции, невроинтервенции, дренажни манипулации и др. процедури. В момента, съгласно Наредба № 9 те могат изпълнители на основни процедури по: КП 17, 18, 44, 51, 69, 73 и 74, както и КПр № 6, КПр № 7. Имаме принципно съгласие от НЗОК за приемане на предложенията по т., но ако счетете за нужно можете да поискате допълнително становище от тях. Приема се. Отразено в проекта на Наредба. 6. вх. № 94- 4316/19.11.25 г. в МЗ Илиан Славчев Предложение относно изменение на раздел Специализирани медицински дейности и раздел Високоспециализирани медицински дейности по медицинска специалност „Очни Болести“ към раздел V. Диагностично лечебна дейност - диагностика, лечение и рехабилитация на остри и изострени хронични заболявания, извън дейностите по диспансеризация, след насочване от лекар от първичната или специализираната извънболнична медицинска помощ. по Проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса. Както се вижда от цитираната по-долу извадка от тази Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса: „V. Диагностично-лечебна дейност - диагностика, лечение и рехабилитация на остри и изострени хронични заболявания, извън дейностите по диспансеризация, след насочване от лекар от първичната или специализираната извънболнична медицинска помощ: Не се приема. Предложението касае включване в обхвата на дейностите, заплащани от НЗОК, на провеждане на изследване Уейвфронт аберометрия. Не са представени медицински доказателства за резултатите от прилагане на този метод, както и 9 Б. Специализирани и високоспециализирани медицински дейности по медицински специалности: ОЧНИ БОЛЕСТИ Специализирани медицински дейности: 1. Локално обезболяване. 2. Изследване на зрителна острота. 3. Изследване на зенични реакции. 4. Изследване на рефракция с предписване на очила. 5. Изследване на заден очен сегмент. 6. Офталмоскопия. 7. Тонометрия. 8. Екзофталмометрия. 9. Изследване на зрително поле - периметрия или кампиметрия. 10. Изследване на цветно зрение с цветни таблици. 11. Изследване на адаптацията. 12. Изследване на акомодацията. 13. Изследване с триогледални стъкла. 14. Изследване на преден очен сегмент - био-микроскопия. 15. Гониоскопия. 16. Изследване на централно зрително поле по Амслер. 17. Офталмометрия по Жавал или авторефрактометрия. 18. Скиаскопия. 19. Поставяне, сваляне на очна протеза. 20. Промивка на конюнктивален сак. 21. Сондиране на каналикули и промиване на слъзни пътища. 22. Цветни проби за слъзни пътища. 23. Проба на Ширмер. 24. Проба на Зайдел. 25. Отстраняване на хирургични шевове. 26. Отстраняване на чуждо тяло от роговица и конюнктива. 27. Терапевтична субконюнктивална парабулбарна и ретробулбарна инжекция. Високоспециализирани медицински дейности: 1. Лазертерапия на очни заболявания. 2. Флуоресцентна ангиография на съдове на окото.“ Както се вижда в нея липсва Фундаменталното изследване за установяването на Статуса на един зрителен орган, който го определя като нормален или ненормален, такъв излязъл от статуса на нормалност. медицински публикации за неговата ефективност. С направеното предложение не е представена информация за наличие на необходимо за изследването оборудване в страната и налични медицински специалисти, които имат квалификация и опит за предоставяне на посочената високоспециализи рана медицинска дейност. Също така не е посочен очакван брой пациенти, които имат необходимост от провеждане на посоченото изследване и очаквани резултати. 10 Или с други думи в този списък от високо Специализирани и Високоспециализирани медицински дейности, липсва Основната медицинска дейност, която да установи Функционалния статус за качеството на Визуалното възприятие на Оптичната система на зрителния орган, която да определи съответния зрителен орган като Нормален – проектиращ върху ретината му едно единствено, но все пак разбираемо изображение с различни по вид леки деформации, които могат да се коригират с прости очила или оптични средства. – различни сферични и цилиндрични аберации. Или като Ненормален за случаите когато този орган вместо едно единствено изображение възпроизвежда върху ретината си едни доста странни неразбираеми изображения, състоящи се от редица сложно преплетени такива, с вариращ интензитет и различен степен на фокусираност върху ретината, и представят една много сложна , доста неразбираема картина, състояща се от смесица от много разпокъсани изображения, които реално превръщат цялото изображение в доста безполезна неразбираема картина. Проблем по който Българската Офталмология! Не е направила необходимото предложение за да се разреши този въпрос. Нещо абсолютно необходимо за да се разбере истинския статус на възможностите на този зрителен орган. Искаме или не искаме! Ние просто Нямаме Избор! Защото един такъв тип медицинска дейност е единствено възможно да се осъществи със средствата на така наречената Wavefront Аберометрия и присъщата за този тип апаратура, така наречената Point Spread Function (PSF). Без който тип диагностика не може да се определи статуса на един зрителен орган изпаднал в Абнормално състояние - извън състоянието на нормалност и се разбере спецификата на неговото увреждане. За да му се постави съответстваща диагноза, с което на съответното здравноосигурено лице да му се окаже съответстващата медицинска помощ, съобразно спецификата на неговото увреждане. Вместо то да остава изхвърлено от системата на здравеопазването без да му се оказва никаква медицинска помощ! В най-тежкия момент от неговия живот. Когато най-много се нуждае от такава. Защото с медицински средства на такива лица не може да им се помогне! Но това може да стане с помощта на различни по вид високо-специализирани помощно- технически средства, които да спомогнат за облекчаването на тежестта на този особено обременяващ проблем, каквито са различните, електронни, видео увеличители с достатъчно голям екран (50 инча), и 4К резолюция (3840 х 2160 pix.) и стократно увеличение, динамичен контрол на увеличението и оптически зоом. Съответна апаратура за контрол на компютъра са поглед! Различни скенери и OCR софтуер за реконструиране на текст от фотос в редактируем текст. Висок клас таблет или смартфон с по-голям екран. – за да изпълнява и функцията и на мобилен видео увеличител и подобни, които облекчават процесите на боравене с визуална 11 информация, проблем и от затруднения непоправими ангажира почти интелектуална невъзможното. здравеопазването, лица пострадали последните 4 въпреки и адекватна пълна липса преодоляването никога не са което също е медицинска помощ, тъй като разрешава прави някои неща възможни. Няма да обяснявам какъв тежък създава той за индивида, особено за лица като увреждания за всеки един от моите зрителни органи. цялото му внимание и утежнява целия му комплекс от дейност. Да направиш невъзможното за да Според статистиката предоставена от Министерството в България са регистрирани повече от 980 здравно от разкъсни рани на зрителния орган – Руптура на години. Видно от по-долу позиционираната таблица, и здравно осигурени остават без диагностика, без медицинска оценка за тяхната трудова неработоспособност и без подпомагане, на подпомагане със каквито и да било помощни средство на тежестта от този особено тежък медицински проблем. били здравно осигурени. медицински комплекс мен с две Тъй като мисловна и заобиколиш на осигурени склерата, за всичките те помощ, без при свързани с Все едно Година Брой лица със заболяване разкъсна рана на окото с пролабиране или загуба на вътреочни тъкани по МКБ код: 505.2 2022 252 2023 297 2024 262 2025 173 Разбира се без амблиопия, специалист в амблиопии е статус най-вероятно недоразвитост система на което това око като последствие органи. Само на предопределената амблиопично хиперметропия страна, като да мога да цитирам статистиката за лицата страдащи от катаракта и подобни. Проф. д-р Оскар има претенцията тази област, въпреки че се съмнявам. Проблемът с почти същия като този с разкъсните рани на склерата, чийто се дължи на същия или подобен тип особена деформация на зрителния орган, причиняваща същите изкривявания в зрителния орган което причинява същия ефект върху проектира върху своята ретина. – Точно като този, който се при лицата получили сериозни разкъсни рани на своите че в случая става въпрос за неправилно или неточно генетична информация, какъвто реално е и случая око, за което вашите специалисти твърдят че това око, (прекомерно далекогледство), но от резултата от проведената частна поръчка, Wavefront Аберометрия, се Вижда истинската непоправима да е е непоправимите особен или оптичната изображението, получава зрителни интерпретиране с моето страдало от от моя причина 12 за този мой статус на този мой амблиопичен орган и това е, че той страда от тежка форма на монокулярна мултиплопия. Множество преплитащи се изображения в един зрителен орган, повече от 60, нещо което, не може да се установи по никакъв друг начин, дължащо се на множеството оптични аберации проявили се в централното зрително поле на моя зрителен орган, което реално се дължи на разкривените оптични повърхности на отделните лещи в зрителния орган в резултат на деформацията на формата на неговата склера. Все пак това са физически закони и никой не може да ги опровергае. Вижте приложената Wavefront аберометрия. Сляп да си ще видиш, че в полето „TOTAL EYE -Letter“ и полето „TOTAL EYE - Point Spread Function“ за дясното ми Амблиопично око(OD) не се вижда един оптотип на буквата „Е“ за първото, или една единствена точка за второто, а цял облак такива, което означава - монокулярна мултиплопия. Същото важи и за моето пострадало от разкъсна рана на склерата, ляво око, нещо което проф. Ива Петкова не можа да разбере. За разлика от д-р Денислав Трошев, като специалист по очни болести от очна клиника „Трошев“ от Стара Загора, провел тази Wavefront Аберометрия по мое поръчка, който проведе изследването перфектно, оставяйки всичките пациенти с този тип заболявания без диагностика и без медицинска помощ, в едно с доц. д-р Марин Ангелов Атанасов д.м. FEBO! Като представители на Експертния съвет по медицинска специалност „Очни Болести към министъра на МЗ, които в комплект с изпълнителния директор на Изпълнителна агенция „Медицински Надзор“ проф. Росен Коларов, Най-демонстративно ме лишиха, от моето право да получа медицинската помощ, регламентирана от чл. 81, ал. 2, т. 1 от Закона за здравето, недопускайки възможността, този вид диагностика да стане част от жизненоважните диагностични дейности за всеки зрителен орган намиращ се в критично състояние, които да докажат статуса на този тип техни увреждания. В този смисъл, не мога да не разкритикувам и академик Петя Василева, която като председател на държавна изпитна комисия по очни болести при МУ Пловдив, не си е позволила да запознае себе си, своите колеги и студентите обучавани и завършващи тази специалност, да разберат каква е истинската същност на зрителния Орган, че той е двупластово явление, една анатомия, която инициира оптична система и основната функция на зрителния орган е да вижда, а анатомията има само подкрепяща функция и те точно това не разбраха, какво представлява тази оптична система и на кои закони е подчинена и с какви средства се изследва тя, коя е науката която я обяснява, за да допуснат най-голямата грешка на офталмологията. Нещото по отношение на което те систематично отказват медицинска помощ на своите пациенти, цялото множество цитирано по-горе! Защото това изследване, за част от секундата, предоставя нагледно и в детайл цялата информация за оптичната система на зрителния орган, откъдето може веднага да се прецени дали на този 13 орган може да му се помогне или не и с какви средства може да стане това, защото оптичната система на зрителния орган е фундамента на всеки зрителен орган, това е неговата основна функция да вижда и е основата на офталмологията без да знаеш какво става с нея при различните хирургични инвазии, всъщност няма да знаеш какъв ще изхода от тях, резултата от което са всичките неуспешни операции и на катаракта и всякакви други от подобен тип, дълбоки хирур-гични намеси. Всяко изкривяване на анатомията на зрителния орган пряко рефлектира на състоянието на тази оптична система и това не може да се види с просто око. Необходима е прецизността на отделния лъч светлина, т. е. wavefront аберометрията и реално без да познаваш състоянието на тази оптична система няма начин да достигнеш до успех в хирургията на този орган, да оставим неяснотите по съотношение на структурите в него и погрешните представи за тях. Очаквам тази медицинска дейност да стане основна в работата на офталмолозите в българия, защото тя отваря очите, обучава и възпитава, за да може всеки пациент да получи медицинската помощ която му се полага по закон, както е регламентирано в по-горе цитирания член 81, ал.2, т. 1 от закона за здравето - пациента да получи „своевременна, достатъчна и качествена медицинска помощ“. 7. вх. № 15-00- 267/17.11.25 г. в МЗ Асоциация на пациенти с автоимунни заболявания Повече от половин милион българи живеят с диабет, но достъпът им до качествено лечение продължава да зависи повече от изисквания за разходна ефективност, отколкото от медицинска нужда. Проучване сред 30 пациенти и 20 лекари, проведено от Асоциацията на пациентите активни в здравеопазването със съдействието на Сдружение „Диабет” - Силистра, показва, че системата на НЗОК често наказва хората, които се стремят към по-добър контрол и демотивира самите специалисти да прилагат съвременна медицина: 1. Изискванията за получаване на сензор оставят извън обхват хиляди хора с по-добър контрол. Например, при диабет тип 1 сензори за измерване на кръвна захар се отпускат само ако гликираният хемоглобин HbA1c е над 8 /осем/ единици, тоест при лош контрол. В същото време пациенти с резултат под 8 /осем/ единици не могат да получат тази технология, въпреки че тя би им помогнала да поддържат стабилно състояние. 2. При пациенти със ЗДТ2 ситуацията е още по-неравнопоставена, НЗОК не покрива сензори, а много от новите медикаменти не могат да се изписват само докато показателите на пациента не надвишат гликиран химоглобин HbA1c над 8 /осем/ единици. В момента, който човек подобри състоянието си, губи правото си на терапия по каса и започва да доплаща между 70 и 90 лева месечно. 3. Невъзможност пациентите да достигат навременно до невролог, офталмолог и ендокринолог, тъй като ОПЛ не им предоставят направления за консултация. Не се приема. С проекта е предложена промяна в стойността на гликирания хемоглобин -≥7,5%, при която пациентите с неинсулинозависим захарен диабет, диспансеризирани от общопрактикуващ лекар да могат да се консултират с ендокринолог. Промяната е съгласно становище на Дружеството по ендокринология. 14 Пациенти със ЗДТ2 споделят, че едва в редки случаи, когато имат гликиран хемоглобин над 8 единици им се предоставя направление. 4. С оглед разширяване на достъпа на пациентите със ЗДТ2 до специализирана консултация и до съвременни терапевтични решения, се обръщаме към Вас с молба за промяна в Приложение №8, както следва: „Консултация с ендокринолог един път годишно при HbA1c > 7%, в останалите случаи по преценка на ОПЛ.“ Ние, като пациентска организация защитаваща правата на пациентите и предоставяща подкрепа, молим да бъдат преразгледани и актуализирани Приложение № 8 „Пакет дейности и изследвания на ЗОЛ по МКБ, диспансеризирани от ОПЛ” към Наредба № 9 „За определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса” поради гореизложените идентифицирани проблеми и предизвикателства. Надяваме се молбата ни да бъде удовлетворена. Изменението е отразено в Приложение № 13. 8. № 61-00- 101/21.11.25 г. в МЗ ЕС „Лъчелечение“ – д-р Захари Захариев Във връзка с входящи номера МЗ - 61-00-101/19.08.2025 г. НЗОК - 23- 00636/19.08.2025 г. и БЛС — 928/19.08.2025 г. относно входирано предложение за включване на нова високоефективна и безопасна онкологична терапия в обхвата на дейностите, заплащани от Националната здравноосигурителна каса – дълбока радиочестотна хипертермия и в качеството си на главен координатор на експертен съвет по медицинска специалност „Лъчелечение“, с настоящото моля за преразглеждане и включване на новата клинична процедура в пакета дейности по приложение № 8 към чл. 1 на Наредба № 9. Мотивите за това са следните: Дълбоката радиочестотна хипертермия представлява модерен терапевтичен метод, при който чрез радиочестотни вълни (най-често 13.56 МЮ) се индуцира локално повишаване на температурата в туморната тькан до 41—43°С. Методът се прилага като адювантна терапия към химио- и/или лъчетерапия, като доказано повишава туморната чувствителност, намалява обема на тумора, като подпомага разрушаването на туморните клетки, подобрява проникването на цитостатици и ефекта от лъчелечение и подобрява преживяемостга и качеството на живот на пациента. След хирургичното лечение, химиотерапията и лъчетерапията, хипертермията се явява четвърти стьлб в премахването на първични злокачествени тумори, както и на метастази. Технологията е широко използвана в ЕС, САЩ и Япония и е включена в редица международни препоръки (ESMO, DEGRO, NCCN). Предимството на хипертермията е, че тя може да подобри ефектите от химиотерапията и лъчетерапията и да намали техните странични ефекги. Клиничните проучвания са показали, че добавянето на хипертермия към тези Не се приема. Към момента няма инсталирана на територията на страната апаратура за приложение на радиочестотна насочена дълбока хипертермия и към настоящия момент хипертермия не се прилага на територията на България. Предложението би могло да бъде разисквано на следващ етап, при осигурени необходимите за дейността апаратура и обучени специалисти. 15 терапии увеличава тяхната ефективност, без да причинява повече щети на нормалната тькан. Клиничните показания са при: ✓ Солидни тумори (при рак на шийката на матката, рак на влагалището, рак на вулвата, рак на яйчниците, рак на ректума, рак на пикочния мехур (неинвазивен и инвазивен), сарком на меките тькани, рак на простатата, рак на хранопровода, рак на панкреаса, педиатрични тумори и перитонеална карциноматоза); ✓ Локилно напреднали и/или метастатични стадии; Пациенти, нейодходящИ за оперативно лечение; ✓ В комбинация с химио- и/или •лъчетерапия. Клиничната процедура е от обхвата на медицинската специалност „Лъчелечение” и може да се изпълнява от всички лечебни заведения за болична помощ притежаващи необходимото ниво, структура, персонал и оборудване за извършване на пълния обем дейности или представят договор/договори с лечебни заведения или техни обединения, чрез които се реализират в пълен обем дейностите, включващи диагностика и лечение на болни с установени онкологични и онкохематологични заболявания. Към настоящия момент хипертермия не се прилага на територията на България и не е налична алтернатива на този тип лечение. Предвид, че към момента няма инсталирана на територията на страната апаратура за приложение на радиочестотна насочена дълбока хипертермия, за първата година индикативната бройка на пациентите, които биха могли да въползват от подобен тип съпътстваща терапия са 5 бр. Втората година очакваният брой пациенти би бил 100 бр., третата 130 бр, четвъртата 150 бр. и петата 200 бр. *Очаквания брой пациенти е изчислен въз основа на данни за отчетени дейности по КП 250 (250.1 и 2502) и кп 251 (251.1 и 251.2) Предложение за цена на клиничната процедура, съобразена и остойностена въз основа на необходимите за извършване медицински дейности - 6 500 лв./пациент. С оглед на гореизложеното считам, че включването на клинична процедура за приложение на радиочестотна насочена дълбока хипертермия чрез външна многолъчева система в пакета от дейности, заплащани от НЗОК, ще повиши ефективността на онкологичното лечение в България и ще допринесе за подобряване на преживяемостта при редица трудно лечими онкологични заболявания; намаляване на необходимостга от скъпоструващи медикаменти; по- бързо въстановяване и намаляване броя на хоспитализациите; по-добро качество на живот на пациентите. Оставам на разположение за представяне на допълнителна информация, резултати от практическо прилагане и съдействие при подготовка на експертна оценка. 16 *Приложения: 1. Подробно клинично описание на процедурата, ведно с прогнозна икономическа оценка, включваща анализи риход-ефективност и разход- полза, и анализ на бюджетното въздействие; 2. Становище на д-р Захари Захариев, главен координатор на експертния съвет по медицинсакта специалност „Лъчелечение“; 3. Експертно становище от Гилдия на лъчетерапевтите в България - член на „Българска асоциация по радиология 4. Държави, в които технологията се заплаща от здравни системи и фондове в ЕС – Нидерландия, „вейцария, Плоша, Германия (HT reimurshment EU; Stutz_OncoSuisse_Hiperthermia_2022) 5. Клинични проучвания и клинична оценка за действието на апаратурата с цел подобряване лечението на пациенти, третирани с нея (EmA 2024_Barbara_Salas_rectal Cancer_v0(1) EmA 2024_NMIBC) 6. Експертно становище по медицинска специалност „Лъчелечение. 61-00-101 Лъчелечение.pdf 9. вх. № 61-00- 102/21.11.25 г. в МЗ Проф. Николай Младенов – гл. координатор на ЕС „Анестезиоло гия и интензивно лечение“ Относно: Входирано предложение за включване на Клинична процедура: Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с вено-венозна екстракорпорална мембранна оксигенация в пакета по приложение № 8 към чл. 1 на Наредба № 9 от 2019 г., и посочени съответно в № 19 „Клинични процедури” на НРД за медицинските дейности за 2026 - 2028 г., гарантиран от бюджета на НЗОК. Във връзка с входящи номера МЗ - 61-00-102/19.08.2025 г., НЗОК - 23- 00617/19.08.2025 г. и БЛС — 927/19.08.2025 г. относно входирано предложение за включване на нова клинична процедура за поддържане на живота в условията на полиорганна недостатьчност в обхвата на дейностите, заплащани и гарантирани от бюджета на Национална здравноосигурителна каса и в качеството си на представител на Експертен съвет по медицинската специатност „Анестезиология и интензивно лечение“, с настоящото моля за преразглеждане и включване на новата клинична процедура в пакета дейности по приложение № 8 към чл. 1 на Наредба № 9. 1. Обосновка: ЕКМО технологията е най-съвременната форма на система за поддържане на живота в условията на полиорганна недостатъчност. Лечението със екстракорпорална мембранна оксигенация (ЕКМО) се използва при животозастрашаващи състояния, при които определени органи-бял дроб и/или Не се приема. Екстракорпорална та мембранна оксигенация /ЕКМО/, като метод на интензивно лечение и интензивни грижи се прилага в Отделения по анестезиология, реанимация и интензивно лечение. Дейностите свързани с интензивно лечение, мониторинг и 17 сърце не могат да осигурят адекватна оксигенация и перфузия, въпреки прилагането на конвенционално лечение, като механична вентилация, вазопресори и инхалаторни терапии. ЕКМО предоставя лечебно решение и покрива непокрити терапевтични възможности, които досегашните медикаментозни и апаратни терапии не могат да осигурят при сърдечна и дихателна недостатьчност, настьпила в следствие на тежки увреждания на организма, в това число тежки травми, инфекциозни заболявания, токсични нокси. Приложението на ЕКМО в условията на поливалентните интензивни отделения лечение на пострадали от травми, кардиогенен шок, септичен шок и инфекции е съвременната роля на тази технология. Тя е одобрена от американската агенция за контрол над храните и лекарствата на 7-ми Април 2020 г. По своята същност технологията позволява изземването на функциите на белия дроб и сърцето. По този начин животьт на пациентите може да бъде поддържан в продължение на седмици, дори при пълно спиране на функциите на белия дроб и отслабване на сърцето. 2. Заболявания, диагнози и клинични състояния, при които се прилага ЕКМО: • Тежка дихателна недостатьчност (вено-венозна ЕКМО): • Усложнен ARDS (остьр респираторен дистрес синдром), неповлияващ се от оптимална вентилация, позициониране и РЕЕР • Усложнена пневмония (вкл. COVID-19 и други вирусни, бактериални и гьбични причинители), с рефрактерна хипоксемия • Бронхиолит при деца, тежка астма с фатално протичане • Инхалационни травми или наранявания на белия дроб • Сърдечна недостатьчност (вено-артериална ЕКМО): • Остьр миокарден инфаркт с кардиогенен шок • Остьр миокардит (вкл. вирусен), с тежка левокамерна дисфункция • Състояния след приложена сърдечна хирургия • Белодробна емболия с масивна обструкция и хемодинамична нестабилност • Сърдечен арест с CPR без ROSC (ECPR), особено ако е под 60 мин. ЕКМО се използва : • За възстановяване след тежки състояния, като миокардит, ARDS • Преди трансплантация (сърце/бял дроб) • При дългосрочно механично подпомагане, например вентрикуларно устройство VAD • Реанимационно средство при ECPR 3. Предлагано финансиране: • Средна стойност на една процедура: 200 лв/ден на пациент, като стойността на консуматива е извън стойността на клиничната процедура; • Средна продължителност на болничния престой: 14 дни; интензивни грижи с/без механична вентилация и/или парентерално хранене са включени в обхвата на наредбата. ЕКМО е включена в диагностично- лечебните дейности по клинични пътеки, извършвани при кардиохирургични интервенции и лечение на остра белодробна недостатъчност. Изделията за ЕКМО се заплащат от НЗОК извън цената на клиничните пътеки. 18 • Среден брой пациенти/годишно: 30. *Приложени са анализ разход-ефективност, анализ разход-полза и анализ на бюджетното въздействие. Приложения: 1. Подробно клинично описание на процедурата; 2. Становище от главен координатор на Експертен съвет по Анестезиология и интензивно лечение към Министьра на здравеопазването; З. Становище от Национален лекарски борд по Анестезиология и интензивно лечение; 4. Данни от международни насоки и клинични проучвания; 5. Описание на лечебни заведения, притежаващи необходимото ниво, структура и персонал за извършване на дейноспа с необходимата апаратура; 6. Прогнозна икономическа оценка/бюджетно въздействие. 61-00-102 ЕС Анестезиология.pdf 10. вх. № 61-00- 103/21.11.25 г. в МЗ Проф. Димитър Петков, член на ЕС по медицинската специалност „Кардиохирур гия“ ОТНОСНО: Входирано предложение за включване на Клинична процедура: Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с вено-артериална екстракорпорална мембранна оксигенация в пакета по приложение № 8 към чл. 1 на Наредба № 9 от 2019 г., и посочени съответно в № 19 „Клинични процедури” на НРД за медицинските дейности за 2026 - 2028 г., гарантиран от бюджета на НЗОК. Във връзка с входящи номера МЗ — 61-00-103/19.08.2025 г.. НЗОК — 23- 00678/19.08.2025 г. и БЛС — 926/19.08.2025 г. относно входирано предложение за включване на нова клинична процедура за поддържане на живота в условията на полиорганна недостатьчност в обхвата на дейностите, заплащани и гарантирани от бюджета на Национална здравноосигурителна каса и в качеството си на представител на ЕКСПЕРТЕН СЪВЕТ ПО МЕДИЦИНСКАТА СПЕЦИАЛНОСТ КАРДИОХИРУРГИЯ“, с настоящото моля за преразглеждане и включване на новата клинична процедура в пакета дейности по приложение № 8 към чл. на Наредба № 9. 1. Обосновка: Екстракорпоралната мембранна оксигенация (ЕКМО) представлява съвременна и високотехнологична форма на поддържане на жизнените функции при пациенти с полиорганна недостатьчност. Тази терапия се налага в случаите на животозастрашаващи състояния, при които дихателната и/или сърдечната функция не могат да бъдат адекватно поддържани чрез конвенционални методи, включително механична вентилация, вазопресорна терапия и инхалаторни Не се приема. Екстракорпорална та мембранна оксигенация /ЕКМО/, като метод на интензивно лечение и интензивни грижи се прилага в Отделения по анестезиология, реанимация и интензивно лечение. Дейностите свързани с интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с/без механична 19 медикаменти, въпреки прилагането на максимални лечебни усилия. Чрез ЕКМО се осъществява механично заместване на функциите на сърцето и белия дроб, което позволява преодоляване на ограничената ефективност на традиционните медикаментозни и апаратни интервенции при тежки увреждания на организма, включително тежки травми, инфекциозни заболявания и токсични ноксуси. Приложението на ЕКМО в условията на поливалентни интензивни отделения е ключова съвременна терапевтична стратегия при лечение на пострадали от травми, кардиогенен шок, септичен шок и тежки инфекциозни състояния. По същество, ЕКМО позволява изземването на функциите на белите дробове и сърцето, като по този начин поддържа жизнените показатели и позволява продължително животоспасяващо лечение дори при пълна неспособност на органите за самостоятелна функция. 2. Заболявания, диагнози и клинични сътояния, при които се прилага ЕКМО: • Тежка дихателна недостатьчност (вено-венозна ЕКМО): • Усложнен ARDS (остьр респираторен дистрес синдром), неповлияващ се от оптимална вентилация, позициониране и РЕЕР • Усложнена пневмония (вкл. COVID-19 и други вирусни, бактериални и гьбични причинители), с рефрактерна хипоксемия • Бронхиолит при деца, тежка астма с фатално протичане • Инхалационни травми или наранявания на белия дроб • Сърдечна недостатьчност (вено-артериална ЕКМО): • Остьр миокарден инфаркт с кардиогенен шок • Остьр миокардит (вкл. вирусен), с тежка левокамерна дисфункция • Състояния след приложена сърдечна хирургия • Белодробна емболия с масивна обструкция и хемодинамична нестабилност • Сърдечен арест с CPR без ROSC (ECPR), особено ако е под 60 мин ЕКМО се използва : • За въстановяване след тежки състояния, като миокардит, ARDS • Преди трансплантация (сърце/бял дроб) • При дългосрочно механично подпомагане, например вентрикуларно устройство — VAD • Реанимационно средство при ECPR З. Предлагано финансиране: • Средна стойност на една процедура: 200 лв./ден на пациент, като стойността на консуматива е извън стойностга на клиничната процедура; • Средна продължителност на болничния престой: 14 дни; • Среден брой пациенти/годишно: 30. вентилация и/или парентерално хранене са включени в обхвата на наредбата. ЕКМО е включена в диагностично- лечебните дейности по клинични пътеки, извършвани при кардиохирургични интервенции и лечение на остра белодробна недостатъчност. Изделията за ЕКМО се заплащат от НЗОК извън цената на клиничните пътеки. 20 *Приложени са анализ разход-ефективност, анализ разход-полза и анализ на бюджетното въздействие. Приложения: 1. Подробно клинично описание на процедурата; 2. Становище от Експертен съвет по Кардиохирургия към министъра на здравеопазването (д-р Стоян Лазаров и проф. Димитър Петков) З. Становище от Национален лекарски борд по Кардиохирургия към БЛС; 4. Данни от международни насоки и клинични проучвания; 5. Описание на лечебни заведения, притежаващи необходимото ниво, структура и персонал за извършване на дейностга с необходимата апаратура; 6. Прогнозна икономическа оценка/бюджетно въздействие. 61-00-103 Кардиохирургия.pdf 11. вх. № 61-00- 132/21.11.25 г. в МЗ Проф. д-р Савелина Поповска – член на ЕС по „Обща и клинична патология“ Относно: Входирано предложение за промяна в съществуваща Амбулаторна процедура .№ 44 — Амбулаторна процедура Диагностика на злокачествени заболявания на гърдата в пакета по приложение № 8 към чл. 1 на Наредба № 9 от 2019 г., и посочена съответно в № 18 „Амбулаторни процедури” на НРД за медицинските дейности за 2026 2028 г., гарантиран от бюджета на НЗОК. Във връзка с входящи номера: 1. МЗ – 61-00-132/03.10.2025 г. 2. НЗОК -23-00-765/03.10.2025 г. 3. БЛС - 1149/03.10.2025 г. касаещи входирано предложение за промяна в съществуваща Амбулаторна процедура № 44 — Амбулаторна процедура Диагностика на злокачествени заболявания на гьрдата във връзка с обхвата на дейностите, заплащани от Националната здравноосигурителна каса, и публикувана за обществено обсъждане Наредба № 9 от 2019г., на страницата на Министерство на здравеопазването, в качеството си на Главен координатор на експертен съвет по медицинска специалност, с настоящото моля за преразглеждане и включване на разширената Амбулаторна процедура в пакета дейности по приложение № 8 към чл. 1 на Наредба № 9 от 2019 г., и посочена съответно в № 18 „Амбулаторни процедури” Мотивите за това са следните: В качеството си на член на експертен съвет по медицинската специалност ”Обща и клинична патология“, с настоящото внасям предложение за изменение и включване на нов диагностичен тест - субтипизиране на злокачествените заболявания на гьрдата чрез количествен PCR в реално време (RT-qPCR) в съществуваща Не се приема. Наредбата създава възможност за извършване на специфични изследвания при пациенти с онкологични заболявания, вкл. злокачествени заболявания на гърдата, и секвениниране от следващо поколение при пациенти с новодиагностицира ни онкологични заболявания. 21 Амбулаторна процедура № 44 Диагностика на злокачествени заболявания на гърдата, заплащана и гарантирана от бюджета на Национална здравноосигурителна каса. 1. Обосновка: Ракът на гьрдата е най-широко разпространеното злокачествено заболяване сред жените, като е на второ място като причина за смъртност при тях. През 2022 г. ракът на гьрдата е представлявал 10,8% (3558) от всички нови случаи на рак и 23,3% от всички новооткрити злокачествени диагнози при жените в България. Едногодишната преживяемост е вылизала на 2998 случая (26,4%), а петгодишната – на 13 674 случая (30,0%). България е с най-ниски нива на обхват от скрининг за рак на гьрдата сред всички страни в Европейския съюз. Ежегодно се диагностицират между З 500 и 5500 нови случая рак на гърдата. Според статистически данни броя нови случаи на рак на гьрда се увеличава с 1,7—3,5% годишно. Количественият PCR в реално време (RT-qPCR) за субтипизиране на злокачествените заболявания на гьрдата представлява молекулярен диагностичен тест за количествено определяне на четирите ключови биомаркера, използвани при субтипирането на рака на гьрдата. Въпреки че имунохистохимичната диагностика представлява златен стандарт, RT-qPCR технологията има по-голяма точност в сравнение с нея. Новата технология предлага прецизна молекулярна класификация на злокачествените заболявания на гърдата, като по този начин се постигат редица ползи за пациента, а именно: 1. Персонализирано лечение; 2. Намален риск от неправилно лечение; 3. Подобрение на прогнозата и качеството на живот. Чрез внедряването на новата технология могат да бъдат постигнати и значителни икономически спестявания за държавата, тьй като ще се постигне по-ефективно използване на ресурсите и ще бъде намален разходът за неефективна терапия. Количественият PCR в реално време (RT-qPCR) за субтипизиране на злокачествените заболявания на гърдата може лесно да бъде внедрен в лабораторните процеси, като би намалил вариациите между лабораториите и би намалил субективностга, благодарение на стандартизираната си методика. Технологията разполага с СЕ маркировка и хармонизирани стандарти. 2. Основни състояния, при които се прилага: Количественият PCR в реално време за субтипизиране на рака на гърдата представлява молекулярен диагностичен тест за количествено определяне на четирите ключови биомаркера (НЕЮ, Ю-67, ER, PR) едновременно, използвани при субтипирането на рака на гьрдата. Целевата популация за приложението на теста включва жени, диагностицирани с инвазивен рак на гьрдата, при които е 22 необходимо молекулярно субтипиране за подпомагане на терапевтичните решения — по-специално при пациентки с Екпозитивен луминален А- или В-подобен подтип, за да се установи необходимостга от химиотерапия. 3. Предлагано финансиране: Не се предлага промяна в цената на сега сьществуващата Амбулаторна процедура. Допълнително е приложен анализ разход-ефективност и анализ на бюджетното выдействие. Цената на консумативите са извън стойността на амбулаторната процедура. Прогнозно количество пациенти за период от една година между З 500 - 5 500 Убедена съм, че включването на субтипизирането на злокачествените заболявания на гърдата чрез количествен PCR в реално време в пакета от дейности, заплащани от НЗОК, ще повиши ефективностга на конвенционалното лечение в България и ще осигури равен достъп до съвременна и животоспасяваща терапия за всички пациенти. Достьпът на пациентите с рак на гьрдата до най-прецизната и съвременна диагностика е важна стъпка в развитието на здравеопазването в страната. Добавянето на субтипизирането на злокачествените заболявания на рака на гърдата чрез количествен РСК в реално време ще помогне за ползването в практиката на иновативна технология и по-доброто лечение на пациенти с рак на гьрдата. С оглед на гореизложеното считам, че включването на методика за количествено измерване на mRNA по метода qPCR едновременно на 4 биомаркера — HER2, Ki- 67, ER, PR в АПР № 44 в пакета от дейности, заплащани от НЗОК, предложената промяна не изисква промяна на цената на АПР № 44, но ще повиши ефективностга на диагностика на онкологичните заболявания, съответно тяхното правилно лечение в България и ще допринесе за подобряване на преживяемостта при редица трудно лечими онкологични заболявания; намаляване на необходимостга от скъпоструващи медикаменти; по-бързо выстановяване и намаляване броя на хоспитализациите; по-добро качество на живот на пациентите. Оставам на разположение за представяне на допълнителна информация, резултати от практическо прилагане и съдействие при подготовка на експертна оценка. Приложения: 1. Експертно становище от Член на Експертен съвет по „Обща и клинична патология“ 2. Експертно становище от Председател на „Българска асоциация по патология“ 3. Количествен РСК в реално време (RT-qPCR) - клинични данни; 4. Здравно-икономическа оценка, включително анализи разходефективност и разход-полза, и анализ на бюджетното въздействие; 23 5. Амбулаторна процедура № 44 с предложена промяна; 61-00-132 Обща и клинична патология.pdf 12. вх. № 09-00- 198/26.11.25 г. в МЗ Доц. д-р Атанас Атанасов Председател на НСИ С писмо № 74-01-11/06.11.2025 г. на заместник-министъра на здравеопазването в НСИ е получен за съгласуване проект на Наредба за изменение на Наредба № 42 от 2004 г. за въвеждане на класификационни статистически системи за кодиране на болестите и проблемите, свързани със здравето, и на медицинските процедури. Изменението се отнася до приложение № 1 към чл. 1, ал. 1, клас „Болести на пикочо-половата система (N00 – N99)“, блок „Бъбречна недостатъчност (N17 – N19)“, рубрика N18 „Хронична бъбречна недостатъчност“, в което се въвеждат отделни кодове за отчитане на различните стадии при хронично бъбречно заболяване. Със свое писмо (наш изх. № 07-04-1053#2/14.11.2025 г.) НСИ съгласува със Приема се. Отразено в проекта на Наредба. Диагностично- лечебните дейности, свързани с прецизиране на стадирането на хронично бъбречно заболяване, ще се осъществяват от забележка проекта на нормативен документ като предлага изменението да влезе в 1.01.2027 г. сила от 01.01.2027 година. Срокът за обществени консултации, становища и В Наредбата са предложения по този проект е до 08.12.2025 година. Въвеждането и приложението на Международната статистическа класификация на болестите и проблемите, свързани със здравето – 10-та ревизия (МКБ 10) е част от организацията и функционирането на националната здравна система, но тя се прилага и в документацията, съставяна от други държавни, общински и обществени органи и институции, включително и НСИ. Уверявам Ви, че НСИ отчита необходимостта от прецизиране на стадирането на хроничното бъбречно заболяване, което е от значение за терапевтичния подход и диспансерното наблюдение на тези пациенти. Същевременно обаче трябва да се гарантира, че всички участници в националната здравна система, както и другите държавни, общински и обществени органи и институции, които използват МКБ 10, ще имат възможност да предприемат всички необходими организационни, технически, финансови и други средства за прилагането на новата уредба. Във връзка с изложеното и като имам предвид функционалните задължения и отговорности на НСИ по събиране, обработка и разпространение на статистическите данни в областта на умиранията по причини съгласувам със забележка проекта на Наредба 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, с който се допълва Наредба № 42 от 2004 г. със следните мотиви: 1. Качеството на статистическите данни зависи в изключително голяма степен от информацията, вписана от лекарите, в съответните документи. нанесени промени съобразно предложението по т. 34. 24 Поставя се въпроса доколко краткия срок за внедряване в практиката на проекта за изменение на Наредбата ще бъде достатъчен за информиране и при необходимост обучение на медицинските специалисти за правилото сертифициране с оглед създаване на възможност за коректно отчитане на отделните стадии при хронично бъбречно заболяване. 2. Кодирането на причините за смърт се извършва от лекари, работещи в Регионалните здравни инспекции, специално обучени за прилагане изискванията на МКБ 10 ревизия и на основание Методически указания към Наредба №42 от 08.12.2004 г. на Министерство на здравеопазването. Въвеждането на нови кодове в Класификацията следва да бъде съпроводено с изготвянето на указания по отношение кодирането на първоначалната причина за смърт в съответствие с изискванията на СЗО. 3. За статистическата обработка, производство и разпространение на информацията за умиранията по причини е необходима актуализация на информационните системи, в частност ИС Демография на НСИ. Актуализацията трябва да бъде осигурена с необходимите финансови, технически и човешките ресурси. 4. Изследването „Умирания по причини и смъртност по причини“ е с годишна периодичност, като събирането и обработката на данните се извършва непрекъснато. С оглед производството на качествена статистическа информация, въвеждането на измененията на МКБ 10 трябва да влязат в сила от началото на календарната година и не по-рано от 1 януари 2027 година. Във връзка с изложеното изразявам забележка по отношение на следните текстове в проекта на Наредба 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, с който се допълва Наредба № 42 от 2004 г. за въвеждане на класификационни статистически системи за кодиране на болестите и проблемите, свързани със здравето, и на медицинските процедури: § 5. точка 4. на предложения проект „В Клинична пътека № 88 „Диагностика и лечение на хронична бъбречна недостатъчност“, в т. 1.1 кодовете „N18.0, N18.8, N18.9“ се заменят с „N18.1, N18.2, N18.3, N18.4, N18.5, N 18.9““. § 8. От Заключителните разпоредби „В Наредба 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (обн., ДВ, бр. 92 и 93 от 2016 г.; изм. и доп., бр. 27 от 2018 г.; изм. с Решение № 3549 на Върховния административен съд от 2018 г. – бр. 29 от 2018 г.; изм. и доп., бр. 2 от 2019 г., бр. 39 от 2021 г., бр. 48 и 103 от 2022 г., бр. 3 от 2024 г. и бр. 15 от 2025 г.) се правят следните изменения и допълнения: 25 които „ Т. 2. В Приложение № 8 към децата подлежат на диспансеризация“: б) ред чл. 20, ал. 1 „Списък на заболяванията, при N18.0 Терминален стадий на бъбречна болест Хронична бъбречна недостатъчност N18.8 Други прояви на хронична бъбречна недостатъчност N18.9 Хронична бъбречна недостатъчност, неуточнена “ „ се изменя така: N18.1 Хронично бъбречно заболяване, стадий 1 N18.2 Хронично бъбречно заболяване, стадий 2 бъбречно заболяване N18.3 Хронично бъбречно заболяване, стадий 3 Хронично N18.4 Хронично бъбречно заболяване, стадий 4 N18.5 Хронично бъбречно заболяване, стадий 5 N18.9 Хронична бъбречна болест, неуточнена деца, „ Т.3. В Приложение № 9 към за които Националната диспансеризация“: б) ред чл. 20, здравноосигурителна ал. 2 „ “ 1 „Списък на заболяванията каса заплаща дейностите “ при по Хронична бъбречна N18.8 Други прояви на хронична бъбречна недостатъчност недостатъчност N18.9 Хронична бъбречна недостатъчност, неуточнена 26 “ „ се изменя така: N18.1 Хронично бъбречно заболяване, стадий 1 N18.2 Хронично бъбречно заболяване, стадий 2 бъбречно заболяване N18.3 Хронично бъбречно заболяване, стадий 3 Хронично N18.4 Хронично бъбречно заболяване, стадий 4 N18.5 Хронично бъбречно заболяване, стадий 5 N18.9 Хронична бъбречна болест, неуточнена които „ Т.4. В Приложение № 10 към лицата над 18 години подлежат в) ред чл. на 21, ал. 1 диспансеризация“: „Списък на заболяванията, “ при N18.0 Терминален стадий на бъбречна болест Хронична бъбречна недостатъчност N18.8 Други прояви на хронична бъбречна недостатъчност N18.9 Хронична бъбречна недостатъчност, неуточнена “се „ изменя така: N18.1 Хронично бъбречно заболяване, стадий 1 Хронично бъбречно заболяване N18.2 Хронично бъбречно заболяване, стадий 2 N18.3 Хронично бъбречно заболяване, стадий 3 27 . по „ N18 Т. 6. N18. 8 G63. 8, N18. 8 I32. 8 В Приложение диспансеризация Детска нефроло гия и хемодиа лиза или нефроло гия № при деца“, До навърш ване на 18- годишн а възраст 12 към чл. ред Преглед и оценка на общ клиниче н статус с насочено ст към сърдечно - съдовата система, артериал но налягане , телеснот о тегло и ехографи я на органите на отделите лната система N18.4 N18.5 N18.9 22, ал. До 2 пъти 1 6 „Вид месе ца Хронично заболяване, Хронично заболяване, Хронична и 1. Кръвна картина – поне осем показат еля 2. Натрий и калий 3. Креатин ин 4. Билиру бин – общ 5. Желязо 6. Калций 7. Фосфат и 8. Пикочн а бъбречна неуточнена периодичност 1. 12 месеца 2. 12 месеца 3. 12 месеца 4. 12 месеца 5. 6 месеца 6. 6 месеца 7. 6 месеца 8. 6 месеца бъбречно стадий 4 бъбречно стадий 5 болест, на Очни болест и – очни дъна; кардио лог (ЕКГ – 12 месеца ) дейности 6 мес еца N18.4 Хронично заболяване, бъбречно стадий 4 N18.5 Хронично заболяване, бъбречно стадий 5 N18.9 Хронична бъбречна неуточнена болест, . по „ Т. 6. В Приложение диспансеризация № при деца“, 12 към чл. ред 22, ал. 1 „Вид и периодичност на дейности 28 „ N18 N18. 9 се N18.1 N18.2 N18.3 N18.4 N18.5 гия гия изменя Детска нефроло и хемодиа лиза или нефроло така: Детска нефрол огия и хемоди ализа или нефрол огия До навърш ване на 18- годишн а възраст До навърш ване на 18- годишн а възраст Преглед и оценка на общ клиниче н статус с насочено ст към сърдечно - съдовата система, артериал но налягане , телеснот о тегло и ехографи я на органите на отделите лната система Преглед оценка общ клиничен статус насоченос т към сърдечно- на 60 – и на с До 2 пъти При скорост гломер улна филтра ция под ml (min)/ 2 1,73 m до 4 пъти До пъти 6 ца 3 ца 2 месе месе 6 месе ца а 1. – осем еля, и – сно, ин, ин общ, и 2. а а киселин Кръвна картина поне показат натрий калий комплек креатин билируб – калций, фосфат Пикочн киселин 1. Кръвна картина – осем показате ля 1. 2. 6 1. и – 3 поне 12 месеца месеца 2. месеца 1. 12 месе ца 2. 12 месе ца 1. и 2. Очни болест – очни дъна Карди ология или детска кардио логия с ЕКГ Очни болес ти – очни дъна; карди олог (ЕКГ 1. и 2. – 6 мес еца 1. 3 мес еца 2. 6 мес еца 6 мес еца “ а киселин Преглед и оценка на общ клиниче н статус До 2 пъти 6 ца месе 1. – осем Кръвна картина поне 1. 2. 6 12 месеца месеца 1. и 2. – 6 мес еца N18. 9 гия гия Детска нефроло и хемодиа лиза или нефроло До навърш ване на 18- годишн а възраст с насочено ст към сърдечно - съдовата система, артериал но налягане , телеснот о тегло и ехографи я на органите на отделите лната система на 60 – При скорост гломер улна филтра ция под ml (min)/ 2 1,73 m до 4 пъти 3 ца месе еля, и – сно, ин, ин общ, и 2. а а показат натрий калий комплек креатин билируб – калций, фосфат Пикочн киселин 1. и – 3 2. месеца 1. и 2. Очни болест – очни дъна Карди ология или детска кардио логия с ЕКГ 1. 3 мес еца 2. 6 мес еца „ се изменя така: “ 29 N18.9 Детска нефрол огия и хемоди ализа или нефрол огия До навърш ване на 18- годишн а възраст съдовата система, артериалн о налягане, телесното тегло и ехография на органите на отделител ната система Преглед и оценка на общ клиничен статус с насоченос т към сърдечно- съдовата система, артериалн о налягане, телесното тегло и ехография на органите на отделител До 2 пъти При скорост на гломеру лна филтрац ия под 60 ml (min)/ 2 1,73 m – до 4 пъти 6 месе ца 3 месе ца 2. Натрий и калий 3. Креатин ин 4. Билируб ин – общ 5. Желязо 6. Калций 7. Фосфати 8. Пикочна киселина 1. Кръвна картина – поне осем показате ля, натрий и калий – комплек сно, креатини н, билируб ин – общ, калций, фосфати 3. 12 месе ца 4. 12 месе ца 5. 6 месе ца 6. 6 месе ца 7. 6 месе ца 8. 6 месе ца 1. 12 месе ца 2. 6 месе ца 1. и 2. – 3 месе ца – 12 месец а) 1. Очни болес ти – очни дъна 2. Кард иолог ия или детск а карди ологи я с ЕКГ 1. и 2. – 6 мес еца 1. 3 мес еца 2. 6 мес еца съдовата система, артериалн о налягане, телесното тегло и ехография на органите на отделител ната система 2. Натрий и калий 3. Креатин ин 4. Билируб ин – общ 5. Желязо 6. Калций 7. Фосфати 8. Пикочна киселина 3. 12 месе ца 4. 12 месе ца 5. 6 месе ца 6. 6 месе ца 7. 6 месе ца 8. 6 месе ца – 12 месец а) Преглед и оценка на общ клиничен статус с насоченос До 2 пъти 6 месе ца 1. Кръвна картина – поне осем 1. 12 месе ца 2. 6 месе ца 1. Очни болес ти – 1. и 2. – 6 мес еца 30 по „ I80 „ N18 I8 0. 0 “ Т.7. диспансеризация б) О ПЛ се N18.1 N18.2 N18.3 В след До ане създава Л ред излекув ОП Приложение ред До на или н живота прогре при Общ клинич ен локале статус края до № лица с и на ни до Преглед оценка клиниче ната система 13 над До пъти При оперира до пъти през първата година след операци ята След първата година пъти общ към 18 2 3 2 До пъти чл. При и след та след при ани 22, години“: опериран първата година операция месеца; първата година месеца; неоперир месеца 4 ал. – – 4 6 6 3 месе ца 1 ен INR не и 1. 2. - „Вид Фибриног Протромб иново време само провежда антикоагу лантно лечение индиректн антикоагу ланти eGFR албумин креатини 2. и при на с – с 1 Пикочна киселина периодичност 12 месе ца годишно при стойност Съдова ия път хирургия/ ангиолог хирургия неф рол оги я на или о ти . 24 ца веднъж годишн стойнос дейности месе при на “ ната система 2. Пикочна киселина по „ Т.7. диспансеризация б) В след ред Приложение при № лица 13 над към 18 чл. 22, години“: ал. 1 „Вид и периодичност на . дейности “ I80 I8 0. 0 О ПЛ До ане излекув н Общ клинич ен локале статус с ни до До пъти При оперира до пъти през първата година след операци ята След първата година пъти 2 3 2 При и след та след при ани опериран първата година операция месеца; първата година месеца; неоперир месеца – – 4 6 6 ен INR не и Фибриног Протромб иново време само провежда антикоагу лантно лечение индиректн антикоагу ланти при на с – с 12 месе ца Съдова ия хирургия/ ангиолог хирургия или 24 ца месе „ “ се създава ред 31 „ N18 г) ред N18.0 N18.8 N18.9 гия сиране до стадий 4 ХБЗ Нефроло на До на а н с насочен ост сърдечн о- съдоват а система , артериа лно наляган е, телесно тегло, ехограф ия органит е отделит елната система – месеца края живот статус към на на 12 Общ статус към клиничен с насоченост сърдечно- съдовата система, АН, телесното До пъти ие 3. 4 ново отношен в урината (uACR) калий ХБН І степен – 3 месеца и 2 и 3 и на eGFR≥45; пъти годишно при стойност на eGFR 30-45 mL/min и/или и/или UACR≤2 29 mg/g; пъти годишно при стойност на eGFR 30-45 mL/min и ACR>300 mg/g 1. Кръвна картина – осем показателя 2. Химично изследване урина с реактиви поне на течни 2 о ти и 00 eGFR 30-45 mL/min и/или и/или UACR≤ 229 mg/g; пъти годишн при стойнос на eGFR 30-45 mL/min ACR>3 mg/g 1. 6 месеца 2. 6 месеца 3. 12 месеца 4. 6 месеца . “ сиране до стадий 4 ХБЗ на н с насочен ост сърдечн о- съдоват а система , артериа лно наляган е, телесно тегло, ехограф ия органит е отделит елната система – месеца статус към на на 12 ие 3. ново отношен в урината (uACR) калий и 2 и 3 и на eGFR≥45; пъти годишно при стойност на eGFR 30-45 mL/min и/или и/или UACR≤2 29 mg/g; пъти годишно при стойност на eGFR 30-45 mL/min и ACR>300 mg/g 2 о ти и 00 eGFR 30-45 mL/min и/или и/или UACR≤ 229 mg/g; пъти годишн при стойнос на eGFR 30-45 mL/min ACR>3 mg/g „ г) ред . “ 32 тегло; ехография на органите на отделителната система – 12 месеца ХБН IІ степен – 3 месеца ХБН IІI степен – 3 месеца (белтък, билирубин, уробилиноген) 3. Пикочна киселина 4. Креатинин 5. Калий 1. Кръвна картина – поне осем показателя 2. Химично изследване на урина с течни реактиви (белтък, билирубин, уробилиноген) 3. Урея 4. Калций 5. Креатинин 6. Калий 7. Желязо 8. Фосфати 9. Пикочна киселина . Кръвна картина – поне осем показателя 2. Химично изследване на урина с течни реактиви (белтък, билирубин, уробилиноген) 3. Урея 5. 6 месеца 1. 3 месеца 2. 3 месеца 3. 3 месеца 4. 3 месеца 5. 3 месеца 6. 3 месеца 7. 3 месеца 8. 3 месеца 9. 12 месеца 1. 3 месеца 2. 3 месеца 3. 3 месеца 4. 3 месеца 5. 3 месеца 6. 3 месеца тегло; ехография на органите на отделителната система – 12 месеца (белтък, билирубин, уробилиноген) 3. Пикочна киселина 4. Креатинин 5. Калий 5. 6 месеца ХБН IІ степен – 3 месеца 1. Кръвна картина – поне осем показателя 2. Химично изследване на урина с течни реактиви (белтък, билирубин, уробилиноген) 3. Урея 4. Калций 5. Креатинин 6. Калий 7. Желязо 8. Фосфати 9. Пикочна киселина 1. 3 месеца 2. 3 месеца 3. 3 месеца 4. 3 месеца 5. 3 месеца 6. 3 месеца 7. 3 месеца 8. 3 месеца 9. 12 месеца 33 „ N18 се N18.4 N18.5 N18.9 изменя Нефро логия така: До края на живот а Общ клиничен статус с насоченост към сърдечно- съдовата система, АН, телесното тегло; ехография на органите на отделителната система – 12 месеца До 4 пъти ХБН І степен – 3 месеца 4. Калций 5. Креатинин 6. Калий 7. Желязо 8. Фосфати 9. Пикочна киселина 10. Серологични изследвания маркери на хепатитни вируси В и имунологичен метод 1. Кръвна картина – поне осем показателя 2. Химично изследване на урина с течни реактиви (белтък, билирубин , уробилино за С с 1. 6 2. 6 3. 4. 6 5. 6 7. 3 месеца 8. 3 месеца 9. 12 месеца 10. До положит елен резултат за срока на диспанс ерно наблюде ние, но еднокра тно за календа рната година месеца месеца 12 месеца месеца месеца “ 4. Калций 5. Креатинин 6. Калий 7. Желязо 8. Фосфати 9. Пикочна киселина 10. Серологични изследвания маркери на хепатитни вируси В и имунологичен метод за С с 7. 3 месеца 8. 3 месеца 9. 12 месеца 10. До положит елен резултат за срока на диспанс ерно наблюде ние, но еднокра тно за календа рната година „ се изменя така: “ 34 ХБН IІ степен – 3 месеца ХБН IІI степен – 3 месеца ген) 3. Пикочна киселина 4. eGFR rи uACR 5. Калий 1. Кръвна картина – поне осем показателя 2. Химично изследване на урина с течни реактиви (белтък, билирубин , уробилино ген) 3. Урея 4. Калций 5. eGFR rи uACR 6. Калий 7. Желязо 8. Фосфати 9. Пикочна киселина 1. Кръвна картина – поне осем показателя 2. Химично изследване 1. 3 месеца 2. 3 месеца 3. 3 месеца 4. 3 месеца 5. 3 месеца 6. 3 месеца 7. 3 месеца 8. 3 месеца 9. 12 месеца 1. 3 месеца 2. 3 месеца 3. 3 месеца 4. 3 месеца 5. 3 месеца 6. 3 месеца 7. 3 месеца ген) 3. Пикочна киселина 4. eGFR rи uACR 5. Калий ХБН IІ степен – 3 месеца 1. Кръвна картина – поне осем показателя 2. Химично изследване на урина с течни реактиви (белтък, билирубин , уробилино ген) 3. Урея 4. Калций 5. eGFR rи uACR 6. Калий 7. Желязо 8. Фосфати 9. Пикочна киселина 1. 3 месеца 2. 3 месеца 3. 3 месеца 4. 3 месеца 5. 3 месеца 6. 3 месеца 7. 3 месеца 8. 3 месеца 9. 12 месеца 35 всички Уверявам ползотворното Ви, че въпроси, ни НСИ ще изискващи продължи активното координация сътрудничество да продължи на и сътрудничество национално в бъдеще. на урина с течни реактиви (белтък, билирубин , уробилино ген) 3. Урея 4. Калций 5. eGFR rи uACR 6. Калий 7. Желязо 8. Фосфати 9. Пикочна киселина 10. Серологич ни изследван ия за маркери на хепатитни вируси В и С с имунологи чен метод с МЗ ниво. 8. 3 месеца 9. 12 месеца 10. До положителе н резултат за срока на диспансерн о наблюдени е, но еднократно за календарна та година и НЦОЗА по Надявам се “ . на урина с течни реактиви (белтък, билирубин , уробилино ген) 3. Урея 4. Калций 5. eGFR rи uACR 6. Калий 7. Желязо 8. Фосфати 9. Пикочна киселина 10. Серологич ни изследван ия за маркери на хепатитни вируси В и С с имунологи чен метод 8. 3 месеца 9. 12 месеца 10. До положителе н резултат за срока на диспансерн о наблюдени е, но еднократно за календарна та година 36 13. вх. № 09-00- 249/26.11.25 г. в МЗ НЗОК Във връзка с проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, публикуван на официалната страница на Министерство на здравеопазването, изразяваме следното становище: Подкрепяме следните промени в проекта за Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК (Наредбата): Разписаните текстове и нови дейности в Приложение №1 към чл. 1 „Първична извънболнична медицинска помощ“ и Приложение № 2 към чл. 1 „Специализирана извънболнична медицинска помощ“. След влизане в сила на Наредбата същите ще бъдат включени в Националния рамков договор за медицинските дейности 2026- 2028 г., по реда на чл.53 и чл.54 от Закона за здравното осигуряване. По отношение на измененията и допълненията в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията не възразяваме срещу предложените промени. Определянето на цени за новите дейностите ще бъдат обсъдени в преговорния процес по сключването на Национален рамков договор за медицински дейности. Допълнения в съществуващите амбулаторни процедури (АПр) 1. В Амбулаторна процедура № 42 „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация на пациенти с възпалителни полиартропатии и спондилопатии“ в т. 1.1 след код „М05.8“ се добавя „М06.0, М06.1“. „М05.88“ се добавят кодове „M06.00, M06.01, M06.02, M06.03, M06.04, M06.05, M06.06, M06.07, M06.08, M06.09, M06.10, M06.11, M06.12, M06.13, M06.14, M06.15, M06.16, M06.17, M06.18 и M06.19. Основанието е, че кодове M05.8, М06.0 и М06.1 са непълни кодове и според указанията за кодиране на диагнози в МКБ-10 не могат да се използват, защото трябва да се посочи локализацията като пета цифра. За справка на следния линк: https://ncpha.government.bg/index/301-mkb-10-mejdunarodna-statisticheska- klasifikacia-na-bolestite-i-problemite-svurzani-sus-zdraveto.html Създаване на нови АПр и включването им в наредбата. 1. АПр № 51 „Радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при невроендокринни тумори“. 2. АПр № 52 „Радионуклидна терапия с тераностични радиофармацевтици при простатен карцином“. Създаване на нови клинични КПр и включването им в наредбата. 1. КПр № 8 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене при деца“. 2. КПр № № 9 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене при деца“. Приема се. Отразено в проекта на Наредба. 37 Създаването на нови клинични пътеки (КП) и включването им в наредбата. 1. КП № 269 „Транзиторна исхемична атака“. 2. КП № 270 „Лечение на инфекции на пикочо-половата система“. 1.1 Клиничната пътека включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания по МКБ10: N10, N11.0, N11.1, N11.8, N11.9, N13.6, N15.1, A18.1†, N30, N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N33.0*, O23.1, N34, N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, A54.0, A56.0, N37.0*, N39.0, N41, N41.0, N41.1, N41.2, N41.3, N41.8, N41.9, A59.0, N51.0*, N45, N45.0, N45.9, B26.0*, N51.1*, A60.0, N48.1, N48.2, N48.6, N49.2, N49, N48.2, N49.0, N49.1,N49.2, N49.8, N49.9. Основанието е, че код A18.1 в МКБ10 има знак „†“ и съгласно правилото за двойно кодиране трябва задължително да бъде придружен от знак „*“. Кодове N34, N41, N49 са непълни кодове и не могат да се използват за кодиране на диагнози. Код B26.0 е отбелязан със знак „*“, но в МКБ е със знак „†“. След изчистване на грешните кодове, следва да бъдат изписани по следния начин: N10, N11.0, N11.1, N11.8, N11.9, N13.6, N15.1, A18.1†, N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N33.0*, O23.1, N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, A54.0, A56.0, N37.0*, N39.0, N41.0, N41.1, N41.2, N41.3, N41.8, N41.9, A59.0, N51.0*, N45, N45.0, N45.9, B26.0†, N51.1*, A60.0, N48.1, N48.2, N48.6, N49.2, N49.0, N49.1,N49.2, N49.8, N49.9. Промени, заличаване и допълнения в кодовете на диагнози по МКБ 10, медицински процедури по КСМП, промени в индикациите и допълнения в диагностично- лечебния алгоритъм (ДЛА). 1. В КП № 41 „Диагностика и лечение на бронхопневмония в детска възраст“, в т. 1.3.2 накрая се поставя запетая и се добавя код „96203-02 Перорално прилагане на фармакологичен агент - противоифекциозен агент“. 2. В Клинична пътека № 90 „Диагностика и лечение на възпалителни ставни заболявания“: а) 1.1 „М05.88“ добавя „М06.0, М06.1“ добавят „M06.00, в т. след код се се кодове M06.01, M06.02, M06.03, M06.04, M06.05, M06.06, M06.07, M06.08, M06.09, M06.10, M06.11, M06.12, M06.13, M06.14, M06.15, M06.16, M06.17, M06.18 и M06.19. Основанието е, че кодове М06.0 и М06.1 са непълни кодове и според указанията за кодиране на диагнози в МКБ-10 не могат да се използват, защото трябва да се посочи локализацията като пета цифра. За справка на следния линк: https://ncpha.government.bg/index/301-mkb-10-mejdunarodna-statisticheska- klasifikacia-nabolestite-i-problemite-svurzani-sus-zdraveto.html 38 Освен това кодове M06.00, M06.01, M06.02, M06.03, M06.04, M06.05, M06.06, M06.07, M06.08, M06.09, M06.10, M06.11, M06.12, M06.13, M06.14, M06.15, M06.16, M06.17, M06.18 и M06.19 ги има вече в алгоритъма на КП 90.1, а в КП 90.2 липсват само кодове M06.10, M06.11, M06.12, M06.13, M06.14, M06.15, M06.16, M06.17, M06.18 и M06.19. б) в т. 1.3.1 код „58106-00“ се добавя „58500-00“. 3. В КП № 91 „Диагностика и лечение на дегенеративни и обменни ставни заболявания“, 1.1 „М51.8“ добавя „M80.0, М80.1, М802, М80.3, в т. след код се М80.4, М80.5, М80.8, М80.9, М81.0, М81.1, М81.2, М81.3, М81.4, М81.5, М81.6, М81.8“ добавят „M80.00, M80.01, M80.02, M80.03, M80.04, M80.05, се кодове M80.06, M80.07, M80.08, M80.09, M80.10, M80.11, M80.12, M80.13, M80.14, M80.15, M80.16, M80.17, M80.18, M80.19, M80.20, M80.21, M80.22, M80.23, M80.24, M80.25, M80.26, M80.27, M80.28, M80.29, M80.30, M80.31, M80.32, M80.33, M80.34, M80.35, M80.36, M80.37, M80.38, M80.39, M80.40, M80.41, M80.42, M80.43, M80.44, M80.45, M80.46, M80.47, M80.48, M80.49, M80.50, M80.51, M80.52, M80.53, M80.54, M80.55, M80.56, M80.57, M80.58, M80.59, M80.80, M80.81, M80.82, M80.83, M80.84, M80.85, M80.86, M80.87, M80.88, M80.89, M80.90, M80.91, M80.92, M80.93, M80.94, M80.95, M80.96, M80.97, M80.98, M80.99, M81.0, M81.00, M81.01, M81.02, M81.03, M81.04, M81.05, M81.06, M81.07, M81.08, M81.09, M81.10, M81.11, M81.12, M81.13, M81.14, M81.15, M81.16, M81.17, M81.18, M81.19, M81.20, M81.21, M81.22, M81.23, M81.24, M81.25, M81.26, M81.27, M81.28, M81.29, M81.30, M81.31, M81.32, M81.33, M81.34, M81.35, M81.36, M81.37, M81.38, M81.39, M81.40, M81.41, M81.42, M81.43, M81.44, M81.45, M81.46, M81.47, M81.48, M81.49, M81.50, M81.51, M81.52, M81.53, M81.54, M81.55, M81.56, M81.57, M81.58, M81.59, M81.60, M81.61, M81.62, M81.63, M81.64, M81.65, M81.66, M81.67, M81.68, M81.69, M81.80, M81.81, M81.82, M81.83, M81.84, M81.85, M81.86, M81.87, M81.88, M81.89“ Основанието е, че кодове M80.0, М80.1, М802, М80.3, М80.4, М80.5, М80.8, М80.9, М81.0, М81.1, М81.2, М81.3, М81.4, М81.5, М81.6, М81.8 са непълни кодове и според указанията на МКБ-10 следва да се посочи локализацията като пета цифра. За справка на следния линк: https://ncpha.government.bg/index/301-mkb-10- mejdunarodna-statisticheska-klasifikacia-nabolestite-i-problemite-svurzani-sus- zdraveto.html; 4. В КП № 119 „Оперативни процедури при комплексни сърдечни малформации с много голям обем и сложност в условия на екстракорпорално кръвообращение“, в т. 1.3.1 след код „38456-11“ се добавя „38456-14“, а след код „38653- 00“ се добавя „38653-02“. 39 5. В Клинична пътека № 120 „Лечение на полиорганна недостатъчност, развила се след сърдечна операция“, в т. 1.3.1 след код „38456-11“ се добавя „38456- 14“, а след код „38653-01“ се добавя „38653-02“. 6. В КП № 136 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с много голям обем и сложност“: а) точка 1.2 се изменя така: „1.2. Клиничната пътека включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Ушно-носно-гърлени болести“, осъществявана най- малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Ушно- носно-гърлени болести“, от обхвата на медицинската специалност „Лицево- челюстна хирургия“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Лицево-челюстна хирургия“ по отношение на оперативни процедури с кодове 39106-00; 42530-00; 4253001; 42539-00; 42539-01; 42545-00, 45797-02, 42533-00; 90110-00; 45656-01; 45660-00; 45661-00; 45656-00; 45638-00, 41737-09; 41746-00, 41716-06, 41716-00, 41737-02; 4173703; 41731-00; 41731-01, 41752-01; 41779-01; 41785-01; 41779-01; 30247-00; 30250-00; 30275-00; 90141-01; 31435-00, 31435-00, 31435-00; 90572-00; 30241-00; 45605-00, 9067902; 90679-03; 90680-02; 90680-03; 45720-03; 45726-03; 45723-03; 45729-03; 45731-01; 45735-00; 45741-00; 45747-00; 45732-01; 45738-00; 45744-00; 45752-00; 45599-00; 4560803, 45602-00, 45608-00; 45608-01; 45608-02; 45608-04; 45791-00, 45596-00; 45597-00; 52122-02; 52122-03, 90678-02, 90683-00; 45723-00; 45729-00; 45732-00; 45738-00; 4574400; 45752-00, 45720-00; 45726-00; 45731-00; 45735-00; 45741-00; 45747-00, 45720-00; 45726-00; 45723-00; 45729-00, 45731-00; 45735-00; 45741-00; 45747-00; 45732-00; 4573800; 45744-00; 45752-00, 45731-00; 45735-00; 45741-00; 45747-00; 45732-00; 45738-00; 45744-00; 45752-00, 45753-00; 45754-00, 45761-00, 45761-01, 90681-00; 45230-00; 4523001, 45221-01; 45227-00, 45224-01; 45236-00, 45233-00, 45233-00; 45233-01, 30253-00, 31340-00, 39300-00, 39306-00, 39312-00,39330-00, 39318-00, 39321-00,39503-00, 3950301, 90016-01 и от обхвата на медицинската специалност „Пластично-възстановителна хирургия“, осъществявана на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Пластично-възстановителна хирургия“ по отношение на оперативни процедури с кодове 90110-00; 45656-01; 45660-00; 45661-00; 45656-00; 45638-00; 4187904; 38453-08; 41879-06; 45230-00; 45230-01, 45221-01; 45227-00, 45224-01; 45236-00, 45233-00, 45233-00; 45233-01.“; б) в т. 1.3.2 след код „30250-00“ се добавя „30253-00“. 7. В КП № 137 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото с голям обем и сложност“ т. 1.2 се изменя така: „1.2. Клиничната пътека включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Ушно-носно-гърлени болести“, осъществявана най- малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Ушно- 40 носно-гърлени болести“, от обхвата на медицинската специалност „Лицево- челюстна хирургия“, осъществявана наймалко на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Лицевочелюстна хирургия“ по отношение на оперативни процедури с кодове: 30313-00, 30314-00, 42518-01, 42521-01, 45797-02, 45794-02, 42527-00, 42543-00, 42543- 01, 42545-01, 42533-01, 41725-00, 41707-00, 90133-00, 45051-00, 45797-03, 45797-04, 45794-03, 45794-04, 30272-00, 45675-01, 45033-03, 90142-01, 30286-00, 41782-00, 4178500, 41785-01, 30289-00, 90149-00, 41758-00, 90147-00, 45761-01, 45051-00, 90684-00, 41716-05, 34100-02 от обхвата на медицинската специалност „Пластичновъзстановителна хирургия“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Пластично-възстановителна хирургия“ по отношение на оперативни процедури с кодове: 42518-01, 42521-01, 45797-02, 45794-02, 42527-00, 42543-00, 42543-01, 42545-01, 42533-01, 90110-00, 45797-01, 45794-01, 90133-00, 4505100, 45797-03, 45797-04, 45794-03, 45794-04, 41671-01, 41671-01, 45051-00, 90684-00 и от обхвата на медицинската специалност „Детска хирургия“ по отношение на оперативни процедури с код 30286-00“. 8. В Клинична пътека № 138 „Оперативно лечение на заболявания в областта на ушите, носа и гърлото със среден обем и сложност“: а) точка 1.2 се изменя така: „1.2. Клиничната пътека включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Ушно-носно-гърлени болести“, осъществявана най- малко на първо ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Ушно- носно-гърлени болести“, от обхвата на медицинската специалност „Лицево- челюстна хирургия“, осъществявана наймалко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Лицевочелюстна хирургия“ - за процедури с кодове: 39324-01, 39327-01, 39324-00, 39327-00, 39324-02, 39327-02, 43987-02; 39100-00, 18290-00; 45714-00, 45714-01, 41671-02, 4565000, 45644-00, 45644-01, 45644-02, 45051-00, 45632-00, 45635-00, 45641-00, 45641-01, 45641-02, 90132-00; 30262-01, 90138-00, 96215-00; 41786-00, 41786-01, 90142-01; 4181001, 41787-00, 41787- 01; 31423-00, от обхвата на медицинската специалност „Пластичновъзстановителна хирургия“, осъществявана най-малко на второ ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Пластично-възстановителна хирургия“ - за процедури с кодове: 45448-00, 45451-00, 45206-00, 45656-02; 45614- 00, 45671-01, 45674-01; 90110-00; 45714-00, 45714-01, 41671-02, 45650-00, 45644-00, 45644-01, 45644-02, 45051-00, 4563200, 45635-00, 45641-00, 45641-01, 45641-02, 90132-00; 45671-00, 45674-00, 52324-00, 52327-00, 45448-02, 45451-02, 45448-01, 45448-03, 45448-09, 45448-04, 45451-01, 4545103, 45451-24, 45451-25, 45451-04, 45445-00, 45018-00; 45015-01, 45003- 01, 45015-00, 45009-01, 45563-00, 45563-01, 45562-00, 45562-01, 45230-00, 45221-01, 45227-00, 4523001, 45233-00, 45233-01, 41 45239-00, 45239-01, 45239-02 и от обхвата на медицинската специалност „Детска хирургия“- по отношение на оперативни процедури с код 31423-00 при деца от 1 до 3-годишна възраст.“; б) в т. 1.3.2 код „30253-00“ се заличава. 9. В КП № 147 „Оперативни процедури върху мъжка полова система“: а) точка 1.4.3 се изменя така: „1.4.3. Диагностика и лечение на пациенти със съмнение за злокачествено заболяване на простатата при: 1.4.3.1. установена завишена стойност на PSA над възрастовата норма на маркера; Не подкрепяме като индикации за оперативно лечение само описаните в т.1.4.3.2., а именно: „1.4.3.2. суспектна находка за злокачествено новообразувание на простатата при ректално туширане;“ Мотиви: Към настоящия момент съществуват съвременни методи на диагностика и установяване само на суспектна находка не е основание за оперативно лечение, а причина за насочване към медико-диагностичните изследвания, които доказват това – напр.образна диагностика и др. 1.4.3.3. данни за лезия PIRADS 3, 4 или 5 от проведен мултипараметричен МРТ на простатна жлеза; 1.4.3.4. данни за лезия- суспектна за карцином на простатната жлеза при данни от проведен PET- CT PSMA със специфичен радиофармацевтик.“; б) досегашната т. 1.4.3 става 1.4.4; в) досегашната т. 1.4.4 става 1.4.5. 10. В Клинична пътека № 162 „Оперативни интервенции чрез коремен достъп за отстраняване на болестни изменения на женските полови органи“ т. 1.2 се изменя така: „1.2. Клиничната пътека включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Акушерство и гинекология“ и от обхвата на медицинската специалност „Детска хирургия“ (за дейности по процедури с кодове 30373-00, 30390-00, 35637-06, 35637-06, 35638-00, 35638-01, 35713-06, 35713-03, 35713-02, 35638-02, 35713-07, 3563811, 35713-11, 35638-03, 35717-01, 35638-05, 35638-04, 35717-04, 35713-11, 35638-12, 35638-11, 35694-02, 35694-06, 35713-08, 35638-07, 35638-08, 90430-01, 35713-09, 35620-00). 11. В Клинична пътека № 163 „Оперативни интервенции чрез долен достъп за отстраняване на болестни изменения или инвазивно изследване на женските полови органи“, в т. 1.2 думите „по МКБ-9 КМ 71.71“ се заменят с „35533-00“. Приема се. Отразено в проекта на Наредба. 42 12. В Клинична пътека № 164 „Корекции на тазова (перинеална) статика и/или на незадържане на урината при жената“, в т. 1.2 думите „по МКБ-9 КМ 70.79“ се заменят с „35573-00“. 13. В КП № 168 „Асистирана с робот хирургия при злокачествени заболявания“: а) точка 1.2 се изменя така: „1.2. Клиничната пътека включва дейности и услуги по т. 1.1 от обхвата на медицинската специалност „Гръдна хирургия“, осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност съгласно медицински стандарт „Гръдна хирургия“ (за процедури с кодове: 38434-00, 38495-00, 38496-00, 38499-00), 38498-00, 38495-01), от обхвата на медицинската специалност „Детска хирургия“ (за процедури с кодове 38434-00, 3849500, 38496-00, 38499-00, 38498-00, 38495-01, 30556-00, 38502-00, 38504- 00, 38501-00, 38506-00, 32409-01, 38510-00, 32409-00, 32408-00, 38494-00, 32407-00, 90042-00, 9041600, 90654-00, 90454-00, 90454-00, 90455-00), от обхвата на медицинската специалност „Хирургия“ (за процедури с кодове 30556-00, 38502-00, 38504-00, 38501-00, 38506-00, 32409-01, 38510-00, 32409-00, 32408-00, 38494-00, 32407-00, 90042-00, 90416-00, 9065400, 90454-00, 90454-00, 90455-00), от обхвата на медицинската специалност „Урология“, осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност съгласно медицински стандарт „Урология“ (за процедури с кодове 36360-00, 36361-00, 37775-00), и от обхвата на медицинската специалност „Акушерство и гинекология“ (за процедури с кодове 35653-02, 90448-03, 90429- 00).“; б) в т. 1.4.2.1 след думата „доказан“ се добавя „или доказан с методите на КАТ“; в) създава се т. 1.4.2.15: „1.4.2.15. злокачествени заболявания на надбъбрека, доказани клинично или с методите на образната диагностика“. 14. В Клинична пътека № 216 „Спешни състояния в гръдната хирургия“ се създава т. 1.4.3.6: „1.4.3.6. частичен/парциален спонтанен пневмоторакс.“. 15. В Клинична пътека № 230 „Оперативно лечение на вродени малформации в лицево-челюстната област“, в т. 1.3.1 накрая се поставя запетая и се добавя „97325- 03, 97325-04, 30278-02, 30278-00, 30281-01, 30313-00, 30314-00, 30286-00, 30289- 00“. 16. В Клинична пътека № 233 „Хирургично лечение при необширни изгаряния с площ от 1 до 19% от телесната повърхност, с хирургични интервенции“ т. 1.3.1 се изменя така: „1.3.1. Основни терапевтични процедури: 45666-00, 90085-00, 90110-00, 45206-01, 4545112, 45485-02, 45671-00, 45674-00, 44328-01, 46465-00, 46465-00, 44325-00, 44328-02, 44328-00, 90535-00, 44328-01, 44331-00, 44334-00, 44367-00, 44338-00, 43 44364-00, 4436100, 44361-01, 44367-02, 44367-01, 44367-00, 44370-00, 30017-01, 30020-00, 31230-00, 31230-01, 31230-02, 31230-03, 31340-00, 45406-00, 45409-00, 45412-00, 45415-00, 4541800, 45460-00, 45451-15, 45485-04, 45451-19, 90671-00, 90670-00, 90672-00, 45206-05, 45200-00, 90675-00, 90669-00, 93080-00. 17. Клинична пътека № 249 „Триизмерна конвенционална телегаматерапия и брахитерапия със закрити източници“ се заличава. 18. В Клинична пътека № 250 „Високотехнологично лъчелечение на онкологични и неонкологични заболявания“: а) наименованието се изменя така: „Триизмерно конформално лъчелечение“; б) в т. 1.3.1 накрая се поставя запетая и се добавя „15312-00“. Не подкрепяме и считаме, че следните промени, посочени в проекта не следва да се включат в Наредба № 9: 1. Допълнения в съществуващите клинични процедури (КПр) 1. В Клинична процедура № 3 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи с механична вентилация и/или парентерално хранене“: а) В наименованието на процедурата накрая се добавя „при лица над 18 г.“. б) В т. 1.2 накрая се добавя „и от обхвата на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“. 2. В Клинична процедура № 4 „Интензивно лечение, мониторинг и интензивни грижи без механична вентилация и/или парентерално хранене“: а) В наименованието на процедурата накрая се добавя „при лица над 18 г.“. б) В т. 1.2 накрая се добавя „и от обхвата на медицинската специалност „Пневмология и фтизиатрия“. Мотиви: Председателят на Борда на БЛС по анестезиология и интензивно лечение проф.д-р Николай Младенов е изразил отрицателно становище с писмо с квх. в ЦУ на НЗОК № 20-03-202/14.07.2025 г., считайки, че „откриването на интензивни легла извън болничното звено за Интензивни грижи представлява връщане на световната практика от 90-те години на 20 век, които вече са променени съобразно развитата медицинска практика и наука, и променените икономически условия и целесъобразност.“ Не подкрепяме следните промени и допълнения в КП 1. В КП № 80 „Лечение на заболявания на хипофизата и надбъбрека“: а) в т. 1.1 накрая се поставя запетая и се добавя „E89.4, E89.5, E89.6, E89.8, Q78.*, Q85.0*, Q85.8*, Q87.3*, Q87.4*, Q87.5*, Q87.8*, Q95.0*, Q95.1*, Q95.2*, Приема се. Приема се частично. Отразено в проекта на Наредба. Предложените допълнителни кодове се отнасят до по-рядко срещани заболявания и 44 Q95.3*, Q95.8*, Q97.0*, Q97.1*, Q97.2*, Q97.3*, Q97.8*, 98.0*, Q98.1*, Q98.2*, Q98.3*, Q98.5*, Q98.6*, Q98.7*, Q98.8*, Q99.0*, Q99.1*, Q99.2*, Q99.8*“; б) в т. 1.3.1 накрая се поставя запетая и се добавя „91916-01 (за допълнителните кодове при неуточнено заболяване за поставяне на диагноза може да се извърши цитогенетично изследване)“ Мотиви Включването на нови диагнози в КП № 80 значително разширява дейността. В НЗОК не са постъпвали от вносителите на предложението данни за прогнозен брой случаи. Съществува значителен финансов риск, имайки предвид липсата на прогнозни данни и невъзможността за изчисляване на бюджетното въздействие. 2. В КП № 252 „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“, в т. 1.1 накрая са поставя запетая и се добавя „С00-С96, D32; D33; D34; D35.2; D35.3, D35.4, D35.5, D14; D18.02; G50.0; Q28.2; Q28.3; Z51.0“. Мотиви Включването на неонкологични заболявания в КП по радиохирургия значително разширява дейността. В НЗОК не са постъпвали от вносителите на предложението (Бордът на БЛС, ЕС или Гилдията на лъчетерапевтите) основания за включването на тези диагнози, както и прогнозни данни на брой случаи. В този случай не е възможно да се изчисли бюджетно въздействие. Съществува сериозен финансов риск, имайки предвид липсата на прогнозни данни и сегашната цена на тази КП, а именно КП № 252.1 Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“ - 5 670,00 лв., КП № 252.2 „Роботизирана радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“ - 10 432,80 лв. (съгласно Договор № РД-НС-01-2-3 от 22 май 2025 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Приема се. Не се приема. състояния, които следва да бъдат уточнени и за които се предлага да могат да се извършват диагностично- лечебни дейности по клиничната пътека Отразено в проекта на Наредба. В обхвата на клиничната пътека и към момента са включени неонкологични заболявания. Допълването на обхвата се отнася до заболявания, за които това е единствената алтернатива за лечение. 45 Българския лекарски съюз за 2023 – 2025г. и Договор № РД-НС-01-2-3 от 22 май 2025 г. за изменение и допълнение на Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023 – 2025 г.(oбн., ДВ, бр. 77 от 2023 г.; изм. и доп., бр. 17 от 2024 г.; попр., бр. 28 от 2024 г.; изм., бр. 64 от 2024 г.; изм. с Определение от 10.07.2024 г. на ВАС на РБ и Определение № 9630 от 30.08.2024 г. на ВАС на РБ – бр. 78 от 2024 г.). 3. В КП № 193 „Оперативно лечение на онкологично заболяване на гърдата: стадии Tis 1-4 N 0-2 M0-1“: а) в т. 1.2.1 накрая се добавя „и от обхвата на медицинската специалност „Гръдна хирургия“, осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Гръдна хирургия“. б) в т. 1.3.1 след думата „процедури“ се добавя „30300-00“. Мотиви Подкрепяме добавянето на медицинска процедура „30300-00“ - Биопсия на сентинелен лимфен възел. В хода на преговорите между НЗОК и БЛС, Бордът на БЛС възрази срещу участието на специалисти по Гръдна хирургия в изпълнението на дейността по КП № 193. 4. В КП № 194 „Оперативни интервенции върху гърда с локална ексцизия и биопсия" в т. 1.2.1 накрая се добавя „и от обхвата на медицинската специалност „Гръдна хирургия“, осъществявана най-малко на трето ниво на компетентност, съгласно медицински стандарт „Гръдна хирургия“. Мотиви В хода на преговорите между НЗОК и БЛС, Бордът на БЛС по хирургия възрази срещу участието на специалисти по Гръдна хирургия в изпълнението на дейността по КП № 194. 5. В КП № 88 „Диагностика и лечение на хронична бъбречна недостатъчност“, в т.1.1 кодовете „N18.0, N18.8, N18.9“ се заменят с „N18.1, N18.2,N18.3, N18.4, N18.5, N 18.9“. Мотиви В МКБ 10 в рубриката N18 са включени само кодовете на заболявания: N 18.0 Терминален стадий на бъбречна болест N 18.8 Други прояви на хронична бъбречна недостатъчност Уремични N 18.9 Хронична бъбречна недостатъчност, неуточнена От гореизложеното следва, че в КП № 88 могат да присъстват само N18.0, N18.8, N18. Приема се Приема се. Отразено в проекта на Наредба. Отразена промяна по отношение на диагностично- лечебните дейности, свързани с прецизиране на стадирането на хронично бъбречно заболяване, в сила от 1.01.2027 г. Впоследствие отразена промяна съобразно предложението по т. 34. 46 6. В КП № 262 в т. 1.1 след код „I69.4“ се добавя „I89.0, I89.1, I89.8, I89.9, I97.2“. Мотиви Включването на посочените диагнози, касаещи физиатерапия и рехабилитация в рамките на I 89 „Други неинфекциозни болести на лимфните съдове и лимфните възли“ и I97 „Постпроцедурни болести на органите на кръвообращението, некласифицирани другаде“, съгласно МКБ 10 разширява дейността по тази клинична пътека. Предложението за добавяне на диагнози и включването им в КП № 262 „Физикална тeрапия и рехабилитация на болести на централна нервна система“ като посочените заболявания не са включени в индикациите на тази клинична пътека. Към настоящия момент в НЗОК не са постъпвали прогнозни данни за броя случаи, които ще бъдат хоспитализирани и отчетени с цитираните диагнози. В такъв случай бюджетно въздействие не е възможно да се изчисли, като това създава сериозен финансов риск. 7. В КП № 265 в т. 1.1 след думите „заболявания по МКБ-10“ се добавя „I89.0, I89.1, I89.8, I89.9, I97.2“. Мотиви Включването на посочените диагнози, касаещи физиатерапия и рехабилитация в рамките на I 89 „Други неинфекциозни болести на лимфните съдове и лимфните възли“ и I97 „Постпроцедурни болести на органите на кръвообращението, некласифицирани другаде“, съгласно МКБ 10 разширява дейността по тази клинична пътека. Предложението за добавяне на диагнози е включването им в КП № 265, която се състои от две части - КП № 265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“ и КП № 265.2 „Физикална терапия и рехабилитация с комплексна подводно-екстензионна терапия при болести на гръбначния стълб“, като и в двете части на КП липсват индикации за физиотерапия и рехабилитация на състоянията с посочените диагнози. Към настоящия момент в НЗОК не са постъпвали прогнозни данни за броя случаи, които ще бъдат хоспитализирани и отчетени с цитираните диагнози. В такъв случай бюджетно въздействие не е възможно да се изчисли. Имайки предвид тази невъзможност, както и данните от отчетите на НЗОК, че КП № 265.1 „Физикална терапия и рехабилитация при болести на опорно-двигателен апарат“ е постоянно и Не се приема. Не се приема. Разширяването обхвата на заболяванията с включване на такива на лимфните съдове и лимфните възли ще гарантира по- пълноценна грижа и по-високо качество на медицинската помощ, като се подобряват диагностичните и терапевтичните възможности за лечение. Разширяването обхвата на заболяванията с включване на такива на лимфните съдове и лимфните възли ще гарантира по- пълноценна грижа и по-високо качество на медицинската помощ, като се подобряват диагностичните и терапевтичните възможности за лечение. 47 трайно на първо място по брой преминали случаи, сравнено с всички други КП считаме, че това създава изключително висок финансов риск. Във връзка с поведените преговори с бордовете по специалности на БЛС и извършените обсъждания и анализи в НЗОК предлагаме допълнително да се включат: 1. В КП № 68.2 да се добави диагноза К20.0 – „Еозинофилен езофагит“. Мотиви Включването на тази диагноза не разширява дейността, поради факта, че към настоящия момент този вид езофагит се отчита с други кодове. Добавянето на диагноза К20.0 – „Еозинофилен езофагит“ ще подобри точността на отчетността. Промяната няма бюджетно въздействие. 2. В КП № 214 „Разширени (големи) операции с пълно или частично отстраняване на повече от един интраторакален орган, включително медиастинален тумор или гръдна стена. едноетапни операции при белодробни болести засягащи двата бели дроба при болести със съчетана белодробна и друга локализация” Да се добавят следните процедури с код по КСМП: 38457-00 - Възстановяване на пектус каринатум. Радикална корекция на пектус каринатум 38457-01 - Възстановяване на пектус екскаватум. Радикална корекция на пектус екскаватум" Мотиви Включването на тези оперативни процедури ще даде възможност да се прилага оперативно лечение при тези вродени заболявания, които досега са се отчитали с кодове на други диагнози. Промяната касае малък брой случаи, поради което няма значимо бюджетно въздействие. 3. В КП № 127 да се включи код на диагноза: I80.8 – „Флебит и тромбофлебит на дълбоки съдове на горните крайници“. Към настоящия момент в КП липса код флебит и тромбофлебит на дълбоки съдове на горните крайници. Мотиви Липсата на този код води до невъзможност за лечението на посочените състояния. Промяната касае малък брой случаи, поради което бюджетното въздействие е незначително. 4. Към ДЛА на посочените пътеки: КП № 17, КП № 26, КП № 20, КП № 25, КП № 27 и КП № 28 да се добавят: Основни диагностични процедури „38207-00 Оценка на коронарния резерв, чрез прилагане на специална катетърна методика FFR“, Приема се. Приема се. Приема се. Отразено в проекта на Наредба. Отразено в проекта на Наредба. Отразено в проекта на Наредба. 48 55131-00- Интраваскуларен ултразвук на сърце ( IVUS ), и 11208-00 Оптична кохерентна томография“ Мотиви Предложените промени касаят нови диагностични технологии, които следва да се включат в тези КП за подобряване качеството на диагностично-лечебната дейност. Промяната няма бюджетно въздействие. Приложение: съгласно текста. 5. Предлагаме в Наредба № 9 към чл. 5, ал. 2,(Изм. – ДВ, бр. 49 от 2025 г.) - „Пакетът по настоящата наредба включва и лекарствени продукти при животозастрашаващи кръвоизливи и спешни оперативни и инвазивни интервенции при пациенти с коагулопатии“ да се добави и „имуноглобулини (включени в групата на лекарства с АТС код J06B - J06BA01 и J06BA02) за лечение на Миастения гравис“. Мотиви Писма с вх. № в НЗОК 15-02-39/01.08.2024г. и 04-04-446/02.08.2025 г. от г-жа Ирена Нешковска, председател на Фондация „Миастения гравис“ и липсата на публично финансиране на лекарственото лечение на това заболяване с имуноглобулини за болнично лечение. Обръщаме внимание също така, че в номенклатурата в НЗИС „Номенклатури - Информативна Спецификация (използвайте C001)/Тестова среда: v1.5.21 от 18.11.2025 са въведени следните кодове, които не са публикувани в проект на изменение на Наредба 42: J09 Грип, причинен от идентифициран зоонотичен или пандемичен грипен вирус U04 Тежък остър респираторен синдром [ТОРС] U04.9 Тежък остър респираторен синдром [ТОРС], неуточнена Източник на информация: https://www.his.bg/bg/dev/specifications Не се приема. Приема се. Разпоредбата е издадена съобразно делегацията на чл. 45, ал. 20 от ЗЗО и не включва лечение с имуноглобулини при миастения гравис. Отразена промяна в Наредба 42 от 2004 г. за въвеждане на класификационни Предвид гореизложеното препоръчваме направените редакции да бъдат преразгледани, за да се осигури коректно прилагане на МКБ- статистически системи за кодиране на болестите и проблемите, свързани със здравето, и на медицинските процедури, 49 в сила от 1.01.2027 г., която се изменя с проекта. 14. вх. № 74-01- 133/21.11.25 г. в МЗ НЦОЗА Предложение за промяна в проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса В публикувания на интернет страницата на МЗ проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, НЦОЗА предлага следните промени след съпоставяне на съществуващите кодове по МКБ- 10 и указания за кодиране: В § 3. В Приложение № 7 към чл. 1 „Амбулаторни процедури“ се правят следните допълнения: В Амбулаторна процедура № 42 „Амбулаторно наблюдение/диспансеризация на пациенти с възпалителни полиартропатии и спондилопатии“ в т. 1.1 след код „М05.8“ добавя „М06.0, М06.1“. „М05.88“ добавят „M06.00, M06.01, Приема се. Отразено в проекта на Наредба. се се кодове M06.02, M06.03, M06.04, M06.05, M06.06, M06.07, M06.08, M06.09, M06.10, M06.11, M06.12, M06.13, M06.14, M06.15, M06.16, M06.17, M06.18 и M06.19. Основанието е, че кодове M05.8, М06.0 и М06.1 са непълни кодове и според указанията за кодиране на диагнози в МКБ-10 не могат да се използват, защото трябва да се посочи локализацията като пета цифра. За справка на следния линк: https://ncpha.government.bg/index/301-mkb-10-mejdunarodna-statisticheska- klasifikacia-na-bolestite-i-problemite-svurzani-sus-zdraveto.html § 5. В Приложение № 9 към чл. 1 „Клинични пътеки“ се правят следните изменения и допълнения: 3. В Клинична пътека № 80 „Лечение на заболявания на хипофизата и надбъбрека“: а) 1.1 добавя „E89.4, E89.5, E89.6, E89.8, Q78.*, в т. накрая се поставя запетая и се Q85.0*, Q85.8*, Q87.3*, Q87.4*, Q87.5*, Q87.8*, Q95.0*, Q95.1*, Q95.2*, Q95.3*, Q95.8*, Q97.0*, Q97.1*, Q97.2*, Q97.3*, Q97.8*, 98.0*, Q98.1*, Q98.2*, Q98.3*, Q98.5*, Q98.6*, Q98.7*, Q98.8*, Q99.0*, Q99.1*, Q99.2*, Q99.8*“; а) в т. 1.1 накрая се поставя запетая и се добавя „E89.4, E89.5, E89.6, E89.8, Q78._, Q85.0, Q85.8, Q87.3, Q87.4, Q87.5, Q87.8, Q95.0, Q95.1, Q95.2, Q95.3, Q95.8, Q97.0, Q97.1, Q97.2, Q97.3, Q97.8, Q98.0, Q98.1, Q98.2, Q98.3, Q98.5, Q98.6, Q98.7, Q98.8, Q99.0, Q99.1, Q99.2, Q99.8“; Основанието е, че кодовете, започващи с Q, са с добавена „*“, докато в МКБ10 те нямат такава. Код 98.0 не съществува в МКБ-10, най-вероятно е пропусната буквата Q. 50 За справка на следния линк: https://ncpha.government.bg/uploads/lzpb/ICD10_V1_Part2.pdf 4. В Клинична пътека № 88 са посочени актуализирани кодове от рубрика N18, които са публикувани като проект за изменение на Наредба № 42. В случай че бъде изразено отрицателно становище или не бъде прието предложеното изменение, следва да се прецени доколко е целесъобразно тези кодове да бъдат цитирани в Проекта на Наредба № 9, преди официалното им обнародване в „Държавен вестник“. 5. В Клинична пътека № 90 „Диагностика и лечение на възпалителни ставни заболявания“: а) в т. 1.1 след код „М05.88“ се добавя „М06.0, М06.1“ се добавят кодове „M06.00, M06.01, M06.02, M06.03, M06.04, M06.05, M06.06, M06.07, M06.08, M06.09, M06.10, M06.11, M06.12, M06.13, M06.14, M06.15, M06.16, M06.17, M06.18 и M06.19. Основанието е, че кодове М06.0 и М06.1 са непълни кодове и според указанията за кодиране на диагнози в МКБ-10 не могат да се използват, защото трябва да се посочи локализацията като пета цифра. За справка на следния линк: https://ncpha.government.bg/index/301-mkb-10-mejdunarodna-statisticheska- klasifikacia-na-bolestite-i-problemite-svurzani-sus-zdraveto.html Освен това кодове M06.00, M06.01, M06.02, M06.03, M06.04, M06.05, M06.06, M06.07, M06.08, M06.09, M06.10, M06.11, M06.12, M06.13, M06.14, M06.15, M06.16, M06.17, M06.18 и M06.19 ги има вече в алгоритъма на КП 90.1, а в КП 90.2 липсват само кодове M06.10, M06.11, M06.12, M06.13, M06.14, M06.15, M06.16, M06.17, M06.18 и M06.19. 6. В Клинична пътека № 91 „Диагностика и лечение на дегенеративни и обменни заболявания“, 1.1 „М51.8“ добавя „M80.0, М80.1, М802, ставни в т. след код се М80.3, М80.4, М80.5, М80.8, М80.9, М81.0, М81.1, М81.2, М81.3, М81.4, М81.5, М81.6, М81.8“ добавят „M80.00, M80.01, M80.02, M80.03, M80.04, се кодове M80.05, M80.06, M80.07, M80.08, M80.09, M80.10, M80.11, M80.12, M80.13, M80.14, M80.15, M80.16, M80.17, M80.18, M80.19, M80.20, M80.21, M80.22, M80.23, M80.24, M80.25, M80.26, M80.27, M80.28, M80.29, M80.30, M80.31, M80.32, M80.33, M80.34, M80.35, M80.36, M80.37, M80.38, M80.39, M80.40, M80.41, M80.42, M80.43, M80.44, M80.45, M80.46, M80.47, M80.48, M80.49, M80.50, M80.51, M80.52, M80.53, M80.54, M80.55, M80.56, M80.57, M80.58, M80.59, M80.80, M80.81, M80.82, M80.83, M80.84, M80.85, M80.86, M80.87, M80.88, M80.89, M80.90, M80.91, M80.92, M80.93, M80.94, M80.95, M80.96, M80.97, M80.98, M80.99, M81.0, M81.00, M81.01, M81.02, M81.03, M81.04, M81.05, M81.06, M81.07, M81.08, M81.09, M81.10, M81.11, M81.12, M81.13, M81.14, M81.15, M81.16, M81.17, M81.18, M81.19, M81.20, M81.21, M81.22, M81.23, M81.24, M81.25, M81.26, M81.27, M81.28, M81.29, M81.30, M81.31, M81.32, M81.33, M81.34, M81.35, M81.36, M81.37, M81.38, M81.39, M81.40, M81.41, M81.42, M81.43, 51 M81.44, M81.45, M81.46, M81.47, M81.48, M81.49, M81.50, M81.51, M81.52, M81.53, M81.54, M81.55, M81.56, M81.57, M81.58, M81.59, M81.60, M81.61, M81.62, M81.63, M81.64, M81.65, M81.66, M81.67, M81.68, M81.69, M81.80, M81.81, M81.82, M81.83, M81.84, M81.85, M81.86, M81.87, M81.88, M81.89“ Основанието е, че кодове M80.0, М80.1, М802, М80.3, М80.4, М80.5, М80.8, М80.9, М81.0, М81.1, М81.2, М81.3, М81.4, М81.5, М81.6, М81.8 са непълни кодове и според указанията на МКБ-10 следва да се посочи локализацията като пета цифра. За справка на следния линк: https://ncpha.government.bg/index/301-mkb-10- mejdunarodna-statisticheska-klasifikacia-na-bolestite-i-problemite-svurzani-sus- zdraveto.html 24. В Клинична пътека № 252 „Радиохирургия на онкологични и неонкологични заболявания“, 1.1 добавя „С00-С96, D32; D33, в т. накрая са поставя запетая и се D32.0, D32.1, D32.9, D33.0, D33.1, D33.2, D33.3, D33.4, D33.7, D34; D35.2; D35.3, D35.4, D35.5, D14, D14.0 D14.1 D14.2 D14.3 D14.4; D18.02; D18.0, G50.0; Q28.2; Q28.3; Z51.0“. Основанието е, че кодове D32 и D33 имат четвърти знак, а код D18.02 не съществува в МКБ-10. 28. Създава се клинична пътека № 270: 1.1. Клиничната пътека включва диагностични, лечебни и рехабилитационни дейности и услуги, предоставяни на задължително здравноосигурени лица със заболявания по МКБ10: N10, N11.0, N11.1, N11.8, N11.9, N13.6, N15.1, A18.1†, N30, N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N33.0*, O23.1, N34, N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, A54.0, A56.0, N37.0*, N39.0, N41, N41.0, N41.1, N41.2, N41.3, N41.8, N41.9, A59.0, N51.0*, N45, N45.0, N45.9, B26.0*, N51.1*, A60.0, N48.1, N48.2, N48.6, N49.2, N49, N48.2, N49.0, N49.1,N49.2, N49.8, N49.9. Основанието е, че код A18.1 в МКБ10 има знак „†“ и съгласно правилото за двойно кодиране трябва задължително да бъде придружен от знак „*“. Кодове N34, N41, N49 са непълни кодове и не могат да се използват за кодиране на диагнози. Код B26.0 е отбелязан със знак „*“, но в МКБ е със знак „†“. След изчистване на грешните кодове, следва да бъдат изписани по следния начин: N10, N11.0, N11.1, N11.8, N11.9, N13.6, N15.1, A18.1†, N30.0, N30.1, N30.2, N30.3, N30.4, N30.8, N30.9, N33.0*, O23.1, N34.0, N34.1, N34.2, N34.3, A54.0, A56.0, N37.0*, N39.0, N41.0, N41.1, N41.2, N41.3, N41.8, N41.9, A59.0, N51.0*, N45, N45.0, N45.9, B26.0†, N51.1*, A60.0, N48.1, N48.2, N48.6, N49.2, N49.0, N49.1,N49.2, N49.8, N49.9. § 8. В Наредба 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията: 52 2. В Приложение № 8 към чл. 20, ал. 1 „Списък на заболяванията, при които децата подлежат на диспансеризация“ в ред „б“; В Приложение № 9 към чл. 20, ал. 2 „ 1 „Списък на заболяванията при деца, за които Националната здравноосигурителна каса заплаща дейностите по диспансеризация“ в ред „б“; 4. В Приложение № 10 към чл. 21, ал. 1 „Списък на заболяванията, при които лицата над 18 години подлежат на диспансеризация“ в ред „в“; 7. В Приложение № 13 към чл. 22, ал. 1 „Вид и периодичност на дейности по диспансеризация при лица над 18 години“ в ред „б“ и ред „г“ Посочени са отново актуализирани кодове от рубрика N18, които са публикувани като проект за изменение на Наредба № 42. В случай че бъде изразено отрицателно становище или не бъде прието предложеното изменение, следва да се прецени доколко е целесъобразно тези кодове да бъдат цитирани в Проекта на Наредба № 9, преди официалното им обнародване в „Държавен вестник“. Обръщаме внимание също така, че в номенклатурата в НЗИС „Номенклатури - Информативна Спецификация (използвайте C001)/Тестова среда: v1.5.21 от 18.11.2025 са въведени следните кодове, които не са публикувани в проект на изменение на Наредба 42: J09 Грип, причинен от идентифициран зоонотичен или пандемичен грипен вирус U04 Тежък остър респираторен синдром [ТОРС] U04.9 Тежък остър респираторен синдром [ТОРС], неуточнена Източник на информация: https://www.his.bg/bg/dev/specifications Предвид гореизложеното препоръчваме направените редакции да бъдат преразгледани, за да се осигури коректно прилагане на МКБ-10. Приема се. Отразена промяна, която влиза в сила от 01.01.2027 г., в Наредба № 42 за въвеждане на класификационни статистически системи за кодиране на болестите и проблемите, свързани със здравето, и на медицинските процедури, изменяна с проекта. 15. вх. № 63-00- 221/04.11.25 г. в МЗ Национално Сдружение на Амбулаториите Предложение на Националното сдружение на амбулаториите за здравни грижи в България (НСАЗГБ) Относно: Включване на дейностите, извършвани от медицински сестри, акушерки, рехабилитатори и лекарски асистенти в амбулатории за здравни грижи, в пакета от медицински дейности, финансирани от НЗОК, чрез допълнение в Наредба № 9 от 10 декември 2019 г. и съответни промени в Закона за здравното осигуряване. Не се приема. Предложението се отнася до промени в Закона за здравното осигуряване. Амбулаториите за здравни грижи не 53 за Здравни Грижи в България Националното сдружение на амбулаториите за здравни грижи в България обединява лечебни заведения, които ежедневно осигуряват медицински грижи за хора с хронични заболявания, възрастни пациенти, лица с увреждания и нуждаещи се от продължителна рехабилитация. През последните години тези структури доказаха, че са важен и устойчив елемент от системата на извънболничната помощ. Въпреки това техният потенциал остава ограничен от липсата на достатъчна нормативна и финансова рамка за работа с Националната здравноосигурителна каса. В момента амбулаториите за здравни грижи функционират основно на частен принцип, което прави услугите им недостъпни за голяма част от населението, особено в малките населени места и сред възрастните хора с ниски доходи. Съгласно чл. 121, т. 4 от Националния рамков договор за медицинските дейности 2023–2025 г., се създава възможност за сключване на договор с индивидуална или групова практика за здравни грижи, когато дейностите от пакета „Здравни грижи, осъществявани в дома от медицинска сестра, акушерка или лекарски асистент“ (чл. 1, Наредба № 9/2019 г.) ще се изпълняват от практики за здравни грижи. Предлагаме да се разшири обхватът на тези договори така, че амбулаториите за здравни грижи да могат да сключват договори не само с лични лекари (ПИМП), но и със СИМП и лечебни заведения за болнична помощ, което ще осигури ефективна интеграция на амбулаториите в системата на здравните грижи и ще улесни достъпа до грижи за хронично болни и възрастни пациенти. Конкретни предложения за промени: 1. Сключване на договори с НЗОК за извършване на определени дейности от обхвата на медицинските грижи, рехабилитацията и долекуването, чрез ПИМП, СИМП и лечебни заведения за болнична помощ. 2. Създаване на Фонд за дългосрочни грижи и профилактика, финансиран съвместно от НЗОК, държавния бюджет и общините, за осигуряване на достъп до грижи за възрастни, хронично болни и хора с увреждания. 3. Въвеждане на „Цифров ваучер за изпълнение на манипулации и грижи“, чрез който здравноосигурените пациенти с хронично и онкологичо заболяване , и трудно подвижни пациенти , бременни и майки да могат ежегодно да получават услуги, финансирани от НЗОК, включващи: домашни посещения и наблюдение; контрол на медикаментозната терапия и витални показатели; профилактични и обучителни консултации; рехабилитация и подкрепа при възстановяване; дигитално отчитане и проследяване чрез електронно досие и телемедицински средства. 4. Разработване на стандарти и система за контрол на качеството на предоставяните услуги в амбулаториите за здравни грижи. са изпълнители на медицинска помощ по смисъла на ЗЗО и поради това не могат директно да сключват договори с НЗОК за осъществяването на медицинска помощ. С промените в ЗЗО (обн., ДВ, бр. 97 от 14.11.2025 г.) е дадена възможност представители на Българската асоциация на професионалистите по здравни грижи по покана на Българския лекарски съюз да участват в процеса на преговори с НЗОК относно дейностите, включени в пакета по Наредба № 9. В предлагания пакет се съдържат дейности, които в момента са включени в пакети първична и специализирана извънболнична медицинска помощ (приложения 1 и 2 от Наредба № 9 от 2019 г.), които се 54 Този модел вече се прилага успешно в редица държави от Европейския съюз, където инвестициите в извънболнични грижи водят до намаляване на хоспитализациите, подобряване на качеството на живот и по-ефективно използване на публичните ресурси. Убедени сме, че чрез законодателно признаване и публично финансиране на дейностите на амбулаториите за здравни грижи ще се постигне: по-голяма достъпност на здравните грижи за уязвимите групи; по-добро проследяване на хроничните заболявания; намаляване на натиска върху болничната помощ; устойчиво използване на човешкия ресурс в системата на здравните грижи. НСАЗГБ изразява готовност да участва в експертни работни групи за изготвяне на конкретни предложения за промени в Наредба №9/2019 г. и Закона за здравното осигуряване, както и в разработването на професионални стандарти за дейностите на амбулаториите за здравни грижи. 63-00-221 от 4.11.25 НСАЗГРБ.docx изпълняват от общопрактикуващи те лекари и лекарите - специалисти. Разделянето на пакети първична и специализирана извънболнична медицинска помощ и/или регламентацията на дейности, извършвани само от медицински сестри, акушерки и рехабилитатори, начина на тяхното финансиране и възможността тези дейности да се извършват от лекари и медицински сестри, акушерки и рехабилитатори следва да бъде подложено на широко обществено обсъждане. 16. вх. № 35- ОМ-68/20.11.25 Към омбудсмана на Република България, също и към Вас, се обърна д-р Владимир Бойчев, e-mail: vlboychev@gmail.com, тел.: 0878111581, с „Официално предложение Не се приема. За здравноосигурени г. в МЗ Омбудсмана на РБ за включване на диагноза Е66 (Затлъстяване) като диспансерна“. Уточнява, че е общопрактикуващ лекар и диетолог, сочи наблюдения от своята практика, както и данни на Световната здравна организация и в тази връзка излага аргументи за необходимостта от включвана на посочена диагноза в списъка на заболяванията, при които гражданите подлежат на диспансеризация. те лица НЗОК заплаща оказаната медицинска помощ, в 55 Предлага: „1. Включване на Е66 (Затлъстяване) в списъка на диспансерните заболявания. 2. Разработване на национална програма за превенция, диагностика и лечение на затлъстяването. 3. Осигуряване на ресурс и обучение за общопрактикуващите лекари, за да могат ефективно да проследяват и лекуват пациентите“. Изразява убеждение, че предприемането на тези стъпки ще има значим положителен ефект върху здравето и качеството на живот на българските граждани. По повод изложеното, с разбирането, че затлъстяването е все по-често срещано, в това число при деца и представлява сериозен проблем за общественото здраве, на основание чл. 20, ал. 1, т. 2 и чл. 19, ал.1, т. 2 от Закона за омбудсмана, се обръщам към Вас за информация за предприетите от Вас действия, като очаквам да бъдат задълбочено разгледани направените от д-р Бойчев предложения и обсъдени мерки, с които да се гарантират изцяло правата на пациентите с посоченото заболяване на достъп до ранна профилактика, активно наблюдение и своевременно лечение. съответствие с чл. 45, ал. 2 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). В пакета, определен с Наредба № 9 от 2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурител на каса (Наредба № 9), са включени профилактичните и диспансерни прегледи и съответните изследвания, регламентирани по вид и честота в Наредба № 8 от 2016 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията (Наредба № 8). В съответствие с разпоредбите на горепосочените нормативни актове, НЗОК и Българският лекарски съюз са договорили в 56 Националния рамков договор за медицинските дейности 2023-2025 г. (НРД за МД) и приложенията към него дейности, свързани с профилактиката и наблюдението на социалнозначими заболявания, в т.ч и на затлъстяването. В рамките на Националната здравна стратегия 2030 (Обн., ДВ, бр. 37 от 26 април 2024 г.) превенцията на затлъстяването е приоритетно направление. В Стратегията затлъстяването е определено като ключов рисков фактор, а дейностите по неговото ограничаване са включени в Приоритет 1: „Инвестиции в превенция и насърчаване на здравословно поведение и среда, подкрепяща здравето на всички 57 през целия живот“, и по-конкретно в Политика 1.1: „Насърчаване на здравословния начин на живот“. В рамките на този приоритет се предвиждат мерки за подобряване на хранителните навици, повишаване на физическата активност, намаляване на рисковото поведение и развитие на интегрирани междусекторни действия за ограничаване на факторите, водещи до наднормено тегло и затлъстяване. В синхрон със Стратегията Министерството на здравеопазването