Проект на наредба за изменение и допълнение на Наредба № 15 от 21 ноември 2019 г. за приемане на фармако-терапевтично ръководство за лечение на гастроентерологичните заболявания

МОТИВИ към за изменение и допълнение на Наредба № 15 от 21.11.2019 г. за приемане на фармако- терапевтично ръководство за лечение на гастроентерологичните заболявания (обн. в ДВ, бр. 95 от 2019 г., доп. ДВ, бр. 87 от 2020 г., изм. и доп. ДВ, бр. 43 от 2021 г., изм. и доп, ДВ, бр. 102 от 2022 г.) Проектът на наредба за изменение и допълнение на Наредба № 15 от 21 ноември 2019 г. за приемане на фармако-терапевтично ръководство за лечение на гастроентерологичните заболявания е изготвен на основание чл. 259, ал. 1, т. 4 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, съгласно който Националният съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти приема, отменя или изменя фармако-терапевтични ръководства, които включват критерии за оценка на резултата от прилаганата терапия и алгоритми за лечение с лекарствени продукти. Причини, налагащи приемането на нормативния акт Фармако-терапевтичните ръководства са част от терапевтичната стратегия, гарантирана от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, с цел прилагането на единен терапевтичен подход при аналогични клинични случаи. Медицинската специалност „Гастроентерология“ обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на болести на стомашно-чревния тракт. Съвременната гастроентерология се занимава и с изучаването на заболявания и на други органи, които не са част от стомашно-чревния тракт, но са функционално и неразделно свързани с функцията на стомашно-чревния тракт, каквито са заболяванията на жлъчно-чернодробната система. Причините за разработване на проекта на наредба за изменение и допълнение на Наредба № 15 от 21 ноември 2019 г. за приемане на фармако-терапевтично ръководство за лечение на гастроентерологичните заболявания са свързани с разширяване на терапевтични показания за Улцерозен колит във връзка с решения на НСЦРЛП от 2022 година. Цели на нормативния акт С проекта наредба за изменение и допълнение на Наредба № 15 от 21 ноември 2019 г. за приемане на фармако-терапевтично ръководство за лечение на гастроентерологичните заболявания се цели да се създаде правна регламентация на терапевтичния подход при лекарствената терапия в областта на гастроентерологията, както и на критериите за оценка на ефективността на прилаганата терапия. В резултат на прилагането на изискванията на настоящия нормативен акт ще се гарантира достъп на пациентите до съответстващи на европейските стандарти лекарствени продукти. Очаквани резултати от прилагането на предложения проект Очакваният резултат от прилагането на проекта на нормативен акт е въвеждането на единен терапевтичен подход при предписването и прилагането на лекарствените продукти, което да гарантира оптимален ефект при лечението на пациентите в областта на гастроентерологията. Спазването на алгоритмите за лечение е гаранция за висок терапевтичен отговор при широкия кръг от пациенти. Резултатите от прилагането на фармако-терапевтичното ръководство са свързани с постигане на най-важната цел - осигуряване на пациентите на високо качество на лечение чрез прилагане на единни и обосновани принципи, правила и критерии за предписването и прилагането на лекарствени продукти в обхвата на медицинската специалност „Гастроентерология“ и единни качествени и количествени показатели за ефективността на прилаганата нова препоръка за терапия при пациенти със заболяването Улцерозен колит. Финансови средства, необходими за прилагането на нормативния акт Приемането на нормативния акт няма да окаже пряко и/или косвено влияние върху държавния бюджет. Анализ за съответствие с правото на Европейския съюз Проектът не е свързан с въвеждане на изисквания на европейското законодателство, поради което не е необходимо изготвяне на анализ за съответствие с правото на Европейския съюз. Проектът на наредба ще бъде съгласуван със съответния експертен съвет по медицинска специалност или медицинска дейност по чл. 6а, ал. 1, т. 1 от Закона за здравето в хода на общественото обсъждане на проекта.

СПРАВКА за отразяване на становищата, получени след обществено обсъждане на проект на Наредба за изменение на Наредба № 15 от 21.11.2019 г. за приемане на фармако-терапевтично ръководство за лечение на гастроентерологични заболявания (обн. в ДВ, бр. 95 от 2019 г., доп. ДВ, бр. 87 от 2020 г., изм. и доп. ДВ, бр. 43 от 2021 г., изм. и доп, ДВ, бр. 102 от 2022 г.) Участник в общественото обсъждане Предложение/Мнение Приема/ не приема предложението Мотиви AbbVie Предлагат се следните допълнения в публикувания за обсъждане проект на Наредба за приемане на фармако-терапевтично ръководство за лечение на гастроентерологични заболявания: 1. В раздел V „Хронични възпалителни заболявания на червото (ХВЗЧ)“, в т. 2 „Болест на Крон (БК)“: 1.1. След т. 2.4.1.5 се добавя нова т. 2.4.1.6 със следния текст: 2.4.1.6 Селективни имуносупресори - JAK киназни инхибитори Upadacitinib (RINVOQ) е показан за лечение на умерена до тежка активна форма на болест на Crohn при възрастни пациенти, които имат недостатъчен отговор, загуба на отговор или непоносимост към конвенционална терапия или към биологичен лекарствен продукт. Upadacitinib е селективен и обратим инхибитор на Janus киназата (JAK). При изследвания върху човешки клетки upadacitinib инхибира преференциално сигнализирането чрез JAK1 или JAK1/3 с функционална селективност спрямо цитокиновите рецептори, които сигнализират чрез двойки JAK2. Индукция Препоръчителната индукционна доза упадацитиниб е 45 mg веднъж дневно в продължение на 12 седмици. При пациенти, които не са постигнали адекватна терапевтична полза след първоначалното 12-седмично индукционно лечение, може да се обмисли удължено индукционно лечение за допълнителни 12 седмици с доза 30 mg веднъж дневно. При тези пациенти приемът на упадацитиниб трябва да се преустанови, ако няма данни за терапевтична полза след 24 седмици лечение. Поддържане Препоръчителната поддържаща доза упадацитиниб е 15 mg или 30 mg веднъж дневно в зависимост от индивидуалните особености на пациента: • Доза 15 mg е препоръчителна за пациенти с повишен риск от ВТЕ, MACE и злокачествено заболяване. • Доза 30 mg веднъж дневно може да е подходяща при пациенти с голяма тежест на заболяването, които не са с повишен риск от ВТЕ, MACE и злокачествено заболяване (вж. точка 4.4) или които не показват адекватна терапевтична полза с 15 mg веднъж дневно. • Трябва да се използва най-ниската ефективна доза за поддържане на отговора. При пациенти на възраст на и над 65 години препоръчителната поддържаща доза е 15 mg веднъж дневно. При пациенти, които са отговорили на лечението с упадацитиниб, кортикостероидите могат да бъдат намалени и/или спрени в съответствие със стандарта за лечение. 1.2. В т. 2.4.2.1.2 “С умерено изразена активност“, в изречението „ Анти-TNF терапия, анти-интегринова, анти IL12/23, анти IL23 са алтернатива при активност на заболяването и стероидна зависимост, рефрактерност или непоносимост.“, след думите „анти IL23“ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори“. В изречението „Ефективен метод за минимизиране на КС терапия е ранното включване на анти-TNF, анти-интегринови, анти IL12/23 препарати, анти IL23.“, след думите „анти IL23“ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори.“ 1.3. В т. 2.4.2.1.3. „Тежка активна БК“ в изречението „При релапс и активност на заболяването - анти-TNF, анти-интегринови, анти IL12/23, анти IL23 с или без имуномодулатор .“, след думите „анти IL23 с или без имуномодулатор “ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори самостоятелно.“. 1.4. В т. 2.4.2.2. „БК с локализация в колона“, в изречението „При продължаващи симптоми въпреки КС (с или без имуномодулатор) и активност на заболяването, може да се започне терапия с анти-TNF, анти-интегрин, анти IL12/23, анти IL23.“, след думите „анти IL23“ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори.“ 1.5. В т. 2.4.2.3. „БК с разпространено тънкочревно засягане“, в изречението „Анти-TNF, анти-интегрин, анти IL12/23, анти IL23 с или без azathioprine могат да се прилагат като терапия при релапс, умерена или тежка активност на заболяването.“, след думите „анти IL23 с или без azathioprine“ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори.“ В изречението „Ранното включване на биологична терапия е препоръчително при пациенти с лоши прогностични фактори и е особено ефективно при пациенти с постоперативна БК.“, след думите „биологична терапия“ се добавя „или селективни имуносупресори“. 1.6. В т. 2.4.2.4. „БК, засягаща хранопровода, стомаха и дуоденума“, в изречението „Анти TNF, анти-интегрин, анти IL12/23, анти IL23 са подходящи за тежки или рефрактерни случаи.“, след думите „анти IL23“ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори“. 1.7. В т. 2.4.3. „Лечение според естествения ход“, в изречението „ Пациентите с предполагаема лоша прогноза (множество рискови фактори) имат най-голяма полза от ранното включване на имуномодулатори, биологична терапия или селективни имуносупресори.“, след думите „биологична терапия“ се добавя „или селективни имуносупресори“. В изречението „ Всички биологични препарати и селективни имуносупресори са по-ефективни, когато са въведени по-рано в хода на болестта.“, след думите „биологични препарати“ се добавя „и селективни имуносупресори“. 1.8. В заглавието „Индикации за стартиране на биологична терапия“, след думата „терапия“ се добавя „и селективни имуносупресори“. В изречението „При пациенти, при които лечението на умерено тежка и тежка форма на БК (CDAI >220) с КС и имуномодулатори е било неуспешно, трябва да стартират терапия с някоя от следните възможности - анти-TNF препарати, анти-интегринови, анти IL12/23, анти IL23.“, след думите „анти IL23“ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори“. 1.9. В заглавието „Терапевтични препоръки при използване на анти-TNF / анти IL12/23 или анти IL23 лекарствени продукти.“, думата „или“ се премахва и на нейно име се поставя запетая, след думите „анти-IL23“, се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори“ и думите „лекарствени продукти“ се заличават. В изречението „– При непоносимост/нетолерантност към определен анти-TNF, анти IL12/23, анти IL23 препарат, особено тежко изразена, смяната с друг продукт е подходящ избор.“, след думите „анти IL23“ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори“, думата „препарат“ се заличава. В изречението „– Първична липса на отговор (след 12-седмичен курс на лечение) и наличие на активна болест – да бъде използван алтернативен вариант - анти-TNF, анти IL12/23 или анти IL23.“, след думите „анти IL23“ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори“, думата „или“ се премахва и се поставя запетая. В изречението „– Вторичната загуба на отговор е показание за терапевтично лекарствено мониториране/изследване на анти-лекарствени антитела и последваща преценка за дозова оптимизация, добавяне на имуномодулатор, превключване към алтернативен анти-TNF/анти IL12/23 препарат или превключване на анти-интегринов, анти IL23.“, думите „алтернативен анти-TNF“ се премахват, след думите „анти IL23“ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори“ и думите „лекарствен продукт“ се премахват. В изречението „- Лечението с анти-TNF, анти IL12/23, анти IL23 е ефективно при активна възпалителна форма на БК, но трябва да бъде прилагано внимателно при пациенти със симптоми на обструкция.“, след думите „анти IL23“ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори“. В изречението „– Необходимо е мониториране, ранна диагноза и лечение на опортюнистичните инфекции при анти-TNF, анти IL12/23, анти IL23 с антибиотици, туберкулостатици, противогъбичкови и противовирусни средства.“, думата „или“ се заличава и след думите „анти IL23“ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори“. 1.10. В т. 2.4.4. „Лечение на релапса“, в изречението „Ако релапсът е умерен или тежък се стартира с анти-TNF, анти- интегрин, анти IL12/23, анти IL23.“, след думите „анти IL23“ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори“. 1.11. В т. 2.4.5. „Рефрактерна на КС БК“, в изречението „- При активна БК, рефрактерна на КС се стартира с анти-TNF, анти-интегринови, анти IL12/23, анти IL23 с или без имуномодулатори (тиопурини или methotrexate).“, след думите „имуномодулатори (тиопурини или methotrexate)“ се поставя запетая и се добавя „както и с JAK киназни инхибитори самостоятелно“. В изречението „Всички биологични препарати имат сходна ефективност за лечение на рефрактерната на КС БК самостоятелно и в комбинация с имуномодулатор.“, след думите „биологични препарати“ се добавя „и селективни имуносупресори“. 1.12. В т. 2.4.6.1.2. „При релапс“, в изречението „- При зависимост от КС се стартира с анти-TNF, анти-интегринови, анти IL12/23, анти IL23 с или без имуномодулатори (тиопурини или methotrexate).“, след думите „имуномодулатори (тиопурини или methotrexate)“ се поставя запетая и се добавя „както и с JAK киназни инхибитори самостоятелно“. В изречението „- Релапс при лечение с azathioprine или mercaptopurine –дозата да бъде оптимизирана до поява на левкопения, съответно > 2,5mg/kg за azathioprine и >1.5mg/kg за mercaptopurine или смяна на терапията с methotrexate или анти-TNF, анти-интегринови, анти IL12/23, анти IL23 с или без имуномодулатори (тиопурини или methotrexate)“, след думите „имуномодулатори (тиопурини или methotrexate)“ се поставя запетая и се добавя „както и с JAK киназни инхибитори самостоятелно“. В изречението „- Релапс при лечение с анти-TNF – продължаване на анти-TNF самостоятелно или в комбинация с azathioprine, превключване на анти-интегрин, анти IL12/23, анти IL23“, след думите „анти-IL23“ се поставя запетая и се добавя „JAK киназни инхибитори“. 1.13. В т. 2.4.6.3. „Терапевтични насоки за използването на лекарства за поддържане на ремисия при БК“, в изречението „Анти-TNF (Infliximab, adalimumab), анти-интегринови (vеdolizumab), анти IL12/23 (ustekinumab), анти IL23 (Risankizumab) са ефективни за поддържане на ремисията при пациенти, отговорили на индукционната терапия.“, след думите „анти IL23 (Risankizumab) се добавя „и JAK киназни инхибитори (upadacitinib)“. 2. В раздел V „Хронични възпалителни заболявания на червото (ХВЗЧ)“, в т. 3 „Улцерозен колит (УК)“ се правят следните допълнения и изменения: 2.1. В т. 3.4. „ЛЕЧЕНИЕ НА УК“, в изречението „Възможностите на съвременното лечение на УК осигуряват активно противовъзпалително въздействие на мястото на възпалителните промени (проктит, ляв колит) - оптимална локална терапия в комбинация със системно приложение на ЛС), както и навременна ранна имуномодулираща/анти-TNF/анти IL12/23, JAK инхибитори терапия при умерено тежък и тежък УК самостоятелно или в комбинация.“, след думата „JAK“ се добавя „киназни“. В изречението „Модерните терапевтични алгоритми, включващи анти-TNF/анти IL12/23 в комбинация с имуномодулатори, са с висока ефективност при ранно приложение при високорискови пациенти.“, след думите „имуномодулатори се добавя „или JAK киназни инхибитори самостоятелно“. 2.2. В т. 3.4.1.3. „Имуномодулатори (имуносупресори) Тиопурини:“, в заглавието „JAK киназни инхибитори:“ преди думите „JAK киназни инхибитори“ се добавя „Селективни имуносупресори –„. След изречението „Препоръчителната поддържаща доза Upadacitinib е 15 mg или 30 mg веднъж дневно в зависимост от индивидуалните особености на пациента:“ се добавя нов булет, както следва „• Доза 15 mg е препоръчителна за пациенти с повишен риск от ВТЕ, МАСЕ и злокачествено заболяване“. Изречението „• Доза 30 mg веднъж дневно може да е подходяща за пациенти, като например тези с по-голяма тежест на заболяването или изискващи 16-седмично индукционно лечение.“ Се променя както следва: „• Доза 30 mg веднъж дневно може да е подходяща за пациенти, като например тези с по-голяма тежест на заболяването или изискващи 16-седмично индукционно лечение, които не са с повишен риск от ВТЕ, МАСЕ и злокачествено заболяване или които не показват адекватна терапевтична полза от 15 mg веднъж дневно.“ Изречението „• Трябва да се има предвид най-ниската ефективна поддържаща доза.“ Се променя, както следва: „• Трябва да се има предвид най-ниската ефективна доза за поддържане на отговора.“. 2.3. В т. 3.4.3.3. „Рефрактерен на лечение УК“, изречението „Анти -TNF препаратите са втора линия на лечение при пациенти с умерено тежка и тежка форма на УК (пълен Mayo score > 6), при който първа линия на лечение (КС и имуномодулатори) е била неуспешна, контраиндицирана или има нетолерантност.“ се променя, както следва „Анти -TNF, анти-интегриновите, анти IL12/23 лекарствени продукти са избор на лечение при пациенти с умерено тежка и тежка форма на УК (пълен Mayo score > 6), при които първа линия на лечение (КС и имуномодулатори) е била неуспешна, контраиндицирана или има нетолерантност.“. Изречението „При пациенти, при които има субоптимален отговор към терапията, има доказана полза от увеличаване на дозата чрез повишаване честотата на аплициране или увеличаване на дозата за период от време по преценка на лекуващия гастроентеролог и индивидуалния отговор на пациента.“ Се праменя, както следва: „При пациенти, при които има субоптимален отговор към анти -TNF, анти-интегриновите, анти IL12/23 лекарствени продукти, има доказана полза от увеличаване на дозата чрез повишаване честотата на аплициране или увеличаване на дозата за период от време по преценка на лекуващия гастроентеролог и индивидуалния отговор на пациента.“ 2.4. След заглавието „Индикация за биологична терапия“ се поставя ново заглавие „Индикация за JAK киназни инхибитори“. След заглавието „Индикация за JAK киназни инхибитори“ се добавя следния текст „Upadacitinib е показан за лечение на умерена до тежка активна форма на улцерозен колит при възрастни пациенти, които имат недостатъчен отговор, загуба на отговор или непоносимост към конвенционална терапия или към биологичен лекарствен продукт.“. След изречението „Препоръчителната поддържаща доза Upadacitinib е 15 mg или 30 mg веднъж дневно в зависимост от индивидуалните особености на пациента:“ се добавя нов булет, както следва „• Доза 15 mg е препоръчителна за пациенти с повишен риск от ВТЕ, МАСЕ и злокачествено заболяване“. Изречението „• Доза 30 mg веднъж дневно може да е подходяща за пациенти, като например тези с по-голяма тежест на заболяването или изискващи 16-седмично индукционно лечение.“ Се променя както следва: „• Доза 30 mg веднъж дневно може да е подходяща за пациенти, като например тези с по-голяма тежест на заболяването или изискващи 16-седмично индукционно лечение, които не са с повишен риск от ВТЕ, МАСЕ и злокачествено заболяване или които не показват адекватна терапевтична полза от 15 mg веднъж дневно.“ Изречението „• Трябва да се има предвид най-ниската ефективна поддържаща доза.“ Се променя, както следва: „• Трябва да се има предвид най-ниската ефективна доза за поддържане на 2.5. В т. 3.4.4. „Поддържащо лечение“, изречението „При отговорилите на анти-TNF, анти IL12/23 терапия, за поддържане на ремисията са подходящи както тиопурините, така и продължаване на анти-TNF/анти IL12/23 терапията с или без тиопурини.“ Се променя, както следва: „При отговорилите на JAK киназни инхибитори, както и при анти-TNF, анти IL12/23 терапия, за поддържане на ремисията са подходящи както тиопурините, така и продължаване на анти-TNF/анти IL12/23 терапията с или без тиопурини, както и JAK киназни инхибитори самостоятелно.“. В изречението „Предхождащ неуспех от тиопурини подкрепя поддържащо лечение с анти-TNF/анти IL12/23 препарати/ анти-интегринови препарати.“ След думите „/анти-интегринови препарати „ се поставя наклонена черта и седобавя“JAK киназни инхибитори“. Изречението „Tofacitinib, Upadacitinib може да се приложи при рефрактерност на стероиди, имуномодулатори и биологична терапия.“ се премахва. ЧАСТИЧНО ПРИЕМАНЕ – предложена редакция в текста на ФТР ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА СЕ ЧАСТИЧНО ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА Т. 2.4.1.6. Да се промени като „ Лекарства Малки молекули“ – small moleculеs drugs(SMDs) Считаме предложеното заглавие за неподходящо за групата на JAK inhibitors, към която тепърва ще се добавят нови молекули. В КХП на Upadacitinib няма текст за тази локализация на заболяването както и клинични изпитвания на този етап. Ели Лили Недераланд БВ Комитетът по лекарствените продукти за хуманна употреба (CHMP) е дал положително становище от 30.03.2023 г., EMA/CHMP/138535/2023, с което се препоръчва издаване на разрешение за употреба на лекарствения продукт Omvoh, предназначен за лечение на улцерозен колит. Ползите от Omvoh (mirikizumab) при лечението на улцерозен колит се изразяват в способността му да индуцира клинична ремисия, както при пациентите без предшестващо биологично лечение, така и при тези, които са имали неуспешно предшестващо биологично лечение, демонстрирайки както клиничен, така и ендоскопски отговор. Предлагат се следните допълнения в публикувания за обсъждане проект на Наредба за приемане на фармако-терапевтично ръководство за лечение на гастроентерологични заболявания: В раздел V, „Хронични възпалителни заболявания на червото (ХВЗЧ)“ предлагаме следните допълнения: В т. 3. „УЛЦЕРОЗЕН КОЛИТ“, т. 3.4. ЛЕЧЕНИЕ НА УК“: 1.1. В т. 3.4.1.4. „Биологични средства (инхибитори на TNF алфа; анти-интегринови) след „;“ да се добави: „анти IL-23“ 1.2. В т. 3.4.1.4 след текста „Vedolizumab - Първоначална (индукционна) доза: 300 mg интравенозна инфузия на 0, 2,6 ( и 10 ) седмици; Поддържаща доза: 300 mg интравенозна инфузия на всеки 4 или 8 седмици“ на нов ред да се добави: „Анти IL-23 Mirikizumab - Индукционната доза 300 mg чрез интравенозна инфузия за най-малко 30 минути на седмици 0, 4 и 8. Поддържащата доза 200 чрез подкожно инжектиране на всеки 4 седмици. Пациенти със загуба на терапевтичен отговор по време на поддържащо лечение могат да получат 300 mg мирикизумаб чрез интравенозна инфузия на всеки 4 седмици за общо 3 дози (повторна индукция).” 1.3. В т. 3.4.3.2. след думите „анти TNF продукти (адалимумаб или инфликсимаб)“, да се добави: „анти-IL23”. 1.4. В т. 3.4.3.3. в текста „анти TNF терапия (адалимумаб или инфликсимаб), анти-интегринови препарати, тофацитиниб или такролимус“, след „антиинтегринови препарати“ да се добави: „анти-IL23” 1.5. В параграфа със заглавие „Индикация за биологична терапия“ след текста „Антиинтегриновите лекарствени продукти се прилагат при не отговорили, респ. не толериращи предходна терапия, вкл. анти-TNF препарати.“ да се добави: „Анти IL-23 лекарствени продукти могат да се прилагат при пациенти с умерено тежък до тежък активен УК, които са имали неадекватен отговор, загубили са отговор или са имали непоносимост към конвенционална терапия или биологично лечение.“ ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА Pfizer Europe MA EEIG Предлагат се следните допълнения в публикувания за обсъждане проект на Наредба за приемане на фармако-терапевтично ръководство за лечение на гастроентерологични заболявания: В раздел V „Хронични възпалителни заболявания на червото (ХВЗЧ)“: В т. 3. „УЛЦЕРОЗЕН КОЛИТ“, т. 3.4. „ЛЕЧЕНИЕ НА УК“: 3.4.1. Използвани лекарствени продукти 3.4.1.3. (Доп. – ДВ, бр. 102 от 2022 г.) Имуномодулатори (имуносупресори) В раздела за „Селективни имуносупресори - JAK киназни инхибитори“: предлага се следното допълнение: „Tofacitinib – Препоръчителната индукционна доза е 10 mg, прилагана пероралнo два пъти дневно за индукция в продължение на 8 седмици. При пациентите, които не пoстигат достатъчна терапевтична полза до седмица 8, приемът на индукционната доза 10 mg два пъти дневно може да бъде продължен за още 8 седмици (общо 16 седмици), последван от 5 mg два пъти дневно като поддържаща терапия. При пациентите, при които не се наблюдават доказателства за терапевтична полза до седмица 16, индукционната терапия с tofacitinib трябва да бъде прекратена. Препоръчителната доза за поддържаща терапия е tofacitinib 5 mg, прилаган перорално два пъти дневно. • Tofacitinib 10 mg два пъти дневно за поддържаща терапия не се препоръчва при пациенти с УК, които са с известни рискови фактори за венозна тромбоемболия (ВТЕ), големи нежелани сърдечносъдови събития (MACE) и злокачествено заболяване, освен ако няма налична подходяща терапевтична алтернатива. • При пациентите с УК, които нямат повишен риск за ВТЕ, MACE и злокачествено заболяване, може да се обмисли tofacitinib 10 mg перорално два пъти дневно, ако при пациентите на tofacitinib 5 mg два пъти дневно се наблюдава намаляване на отговора и не се получава отговор към терапевтични алтернативи, като лечение с инхибитор на тумор-некротизиращ фактор (TNF инхибитор). Трябва да се използва най-ниската ефективна доза, необходима за поддържане на отговора. • Повторно лечение при УК - При прекъсване на лечението с tofacitinib, може да се обмисли повторното му започване с tofacitinib. В случаи на загуба на отговор, може да се обмисли повторната индукция с tofacitinib 10 mg, два пъти дневно. Периодът на прекъсване на лечението в клинични проучвания продължава до 1 година. Ефикасността може да бъде възстановена до 8 седмици терапия с 10 mg два пъти дневно. При пациентите с терапевтичен отговор към tofacitinib, кортикостероидите могат да се намалят и/или прекъснат в съответствие със стандартите за лечение.“ В точка 3.4.3. Лечение в зависимост от еволюцията на заболяването В раздела за „Индикация за JAK киназни инхибитори“ да се допълни следното: „Tofacitinib е показан за лечение на умерено тежък до тежък активен улцерозен колит (УК) при възрастни пациенти с недостатъчен отговор, загубa на отговор или непоносимост към конвенционална терапия или биологични средства. Препоръчителната индукционна доза е 10 mg, прилагана пероралнo два пъти дневно за индукция в продължение на 8 седмици. При пациентите, които не пoстигат достатъчна терапевтична полза до седмица 8, приемът на индукционната доза 10 mg два пъти дневно може да бъде продължен за още 8 седмици (общо 16 седмици), последван от 5 mg два пъти дневно като поддържаща терапия. При пациентите, при които не се наблюдават доказателства за терапевтична полза до седмица 16, индукционната терапия с tofacitinib трябва да бъде прекратена. Препоръчителната доза за поддържаща терапия е tofacitinib 5 mg, прилаган перорално два пъти дневно. • Tofacitinib 10 mg два пъти дневно за поддържаща терапия не се препоръчва при пациенти с УК, които са с известни рискови фактори за ВТЕ, MACE и злокачествено заболяване, освен ако няма налична подходяща терапевтична алтернатива. • При пациентите с УК, които нямат повишен риск за ВТЕ, MACE и злокачествено заболяване, може да се обмисли tofacitinib 10 mg перорално два пъти дневно, ако при пациентите на tofacitinib 5 mg два пъти дневно се наблюдава намаляване на отговора и не се получава отговор към терапевтични алтернативи, като лечение с инхибитор на тумор-некротизиращ фактор (TNF инхибитор). Трябва да се използва най-ниската ефективна доза, необходима за поддържане на отговора. • Повторно лечение при УК - При прекъсване на лечението с tofacitinib, може да се обмисли повторното му започване с tofacitinib. В случаи на загуба на отговор, може да се обмисли повторната индукция с tofacitinib 10 mg, два пъти дневно. Периодът на прекъсване на лечението в клинични проучвания продължава до 1 година. Ефикасността може да бъде възстановена до 8 седмици терапия с 10 mg два пъти дневно. При пациентите с терапевтичен отговор към tofacitinib, кортикостероидите могат да се намалят и/или прекъснат в съответствие със стандартите за лечение.“ В точка 3.4.4. „(Изм. и доп. – ДВ, бр. 43 от 2021 г., изм., бр. 102 от 2022 г.) Поддържащо лечение“ да отпадне следното изречение: • „Tofacitinib, Upadacitinib може да се приложи при рефрактерност на стероиди, имуномодулатори и биологична терапия.“ ПРИЕМА ПРИЕМА ПРИЕМА ...................2023 г. ГАЛИНА СТОЕВА: Главен секретар на НСЦРЛП