Проект за изменение и допълнение на Наредба 1 от 2007 г. за условията и реда за провеждане на медицинските дейности, свързани с лечението на лицата с психични разстройства

Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО ПРОЕКТ Н А Р Е Д Б А за изменение и допълнение на Наредба № 1 от 2007 г. за условията и реда за провеждане на медицинските дейности, свързани с лечението на лицата с психични разстройства (обн., ДВ, бр. 9 от 2007 г.; изм. и доп., бр. 22 от 2007 г.) § 1. В чл. 2 ал. 1 се изменя така: „(1) Медицинските дейности се съпътстват от: 1. оценка на психо-социалните потребности, свързани с дом, доход, работа, семейство (домакинство), участие в общността и др.; 2. психологическа оценка на индивидуалните потребности чрез използването на стандартизирани психологически инструменти.“ § 2. В чл. 3 се правят следните изменения: 1. В ал. 1 т. 4 се изменя така: „4. центрове за психично здраве;“. 2. В ал. 2 т. 3 се отменя. 3. Алинея 3 се изменя така: „(3) По отношение на лицата с психични разстройства се провеждат програмите за грижи, които са включени в правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.“. 4. В ал. 4 думите „регионалния център по здравеопазване, който“ се заменят с „регионалната здравна инспекция, която“. § 3. В чл. 4, т. 3, буква „г“ предлогът „на“ се заменя с „от“. § 4. В чл. 6 се правят следните изменения: 1. В ал. 5 думите „психиатрични диспансери“ се заменят с „центрове за психично здраве“. 2. В ал. 6 думите „Наредба № 24 от 2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Психиатрия“ (ДВ, бр. 78 от 2004 г.)“ се заменят с „медицинския стандарт по психиатрия“. § 5. Член 7 се изменя така: „Чл. 7. (1) Психотерапията е научно обоснована, етично регулирана и методологично структурирана професионална дейност, основана на лечение чрез взаимодействие в условията на доверителна връзка с пациента, чрез която се подпомага психичното функциониране, личностното развитие и справянето с психично страдание, поведенчески, емоционални и психосоматични проблеми. (2) Психотерапията се провежда в лечебните заведения по чл. 3, ал. 1, ако в тях работят специалисти, които отговарят на изискванията по чл. 8. (3) Конкретната форма на психотерапия – индивидуална, групова или семейна, и конкретната психотерапевтична модалност се прилагат, ако са изрично посочени в правилника за устройството, дейността и вътрешния ред на лечебното заведение.“. § 6. В чл. 8 т. 1 и 2 се изменят така: „1. „магистър“ по медицина, или „магистър“ по психология със специализация по „Клинична психология“ и придобита специалност в системата на здравеопазването „Клинична психология“, или „магистър“ (бакалавър) по социална педагогика със специалност „Клинична социална работа“, или медицинска сестра с придобита специалност в системата на здравеопазването „Психиатрични здравни грижи“, или медицинска сестра с придобита специалност в системата на здравеопазването „Клинична социална работа“; 2. преминало цялостно специализирано обучение по конкретна психотерапевтична модалност;“ § 7. В чл. 9, ал. 2 се правят следните изменения и допълнения: 1. В т. 1 и 2 след думата „тежки“ се добавя „психични“. 2. В т. 7 думата „невротични“ се заменя с „тревожни“. § 8. В чл. 10 предлогът „от“ се заменя със „за“, навсякъде думите „прегледа, в който“ се заменят с „прегледа или сесията, в които“, а думите „след диагностично изследване“ се заменят с „въз основа на диагностично изследване“. § 9. В чл. 13 се правят следните изменения и допълнения: 1. В текста преди т. 1 думата „са“ се заменя със „се отнасят за деца с“. 2. В т. 1 думите „(аутистичен спектър)“ се заличават. 3. В т. 2 думите „(опозиционно поведение)“ се заличават. 4. В т. 3 думите „(сепарационна тревожност)“ се заличават. 5. Точки 6 и 7 се изменят така: „6. тревожно-депресивни състояния; 7. развитийно посттравматично стресово разстройство;“. 6. Създават се т. 8 и 9: „8. специфични нарушения на способността за учене (дислексия); 9. речеви, езикови и говорни нарушения;“. 7. Досегашната т. 7 става т. 10. § 10. В чл. 17 ал. 2 се изменя така: „(2) Програмите за грижи се провеждат самостоятелно от лечебните заведения или в координация със социални услуги, образователни институции или други структури, предоставящи психосоциална подкрепа, като се спазват изискванията за информирано съгласие, конфиденциалност и защита на личните данни.“. § 11. Член 19 се изменя така: „Чл. 19. Изисквания към програмите за грижи, включващи психотерапевтични дейности: 1. да гарантират професионална автономия, конфиденциалност и етичност на психотерапевтичния процес; 2. да гарантират незаменяемост на лицето, което провежда психотерапията, до нейното приключване; 3. да осигуряват продължителност, честота и формат на сесиите, съобразени с психотерапевтичната модалност и индивидуалните потребности на пациента; 4. да се провеждат в условия, гарантиращи поверителност и сигурност: в подходящо помещение, с осигурен надежден контрол на достъпа до него; 5. да включват съставянето на документация при спазване на принципите на минимална необходимост, конфиденциалност и защита на личните данни; 6. провеждащият психотерапията да организира професионалната си натовареност така че да гарантира качеството на психотерапията и безопасността на пациента/групата/семейството. Той декларира, че не провежда повече от 30 сесии седмично; 7. психотерапевтичните сесии се провеждат след предоставяне на информирано съгласие по реда на чл. 88 и 89 ЗЗ.“. § 12. В чл. 20 думите „специализираните институции за предоставяне на социални услуги, за осигуряване на защитени жилища, за настаняване в медико-социални домове, за трудова заетост, за психо-социална рехабилитация“ се заменят с „...“ § 13. В чл. 22 се създава ал. 5: „(5) Психотерапевтичните задачи в индивидуалния лечебен план се формулират от специалиста, който провежда психотерапевтичния процес, при спазване на професионалната автономия, етичните стандарти и конфиденциалността.“. § 14. В чл. 23 думите „специалност „психиатрична сестра““ се заменят със „специалност в системата на здравеопазването „Психиатрични здравни грижи““. § 15. В § 1 от допълнителната разпоредба се правят следните изменения и допълнения: 1. Точка 2 се изменя така: „2. „сесия“ е структурирана професионална среща с определена продължителност между пациент и специалист по чл. 8, в рамките на която се осъществява психотерапевтична, психосоциална или друга немедикаментозна лечебна дейност, включена в индивидуалния план за грижи;“. 2. В т. 4 думите „прегледи и сесии“ се заменя с „прегледи или сесии“. 3. Създават се т. 5 и 6: „5. „психотерапия“ е част от лечението на лица с психични разстройства, когато се осъществява в лечебни заведения по чл. 3, ал. 1; 6. „цялостно специализирано обучение по конкретна психотерапевтична модалност“ е продължаващо медицинско обучение на специалисти в системата на здравеопазването с продължителност не по-малко от 1400 учебни часа с включена теоретична подготовка в психотерапевтичната модалност, лична психотерапия и клинична работа под супервизия.“ ПРЕХОДНА РАЗПОРЕДБА § 16. Лицата, работещи в лечебни заведения по чл. 3, ал. 1, които до влизане в сила на тази наредба имат право да извършват психотерапия, но нямат специализация „Клинична психология“ и/или не са преминали цялостно специализирано обучение по конкретна психотерапевтична модалност, могат да продължат да работят на съответната длъжност за не повече от 5 години от влизането в сила на настоящата наредба. ДОЦ. МИХАИЛ ОКОЛИЙСКИ Министър на здравеопазването

МОТИВИ към Проекта за изменение и допълнение на Наредба № 1 от 11.01.2007 г. за условията и реда за провеждане на медицинските дейности, свързани с лечението на лицата с психични разстройства Причини, които налагат приемането на нормативния акт Съществуващата нормативна уредба на медицинските дейности, свързани с лечението на лицата с психични разстройства, не отразява в достатъчна степен развитието на съвременната психиатрична и психотерапевтична практика, промените в организацията на психично-здравните услуги и необходимостта от въвеждане на по-ясни правила относно обхвата, съдържанието и условията за предоставяне на психотерапевтични дейности в лечебните заведения. От приемането на Наредба № 1 от 2007 г. до настоящия момент настъпиха съществени промени както в медицинската наука и клиничната практика, така и в обществените потребности, свързани с психичното здраве. Налице е необходимост от нормативно регламентиране на психотерапията като научно обоснована, етично регулирана и структурирана професионална дейност, осъществявана в рамките на лечебния процес при лица с психични разстройства. Настоящите промени са продиктувани от необходимостта за модернизиране на психично-здравната помощ в България и преодоляване на концептуални и терминологични дефицити в действащата от 2007 г. уредба. • Осигуряване на качество чрез психологическа оценка: Направеното допълнение в чл. 2, ал. 2 въвежда изискването за психологическа оценка чрез стандартизирани инструменти. Това прекратява практиката на субективно диагностициране и гарантира обективност при определяне на индивидуалните потребности на пациента. • Прецизиране на понятието „сесия“: Досегашната дефиниция беше твърде обща. Новата редакция в § 1, т. 2 дефинира сесията като „структурирана професионална среща“, извършвана от квалицифициран специалист. Това позволява ясно разграничаване на психотерапевтичната дейност от общите консултации. • Терминологично прецизиране на определени разстройства: Замяната на по-общи понятия с тревожно-депресивни състояния (Чл.13, т. 6) позволява по-точно калибриране на лечебните програми и психотерапевтичните интервенции. Съвременната медицина се стреми към дескриптивна класификация (основана на видими симптоми), а не на теоретични концепции за произхода на състоянията (които са в основата на понятието невроза). Поради това в Чл.9, ал. 2, т.7 „невротични разстройства“ са заменени с „тревожни разстройства“ 1 • Липсата на дефиниция за „клинична супервизия“ като част от обучението по психотерапия създаваше риск от професионални грешки. • Настоящите промени в Раздел V „Психиатрични програми за грижи за деца“ са продиктувани от необходимостта нормативната уредба да съответства на съвременните класификации на психичните разстройства и потребностите на детското здравеопазване. В последните две десетилетия грижата за детското психично здраве е особено актуална поради редица специфични социални фактори като дигитализация, образователен натиск, промени в цялостното семейно функциониране и родителството. Грижата за детското психично здраве е превенция на психичните проблеми в зрелостта. Тревожно-депресивните състояния, обучителните трудности и поведенческите нарушения, както и развитийните посттравматични разстройства вследствие войни и емиграция са все по често срещани в детството и юношеството. Това предполага терминологична и структурна актуализация на нарушенията в детското психично здраве, отразяваща променените социални условия и последиците им върху емоционалното и социално функциониране в детско- юношеска възраст. Това дава възможност за оптимизиране и прецизиране на индивидуализираните програми за грижи за деца. • Актуализация на нозологичния обхват: Досегашната уредба не включваше специфични състояния, които са обект на масово клинично наблюдение в съвременната практика. Въвеждането на развитийно посттравматично стресово разстройство (т. 7) и специфични нарушения на способността за учене (т. 8) запълва съществуващ диагностичен вакуум. • Регламентиране на комуникативните нарушения: Включването на речеви, езикови и говорни нарушения (т. 9) признава мултидисциплинарния характер на грижата за деца, изискваща координация между лекари и други ключови специалисти по психично здраве. 2. Цели, които нормативният акт си поставя • Дефиниране на отделни ключови понятия, свързани с провеждането на психотерапевтичната дейност в лечебните заведения. • Дефиниране на минималните изисквания за програмите, включващи психотерапевтичните дейности в лечебните заведения. • Въвежда се понятието „индивидуални потребности“, което е част от глобалната тенденция към „персонализирани медицински подходи“. Съвременната медицината е в процес на революционни промени, които са възможни благодарение на развитието на науката и технологичните нововъведения. Мисията на лекарите и 2 медицинския персонал вече не е само да лекуват заболявания като „поправят повреди“, след появата им, но и да осигурят оптимално качеството на живот на всеки пациент, чрез навременна и адекватна намеса. Все по-голямо значение придобиват превенцията на заболявания и индивидуалният подход при лечението, който има особено значение в областта на психичното здраве, където често съществуват големи вариации в проявата на една и съща болест при различни пациенти. • В чл. 7 Психотерапията се дефинира като научно обоснована, етично регулирана и методологично структурирана професионална дейност, която е важна част от програмите за грижи. Целта е преминаване от чисто медикаментозен към цялостен биопсихосоциален модел на лечение, съобразен с индивидуалните потребности на пациента. Понятието „Метод“ е заменено с понятието „Модалност“. „Методът“ в предишния вариант на наредбата се възприемаше като отделна процедура (техника), която всеки може да приложи. „Психотерапевтичната модалност“ в новия текст е дефинирана като цялостна лечебна система, която има научна валидност и автономия. Модалността е цялостна психотерапевтична школа, която има собствена теория на личността, методология и етични принципи, в съответствие с европейските стандарти (ЕАП) • Гарантира се качество, безопасност и професионална компетентност при осъществяване на психотерапевтичната дейност чрез определяне на минимални изисквания за образование, специализирано обучение и клиничен опит на специалистите. Регламентиране на професионалната квалификация: въвеждането на стандарта от 1400 часа обучение в конкретна психотерапевтична модалност (§ 1) има за цел да гарантира, че в лечебните заведения работят само специалисти с доказана компетентност, отговаряща на европейските изисквания. • Подобряване на организацията и качеството на психично-здравните услуги чрез въвеждане на по-ясни изисквания към програмите за грижи, документацията и координацията между различните лечебни и социални структури. Междуинституционалното сътрудничество в програмите за грижи като част от индивдуалния лечебен план са описани в Чл. 17, ал. 2 • Актуализиране на уредбата на психиатричните програми за деца в съответствие със съвременните диагностични и терапевтични подходи. • Ранна интервенция и превенция: Основната цел на промените в чл. 13 е осигуряването на ранен достъп до специализирани програми за деца с психични разстройства, които пряко влияят на тяхната социална интеграция и образователен процес. 3 • Стандартизация на грижата: Постигане на единен подход в лечебните заведения при диагностиката и лечението на детските психични разстройства, базиран на актуализирани клинични категории. • Гарантиране на професионален капацитет: Чрез препратката към чл. 8, ал. 2, целта е децата и техните семейства да получават психологична и психотерапевтична помощ само от лица, преминали през цялостно специализирано обучение • Осигуряване защита на правата и интересите на пациентите чрез регламентиране на изисквания относно информираното съгласие, конфиденциалността, професионалната етика и непрекъснатостта на терапевтичния процес. Финансови и други средства, необходими за прилагането на новата уредба • Прилагането на проекта не изисква допълнителни разходи от държавния бюджет. Промените оптимизират съществуващите процеси в лечебните заведения и прецизират изискванията към персонала, без да налагат нови финансови тежести за министерството. • Проектът урежда организационни, професионални и методически изисквания към лечебните заведения и специалистите, осъществяващи дейности в областта на психичното здраве, без да въвежда нови структури или задължения, изискващи допълнително бюджетно финансиране. • Прилагането на наредбата ще се осъществява в рамките на съществуващите организационни и финансови механизми на лечебните заведения и системата на здравеопазването. Очаквани резултати от прилагането, включително финансовите, ако има такива • повишаване качеството и ефективността на психично-здравните услуги; Подобрена терапевтична ефективност: Очаква се скъсяване на епизодите на обслужване и по- ниска честота на рецидивите благодарение на качествено провеждани психотерапевтични и писхосоциални дейности. • въвеждане на по-ясни професионални стандарти при предоставянето на психотерапевтични дейности; • подобряване защитата на пациентите и гарантиране на етични и професионални стандарти в психотерапевтичната практика; • по-добра координация между медицинските, психотерапевтичните, рехабилитационните и социалните дейности; • подобряване на достъпа до комплексни грижи за лица с психични разстройства; • създаване на условия за устойчиво развитие на психотерапевтичните дейности в лечебните заведения; • повишаване на качеството на документацията и проследимостта на лечебния процес; 4 • привеждане на нормативната уредба в съответствие със съвременните професионални и организационни стандарти в областта на психичното здраве. • Ясното дефиниране на ролите и изискванията за обучение ще намали административните трудности при акредитацията на лечебните заведения. • Защита на правата на пациента: Пациентите ще имат сигурност, че подходите, които се прилагат в програмите за грижи, са научно валидирани в рамките на утвърдени психотерапевтични модалности и се провеждат от високо квалифицирани специалисти, в съответствие с европейските стандарти. 5. Анализ за съответствие с правото на Европейския съюз (чл. 28, ал. 2, т. 5 от ЗНА) Предложеният проект не противоречи на правото на Европейския съюз. Проектът е в съответствие с принципите на европейските политики в областта на психичното здраве, защитата правата на пациентите, достъпа до качествени здравни грижи и развитието на общностно ориентирани услуги за психично здраве. Предлаганите изменения съответстват на принципите, заложени в стратегическите документи на Европейския съюз и Световната здравна организация относно: • интегрираните грижи за психично здраве; • защитата на човешките права на лицата с психични разстройства; • развитието на мултидисциплинарен подход; • насърчаването на качествени и достъпни психично-здравни услуги. Проектът е в съответствие с европейската практика за регулиране на психично-здравните услуги. Дефиницията за „цялостно специализирано обучение“ и критериите за психотерапевтична модалност директно транспонират стандартите на Европейската асоциация по психотерапия (ЕАП) и нейния официален национален представител – Българската асоциация по психотерапия (БАП), осигурявайки съответствие с принципите за свободно движение на специалисти и високо качество на грижата в ЕС. Предложените промени ще оптимизират насочването на пациентите в рамките на вече съществуващите лечебни програми и ще подобряват използването на наличния експертен ресурс. 5