Проект на Наредба за организацията на профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване

ПРОЕКТ Наредба № …………………………… за организацията на профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване Раздел I. Общи положения Чл. 1. С тази наредба се уреждат организацията на профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване (вътреболнични инфекции). Чл. 2. (1) Инфекции, свързани с медицинското обслужване (ИСМО) са: 1. инфекциите, придобити от пациент, във връзка с медицинско обслужване, по повод на друго заболяване; 2. инфекциите, придобити от медицински или друг персонал на лечебното заведение, в т.ч. студенти и други обучаващи се лица, във връзка с обслужването на пациентите. (2) Наредбата не се прилага за случаи на остри заразни болести, когато инфекцията е съществувала или е била в инкубационен период към момента на постъпване на пациента в лечебното заведение и няма връзка с предшестващо медицинско обслужване. Чл. 3. (1) Инфекции, свързани с медицинското обслужване се установяват: 1. по време на хоспитализация в лечебно заведение; 2. по време на извънболнично лечение, изследвания и профилактични прегледи; 3. след изписване от лечебно заведение или приключване на извънболнично лечение или изследване за срокове, посочени в Приложение № 3а към чл. 3, ал. 4 на Наредба № 21 от 2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести (ДВ. бр. 62 от 2005 г.). (2) Критериите за установяване на ИСМО са посочени в Приложение № 3а към чл. 3, ал. 4 на Наредба № 21 от 2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести. 1 Чл. 4. (1) Инфекциите с повече от една локализация при един пациент се считат за отделни ИСМО, когато са обусловени от различен причинител. (2) Промяната в характеристиката на причинителя или добавянето на нов към вече установения причинител на инфекция се счита за нова ИСМО. Раздел II. Профилактика и контрол на инфекциите, свързани с медицинското обслужване в лечебното заведение Чл. 5. (1) Профилактиката на ИСМО е прилагане на комплексен подход за защита на пациентите и персонала на лечебните заведения от възникването и разпространението на ИСМО чрез предпазни и изолационни мерки, ограничаване до възможния минимум на инвазивните манипулации и приложение на подходяща антибиотична и имунопрофилактика. (2) Дейностите по профилактика на ИСМО се осъществяват от: 1. всички медицински специалисти, работещи в лечебното заведение; 2. немедицинския персонал, чиято дейност крие риск от възникване и предаване на ИСМО; 3. специализанти, студенти и други обучаващи се в лечебното заведение. (3) Методическото ръководство на дейността по профилактика на ИСМО в лечебните заведения се осъществява от Националния център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ) и от съответната регионална здравна инспекция (РЗИ). Чл. 6. (1) Всички лечебни заведения прилагат стандартните и допълнителни предпазни мерки съгласно Приложение № 1 с цел ограничаване разпространението на ИСМО. (2) Контролът за прилагане на мерките по ал. 1 се извършва съгласно методите, посочени в Приложение № 2. (3) Лечебните заведения участват в провежданите от Европейския съюз проучвания, относно ИСМО, антибиотичната употреба и свързаната с нея антимикробна резистентност (АМР) . Чл. 7. Дейностите по контрол на ИСМО се осъществяват от: 1. ръководителя на лечебното заведение; 2 2. лицето/ата по чл. 9, ал. 1; 3. ръководителите на клиники, отделения и лаборатории; 4. главната медицинска сестра и старшите медицински сестри (акушерки/рехабилитатори); 5. лабораторията по микробиология, обслужваща лечебното заведение; 6. комисиите по вътреболнични инфекции (ВБИ) в лечебните заведения за болнична помощ, създадени по реда на чл. 74, ал. 1, т. 3 от Закона за лечебните заведения; 7. звено по антибиотична политика по чл. 13; 8. звеното за централно снабдяване със стерилни материали (ЦССМ) по чл. 14. Чл. 8. (1) Ръководителят на лечебното заведение отговаря за организацията на профилактиката и контрола на ИСМО, като: 1. осигурява необходимите условия за спазване на утвърдените медицински стандарти, вкл. чрез осигуряване и поддържане на материално-техническа база, оборудване и медицински изделия за безопасни условия на труд и безопасни грижи за пациентите; 2. осигурява условия за обучение на персонала; 3. утвърждава годишен план за профилактика и контрол на ИСМО по предложение на комисията по ВБИ; 4. утвърждава годишна програма за ограничаване на антимикробната резистентност (АМР) по предложение на звеното по антибиотична политика; 5. утвърждава правила за организацията на работата на звеното за централно снабдяване със стерилни материали; 6. създава необходимите условия и организация за: а) обеззаразяване на медицински инструменти и апаратура, повърхности, бельо, посуда и други; б) хигиена на ръцете (миене и дезинфекция на ръцете, защита на ръцете от контаминация чрез ръкавици и грижи за кожата на ръцете); в) използване на лични предпазни средства при контакт с кръв, други телесни течности, екскрети и секрети, увредена кожа и лигавица; г) разделно събиране, временно съхранение и третиране на отпадъци от лечебното заведение; д) превенция на нараняванията с остри и режещи предмети, включително убождания с игли съгласно Приложение № 3; 3 е) провеждане на микробиологична диагностика; ж) провеждане на периодична оценка на риска от заразяване с инфекции, свързани с медицинското обслужване на персонала, изследване и ваксинация, най-малко веднъж на 5 години; 7. при възникване на ИСМО предприема мерки за нейното ограничаване; 8. при възникване на епидемичен взрив от ИСМО, информира РЗИ незабавно и отговаря за изпълнението на направените предписания от РЗИ. (2) Изискванията към съдържанието и структурата на плана за профилактика и контрол на ИСМО и програмата за ограничаване на АМР в лечебните заведения по чл. 9, ал. 1 са посочени в Приложение № 4. (3) Изискванията към съдържанието и структурата на програмата за профилактика и контрол на ВБИ и АМР в лечебните заведения, извън тези по чл. 9, ал. 1 са посочени в Приложение № 5. Чл. 9. (1) Ръководителите на лечебните заведения за болнична помощ, центровете за психично здраве, центровете за кожно-венерически заболявания, комплексните онкологични центрове, домовете за медико-социални грижи за пълнолетни лица, центровете за комплексно обслужване на деца с увреждания и хронични заболявания, хосписите, както и на медицинските центрове, медико-денталните центрове, диагностично-консултативните центрове и денталните центрове с разкрити до 10 легла за наблюдение и лечение до 48 часа определят лице/а по контрол на инфекциите, което може да е: 1. лекар с призната специалност „Епидемиология на инфекциозните болести“, „Клинична микробиология“ или „Инфекциозни болести“ или лекар с призната специалност, преминал обучение в областта на профилактиката и контрола на ИСМО; или 2. инспектор по обществено здраве или медицинска сестра или акушерка, преминали обучение в областта на профилактиката и контрола на ИСМО. (2) Лицата по ал. 1: 1. подпомагат работата на комисията по ВБИ; 2. контролират прилагането в лечебното заведение на стандартните и допълнителните (специфичните) предпазни мерки; 3. контролират дейността на звеното за ЦССМ по отношение спазване на противоепидемичен режим на работа и правилно извършване на дейностите по обеззаразяване на медицински изделия, съгласно Приложение № 6; 4 4. регистрират и проучват случаите на нараняване с остри режещи предмети, вкл. убождане с игли и предлагат мерки на ръководителя на лечебното заведение за предотвратяването им; 5. контролират провеждането на постекспозиционна профилактика след нараняване по т. 4, когато е приложимо; 6. участват във визитации, обсъждания и колегиуми в структурите на лечебното заведение; 7. извършват проучвания за разкриване на случаите на ИСМО и внасят резултатите за обсъждане в комисията по ВБИ; 8. контролират своевременното регистриране и съобщаване на случаи на ИСМО в лечебното заведение, правилното водене на книга за регистрация на ИСМО в клиниките/отделенията на лечебното заведение; 9. контролират вписването на всяка злополука или инцидент, свързан с употребата на остри предмети в дневник за регистриране на професионална експозиция към кръвно преносими инфекции, в т.ч. наранявания с остри предмети, съгласно Приложение № 7; 10. при възникнал епидемичен взрив от ИСМО внасят в комисията по ВБИ предложения за провеждане на незабавни противоепидемични мерки за неговото ограничаване и ликвидиране и предложения за въвеждане на допълнителни мерки в лечебното заведение за предотвратяване на бъдещи аналогични епидемични взривове; 11. отговарят за съобщаването на специфичните здравни проблеми, които подлежат на задължителна регистрация, съобщаване и отчет по реда на Наредба № 21 от 2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести в посочените срокове и за регистрираните случаи на наранявания с остри предмети; 12. консултират и участват в обучението на персонала в лечебното заведение по проблемите на ИСМО; 13. участват в разработването на годишния план за профилактика и контрол на ИСМО, в т.ч. и на стандартни процедури за контрол на инфекциите, както и при наранявания с остри предмети. (3) При установено нараняване на служител, лицата по ал. 1 изготвят доклад за професионална експозиция, който съдържа: 1. дата и час на експозицията; 2. описание на инцидента; 5 3. описание на източника на експозиция; 4. данни за експонираното лице (ваксинации, реакции на ваксинацията); 5. данни за проведените консултации и изследвания; 6. предприети действия. (4) Докладът по ал. 3 се съставя в два екземпляра, като единият се предава на служителя, а другият се съхранява в лечебното заведение. Чл. 10. Ръководителите на клиники/отделения/лаборатории създават необходимата организация за осъществяване на мерките за профилактика, контрол и регистрация на ИСМО в поверените им структури и подпомагат дейността на лицето/ата по чл. 9, ал. 1. Чл. 11. Главната медицинска сестра и старшите медицински сестри (акушерки/рехабилитатори) следят за спазването на мерките за профилактика и контрол на ИСМО, изискванията на противоепидемичния режим на работа в съответното звено, създават необходимата организация на дейност на медицинските сестри и санитарите и контролират дейностите по почистване и дезинфекция. Чл. 12. Микробиологичната лаборатория, обслужваща лечебното заведение: 1. участва активно при формирането на политиката на лечебното заведение в областта на профилактиката и контрола на ИСМО и антибиотичната политика; 2. осъществява методическо ръководство, организира и контролира дейността по вземане, съхранение и транспорт на проби за микробиологично изследване; 3. консултира интерпретацията на резултатите от микробиологичните изследвания и назначаването на антибиотична терапия; 4. извършва изследване на антимикробната лекарствена чувствителност на изолираните микроорганизми, както и допълнителни тестове за определяне типа на резистентност, съобразно актуалния стандарт за определяне на антимикробна чувствителност в ЕС (EUCAST); 5. мониторира и докладва структурата на антимикробната резистентност пред комисията по ВБИ; 6. уведомява лицето/ата по чл. 9, ал. 1 и съответната структура при изолиране на щам с множествена резистентност от клиничен материал; 7. изпраща в срок до края на месец февруари в Националния център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ) информация за етиологичната структура и резистентността на 6 микроорганизмите, циркулиращи в лечебното заведение през предходната година и за консумацията на антибиотици в лечебното заведение; 8. изпраща в националните референтни лаборатории към НЦЗПБ микробни изолати с множествена антимикробна резистентност или друг новопоявил се тип на резистентност, както и щамове с важно клинико-епидемиологично значение, представляващи риск за възникване и разпространение на ИСМО, за определяне генетичните механизми на резистентност и за доказване на клонална обвързаност при обследване на вътреболнични взривове; 9. участва в обучението на персонала по превенция и контрол на ИСМО и ограничаване разпространението на АМР. Чл. 13. Комисията по ВБИ осъществява функциите по чл. 78 от Закона за лечебните заведения. Чл. 14. (1) Звеното по антибиотична политика е специализирано мултидисциплинарно звено, което може да включва лекари с призната медицинска специалност „Клинична микробиология“, „Инфекциозни болести“ и/или „Хирургия“, фармацевт, лице по чл. 9, ал. 1 и други. (2) Звеното по ал. 1 разработва антибиотичната политика на лечебните заведения, изготвя списък за групиране на използваните в лечебното заведение антибиотици и правилата за прилагане на антибиотична профилактика и мониторира антибиотичната употреба. Чл. 15. Звеното за централно снабдяване със стерилни материали е специализирано звено в лечебно заведение по чл. 9, ал. 1, в което се извършва обеззаразяване на медицински изделия, използвани в същото или в други лечебни заведения. Раздел III. Мерки за ограничаване на разпространението, регистрация и отчет на ИСМО в лечебното заведение Чл. 16. (1) При съмнение за случай на ИСМО персоналът в съответното лечебно заведение/клиника/отделение предприема незабавно всички противоепидемични мерки за прекъсване пътя за предаване на инфекцията, без да изчаква лабораторно потвърждение. 7 (2) Изолация на пациент с ИСМО се предприема при необходимост след преценка на риска от предаване на инфекцията на други лица и в зависимост от клиничното му състояние. (3) При случай на ИСМО, ръководителят на лечебното заведение/отделението/ клиниката съвместно с лицето/ата по чл. 9, ал. 1 определят и прилагат мерки за ограничаване разпространението на ИСМО сред пациентите и персонала едновременно с диагностично- лечебните мероприятия. (4) При инвазивни медицински манипулации и при случай на Clostridioides difficile инфекция, се прилагат пакетните мерки съгласно Приложение № 8. Чл. 17. (1) Селективен скрининг за безсимптомно носителство на множествено- резистентни патогени (резистентни към карбапенеми чревни бактерии Carbapenem – resistant Enterobacteriaceae –CRE, Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, MRSA, други микроорганизми с епидемичен потенциал, в случай на епидемична обстановка) се провежда, след оценка на риска и регистриран епидемичен взрив в лечебното заведение, при пациенти: 1. с предишна колонизация на множествено-резистентни микроорганизми, вкл. CRE; 2. контактни на пациенти с колонизация или инфекция с CRE; 3. с анамнеза за скорошна хоспитализация в лечебно заведение с ендемично разпространение на CRE; 4. хоспитализирани в структура с висок потенциал за развитие на ИСМО (структура по анестезиология и интензивно лечение, хирургия, неврохирургия, урология, акушерство и гинекология, неонатология, педиатрия, ортопедия и травматология, инфекциозни болести, онкология, хемодиализа). (2) При пациентите, при които са изолирани множествено-резистентни патогени се прилагат стандартни и изолационни предпазни мерки, подходяща деколонизация и лечение при необходимост. Чл. 18. (1) Когато при лице от персонала са налице данни за заразно заболяване или носителство на патогенни микроорганизми или щамове с епидемиологично значение и те представляват риск за пациенти и персонал, комисията по ВБИ прави предложение до ръководителя на лечебното заведение за: 1. временно преустановяване участието на лицето в рискови процедури и/или процедури при пациенти с намалени защитни сили; 8 2. преместването му в друга структура на лечебното заведение, в което няма риск от заразяване на пациенти и персонал, до оздравяване или саниране на носителството. (2) При повишена заболяемост от ИСМО по решение на комисията по ВБИ се извършва насочено изследване на персонала от засегнатите структури и се провеждат съответните противоепидемични мерки, включително саниране на носителите. (3) При новопостъпващ медицински персонал в структури по анестезиология и интензивно лечение, хирургия, ортопедия и травматология, урология, неонатология, акушерство и гинекология и хемодиализа се извършва изследване на носен и гърлен секрет и фекална проба за носителство на патогенни и множествено-резистентни микроорганизми. (4) Положителните лица по ал. 3 се преместват в други структури на лечебното заведение, в които няма риск от заразяване на пациенти и персонал, до саниране на носителството. (5) На студентите, постъпващи на клинична практика в структури по анестезиология и интензивно лечение, хирургия, ортопедия и травматология, урология, неонатология, акушерство и гинекология и хемодиализа се провежда задължителен инструктаж по прилагането на стандартни и допълнителни противоепидемични мерки от старшата сестра на съответната структура, който се удостоверява с подпис на инструктираното лице. Чл. 19. (1) За всеки случай на инфекция, съмнителна за ИСМО, ръководителят на съответната структура незабавно уведомява лицето/ата по чл. 9, ал. 1 с оглед на: 1. изясняване произхода и механизма на предаване на инфекцията; 2. предприемане на мерки за предотвратяване разпространението на инфекцията. (2) При изолиране от клиничен материал на микроорганизми, в т.ч. при изолиране от различни пациенти на еднакви по вид и тип на резистентност щама, микробиологът от лабораторията, обслужваща лечебното заведение, уведомява незабавно лекуващия лекар и лицето/ата по чл. 9, ал. 1 и отразява това в журнала за микробиологични изследвания. (3) При установяване на данни или съмнение за ИСМО по време на аутопсия лекарят, извършващ аутопсията, ги отбелязва в аутопсионния протокол, взема материал за микробиологично изследване и незабавно уведомява ръководителя на съответната структура и лицето/ата по чл. 9, ал. 1. 9 Чл. 20. (1) При епидемичен взрив от ИСМО, ръководителят на съответната структура незабавно уведомява ръководителя на лечебното заведение и лицето/ата по чл. 9, ал. 1. (2) В случаите по ал. 1, ръководителят на лечебното заведение сформира екип по управление на взрива, включващ председателя на комисията по ВБИ, лицето/ата по чл. 9, ал. 1, ръководителя на лабораторията по микробиология, ръководителя на засегнатата структура и други. (3) Ръководителят на екипа по управление на взрива информира НЦЗПБ и организира: вземането, съхраняването и изпращането на съответните микробни изолати или клинични материали в националните референтни лаборатории на НЦЗПБ, съобразно вида на причинителя на взрива, ако са налични такива. (4) Националният център по заразни и паразитни болести извършва/потвърждава идентификация и епидемиологично типизиране на причинителите и изразява становище относно: 1. наличие на геномно несвързани изолати, произхождащи от независими източници; 2. установяване на клонална връзка на микробни изолати, които произлизат от общ „прародител“, като част от същата верига на репликация и предаване; 3. доказване на механизма на придобиване и предаване на множествената резистентност; 4. определяне генотипа на множествената резистентност. (5) Становището по ал. 4 се изпраща на лечебното заведение, микробиологичната лаборатория, изпратила микробните изолати и съответната РЗИ. Чл. 21. След подадена информация от лекаря, диагностицирал пациент с ИСМО, старшата сестра (акушерка/рехабилитатор) на клиниката/отделението или друго определено от началника на съответната структура лице вписва в книгата за ИСМО: 1. всички случаи на ИСМО, установени при възникването им в съответната структура; 2. случаите, установени след превеждане на пациента в съответната структура; 3. случаи, съобщени от други лечебни заведения, когато има основателни данни, че инфекцията е свързана с престоя в съответната структура. 10 Чл. 22. При възникване на ИСМО при пациент в резултат от предшестващо медицинско обслужване, лицето, установило инфекцията, своевременно уведомява ръководителя на съответното лечебно заведение и съответната РЗИ. Допълнителна разпоредба § 1. По смисъла на тази наредба „саниране на носителство“ е очистването на макроорганизма от носителство на патогенни микроорганизми чрез етиотропни средства - антибиотици, химиотерапевтици и имунопрепарати. Заключителни разпоредби § 2. В Наредба № 21 от 2005 г. за реда за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести (Обн. ДВ. бр. 62 от 2005г., изм. и доп., бр. 52 от 2011 г., бр. 56 от 2014 г., бр. 5 от 2019 г., бр. 33, 40 и 55 от 2022 г. и бр. 32 от 2025 г.) се правят следните изменения и допълнения: 1. В чл. 2, ал. 3 се отменя. 2. Създава се Раздел IIIа с чл. 28а.: „Раздел IIIа Регистрация, съобщаване и отчет на случаите, представляващи специфични здравни проблеми Чл. 28а. (1) Лечебните заведения изпращат в регионалната здравна инспекция сведенията за всички регистрирани в съответното лечебно заведение специфични здравни проблеми по чл. 2, ал. 2 за изтеклото тримесечие до 5-то число на месеца, следващ всяко тримесечие. (2) Регионалните здравни инспекции обобщават получените сведения по ал. 1 до 10- то число на месеца, следващ всяко тримесечие и изпращат информацията в НЦОЗА. (3) Националният център по обществено здраве и анализи изготвя годишно сведение за регистрираните в страната специфични здравни проблеми и го изпраща в МЗ и в НЦЗПБ до 10-ти февруари на следващата година. 11 (4) До края на февруари РЗИ изпраща годишен епидемиологичен анализ на специфични здравни проблеми, възникнали във всички лечебни заведения на територията на областта за предходната година и го изпраща на НЦЗПБ и МЗ. (5) До края на април НЦЗПБ изготвя годишен епидемиологичен анализ на специфични здравни проблеми, възникнали във всички лечебни заведения в страната за предходната година, изпраща го на МЗ и го публикува на интернет страницата си. § 3. В Наредба № 7 от 2016 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Педиатрия“ (обн. ДВ, бр. 90 от 2016 г., изм., бр. 63 от 2021 г.), в Приложението към чл. 1, ал. 1, в раздел ІV „Изисквания при оказване на медицинска помощ по педиатрия в структури на лечебни заведения за болнична помощ“, подраздел „Б. Второ ниво на компетентност“, в т. 2.3.3.1.3. думите „съгласно Наредба № 3 от 2013 г. за утвърждаването на медицински стандарт по превенция и контрол на вътреболничните инфекции (ДВ, бр. 43 от 2013 г.)“ се заличават. § 4. В Наредба № 49 от 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи (обн., ДВ, бр. 83 и 92 от 2010 г., бр. 53 от 2011 г., изм. с Решение № 15323 от 2011 г. на ВАС на РБ - бр. 15 от 2012 г., бр. 32 от 2013 г., изм. с Решение № 16747 от 2013 г. на ВАС на РБ - бр. 37 от 2014 г., бр. 22, 86 и 103 от 2016 г., бр. 63 от 2021 г. и бр. 103 от 2022 г.) се правят следните изменения: 1. В чл. 31, ал. 2 думите „Наредба № 2 от 2005 г. за организацията на профилактиката и контрола на вътреболничните инфекции (обн., ДВ, бр. 8 от 2005 г.; изм., бр. 69 от 2010 г.) и на утвърдения медицински стандарт по профилактика и контрол на вътреболничните инфекции“ се заменят с „наредбата по чл. 60, ал. 4 от Закона за здравето“. 2. В Приложение № 1 към чл. 13 „Здравни изисквания към помещенията на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи, както и осигуряване на противоепидемичен режим в тях“, в раздел „II. Специфични изисквания“, в т. 2 думите „Наредба № 2 от 2005 г. за организацията на профилактиката и контрола на вътреболничните инфекции (обн., ДВ, бр. 8 от 2005 г.; изм., бр. 69 от 2010 г.) и утвърдения медицински стандарт по профилактика и контрол на вътреболничните инфекции“ се заменят с „наредбата по чл. 60, ал. 4 от Закона за здравето“. § 5. В Наредба № 4 от 2021 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Пластично-възстановителна и естетична хирургия“ (oбн., ДВ, бр. 21 от 2021 г., изм., 12 бр. 63 от 2021 г.), в Приложението към член единствен, раздел 3 „Изисквания към лечебните заведения за осъществяване на дейността по специалността ПВЕХ“, в т. 3.2.1.1.7. думите „медицинския стандарт за вътреболнични инфекции“ се заменят с „наредбата по чл. 60, ал. 4 от Закона за здравето“. § 6. Контролът по изпълнението на наредбата се осъществява от регионалните здравни инспекции. § 7. Наредбата се издава на основание чл. 60, ал. 4 от Закона за здравето и отменя Наредба 2 от 2005г. за организацията на профилактиката и контрола на вътреболничните инфекции (обн. ДВ бр. 8 от 2005 г., изм. бр. 69 от 2010 г.) и Наредба № 3 от 2013 г. за утвърждаването на медицински стандарт по превенция и контрол на вътреболничните инфекции (обн. ДВ, бр. 43 от 2013 г.). ДОЦ. Д-Р СИЛВИ КИРИЛОВ, ДМ Министър на здравеопазването 13

МОТИВИ към проекта на Наредба ……………. за организацията на профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване Причини, които налагат приемането на нормативния акт: Проектът на нормативен акт се издава на основание чл. 60, ал. 4 от Закона за здравето и отменя Наредба № 2 от 10 януари 2005 г. за организацията на профилактиката и контрола на вътреболничните инфекции и Наредба № 3 от 2013 г. за утвърждаването на медицински стандарт по превенция и контрол на вътреболничните инфекции. Основна причина за неговото изготвяне е необходимостта от актуализиране на условията и реда за организацията на профилактиката на инфекциите, свързани с медицинското обслужване (ИСМО), наложена от развитието на обществените отношения, свързани с организацията на работа в лечебните заведения. Причината за обединяването на двата нормативни акта в един е постигане на систематизирана нормативна уредба и създаване на необходимата яснота и непротиворечиво разбиране за органа, който е компетентен да контролира изпълнението на изискванията за профилактика и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване в лечебните заведения, а именно регионалните здравни инспекции. С проекта на наредба се определя реда и се въвежда изискване за кратност на провеждане на контрол на методите за оценка на ефикасността на стандартните мерки за ограничаване на разпространението на ИСМО. Посочени са и отговорни лица, които да осъществяват методично ръководство и контрол на ИСМО в лечебните заведения, като са определени и техните специфични задължения. Предвид по-високата възможност ИСМО да се предава при пациенти в лечебни заведения със стационар е въведено задължението да бъде определено лице по контрол на инфекциите в лечебните заведения за болнична помощ, центровете за психично здраве, центровете за кожно-венерически заболявания, комплексните онкологични центрове, домовете за медико-социални грижи за пълнолетни лица, центровете за комплексно обслужване на деца с увреждания и хронични заболявания, хосписите, както и на медицинските центрове, медико-денталните центрове, диагностично-консултативните центрове и денталните центрове с разкрити до 10 легла за наблюдение и лечение до 48 часа. Посочени са изисквания за неговата квалификация. С цел събиране на достоверна и цялостна информация е въведено изискване, лечебните заведения да участват в провежданите от Европейския съюз проучвания, относно ИСМО, антибиотичната употреба и свързаната с нея антимикробна резистентност. Поради необходимостта от структурирани правила, които да се прилагат в лечебните заведения, са въведени единни изискания за съдържанието и структурата на програмите за профилактика и контрол на ИСМО, което позволява въвеждането на обхватни и унифицирани мерки и дейности в лечебните заведения, както и прилагането на контрол от техните ръководители и отговорни лица. Въведено е изискването всички лечебни заведения да прилагат стандартни и допълнителни предпазни мерки с цел ограничаване разпространението на ИСМО. Разписани са и методи за контрол на обеззаразяването (почистване, дезинфекция и стерилизация) и кратност на контрола. За ограничаване разпространението на ИСМО при инвазивни медицински манипулации и при случай на Clostridioides difficile инфекция се прилагат пакетни мерки. Акцентирано е на ролята на микробиологичната лаборатория, която наред с другите отговорности, следва да консултира клиничните специалисти при интерпретацията на резултатите от микробиологичните изследвания и назначаването на антибиотична терапия. Предвид риска от заразяване на пациенти и персонал с резистентни микроорганизми е въведен селективен скрининг за безсимптомно носителство на множествено-резистентни патогени (резистентни към карбапенеми чревни бактерии Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae-CRE, Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, MRSA, други микроорганизми с епидемичен потенциал, в случай на епидемична обстановка), след оценка на риска и регистриран епидемичен взрив в лечебното заведение, при пациенти с предишна колонизация на множествено-резистентни микроорганизми, вкл. CRE, контактни на пациенти с колонизация или инфекция с CRE, пациенти с анамнеза за скорошна хоспитализация в лечебно заведение с ендемично разпространение на CRE, хоспитализирани в отделение (клиника) с висок потенциал за развитие на ИСМО: структура по анестезиология и интензивно лечение, хирургия, неврохирургия, урология, акушерство и гинекология, неонатология, педиатрия, ортопедия и травматология, инфекциозни болести, онкология, хемодиализа. При пациентите, при които са изолирани множествено- резистентни патогени се прилагат стандартни и изолационни предпазни мерки, подходяща деколонизация и лечение при необходимост. Също така, при повишена заболяемост от ИСМО по решение на комисията по ВБИ се извършва насочено изследване на персонала от засегнатите отделения (клиника) и се провеждат съответните противоепидемични мерки, включително саниране на носителите. При новопостъпващ медицински персонал в отделения (клиники) по анестезиология и интензивно лечение, хирургия, ортопедия, травматология, урология, неонатология, акушерство и гинекология, хемодиализа се извършва изследване на носен и гърлен секрет и фекална проба за носителство на патогенни и множествено-резистентни микроорганизми. Описани са последователни дейности при епидемичен взрив от ИСМО, като в случай на такъв, се информира НЦЗПБ и се организира: вземането, съхраняването и изпращането на съответните микробни изолати или клинични материали в националните референтни лаборатории на НЦЗПБ, където се извършва идентификация и епидемиологично типизиране на причинителите и се издава становище. В проекта на нормативния акт е разписано, че всяко лечебно заведение включва в програмата си за профилактика и контрол на ИСМО план за управление на епидемични взривове, което ще осигури подготвеност и адекватност на отговора при възникнала ситуация. Посочени са и дейността на звеното за централно снабдяване със стерилни материали по отношение спазване на противоепидемичен режим на работа и правилно извършване на дейностите по обеззаразяване на медицински изделия. Цели, които нормативният акт си поставя: Основните цели са: 1. Ограничаване на случаите на ИСМО в лечебните заведения; 2. Намаляване на риска от разпространение на ИСМО; 3. Прилагане на единни структурирани правила при работата на лечебните заведения. Финансови и други средства, необходими за прилагането на нормативен акт: Предложеният проект на нормативен акт няма да окаже въздействие върху държавния бюджет. Не са необходими финансови или други средства за прилагането на проекта на наредба и по отношение на заинтересованите лица – пациенти, контактни на болни лица, лечебни заведения, медицински специалисти и др. Предвидените дейности и методи за контрол са общоприети и приложими и към момента в лечебните заведения, съгласно Наредба № 3 за от 2013 г. за утвърждаването на медицински стандарт по превенция и контрол на вътреболничните инфекции (ДВ, бр. 43 от 2013 г.). В лечебните заведения е създадена организация за профилактика и контрол на ИСМО. Осъвременяването на тези изисквания с проекта на наредба, наложено от развитието на обществените отношения, не налага допълнителни финансови или други средства, с които трябва да разполагат лечебните заведения. Очаквани резултати: Очакваният резултат от приемането на проекта на Наредба за организацията на профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване е определяне на актуални условия и ред за организацията на профилактиката и контрола на ИСМО, съответстващи на съвременните обществени отношения, което ще допринесе за намаляване на риска от разпространение на ИСМО и ограничаване на случаите на ИСМО в лечебните заведения. Анализ за съответствие с правото на Европейския съюз След извършен анализ за съответствие с европейското право се установи, че обществените отношения, предмет на проекта за тази наредба, не са регламентирани в европейското законодателство. Уредбата на обществените отношения, предмет на проекта на наредба, е въпрос на национално решение и е от компетентността на отделните държави членки. Това произтича от разпоредбата на чл. 168, пар. 7 от Договора за функциониране на Европейския съюз, която предвижда изключителна компетентност на държавите-членки по определяне на здравната им политика.

Приложение № 8 към чл. 16, ал. 4 Пакетни мерки при медицински грижи за пациенти на инвазивни процедури I. Пакетни мерки при превенция на катетър-свързан сепсис. 1. Пътищата за контаминация на катетрите са основно четири: 1.1. миграция на кожната флора от мястото на въвеждане навътре в кожата по хода на катетъра и по продължение на неговата повърхност с колонизиране на върха (най-често при краткотрайно катетеризиране); 1.2. директно контаминиране от ръцете на персонала при въвеждането или контаминиране на свързващото отвърстие (hub); 1.3. хематогенно разпространение от отдалечено огнище на инфекция (не е често); 1.4. с контаминирани течности за инфузия (рядко). 2. Потенциалните източници на контаминация, изискващи особено внимание, са капачките на шишенцата с лекарствени продукти, особено капачките/гумените тапи, които са покрити с прах. Задължително се почистват с дезинфектант на алкохолна основа, преди пробождане с игла. 3. Пакетни мерки при периферен венозен катетър (ПВК). 3.1. Пакетни мерки „Грижи за пациент при поставяне на ПВК”: 3.1.1. при пациента има клинични показания за поставяне на ПВК; 3.1.2. хигиенна дезинфекция на ръцете на персонала се извършва непосредствено преди поставянето на ПВК; 3.1.3. преди поставяне на ПВК участъкът от кожата на пациента се обработва с продукт за дезинфекция преди медицински манипулации и се оставя да изсъхне; 3.1.4. поддържа се асептична техника през цялото време на поставянето на ПВК, като „критичните точки не се докосват“; 3.1.5. върху мястото на въвеждане на ПВК се поставя стерилна прозрачна полупропусклива превръзка. 3.2. Пакетни мерки „Грижи при поддържане на ПВК”: 3.2.1. клиничните показания за ПВК се проверяват и записват ежедневно. Медицинският персонал уточнява ежедневно нуждата от интравенозна терапия и възможността да се премине към перорален прием, напр. на антибиотици; 3.2.2. хигиенна дезинфекция на ръцете се извършва непосредствено преди контакт с елементите на системата и мястото на поставяне на ПВК; 3.2.3. отстраняването на ПВК се обсъжда, когато индикацията отпадне; 3.2.4. мястото на поставяне на ПВК се преглежда ежедневно - при флебит и възпаление катетърът се отстранява веднага; 3.2.5. преглед на превръзката върху ПВК за нарушена цялост; 3.2.6. при достъп до мястото за въвеждане на лекарства се извършва дезинфекция с алкохолен продукт. 4. Пакетни мерки при централен венозен катетър (ЦВК). 4.1. Пакетни мерки „Грижи за пациент при поставяне на ЦВК”: 4.1.1. хигиенна дезинфекция на ръцете преди поставяне; 4.1.2. пълен комплект бариерни предпазни мерки: 4.1.2.1. стерилни лични предпазни средства за оператора; 4.1.2.2. стерилен операционен чаршаф за пациента; 4.1.3. приложение на кожен дезинфектант, съдържащ хлорхексидин, повидон-йод и др. 4.1.4. оптимален избор на място за поставяне (избягва се v. femoralis, предпочита се v. subclavia или v. jugularis interna); 4.1.5. ежедневна оценка на необходимостта от катетъра. Отстраняване на катетъра веднага след като отпаднат индикациите. Върхът на катетъра се изпраща за микробиологично изследване; 4.1.6. при дълготрайна употреба на ЦВК е препоръчително приложение на прозрачна полупропусклива филм превръзка, която съдържа вещество с антисептично действие (например подложка с гел, съдържащ хлорхексидин глюконат), с цел превенция на растежа на микроорганизми на мястото на въвеждане на катетъра. Осигурява се ежедневна рутинна оценка на покритието/превръзката на мястото на въвеждане. Разхлабената и мокра превръзка е място на потенциална инфекция и се сменя задължително. II. Пакетни мерки за превенция на вентилация - асоциирана пневмония: 1. поддържане на главата на пациента повдигната на поне 30 градуса; 2. ежедневна преценка на готовността за екстубация и прекъсване на седативната терапия; 3. профилактика на дълбоката венозна тромбоза, ако няма контраиндикации; 4. рутинна ежедневна хигиена на устната кухина с антисептичен разтвор, съдържащ хлорхексидин или друго антисептично вещество; 5. аспирация на субглотичните секрети при пациенти на вентилация повече от 48 часа. III. Пакетни мерки за превенция на катетър-свързани уроинфекции: 1. ежедневна преценка на необходимостта от катетъра; 2. използване само на стерилна затворена система за отвеждане на урината, без разединяване на катетъра и дренажната тръба; 3. изпразване когато торбата е пълна до 3/4 от обема, всеки път използване на чист контейнер за всеки пациент; 4. ежедневен тоалет на перинеалната област, без добавка на антисептици; 5. лични предпазни средства и хигиена на ръцете преди и след грижи за катетъра. IV. Пакетни мерки при инфекции на хирургичното място. 1. Пакетни мерки „Грижи за пациент в хирургично отделение преди и след операцията“: 1.1. Преди операцията: 1.1.1. предприема се клинична оценка на риска с оглед необходимост от скрининг за метицилинрезистентни S. aureus (MRSA); 1.1.2. не се извършва обезкосмяване на мястото. При наложително обезкосмяване то се извършва непосредствено преди операцията, като не се използва бръснене; 1.1.3. пациентът е изкъпан (или измит, ако не може да се къпе) в същия ден или деня преди операцията, с помощта на обикновен или антисептичен сапун. 1.2. След операцията: 1.2.1. превръзката на раната остава непокътната в продължение на 48 часа след операцията, освен ако не е клинично показано отстраняването й; 1.2.2. прилага се асептична техника, ако има обилно секретиране от раната и необходимост от смяна на превръзката; 1.2.3. хигиена на ръцете се осъществява преди всяка асептична смяна на превръзка. 2. Пакетни мерки „Грижи за пациент в хирургично отделение в операционната зала: 2.1. Антибиотичната профилактика е съобразена с локалната антибиотична политика; 2.2. Подходящият за профилактика антибиотик се прилага до 60 минути преди операцията (разреза на кожата); 2.3. Продукт за оперативно поле се използва за подготовка на кожата (повидонйод се използва при чувствителност); 2.4. Температурата на пациентите се подържа над 36°С в периоперативния период (изключение сърдечна хирургия); 2.5. При диабетици нивото на глюкозата се поддържа <11 ммол/л по време на операцията; 2.6. Сатурацията на хемоглобина на пациента се поддържа над 95% (или на максимално възможното ниво при дихателна недостатъчност); 2.7. Раната се покрива със стерилна превръзка в края на операцията. V. Пакетни мерки за предотвратяване на контаминацията при вземане на кръв за хемокултура: 1. Върхът (под капачката) на бутилката за хемокултура се дезинфектира (деконтаминира) с алкохолен дезинфектант и се изчаква да изсъхне; 2. Хигиенна дезинфекция на ръцете се извършва преди процедурата за вземане на кръв за хемокултура с дезинфектант на алкохолна основа; 3. Кожният участък се обработва с продукт за дезинфекция на кожа преди медицински манипулации и се изчаква да изсъхне; 4. Асептичните техники, вкл. използване на ръкавици, са задължителни, като критичните места не се докосват. Извършва се задължително дезинфекция на кожния участък; 5. Първо се взема кръв за хемокултури (в случай, че се взема кръв и за други изследвания). VI. Пакетни мерки за предотвратяване и контрол на разпространението на инфекциите с Clostridioides difficile: 1. При съмнение за постантибиотична диария при пациент, незабавно изпращане на фекална проба за микробиологично изследване; 2. Установяване на процедури за бързо и точно лабораторно изследване за C. difficile и осигуряване на своевременно съобщаване на резултатите на съответния медицински персонал; 3. Незабавно настаняване на пациента в самостоятелна стая-изолатор със собствен санитарен възел или индивидуален комод (тоалетен стол); 4. Прилагане на лични предпазни средства при грижи и контакт с пациент с Clostridioides difficile инфекция: 4.1. еднократни ръкавици за всички случаи на контакт с пациента или околната среда; 4.2. предпазна престилка за всички случаи на контакт с пациента или околната среда; 4.3. непромокаема еднократна престилка за всички случаи на контакт с пациента или околната среда; 4.4. защита на лицето при риск от изпръскване с телесни течности; 4.5. калцуни преди влизане в стаята; 4.6. изхвърляне на контаминираните материали и използвани индивидуални лични предпазни средства в контейнер за опасни отпадъци в стаята на пациента, преди напускане на персонала; 4.7. хигиена на ръцете на персонал и пациенти със сапун и вода и последваща дезинфекция с алкохол-съдържащ биоцид. Не се допуска употребата на алкохолен гел за ръце; 4.8. извършване на задължителна хигиена на ръцете след сваляне на ръкавиците. 5. Извършване на щателно и редовно почистване и дезинфекция на стаите за пациенти и общите части с биоциди със спороцидно действие.

Приложение № 6 към чл. 9 ал. 2 т. 3 Организация и изисквания към дейността в Звеното за централно снабдяване със стерилни материали Звеното за централно снабдяване със стерилни материали, представлява зона с регламентиран достъп, като външни посетители/придружаващи лица се допускат само с придружител и съгласно вътрешните стандартни процедури на лечебното заведение или съответното структурно звено. Достъпът до звеното за ЦССМ трябва да бъде строго контролиран. I. Обработката и стерилизацията на медицинските изделия в звеното за ЦССМ се организира и документира по начин, който позволява пълна проследимост на отделните работни стъпки (процеси) в следната последователност: 1. Предварителна обработка - включва почистване или почистване и дезинфекция, събиране, разглобяване, транспортиране в затворени контейнери до мястото на същинската обработка и междинно съхранение; 2. Почистване, дезинфекция, изплакване и сушене; 3. Проверка за чистота и техническа годност, като в зависимост от резултата: 3.1. изделието се предава за по-нататъшна обработка; 3.2. изделието се връща за повторение на работните стъпки по т. 1 и т. 2; 3.3 изделието се обозначава като негодно за употреба и се изключва от цикъла временно (до отстраняване на причината) или окончателно. 4. Техническа поддръжка и проверка на функционалната годност; 5. Опаковане и обозначаване; 6. Стерилизация; 7. Допускане за употреба; 8. Съхранение и транспорт до мястото на употреба. II. Изисквания при обеззаразяването на медицинските изделия в звеното за ЦССМ: 1. Спазват се указанията на производителя относно обработката на медицинските изделия, включително препоръчваните методи за почистване, дезинфекция, изплакване, сушене, стерилизация, транспортиране и съхранение. 2. Всички методи за обработка на медицински изделия се описват подробно („стъпка по стъпка“) в съответни стандартни оперативни процедури (технически фишове, инструкции и др.), включително специфичните методи и тестове за изпитване. 3. Информационни табла, плакати и друга информация, свързана с процесите и изискванията към работния процес трябва да бъдат поставени на видими и лесно достъпни места, за да бъдат постоянно в помощ и на разположение на персонала. III. Транспорт и транспортни пътища: Превозването на медицинските изделия се извършва в затворени контейнери и съответно - в затворени транспортни средства. Контейнерите и транспортните средства подлежат на редовно почистване и дезинфекция. IV. Междинно съхранение: При междинното съхранение се прилага принципа „първи влязъл, първи излязъл“ - медицинските изделия, постъпили първи в звеното за обработка, се предават първи за почистване и дезинфекция. V. Обеззаразяване (почистване, дезинфекция, изплакване): 1. Зоната на обеззаразяване в звеното за ЦССМ е зоната, в която се извършва почистването на медицинските изделия и тя трябва да е отделена от зоните за стерилизация и съхранение на стерилните изделия. Обработване на текстилните материали се извършва в отделно помещение. 2. Зоната за обеззаразяване: 2.1. има противоплъзгаща и водоустойчива подова настилка; 2.2. е с повърхности, които могат лесно да се почистват и дезинфекцират; 2.3. има лесен достъп до съоръжения за хигиена на ръцете. 3. В зоната за обеззаразяване се осигурява еднопосочен работен поток, както на персонала, така и на медицинските изделия. 4. Количките с медицинските изделия се разтоварват в зоната за обеззаразяване, след което се почистват и дезинфекцират преди напускане на зоната. 5. Работещите в зоната за обеззаразяване: 5.1. Извършват хигиена на ръцете. Не се допуска носенето на гривни и пръстени по време на работа. Ноктите на ръцете са подрязани късо, без маникюр. 5.2. Използват лични предпазни средства: предпазни очила, ръкавици, работни обувки, маска, престилка и др. 6. Изплакване на медицинските изделия: 6.1. При последното изплакване на медицински изделия, които подлежат на стерилизация се допуска използването на питейна вода. 6.2. При последното изплакване на медицински изделия, които не подлежат на стерилизация, но са с изисквания към обработката (като ендоскопи, инструменти за микроинвазивна хирургия и инструменти с дълги и тесни лумени и др.), се използва стерилна вода. VI. Проверка на функционалната годност: 1. От следващите етапи на обработка се изключват: 1.1. медицински изделия, които не са почистени правилно; 1.2. медицински изделия, които са негодни във функционално-техническо отношение, в т.ч. медицински изделия, при които производителят е предписал определен (ограничен) брой цикли на обработка; 1.3. медицински изделия, чието състояние не позволява стерилизация. 2. За смазване на медицински изделия се допускат само медицински смазки, които не влияят върху ефикасността на стерилизацията. 3. Контейнерите (вторични твърди опаковки) за многократна употреба подлежат на визуална и функционална проверка преди всяка стерилизация, съобразно указанията на производителя. 4. Не се допуска използването на „барабани“ и други твърди опаковки, които не позволяват автоматичното им затваряне след стерилизация. VII. Опаковане и обозначаване (етикетиране) на медицински изделия: 1. Опаковането на медицинските изделия се извършва възможно най-рано след обеззаразяването и проверката на функционалната годност. 2. Опакованото медицинско изделие се обозначава по начин, който позволява неговото разпознаване. 3. Опаковката на медицинско изделие, подлежащо на стерилизация, съдържа обозначение на: вид на изделието, метод на стерилизацията, дата и час на стерилизация, номер на партида на стерилизация, срок на годност на стерилизацията; изисквания за съхранение. 4. Обозначаването на информацията по т. 3 не трябва да влияе на качествата на опаковката. VIII. Допускане за употреба на стерилни медицински изделия: 1. Допускането до употреба се документира с подписа на ръководителя на звеното за ЦССМ или на упълномощено от него лице. 2. Не се допускат до употреба стерилизирани медицински изделия, за които: 2.1. резултатите от рутинния контрол при стерилизацията не съответстват на зададените параметри; 2.2. има съмнение, че обработката (включително етапите преди стерилизация) не е протекла по предписание. 3. Допуснатите до употреба стерилизирани медицински изделия се обозначават по начин, който ясно ги отличава от нестерилизираните медицински изделия и от стерилизираните медицински изделия, които още не са допуснати до употреба. 4. Контейнерите, с които медицинските изделия се стерилизират са снабдени с индикатор на заключващата система, показващ дали са били отваряни след стерилизация. 4.1. Ако контейнерът е бил отворен по някаква причина, но съдържащите се в него стерилни медицински изделия не са били използвани, то контейнерът подлежи задължително на рестерилизация преди използването на означените като „стерилни“ медицински изделия. Техническата поддръжка и обработката на контейнерите се описва в стандартна оперативна процедура на обработващото звено. IX. Съхранение на стерилни материали в лечебното заведение: 1. Помещенията за съхранение/складиране и оборудването за складиране и транспорт трябва да бъдат поддържани в добро техническо състояние. 2. Оборудването за складиране (стелажи и шкафове) трябва да позволява: 2.1. Прегледно подреждане, без претрупване на материалите, в условия на защитеност от пряка слънчева светлина, влага, прах или друго замърсяване; 2.2. Лесен достъп и рационално движение на материалите в склада според принципа „първи влязъл, първи излязъл“. 3. Помещението или съоръжението (стелаж, шкаф) за съхранение на стерилни изделия и материали трябва да е отделено от помещението или съоръжението за съхранение на нестерилни материали. 4. При подреждане на материалите не се допуска смесване на стерилни медицински изделия, които са допуснати за употреба, с такива, които не са, съответно предстои да бъдат допуснати. 5. Не се допуска складирането на стерилни материали върху пода на помещението. 6. Стерилните медицински изделия с първичните опаковки могат да бъдат съхранявани във вторични предпазни или в транспортни опаковки/контейнери, обозначени по подходящ начин. X. Транспортиране до лечебно-диагностичните структури: 1. Транспортирането се осъществява в чисти и затворени транспортни контейнери (колички) по начин, гарантиращ опазване целостта на опаковките на стерилните медицински изделия. 2. Доставянето в лечебно-диагностичната структура става с доставен лист, в който са обозначени вида и количествата на медицинските изделия, получателят и датата на доставяне. XI. Съхранение на стерилни материали в лечебно-диагностичните структури: 1. Стерилните материали се съхраняват на определено за целта място в съответната лечебно-диагностична структура, което е защитено от директна слънчева светлина, влага, прах и други замърсявания. 2. Не се допуска сгъване или подгъване на опаковките на съхраняваните медицински изделия в лечебно-диагностичните структури, както и в медицинските превозни средства (линейки, реанимобили, хеликоптери и др.). 3. Начинът на съхранение на стерилни материали в лечебно-диагностичните структури подлежи на редовна проверка от ЦССМ.

Приложение № 4 към чл. 8, ал. 2 Изисквания към съдържанието и структурата на плана за профилактика и контрол на ИСМО и програмата за ограничаване на АМР в лечебните заведения за болнична помощ, центровете за психично здраве; центровете за кожно-венерически заболявания; комплексните онкологични центрове; домовете за медико-социални грижи за пълнолетни лица; центровете за комплексно обслужване на деца с увреждания и хронични заболявания и хосписите I. Годишният план за профилактика и контрол на ИСМО има следната структура и съдържание: 1. оценка на риска от инфекции за пациенти и трети лица по лечебно-диагностични структури; 2. оценка на риска от инфекции за персонала (имунозащитеност и мерки за подобряване на ситуацията чрез имунизации, лични предпазни средства и др.); 3. приоритети и конкретни мерки за надзора и контрола на ИСМО през годината, включително мерки за надзор и контрол на инфекции, причинени от микроорганизми с нарастващо епидемиологично значение и наранявания с остри и режещи предмети; 4. оценка на готовността за ранен отговор при епидемични ситуации; 5. план за управление на епидемични взривове, който включва: 5.1. критерии за идентификация на взрива: 5.1.1. увеличена честота на ИСМО, установена от текущия контрол или при съмнение за епидемична връзка между два и повече случая; 5.1.2. установени спорадични случаи на инфекции с висок епидемичен потенциал като например легионелоза и аспергилоза; 5.1.3. регистриране на микроорганизми с множествена резистентност, от един и същи вид и еднакъв тип резистентност при двама или повече пациента; 5.2. структурни и оперативно-организационни мерки за контрол на взрива. 6. план за повишаване квалификацията на персонала в областта на контрола на инфекциите, включително: 6.1. мерки за повишаване квалификацията на лицата, отговорни за контрол на инфекциите и на медицинския персонал в структурите на лечебното заведение; 6.2. мерки за повишаване квалификацията на персонала на звеното за централно снабдяване със стерилни материали, както и на извършващите деконтаминация и стерилизация на инструменти в структурите на лечебното заведение; 6.3. мерки за въвеждащо обучение на новопостъпил персонал; 6.4. мерки за въвеждащо и периодично обучение на персонала, относно политиките и процедурите, свързани с нараняванията с остри предмети, включително относно: 6.4.1. правилна употреба на медицински изделия, включващи механизми за защита от остри предмети; 6.4.2. риск, свързан с експониране на кръв и телесни течности; 6.4.3. превантивни мерки, които включват стандартни предпазни мерки, безопасни системи на работа, правилна употреба и процедури за обезвреждане на отпадъци, значението на имунизацията, в съответствие с процедурите на работното място; 6.4.4. процедури за докладване, реагиране и мониторинг и тяхното значение; 6.4.5. мерки, които се предприемат в случай на наранявания. 7. стандартни оперативни процедури (СОП) за: 7.1. използване на лични предпазни средства; 7.2. асептични техники при обслужване на пациентите; 7.3. обработка и стерилизация на медицински изделия за многократна употреба; 7.4. постекспозиционна профилактика (мерки при експозиция на кръв и телесни течности, при работа с остри предмети); 7.5. превенция, докладване и контрол на случаите на наранявания с остри предмети; 8. дезинфекционна политика на лечебното заведение, включително стандартни процедури за дезинфекция на кожа, повърхности и медицински изделия (инструменти). 9. управление на болничните отпадъци: 9.1. разделяне на отпадъците, съобразно категориите в нормативните изисквания и с оглед намаляване на количеството на опасните отпадъци; 9.2. междинно съхранение по местата на генериране; 9.3. транспорт до мястото за централно съхранение и предаване за обезвреждане и преработка; 9.4. мерки за безопасност на ангажирания персонал. 10. изследователска и друга научна дейност, участие в проекти и различни проучвания и медицински събития по проблемите на ИСМО и АМР. II. Годишната програма за ограничаване на АМР има следната структура и съдържание: 1. компетенции за предписване на различни групи антибиотици; 2. ротация на антибиотиците; 3. периоперативна антибиотична профилактика; 4. емпирично приложение на антибиотици; 5. организация на микробиологичното обслужване, включително: 5.1. очакван обем на микробиологичните изследвания през годината; 5.2. протокол за вземане и транспорт на проби за микробиологично изследване; 5.3. правила за осигуряване на основните видове микробиологични изследвания.

Приложение № 2 към чл. 6, ал. 2 Методи за контрол на почистване, дезинфекция и стерилизация I. Методи за контрол на почистване. Методите за контрол на почистването са експресни и дават оценка на санитарно- хигиенното състояние на мониторираните повърхности. Когато се прилагат за вътрешен контрол на процесите на обеззаразяване, при незадоволителни резултати задължително трябва да бъде направен контрол и чрез подходящи микробиологични методи. Използването на посочените методи за контрол не отменя извършването и на микробиологичен контрол за потвърждаване на резултатите. 1. АТФ метод (луминометричен метод) - отчита наличието на аденозин трифосфат по различни повърхности, ръце на персонал, медицински инструменти, апаратура и други обекти. Оценката на почистването е въз основа на отчетеното количество АТФ. 2. Метод с флуоресциращ УВ гел - дава представа за практическата страна на деконтаминацията и по-точно правилното обтриване/забърсване на повърхностите. 3. Протеинов тест - използва за контрол на белтъчното замърсяване по различни повърхности (работни плотове, апаратура, инструментариум, пособия за обслужване на пациенти и др.). Оценката на почистването се извършва въз основа на различната интензивност в оцветяването, съответстващо на количеството белтък по мониторираната повърхност. II. Методи за контрол на дезинфекцията. Микробиологичните методи за контрол на дезинфекционните мероприятия се използват, както за вътрешен контрол, така и за външен, от страна на РЗИ. 1. Метод на отпечатъкови микробни култури. Дава оценка на бактериалната контаминация върху различни повърхности - ръце, работни плотове, често докосвани повърхности, апаратура, предмети за обслужване на пациента, постелъчен инвентар, бельо. Извършва се чрез готови за употреба контактни петри за контрол на дезинфекциите. Отпечатъкът се взима с лек натиск в продължение на 2-3 секунди от обектите, подлежащи на контрол. Петритата се култивират на 37°C за 1 48 часа. Резултатът се отчита като брой кое /петри (отпечатък). 1 кое (колония образуващи единица) - единица, използвана в микробиологията за оценка на броя на жизнеспособните микроорганизми - бактерии и дрожди/фунги 1 2. Метод чрез смивове с тампон. Дава оценка за микробна контаминация на труднодостъпни места, като ъгли, канали, ръбове, дръжки и др. Прилага се, когато отпечатъковият метод е трудно или почти невъзможно да бъде приложен. Извършва се чрез стерилен тампон, напоен със стерилен 2 физиологичен разтвор, с който се обтрива площ от 10/10 см (100 см ), непосредствено след което се разсява върху твърда хранителна среда. Пробите се култивират на 37°C за 48 часа. Резултатът се отчита като брой кое/петри. 3. Метод на промиване с физиологичен разтвор. Прилага се при медицински инструментариум и обекти с вътрешен лумен (канал). Със стерилна пипета през лумена се прокарва 5 - 10 ml стерилен физиологичен разтвор, който се събира в стерилна епруветка и се култивира на 37°C за 48 часа. След дезинфекция върху инструментите не трябва да има патогенни и условно патогенни микроорганизми от семейство Enterobacteraiceae, Candida spp., Streptococcus pyogenеs, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis. 4. Метод за определяне на микробно число в дезинфектанти и работни дезинфекционни разтвори в процеса на тяхната употреба. Методът се прилага за контрол на дезинфектанти и дезинфекционни разтвори, предназначени за забърсване на повърхности, както и такива, в които се потапят/накисват различни обекти - прибори и пособия за обслужване на пациенти, съдове и прибори за хранене, лабораторна стъклария, инструментариум, постелъчен инвентар, бельо, кърпи и пособия за почистване и дезинфекция. Проби се вземат в стерилни съдове. Методът се извършва, като към 1 ml от използвания дезинфектант или дезинфекционен разтвор се добавят 9 ml неутрализатор (или физиологичен разтвор). Хомогенизира се добре и се посява по 0,2 ml върху петри с кръвен агар и диференцираща среда. Разсява се със стерилна шпатула до изсушаване повърхността на средата. Пробите се култивират на 37°C за 48 часа. Броят колонии (без спороносните) в едно петри се умножава по 50, за да се намери количеството микроорганизми в 1 ml проба. Броят на микроорганизмите не трябва да надвишава 200 кое/ ml и не трябва да се изолират патогенни и условно патогенни микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniaе, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter 2 baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae. 5. Метод за контрол на микробното замърсяване на въздуха. 5.1. Активен метод - прецизен микробиологичен контрол на въздуха се извършва чрез автоматични устройства, засмукващи въздух. За целта се използват петри с кръвен агар или друга обогатена хранителна среда. Пробите се култивират на 37°C за 48 часа. Резултатът се отчита като брой кое/ за литри въздух, преминали през апарата. Крайният 3 резултат се представя за 1 m , което налага преизчисляване на броя колонии за 1000 литра въздух. Оценката за чистота на въздуха зависи от категоризацията на помещенията в лечебните заведения и следва да отговаря на БДС EN ISO 14644-1. В операционни зали не се допуска изолиране на Грам-положителни и Грам-отрицателни микроорганизми, клостридии, причинители на газова гангрена. *При наличие на защитна зона с филтриран еднопосочeн въздушен поток (ламинарен поток) по отношение на защитната зона важат изискванията за помещения от група 1. 5.2. Пасивен метод - при липса на автоматизирани устройства се използва седиментационен метод на Кох за контрол на въздуха. В изследваното помещение се поставят отворени петри с агар (кръвен агар) на три нива (например: под; работен плот; висок шкаф) в продължение на 2 часа, след което пробите се култивират на 37°C за 48 часа. Резултатът се представя като брой кое/петри. 3 Приблизителен брой кое/m може да се изчисли след предварително осредняване на пробите, след което събиране на осреднените стойности от трите нива. 3 Група помещение Зони Максимално допустимо микробно замърсяване в въздух 1 Зона на операционната маса 3 5 кое/1 m Зона около операционната маса 3 20 кое/1 m 2 Зона на болничното легло 3 5 кое/1 m Зона около болничното легло 3 20 кое/1 m 3* 3 100 кое/1 m 4 3 500 кое/1 m 5* 3 100 кое/1 m Честотата на контрол на дейностите по почистване и дезинфекция се определя от ръководителя на лечебното заведение по предложение на лицето/ата по чл. 9, ал. 1, но не по-малко от веднъж месечно. III. Критерии за оценка на качеството на дезинфекциите на различни повърхности. 1. Дезинфекция на ръце на медицински персонал: След третиране на ръцете с дезинфектант и след изтичане времето на въздействие, върху тях не трябва да се откриват патогенни и условно патогенни микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis. 2. Дезинфекция на текстилни консумативи, работно облекло и болнично бельо: Върху дезинфекцирани материали, облекло и бельо не трябва да се изолират и откриват патогенни и условно патогенни микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis. Ако броят на микроорганизмите върху един отпечатък е над 25 (без спороносните) или имат дори една колония от изброените микроорганизми, дезинфекцията на бельото се счита за неефективна. Перилният процес е ефективен, ако броят на микроорганизмите в перилна вода е под 50 кое/ml и не се изолират изброените микроорганизми. Бельото в отделенията за отглеждане на недоносени деца, трансплантация, термични травми и интензивни грижи, както и операционното бельо и работно облекло трябва да бъдат подложени на стерилизация, след която от тях не трябва да се изолират жизнеспособни микроорганизми. 3. Дезинфекция на повърхности (обзавеждане, работни плотове, подове и стени, често докосвани повърхности): Критериите са в зависимост от мястото, откъдето са взети пробите. В операционни зали общото микробно число върху един отпечатък трябва да бъде до 25 кое/петри, за подове до 50 кое/петри. Не се допуска наличие на патогенни и условно патогенни микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis. В другите отделения (без кърмачески и за новородени) се допуска изолиране на единични колонии от изброените микроорганизми в не повече от 20% от изолираните проби. 4 4. Дезинфекция на медицински инструментариум: След дезинфекция върху инструментите не трябва да има патогенни и условно патогенни микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae, Candida spp., Streptococcus haemolyticus B, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis. Хирургичен инструментариум, както и други критични медицински изделия, които навлизат в стерилни телесни кухини и кръвоносна система, като крайна стъпка от обеззаразяването, трябва да бъдат подложени на стерилизация, след което от тях не трябва да се изолират жизнеспособни микроорганизми. 5. Дезинфекция на специална медицинска апаратура: След дезинфекция на специалната медицинска апаратура не трябва да се изолират патогенни и условно патогенни микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniaе, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus,Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis. Критични обекти (медицински изделия, които навлизат в стерилни телесни кухини (лапароскопи, артроскопи, цистоскопи и др.) като крайна стъпка от обеззаразяването трябва да бъдат подложени на стерилизация, след което от тях не трябва да се изолират жизнеспособни микроорганизми. 6. Дезинфекция на предмети за обслужване на пациента: След дезинфекция от тях не трябва да се изолират патогенни и условно патогенни микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis. 7. Дезинфекция на лабораторна стъклария: След дезинфекция на лабораторна стъклария, от нея не трябва да се изолират патогенни и условно патогенни микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae, Candida spp., Streptococcus haemolyticus B, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis. 8. Дезинфекция на съдове за хранене: 5 След дезинфекция от съдовете за хранене не трябва да се изолират патогенни и условно патогенни микроорганизми от семейство Enterobacteriaceae, Candida spp., Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis. В отделенията за новородени и в кърмаческите отделения съдовете за хранене трябва да бъдат подложени на стерилизация, след която от тях не трябва да се изолират жизнеспособни микроорганизми. IV. Контрол на обеззаразяването, извършвано в автоматизирани машини. 1. Контрол на почистването в ултразвукови вани: 1.1. Процесът в ултразвуковата вана трябва да се контролира ежедневно и резултатите да се документират, за да се гарантира, че устройствата са ефективни и безопасни за използване. 1.2. Контролирането се извършва чрез: 1.2.1. визуална проверка на всички почистени инструменти; 1.2.2. тест с фолио (ефективният ултразвуков процес води до перфорации във всички участъци на фолиото) – трябва да се използват минимум веднъж годишно; 1.2.3. индикатори за почистване в ултразвукови вани - трябва да се използват минимум два пъти годишно. 2. Контрол на обеззаразяването (почистване и дезинфекция) в миялно-дезинфекционни машини (МДМ): 2.1. За всяка партида, подлежаща на обработка в МДМ, се осъществява контрол на основните физични параметри на машините (чрез разпечатки от машините или електронни база данни), както и визуална проверка на всички обекти след извършеното машинно обеззаразяване. За всяка партида резултатите от физичните параметри и визуалният контрол на обектите се документират. 2.2. Миялно-дезинфекционните машини се контролират и по един или в комбинация от следните методи: 2.2.1. индикатори за контрол на почистването - имитират замърсявания от различно естество: протеини, кръв, липиди, захари. Дават визуална, качествена оценка за степента на почистването. Индикаторите за контрол на почистването трябва да се използват минимум два пъти годишно; 6 2.2.2. медицинските изделия, преминали процеса на обеззаразяване в МДМ, могат да бъдат допълнително контролирани чрез методите за почистване (АТФ метод и протеинов тест), както и чрез микробиологични методи за контрол на дезинфекцията. 2.3. Резултатите от използваните индикатори за почистване, както и в случаите на използване на допълнителни методи за контрол на обработените обекти, се документират и запазват към информацията за съответната партида. V. Контрол на стерилизацията. 1. Процесът на стерилизация се контролира чрез: 1.1. Проследяване и тестване на физичните параметри: проследяват се показанията и се съхраняват разпечатките (графиките), които следят критичните параметри за всеки тип стерилизация. Ако стерилизационната апаратура не разполагат с принтиращо устройство, операторът трябва да контролира физичните параметри на процеса за всеки цикъл и да ги записва в журнала/дневника за стерилизация. 1.2. Химични индикатори: поставят се отвън на и вътре във всяка опаковка и партида на материалите. Могат да бъдат включени в самата опаковка. За големите болнични стерилизатори индикаторите трябва да осигуряват контрол на най-малко два параметъра (Клас 4, според класификацията на БДС EN ISO 11140-1); 1.3. Биологични индикатори: Биологичните индикатори се опаковат отделно и се поставят в стерилизатора в най-трудно достъпните за стерилизиращия агент точки, като например ъгли на стерилизационната камера. Биологичният индикатор, поставен в стерилизационната апаратура, се обработва заедно с товара и след стерилизационния цикъл се инкубира при подходяща температура. Биологичните индикатори се използват винаги: по време на първи цикъл при монтаж на стерилизатора, след всяка неизправност, изискваща ремонт и рутинно, най-малко веднъж седмично. 1.4. Визуален контрол на партидите: извършва се след всеки стерилизационен цикъл, като се проверява дали опаковките са сухи и интактни (с ненарушена цялост). 2. При микробиологичен контрол на стерилизирани обекти, без значение от използвания метод на стерилизация, от тях не трябва да се изолират жизнеспособни микроорганизми! VI. Методи на стерилизация и контрол. 1. Стерилизация с влажна топлина (пара под налягане/автоклавиране). 1.1. Процесът на автоклавиране трябва да се контролира ежедневно, преди първото зареждане на автоклавите чрез: 1.1.1. вакуум тест; 1.1.2. Bowie-Dick тест - тест за проникване на парата в порести материали; 7 1.1.3. Helix test - тест за проникване на парата в обекти с лумени (прилага се задължително при партиди, съдържащи основно изделия с лумени). 1.2. Всеки стерилизационен цикъл се контролира чрез: 1.2.1. химични индикатори; 1.2.2. физични параметри; 1.2.3. биологични индикатори - минимум веднъж седмично стерилизацията с пара под налягане се контролира чрез биологични индикатори - индикаторите за стерилизация с влажна топлина съдържат спори на Geobacillus stearothermophilus, които след стерилизация се инкубират на 55-60°C. 2. Стерилизация със сух горещ въздух. 2.1. Материалите в сухите стерилизатори задължително трябва да бъдат опаковани в хартия за стерилизация. 2.2. Всеки стерилизационен цикъл се контролира чрез: 2.2.1. химични индикатори; 2.2.2. физични параметри; 2.2.3. биологични индикатори - минимум веднъж седмично стерилизацията със сух горещ въздух се контролира чрез биологични индикатори. Индикаторите за стерилизация със сух горещ въздух съдържат спори на Bacillus atrophaeus, които след стерилизация се инкубират на 35-37°C. 3. Нискотемпературна стерилизация. 3.1. Нискотемпературна стерилизация с етиленоксид (ЕО). 3.1.1. Всеки стерилизационен цикъл се контролира чрез: 3.1.1.1. химични индикатори; 3.1.1.2. физични параметри; 3.1.1.3. биологични индикатори - минимум веднъж седмично стерилизацията с ЕО се контролира чрез биологични индикатори. Индикаторите за стерилизация с ЕО съдържат спори на Bacillus atrophaeus, които след стерилизация се инкубират на 35-37°C. Когато се използва стерилизатор с ЕО, при който параметрите на стерилизация не се индикират и не се контролират от самия апарат, тогава биологични индикатори трябва да се залагат за всеки стерилизационен цикъл. 3.2. Нискотемпературна стерилизация с водна пара и формалдехид. 3.2.1. Всеки стерилизационен цикъл се контролира чрез: 3.2.1.1. химични индикатори; 3.2.1.2. физични параметри; 8 3.2.1.3. биологични индикатори - минимум веднъж седмично стерилизацията с пара и формалдехид се контролира чрез биологични индикатори. Индикаторите за стерилизация с водна пара и формалдехид съдържат спори на Geobacillus stearothermophilus, които се инкубират след стерилизация на 55-60°C. 3.3. Нискотемпературна стерилизация с плазма на водороден пероксид. 3.3.1. Всеки стерилизационен цикъл се контролира чрез: 3.3.1.1. химични индикатори; 3.3.1.2. физични параметри; 3.3.1.3. биологични индикатори - минимум веднъж седмично стерилизацията с плазма на водороден пероксид се контролира чрез биологични индикатори. Индикаторите за стерилизация с плазма на водороден пероксид съдържат спори на Geobacillus stearothermophilus, който след стерилизация се инкубира на 55-60°C. 9

Приложение № 1 към чл. 6, ал. 1 Стандартни и допълнителни предпазни мерки I. Стандартни предпазни мерки 1. Стандартните предпазни мерки се прилагат при очакван контакт с кръв; всички видове телесни субстанции, секрети и екскрети, с изключение на пот, независимо от установеното наличие или липса на кръв в тях; увредена кожа; лигавица. 2. Стандартните предпазни мерки се прилагат задължително при всички пациенти независимо от диагнозата и инфекциозния статус и са предназначени да ограничат риска от предаване на ИСМО. Стандартните предпазни мерки включват комплекс от безопасни методи на работа и лични предпазни средства с бариерни функции. 2.1. Хигиена на ръцете - състои се от четири елемента, които се прилагат отделно или в комбинация: миене на ръце; дезинфекция на ръце; грижи за кожата на ръцете. 2.1.1. Миене на ръце. 2.1.1.1. Осигурени са отделно място за миене, вода, течен сапун и кърпи за еднократна употреба. 2.1.1.2. Миенето на ръцете с обикновен течен сапун и вода продължава не по-малко от 20 секунди до 1 минута. При много силно замърсяване миенето продължава до 3 минути. 2.1.1.3. При контаминиране на ръцете със замърсители (напр. крем, косми, остатъци от хранителни продукти, остатъци от лекарствени продукти), те се отмиват, като се избягва опръскване. Кранчето на чешмата не се отваря рязко, ръцете са ниско долу в умивалника, а тялото е на разстояние. След измиването ръцете се подсушават добре и се извършва хигиенна дезинфекция. 2.1.1.4. При контаминиране на ръцете с кръв, телесни течности, екскрети и секрети се ползва памучен тампон или хартиена кърпичка, с които замърсяването се попива и се избърсва. Не се използва дезинфектант, защото може да фиксира замърсяването. Ръцете се измиват обилно с вода и сапун и се подсушават, след което се извършва хигиенна дезинфекция. 2.1.1.5. При антисептичното миене на ръцете антибактериалният сапун се втрива в сухи или леко навлажнени ръце около 30 секунди. Добавя се вода до образуване на пяна и ръцете продължават да се обтриват за още около 30 секунди, след което ръцете се изплакват с течаща вода. Подсушаването се извършва с еднократна хартиена кърпа/салфетка или неотделяща власинки кърпа. С използваната еднократната хартиена кърпа/салфетка се затваря крана на чешмата. 2.1.2. Дезинфекция на ръце. Дезинфекцията на ръце е хигиенна или хирургична, в зависимост от целта, използваното количество дезинфектант и времето на въздействие. 2.1.2.1. Хигиенна дезинфекция на ръце се извършва чрез втриване на дезинфектант (за предпочитане на алкохолна основа) при следните дейности: 2.1.2.1.1. Преди чисти дейности: 2.1.2.1.1.1. преди контакт с пациента; 2.1.2.1.1.2. при обслужване на един и същ пациент, когато се преминава от контаминирана към чиста част от тялото на пациента; 2.1.2.1.1.3. преди подготовка на инфузии, инжекции, лекарствени продукти, които са произведени стерилни; 2.1.2.1.1.4. преди работа с инфузионни системи и дренажи, като вкарване на лекарствени продукти в тях; 2.1.2.1.1.5. преди манипулации по пациента, напр. хигиена на устата и др.; 2.1.2.1.1.6. преди поставяне на ръкавици; 2.1.2.1.1.7. преди работа с храни; 2.1.2.1.1.8. преди работа с чисти предмети: принадлежности за обгрижване на пациента, чисто бельо; 2.1.2.1.1.9. преди влизане в изолационни помещения; 2.1.2.1.1.10. преди влизане в зоните на операционните зали; 2.1.2.1.1.11. преди опаковане на стерилни материали. 2.1.2.1.2. След нечисти дейности: 2.1.2.1.2.1. след директен контакт с контаминирани предмети: мръсно бельо, отпадъци, използвани принадлежности, дихателни апарати - маски и шлангове; 2.1.2.1.2.2. след всяко сваляне на ръкавиците, в т.ч. и при нарушена цялост; 2.1.2.1.2.3. преди и след обслужване на всеки пациент; 2.1.2.1.2.4. преди напускане на изолационно помещение. 2.1.2.2. При хигиенна дезинфекция се спазват разходната норма и времето на въздействие, посочени на етикета/разрешението на използвания дезинфектант и се прилага техника за дезинфекция на ръцете, включваща 6 стъпки: Първа стъпка: лицето на едната длан в лицето на другата длан; Втора стъпка: лицето на дясната длан в гърба на лявата длан и лицето на лявата длан в гърба на дясната длан; Трета стъпка: лицето на едната длан в лицето на другата длан, но с раздалечени и преплитащи се пръсти; Четвърта стъпка: гърбът на пръстите в лицето на срещуположната длан при сключени пръсти; Пета стъпка: кръгово втриване на десния палец в затворената лява длан и обратно; Шеста стъпка: кръгово втриване в срещуположни посоки на върховете на пръстите на дясната ръка в лицето на лявата длан и обратно. 2.1.2.2.1. Всяка от стъпките се повтаря минимум по 5 пъти в рамките на посоченото време за дезинфекция. Кожата на ръцете трябва да бъде влажна от дезинфектанта през цялото време на въздействие. 2.1.2.3. Хигиенна дезинфекция се извършва на чисти и сухи ръце с къси естествени нокти (връхчетата са не по-дълги от 0,5 см), без пръстени и гривни. При наличие на наранявания и лезии по кожата и ноктите те се изолират с водонепропускливо покритие. 2.1.2.4. Хирургична дезинфекция на ръцете се извършва преди всяка хирургическа интервенция и се прилага двуфазен подход. 2.1.2.4.1. Първа фаза: миене с обикновен течен сапун за 1 минута с последващо изплакване с течаща вода, като ръцете се държат над нивото на лакътя и се подсушават с хартия за ръце. Само при наличие на видимо замърсяване под ноктите, по време на миенето на ръцете, върховете им се изчеткват със стерилна четка. 2.1.2.4.2. Втора фаза: дезинфекция на ръцете с биоцид на алкохолна основа, спазвайки разходната норма и времето на въздействие, посочени на етикета/разрешението на продукта. Обтрива се цялата повърхност на дланите на ръцете, пръстите, китките, частта на ръцете до над лакътя. През цялото време на въздействие кожата на ръцете до над лакътя трябва да бъде влажна от дезинфектанта. 2.1.2.5. След хирургична дезинфекция ръцете се оставят да изсъхнат, като се държат нагоре, без да допират нищо. След изсъхването им се поставят стерилни ръкавици. Действието на дезинфектанта продължава 3 часа само когато 3-часовата остатъчна ефективност е посочена на етикета/разрешението на продукта, и когато върху ръцете са поставени стерилни ръкавици. 2.1.2.6. Използваните ръкавици се свалят встрани от пациента и масичката със стерилни инструменти. При продължителни операции, след сваляне на ръкавиците хирургичната дезинфекция на ръцете се повтаря без повторно миенето на ръцете, като след изсъхване на ръцете се поставят нови стерилни ръкавици. 2.1.2.7. В случай, че се използват пенообразуващи дезинфектанти за хирургична дезинфекция на ръце, измиването на продукта от ръцете трябва да се извършва само със стерилна вода. 2.1.3. Грижи за кожата на ръцете. Персоналът трябва да ползва хидратиращи, омекотяващи и подхранващи кремове/лосиони за ръце. 2.2. Използване на лични предпазни средства. 2.2.1. Използването на личните предпазни средства не замества необходимостта от спазването на другите основни мерки за превенция на инфекциите, като хигиената на ръцете и безопасната употреба на остри предмети. 2.2.2. След употреба личните предпазни средства се събират в подходящи контейнери и се обезвреждат, съгласно плана за профилактика и контрол на ИСМО на лечебното заведение. 2.2.3. Личните предпазни средства включват: ръкавици за еднократна и многократна употреба, защитни средства за очите (очила, лицеви шлемове), маски, предпазно облекло (престилки, обувки/калцуни и шапки). 2.2.3.1. Ръкавиците за еднократна употреба са стерилни и нестерилни. 2.2.3.1.1. Стерилни медицински ръкавици за еднократна употреба се използват при: инвазивни процедури; хирургични интервенции; всички процедури, свързани с риск от контаминация с кръв, телесни течности, секрети и екскрети; при контакт с имунокомпрометирани пациенти; контакт с лигавица и увредена кожа; употреба и обработка на остри и контаминирани предмети. 2.2.3.1.2. Нестерилни медицински ръкавици за еднократна употреба се използват при хигиенни грижи за пациента 2.2.3.1.3. Ръкавиците са с CE маркировка и да отговарят на европейските стандарти за медицински ръкавици за еднократна употреба. 2.2.3.1.4. Поставят се непосредствено преди и се отстраняват незабавно след контакта с пациента или извършване на процедурата. 2.2.3.1.5. Ръкавиците се сменят след всеки пациент и при различни процедури върху същия пациент. При сваляне или смяна на медицински ръкавици за еднократна употреба се спазват следните правила: 2.2.3.1.5.1. С лявата ръка се хваща от вътрешната страна горния ръб на ръкавицата на дясната ръка и дясната ръкавица внимателно се измъква от пръстите на ръката. 2.2.3.1.5.2. Дясната ръкавица остава от опаката си страна. Чрез лявата ръка се сгъва дясната обърната ръкавица в юмрука на лявата ръка. 2.2.3.1.5.3. С дясната ръка се захваща вътрешния ръб на ръкавицата на лявата ръка и се измъква внимателно от пръстите на ръката. Така лявата ръкавица служи като торбичка за опаковане на „мръсните“ ръкавици, която се изхвърля за автоклавиране на биологични отпадъци. 2.2.3.1.5.4. След сваляне на ръкавиците се извършва хигиена на ръцете. 2.2.3.2. Гумени ръкавици, които могат да се мият, дезинфекцират и използват повторно (ръкавици за многократна употреба) се използват за почистване на инструменти, обработка на замърсено бельо, обработка на повърхности, замърсени с кръв и телесни течности. 2.2.3.2.1. При обеззаразяване на многократните ръкавици се спазват следните стъпки: 2.2.3.2.1.1. Измиване. Ръкавиците се измиват с вода и почистващ продукт от външната страна до премахване на видимите замърсявания. При необходимост може да се използва мека четка или кърпа. Ръкавиците се обръщат и процедурата се повтаря с измиване и почистване на вътрешната повърхност на ръкавиците. 2.2.3.2.1.2. Изплакване. Ръкавиците се изплакват под течаща вода до премахване на всички остатъци от почистващия продукт. 2.2.3.2.1.3. Изсушаване. Ръкавиците се окачват на добре проветриво място, далеч от пряка слънчева светлина или източници на топлина и се оставят да изсъхнат напълно на въздуха. 2.2.3.2.2. При необходимост от дезинфекция тя се извършва на видимо чисти и сухи ръкавици. Използва се продукт, постигащ включително микобактерицидно и спороцидно действие (при необходимост- в зависимост от естеството на работа). Може да се използват и комбинирани продукти за почистване и дезинфекция, като в този случай ръкавиците подлежат само на предварително изплакване с вода до отстраняване на грубите замърсявания. Да не се използват дезинфектанти на основата на алкохоли и алдехиди без извършване на предварително почистване, поради риск от фиксиране на органичната материя. 2.2.3.2.3. Ръкавиците се съхраняват на сухо място, далеч от пряка слънчева светлина. 2.2.3.2.4. Многократните ръкавици се подменят при тяхното деформиране и/или поява на нарушения на тяхната цялост. 2.2.3.3. Защитни средства за очите (очила, лицеви шлемове). 2.2.3.3.1. Защитни средства за очите се използват при процедури и грижи за пациента, свързани с образуване на пръски или аерозол от кръв, телесни течности, секрети и екскрети. 2.2.3.3.2. Защитните средства за очите трябва да имат странични протектори и протектор за челото; да са прозрачни, да не се замъгляват и да не се изкривяват. При възможност се използват защитни очила за еднократна употреба. 2.2.3.3.3. Защитните средства за очите за многократна употреба след сваляне се измиват и дезинфекцират, съгласно указанията на производителя. 2.2.3.4. Медицински маски за лице. 2.2.3.4.1. Медицинските маски за лице се използват задължително от медицинския персонал при: 2.2.3.4.1.1. инвазивни процедури; 2.2.3.4.1.2. хирургични интервенции; 2.2.3.4.1.3. всички процедури, свързани с риск от контаминация с кръв, телесни течности, секрети и екскрети; 2.2.3.4.1.4. при контакт с имунокомпрометирани пациенти; 2.2.3.4.1.5. при контакт с пациенти с инфекции, предавани по въздушно-капков или аерогенен път. 2.2.3.4.2. Медицинските маски за лице се използват и от пациентите с инфекции, предавани по въздушно-капков или по аерогенен път, когато същите са извън изолационната/болничната стая. 2.2.3.4.3. В случаите по т. 2.2.3.4.1.5. се използват респираторен тип маски с най-малко 95% ефикасност на филтъра за частици с размер 1 микрометър, а в останалите случаи се използват хирургични маски. 2.2.3.4.4. При замърсяване с телесни течности медицинската маска се подменя, като се използват нестерилни медицински ръкавици за еднократна употреба. След отстраняване на маската и ръкавиците се извършва хигиенна дезинфекция на ръцете. 2.2.3.4.5. При сваляне на медицинска маска задължително се прилагат следните правила: 2.2.3.4.5.1. Маската се захваща само за връзките или ластиците, без да се докосва предната или задната й част. 2.2.3.4.5.2. След отстраняването ѝ от лицето се изхвърля като опасен отпадък. 2.2.3.4.5.3. След изхвърляне на използваната маска се извършва задължително хигиенна дезинфекция на ръцете. 2.2.3.5. Предпазно облекло – престилки, обувки/калцуни и шапки. 2.2.3.5.1. Използването на работно облекло на работното място е задължително. 2.2.3.5.2. Работното облекло трябва да е направено от материали, които лесно се почистват и обеззаразяват. 2.2.3.5.3. Препоръчително е да се осигурява чисто работно облекло за всеки ден. 2.2.3.5.4. Не се допуска излизане от лечебното заведение с работно облекло през или след приключване на работното време. 2.2.3.5.5. Предпазна престилка се използва при риск от контаминация на работното облекло с кръв, телесни течности, секрети и екскрети. 2.2.3.5.5.1. Предпазната престилка трябва да покрива и предпазва работното облекло и да се затваря откъм гърба или да се завързва около кръста. 2.2.3.5.5.2. При риск от масивно контаминиране с кръв, телесни течности, секрети и екскрети задължително се използва непромокаема (пластмасова, гумирана) престилка за предната част на тялото. В останалите случаи се използват предпазни престилки за еднократна употреба. 2.2.3.5.5.3. След употреба, предпазвана престилка се съблича незабавно като се прилагат следните правила: 2.2.3.5.5.3.1. Освобождават се завързани връзки или лепенки тип велкро на престилката. 2.2.3.5.5.3.2. Престилката се обръща „отвътре навън“ без да се докосва външната ѝ страна. 2.2.3.5.5.3.3. След свалянето ѝ се изхвърля като опасен отпадък. 2.2.3.5.5.3.4. След изхвърляне на използваната престилка се извършва задължително хигиенна дезинфекция на ръцете. 2.2.3.5.6. В асептичните сектори и операционните зали персоналът носи предназначени за целта обувки/калцуни и ботуши/калцуни, които лесно се почистват. 2.2.3.5.6.1. При силно замърсени влажни подови настилки и при почистване на пода се обуват непромокаеми ботуши, които могат да се мият. 2.2.3.5.6.2. Калцуните са за еднократна употреба и трябва да са водонепропускливи. 2.2.3.5.7. Еднократни медицински шапки се използват: 2.2.3.5.7.1. в асептични сектори, операционни зали или при извършване на определени инвазивни процедури; 2.2.3.5.7.2. винаги когато има риск от опръскване с кръв и телесни течности/аерозоли; 2.2.3.5.7.3. Еднократни медицински шапки трябва плътно да покриват косата. 2.3. Почистване и дезинфекция на медицински изделия, бельо и повърхности от околната среда в лечебните заведения. 2.3.1. Почистване и дезинфекция на медицински изделия. На почистване подлежат всички медицински изделия, предназначени за многократна употреба, след тяхното приложение. 2.3.1.1. Предварителна обработка на медицинските изделия на мястото на тяхната употреба се извършва при следните правила: 2.3.1.1.1. Грубите замърсявания от инструментите се отстраняват чрез забърсване с чиста кърпа напоена с разтвор на почистващ продукт, в концентрация и температура на водата, съобразно препоръките на производителя или еднократна почистваща кърпа, предназначена за почистване на медицински изделия; 2.3.1.1.2. Не се допуска продължителното накисване в разтвор на почистващ продукт; 2.3.1.1.3. Дезинфекция преди почистването се извършва само при риск от особено опасни инфекции (антракс, ботулизъм, чума, туларемия, едра шарка, вирусни хеморагични трески, като Ебола, Марбург, ККХТ, Ласа, Жълта треска). В този случай не се използват разтвори на фиксиращи дезинфектанти, каквито са алдехидите и алкохолите. 2.3.1.2. До пристъпване към почистването им, замърсените медицински изделия се поддържат непрекъснато влажни чрез напръскване с ензимен спрей или покриване с кърпа, навлажнена с вода, пяна, спрей или гел, специално предназначени за тази цел, независимо дали са предварително почистени. Допуска се и сухо събиране на използваните медицински изделия, само в случай че последващата им обработка се извършва до 3 часа от тяхното използване. 2.3.1.3. Замърсените медицински изделия се транспортират в затворени, непропускливи и устойчиви на пробиване контейнери. Контейнерите подлежат на ежедневно почистване и дезинфекция. 2.3.1.4. Задължително се спазват указанията на производителя относно обработката на съответното медицинско изделие, включително препоръчваните методи за почистване и дезинфекция. 2.3.1.5. Преди почистване всички изделия се разглобяват, доколкото това е възможно, така че всички повърхности да могат да бъдат почистени, независимо от избрания метод. 2.3.1.6. В лечебните заведения се прилагат следните методи на почистване на медицински изделия при спазване на посочените условия: 2.3.1.6.1. Ръчно почистване - допуска се само в практики, които не разполагат с машини за миене и дезинфекция и само, когато е позволено от производителя на изделието, при спазване на следните общи правила: 2.3.1.6.1.1. Грубите замърсявания се отстраняват с вода под налягане, четки, кърпи за еднократна употреба; 2.3.1.6.1.2. Изделието, което подлежи на почистване трябва да е съвместимо с почистващия продукт, който ще се използва; 2.3.1.6.1.3. Изделията трябва да са напълно потопени в почистващия продукт, когато това е възможно; 2.3.1.6.1.4. Изделията, които имат лумени, се почистват със силна струя вода и с подходяща четка, и се проверяват за запушвания и течове; 2.3.1.6.1.5. Четките, които се използват трябва да са с мек (найлонов) косъм и достатъчно дълги, за да излизат от дисталния край на изделието. Четките, използвани за почистване на лумени, трябва да са със същия диаметър като лумена, за да се гарантира, че всички вътрешни повърхности ще бъдат достигнати. В случай, че не се използват четки за еднократна употреба, те трябва да бъдат минимум един път на ден дезинфекцирани и изсушени. Четките трябва да се подменят при деформиране/повреждане; 2.3.1.6.1.6. Кърпите за многократна употреба се дезинфекцират, изпират и подсушават след приключване на работа с тях (минимум веднъж дневно и след всяка работна смяна); 2.3.1.6.1.7. Пособията, използвани за почистване се почистват, дезинфекцират и подсушат минимум веднъж дневно и след всяка работна смяна. Четките и другото почистващо оборудване се проверява за повреди след всяка употреба и се изхвърля при необходимост; 2.3.1.6.1.8. Препоръчва се използването на почистващи пособия за еднократна употреба. 2.3.1.6.2. Метод с потапяне: 2.3.1.6.2.1. Мивката или ваната се напълват с достатъчно количество топла вода за пълно потапяне на обектите. Добавя се точно определено количество почистващ продукт, като се следват инструкциите на производителя за дозиране; 2.3.1.6.2.2. Изделието се почиства под повърхността на водата, за да не се образуват аерозоли. Използват се подходящи четки за почистване на сглобки, лумени и други трудни за почистване зони, които следва да отговарят на изискванията, посочени в т. 2.3.1.6.1.5; 2.3.1.6.2.3. Изделието се изплаква обилно с деминерализирана вода и се подсушава ръчно чрез еднократна немъхеста кърпа; чрез въздух под налягане или друг метод, съгласно препоръките на производителя на медицинското изделие; 2.3.1.6.2.4. Изделията от неръждаема стомана трябва да се изсушават веднага след изплакване, за да се предотврати корозия на материала. 2.3.1.6.3. Метод без потапяне: 2.3.1.6.3.1. Изделието се почиства като повърхностите се избърсват неколкократно с еднократни мокри кърпи за почистване или с една или повече чисти немъхести кърпи, напоени с почистващ разтвор, така, че влагата да не навлиза в критичните зони на устройството (напр. захранващи връзки). Обтриването на повърхностите продължава, докато всички видими замърсявания не бъдат отстранени; 2.3.1.6.3.2. Повърхностите се забърсват с навлажнена с вода чиста кърпа, докато не се отстранят всички остатъци от почистващия продукт. След отстраняване на всички остатъци изделието се изсушава ръчно чрез еднократна немъхеста кърпа; чрез въздух под налягане или друг метод, съгласно препоръките на производителя на медицинското изделие; 2.3.1.6.3.3. След употреба, еднократните кърпи за почистване се изхвърлят; 2.3.1.6.3.4. В случай, че кърпата за многократна употреба не се опръсква, а се потапя в съд/вана с почистващ разтвор, то разтворът трябва да се сменят след всяко замърсяване (замътняване). 2.3.1.7. Методи на дезинфекция. 2.3.1.7.1. Дезинфекция на медицинските изделия се извършва машинно (автоматизирано) или мануално (ръчно). 2.3.1.7.2. Използват се дезинфектанти, предназначени за употреба върху медицински изделия. Дезинфекцията се осъществява при стриктно спазване на посочените на етикета на дезинфектанта концентрация, време на въздействие и начин на употреба. 2.3.1.7.3. Ръчна дезинфекция се допуска само в лечебни заведения, които не разполагат с машини за миене и дезинфекция и само, когато е позволена от производителя на изделието. 2.3.1.7.3.1. При ръчна дезинфекция се спазват мерките за лична безопасност (носене на предпазно облекло, предпазни очила, подходящи ръкавици и вентилация на помещенията), както и изискванията, заложени при ръчното почистване. 2.3.1.7.3.2. При ръчна дезинфекция чрез потапяне, изделията с лумени задължително се потапят в работния разтвор бавно и под наклон, за да се постигне контакт на дезинфектанта с цялата повърхност на лумена. 2.3.1.7.4. Когато е възможно, медицинските изделия трябва да се почистват и дезинфекцират автоматизирано, в съответствие с инструкциите на производителя. Автоматизирано почистване и дезинфекция на медицински изделия се извършва с ултразвукови вани и автоматизирани миялни машини или миялно-дезинфекционни машини за инструменти/оборудване. 2.3.1.7.4.1. Ултразвуковите почистващи вани са силно препоръчителни за всяко медицинско изделие, което има фуги, лумени или други зони, които са трудни за почистване. 2.3.1.7.4.2. Машините за миене и дезинфекция се препоръчват за всички медицински изделия, които могат да издържат автоматизираните процеси на почистване, дезинфекция и изсушаване, извършвани в тях. 2.3.1.7.4.3. Силно замърсените изделия задължително се почистват ръчно преди автоматизирана деконтаминация. 2.3.1.7.4.4. Изделието, което подлежи на почистване и дезинфекция, трябва да е съвместимо с използваната автоматизирана машина, параметрите на цикъла и почистващите продукти. 2.3.1.7.4.5. При работа с ултразвукови вани се спазват следните изисквания: 2.3.1.7.4.5.1. Медицинските изделия трябва да бъдат предварително почистени от груби замърсявания; 2.3.1.7.4.5.2. Спазват се задължително препоръките на производителя за дозиране и температура на почистващия разтвор. Разтворът се сменя ежедневно и при всяко видимо замърсяване. При работа с ензимни разтвори се използват гумени или нитрилни ръкавици. При всяко пълнене на ултразвукова вана се извършва дегазация в продължение на 5-10 минути; 2.3.1.7.4.5.3. При поставяне в ултразвукова вана медицинските изделия трябва да бъдат разглобени, отворени и напълно потопени, а лумените - напълно запълнени с разтвора (потапянето се извършва бавно и под наклон); 2.3.1.7.4.5.4. Преди стартиране на работа, капакът на ултразвуковата вана, задължително се затваря; 2.3.1.7.4.5.5. След почистване в ултразвукова вана изделията се изплакват и подсушат; 2.3.1.7.4.5.6. В края на всеки работен ден ултразвуковата вана се почиства и дезинфекцира. 2.3.2. Дезинфекция на бельо. 2.3.2.1. На дезинфекция подлежи: постелъчното бельо и работното облекло. 2.3.2.2. Правила за работа с употребено постелъчно бельо: 2.3.2.2.1. Персоналът, който работи с постелъчно бельо спазва стандартните предпазни мерки (хигиена на ръцете и ползване на лични предпазни средства). Хигиената на ръцете трябва да се извършва след всеки контакт с използвано бельо, независимо дали бельото е видимо замърсено, като контактът на персонала е бельото е сведен до минимум; 2.3.2.2.2. Бельото се поставя в сакове/торби на мястото на използването му (в болничните стаи) без да се сортира, изтърсва или изплаква, като за замърсено с биологични течности бельо се използват сакове от непропусклива материя, обозначени с различен цвят или етикетирани за разпознаване; 2.3.2.2.3. Използваните сакове/торби се пълнят до 3/4 от полезния обем. Използваното бельо трябва да се съхранява в отделна зона, далеч от чистото бельо и клиничната зона. 2.3.2.3. Дезинфекция на бельото и работното облекло се извършва чрез: 2.3.2.3.1. термодезинфекция (изпиране с гореща вода) - извършва се в перални машини като се използва детергент. Температурата на водата се поддържа в рамките на 85 - 90°C, в продължение на 25 минути; 2.3.2.3.2. термодезинфекция чрез водна пара (камерна дезинфекция) - извършва се при режим 105 - 112°C, налягане 0,5 атм. и различно време на въздействие, като се прилага за дезинфекция на халати, завивки, възглавници и матраци; 2.3.2.3.3. химио-термодезинфекция - извършва се в перални машини като се използва дезинфектант в ефективни концентрации, предназначен за химио-термодезинфекция. Температурата на водата се поддържа в рамките на 40 - 60 °C за определено време, в зависимост от изискванията, посочени на етикета на използвания дезинфектант; 2.3.2.3.4. химична дезинфекция - извършва се в перални машини или при ръчно потапяне, като се използва дезинфектант, предназначен за дезинфекция на текстил. Използва се хладка вода, в рамките на 20 - 40 °C и се спазват изискванията за концентрация и време на въздействие, посочени на етикета на използвания дезинфектант. 2.3.2.4. Изпраното и дезинфекцирано бельо и работно облекло се изсушава в сушилни и се глади с гладачни машини. 2.3.2.5. Изисквания при транспортиране и съхранение на постелъчно бельо и работно облекло: 2.3.2.5.1. Използват отделни транспортни колички за чисто и мръсно бельо и работно облекло, които се почистват и дезинфекцират след употреба; 2.3.2.5.2. Чистото бельо/облекло се транспортира така, че да не бъде замърсено и се съхранява на място, предназначено само за чисто бельо/облекло и така, че да се предпази от замърсяване с аерозоли, прах, влага или други замърсявания; 2.3.2.5.3. Мястото за съхранение на чистото бельо/облекло е отделено от местата за съхранение на използваното бельо/облекло; 2.3.2.5.4. Чисто постелъчно бельо/облекло, което е било извадено от количката за чисто бельо и облекло/мястото за тяхното съхранение и не е било използвано, не трябва да се връща на мястото за съхранение, а да се третира като употребено болнично бельо/облекло. 2.3.3. Почистване и дезинфекция на околна среда в лечебните заведения. 2.3.3.1. На почистване и дезинфекция в лечебните заведения подлежат подове, стени и тавани; обзавеждане, като завеси, нощни шкафчета, легла и столове; кранове, мивки, сифони, ключове за осветление и дръжки на врати; оборудване за обслужване на пациенти; проходилки, инвалидни колички и др. 2.3.3.2. Почистването и дезинфекцията на околна среда се извършва посредством химичен или физичен метод. 2.3.3.2.1. Химичен метод на почистване и дезинфекция. Използват се почистващи продукти и дезинфектанти. 2.3.3.2.1.1. Почистването и дезинфекцията се извършва последователно или едновременно, в зависимост от продуктите, които се използват и информацията, посочена на техния етикет/разрешение. 2.3.3.2.1.2. Задължително при обеззаразяването на повърхности грубите замърсявания се отстраняват предварително. 2.3.3.2.1.3. За намаляване риска от кръстосано замърсяване обработката в едно помещение се извършва в посока от горе надолу, отвътре навън и от чисти към мръсни зони/повърхности; не се преминава повторно към вече почистени зони и повърхности. Всяка отделна повърхност се обтрива с отделна кърпа/чиста страна на кърпа чрез S- образни движения без припокриващи се зони. 2.3.3.2.1.4. Използват се микрофибърни кърпи (по възможност различни по цвят за различните повърхности (цветово кодиране). Забърсването на повърхности с микрофибърни кърпи се извършва след тяхното напояване с почистващ/дезинфекциращ/комбиниран продукт или се използват готови за употреба мокри кърпи за почистване, за дезинфекция или за комбинирано почистване и дезинфекция. 2.3.3.2.1.5. Големи повърхности, например подове, се обработват чрез: 2.3.3.2.1.5.1. обтриване с моп, като се използват две кофи, във всяка от които има дезинфекционен разтвор в ефективна концентрация; едната кофа се използва за изплакване на мопа след забърсване; мопът се изцежда и се потапя в другата кофа, като след изцеждане се забърсва следващата повърхност; 2.3.3.2.1.5.2. система за дезинфекция с мопове (санитарната количка, с която се транспортират предварително напоени с дезинфекционен разтвор мопове и кърпи) - подът на едно помещение/част от пода се обработва с един моп (обикновено 15-20 кв.м.), следваща повърхност се обработва с друг моп; 2.3.3.2.1.5.3. автоматизирани машини за миене на под с въртяща бърсалка, работещи с почистващи/дезинфекциращи продукти. 2.3.3.2.1.6. След употреба и след всяко замърсяване почистващото оборудване (кърпи и мопове) се подлага на обеззаразяване (изпиране, дезинфекция, изсушаване). 2.3.3.2.1.7. Ако се използва комбинирана санитарна количка, трябва да има разделение между чисти и замърсени предмети/обекти. Количката се почиства и дезинфекцира обстойно в края на деня. 2.3.3.2.1.8. Допуска се опръскване със спрей-опаковки на малки/работни повърхности само при липса на видими замърсявания по тях. 2.3.3.2.1.9. Ако непосредствено след опръскване повърхността се забърсва с кърпа, тя трябва предварително да бъде навлажнена с дезинфектанта. 2.3.3.2.1.10. Ако се използват гръбни пръскачки за опръскване, оборудването се наглася на най-фин аерозол и ниско налягане. 2.3.3.2.2. Физичен метод на дезинфекция чрез ултравиолетови лъчи. 2.3.3.2.2.1. Използват се облъчватели, продуциращи УВС светлина. За ефективна УВC дезинфекция на въздух и повърхности при открити облъчватели се изисква минимум 6 µW/cm2 в най-отдалечените от облъчвателите точки на помещението и облъчване в рамките на 30 минути. По-високият интензитет изисква по-кратко време на облъчване - 10-20 µW/cm2 - 20 минути; ≥ 20 µW/cm2 - 10 минути. Не трябва да се допуска работа на откритите облъчватели повече от 1 час/облъчване. 2.3.3.2.2.2. УВС пурите трябва редовно да се почистват от прах и да се контролират ежегодно чрез УВС-метри, и при необходимост да се подменят. Пурите подлежат на смяна при намаляване с 30% на първоначалните стойности на УВС интензитет (измерен на 1 метър разстояние от пурата/системата) или при отчитане на стойности по-ниски от 4 2 µW/cm в най-отдалечените от облъчвателите точки. Пурите на закритите облъчватели изискват подмяна минимум веднъж годишно, в случай на ежедневно включване в работен режим повече от 3 часа/ден. 2.3.3.2.2.3. По време на работа на откритите облъчватели не трябва да се допуска наличие на хора в помещенията. 2.4. Стерилизация. 2.4.1. Необходимата степен на обеззаразяване на медицинските изделия/обекти се определя от риска от инфекции, свързан с тяхната употреба: 2.4.1.1. критични обекти (висок риск) са тези обекти, които проникват в стерилни тъкани, органи, телесни кухини и в кръвоносната система или влизат в контакт с кожа и лигавица с нарушена цялост - хирургични инструменти, част от ендоскопската апаратура, васкуларни катетри и други; за критичните обекти е задължително да бъдат стерилни; 2.4.1.2. полукритични обекти (среден риск) са тези, които влизат в контакт с интактни лигавици и телесни течности - дихателна апаратура, гастроинтестинални ендоскопи, бронхоскопи, вагинални инструменти и др. По възможност те също трябва да са стерилни. Като минимум полукритичните обекти подлежат на високостепенна дезинфекция с дезинфектанти в концентрации, постигащи спороцидно действие; 2.4.1.3. некритични обекти (нисък риск) са тези, които влизат в контакт само с интактна кожа. Некритичните обекти трябва да бъдат почистени до сензорна чистота и в зависимост от местата на тяхното ползване могат да подлежат на ниско или средностепенна дезинфекция. 2.4.2. На стерилизация подлежат: 2.4.2.1. всички критични обекти (хирургичен инструментариум, апаратура или части от нея и други медицински изделия за многократна употреба), които проникват в стерилни тъкани и органи, телесни кухини и кръвоносна система или влизат в контакт с кожа и лигавица с нарушена цялост; 2.4.2.2. всички полукритични обекти (инструментариум, апаратура или части от нея, които влизат в контакт с интактни лигавици и телесни течности), които могат да издържат работните режими на използваните апарати за стерилизация; 2.4.2.3. болничното бельо от отделенията за отглеждане на недоносени деца, трансплантация, термични травми и интензивни грижи; операционното бельо и работно облекло, използвано в операционен блок; 2.4.2.4. съдовете за хранене в отделенията по неонатология; 2.4.2.5. лабораторна стъклария. 2.4.3. Стерилизацията на медицинските изделия се извършва съгласно препоръчаните от производителя на медицинските изделия методи и режими на стерилизация. 2.4.4. Процесът на стерилизация се контролира чрез: 2.4.4.1. проследяване и тестване на физичните параметри: проследяват се показанията и се съхраняват разпечатките (графиките), които следят критичните параметри за всеки тип стерилизация. Ако апарата за стерилизация не разполага с принтиращо устройство, операторът трябва да контролира физичните параметри на процеса за всеки цикъл и да ги записва в журнала/дневника за стерилизация; 2.4.4.2. химични индикатори: за всички опаковки без вграден в тях химичен индикатор (твърди опаковки, опаковки от хартия, нетъкан текстил и др.) се поставят отвън на и вътре във всяка опаковка и партида на материалите. За големите болнични стерилизатори индикаторите трябва да бъдат най-малко клас 4, т.е. да контролират най-малко два работни параметъра (например време и температура; температура и налягане и др.); 2.4.4.3. биологични индикатори: опаковат се отделно и се поставят в апарата за стерилизация в най-трудно достъпните за стерилизиращия агент точки, като например ъгли на стерилизационната камера. Биологичните индикатори се използват винаги: по време на първи цикъл при монтаж на стерилизатора; след всяка неизправност, изискваща ремонт; рутинно, поне веднъж седмично; 2.4.4.4. визуален контрол на партидите: извършва се след всеки стерилизационен цикъл, като се проверява дали опаковките са сухи и интактни (с ненарушена цялост). 2.4.5. Стерилизационната камера подлежи на почистване всяка седмица, чрез методи и средства, съгласно препоръките на производителя. 2.4.6. Методи на стерилизация. 2.4.6.1. Стерилизация с влажна топлина (пара под налягане/автоклавиране). Използва се при критични и полукритични обекти, които са устойчиви на топлина и влага: течности, текстил (бельо, операционно облекло и превързочни материали), порьозни и непорьозни материали, включително за обекти с лумени, като: инструменти от метал; стъкло; керамика; термоустойчиви пластмаси. Обектите трябва да бъдат сухи преди и след стерилизацията. В зависимост от обектите се използват следните валидирани режими на стерилизация: 2.4.6.1.1. 121°C за 20 min (пре-вакуум автоклави/ с предварително вакуумиране); 2.4.6.1.2. 121°C за 30-45 min (при автоклави с гравитационно обезвъздушаване/без вакуум); 2.4.6.1.3. 134°C за 3-5 min (пре-вакуум автоклави/ с предварително вакуумиране); 2.4.6.1.4. 134°C за 18 min при работа с приони (автоклави с предваритело вакуумиране); 2.4.6.1.5. 132°C за 60 min при работа с приони (при автоклави с гравитационно обезвъздушаване/без вакуум) 2.4.6.2. Стерилизация със сух горещ въздух. Използва се само при стерилизация на термоустойчиви материали (стъклени, порцеланови и метални), използвани в аптеки и о лаборатории, като материалите се опаковат в хартия за стерилизация на 160-180 С. Използват се следните режими на работа: 2.4.6.2.1. 160°С за 2 часа; 2.4.6.2.2. 170°С за 1 час; 2.4.6.2.3. 180°С за 30 минути. 2.4.6.3. Нискотемпературна стерилизация с етиленоксид (ЕО). Извършва се само от обучен персонал. Прилага се за стерилизация на термолабилни обекти. Не се прилага за стерилизация на обекти, контаминирани с приони. 2.4.6.3.1. След приключване на процеса на стерилизация и преди отваряне на апарата се извършва многократно аериране, съгласно препоръките на производителя, в случай че процесът не е автоматизиран. 2.4.6.3.2. След изваждане от апарата, стерилизираните обекти подлежат на аерация за времеви период, съгласно препоръките на производителя. При стерилизация с ЕО задължително се контролира и записва специфичното време за аерация на всяка партида, в случай че процесът не е автоматизиран. 2.4.6.3.3. Допустимата концентрация на ЕО във въздуха не трябва да надвишава 1 ррm при 8-часова работна експозиция на персонала или 5 ррm при експозиция от 15 минути. 2.4.6.3.4. Редовно трябва да се следят сензорите и предупредителните системи и да се извършва редовна проверка на мерките за безопасност. 2.4.6.4. Нискотемпературна стерилизация с водна пара и формалдехид. Извършва се само от обучен персонал. Прилага се за стерилизация на термолабилни обекти, които са без пукнатини и тесни лумени (< 0,5 mm). Не се прилага за стерилизация на течности, хартия и текстилни тъкани. Допустимата концентрация на формалдехид във въздуха на работните зони не трябва да надвишава 0,75 ppm при 8-часова работна експозиция или 2 ppm максимална концентрация при експозиция от 15 минути. 2.4.6.5. Нискотемпературна стерилизация с плазма на водороден пероксид. Прилага се за стерилизация на сухи термолабилни обекти. Може да се прилага и за стерилизация на обекти с лумени, при спазване на препоръките на производителя за максимална дължина и диаметър на лумените, които могат да се стерилизират с газ-плазма. Не се използва за стерилизация на текстилни материали, като лен, марля, спално бельо, целулоза/хартия, както и течности. 2.4.7. Водене на документация при стерилизация. 2.4.7.1. Информацията за всяка проведена стерилизация се записва в журнал, съдържащ следните данни: 2.4.7.1.1. дата и пореден номер на стерилизацията; номер на стерилизатора; режим на стерилизационния процес; 2.4.7.1.2. списък на съдържащите се в партидата опаковки, респ. медицински изделия; 2.4.7.1.3. параметричен запис на стерилизационния процес (разпечатки или дневник). При стерилизатори без принтиращо устройство се записва още: начало на стерилизацията; край на стерилизацията; 2.4.7.1.4. резултати (биологични, химични, физични тестове) от рутинния контрол на стерилизационния процес; 2.4.7.1.5. името на оператора (инициали); 2.4.7.1.6. промени в продукти или опаковки. 2.4.7.1.7. Като допълнителна информация в журнала се записват данни за доклади за неизправност, поправка, поддръжка. 2.4.7.2. За документиране на процеса на стерилизация могат да се използват файлове за съхранение на данни, както и електронни програми за документиране. II. Допълнителни предпазни мерки. 1. Допълнителни предпазни мерки се прилагат при инфекции, предавани по аерогенен път, по въздушно-капков път и чрез контакт. Комбинации от отделните видове допълнителни предпазни мерки се прилагат при инфекции с няколко различни пътища на предаване. 2. При прием на пациент в лечебно заведение задължително се извършва преценка за необходимостта от изолация и вида на подходящата изолация. 3. Незабавно се изолират пациенти със следните клинични състояния: 3.1. диария и/или повръщане с инфекциозна етиология; 3.2. недиагностицирани обриви и треска; 3.3. доказани инфекции с/носителство на Enterobacteriales, резистентни на карбапенеми (CPE); резистентни на метицилин Staphylococcus aureus (MRSA); резистентни на гликопептид ентерококи (GRE) и др.; 3.4. пациенти, приети след изписване/превеждане от друга болница, за които има съмнение, че може да са заразени/колонизирани с резистентни микроорганизми; 3.5. съмнение за менингит или за аерогенна инфекция (туберкулоза и др.). 4. Изолацията се извършва в единична стая с предверие и самостоятелен санитарен възел: тоалетна, мивка и баня и обслужване при затворена врата. При възможност и преценка на епидемиолог/микробиолог/инфекционист, преддверието трябва да има вентилация с положително налягане и филтрация на въздух (напр. с HEPA филтри). При възможност, при инфекции, предавани по аерогенен път, изолацията се извършва в стая с отрицателно налягане. 5. Продължителността на изолация се определя от инфекционист/епидемиолог/микробиолог в зависимост от продължителността на отделяне на причинителя на инфекцията. 6. Допълнителни предпазни мерки при инфекции, предавани чрез контакт. С тези мерки се цели прекъсване разпространението на ИСМО, предавани чрез пряк или непряк контакт: чревни инфекции (Clostridioides difficile, норовирус и др.), кожни инфекции с лезии, както и колонизация/инфекция от патогени с множествена антимикробна резистентност (напр. метицилин – резистентни S. aureus (MRSA), ванкомицин-резистентни ентерококи (VRE), инфекции, причинени от респираторен синцитиален вирус (RSV) и др. 6.1. Пациентът се настанява в единична стая или в стая с пациент/и със същата инфекция (кохортна изолация). 6.2. Преди влизане в стаята на пациента персоналът слага чисти, нестерилни ръкавици. 6.3. Ако се налага пряк контакт с пациента, повърхности или други предмети в помещението, при влизане в болничната стая персоналът облича изолационна престилка (с дълги ръкави, изработена от материя, която не задържа/попива течности). 6.4. Преди да напусне зоната за обслужване на пациента, персоналът сваля използваните лични предпазни средства и ги изхвърля в определен за целта контейнер за биологични отпадъци и извършва хигиена на ръцете. При инфекции, свързани със спорообразуващи бактерии, задължителната първа стъпка при хигиена на ръцете е измиването им с вода и сапун за минимум 1 минута. 6.5. При употреба на оборудване (напр. маншет за измерване на кръвно налягане, пулверизатори, средства за придвижване), което се използва и за други пациенти, то се деконтаминира (почиства, дезинфекцира и оставя да изсъхне), преди използването му при следващ пациент. Продуктът за дезинфекция трябва да е активен към съответния причинител, включително да бъде със спороцидно действие при инфекции, причинени от спорообразуващи бактерии. 6.6. Документацията на пациента (вкл. температурен лист) се поставя извън стаята. 6.7. Ограничава се движението и транспортирането на пациента извън стаята. Когато се налага преместване, се предприемат мерки за намаляване до минимум на риска от разпространение на инфекцията, като в зависимост от инфекцията и спешността се определя маршрута, час на преместване, транспортното средство, ЛПС за пациента и персонала с последваща дезинфекция. 6.8. Извършва се почистване и дезинфекция на повърхности и предмети в стаята с ефективен към съответните причинители продукт. Продуктът за дезинфекция трябва да бъде с включително спороцидно действие при инфекции, причинени от спорообразуващи бактерии. 7. Допълнителни предпазни мерки при инфекции, предавани по въздушно-капков път. Инфекции, предавани по въздушно-капков път са: менингококова инфекция, пневмококова инфекция, епидемичен паротит, коклюш, рубеола, грип и др. 7.1. Пациентът се настанява в единична стая или в стая с пациент със същата инфекция. 7.2. При прилагане на грижи за пациента, персоналът използва респираторен тип маска. 7.3. При транспортиране пациентът носи хирургична маска. 7.4. Извършва се дезинфекция на повърхности при устойчиви микроогранизми (напр. C. diphtheriae, S. aureus). Извършва се почистване и дезинфекция на повърхности с ефективен към съответните причинители продукт. 8. Допълнителни предпазни мерки при инфекции, предавани по аерогенен път. Инфекции, предавани по аерогенен път са активни форми на белодробна туберкулоза, морбили, варицела, белодробна чума и др. 8.1. Пациентът се настанява, при възможност, в индивидуален бокс с подходяща вентилация (с отрицателно налягане), при затворена врата. 8.2. Персоналът носи високоефективни маски, респираторен тип, ръкавици, престилки, шапка, защита за очите. 8.3. Извършва се хигиена на ръцете при влизане и излизане от стаята, при докосване или след отстраняване на използваната маска, както и след отстраняване на другите лични предпазни средства. При форми на белодробна туберкулоза, продуктът за хигиенна дезинфекция на ръце трябва да бъде с включително туберкулоцидно/микобактерицидно действие. 8.4. Маската и останалите лични предпазни средства се свалят извън зоната на пациента и се изхвърлят в затворен съд. 8.5. Когато е възможно, в помещението влизат само персонал или посетители, които са имунизирани срещу конкретния инфекциозен агент. 8.6. Извършва се дезинфекция на медицинските инструменти до леглото на пациента. При форми на белодробна туберкулоза, продуктът за дезинфекция трябва да бъде с включително туберкулоцидно/микобактерицидно действие. 8.7. Извършва се изгаряне в инсинератор на екскретите, телесни течности, назофарингеални секрети. 8.8. Извършва се дезинфекция на бельото. При форми на белодробна туберкулоза, продуктът за дезинфекция на бельото и работното облекло трябва да бъде с включително туберкулоцидно/микобактерицидно действие. 8.9. Ограничава се броя на посетители/придружаващи лица и влизането на персонала. 8.10. Пациентът не напуска стаята или неговото движение и преместване от стаята се ограничава до минимум. При преместване пациентът носи хирургична маска. 8.11. Осигурява се безопасно транспортиране на пациента, както и на проби от пациента. 8.12. Извършва се дезинфекция на повърхности и предмети, с които пациентът е в чест контакт, а при преместване и изписване – крайна дезинфекция с обработка на всички повърхности в стаята. Продуктът за дезинфекция трябва да е с доказана ефективност по отношение на съответния причинител.

СПРАВКА за отразяване на становищата, получени след общественото обсъждане на проекта на Наредба за организацията на профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване 1 Участник в общественото обсъждане Предложение/Мнение Приема се/ Не се приема Мотиви Портал за обществени консултации – kostadinovMD 11.12.2025 08:26 Поздравявам екипа на МЗ за изготвянето на проекта на новата наредба и за последователните усилия да се актуализира нормативната рамка за профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване. Документът е ясно структуриран, съответства на съвременните европейски препоръки и акцентира върху ключови елементи като антибиотичната политика, управлението на множествено- резистентните патогени и активната роля на микробиологичните лаборатории. В рамките на обсъждането бих искал да подчертая няколко допълващи аспекта, които биха могли допълнително да подпомогнат практическото му прилагане: Първо, препоръчително е да се обмисли въвеждането на минимални индикатори за вътрешен мониторинг (например спазване на хигиена на ръцете, честота на инциденти с остри предмети, навременност на микробиологичните резултати), които лечебните заведения да проследяват регулярно. Това би повишило сравнимостта между структурите и би подпомогнало РЗИ в контролната дейност. Второ, би било полезно да се уточни ролята на обучението – както начално, така и ежегодно – включително формата, минималното съдържание и документалното удостоверяване. Това ще гарантира единно ниво на компетентност сред персонала. Трето, препоръчително е да се обмисли механизъм за обратна връзка от лечебните заведения към НЦЗПБ относно трудностите при прилагането на определени мерки. Подобен механизъм би позволил периодично усъвършенстване на наредбата на базата на реални данни и практики. Приема се по принцип. С проекта на нормативен акт се урежда организацията на профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване. Въведено е изискване за най- малко веднъж месечно провеждане на вътрешен контрол на дейностите по почистване и дезинфекция. Хигиена на ръце и превенция на нараняванията с остри предмети следва да са рутинни дейности, които да подлежат на непрекъснат контрол от определените по чл. 9 лица. Обучението по профилактика и контрол на ИСМО не попада в обхвата на проекта на нормативен акт. Задължение на ръководителя на лечебното заведение е да осигури условия за обучение на персонала. Контролът по изпълнение на проекта на нормативен акт е възложен на регионалните здравни инспекции, а не на НЦЗПБ. Съгласно Устройствения правилник на центъра, НЦЗПБ оказва методическа помощ на лечебните заведения в областта на профилактиката, диагностиката, надзора и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване. д-р Даниела Калева - вх. 94-75/08.01.2026 г. Предлагам някои "дребни" уточнения в Приложение № 1 към чл. 6, ал. 1 на проекта за Наредба за ИСМО: * В т.2.1 е посочено, че хигиената на ръце се състои от 4 елемента, а фактически се описват 3 елемента. * В т.2.1.1.1 ако може да се допълни „течаща топла и студена“ вода * В т. 2.2.3.5.5.3 е записано „предпазВана“ престилка, вероятно се има в предвид „предпазна“престилка. Приема се. 2 Национален център по заразни и паразитни болести - вх. № 33-08- 8/09.01.2026 г. Предложение за включване на Стандартни предпазни мерки, свързани с „Хигиенни грижи за деколонизация на пациенти с инвазивни устройства или нуждаещи се от напълно компенсиращи здравни грижи“ в Приложение № 1 към чл. Чл. 6. (1) Приложение 1. Стандартни предпазни мерки 2.5. Хигиенни грижи за деколонизация на пациенти с инвазивни устройства или нуждаещи се от напълно компенсиращи здравни грижи 2.5.1. Колонизация на кожата с микроорганизми - причинители на ИСМО (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus spp., Candida albicans и др.) се установява най-често при лежащоболни пациенти с иназивни устройства, вкл. интубирани пациенти, както и напълно зависими пациенти, нуждаещи се от непрекъснати, компенсиращи грижи за поддържане на личната хигиена в леглото (особено в интензивни отделения). 2.5.2. Редовната хигиенна грижа предотвратява намножаването на микроорганизмите върху кожата и лигавиците на пациента, като намалява риска от микробна колонизация и развитие на инфекции, включително с резистентни към антибиотици болнични патогени (аспирационна превмония, инфекции причинени от Грам-негативни бактерии и Clostridioides difficile). 2.5.3. Хигиенните грижи се извършват въз основа на предварително разработен план от медицинска сестра, квалифицирана в контрола на инфекциите, включващ: 2.5.3.1. Оценка на състоянието на кожата и потребностите от хигиенни грижи; 2.5.3.2. Определяне на отговорен персонал за извършване на хигиенните грижи и неговото обучение; 2.5.3.3. Определяне на методите за хигиенни здравни грижи и необходимия набор индивидуални за всеки пациент принадлежности, средства и консумативи; кратност на процедурите; 2.5.3.4. Определяне на отговорни лица за контрол и методи за контрол на дейностите, свързани с хигиенните грижи. 2.5.4. Хигиенните грижи за деколонизация на пациенти с инвазивни устройства или нуждаещи се от напълно компенсиращи здравни грижи включват: 2.5.4.1. Хигиенна дезинфекция на ръцете; 2.5.4.2. Използване на пълен набор лични предпазни средства; 2.5.4.3. Извършване на хигиенни грижи при постъпване в ЛЗ - извършва се по преценка на лекаря и/или медицинската сестра и при необходимост включва изкъпване на болния чрез автоматизирана система за къпане или по конвенционален метод с обикновен сапун или антисептичен продукт (напр. на база хлорхексидин); Приема се. Направените предложения не се отнасят до стандартните предпазни мерки, а касаят прилагането на конкретни грижи спрамо пациенти с инвазивни устройства или нуждаещи се от напълно компенсиращи здравни грижи. Предвид важността на направеното предложение по отношение на съществуващия риск за разпространение на инфекции, свързани с медицинското обслужване от посочените групи пациенти, прилагането на хигиенни мерки имат значение за предотвратяване на възможността за възникване на инфекции, поради което същите са включени като отделно приложение към чл. 16 от проекта на нормативния акт. 3 2.5.4.4. Поддържащи хигиенни грижи - прилагат се при пациенти с необходимост от краткосрочни и дългосрочни (повече от 10 дни) хигиенни грижи и включват: 2.5.4.4.1. Хигиенен тоалет на тялото - минимум един път дневно по метода „сухо къпане“* с еднократни ръкавици, кърпи, гъби с или без антисептично средство или по конвенционален метод с вода и обикновен сапун или антисептичен продукт. Веднъж на 10 дни - изкъпване с вода и обикновен сапун/антисептичен продукт чрез автоматизирана система за къпане или конвенционален метод. 2.5.4.4.2. Измиване на главата - минимум един път седмично с или без антисептично средство (по конвенционален метод с вода; автоматизирана система за къпане или „сухо къпане“ с готови за употреба шапки или ръкавици). 2.5.4.4.3. Устна хигиена - минимум един път дневно (по конвенционален метод с вода и антисептичен продукт или чрез еднократни тампони за устна хигиена с антисептичен продукт). 2.5.4.4.4. Специални тоалети (тоалет на очи, уши, нос и др.), включително при колонизация с резистентни на антибиотици болнични патогени и други процедури, в зависимост от индивидуалните потребности на пациента. * Методът „сухо къпане“ (мислено разделяне на тялото на 8 зони и използване на необходимия набор консумативи с или без антисептично средство за всяка зона по отделно) се препоръчва пред конвенционалния метод, т.к. намалява риска от възникване на ИСМО, намалява времето и разходите за извършване на тоалети; предотвратява допълнителното изсушаване на кожата и възникването на лезии. Становище в подкрепа на включването на Стандартни предпазни мерки, свързани с „Хигиенни грижи за деколонизация на пациенти с инвазивни устройства или нуждаещи се от напълно компенсиращи здравни грижи“ в Приложение № 1 към чл. Чл. 6. (1) към Наредба за организацията на профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване В точка I. Стандартни предпазни мерки на Приложение № 1 към чл. 6, ал. 1, с цел ограничаване разпространението на ИСМО, са включени мерки по отношение на околната на пациента среда, обекти (вкл. апаратура, инструменти, бельо), влизащи в различна степен в контакт с пациента, изискванията към персонала по отношение на хигиена на ръце и лични предпазни средства, но не са включени стандартни мерки по отношение на самия пациент, който се явява източник и резервоар на болнични патогени. Хигиената на пациента е важна част от предоставянето на качествени и безопасни здравни грижи. При липса на ясно разписани правила и 4 контрол, пациентът може да бъде източник на ИСМО. Особено уязвими и рискови по отношение на ИСМО са пациентите с инвазивни устройства, както и напълно зависимите пациенти, нуждаещи се от непрекъснати, компенсиращи грижи за поддържане на личната хигиена в леглото - IV степен на зависимост, съгласно Наредба № Н-5 от 17 октомври 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Здравни грижи“. Тези пациенти са с ограничена подвижност, отслабена имунна система и често имат нарушена цялост на кожата. Съществуват сигурни научни доказателства, че целенасочената хигиенна грижа предотвратява намножаването на микроорганизмите върху кожа и лигавици, намалява риска от възпаления, декубитални рани и бактериална колонизация, включително с резистентни към антибиотици болнични патогени. Колонизацията на кожата се дължи от една страна на продължителното поддържане на влажна среда, в резултат на контакт с урина, фекалии и пот, а от друга страна - на самите медицински процедури върху пациента. Колонизацията на кожата предшества развитието на декубитални рани, инфекции на меките тъкани или дерматити и също така може да доведе до вторични бактериални инфекции и кръстосано контаминиране между пациенти и медицинския персонал. Ранното разпознаване на рисковите фактори и прилагането на стандартизирани хигиенни протоколи може да намали честотата на кожните инфекции и да подобри качеството на грижите за пациентите. Подкрепата на пациентите да поддържат хигиенните си нужди, докато са в болнична среда, е основен аспект на медицинските грижи. Възможността за участие на пациентите в извършването на собствените си хигиенни процедури помага да се запази тяхната независимост, самочувствие и достойнство. За пациентите с инвазивни устройства и нуждаещите се от компенсиращи грижи обаче, поддържането на лична хигиена изцяло зависи от медицинския персонал и включва извършване на частични тоалети, къпане, измиване на глава и тяло в леглото и специални тоалети. По отношение на хигиенните грижи на пациенти, вкл. на пациенти с инвазивни устройства и зависими IV степен пациенти, в нашата страна липсва нормативен акт или указание, които да разглеждат изискванията и отговорностите, свързани с извършването на цялостния тоалет на пациента. Направените у нас проучвания по тази тема, макар и малко на брой, отчитат тревожни резултати, а именно - неглижиране на хигиенните грижи към напълно зависими пациенти, извършване на хигиенни тоалети от неквалифициран персонал или от близките на пациентите, използване на неподходящи средства без зониране на тялото, липса на желание от страна на персонала да извършва хигиенни грижи и съответно медицинки сестри от интензивни отделения, които в цялата си 5 професионална практика не са извършвали хигиенна баня в леглото на пациента. Всички тези данни показват силната необходимост от внедряване на конкретни стандартни мерки за извършване на хигиенна грижа за деколонизация на пациенти в стандартните процедури за превенция на ИСМО. Предложените стандартни мерки са разработени от три научни организации, работещи активно в областта на превенцията и контрола на ИСМО: лаб. “Дезинфекция и стерилизация“ към Национален център по заразни и паразитни болести, Българска асоциация по превенция и контрол на нозокомиалните инфекции “БулНозо“ и Катедра “Здравни грижи“ към Русенски университет “Ангел Кънчев“. Разработените стандартни предпазни мерки са в съответствие с излезлия наскоро стандарт за Здравни грижи и стъпва на научно обосновани доказателства за ролята на хигиената на пациента за намаляване на риска от възникване на ИСМО, инструктивни материали и стандартни процедури на болнични заведения и организации в областта на здравеопазването извън нашата страна. Предложените процедури за деколонизация на кожата включват, както конвенционалните възможности, описани в учебници по здравни грижи, така и най-новите методи, препоръчвани от съвременни научни източници, като метода “сухо къпане” и “автоматизираните система за къпане”. Вписването на стандартните предпазни мерки при Хигиенни грижи за деколонизация на пациенти с инвазивни устройства или нуждаещи се от напълно компенсиращи здравни грижи в Приложение № 1 на Наредбата за организацията на профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване ще даде възможност на лечебните заведения да разработят план и да включат изисквания и правила при извършването на хигиенните грижи. Коректното изпълнение на методите от своя страна ще намали риска от колонизация на кожата на пациентите с микроорганизми, а с това и до намаляване на риска от възникване на ИСМО. В заключение, включването на предложените стандартни мерки в Наредбата ще допринесе за задължителното извършване на рутинни хигиенни грижи на пациенти с инвазивни устройства и зависими пациенти (дейност, която на този етап се подценява и неглижира) и до реален контрол на тази дейност от страна на РЗИ в лечебните заведения. В допълнение, стандартните мерки ще повишат знанията на медицинския персонал относно превенцията и лечението на кожни наранявания и не на последно място, редовните хигиенни грижи ще допринесат до увеличаване удовлетвореността сред пациентите и подобряване на техния комфорт. 6 Екип, изготвил мотивираното становище и разработил стандартните предпазни мерки: Лаб. „Дезинфекция и стерилизация“ при отдел „Епидемиология и НЗБ“ Национален център по заразни и паразини болести Българска асоциация по превенция и контрол на нозокомиалните инфекции “БулНозо“ Катедра „Здравни грижи“ към Факултет по Обществено здраве и здравни грижи Русенски универсисет „Ангел Кънчев“ Използвана литература: Белоев Й. (2000). Грижи за болния и сестринска техника. МИ Арсо. София Грижи за болен/грижи в дома, мобилен хоспис, домашен хоспис ,сестринския грижи: https://www.caretime.bg/content/grizhi-za-bolengrizhi- v-domamobilen-hospisdomashen-hospis-sestrinskiya-grizhi Д. Георгиева, Г. Колева, И. Христова. Времева ефективност на алтернативните в сравнение с традиционните хигиенни методи в сферата на здравните грижи. Alternative methods and means for the realization of quality and safe compensatory hygienic care. PROCEEDINGS OF UNIVERSITY OF RUSE - 2018, volume 57, book 8.3 https://conf.uni-ruse.bg/bg/docs/cp19/8.3/8.3-7.pdf М. Николова, Св. Йорданова, Г. Гетова. Мивките като рисков фактор (резервоар на болнични патогени) при хигиенните грижи за тежкоболни пациенти. Нозокомиални инфекции. Бюлетин на БулНозо, том XIV, 2023-2024, стр. 42-47 http://www.bulnoso.org/1/index.php?pid=21 НАРЕДБА № 1 от 8 февруари 2011 г. За професионалните дейности, които медицинските сестри, акушерките, асоциираните медицински специалисти, зъботехниците и здравните асистенти могат да извършват по назначение или самостоятелно (загл. Доп. - дв, бр. 61 от 2022 г.), Издадена от министъра на здравеопазването, Обн. ДВ. бр.15 от 18 Февруари 2011г., изм. ДВ. бр.50 от 1 Юли 2011г., изм. и доп. ДВ. бр.61 от 2 Август 2022 г. НАРЕДБА № Н-5 от 17 октомври 2025 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Здравни грижи“, Министерство на здравеопазването. Справочник за здравни грижи - технически фишове. Учебно помагало за медицински сестри, акушерки и лаборанти. (2012). Под редакцията на Проф. д-р Дивмитър Стойков. УМБАЛ Д-р Георги Странски” ЕАД- Плевен. Факултет по здравни грижи- МУ- Плевен Хигиенни грижи за болния – начин на приложение: https://careassistant.eu/bg_BG/%D0%A5%D0%B8%D0%B3%D0%B8%D0 %B5%D0%BD%D0%BD%D0%B8- 7 %D0%B3%D1%80%D0%B8%D0%B6%D0%B8-%D0%B7%D0%B0- %D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%BD%D0%B8%D1%8F- %D0%BD%D0%B0%D1%87%D0%B8%D0%BD-%D0%BD%D0%B0- %D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BB%D0%BE%D0%B6%D0%B5%D0 %BD%D0%B8%D0%B5 AlBahrani, S., Saad, M., Alqahtani, J.S. et al. Multicomponent Approaches to Reduce Multidrug-Resistant Organisms in Critical Care: Determining the Ideal Strategy. J Epidemiol Glob Health: 14, 1371–1380 (2024). https://doi.org/10.1007/s44197-024-00297-3 Amr, E. F., et al. (2022). Effect of a Skincare Bundle Protocol on nurses' performance and skin outcomes among dependent elderly patients: quasi- experimental study. Egyptian Journal of Health Care, 2022. (PDF). https://ejhc.journals.ekb.eg/article_270298_5ffce477f1962460b10bf7c2b80dc 1b8.pdf Balm MN, Salmon S, Jureen R, et al. Bad design, bad practices, bad bugs: frustrations in controlling an outbreak of Elizabethkingia meningoseptica in intensive care units. J Hosp Infect 2013; 85:134–140 Banharak S, Panpanit L, Subindee S, Narongsanoi P, Sanun-aur P, Kulwong W, Songtin P, Khemphimai W. Prevention and Care for Incontinence- Associated Dermatitis Among Older Adults: A Systematic Review. J Multidiscip Healthc. 2021;14:2983-3004 https://doi.org/10.2147/JMDH.S329672 Barakat-Johnson M, Stephenson J, Lai M, et al. Impact of an evidence-based bundle on incontinence-associated dermatitis prevalence in hospital patients: A quasi-experimental translational study. Int Wound J. 2024;21(6):e14936. doi:10.1111/iwj.14936 Carruth AK, Ricks D, Pullen P. Bag baths: an alternative to the bed bath. Nurs Manage. 1995; 26(9):75–8 Castellà L, Casas I, Giménez M, et al. Hygiene with wet wipes in bedridden patients to prevent catheter-associated urinary tract infection in cardiac surgery: A randomized controlled trial. Infect Control Hosp Epidemiol. 2024;45(2):227-230. doi:10.1017/ice.2023.178 Chang HL, Liu TY, Huang PS, et al. Implementation of 2% Chlorhexidine Bathing to Reduce Healthcare-Associated Infections Among Patients in the Intensive Care Unit. Microorganisms. 2025;13(1):65. Published 2025 Jan 2. doi:10.3390/microorganisms13010065 CLEAN-IT Trial group (Tomazini, B. M., et al.) (2024). Daily chlorhexidine bath for healthcare-associated infections: the CLEAN-IT randomized multicenter trial. Clin Infect Outcomes (CLEAN-IT). (multicenter RCT, 2024). https://scielo.br/j/ccsci/a/SqTtYrcv4gWtxNhV9fx8GyB/ Cloutman-Green E, Kalaycioglu O, Wojani H, et al. The important role of sink location in handwashing compliance and microbial sink contamination. Am J Infect Control 2014; 42:554–555 8 Collins F, Hampton S. The cost-effective use of BagBath: a new concept in patient hygiene. Br J Nurs. 2003;12(16):984–90 Cutting KF, White RJ. Maceration of the skin and wound bed. 1: Its nature and causes. J Wound Care. 2002; 11(7):275-278. doi:10.12968/jowc.2002.11.7.26414 https://www.researchgate.net/publication/11195062_Maceration_of_the_skin _and_wound_bed_1_its_nature_and_causes Deprez J. et al. Prognostic factors for incontinence-associated dermatitis (IAD): Results of an international expert survey. Journal of Tissue Viability 34 (2025) 100952 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0965206X25001007 Eigsti JE. Innovative solutions: beds, baths, and bottoms: a quality improvement initiative to standardize use of beds, bathing techniques, and skin care in a general critical-care unit. Dimens Crit Care Nurs. 2011; 30(3):169–76. doi:10.1097/DCC.0b013e31820d25b1 Elsayed SM, Seweid MM, Anwar S, Alkubati SA, Farghaly Abdelaliem SM, Elcokany NM. Effectiveness of a standardized skin care protocol in reducing incontinence-associated dermatitis among critical care patients: A clinical investigation. J Tissue Viability. 2025; 34(3):100924. doi:10.1016/j.jtv.2025.100924 Evans H. Waterless bathing for inpatients with neurological issues and complex needs. Br J Nurs. 2023; 32(22):1092-1097. doi:10.12968/bjon.2023.32.22.1092 Fucini GB, et al. Sinks in patient rooms in ICUs are associated with higher rates of hospital-acquired infection: a retrospective analysis of 552 ICUs. J Hosp Infect. 2023;139:99–105 Fang‑ying Tian, Xue‑yu Wang, Hao‑peng Meng et al. Investigation on the contaminateof hand washing activitieson the surface of environmentalobjects in intensive care unit. Scientific Reports. 2024; 14:15431 Feng Y, Wei L, Zhu S, et al. Handwashing sinks as the source of transmission of ST16 carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, an international high- risk clone, in an intensive care unit. J Hosp Infect 2020; 104:492–496 Gall, E., Long, A., & Hall, K. K. (2020). Chlorhexidine Bathing Strategies for Multidrug-Resistant Organisms: A Summary of Recent Evidence. Journal of patient safety, 16(3S Suppl 1), S16–S22. https://doi.org/10.1097/PTS.0000000000000743 Georgieva D. et al. State of the hygienic health care in “Kanev” University hospital, Shumen hospital and Blagoevgrad hospital. Здравен мениджмънт. Социална медицина. 3/4, 2018, 55-60 Goldenhart AL, Nagy H. Assisting Patients With Personal Hygiene. [Updated 2022 Sep 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563155/ 9 Groven F M. V, S. M. G. Zwakhalen, Gaby Odekerken-Schröder, E. J. T. Joostenand, J. P. H. Hamers. (2017). How does washing without water perform compared to the traditional bed bath: a systematic review. BMC Geriatr. Published online 2017 Jan 25. doi: 10.1186/s12877-017-0425-4 PMID: 28118815 URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5264342/ (Accessed on 10.08.2018). Hopman J, Tostmann A, Wertheim H, et al. Reduced rate of intensive care unit acquired gram-negative bacilli after removal of sinks and introduction of 'water-free' patient care. Antimicrob Resist Infect Control. 2017;6:59. Published 2017 Jun 10. doi:10.1186/s13756-017-0213-0 Instructional Handouts for Staff and Patients. Content last reviewed May 2022. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. https://www.ahrq.gov/hai/tools/abate/handouts.html Jamal AJ, Mataseje LF, Brown KA, et al. Carbapenemase-producing Enterobacterales in hospital drains in southern Ontario, Canada. J Hosp Infect 2020; 106:820–827. Knibbe JJ, Knibbe NE. Businesscase verzorgend wassen wassen-zonderwater. Verkenning van de waarde van een nieuwe wasmethode. Stichting RegioPlus/Platform Zorginnovatie, Zoetermeer. LOCOmotion, knibbe & knibbe, businesscase 2006: https://adoc.pub/businesscase-verzorgend-wassen- wassen-zonder-water-verkennin.html Knibbe H, Geuze L, Knibbe N. Ergonomische aspecten van wassen- zonderwater voor zorgverleners. 2005. https://www.anderszorgen.nl/documenten/Wassen%20zonder%20water%20.p df Koleva G, Stancheva Tsv. Current state of the hygiene health care in the context of quality and patients’ safety. Proceedings of University of Ruse - 2018, volume 57, book 8.3., 68-74 Lawton S, Shepherd E (2019) The underlying principles and procedure for bed bathing patients. Nursing Times [online]; 115: 5, 45-47. Laycock A., Carville K., Maguire C., Smith J. Skin Care Bundle to Improve Workflow in Skin Tear Prevention and Management. Poster (2021). https://hqss.org/wp-content/uploads/2022/07/Poster-5-Low-Pei-San-A4-Skin- Care-Bundle-poster.pdf Lowe C, Willey B, O’Shaughnessy A, et al. Outbreak of extended-spectrum beta-lactamase–producing Klebsiella oxytoca infections associated with contaminated handwashing sinks. Emerg Infect Dis 2012; 18:1242–1247 Lv Y, Xiang Q, Jin YZ, et al. Faucet aerators as a reservoir for carbapenem- resistant A. baumannii: a healthcare-associated infection outbreak in a neurosurgical intensive care unit. Antimicrob Resist Infect Control 2019; 8:205 10 Marchaim D, Taylor AR, Hayakawa K, et al. Hospital bath basins are frequently contaminated with multidrug-resistant human pathogens. Am J Infect Control. 2012; 40:562–4. [PubMed: 22177667] McCarthy, S. T., et al. (2024). Prevention in Adults of Transmission of Infection With Multidrug-Resistant Organisms: evidence and recommendations (chapter / evidence summary). NCBI Bookshelf. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK603407/ McNichol et al. Incontinence-Associated Dermatitis: State of the Science and Knowledge Translation. Advances in Skin & Wound Care 31(11):p 502-513, November 2018. DOI: 10.1097/01.ASW.0000546234.12260.61 Nagase, S., Okamoto, S., & Shigeta, Y. (2020). Distinct skin microbiome and skin physiological functions in bedridden older patients. Frontiers in Medicine, 7, 101. https://doi.org/10.3389/fmed.2020.00101 Nascimento, T., Inácio, J., Guerreiro, D. et al. Can chlorhexidine gluconate baths reduce fungal colonisation in intensive care unit patients?. Antimicrob Resist Infect Control: 14, 87 (2025). https://doi.org/10.1186/s13756-025- 01606-6 Okamoto, S., et al. (2021). Association of skin microbiome with the onset and recurrence of pressure injury among bedridden elderly people. Frontiers in Medicine, 8, 405. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.640065 Rodger G, Chau KK, Bou PA, et al. Survey of healthcare-associated sink infrastructure, and sink trap antibiotic residues and biochemistry, in twenty- nine UK hospitals. J Hosp Infect. 2025; 159:140-147. doi:10.1016/j.jhin.2025.02.002 Roux D, Aubier B, Cochard H, Quentin R, van der Mee-Marquet N. Contaminated sinks in intensive care units: an underestimated source of extended-spectrum beta-lactamase–producing Enterobacteriaceae in the patient environment. J Hosp Infect 2013; 85:106–111 Shaw E, Gavaldà L, Càmara J, et al. Control of endemic multidrug-resistant Gram-negative bacteria after removal of sinks and implementing a new water- safe policy in an intensive care unit. J Hosp Infect 2018; 98:275–281 Silva, L. P., & et al. (2022). Molecular epidemiology of Staphylococcus aureus and MRSA in bedridden patients: carriage, colonization and risk factors. Microorganisms, 10(11), 2213. https://doi.org/10.3390/microorganisms10112213 Skewes SM. Skin care rituals that do more harm than good. Am J Nurs. 1996; 96(10):33–5 Wei HH et al. Development of an incontinence-associated dermatitis prevention bundle using an evidence-based framework. WCET® Journal 2020;40(3):37-42. Woo, Kevin Y. PhD, NP; Beeckman, Dimitri PhD, RN; Chakravarthy, Debashish PhD. Management of Moisture-Associated Skin Damage: A 11 Scoping Review. Advances in Skin & Wound Care 30(11):p 494-501, November 2017. DOI: 10.1097/01.ASW.0000525627.54569 .da. Yang, Y., Huang, J., Zeng, A., Long, X., Yu, N., & Wang, X. (2024). The role of the skin microbiome in wound healing. Burns & trauma, 12, tkad059. https://doi.org/10.1093/burnst/tkad059 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10914219/ Zollner-Schwetz, I., Scarpatetti, M., Pichler, G., Pux, C., Klymiuk, I., Trajanoski, S., & Krause, R. (2020). Effect of a multispecies probiotic on intestinal and skin colonization by multidrug-resistant Gram-negative bacteria in patients in a long-term care facility: a pilot study. Nutrients, 12(6), 1586. https://doi.org/10.3390/nu12061586 Национален център по заразни и паразитни болести - вх. № 33-08- 7/09.01.2026 г. Предложения за промяна в Проект на Наредба за организацията на профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване и свързаните с нея Мотиви и Приложения Предложения по Проект на Наредба: По Раздел I. чл. 2 1. В чл. 2 се дефинират ИСМО, но никъде в документа не е дефинирано понятието “взрив от ИСМО”, което се използва многократно. 2. По Раздел I. чл. 4. Чл. 4. (1) Инфекциите с повече от една локализация при един пациент се считат за отделни ИСМО, когато са обусловени от различен причинител. ИСМО могат да бъдат с различна локализация при един пациент и съответно да се категоризират като различни типове ИСМО, но да са причинени от един и същ микробен вид. Например един и същ пациент може паралено да развие вентилационна пневмония (VAP) от Klebsiella pneumoniae и в същото време да е с урокатетър-асоциирана инфекция от друг щам Klebsiella pneumoniae. Поради това предлагаме текстът да се коригира като отпадне фразата „когато са обусловени от различен причинител“: Чл. 4. (1) Инфекциите с повече от една локализация при един пациент се считат за отделни ИСМО. 1. Не се приема. 2. Не се приема. 1. Няма направено предложение за дефиниция на понятието „епидемичен взрив“. В Приложение № 4 към проекта на нормативен акт са посочени критерии за идентификация на взрив, които включват увеличена честота на ИСМО, установена от текущия контрол или при съмнение за епидемична връзка между два и повече случая; установени спорадични случаи на инфекции с висок епидемичен потенциал като например легионелоза и аспергилоза; регистриране на микроорганизми с множествена резистентност, от един и същи вид и еднакъв тип резистентност при двама или повече пациента. 2. С проекта на нормативен акт се затвърждава прилагания от 2005 г. с Наредба № 2 от 10 януари 2005 г. за организацията на профилактиката и контрола на вътреболничните инфекции ред за регистрация и докладване на случаите на ИСМО с повече от една локализация. С промяна на изискванията за докладване на ИСМО с повече от една локализация ще се промени и броя на регистрираните инфекции, което няма да е съпоставимо с данните от предходните години. Липсват мотиви или анализ за направеното предложение. 12 3. По Раздел II. чл. 7. 7. звено по антибиотична политика по чл. 13; Трябва да се промени на чл. 14 8. звеното за централно снабдяване със стерилни материали (ЦССМ) по чл. 14. Трябва да се промени на чл. 15 4. По Раздел II. чл. 8. (2) Изискванията към съдържанието и структурата на плана за профилактика и контрол на ИСМО и програмата за ограничаване на АМР в лечебните заведения по чл. 9, ал. 1 са посочени в Приложение № 4. (3) Изискванията към съдържанието и структурата на програмата за профилактика и контрол на ВБИ и АМР в лечебните заведения, извън тези по чл. 9, ал. 1 са посочени в Приложение № 5. За да се избегне двусмислие относно какво е посочено в чл. 9 ал.1 (изисквания или ЛЗ), предлагаме следната промяна в текста: (2) За лечебните заведения по чл. 9, ал. 1, изискванията към съдържанието и структурата на плана за профилактика и контрол на ИСМО и програмата за ограничаване на АМР в са посочени в Приложение № 4. (3) За лечебните заведения, извън тези по чл. 9, ал. 1, изискванията към съдържанието и структурата на програмата за профилактика и контрол на ВБИ и АМР в са посочени в Приложение № 5. 5. По Раздел II. чл. 9 (1) Предлагаме “лице/а по контрол на инфекциите” да се замени с: “отговорник/ци по превенция и контрол на инфекциите” Считаме, че от ключово значение е в наредбата да се обозначи, че “отговорник по превенция и контрол на инфекциите” е трудова длъжност с щатна бройка и установено работно време, работно място и заплащане, каквато е възприетата практика в ЕС. 6. По Раздел II. чл. 9 (1), т. 2 2. инспектор по обществено здраве или медицинска сестра или акушерка, преминали обучение в областта на профилактиката и контрола на ИСМО Предлагаме след акушерка да се впише рехабилитатор, както е посочено в чл. 11 и чл. 21, в противен случай се наблюдава противоречие в текстовете на наредбата; съответно текстът в т.2 да се промени както следва: 2. инспектор по обществено здраве или медицинска сестра или акушерка/рехабилитатор, преминали обучение в областта на профилактиката и контрола на ИСМО 3. Приема се. 4. Не се приема. 5. Не се приема. 6. Приема се. 4. Предложената с проекта редакция на двете алинеи е по- ясна и прецизна, и има по-правилна синтактична структура. 5. Извън предмета на наредбата е уреждане на трудово- правни отношения. 13 7. По Раздел II. чл. 12, т. 7 7. изпраща в срок до края на месец февруари в Националния център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ) информация за етиологичната структура и резистентността на микроорганизмите, циркулиращи в лечебното заведение през предходната година и за консумацията на антибиотици в лечебното заведение; По отношение на консумацията на антибиотици, понастоящем НЦЗПБ няма изградена система и капацитет да анализира поотделно информацията от 341-те ЛЗ за болнична помощ в страната, поради което предлагаме текста да се редактира, както следва: 7. изпраща в срок до края на месец февруари в Националния център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ) информация за етиологичната структура и резистентността на микроорганизмите, циркулиращи в лечебното заведение през предходната година. 8. По Раздел III. чл. 16. (4) (4) При инвазивни медицински манипулации и при случай на Clostridioides difficile инфекция, се прилагат пакетните мерки съгласно Приложение № 8. Предлагаме текстът да се прецизира по следния начин, за да съответства на информацията в Приложение №8: (4) При инвазивни медицински манипулации и с цел превенция и контрол на случаи на Clostridioides difficile инфекция, се прилагат пакетните мерки съгласно Приложение № 8. 9. По Раздел III. чл. 17 (1) Считаме, че селективния скрининг е много по-ефективен като мярка за превенция, а не само след установяване на епидемичен взрив. Предлагаме така заложените критерии 1, 2, 3 и 4 да се прилагат при всички пациенти независимо дали е установен взрив или не. Не става ясно дали скрининг се извършва и на персонала и при какви усовия, което би трябвало да предхожда и обуславя мерките в чл. 18. Чл. 17. (1) Селективен скрининг за безсимптомно носителство на множествено-резистентни патогени (резистентни към карбапенеми чревни бактерии Carbapenem –resistant Enterobacteriaceae –CRE, Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, MRSA,.... Допусната е грешка в изписването. Необходимо е Enterobacteriaceae да се промени в Enterobacterales. Също така да отпадне “Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae”, тъй като се включва в CRE: Чл. 17. (1) Селективен скрининг за безсимптомно носителство на множествено-резистентни патогени (резистентни към карбапенеми чревни бактерии Carbapenem –resistant Enterobacterales – CRE, MRSA..... 7. Не се приема. 8. Не се приема. 9. Приема се частично. 7. Националния център по заразни и паразитни болести подпомага националната политика в областта на надзора и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване и антимикробната резистентност. И към момента, НЦЗПБ изпълнява функции по контрол на антибиотиците и изчисляване на антибиотичната консумация, както и докладва данни за Република България в Европейската мрежа за надзор на консумацията на антибиотици (ESAC-NET). 8. Наименованието на Раздел III е Мерки за ограничаване на разпространението, регистрация и отчет на ИСМО в лечебното заведение, като в приложение № 8 е разписано, че включените пакетни мерки са за предотвратяване на разпространението на определени групи инфекции, а не за превенция и контрол. 9. Направеното предложение променя изцяло визията за провеждане на селективен скрининг, което не е било предмет на общественото обсъждане. Липсва мотиви и обосновка на финансовото въздействие на направеното предложение. Прието е предложението за корекция на изписването на изброените микроорганизми. 14 10. По Раздел III. чл. 20 (3) (3) Ръководителят на екипа по управление на взрива информира НЦЗПБ и организира: вземането, съхраняването и изпращането на съответните микробни изолати или клинични материали в националните референтни лаборатории на НЦЗПБ, съобразно вида на причинителя на взрива, ако са налични такива. Необходимо е да бъде информирана и съответната РЗИ, за да знаят, че по случая се работи и за да очакват становище от НЦЗПБ, както е посочено в чл. 20 (5). Поради тази причина предлагаме текстът в чл. 20 (3) да се измени както следва: (3) Ръководителят на екипа по управление на взрива информира НЦЗПБ и РЗИ и организира: вземането, съхраняването и изпращането на съответните микробни изолати или клинични материали в националните референтни лаборатории на НЦЗПБ, съобразно вида на причинителя на взрива, ако са налични такива. Предложения по Мотиви към Проекта на Наредбата: стр.2: .....Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae-CRE.... Необходимо е Enterobacteriaceae да се промени на Enterobacterales, както следва: (резистентни към карбапенеми чревни бактерии Carbapenem-resistant Enterobacterales -CRE,....... 11. Предложения по Приложение 1: По точка 2.1. 2.1. Хигиена на ръцете - състои се от четири елемента, които се прилагат отделно или в комбинация: миене на ръце; дезинфекция на ръце; грижи за кожата на ръцете. Вписани са четири елемента, но са посочени три. Предлагаме текстът да се кориги по следния начин: 2.1. Хигиена на ръцете - състои се от четири елемента, които се прилагат отделно или в комбинация: миене на ръце; дезинфекция на ръце; защита на ръцете от контаминация чрез ръкавици и грижи за кожата на ръцете. 12. По точка 2.1.1.3. 2.1.1.3. При контаминиране на ръцете със замърсители (напр. крем, косми, остатъци от хранителни продукти, остатъци от лекарствени продукти), те се отмиват, като се избягва опръскване. Кранчето на чешмата не се отваря рязко, ръцете са ниско долу в умивалника, а тялото е на разстояние.... Някои лечебни заведения разполагат с безконтактни мивки, поради което предлагаме текстът да се измени по следния начин: 10. Приема се. 11. Приема се. 12. Приема се. 15 2.1.1.3. При контаминиране на ръцете със замърсители (напр. крем, косми, остатъци от хранителни продукти, остатъци от лекарствени продукти), те се отмиват, като се избягва опръскване. Кранчето на чешмата не се отваря рязко (при липса на безконтактни мивки), ръцете са ниско долу в умивалника, а тялото е на разстояние.... 13. По точка 2.1.1.4. 2.1.1.4. При контаминиране на ръцете с кръв, телесни течности, екскрети и секрети се ползва памучен тампон или хартиена кърпичка, с които замърсяването се попива и се избърсва. .... Необходимо е изрично да се посочи в текста къде се изхвърля памучния тампон или хартиена кърпичка със замърсяването, за да се избегне възможността за изхвърлянето им в общия битов отпадък. Предлагаме текстът да с измени по следния начин: 2.1.1.4. При контаминиране на ръцете с кръв, телесни течности, екскрети и секрети се ползва памучен тампон или хартиена кърпичка, с които замърсяването се попива и се избърсва, след което се изхвърля в контейнер за опасен биологичен отпадък. 14. По точка 2.1.1.5. 2.1.1.5. При антисептичното миене на ръцете антибактериалният сапун се втрива в сухи или леко навлажнени ръце около 30 секунди. Добавя се вода до образуване на пяна и ръцете продължават да се обтриват за още около 30 секунди, след което ръцете се изплакват с течаща вода. Подсушаването се извършва с еднократна хартиена кърпа/салфетка или неотделяща власинки кърпа. С използваната еднократната хартиена кърпа/салфетка се затваря крана на чешмата. Някои лечебни заведения разполагат с безконтактни мивки, поради което предлагаме текстът да се измени по следния начин: 2.1.1.5. При антисептичното миене на ръцете антибактериалният сапун се втрива в сухи или леко навлажнени ръце около 30 секунди. Добавя се вода до образуване на пяна и ръцете продължават да се обтриват за още около 30 секунди, след което ръцете се изплакват с течаща вода. Подсушаването се извършва с еднократна хартиена кърпа/салфетка или неотделяща власинки кърпа. С използваната еднократната хартиена кърпа/салфетка се затваря крана на чешмата (в случаи, че не е налична безконтактна мивка). 15. По точка 2.1.2.3. 2.1.2.3. Хигиенна дезинфекция се извършва на чисти и сухи ръце с къси естествени нокти (връхчетата са не по-дълги от 0,5 см), без пръстени и гривни. При наличие на наранявания и лезии по кожата и ноктите те се изолират с водонепропускливо покритие. 13. Не се приема. 14. Приема се. 15. Приема се. 13. Предложението не се отнася до описаните действия, свързани с хигиена на ръцете. Съгласно чл. 8 от проекта, ръководителят на лечебното заведение създава необходимите условия и организация за разделно събиране, временно съхранение и третиране на отпадъци от лечебното заведение. За целта следва да има ясно разписани правила кои отпадъци са биологични и кои не, обозначени места за тяхното събиране в съответните контейнери, съгласно изискванията на Наредба № от 9 февруари 2015 г. за изискванията към дейностите по събиране и третиране на отпадъците на територията на лечебните и здравните заведения. 16 Хигиенната дезинфекция се извършва на чисти и сухи ръце, само когато се използват алкохолни дезинфектанти. При използване на пенообразуващи продукти с хлорхексидин или четвъртични амониеви съединения и вода ръцете не се измиват предварително (извършва се почистване и дезинфекция едновременно). Така посочената дължина на връхчетата на ноктите не съответства на най- новите препоръки на CDC, SHEA, IDSA, APIC (дължината на ноктите да не надвишава върха на пръста), особено за персонал, работещ в рискови отделения (операционни и интензивни отделения). Предлагаме текстът да се кориги по следния начин: 2.1.2.3. Хигиенна дезинфекция се извършва на ръце с къси естествени нокти (дължината на ноктите не надвишава върха на пръста), без пръстени и гривни. При наличие на наранявания и лезии по кожата и ноктите те се изолират с водонепропускливо покритие. Хигиенна дезинфекция с алкохолен дезинфектант се извършва задължително върху сухи и видимо чисти ръце. При видимо замърсяване по кожата ръцете предварително се измиват с вода и обикновен сапун за 1 минута, подсушават се с еднократна хартиена кърпа и едва след това се нанася алкохолният дезинфектант. 16. По точка 2.1.2.6. 2.1.2.6. Използваните ръкавици се свалят встрани от пациента и масичката със стерилни инструменти. При продължителни операции, след сваляне на ръкавиците хирургичната дезинфекция на ръцете се повтаря без повторно миенето на ръцете, като след изсъхване на ръцете се поставят нови стерилни ръкавици. Налице е тавтология, поради което предлагаме текстът да се замени по следния начин: 2.1.2.6. Използваните ръкавици се свалят встрани от пациента и масичката със стерилни инструменти. При продължителни операции, след сваляне на ръкавиците хирургичната дезинфекция на ръцете се повтаря без извършване на първата фаза, като след изсъхване на ръцете от дезинфектанта се поставят нови стерилни ръкавици.“ 17. По точка 2.2.3.1.1. 2.2.3.1.1. Стерилни медицински ръкавици за еднократна употреба се използват при: инвазивни процедури; хирургични интервенции; всички процедури, свързани с риск от контаминация с кръв, телесни течности, секрети и екскрети; при контакт с имунокомпрометирани пациенти; контакт с лигавица и увредена кожа; употреба и обработка на остри и контаминирани предмети. Обръщаме внимание, че така изброените употреби на стерилни ръкавици е с голям обхват, който не е обоснован в практиката, например- 16. Приема се. 17. Приема се по принцип. 17. Въз основа на всички постъпили предложения в хода на общественото обсъждане текстът е променен по следния начин: Стерилни медицински ръкавици за еднократна употреба се използват за защита на пациента при инвазивни процедури и хирургични интервенции, както и при контакт с имунокомпрометирани пациенти. 17 манипулации, като взимане на кръв, гърлени и назофарингиални проби, работа с катетри, обработка на остри и контаминирани предмети. Тези дейности не изискват стерилни ръкавици, а използването на нестерилни еднократни. 18. По точка 2.2.3.2.2 2.2.3.2.2. При необходимост от дезинфекция тя се извършва на видимо чисти и сухи ръкавици. Използва се продукт, постигащ включително микобактерицидно и спороцидно действие (при необходимост- в зависимост от естеството на работа). Може да се използват и комбинирани продукти за почистване и дезинфекция, като в този случай ръкавиците подлежат само на предварително изплакване с вода до отстраняване на грубите замърсявания. Да не се използват дезинфектанти на основата на алкохоли и алдехиди без извършване на предварително почистване, поради риск от фиксиране на органичната материя. Текстът „подлежат само“ може да се разбере погрешно, че ръкавиците подлежат само на изплакване с вода, поради което предлагаме текстът да се замени по следния начин: 2.2.3.2.2. При необходимост от дезинфекция тя се извършва на видимо чисти и сухи ръкавици. Използва се продукт, постигащ включително микобактерицидно и спороцидно действие (при необходимост- в зависимост от естеството на работа). Може да се използват и комбинирани продукти за почистване и дезинфекция, като в този случай ръкавиците предварително се изплакват с вода до отстраняване на грубите замърсявания и след това се обработват с продукта за почистване и дезинфекция. Да не се използват дезинфектанти на основата на алкохоли и алдехиди без извършване на предварително почистване, поради риск от фиксиране на органичната материя. 19. По точка 2.2.3.4.5.2. 2.2.3.4.5.2. След отстраняването ѝ от лицето се изхвърля като опасен отпадък. Предлагаме текстът да се коригира по следния начин: 2.2.3.4.5.2. След отстраняването ѝ от лицето се изхвърля като опасен биологичен отпадък. 18. Приема се. 19. Не се приема. 18. Направеното предложение е отразено, като текстът е преномериран по следния начин: 2.2.3.2.1.2. Дезинфекция. Дезинфекция се извършва на видимо чисти и сухи ръкавици. Използва се продукт с микобактерицидно и спороцидно действие, при необходимост - в зависимост от естеството на извършваната дейност. Могат да се използват и комбинирани продукти за почистване и дезинфекция. В тези случаи ръкавиците предварително се изплакват с вода до отстраняване на грубите замърсявания, след което се обработват с продукта за почистване и дезинфекция. Не се използват дезинфектанти на основата на алкохоли и алдехиди без предварително почистване поради риск от фиксиране на органичната материя и увреждане на материала. 19. Съгласно чл. 9, ал. 1 от Наредба № 1 от 9 февруари 2015 г. за изискванията към дейностите по събиране и третиране на отпадъците на територията на лечебните и здравните заведения, отпадъците се разделят на мястото на тяхното образуване на опасни и такива, които не притежават опасни свойства (неопасни). Приложение № 2 към чл. 3 са посочени видовете опасни отпадъци, като биологичен медицински отпадък са телесни части и органи и други анатомични отпадъци, включително кръв, биологични течности и патологични отпадъци, които могат да бъдат различени като такива от гражданите или от медицинския персонал и за които по етични причини се изисква специално третиране. 18 20. По точка 2.2.3.5.4. 2.2.3.5.4. Не се допуска излизане от лечебното заведение с работно облекло през или след приключване на работното време. Необходимо е в текста да се добави и преди, тъй като се наблюдават различни грешни практики при носене на работното облекло. Съответно предлагаме текстът да се коригира по следния начин: 2.2.3.5.4. Не се допуска излизане от лечебното заведение с работно облекло преди започване на работното време, през или след приключване на работното време. 21. По точка 2.2.3.5.5.3. 2.2.3.5.5.3. След употреба, предпазвана престилка се съблича незабавно като се прилагат следните правила: Техническа грешка, думата трябва да се поправи на: предпазната. По точка 2.2.3.5.5.3.3. 2.2.3.5.5.3.3. След свалянето ѝ се изхвърля като опасен отпадък. Предлагаме текстът да се коригира по следния начин: 2.2.3.5.5.3.3. След свалянето ѝ се изхвърля като опасен биологичен отпадък. 22. По точка 2.3.1.6.1.6. 2.3.1.6.1.6. Кърпите за многократна употреба се дезинфекцират, изпират и подсушават след приключване на работа с тях (минимум веднъж дневно и след всяка работна смяна); Последователността на дейностите е сгрешена, поради кото предлагаме следната промяна в текста: 2.3.1.6.1.6. Кърпите за многократна употреба се обеззаразяват (изпиране, дезинфекция и изсушаване) след приключване на работа с тях (минимум веднъж дневно и след всяка работна смяна); 23. По точка 2.3.1.7.3.1. 2.3.1.7.3.1. При ръчна дезинфекция се спазват мерките за лична безопасност (носене на предпазно облекло, предпазни очила, подходящи ръкавици и вентилация на помещенията), както и изискванията, заложени при ръчното почистване. Тъй като в текста на Наредбата никъде не фигурира фразата „изисквания при ръчно почистване“, предлагаме текстът да се коригира по следния начин: 20. Приема се. 21. Приема се частично. 22. Приема се. 23. Приема се. 21. Съгласно чл. 9, ал. 1 от Наредба № 1 от 9 февруари 2015 г. за изискванията към дейностите по събиране и третиране на отпадъците на територията на лечебните и здравните заведения, отпадъците се разделят на мястото на тяхното образуване на опасни и такива, които не притежават опасни свойства (неопасни). Приложение № 2 към чл. 3 са посочени видовете опасни отпадъци, като биологичен медицински отпадък са телесни части и органи и други анатомични отпадъци, включително кръв, биологични течности и патологични отпадъци, които могат да бъдат различени като такива от гражданите или от медицинския персонал и за които по етични причини се изисква специално третиране. 19 2.3.1.7.3.1. При ръчна дезинфекция се спазват мерките за лична безопасност (носене на предпазно облекло, предпазни очила, подходящи ръкавици и вентилация на помещенията), както и изискванията, заложени при ръчното почистване в т. 2.3.1.6.1.2., т. 2.3.1.6.1.3., т. 2.3.1.6.1.5., т. 2.3.1.6.1.6. и т. 2.3.1.6.1.7. 24. По точка 2.3.1.7.4.4. 2.3.1.7.4.4. Изделието, което подлежи на почистване и дезинфекция, трябва да е съвместимо с използваната автоматизирана машина, параметрите на цикъла и почистващите продукти. Необходимо е да се добави и дезинфекциращи продукти, тъй като има машини, които работят както с почистващи продукти, така и с дезинфекциращи. Предлагаме текстът да се коригира по следния начин: 2.3.1.7.4.4. Изделието, което подлежи на почистване и дезинфекция, трябва да е съвместимо с използваната автоматизирана машина, параметрите на цикъла, почистващите и дезинфекциращите продукти. 25. По точка 2.3.2.2.1. 2.3.2.2.1. Персоналът, който работи с постелъчно бельо спазва стандартните предпазни мерки (хигиена на ръцете и ползване на лични предпазни средства). Хигиената на ръцете трябва да се извършва след всеки контакт с използвано бельо, независимо дали бельото е видимо замърсено, като контактът на персонала е бельото е сведен до минимум; Допусната е техническа грешка, трябва да се поправи на: с (....с бельото....). 26. По точка 2.3.3.1. 2.3.3.1. На почистване и дезинфекция в лечебните заведения подлежат подове, стени и тавани; обзавеждане, като завеси, нощни шкафчета, легла и столове; кранове, мивки, сифони, ключове за осветление и дръжки на врати; оборудване за обслужване на пациенти; проходилки, инвалидни колички и др. Почистването и дезинфекцията на тавани е трудно изпълнима дейност в практиката, поради което предлагаме да отпаднат, а на тяхно място да се впишат често докосвани повърхности. Предлагаме текстът да се коригира по следния начин: 2.3.3.1. На почистване и дезинфекция в лечебните заведения подлежат подове, стени, често докосвани повърхности и обзавеждане, като завеси, нощни шкафчета, легла и столове; кранове, мивки, сифони, ключове за осветление и дръжки на врати; оборудване за обслужване на пациенти; проходилки, инвалидни колички и др. 24. Приема се. 25. Приема се. 26. Приема се. 20 27. По точка 2.3.3.2.1.4. 2.3.3.2.1.4. Използват се микрофибърни кърпи (по възможност различни по цвят за различните повърхности (цветово кодиране). Забърсването на повърхности с микрофибърни кърпи се извършва след тяхното напояване с почистващ/дезинфекциращ/комбиниран продукт или се използват готови за употреба мокри кърпи за почистване, за дезинфекция или за комбинирано почистване и дезинфекция. Предлагаме към мокрите кърпи да се впише думата еднократни, за да се разбира по-добре от практикуващите и съответно текстът да се измени както следва: 2.3.3.2.1.4. Използват се микрофибърни кърпи (по възможност различни по цвят за различните повърхности (цветово кодиране). Забърсването на повърхности с микрофибърни кърпи се извършва след тяхното напояване с почистващ/дезинфекциращ/комбиниран продукт или се използват готови за употреба еднократни мокри кърпи за почистване, за дезинфекция или за комбинирано почистване и дезинфекция. 28. По точка 2.3.3.2.1.5.1 2.3.3.2.1.5.1. обтриване с моп, като се използват две кофи, във всяка от които има дезинфекционен разтвор в ефективна концентрация; едната кофа се използва за изплакване на мопа след забърсване; мопът се изцежда и се потапя в другата кофа, като след изцеждане се забърсва следващата повърхност; Предлагаме към този текст да се впише изискване за подмяна на разтвора, защото това условие е от съществено значение за ефективността на дезинфекцията и съответно текстът да се измени по следния начин: 2.3.3.2.1.5.1. обтриване с моп, като се използват две кофи, във всяка от които има дезинфекционен разтвор в ефективна концентрация; едната кофа се използва за изплакване на мопа след забърсване; мопът се изцежда и се потапя в другата кофа, като след изцеждане се забърсва следващата повърхност; дезинфекциращият разтвор във всяка кофа се подменя при замърсяване/замътняване. 29. По точка 2.4.1.; 2.4.1.1. - 2.4.1.3 2.4.1. Необходимата степен на обеззаразяване на медицинските изделия/обекти се определя от риска от инфекции, свързан с тяхната употреба: 2.4.1.1. критични обекти (висок риск) са тези обекти, които проникват 2.4.1.2. полукритични обекти (среден риск) са тези, които влизат в контакт с интактни лигавици и телесни течности - дихателна апаратура, гастроинтестинални ендоскопи, бронхоскопи, вагинални инструменти и др. По възможност те също трябва да са стерилни. 27. Приема се. 28. Приема се. 29. Не се приема. 29. С точки 2.4.1.; 2.4.1.1. и 2.4.1.3 се въвеждат определения за критични и полукритични обекти, а с т. 2.4.2.1 и т. 2.4.2.2 се поясняват кои са те, поради което няма дублиране на информация. В разписаните текстове се въвежда повече яснота относно начина на определяне на обектите по отношение на контакта им с интактни лигавици и телесни течности. 21 Като минимум полукритичните обекти подлежат на високостепенна дезинфекция с дезинфектанти в концентрации, постигащи спороцидно действие; 2.4.1.3. некритични обекти (нисък риск) са тези, които влизат в контакт само с интактна кожа. Некритичните обекти трябва да бъдат почистени до сензорна чистота и в зависимост от местата на тяхното ползване могат да подлежат на ниско или средностепенна дезинфекция. Предлагаме точките 2.4.1.; 2.4.1.1.; 2.4.1.2. и 2.4.1.3. да отпаднат, защото текстът е обучителен и така включени в частта за стерилизация повтарят информацията, вписана в т. 2.4.2.1 и т. 2.4.2.2. 30. По точка 2.4.6. Необходимо е мерни единици за време (минути) при всички режими за стерилизация да бъдат изписани по едни и същ начин, тъй като в момента са изписани по различен (минути, min). 31. II. Допълнителни предпазни мерки. По точка 3.3 3.3. доказани инфекции с/носителство на Enterobacteriales, резистентни на карбапенеми (CPE); резистентни на метицилин Staphylococcus aureus (MRSA); резистентни на гликопептид ентерококи (GRE) и др.; Допусната е правописна грешка: (CPE) трябва да се изпище (CRE), а Enterobacteriales да се изпише Enterobacterales, както следва: 3.3. доказани инфекции с/носителство на Enterobacterales, резистентни на карбапенеми (CRE); резистентни на метицилин Staphylococcus aureus (MRSA); .... 32. По точка 7.4. 7.4. Извършва се дезинфекция на повърхности при устойчиви микроогранизми (напр. C. diphtheriae, S. aureus). Извършва се почистване и дезинфекция на повърхности с ефективен към съответните причинители продукт. Необходимо е да се изпише пълното наименование, съответно текстът да се коригира по следния начин: 7.4. Извършва се дезинфекция на повърхности при устойчиви микроогранизми (напр. Corynebacterium diphtheriae, S. aureus). Извършва се почистване и дезинфекция на повърхности с ефективен към съответните причинители продукт. 33. По точка 8.4. 8.4. Маската и останалите лични предпазни средства се свалят извън зоната на пациента и се изхвърлят в затворен съд. 30. Приема се. 31. Приема се. 32. Приема се. 33. Приема се по принцип. 32. Всички наименования на микроорганизми в проекта на нормативен акт ще бъдат изписани с пълните им наименования. 33. Изискванията към събирането на отпадъци в лечебните заведения са посочени в Наредба № 1 от 9 февруари 2015 г. за изискванията към дейностите по събиране и третиране на отпадъците на територията на 22 Предлагаме се коригира 8.4. Маската зоната на опасен Предложения 34. По точка 3. Протеинов различни пособия за извършва съответстващо Допусната (....използва 35. По точка 2. Метод чрез Дава оценка ъгли, канали, метод е трудно Допусната микробна 36. По точка Предлагаме наименование на Приложение помещенията кои помещения *Категоризация да се направи уточнение какъв по следния начин: и останалите лични предпазни пациента и се изхвърлят в затворен биологичен отпадък. по Приложение № 2: I. 3. тест - използва за контрол повърхности (работни плотове, обслужване на пациенти и др.). въз основа на различната на количеството белтък по е техническа грешка - се...) II. 2. смивове с тампон. за микробна контаминация на ръбове, дръжки и др. Прилага или почти невъзможно да е техническа грешка - необходимо (....микробната...). II. 5.1. в посочената таблица в т. на първа колона) да бъде 2 да бъде вписана отделна в лечебните заведения, за да към коя група се отнасят: на помещенията в лечебното е затворения съд и текстът средства се свалят извън съд с капак, предзначен на белтъчното замърсяване апаратура, инструментариум, Оценката на почистването интензивност в оцветяването, мониторираната повърхност. необходимо е да се добави труднодостъпни места, като се, когато отпечатъковият бъде приложен...... е да се членува думата 5.1. Група помещение (като обозначена със звезда (*) и в края таблица с Категоризация бъде ясно на пратикуващите заведение: да за по се се на 34. Приема се. 35. Приема се. 36. Приема се. лечебните и здравните заведения. В съответствие с нормативните разпоредби на чл. 12 от наредбата, тексът ще бъде променен по следния начин: Маската и останалите лични предпазни средства се свалят извън зоната на пациента и се изхвърлят в затворен съд за събиране на опасни отпадъци, обозначен с международния символ за опасен отпадък. Група Предназначение: Особености: 1 Операционни зали за рутинно извършване на асептични хирургични интервенции със защитна зона, чрез беден на турболенции, еднопосочен въздушен поток, за извършване на: а) присаждане и трансплантация на органи и тъкани; Въвеждане в организма на пациента на стерилни и чисти тела, в т.ч. на имплантанти. Продължителност на операцията. Значителен размер на оперативното поле/раната. Операции при 23 2. 3. б) имплантация на чужди тела; в) реконструктивно- възстановителни операции на сърце, големи съдове, пикочно-полова система и др.; г) лапароскопски реконструктивно- възстановителни операции; д) открити торако- абдоминални операции; е) неврохирургически операции; ж) операции с обширно оперативно поле и/или значителна продължителност, при което инструментите и материалите остават отворени продължително време; з) операции при имунокомпрометирани пациенти, при пациенти след химио- или лъчетерапия и при полиорганна недостатъчност. Помещения на звената за интензивно лечение със защитни зони, чрез беден на турболенции, еднопосочен въздушен поток, за пациенти: а) след трансплантация на костен мозък; б) с обширни изгаряния; в) третирани с химио- или лъчетерапия във високи дози; г) след обширни хирургически интервенции; д) с понижен имунитет. Операционни зали без защитна зона или със защитна зона, с по-малка площ, за извършване на: а) ендоскопски операции; б) ендоваскуларни интервенции; в) други диагностично- лечебни манипулации с малки размери на операционното поле; имунокомпрометирани пациенти. Пациенти с отслабен имунитет, податливи на инфекции, след продължително пребиваване в звеното за интензивно лечение. Рискът от контаминиране и евентуална инфекция е по- нисък в сравнение с група 1, но са необходими мерки за предпазване от зарази, предавани по аерогенен път. б) имплантация на чужди тела; в) реконструктивно- възстановителни операции на сърце, големи съдове, пикочно-полова система и др.; г) лапароскопски реконструктивно- възстановителни операции; д) открити торако- абдоминални операции; е) неврохирургически операции; ж) операции с обширно оперативно поле и/или значителна продължителност, при което инструментите и материалите остават отворени продължително време; з) операции при имунокомпрометирани пациенти, при пациенти след химио- или лъчетерапия и при полиорганна недостатъчност. имунокомпрометирани пациенти. 2. Помещения на звената за интензивно лечение със защитни зони, чрез беден на турболенции, еднопосочен въздушен поток, за пациенти: а) след трансплантация на костен мозък; б) с обширни изгаряния; в) третирани с химио- или лъчетерапия във високи дози; г) след обширни хирургически интервенции; д) с понижен имунитет. Пациенти с отслабен имунитет, податливи на инфекции, след продължително пребиваване в звеното за интензивно лечение. 3. Операционни зали без защитна зона или със защитна зона, с по-малка площ, за извършване на: а) ендоскопски операции; б) ендоваскуларни интервенции; в) други диагностично- лечебни манипулации с малки размери на операционното поле; Рискът от контаминиране и евентуална инфекция е по- нисък в сравнение с група 1, но са необходими мерки за предпазване от зарази, предавани по аерогенен път. 24 4. 5. 37. По точка г) хемодиализа, плазмафереза и др.; д) цезарово сечение; е) вземане/събиране на пъпна кръв, костен мозък, мастна тъкан и др. с цел последващо добиване на стволови клетки. Помещения с повишени изисквания за чистота, без защитна зона, в т.ч.: ж) стаи за лечение на пациенти след трансплантация на органи; з) стаи за пациенти с термична травма; и) предоперационни зали и стаи за събуждане след операцията; й) превързочни зали; к) родилни зали; л) реанимационни зали; м) отделения за новородени; н) складове за стерилни материали; о) стаи за превеждане на пациенти след операция или след интензивно лечение. Помещения, които не изискват специални мерки за защита на пациентите, персонала и трети лица: а) болнични стаи, освен помещенията от групи 2, 3 и 5; б) помещения за ендоскопска диагностика; в) приемни отделения; г) рехабилитационни стаи. Помещения за пациенти с остри инфекции (изолационни помещения). Превързочни зали за пациенти с гнойни инфекции. Операционни зали за пациенти с гнойни анаеробни инфекции и др. III. 2. - Защитата на персонала, останалите пациенти и болничната среда е приоритет. 37. Приема се. г) хемодиализа, плазмафереза и др.; д) цезарово сечение; е) вземане/събиране на пъпна кръв, костен мозък, мастна тъкан и др. с цел последващо добиване на стволови клетки. Помещения с повишени изисквания за чистота, без защитна зона, в т.ч.: ж) стаи за лечение на пациенти след трансплантация на органи; з) стаи за пациенти с термична травма; и) предоперационни зали и стаи за събуждане след операцията; й) превързочни зали; к) родилни зали; л) реанимационни зали; м) отделения за новородени; н) складове за стерилни материали; о) стаи за превеждане на пациенти след операция или след интензивно лечение. 4. Помещения, които не изискват специални мерки за защита на пациентите, персонала и трети лица: а) болнични стаи, освен помещенията от групи 2, 3 и 5; б) помещения за ендоскопска диагностика; в) приемни отделения; г) рехабилитационни стаи. - 5. Помещения за пациенти с остри инфекции (изолационни помещения). Превързочни зали за пациенти с гнойни инфекции. Операционни зали за пациенти с гнойни анаеробни инфекции и др. Защитата на персонала, останалите пациенти и болничната среда е приоритет. 25 2. Дезинфекция на текстилни консумативи, работно облекло и болнично бельо:..... ...Ако броят на микроорганизмите върху един отпечатък е над 25 (без спороносните) или имат дори една колония от изброените микроорганизми, дезинфекцията на бельото се счита за неефективна. Перилният процес е ефективен, ако броят на микроорганизмите в перилна вода е под 50 кое/ml и не се изолират изброените микроорганизми. Допуснати са технически грешки - необходимо е думите да се поправят както следва: (....има дори една колония... перилната вода). 38. 2. ... Бельото в отделенията за отглеждане на недоносени деца, трансплантация, термични травми и интензивни грижи, както и операционното бельо и работно облекло трябва да бъдат.... Подлага се на стерилизация работното облекло, използвано в операционен блок, поради което текстът трябва да се допълни по следния начин, подобно на т. 2.4.2.3 от Приложение 1: 2. ...Бельото в отделенията за отглеждане на недоносени деца, трансплантация, термични травми и интензивни грижи, както и операционното бельо и работното облекло, използвано в операционен блок, трябва да бъдат подложени на стерилизация, ..... 39. По точка IV. 1.2. 1.2.2. тест с фолио (ефективният ултразвуков процес води до перфорации във всички участъци на фолиото) – трябва да се използват минимум веднъж годишно; Тестът с фолио е лесен, рутинен контрол, който трябва да се извършва всеки път преди работа с ваната. Смисълът на теста е да покаже, че се генерира ефективен ултразвук във ваната. Честотата на използване на този метод (ако не е ежедневна), трябва да бъде минимум веднъж месечно. Ако честотата на теста остане минимум веднъж годишно, няма смисъл изобщо да се прилага. Поради тези причини предлагаме честотата да се коригира на минимум веднъж месечно и да се допълни времето, за което се отчита резултата, съответно текстът да се измени по следния начин: 1.2.2. тест с фолио (ефективният ултразвуков процес води до перфорации във всички участъци на фолиото при работа на ваната от 1 до 3 минути) – трябва да се извършва минимум веднъж месечно. Тъй като тестът с фолио и търговските индикатори са тестове за контрол на функционалната възможност на ваната, а не на крайния резултат от обеззаразяването на медицинските изделия, предлагаме да се създаде нова точка 1.2.4. (подобно на 2.2.2) със следния текст: 1.2.4. медицинските изделия, преминали процеса на обеззаразяване в ултразвуковата вана, могат освен визуално, да се контролират и чрез 38. Приема се. 39. Приема се. 26 методите за контрол на почистването (АТФ метод и протеинов тест), както и чрез микробиологични методи за контрол на дезинфекцията, в случай че обеззаразяването във ваната се извършва с дезинфекциращ разтвор. 40. Предложения по Приложение 3: По точка 5. 5. За почистването на употребени остри инструменти за многократна употреба се използват миялно-дезинфекционни машини. Употребените изделия се деконтаминират на място веднага след тяхното използване и/или се отстраняват в подходящ контейнер с твърди стени. Така написан текстът не следва логичния ход на дейностите по обеззаразяване, освен това не всички отделения/ лечебни заведения разполагат с миялно-дезинфекционни машини, поради което предлагаме следната редакция: 5. Употребените остри инструменти за многократна употреба се деконтаминират на място веднага след тяхното използване и/или се събират в контейнер с твърди стени до момента на тяхната крайна деконтаминация, която се извършва по възможност в миялно- дезинфекционни машини. Предложения по Приложение 4: 41. По точка 6.2. 6.2. мерки за повишаване квалификацията на персонала на звеното за централно снабдяване със стерилни материали, както и на извършващите деконтаминация и стерилизация на инструменти в структурите на лечебното заведение; Предлагаме фразата на инструменти да отпадне, защото на деконтаминация и/или стерилизация подлежат редица обекти в ЛЗ, като текстил, части от апаратура, различни общи и често докосвани повърхности и др., а не само инструменти, като текстът съответно да се коригира както следва: 6.2. мерки за повишаване квалификацията на персонала на звеното за централно снабдяване със стерилни материали, както и на извършващите деконтаминация и стерилизация в структурите на лечебното заведение; 42. По точка 7.3. 7.3. обработка и стерилизация на медицински изделия за многократна употреба; Не става ясно какво се разбира под термина обработка, тъй като стерилизацията също е вид обработка, затова предлагаме текстът да се коригира по следния начин: 40. Приема се. 41. Приема се. 42. Приема се. 27 7.3. почистване, дезинфекция и стерилизация на медицински изделия за многократна употреба; 43. По точка 8. 8. дезинфекционна политика на лечебното заведение, включително стандартни процедури за дезинфекция на кожа, повърхности и медицински изделия (инструменти). Така написан текстът предполага, че само за инструментите трябва да има стандартни процедури, а към медицинските изделия спада широк кръг медицинска апаратура (кувьози, ендоскопи и др.). Поради тази причина предлагме текстът да се коригира по следния начин: 8. дезинфекционна политика на лечебното заведение, включително стандартни процедури за дезинфекция на кожа, повърхности и медицински изделия (инструменти, апаратура и др.). Предложения по Приложение 5: 44. По точка 3.3. 3.3. обработка и стерилизация на медицински изделия и апаратура за многократна употреба; Не става ясно какво се разбира под термина обработка, тъй като стерилизацията също е вид обработка, затова предлагаме текстът да се коригира по следния начин: 3.3. почистване, дезинфекция и стерилизация на медицински изделия и апаратура за многократна употреба; 45. По точка 4. 4. Дезинфекционна политика (кожа, повърхности, инструменти); Така написан текстът предполага, че дезинфекционната политика обхваща само посочените в скобата обекти, което е крайно недостатъчно. Предлагаме текстът да се коригира по следния начин: 4. Дезинфекционна политика (кожа, повърхности, инструменти, апаратура, болнично бельо и др.); Предложения по Приложение 6: 46. По точка 3.2. 3.2. изделието се връща за повторение на работните стъпки по т. 1 и т. 2; Грешно е посочена т. 1, тъй като тази обработка се извършва извън ЦССМ и трябва да отпадне. Предлагаме текстът да се коригира по следния начин: 3.2. изделието се връща за повторение на работните стъпки по т. 2; 47. По точка III. Транспорт и транспортни пътища: ..... Контейнерите и транспортните средства подлежат на редовно почистване и дезинфекция. 43. Приема се. 44. Приема се. 45. Приема се. 46. Приема се. 47. Приема се. 28 Думата редовно може да се разбира по различен начин от практикуващите, поради което предлагаме да бъде заменена от ежедневно и текстът да се коригира по следния начин: ..... Контейнерите и транспортните средства подлежат на ежедневно почистване и дезинфекция. 48. По точка V. Обеззаразяване (почистване, дезинфекция, изплакване): 1. Зоната на обеззаразяване в звеното за ЦССМ е зоната, в която се извършва почистването на медицинските изделия и тя трябва да е отделена от зоните за стерилизация и съхранение на стерилните изделия. В зоната за обеззаразяване в ЦССМ се извършва не само почистване, но и дезинфекция, поради което предлагаме текстът да се редактира както следва: 1. Зоната за обеззаразяване в звеното за ЦССМ е зоната, в която се извършва почистването и дезинфекцията на медицинските изделия и тя трябва да е отделена от зоните за стерилизация и съхранение на стерилните изделия. 49. 6.2. При последното изплакване на медицински изделия, които не подлежат на стерилизация, но са с изисквания към обработката (като ендоскопи, инструменти за микроинвазивна хирургия и инструменти с дълги и тесни лумени и др.), се използва стерилна вода. Не се разбира фразата изисквания към обработката, тъй като за всички медицински изделия има изисквания, поради което предлагаме текстът да се коригира по следния начин: 6.2. При последното изплакване на полукритични медицински изделия, които не подлежат на стерилизация (като ендоскопи, инструменти за микроинвазивна хирургия и инструменти с дълги и тесни лумени и др.), се използва стерилна вода. Предложения по Приложение 7: 50. Предлагаме да се даде заглавие на таблицата, както е посочо в текста на Наредбата, в чл. 9, ал. 2, т. 9: Дневник за регистриране на професионална експозиция към кръвно преносими инфекции, в т.ч. наранявания с остри предмети 51. Предложения по Приложение 3, Приложение 4, Приложение 6, Приложение 8, и Мотиви за Наредбата: Предлагаме да се добави номерация на страниците на документите, т.к. не са номерирани. 48. Приема се. 49. Приема се. 50. Не се приема. 51. Не се приема. 50. Таблицата в проекта е озаглавена съобразно текста на чл. 9, ал. 2, т. 9 от проекта на нормативен акт. 51. Съгласно Указ № 883 от 1974 г. за прилагане на Закона за нормативните актове, нормативният акт се състои от членове. Членът може да се състои от алинеи, алинеята - от точки, а точката - от букви. Членовете, алинеите и точките се обозначават с арабски цифри. Нормативният акт не се състои от страници, които се номерират. 29 УМБАЛ Царица Йоанна ЕАД – вх. № 33-05-1/12.01.2026 г. 1. Становище в подкрепа на включването на „Система за FT-IR (Фурие- инфрачервена спектроскопия) за епидемиологичен анализ на ВБИ/ИСМО“ в Чл. 19. (1) За всеки случай на инфекция, съмнителна за ИСМО, ръководителят на съответната структура незабавно уведомява лицето/ата по чл. 9, ал. 1 с оглед на: към Наредба за организацията на профилактиката и контролът на инфекциите, свързани с медицинското обслужване (вътреболничните инфекции) Система за FT-IR (Фурие-инфрачервена спектроскопия) за епидемиологичен анализ на ВБИ/ИСМО. Системата FT-IR чрез субтипизиране може сравнително бързо (за по- малко от 3 часа) да проследява разпространението на различни клонове на критични патогени като E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae, E. cloacae, A. Baumannii , C.auris и др. Използването на тази технология в клиничните микробиологични лаборатории подпомага ограничаването на епидемични клонове чрез навременно прилагане на мерки за контрол на инфекциите. Съвкупността от различни проучвания в други държави показва, че FT-IR предлага висока точност и специфичност в сравняването на щамове, съответно осигурява т. нар. „епидемиология в реално време“. Предложение за включване към текста на Наредбата: Чл. 19. (1) За всеки случай на инфекция, съмнителна за ИСМО, ръководителят на съответната структура незабавно уведомява лицето/ата по чл. 9, ал. 1 с оглед на: 1. изясняване произхода и механизма на предаване на инфекцията; 2. предприемане на мерки за предотвратяване разпространението на инфекцията. (2) При изолиране от клиничен материал на микроорганизми, в т.ч. при изолиране от различни пациенти на еднакви по вид и тип на резистентност щама, микробиологът от лабораторията, обслужваща лечебното заведение, уведомява незабавно лекуващия лекар и лицето/ата по чл. 9, ал. 1 и отразява това в журнала за микробиологични изследвания. При изолиране от клиничен материал и/или болнична околна среда (пациенти, повърхности, медицински персонал) на еднакви по вид изолати, те да се изследват с помощта на система за FT-IR (Фурие- инфрачервена спектроскопия) с цел проследяване на източника, свързаност на изолатите и потвърждение/отхвърляне на реален взрив от ИСМО/ВБИ. Прилагането на FT-IR (Фурие-инфрачервена спектроскопия) да се въведе в университетски болници с високо рискови отделения, с тежки клинични случаи, т.е. с голям брой рискови за развитие на ИСМО пациенти. 1. Не се приема. 1. С проекта на нормативен акт се въвеждат изисквания относно организацията на профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване. Определена е ролята на микробиологичната лаборатория, като е посочено, че извършва изследване на антимикробната лекарствена чувствителност на изолираните микроорганизми, както и допълнителни тестове за определяне типа на резистентност, съобразно актуалния стандарт за определяне на антимикробна чувствителност в ЕС (EUCAST). Преценката за вида на използвания метод за изследване на изолати от пациенти е от компетентността на микробиологичната лаборатория и не попада в обхвата на нормативния акт. С направеното предложение се въвежда задължение за прилагането на конкретен метод за изследване, но то не е мотивирано по отношение целесъобразност, приложимост, осигуреност на лечебните заведения и финансово въздействие. Допълнително е създаден нормативен ред за изследване в националните референтни лаборатории към НЦЗПБ на микробни изолати с множествена антимикробна резистентност или друг новопоявил се тип на резистентност, както и на щамове с важно клинико- епидемиологично значение, представляващи риск за възникване и разпространение на ИСМО, с цел определяне генетичните механизми на резистентност и за доказване на клонална обвързаност при обследване на вътреболнични взривове. 30 (3) При установяване на данни или съмнение за ИСМО по време на аутопсия лекарят, извършващ аутопсията, ги отбелязва в аутопсионния протокол, взема материал за микробиологично изследване и незабавно уведомява ръководителя на съответната структура и лицето/ата по чл. 9, ал. 1. Литература: *Подбрани са част от публикациите в последните години, както за най- чести причинители на ИСМО. Възможностите на технологията са по- обширни и включват трудни за идентификация микроорганизми, изискващи напр. MALDI-TOF-MS Applied Microbiology and Biotechnology, 10 July 2025 https://doi.org/10.1007/s00253-025-13550-x Application of MALDI-TOF MS and FT-IR spectroscopy in identification and antibiotic resistance profiling of lactic acid bacteria Kocsis T., Győrffy A. & Pomazi A. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, 30 December 2024 https://doi.org/10.1016/j.diagmicrobio.2024.116676 The IR Biotyper as a tool for typing organisms of significance for hospital epidemiology- A subject review Al-Fraihat E., Barker K. R. & Tadros M. Methods and Protocols, 11 June 2024 https://doi.org/10.3390/mps7030048 A Comprehensive Methodology for Microbial Strain Typing Using Fourier- Transform Infrared Spectroscopy Muchaamba F. & Stephan R Journal of Clinical Microbiology, 3 October 2023 https://doi.org/10.1128/jcm.00347-23 Evaluation of Fourier transform-infrared spectroscopy (FT-IR) as a control measure for nosocomial outbreak investigations Uribe G., Salipante S. J., Curtis L., Lieberman J. A., Kurosawa K., Cookson B. T., Hoogestraat D., Stewart M. K., Olmstead T., Bourassa L. Publications on Acinetobacter spp. American Journal of Infection Control, 29 November 2024 https://doi.org/10.1016/j.ajic.2024.11.019 Nosocomial outbreak due to a novel Sequence Type of carbapenem-resistant Acinetobacter seifertii Barth PO, Pereira DC, de Oliveira GS, Konkewicz LR, Lutz L, Matos WL, Mott MP, Constante CC, Wilhelm CM, Antochevis LC, Paiva RM, Tragnago KF, Barth AL, Martins AF. Journal of Hospital Infection, 4 January 2024 https://doi.org/10.1016/j.jhin.2024.01.002 An outbreak with multidrug- resistant Acinetobacter baumannii on a burn ICU and its control with multifaceted containment measures Obenhuber T., Scheier T. C., Stutz T., Hug M., Fontein D., Kaiser A., Schoene S., Steiger P., Brugger S. D., Zingg W., Schreiber P. W. Journal of Clinical Microbiology, 3 October 2023 https://doi.org/10.1128/jcm.00347-23 31 Evaluation of Fourier transform-infrared spectroscopy (FT-IR) as a control measure for nosocomial outbreak investigations Uribe G., Salipante S. J., Curtis L., Lieberman J. A., Kurosawa K., Cookson B. T., Hoogestraat D., Stewart M. K., Olmstead T., Bourassa L. Brazi J Microbiol. 23 May 2022 https://doi.org/10.1007/s42770-022-00774-6 Fourier transform infrared spectroscopy as a new tool for surveillance in local stewardship antimicrobial program: a retrospective study in a nosocomial Acinetobacter baumannii outbreak Guerrero-Lozano I, Galán-Sánchez F, Rodríguez-Iglesias M Publications on Candidozyma (Candida) spp. Mycoses, 04 July 2025 https://doi.org/10.1111/myc.70085 Clade Distinction and Tracking of Clonal Spread by Fourier-Transform Infrared Spectroscopy in Multicenter Candida (Candidozyma) auris Outbreak de Melo C. C., de Oliveira H. L. N. L., Souza B. R., Moura C. V. R., Oliveira R., Bastos R. W., Kemmerich K. K., de Almeida-Junior J. N., Colombo A. L., Spruijtenburg B., Meis J. F., Le Pape P., Moonen C. G. J. & de Lima-Neto R. G. Microorganisms, 26 October 2024 https://doi.org/10.3390/microorganisms12112153 “CLADE-FINDER”: Candida auris Lineage Analysis Determination by Fourier Transform Infrared Spectroscopy and Artificial Neural Networks Magri C., De Carolis E., Ivagnes V., Di Pilato V., Spruijtenburg B., Marchese A., Meijer E. F. J., Chowdhary A. & Sanguinetti M. Journal of Hospital Infection, 18 October 2024 https://doi.org/10.1016/j.jhin.2024.10.003 Genotyping of Candida tropicalis isolates uncovers nosocomial transmission of two lineages in Italian tertiary care hospital B. Spruijtenburg, E. De Carolis, C. Magri, J.F. Meis, M. Sanguinetti, T. de Groot & E.F.J. Meijer Microorganisms, 27 June 2024 https://doi.org/10.3390/microorganisms12071312 Fourier Transform Infrared Spectroscopy Application for Candida auris Outbreak Typing in a Referral Intensive Care Unit: Phylogenetic Analysis and Clustering Cut-Off Definition Curtoni A., Pastrone L., Cordovana M., Bondi A., Piccinini G., Genco M., Bottino P., Polizzi C., Cavallo L., Mandras N., Corcione S., Montrucchio G., Brazzi L. & Costa C. Antimicrobial Stewardship & Healthcare Epidemiology, 16 May 2024 https://doi.org/10.1017/ash.2024.77 A cluster of Candida parapsilosis displaying fluconazole-trailing in a neonatal intensive care unit successfully contained by multiple infection-control interventions Hiroaki Baba, Hajime Kanamori, Asami Nakayama, Takami Sato, Makoto Katsumi, Takae Chida, Shinobu Ikeda, Rio Seki, Teppei Arai, Katsuhiko Kamei and Koichi Tokuda Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, August 2022 https://doi.org/10.3389/fcimb.2022.887754 Surveillance diagnostic algorithm using real-time PCR assay and strain typing method development to assist with 32 the control of C. auris amid COVID-19 pandemic Deisy A. Contreras and Margie A. Morgan Publications on Klebsiella spp. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, 31 May 2025 https://doi.org/10.1093/jac/dkaf170 Real-time FT-IR typing of Klebsiella pneumoniae: a flexible and rapid approach for outbreak detection and infection control Goncalves A. B., Alves V., Neves I., Read A., Pinheiro N., Henius A. E., Hasman H., Peixe L. & Novais A. Journal of Hospital Infection, 19 May 2025 https://doi.org/10.1016/j.jhin.2025.05.003 Characterization of a nosocomial outbreak caused by VIM-1 Klebsiella michiganensis using FourierTransform Infrared (FT-IR) Spectroscopy Rodriguez-Temporal D., Sánchez-Cueto M., Buenestado-Serrano S., Blázquez-Sánchez M., Cercenado E., Gutiérrez-Pareja M., Molero-Salinas A., López-Camacho E., Muñoz P., García de Viedma D., PérezLago L. & Rodríguez-Sánchez B. Antimicrobial Resistance & Infection Control, 21 April 2025 https://doi.org/10.1186/s13756-025-01546-1 Use of a national repository of Fourier-transform infrared spectroscopy spectra enables fast detection of silent outbreaks and prevention of spread of new antibiotic-resistant sequence types Lurie-Weinberger M. N., Temkin E., Kastel O., Bechor M., Bychenko-Banyas D., Efrati-Epchtien R., Levi G. D., Rakovitsky N., Keren-Paz A., Carmeli Y. & Antimicrobial Resistance Surveillance Group Journal of Clinical Microbiology, 27 November 2024 https://doi.org/10.1128/jcm.01122-24 Multicenter evaluation of Fourier transform infrared (FTIR) spectroscopy as a first-line typing tool for carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae in clinical settings Candela A, Rodríguez-Temporal D, Lumbreras P, Guijarro-Sánchez P, Arroyo MJ, Vázquez F, Beceiro A, Bou G, Muñoz P, Oviaño M, Fernández J, Rodríguez- Sánchez B. 2. Становище в подкрепа на включването на възможността за „Използване на автономен, роботизиран апарат за UV (UV-C light) дезинфекция на помещения“ в Приложение № 1 -2.3.3.2.2 Физичен метод за дезинфекция с ултравиолетови лъчи към Наредба за организацията на профилактиката и контролът на инфекциите, свързани с медицинското обслужване (вътреболничните инфекции) Предложение да бъде включен, като: 2.3.3.2.2.4. За дезинфекция на големи площи, клиники, операционни зали и други помещения в лечебни заведния, както за болнична, така и извънболнична, спешна помощ, ЛЗ за продължителнимедицински грижи помещения на се използват и автономни, роботизирани апарати за UV (UV-C light) дезинфекция. Обосновка: 2. Не се приема. 2. В проекта на нормативен акт е посочено, че за дезинфекция чрез ултравиолетови лъчи се използват облъчватели, продуциращи УВС светлина, без да са въведени изисквания за техния вид. Основното изискване е да отговарят на определен интензитет и време на облъчване, посочени в Приложение № 1 от проекта на наредба. С посочване на определен вид облъчватели се въвежда ограничение по отношение на прилаганите и към момента в лечебните заведения апарати за УВ дезинфекция. 33 Товарът на инфекциите, свързани с медицинското обслужване (ИСМО)- Healthcare associated infection (HAI) (здравен, икономически) е сравним с този, причинен от грип, туберкулоза и СПИН взети заедно! Европейският център по контрол на болестите, ECDC публикува данни, че всяка година в ЕС близо 4 млн пациенти придобиват инфекции в болниците и приблизително 37 000 от тях завършват летално, като директна последица от инфекциите. Намаляването на товара чрез подходящи мерки за превенция и контрол на инфекциите, както и разумна антибиотична употреба e важна цел на мениджмънта в лечебните заведения (ЛЗ). ИСМО в болниците , например пневмония, вентилационна пневмония, инфекции на мястото на операцията и инфекции на кръвообращението, като сепсис, уроинфекции, уросепсис и др.обикновено са по-тежки и имат по-сериозно въздействие . Счита се,че около 36% са предотвратими. Лечението на ИСМО е трудно и може да продължи с години, особено ако патогенът е множествено-резистентен към антибиотици. В добавка към човешкото страдание , извънредните разходи , които се стоварват върху пациента и здравната система стават непосилни и неприемливи , тъй като в голямата си част могат да бъдат избегнати чрез ефективни мерки за превенция и контрол на инфекциите. Дезинфекцията на болничната среда , важен елемент на стандартните предпазни мерки, се превърна в новата граница в продължаващата битка за ограничаване на инфекциите, свързани с медицинското обслужване и намаляване на риска за здравето. Научни проучвания доказват устойчива контаминация на около 50% от повърхностите от болничната среда с патогени, включително мултирезистентни организми, като метицилинрезистентни Staphylococcus aureus (MRSA) напр., въпреки приложените традиционни методи за почистване и дезинфекция. Това доведе до становището, че има нужда, както от преоценка на традиционните протоколи за почистване, така и от използване на технологии за вторична дезинфекция . Също така, предизвикателство е, че работниците, отговорни за почистване и дезинфекция, трябва да обработват всички повърхности и да осигуряват достатъчно време за контакт на почистващия препарат или дезинфектант, според препоръките на производителя. Реалистични са притеснения относно лошото спазване на протоколите за почистване и дезинфекция от персонала и доказването, че патогените могат да се разпространяват чрез средства различни от директен контакт, включително чрез разпространение по въздуха, допълнително подчертават необходимостта от допълване на ръчното почистване и дезинфекция. Ултравиолетовата-C (UV-C) дезинфекция е един вид технология без докосване (no-touch), показана като успешно допълнение към ръчното 34 почистване за намаляване на биологичната (микробната) контаминация на околната болнична среда. Бактерицидната функция, т.е. способността да убиват, на UV-C светлината е до голяма степен резултат от образуването на тиминови димери, които инактивират ДНК и РНК на микроорганизмите. Доказано е, че ултравиолетово бактерицидно облъчване за повърхностна дезинфекция, е високоефективно при елиминиране, както на вегетативните форми на патогените, включително най-проблемните за лечение причинители на тежки инфекции, мултирезистентни MRSA, ванкомицин-резистентни Enterococcus (VRE), устойчиви на карбапенем Enterobacteriaceae (CRE) и мултирезистентни Acinetobacter baumannii, така и спори, като тези на причинтеля на тежка , животозастрашаваща постантибиотична диария и псевдомембранозен колит Clostridioides difficile. Множество проучвания показват >3 log10 колонии образуващи единици на квадратен сантиметър намаляване на клинично значимите патогени при UV-C системи, които са тествани в различни конфигурации in vitro проучвания и в болнична стая. Публикувани са данни, действително демонстриращи 34% намаление на ИСМО в калифорнийска болница, когато UV-C системи са включени в техния протокол за дезинфекция на болнична среда. UVD ROBOTS са първите в света, напълно автономни,автоматизирани роботи за Дезинфекция на помещения, създадени в 2018 година. Предназначени са за дезинфекция на големи площи, клиники, операционни зали и други помещения в лечебни заведния, както за болнична, така и извънболнична, спешна помощ, ЛЗ за продължителнимедицински грижи и др. Посредством осъществяваната с тяхна помощ високо ефективна дезинфекция на болничната среда, се допринася за прекъсване на веригата на инфекцията, прекъсва се разпространението на множественорезистентни патогени. Така се осигурява безопасност за пациентите и сигурност за медицинския персонал. Използването им е доказано и по време на пандемична обстановка от COVID-19. Роботът може да дезинфекцира болнични помещения, пациентски стаи за около 15 минути и така да осигури безопасна среда за работа на жизненоважните медицински работници. Използването на UVD ROBOTS спомага за предпазване, както на пациенти, така също и на медицински персонал. Публикувани са данни от италианска хирургична клиника, в които се съобщава, че преди въвеждането на робота в употреба, шестима хирурзи са се заразили със SARS CoV 2/ COVID-19, а след използването му-нито един. След въвеждане на UVD ROBOTS през 2020 в хърватска COVID-19 клиника, само един заразен от персонала е регистриран, докато в клиники, 35 които не използват робот-38 случая на заразен персонал са диагностицирани. При дезинфекция на големи площи, автономният UVD ROBOT работи с множество дезинфекционни точки, за да се обхване цялата повърхност. В този случай няма правило за минутите. Времето се определя от физическото обкръжение, т.е. колко маси, столове и др. има, квадратни метри и целеви патогени. При дезинфекция на пациентски стаи, се повишава нивото на протоколите за хигиенна дезинфекция на често и по-рядко докосвани обекти. Трае 10-20 минути, в зависимост от площта. Приложение: в операционни, клиники за интензивна терапия, спешни отделения, сестрински манипулационни, онкологични клиники, приемни отделения, доболнична помощ, изолационни стаи, инфекциозни отделения , COVID-19 отделения, образна диагностикаи др..; в хосписи и други ЛЗ за продължителни медицински грижи; фармацевтични лаборатории и др. Елиминира в >99,99% следните проблемни патогени: S. aureus MRSA, Enterococcus hirae, P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii, E.coli, K. pneumonia CRE,Candida auris, C. difficile, SARS Cov2. Последни проучвания доказват,че излагането на мултирезис тентни бактерии на действието на UV лъчи, произведени от два различни източника, не поражда UV резистентност след 25 серийни експозиции. Т. е. малко вероятно е UV дезинфекцията да генерира устойчива на UV лъчи болнична флора. В резюме ползите от използване на UVD ROBOT: ограничаване на ИСМО/ВБИ; запазване живота на пациентите и медицинския персонал; намаляване употребата на антибиотици, поради намаляване на инфекциите; лесен за опериране от персонала по почистване и дезинфекция; намаляванеразходите за труд; намаляване разходите за здравеопазване, като цяло В заключение: Инфекциите, свързани с медицинското обслужване, са нарастващ глобален проблем в сектор здравеопазване, в т. ч. и в нашата страна. Въз основа на данните за много по-голямата ефективност на дезинфекциония процес с UV роботите, в сравнение с мануално почистване на помещенията; на възможността да се спести време при обработка на болничната среда с UV робот в сравнение с други методи, като химическа дезинфекция; да се спестят средства за лечение, поради елиминиране възможностите за инфекции ИСМО/ВБИ, считам, че внедряването на автономен, роботизиран апарат за UV (UV-C light) дезинфекция на помещения в дезинфекционната практика на българските лечебни заведения ще има изключително важно значение за намаляване на инфекциите, свързани с медицинското обслужване, 36 ограничаване разпространението на множественорезистентни патогени, овладяване на COVID-19 епидемия/пандемия, осигуряване безопасност за пациенти и медицински персонал, снижаване на разходите в здравеопазването. От голяма важност е да се обезпечат максимален брой от особено големите болници в страната, което в дългосрочен план ще подпомогне ограничаване на инфекциите, свързани с медицинското обслужване, повишаване качеството на здравните грижи, осигуряване безопасност за пациенти и медицински персонал и снижаване разходите в здравеопазването, свързани със здравния и финансов товар на ИСМО/ВБИ. Литература: Choi,H., P. Chatterjee, M. Hwang et al..Can multidrug-resistant organisms become resistant to ultraviolet (UV) light following serial exposures? Characterization of post-UV genomic changes using whole-genome sequencing. Infection Control & Hospital Epidemiology, Vol 43, 1 ,Jan 2022, 72 – 78 DOI: https://doi.org/10.1017/ice.2021.51 Environmental Germicidal Inactivation Efficacy of a UVD Robot In four patient rooms in the “San Juan De Dios” Hospital, Zaragoza, Spain .Whitepaper October, 2021 Malayeri-Fluence Required to Achieve Incremental Log Inactivation of Bacteria, Protozoa, Viruses and Algae . Approximate disinfection time with UVD Robots at 1 meter from environmental surface to achieve clinically relevant 3 log reduction of important healthcare pathogens White Paper February 2021. In an operating theater room (OT/OR) and traumathology and orthopedic department , General Hospital “Dr Ivo Pedisic” Sisak, Croatia https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection- controlrecommendations.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2F www.cdc.gov %2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Finfection- control%2Fcontrolrecommendations.html https://www.signify.com/en-us/our-company/news/press- releases/2020/20200616-signify-boston-university-validate-effectiveness- signify-uvc-light-sourceson-inactivating-virus-that-causes-covid19 https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.06.05.20123463v2.full.pdf Българска Асоциация Единно здраве – вх. № 15-00-7/09.01.2026 г. Коментари и предложения за промени в наредбата за превенция и контрол на ИСМО ПО Наредба № …………………………… за организацията на профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване 37 1. Чл. 1. С тази наредба се уреждат организацията на профилактиката и контрола на инфекциите, свързани с медицинското обслужване (вътреболнични инфекции). Предложение за корекция: Въпреки че по-нататък в наредбата има текст, „всички лечебни заведения“, целесъобразно е още в началото да се поясни за кои ЛЗ се отнася наредбата. Напр. (лечебните заведения съгласно чл. 8 (1), Чл. 9. (1) и Чл. 10. от ЗЛЗ ). 2. Чл. 5. (1) Профилактиката на ИСМО е прилагане на комплексен подход за защита на пациентите и персонала на лечебните заведения от възникването и разпространението на ИСМО чрез предпазни и изолационни мерки, ограничаване до възможния минимум на инвазивните манипулации и приложение на подходяща антибиотична и имунопрофилактика. Коментар към оригиналния текст: Антибиотичната профилактика понастоящем се прилага само като предоперативна в хирургията. Предложение за корекция: Чл. 5. (1) Профилактиката на ИСМО е прилагане на комплексен подход за защита на пациентите и персонала на лечебните заведения от възникването и разпространението на ИСМО чрез предпазни мерки и стратегии (хигиена на ръцете и медицинската среда, асептични техники, дезинфекция, стерилизация, разделно събиране на отпадъците, ограничаване до възможния минимум на инвазивните манипулации, антимикробна профилактика в хирургията, обучение на персонала и др.) и изолационни мерки, както и прилагане на рационална антибиотична политика и ваксинопрофилактика. 3. Чл. 6. (1) Всички лечебни заведения прилагат стандартните и допълнителни предпазни мерки съгласно Приложение № 1 с цел ограничаване разпространението на ИСМО. 1. Не се приема. 2. Не се приема 3. Приема се. 1. Проектът на нормативен акт се отнася до всички лечебни заведения, поради което не е необходимо да се изброяват видовете лечебни заведения съгласно Закона за лечебните заведения. Съобразно риска от поява и разпространение на ИСМО, свързани с продължителност на престой и обем на медицински дейности, лечебните заведения в проекта на наредба са разделени на две групи - лечебните заведения за болнична помощ, центровете за психично здраве, центровете за кожно-венерически заболявания, комплексните онкологични центрове, домовете за медико-социални грижи за пълнолетни лица, центровете за комплексно обслужване на деца с увреждания и хронични заболявания, хосписите, както и на медицинските центрове, медико-денталните центрове, диагностично-консултативните центрове и денталните центрове с разкрити до 10 легла за наблюдение и лечение до 48 часа (изброени в чл. 9 от проекта) и такива, които не попадат в обхвата на чл. 9, ал. 1. 2. Прилагането на стандартни мерки не следва да се приема като стратегия, а като основна дейност на лечебните заведения. Посочването на антибиотична профилактика само до хирургични дейности е ограничаващо, тъй като антибиотиците са средство на избор за профилактика при контактни лица на определени заразни болести (напр. менингококови инфекции), които биха могли да бъдат диагностицирани и при престой в лечебно заведение. По същия начин, замяната на думата „имунопрофилактика“ с „ваксинопрофилактика“ ограничава само до използването на ваксини, но не и на други имунологични продукти (серуми, имуноглобулини) при контакт в ЛЗ, напр. при случай на дифтерия. 38 (2) Контролът за прилагане на мерките по ал. 1 се извършва съгласно методите, посочени в Приложение № 2. (3) Лечебните заведения участват в провежданите от Европейския съюз проучвания, относно ИСМО, антибиотичната употреба и свързаната с нея антимикробна резистентност (АМР) . Коментар към оригиналния текст: И свързаната с нея да отппадне, защото АМР има много детерминантиАнтибиотичната профилактика понастоящем се прилага само като предоперативна в хирургията Предложение за корекция: Чл. 6. (1) Всички лечебни заведения прилагат стандартните и допълнителни предпазни мерки съгласно Приложение № 1 с цел ограничаване разпространението на ИСМО. (2) Контролът за прилагане на мерките по ал. 1 се извършва съгласно методите, посочени в Приложение № 2. (3) Лечебните заведения участват в провежданите от Европейския съюз проучвания, относно ИСМО, антибиотичната употреба и антимикробна резистентност (АМР). 4. Чл. 14. (1) Звеното по антибиотична политика е специализирано мултидисциплинарно звено, което може да включва лекари с призната медицинска специалност „Клинична микробиология“, „Инфекциозни болести“ и/или „Хирургия“, фармацевт, лице по чл. 9, ал. 1 и други. Коментар към оригиналния текст: Думата „звено“ е неподходяща и представлява архаизъм. Гражданственост в Европа и по света са придобили термините „екип“ по “antimicrobial stewardship“ (antimicrobial stewardship е управление на антибиотичната политика и представлява правителствено подкрепена и контролирана антибиотична политика). Така, желателно е да се добави изискване за създаване на екип по рационална антибиотична политика с посочено минимално изискуемо време, посветено за дейността – консултации, обсъждане, одит, и специализирано почасово заплащане. На национално ниво да се регламентират и спазват основни правила за рационална антибиотична политика. Предложение за корекция: Екипът за рационална антибиотична политика включва експерти по Антимикробна химиотерапия (1-3 специалиста: клиничен микробиолог, инфекционист, клиницист-интернист или хирург, фармацевт/фармаколог) и ежедневно консултира за правилното предписване на антибиотиците, провежда одит на антибиотичните прескрипции. Рационалната антибиотична политика да се спазва в болничната и доболничната помощ. Антибиотик се предписва само за доказана 4. Приема се частично. 4. Основна задача на екипа по антибиотична политика е да разработва антибиотичната политика на лечебните заведения, като изготвя списък за групиране на използваните в лечебното заведение антибиотици, правилата за прилагане на антибиотична профилактика и мониторира антибиотичната употреба. Мониторирането на антбиотичната употреба означава наблюдаване на антибиотиците, които се предписват от лекарите в лечебното заведение съобразно въведената антибиотична политика, списъка на антибиотици и правила. Използването на думата „одит“ не е правилно, тъй като в случая по същество не се изменят описаните дейности, които изпълнява екипа по антибиотична политика. 39 бактериална инфекция (да се гарантира микробиологично изследване; изследване на CRP, proalcitonin; налични бързи тестове "при леглото на болния" и др.). Да се спазват препоръките на СЗО за групите access (с широк достъп), watch (за наблюдение) и reserve (резервни) - антибиотици и кореспондиращите нива на предписване. Изключително важно е да се контролира предписването на резервните антибиотици и ограничи масовото предписване на цефалоспорини от трета генерация и хинолони (както и на някои макролиди в амбулаторната практика). 5. Чл. 15. Звеното за централно снабдяване със стерилни материали е специализирано звено в лечебно заведение по чл. 9, ал. 1, в което се извършва обеззаразяване на медицински изделия, използвани в същото или в други лечебни заведения. Коментар към оригиналния текст: Какви са минималните изисквания за обеззаразяването (почистване, дезинфекция и стерилизация) на медицински изделия в лечебни заведения извън тези по чл. 9, ал.1, (Те не са длъжни да имат звено за централно снабдяване със стерилни материали, но би следвало да отговарят на някакви минимални изисквания в тази връзка)? Необходимо е да се уточни и регламентира. 6. Чл. 17. (1) Селективен скрининг за безсимптомно носителство на множествено резистентни патогени (резистентни към карбапенеми чревни бактерии Carbapenem resistant Enterobacteriaceae – CRE, Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae, MRSA, други микроорганизми с епидемичен потенциал, в случай на епидемична обстановка) се провежда, след оценка на риска и регистриран епидемичен взрив в лечебното заведение, при пациенти: Коментар към оригиналния текст: В лечебните заведения по чл. 9 тези микроорганизми вече имат ендемично разпространение. Тъй като целта е преди всичко превенция, не е целесъобразно да се чака регистриране на епидемичен взрив и епидемична обстановка, за да се извършва селективен скрининг. Основният смисъл на скрининга е ранно установяване на носителство (при постъпващи рискови пациенти и на третата седмица от пролежаване на хоспитализирани пациенти), което да позволи тяхното изолиране (контактна изолация) за предотвратяване на по-нататъшното им разпространение. (също, в целия документ е желателно да се замени чуждицата „патоген“ с българската дума „причинител“. 1. с предишна колонизация на множествено-резистентни микроорганизми, вкл. CRE; 2. контактни на пациенти с колонизация или инфекция с CRE; 5. Не се приема. 6. Приема се. 5. Изискванията към обеззаразяването са свързани с качеството на извършваните почистване, дезинфекция и стерилизация. Методите за контрол на обеззаразяването и изискванията към получените резултати са посочени в Приложение № 2 към проекта на наредба. 40 3. с анамнеза за скорошна хоспитализация в лечебно заведение с ендемично разпространение на CRE; 4. хоспитализирани в структура с висок потенциал за развитие на ИСМО (структура по анестезиология и интензивно лечение, хирургия, неврохирургия, урология, акушерство и гинекология, неонатология, педиатрия, ортопедия и травматология, инфекциозни болести, онкология, хемодиализа). Предложение за корекция: Целесъобразно е да се дефинира понятието скорошна хоспитализация, в противен случай преценката за такава може да варира в много широк диапазон. След „скорошна хоспитализация“ да отпадне текстът „в лечебно заведение с ендемично разпространение на CRE“. 4. хоспитализирани в структура с висок потенциал за развитие на ИСМО (структура по анестезиология и интензивно лечение, хирургия, неврохирургия, урология, акушерство и гинекология, неонатология, педиатрия, ортопедия и травматология, инфекциозни болести, онкология, хемодиализа). 7. Чл. 18. (1) Когато при лице от персонала са налице данни за заразно заболяване или носителство на патогенни микроорганизми или щамове с епидемиологично значение и те представляват риск за пациенти и персонал, комисията по ВБИ прави предложение до ръководителя на лечебното заведение за: 1. временно преустановяване участието на лицето в рискови процедури и/или процедури при пациенти с намалени защитни сили; 2. преместването му в друга структура на лечебното заведение, в което няма риск от заразяване на пациенти и персонал, до оздравяване или саниране на носителството. (2) При повишена заболяемост от ИСМО по решение на комисията по ВБИ се извършва насочено изследване на персонала от засегнатите структури и се провеждат съответните противоепидемични мерки, включително саниране на носителите. (3) При новопостъпващ медицински персонал в структури по анестезиология и интензивно лечение, хирургия, ортопедия и травматология, урология, неонатология, акушерство и гинекология и хемодиализа, се извършва изследване на носен и гърлен секрет и фекална проба за носителство на патогенни и множествено-резистентни микроорганизми. Предложение за корекция: Към изброените структури да се включат и структурите по инвазивна кардиология , онко-хематология, трансплантология 7. Приема се. 41 8. (5) На студентите, постъпващи на клинична практика в структури по анестезиология и интензивно лечение, хирургия, ортопедия и травматология, урология, неонатология, акушерство и гинекология и хемодиализа се провежда задължителен инструктаж по прилагането на стандартни и допълнителни противоепидемични мерки от старшата сестра (или друго лице с подходяща квалификация) на съответната структура, който се удостоверява с подпис на инструктираното лице. Предложение за корекция: Задължителният инструктаж по прилагането на стандартни и допълнителни противоепидемични мерки да обхваща всички работещи, студенти и обучаващи се лица във всички структури и отделения и да не се ограничава само до провеждането му от старшата сестра, а да се добави текст „или друго лице с подходяща квалификация“. 9. Чл. 22. При възникване на ИСМО при пациент в резултат от предшестващо медицинско обслужване, лицето, установило инфекцията, своевременно уведомява ръководителя на съответното лечебно заведение и съответната РЗИ. Коментар към оригиналния текст: Тук разбирането би могло да е двупосочно – ръководителя на лечебното заведение, в което е приет пациента, и ръководителя на лечебното заведение, оказало предшестващото медицинско обслужване. Предложение за корекция: „съответното“ да се замени напр. с „ръководителя на лечебното заведение, осъществило това обслужване“. - Да се включат мерките за превенция за заразяване от Легионелоза. По Приложение № 1 към чл. 6, ал. 1 Стандартни и допълнителни предпазни мерки 10. 2.1.1.3. При контаминиране на ръцете със замърсители (напр. крем, косми, остатъци от хранителни продукти, остатъци от лекарствени продукти), те се отмиват, като се избягва опръскване. Кранчето на 8. Приема се. 9. Не се приема. 10. Приема се. 8. Съгласно чл. 11 от проекта на нормативния акт главната медицинска сестра и старшите медицински сестри (акушерки/рехабилитатори) следят за спазването на мерките за профилактика и контрол на ИСМО, изискванията на противоепидемичния режим на работа в съответното звено, създават необходимата организация на дейност на медицинските сестри и санитарите и контролират дейностите по почистване и дезинфекция. Провеждането на периодичен инструктаж е част от дейността на посочените лица при изпълнение на разписаните дейности по профилактика и контрол на ИСМО. Поради това проверката на инструктаж е разписано като отделно изискване към студенти и обучаващи се в дадено отделение. Добавени са и старшите акушерки и рехабилитатори, за отделенията, в които има такива. 9. Инфекцията следва да се съобщи от ръководителя на лечебното заведение, което я е диагностицирал. В тази връзка, ако предходното лечебно заведение не е установило ИСМО, няма как да се въведе изисквания да я докладват. Няма направено предложение за мерки за превенция от заразяване с Легинелоза. 10. Подчертаният текст е преместен в 2.1.1.2 . чешмата не се отваря рязко, ръцете са ниско долу в умивалника, а тялото е на разстояние. След измиването ръцете се подсушават добре и се извършва хигиенна дезинфекция. Коментар към оригиналния текст: Подчертаният текст е актуален за всички случаи на миене на ръцете, а не само за тези по . 2.1.1.3. Предложение за корекция: 42 Подчертаният текст да е отделна точка, касаеща случаите и по т. 2.1.1.3., т. 2.1.1.4 и т. 2.1.1.5. 11. 2.1.1.5. При антисептичното миене на ръцете антибактериалният сапун се втрива в сухи или леко навлажнени ръце около 30 секунди. Добавя се вода до образуване на пяна и ръцете продължават да се обтриват за още около 30 секунди, след което ръцете се изплакват с течаща вода. Подсушаването се извършва с еднократна хартиена кърпа/салфетка или неотделяща власинки кърпа. С използваната еднократна хартиена кърпа/салфетка се затваря крана на чешмата. Коментар към оригиналния текст: Под „неотделяща власинки кърпа“ може да се разбира всякакъв тип кърпа, в т.ч. и текстилна, многократно използвана. Предложение за корекция: Да отпадне текстът „или неотделяща власинки кърпа“. Текстът да остане„ Подсушаването се извършва с еднократна хартиена кърпа/салфетка. С използваната еднократна хартиена кърпа/салфетка се затваря крана на чешмата.“ – това изречение да е отделна точка, касаеща случаите по т. 2.1.1.3., т. 2.1.1.4 и т. 2.1.1.5. 12. 2.2.3.1. Ръкавиците за еднократна употреба са стерилни и нестерилни Предложение за корекция: За да се даде яснота, както и за да се избегне прекомерното и неуместно ползване на ръкавици, да се добави текст, напр. “ Използват се при всички процедури, свързани с риск от контаминация с кръв, телесни течности, секрети и екскрети; при контакт с лигавица и увредена кожа и с химически вещества/смеси.; при употреба и обработка на остри и контаминирани предмети“ Поставят се върху чисти ръце, непосредствено преди извършване на процедурата и/или контакта с пациента и се отстраняват незабавно след приключването ѝ. Ръкавиците се сменят след всяка отделна процедура/дейност; след всеки пациент, както и при различни по вид процедури (чисти, асептични, мръсни) върху един и същ пациент.“ 2.2.3.1.1. Стерилни медицински ръкавици за еднократна употреба се използват при: инвазивни процедури; хирургични интервенции; извършване на асептични дейности, всички процедури, свързани с риск 11. Приема се. 12. Приема се по принцип. 12. Въз основа на всички постъпили предложения в хода на общественото обсъждане текстът е променен по следния начин: Стерилни медицински ръкавици за еднократна употреба се използват за защита на пациента при инвазивни процедури и хирургични интервенции, както и при контакт с имунокомпрометирани пациенти. от контаминация с кръв, телесни течности, секрети и екскрети; при контакт с имунокомпрометирани пациенти; контакт с лигавица и увредена кожа; употреба и обработка на остри и контаминирани предмети. 43 Коментар към оригиналния текст: За случаите, които са подчертани в оригиналния текст, не винаги се налага носенето на стерилни ръкавици. Често за тези дейности е достатъчна употребата на нестерилни ръкавици. Предложение за корекция: Подчертаният текст да отпадне от тази точка и да е в отделна точка, касаеща употребата и на стерилни, и на нестерилни ръкавици. Вижте предходното предложение. Към дейностите, изискващи носенето на стерилни ръкавици да се добави текст „извършване на асептични дейности“. 13. 2.2.3.1.2. Нестерилни медицински ръкавици за еднократна употреба се използват при хигиенни грижи за пациента Коментар към оригиналния текст: Има и други дейности, изискващи защита чрез ръкавици. Предложение за корекция: Да се добави текст, напр. „и други рутинни грижи, свързани с риск от контаминация и контакт с лигавица или увредена кожа, вкл. при грижи за пациент с инфекция.“ 14. По цялата подточка 2.2.3.2: 2.2.3.2. Гумени ръкавици, които могат да се мият, дезинфекцират и използват повторно (ръкавици за многократна употреба) се използват за почистване на инструменти, обработка на замърсено бельо, обработка на повърхности, замърсени с кръв и телесни течности. 2.2.3.2.1. При обеззаразяване на многократните ръкавици се спазват следните стъпки: 2.2.3.2.1.1. Измиване. Ръкавиците се измиват с вода и почистващ продукт от външната страна до премахване на видимите замърсявания. При необходимост може да се използва мека четка или кърпа. Ръкавиците се обръщат и процедурата се повтаря с измиване и почистване на вътрешната повърхност на ръкавиците. 2.2.3.2.1.2. Изплакване. Ръкавиците се изплакват под течаща вода до премахване на всички остатъци от почистващия продукт. 2.2.3.2.1.3. Изсушаване. Ръкавиците се окачват на добре проветриво място, далеч от пряка слънчева светлина или източници на топлина и се оставят да изсъхнат напълно на въздуха. 2.2.3.2.2. При необходимост от дезинфекция тя се извършва на видимо чисти и сухи ръкавици. Използва се продукт, постигащ включително микобактерицидно и спороцидно действие (при необходимост- в зависимост от естеството на работа). Може да се използват и комбинирани продукти за почистване и дезинфекция, като в този случай ръкавиците подлежат само на предварително изплакване с вода до отстраняване на грубите замърсявания. Да не се използват дезинфектанти 13. Приема се по принцип. 14. Приема се. 13. Въз основа на всички постъпили предложения в хода на общественото обсъждане текстът е променен по следния начин: Чисти нестерилни медицински ръкавици за еднократна употреба се използват при хигиенни грижи за пациента с цел защита на ръцете на персонала от възможна контаминация с кръв, телесни течности, секрети и екскрети, при контакт с лигавица или увредена кожа, както и при грижи за пациент с инфекция, предавана по контактен път. 44 на основата на алкохоли и алдехиди без извършване на предварително почистване, поради риск от фиксиране на органичната материя. 2.2.3.2.3. Ръкавиците се съхраняват на сухо място, далеч от пряка слънчева светлина. 2.2.3.2.4. Многократните ръкавици се подменят при тяхното деформиране и/или поява на нарушения на тяхната цялост. Коментар към оригиналния текст: В т. 2.2.3.2.2. е съществено важно е да се уточни, че се касае единствено за гумени (подсилени/utility) ръкавици, които се използват само за посочените случаи . Отделно смятаме, че има необходимост от промяна в номерацията на подточките в самата точка 2.2.3.2., а именно промяна на номерацията на точка 2.2.3.2.2. и тя да стане 2.2.3.2.1.2., като съответно промени реда на последващите подточки. Причините са две: 1. За да се въведе стъпката дезинфекция именно на гумените ръкавици (както е по препоръки на WFHSS / WHO / ECDC), а и за да се изключи всякаква възможност да се приеме, че тази точка касае и ръкавиците по точка 2.2.3.1 Предложение за корекция, пренареждане и добавяне на текст (оцветени в синьо): 2.2.3.2. Гумени ръкавици (специални, подсилени, устойчиви), които могат да се мият, дезинфекцират и използват повторно (ръкавици за многократна употреба) се използват за почистване на инструменти в „мръсната зона“ (decontamination area), при обработка на замърсено бельо, при обработка на повърхности, замърсени с кръв и телесни течности, при почистване на разливи на опасни биологични/химически вещества. 2.2.3.2.1. При обеззаразяване на многократните ръкавици се спазват следните стъпки: 2.2.3.2.1.1. Измиване. Ръкавиците се измиват с вода и почистващ продукт от външната страна до премахване на видимите замърсявания. При необходимост може да се използва мека четка или кърпа. Ръкавиците се обръщат и процедурата се повтаря с измиване и почистване на вътрешната повърхност на ръкавиците. 2.2.3.2.1.2. Дезинфекция. Тя се извършва на видимо чисти и сухи ръкавици. Използва се продукт, постигащ включително микобактерицидно и спороцидно действие (при необходимост- в зависимост от естеството на работа). Може да се използват и комбинирани продукти за почистване и дезинфекция, като в този случай ръкавиците подлежат само на предварително изплакване с вода до отстраняване на грубите замърсявания. Да не се използват дезинфектанти на основата на алкохоли и алдехиди без извършване на предварително почистване, поради риск от фиксиране на органичната материя и увреждане на материала. 45 2.2.3.2.1.3. Изплакване. Ръкавиците се изплакват под течаща вода до премахване на всички остатъци от почистващия продукт и се инспектират за видими механични увреждания. 2.2.3.2.1.4. Изсушаване. Ръкавиците се окачват на добре проветриво място, далеч от пряка слънчева светлина или източници на топлина и се оставят да изсъхнат напълно на въздуха. 2.2.3.2.2. При необходимост от дезинфекция се извършва на видимо тя чисти сухи ръкавици. Използва се продукт, постигащ включително и микобактерицидно спороцидно действие (при необходимост- и в зависимост от естеството на работа). Може да се използват и комбинирани продукти за почистване дезинфекция, като този случай и в ръкавиците подлежат само на предварително изплакване с вода до отстраняване на грубите замърсявания. Да не се използват дезинфектанти без на основата на алкохоли и алдехиди извършване на предварително почистване, поради риск от фиксиране на органичната материя. 2.2.3.2.2. Ръкавиците се съхраняват на сухо място, далеч от пряка слънчева светлина. 2.2.3.2.3. Многократните ръкавици се подменят при тяхното деформиране и/или поява на нарушения на тяхната цялост. 15. 2.2.3.5.4. Не се допуска излизане от лечебното заведение с работно облекло през или след приключване на работното време. Коментар към оригиналния текст: Много лечебни заведения имат повече от един корпус, разположен на територията им. Работещите в линейките и др. средства за медицински транспорт трябва да са с работно облекло. Предложение з акорекция: В т. 2.2.3.5.4. да се добави текст като напр. „Не се допуска напускане на територията на лечебното заведение с работно облекло, с изключение на случаите, в които това е свързано с осъществяване на медицинско обслужване (напр. в медицинските транспортни средства - линейки, реанимобили, медицински хеликоптери). Персоналът следва да съблюдава правилата за преминаване между и влизане в различни по риск зони и да извършва необходимите дейности по смяна на обувки, облекло, ЛПС и дезинфекция на ръце.“ 16. 2.2.3.5.5.3. След употреба, предпазвана престилка се съблича незабавно като се прилагат следните правила: Коментар към оригиналния текст: Техническа грешка при изписването. Предложение за корекция: След употреба, предпазната престилка се съблича незабавно като се прилагат следните правила: 15. Приема се. 16. Приема се. 46 17. 2.2.3.5.6. В асептичните сектори и операционните зали персоналът носи предназначени за целта обувки/калцуни и ботуши/калцуни, които лесно се почистват. Коментар към оригиналния текст: На практика калцуните са за еднократна употреба и не могат да се почистват. Предложение за корекция: Промяна на текста, напр. „В асептичните сектори и операционните зали персоналът носи предназначени за целта обувки/ ботуши, които лесно се почистват и дезинфекцират, и/или калцуни. 18. 2.3.1.1.3. Дезинфекция преди почистването се извършва само при риск от особено опасни инфекции (антракс, ботулизъм, чума, туларемия, едра шарка, вирусни хеморагични трески, като Ебола, Марбург, ККХТ, Ласа, Жълта треска). Коментар към оригиналния текст: Да се изпише целият текст Кримска- Конго хеморагична треска, както и да се добави текст след скоба: „както и при Cl.difficile“ Едрата шарка да отпадне (тя е ликвидирана ООИ) Предложение за корекция: 2.3.1.1.3. Дезинфекция преди почистването се извършва само при риск от особено опасни инфекции (напр.: антракс, ботулизъм, чума, туларемия, вирусни хеморагични трески, като Ебола, Марбург, Кримска-Конго хеморагична треска, Ласа, Жълта треска), както и при Cl. Difficile инфекции. 19. 2.3.1.6.1.5. Четките, които се използват трябва да са с мек (найлонов) косъм и достатъчно дълги, за да излизат от дисталния край на изделието. Четките, използвани за почистване на лумени, трябва да са със същия диаметър като лумена, за да се гарантира, че всички вътрешни повърхности ще бъдат достигнати. В случай, че не се използват четки за еднократна употреба, те трябва да бъдат минимум един път на ден дезинфекцирани и изсушени. Четките трябва да се подменят при деформиране/повреждане / амортизиране, което нарушава функцията им, както и при необратимо замърсяване; Предложение за корекция: Най- накрая в точката да се добави текст / амортизиране, което нарушава функцията им, както и при необратимо замърсяване. 20. 2.3.1.6.1.6. Кърпите за многократна употреба се дезинфекцират, изпират и подсушават след приключване на работа с тях (минимум веднъж дневно и след всяка работна смяна); Коментар към оригиналния текст: Не е достатъчно ясно какви са тези кърпи и за какво се използват (напр. че са цветово кодирани кърпи за 17. Приема се. 18. Приема се. 19. Приема се. 20. Приема се частично. 20. Приемат се предложенията относно кърпите за многократна употреба. Местата, в които се изпират и изсушават кърпите не е предмет на нормативния акт. 47 почистване). Някой може да приеме, че са кърпи за ръце. Освен това е добре да се поясни тези кърпи къде и по какъв начин могат да се изпират и сушат – на ръка, в битови перални машини или в лицензирано перално стопанство. Предложение за корекция: Да се добави текст като напр. „Използваните почистващи кърпи за многократна употреба се обеззаразяват (изпират, дезинфекцират и сушат) чрез химиотермодезинфекция или термодезинфекция в …………. (напр. лицензирано перално стопанство). Подменят се с чисти при видимо замърсяване - минимум веднъж дневно/след всяка работна смяна. 21. 2.3.1.7.3.2. При ръчна дезинфекция чрез потапяне, изделията с лумени задължително се потапят в работния разтвор бавно и под наклон, за да се постигне контакт на дезинфектанта с цялата повърхност на лумена. Коментар към оригиналния текст: При някои изделия с фини лумени и канали не е достатъчен този метод на потапяне. Необходимо е доуточняване на процеса. Предложение за корекция: Текстът да стане: 2.3.1.7.3.2. При ръчна дезинфекция чрез потапяне, изделията с лумени задължително се потапят в работния разтвор бавно и под наклон. Необходимо изпълване на всички канали с разтвора, чрез използването на спринцовки или специални изделия, до отстраняване на всички въздушни мехурчета и осигуряване на контакт на дезинфектанта с цялата повърхност на лумена. 22. 2.3.2.1. На дезинфекция подлежи: постелъчното бельо и работното облекло. Предложение за корекция: Да се включат и текстилните материали за многократна употреба. Да се разшири текста, както следва: 2.3.2.1. На дезинфекция подлежат: постелъчното бельо, работното облекло и текстилни материали за многократна употреба (завеси, микрофибърни кърпи, мопове и пр.). 23. 2.3.2.3. Дезинфекция на бельото и работното облекло се извършва чрез: 2.3.2.3.1. термодезинфекция (изпиране с гореща вода) - извършва се в перални машини като се използва детергент. Температурата на водата се поддържа в рамките на 85 - 90°C, в продължение на 25 минути; Коментар към оригиналния текст: В наредбата за обществените перални се казва, че "Термодезинфекционен метод" е този, при който същинското пране се извършва при температура на водата 90 °С за не по-малко от 20 минути.“ Да се синхронизира дефиницията за термодезинфекция с другите нормативни актове, в която има такава. 21. Приема се. 22. Не се приема. 23. Приема се. 22. Дезинфекцията на бельо, включва постелъчно и работно облекло, като другите изброени в предложението текстилни материали не влизат в тази категория, като кърпите и моповете са посочени в 2.3.1.6.1.6. и в 2.3.3.2.1.6. 48 Предложение за корекция: 2.3.2.3. Дезинфекция на бельото, работното облекло и текстилните материали за многократна употреба се извършва чрез: 2.3.2.3.1. термодезинфекция (изпиране с гореща вода) - извършва се в перални машини като се използва детергент. Температурата на водата се поддържа в рамките на 90 °С за не по-малко от 20 минути. 24. 2.3.2.4. Изпраното и дезинфекцирано бельо и работно облекло се изсушава в сушилни и се глади с гладачни машини. Коментар към оригиналния текст: Не е ясно при какви условия може да се извърши това, за да е ефективно и безопасно. Предложение за корекция: Да се добави текст, напр. „ в лицензирано перално стопанство“ или „при условията и реда, посочени в Наредба № 12 от 16 ноември 2018 г. за здравните изисквания към обществените перални“, или друг текст, регламентиращ условията за ефективно сушене и гладене. 25. 2.4.2.3. болничното бельо от отделенията за отглеждане на недоносени деца, трансплантация, термични травми и интензивни грижи; операционното бельо и работно облекло, използвано в операционен блок; Коментар към оригиналния текст: Необходимо ли е цялото работно облекло на работещите в операционен блок да е стерилно? Вместо „работно облекло“ да се конкретизира и напише „операционното облекло на хирургичния екип“. Предложение за корекция: 2.4.2.3. болничното бельо от отделенията за отглеждане на недоносени деца, трансплантация, термични травми и интензивни грижи; операционното бельо и операционното облекло на хирургичния екип използвано в операционен блок; 26. 2.4.4.2. химични индикатори: за всички опаковки без вграден в тях химичен индикатор (твърди опаковки, опаковки от хартия, нетъкан текстил и др.) се поставят отвън на и вътре във всяка опаковка и партида на материалите. За големите болнични стерилизатори индикаторите трябва да бъдат най-малко клас 4, т.е. да контролират най-малко два работни параметъра (например време и температура; температура и налягане и др.); Коментар към оригиналния текст: За всички стерилизатори, не само за големите болнични, е редно индикаторите да бъдат висок клас, т.е. най- малко клас 4. Ефективният контрол на стерилността е важен и в болниците, и в другите ЛЗ. Предложение за корекция: Да отпадне текстът „За големите болнични стерилизатори“ и да стане „За всички стерилизатори“. 24. Не се приема. 25. Приема се. 26. Приема се. 24. Няма направени конкретни предложения. В посочената наредба няма изисквания и условия за ефективно сушене и гладене. Посочено е, че се извършват в помещения за целта. 49 27. 3. Незабавно се изолират пациенти със следните клинични състояния: 3.1. диария и/или повръщане с инфекциозна етиология; Коментар към оригиналния текст: Необходимо е да се приложат изолационни мерки още с възникване на съмнението за инфекция. Предложение за корекция: Да се разшири текстът „с предполагаема или доказана инфекциозна етиология“