Проект на Постановление на Министерския съвет за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ

РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ Министър на здравеопазването Изх. № _____________ / ____________ 2023 г. ДО МИНИСТЕРСКИЯ СЪВЕТ НА РЕПУБЛИКА БЪЛГАРИЯ ДОКЛАД ОТ ПРОФ. ХРИСТО ХИНКОВ МИНИСТЪР НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО Относно: Проект на Постановление на Министерския съвет за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, приета с Постановление № 119 на Министерския съвет от 2006 г. (обн., ДВ, бр. 45 от 2006 г.; изм. и доп., бр. 57 от 2007 г., бр. 1 от 2009 г., бр. 5 и 53 от 2011 г., бр. 22 от 2016 г.; Решение № 12532 на Върховния административен съд от 2016 г. – бр. 29 от 2017 г.; изм. и доп., бр. 107 от 2020 г. и бр. 87 от 2021 г.) УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН МИНИСТЪР-ПРЕДСЕДАТЕЛ, УВАЖАЕМИ ГОСПОДА ЗАМЕСТНИК МИНИСТЪР-ПРЕДСЕДАТЕЛИ, УВАЖАЕМИ ГОСПОЖИ И ГОСПОДА МИНИСТРИ, На основание чл. 32, ал. 1 от Устройствения правилник на Министерския съвет и на неговата администрация, внасям за разглеждане проект на Постановление на Министерския съвет за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (Наредбата). Изготвеното изменение и допълнение на Наредбата е обусловено от следния проблем: Невъзможност за финансиране на приоритетни лечебни заведения по смисъла на чл. 45, ал. 2а от Закона за здравното осигуряване поради липса на критерии за класифициране на лечебните заведения като приоритетни. Законът за здравното осигуряване предвижда критериите за това да се разпишат в наредбата по чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето, което е предметът на настоящата нормативна промяна. Със Закона за допълнение на Закона за здравното осигуряване (обн. ДВ, бр.13 от 7 февруари 2023г.), в сила от 07.02.2023 г., в чл. 45 е създадена нова алинея 2а, съгласно която с наредбата по чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето (Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, приета с ПМС № 119 от 22.05.2006 г.) се определят критерии за класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, които осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК. Лечебните заведения, които отговарят на определените с Наредбата критерии ще получат възможността за допълнително финансиране от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК), като очакваният ефект ще бъде осигуряване на по-добър достъп на населението до комплексно болнично медицинско обслужване, включително на тежки и усложнени случаи. В съответствие на поставената в Закона за здравното осигуряване цел, предложените критерии за определяне на приоритетни болници се основават на необходимостта тези лечебни заведения да разполагат с достатъчно структури по различни медицински направления, както и задължително да разполагат със структури, които са от съществено значение за осигуряване на спешност, интензивно лечение и някои по-дефицитни спрямо потребностите на населението конкретни дейности. В проекта на нормативния акт са предложени следните критерии: Първият критерий е лечебното заведение да е многопрофилна болница за активно лечение, което съответства на изискването на Закона за здравното осигуряване е класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ. Вторият критерий е лечебното заведение да има структури по поне три от четирите направления на лечебната дейност – терапевтично, хирургично, акушеро-гинекологично и педиатрично, като последното направление е задължително. Тези направления съответстват на видовете легла в болниците за активно лечение, съгласно чл. 7а, ал. 2, т. 1 от Наредба № 49 от 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи. Чрез изпълнението на този критерий се постига комплексност на медицинското обслужване, която е една от целите при определянето на приоритетни болници, като изричното изискване за наличие на структури от педиатричното направление 2 отразява стремежът на здравната система да приоритизира грижата за здравето на децата в нашата страна. Чрез изпълнението на този критерий се постига комплексност на медицинското обслужване, която е една от целите при определянето на приоритетни болници. Третият критерий обвързва структурите от обхвата на втория критерий с изискването за минимално осигурено ниво на компетентност, като е поставено условие поне 80% от тези структури да са с второ или трето ниво на компетентност, когато такова е определено с утвърден с наредба на министъра на здравеопазването стандарт по съответната медицинска специалност. Предвид обстоятелството, че разрешенията на дейност на някои лечебни заведения са от предходни години, когато по някои от медицинските специалности все още не са били утвърдени медицински стандарти и съответните структури нямат определено ниво на компетентност, се приема, че нивото на тези структури може да се определи въз основа на проверка от съответната регионална здравна инспекция. Изпълнението на този критерий гарантира възможността за обслужване на тежки и усложнени случаи. Четвъртият критерий гарантира изпълнение на дейностите в структурите по критерий № 2 по договор с НЗОК, като по този начин се осигурява законовото изискване класифицирането на приоритетните многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ да осигурява достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК. Петият критерий изисква лечебното заведение да има действащо спешно отделение. С изпълнението на този критерий се осигурява възможност за лечение на потенциално животозастрашаващи или заплашващи с тежки или необратими увреждания за здравето заболявания, увреждания или други спешни състояния или обстоятелства, с цел постигане на физиологична стабилност и/или ефективно дефинитивно лечение при пациента. Важно уточнение е, че медицински стандарт „Спешна медицина“, утвърден с Наредба № 3 от 2017 г. на министъра на здравеопазването, определя изискване към функционирането на структурите, осъществяващи дейност по специалността "Спешна медицина" в лечебните заведения за болнична помощ, в лечебното заведение задължително да е разкрита собствена структура по анестезия и интензивно лечение със съответното или по-високо ниво на компетентност. Шестият критерий е обвързан с изискване лечебното заведение да разполага с конкретни структури или да осъществява конкретни дейности, като е поставено условие за минимално изпълнение – наличие на поне 4 от следните 6 структури/дейности: 1) структури, които са единствени за съответния район за планиране (статистически райони NUTS-2) съгласно чл. 4, ал. 3 от Закона за регионалното развитие и/или осъществяват 3 дейност по клинични пътеки и клиничните процедури, за които са единствен изпълнител на същата територия; 2) структура по съдебна медицина и деонтология; 3) структура по трансфузионна хематология; 4) структура по инфекциозни болести; 5) структура/и за дългосрочна грижа (за продължително лечение и/или за палиативно лечение), съгласно чл. 7а, ал. 2, т. 2 от Наредба № 49 от 2010 г. или ако няма разкрита такава структура, лечебното заведение следва да планира нейното разкриване през 2024 г.; 6) разкрита и функционираща ТЕЛК. Всяка от посочените структури/дейности има съществено значение за медицинското обслужване на населението поради следните причини: не са достатъчно добре разпространени на територията на страната; част от тях (съдебна медицина и деонтология, дългосрочна грижа, ТЕЛК) не са привлекателни за работа на медицинските специалисти, което оформя дефицит в съответните направления на дейност; по някои от специалностите (съдебна медицина и деонтология, трансфузионна хематология) непривлекателността на работата обуславя и дефицит на специалисти в страната по тези специалности. Всичко това рефлектира неблагоприятно върху достъпа на населението до тези структури/дейности, като повлиява и върху своевременното обслужване на гражданите. Поддържането им изисква допълнителна финансова подкрепа за съответните лечебни заведения именно поради факта, че те не са печеливши в по-голямата си част. По отношение на структура за дългосрочни грижи се допуска, в случай, че лечебното заведение няма разкрита такава, то да планира нейното разкриване през 2024 г., като намерението следва да е заявено пред Министерство на здравеопазването. Това решение е взето във връзка със значителния дефицит на този вид структури в страната на фона на застаряващо население и висока заболеваемост от онкологични заболявания, което обуславя осезаемата нужда от този вид легла. Седми критерий определя друга алтернатива, в случай, че лечебното заведение не отговаря на изискванията на критерий № 6, като включва едновременно изискванията за наличие на: структури, които са единствени за съответния район за планиране и/или осъществяване на дейност по клинични пътеки и клиничните процедури, за които са единствен изпълнител на същата територия; структура по съдебна медицина и деонтология; разкрит поне един експертен център за рядко заболяване/редки заболявания; структура, която осъществява дейности по трансплантация и наблюдение на трансплантирани пациенти. С този критерий се поставя акцент на по-високоспециализирани дейности, които се осъществяват от малко на брой лечебни заведения и поради това са със значителен принос в медицинското обслужване на национално ниво. 4 Осми и девети критерии са свързани с организацията на дейността в лечебните заведения, която трябва да гарантира безотказен достъп на спешните пациенти чрез осигуряване на легла за спешен прием и недопускане на отказ за хоспитализация на спешни пациенти, който е медицински необоснован. По отношение на осигуряването на необходимия резерв от легла за спешни пациенти едновременно се изисква: наличие на поне 10% свободни легла за спешен прием в 24.00 часа всеки ден във всяка болнична структура, с изключение на структурите по медицинска онкология, лъчелечение и нуклеарна медицина; осигуряване на не по-малко от 30% от легловата база на всяка една от структурите на Спешния болничен комплекс (СБК), делегирана за ползване от пациенти на Спешното отделение, за оказване на медицинска помощ в техния спешен компонент. Десетият критерий е свързан с осигуряване на достъпност и своевременност на медицинското обслужване чрез осигуряване на достатъчен персонал, който да гарантира непрекъснато 24-часово осъществяване на медицинската дейност. Предвид гореизложеното, целта на предложената нормативна промяна е: чрез определяне на критерии за класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, които осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, да се определят тези от тях, които да обезпечат безотказен достъп на населението до комплексна болнична медицинска помощ, включваща възможно по-голям обхват на дейности, включително обслужване на тежки и усложнени случаи. Допълнителното финансиране на приоритетните болници ще подпомогне постигането на необходимите нива на заплащане на труда на работещите в тези лечебни заведения специалисти, както и стабилитет по отношение на останалите ресурси, необходими за функционирането на структурите в лечебното заведение, осигуряващи комплексност на лечението. Финансовият ресурс, свързан с финансирането на лечебните заведения, които ще отговорят на критериите за класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, които осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, е определен със Закона за бюджета на НЗОК за 2023 г. (чл. 6, ал. 2 във връзка с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.7). Съгласно цитирания Закон НЗОК финансира осигуряване на медицински персонал в лечебни заведения за болнична медицинска помощ по чл. 45, ал. 2а от Закона за здравното осигуряване в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.7, за прилагане на чл. 55, ал. 2, т. 3в от Закона за здравното осигуряване, които 5 са в размер на 3 109 351,1 хил. лв. за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ, в сила от 01.08.2023 г. Очакваният резултат от предложената нормативна промяна е следният: Определянето на критерии за класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, които осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, ще създаде възможност за изпълнение на разпоредбата в Закона за здравното осигуряване, както по отношение на нормативното регламентиране на тези критерии (чл. 45, ал. 2а), така и по отношение възможността да се изготви и приеме методика за финансиране на лечебните заведения, които отговарят на тези критерии, като част от Националния рамков договор (чл. 55, ал. 2, т. 3в). Горното ще бъде предпоставка за определянето и финансирането на приоритетни болници в страната, с което ще се постигне целта да се обезпечи безотказен достъп на населението до комплексна болнична медицинска помощ, включваща възможно по-голям обхват на дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, включително обслужване на тежки и усложнени случаи. Към проекта на нормативния акт е приложена финансова обосновка по Приложение № 2.2 към чл. 35, ал. 1, т. 4, буква „б” от Устройствения правилник на Министерския съвет и на неговата администрация, както и частична предварителна оценка на въздействие по Приложение № 1 от Наредбата за обхвата и методологията за извършване на оценка на въздействието и становище от дирекция "Модернизация на администрацията" към Министерския съвет по частичната оценка на въздействието. Обществените отношения, предмет на нормативната промяна, не са регламентирани в европейското законодателство. Те са въпрос на национално решение и са от компетентността на отделените държави-членки. Това произтича от разпоредбата на чл. 168, параграф 7 от Договора за функциониране на Европейския съюз, която предвижда изключителна компетентност на държавите-членки по определяне на здравната им политика и организирането и предоставянето на здравни услуги и медицински грижи. УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН МИНИСТЪР-ПРЕДСЕДАТЕЛ, УВАЖАЕМИ ГОСПОДА ЗАМЕСТНИК МИНИСТЪР-ПРЕДСЕДАТЕЛИ, УВАЖАЕМИ ГОСПОЖИ И ГОСПОДА МИНИСТРИ, С оглед гореизложеното и на основание на чл. 8, ал. 2 от Устройствения правилник на Министерския съвет и на неговата администрация, предлагам да бъде приет проектът на Постановление за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване правото на 6 достъп до медицинска помощ, приета с Постановление № 119 на Министерския съвет от 2006 г. (обн., ДВ, бр. 45 от 2006 г.; изм. и доп., бр. 57 от 2007 г., бр. 1 от 2009 г., бр. 5 и 53 от 2011 г., бр. 22 от 2016 г.; Решение № 12532 на Върховния административен съд от 2016 г. – бр. 29 от 2017 г.; изм. и доп., бр. 107 от 2020 г. и бр. 87 от 2021 г.) С уважение, ПРОФ. ХРИСТО ХИНКОВ Министър на здравеопазването 7

Образецът на частична предварителна оценка на въздействието влиза в сила от 01 януари 2021 г. Частична предварителна оценка на въздействието Институция: Министерство на здравеопазването • Нормативен акт: Проект на Постановление за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, приета с Постановление № 119 на Министерския съвет от 2006 г. Лице за контакт: Телефон и ел. поща: 1. Проблем/проблеми за решаване: Проблем: Невъзможност за финансиране чл. 45, ал. 2а от Закона за здравното класифициране на лечебните заведения осигуряване предвижда критериите за момента липсва и е необходимо да бъде Със Закона за допълнение на Закона за 2023г.), в сила от 07.02.2023 г., в чл. 45 е чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето се многопрофилни лечебни заведения за пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК. осъществяване правото на достъп до Като причина, която обуславя тази необходимостта от обезпечаване на достъп конкретно до многопрофилни болници, медицинското обслужване на тежки и лечебното заведение. Като примерни наличие на Спешно отделение, структура следните основни направления в акушерогинекологично, с възможност за Горното определя необходимостта да Наредбата за осъществяване правото на посочените критерии. Лечебните заведения, които отговарят здравето критерии ще получат възможността на това да създаден. здравното създадена определят болнична Посоченият медицинска на усложнени критерии в по медицината лечение се изготви достъп на приоритетни лечебни заведения по смисъла на осигуряване поради липса на критерии за като приоритетни. Законът за здравното се разпишат в подзаконов акт, какъвто към осигуряване (обн. ДВ, бр.13 от 7 февруари нова алинея 2а, съгласно която с наредбата по критерии за класифициране на приоритетни помощ, които осигуряват достъп до дейности от подзаконов нормативен акт е Наредбата за помощ, приета с ПМС № 119 от 22.05.2006 г. законова промяна, законодателят е определил населението до болнична медицинска помощ и по- които разполагат със структури, осигуряващи случаи, независимо от вида на собствеността на мотивите на тази законова промяна са посочени анестезиология и интензивно лечение, структури от – терапевтично, хирургично, педиатрично и на спешни състояния. нормативна промяна, с която да се допълни до медицинска помощ, като се определят определените с наредбата по чл. 81, ал. 3 от Закона за за допълнително финансиране от Националната 2 здравноосигурителна каса (НЗОК) въз основа на индивидуален договор, сключен на основание Националния рамков договор (НРД). Методиката, по която ще се извършва това финансиране по определените с настоящата нормативна промяна критерии, е част от Националния рамков договор. Очакваният ефект ще бъде осигуряване на по-добър достъп на населението до комплексно болнично медицинско обслужване, включително и на тежки и усложнени случаи. В съответствие на поставената в Закона за здравното осигуряване цел, предложените критерии за определяне на приоритетни болници за комплексно медицинско обслужване чрез изпълнение на достатъчен обхват от дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, въз основа на индивидуални договори, се основават на необходимостта тези лечебни заведения да разполагат с достатъчно структури по различни медицински направления, както и задължително да разполагат със структури, които са от съществено значение за осигуряване на спешност, интензивно лечение и някои по-дефицитни спрямо потребностите на населението конкретни дейности. Нивата на компетентност на структурите, в които се осъществява лечебна дейност, също са от значение за да се осигури необходимият обем и сложност на интервенциите и консервативното лечение при тежки и усложнени случаи. 1.1. Кратко опишете проблема/проблемите и причините за неговото/тяхното възникване. По възможност посочете числови стойности. 1.2. Посочете възможно ли е проблемът да се реши в рамките на съществуващото законодателство чрез промяна в организацията на работа и/или чрез въвеждане на нови технологични възможности (например съвместни инспекции между няколко органа и др.). 1.3. Посочете защо действащата нормативна рамка не позволява решаване на проблема/проблемите. 1.4. Посочете задължителните действия, произтичащи от нормативни актове от по-висока степен или актове от правото на ЕС. 1.5. Посочете дали са извършени последващи оценки на нормативния акт или анализи за изпълнението на политиката и какви са резултатите от тях? 2. Цел: Определянето на критерии за класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, които осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, има за цел: Определяне на лечебни заведения за болнична помощ, които да обезпечат безотказен достъп на населението до комплексна болнична медицинска помощ, включваща възможно по- голям обхват на дейности, включително обслужване на тежки и усложнени случаи. Допълнителното финансиране на приоритетните болници ще подпомогне постигането на необходимите нива на заплащане на труда на работещите в тези лечебни заведения специалисти, както и стабилитет по отношение на останалите ресурси, необходими за функционирането на структурите в лечебното заведение, осигуряващи комплексност на лечението. Посочете определените цели за решаване на проблема/проблемите, по възможно най-конкретен и измерим начин, включително индикативен график за тяхното постигане. Целите е необходимо да са насочени към решаването на проблема/проблемите и да съответстват на действащите стратегически документи. 3. Заинтересовани страни: 1. Нормативният акт е с голяма обществена значимост, тъй като от него е заинтересовано цялото население на страната, предвид обстоятелството, че всяко лице може да бъде потенциален пациент за хоспитализация в болничните лечебни заведения, по повод остро или обострено състояние, изискващо активно лечение. По последни данни на НСИ към 31.12.2022 г. населението на страната е 6 447 710 души. 2. Многопрофилните болници за активно лечение (МБАЛ) – това са лечебните заведения, от обхвата на които ще бъдат определени по предложените критерии тези от тях, които ще бъдат приоритетни лечебни заведения за болнична помощ, осигуряващи достъп на населението до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК. На територията на страната са разкрити 181 МБАЛ, като тяхното разпределение по райони на планиране е: 29 – Северозападен район, 17 – 3 Северен централен район, 17 – Североизточен район, 25 – Югоизточен район, 43 – Южен централен район, 50 – Югозападен район. Посочете всички потенциални заинтересовани страни/групи заинтересовани страни (в рамките на процеса по извършване на частичната предварителна частична оценка на въздействието и/или при обществените консултации по чл. 26 от Закона за нормативните актове), върху които предложенията ще окажат пряко или косвено въздействие (бизнес в дадена област/всички предприемачи, неправителствени организации, граждани/техни представители, държавни органи/общини и др.). 4. Варианти на действие. Анализ на въздействията: 4.1. Проблем: Невъзможност за финансиране на приоритетни лечебни заведения по смисъла на чл. 45, ал. 2а от Закона за здравното осигуряване поради липса на критерии за класифициране на лечебните заведения като приоритетни. Законът за здравното осигуряване предвижда критериите за това да се разпишат в подзаконов акт, какъвто към момента липсва и е необходимо да бъде създаден. Вариант 1 „Без действие“: Описание: При непредприемане на действия няма да бъдат определени критерии за класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, които да осигуряват по-добър достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, с което няма да се изпълни задължението, произтичащо от Закона за здравното осигуряване. Това ще обуслови невъзможност да се осигури допълнително финансиране на конкретни лечебни заведения, в качеството им на приоритетни. Положителни (икономически/социални/екологични) въздействия: няма (върху всяка заинтересована страна/група заинтересовани страни) Отрицателни (икономически/социални/екологични) въздействия: При непредприемане на нормативната промяна няма да се постигне очакваният резултат – чрез допълнително финансиране на приоритетните болници да се подпомогне постигането на необходимите нива на заплащане на труда на работещите в тези лечебни заведения специалисти, както и стабилност по отношение на останалите ресурси, необходими за функционирането на структурите в лечебните заведения, осигуряващи комплексност на медицинското обслужване. (върху всяка заинтересована страна/група заинтересовани страни) Специфични въздействия: няма Въздействия върху малките и средните предприятия: посоченото по-горе отрицателно въздействие се отнася за лечебните заведения, които няма да получат допълнителното финансиране при липса на критерии за определяне на приоритетни болници. Административна тежест: няма 1.1. Опишете качествено (при възможност – и количествено) всички значителни потенциални икономически, социални и екологични въздействия, включително върху всяка заинтересована страна/група заинтересовани страни. Пояснете кои въздействия се очаква да бъдат значителни и кои второстепенни. 1.2. Опишете специфичните въздействия с акцент върху малките и средните предприятия и административната тежест (задължения за информиране, такси, регулаторни режими, административни услуги и др.) Вариант 2 – препоръчителен: „предприемане на регулаторна намеса“ чрез определяне на критерии за класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, които осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК Описание: Определянето на критерии за класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, които осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, чрез допълнение на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, ще създаде възможност за изпълнение на Закона за здравното осигуряване, както по отношение на нормативното регламентиране на тези критерии (чл. 45, ал. 2а), така и по 4 отношение възможността да се изготви и приеме методика за финансиране на лечебните заведения, които отговарят на тези критерии, като част от Националния рамков договор (чл. 55, ал. 2, т. 3в). Горното ще бъде предпоставка за определянето и финансирането на приоритетни болници в страната, с което ще се постигне целта да се обезпечи безотказен достъп на населението до комплексна болнична медицинска помощ, включваща възможно по-голям обхват на дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, включително обслужване на тежки и усложнени случаи. Конкретно предложените критерии в проекта на нормативния акт и обосновката за тях са следните: Първият критерий е лечебното заведение да е многопрофилна болница за активно лечение, тъй като, от една страна, изискването на Закона за здравното осигуряване е класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, а от друга страна само болниците за активно лечение разполагат с достатъчно различни по дейност структури. Вторият критерий е лечебното заведение да има структури по поне три от четирите направления на лечебната дейност – терапевтично, хирургично, акушеро-гинекологично и педиатрично, като последното направление е задължително. Тези направления съответстват на видовете легла в болниците за активно лечение, съгласно чл. 7а, ал. 2, т. 1 от Наредба № 49 от 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи. Не е включено изрично изискването за наличие на интензивни легла в този критерий, както и самостоятелното изискване за структура по Анестезия и интензивно лечение, причината за което е пояснена по-нататък (в обосновката по критерий № 5). Чрез изпълнението на този критерий се постига комплексност на медицинското обслужване, която е една от целите при определянето на приоритетни болници. Третият критерий обвързва структурите от обхвата на втория критерий с изискването за минимално осигурено ниво на компетентност, като е поставено условие поне 80% от тези структури да са с второ или трето ниво на компетентност, когато такова е определено с утвърден с наредба на министъра на здравеопазването стандарт по съответната медицинска специалност. Важно уточнение е, че се взимат предвид само структурите по медицинските специалности, по които има утвърдени медицински стандарти. Предвид обстоятелството, че разрешенията на дейност на някои лечебни заведения са от предходни години, когато по някои от медицинските специалности все още не са били утвърдени медицински стандарти и съответните структури нямат определено ниво на компетентност, се приема, че нивото на тези структури може да се определи въз основа на проверка от съответната регионална здравна инспекция. Изпълнението на този критерий гарантира възможността за обслужване на тежки и усложнени случаи. Четвъртият критерий гарантира изпълнение на дейностите в структурите по критерий № 2 по договор с НЗОК. С този критерий се осигурява законовото изискване (чл.45, ал. 2а от Закона за здравното осигуряване) класифицирането на приоритетните многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ да осигурява достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК. Петият критерий изисква лечебното заведение да има действащо спешно отделение. С изпълнението на този критерий се осигурява възможност за лечение на потенциално животозастрашаващи или заплашващи с тежки или необратими увреждания за здравето заболявания, увреждания или други спешни състояния или обстоятелства, с цел постигане на физиологична стабилност и/или ефективно дефинитивно лечение при пациента. Съгласно медицинския стандарт „Спешна медицина“, утвърден с Наредба № 3 от 2017 г. на министъра на здравеопазването, за структурите по Спешна медицина се изисква в лечебното заведение задължително да е разкрита собствена структура по анестезия и интензивно лечение със съответното или по-високо ниво на компетентност. По тази причина сред критериите, които са предмет на настоящата нормативна промяна, не е включен такъв, който самостоятелно да изисква наличие на структура по анестезия и интензивно лечение, както и не е изискано във втория 5 критерий да е осигурено това направление на дейност, като самостоятелно такова, съгласно Наредба № 49 от 2010 г. Шестият критерий е обвързан с изискване лечебното заведение да разполага с конкретни структури или да осъществява конкретни дейности, като е поставено условие за минимално изпълнение – наличие на поне 4 от следните 6 структури/дейности: 1) структури, които са единствени за съответния район за планиране (статистически райони NUTS-2) съгласно чл. 4, ал. 3 от Закона за регионалното развитие и/или осъществяват дейност по клинични пътеки и клиничните процедури, за които са единствен изпълнител на същата територия; 2) структура по съдебна медицина и деонтология; 3) структура по трансфузионна хематология; 4) структура по инфекциозни болести; 5) структура/и за дългосрочна грижа (за продължително лечение и/или за палиативно лечение), съгласно чл. 7а, ал. 2, т. 2 от Наредба № 49 от 2010 г. или ако няма разкрита такава структура, лечебното заведение следва да планира нейното разкриване през 2024 г.; 6) разкрита и функционираща ТЕЛК. Всяка от посочените структури/дейности има съществено значение за медицинското обслужване на населението поради следните причини: не са достатъчно добре разпространени на територията на страната; част от тях (съдебна медицина и деонтология, дългосрочна грижа, ТЕЛК) не са привлекателни за работа на медицинските специалисти, което оформя дефицит в съответните направления на дейност; по някои от специалностите (съдебна медицина и деонтология, трансфузионна хематология) непривлекателността на работата обуславя и дефицит на специалисти в страната по тези специалности. Всичко това рефлектира неблагоприятно върху достъпа на населението до тези структури/дейности, като повлиява и върху своевременното обслужване на гражданите. Поддържането им изисква допълнителна финансова подкрепа за съответните лечебни заведения именно поради факта, че те не са печеливши в по-голямата си част. По отношение на структура за дългосрочни грижи се допуска, в случай, че лечебното заведение няма разкрита такава, то да планира нейното разкриване през 2024 г., като намерението следва да е заявено пред Министерство на здравеопазването. Това решение е взето във връзка със значителния дефицит на този вид структури в страната на фона на застаряващо население и висока заболеваемост от онкологични заболявания, което обуславя осезаемата нужда от този вид легла. Седми критерий определя друга алтернатива, в случай, че лечебното заведение не отговаря на изискванията на критерий № 6, като включва едновременно изискванията за наличие на: структури, които са единствени за съответния район за планиране и/или осъществяване на дейност по клинични пътеки и клиничните процедури, за които са единствен изпълнител на същата територия; структура по съдебна медицина и деонтология; разкрит поне един експертен център за рядко заболяване/редки заболявания; структура, която осъществява дейности по трансплантация и наблюдение на трансплантирани пациенти. С този критерий се поставя акцент на по- високоспециализирани дейности, които се осъществяват от малко на брой лечебни заведения и поради това са със значителен принос в медицинското обслужване на национално ниво. Осми и девети критерии са свързани с организацията на дейността в лечебните заведения, която трябва да гарантира безотказен достъп на спешните пациенти чрез осигуряване на легла за спешен прием и недопускане на отказ за хоспитализация на спешни пациенти, който е медицински необоснован. По отношение на осигуряването на необходимия резерв от легла за спешни пациенти едновременно се изисква: наличие на поне 10% свободни легла за спешен прием в 24.00 часа всеки ден във всяка болнична структура, с изключение на структурите по медицинска онкология, лъчелечение и нуклеарна медицина; осигуряване на не по-малко от 30% от легловата база на всяка една от структурите на Спешния болничен комплекс (СБК), делегирана за ползване от пациенти на Спешното отделение, за оказване на медицинска помощ в техния спешен компонент. Десетият критерий е свързан с осигуряване на достъпност и своевременност на медицинското обслужване чрез осигуряване на достатъчен персонал, който да гарантира непрекъснато 24-часово осъществяване на медицинската дейност. Положителни (икономически/социални/екологични) въздействия: 6 Лечебните заведения, които отговарят на предложените критерии ще получат възможността за допълнително финансиране от НЗОК. Нормативната промяна ще осигури на населението по-добър достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, което ще допринесе за постигане на своевременност и комплексност на медицинското обслужване. В резултат на това се очаква намаляване на случаите, при които има отказ за хоспитализация и препращане на пациенти между различни лечебни заведения, както и своевременно обслужване на най-тежките и комплицирани случаи, при които от съществено значение е предприемането на медицинска интервенция в първите часове от възникване на острото състояние. В резултат на това, освен спасяване на повече човешки животи и намаляване на умиранията по причина на остри състояния, ще се постигне и превенция на тежката инвалидизация на населението като последваща проява на несвоевременното лечение на острите състояния. С включването на критерий, който определя като задължително изискване наличие на структура по направление „педиатрично“ се цели да се постигне намаляване на детската заболеваемост и смъртност. Като отдалечен във времето ефект се очаква този подход да допринесе за удължаване на продължителността на живота и за удължаване на живота в добро здраве. Важно е да отбележим, че финансовият ресурс за финансирането на лечебните заведения, които ще отговорят на определените с нормативната промяна критерии, е определен със Закона за бюджета на НЗОК за 2023 г. (чл. 6, ал. 2 във връзка с чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.7), съгласно който Националната здравноосигурителна каса финансира осигуряване на медицински персонал в лечебни заведения за болнична медицинска помощ по чл. 45, ал. 2а от Закона за здравното осигуряване в рамките на стойностите по чл. 1, ал. 2, ред 1.1.3.7, за прилагане на чл. 55, ал. 2, т. 3в от Закона за здравното осигуряване, които са в размер на 3 109 351,1 хил. лв. за здравноосигурителни плащания за болнична медицинска помощ, в сила от 01.08.2023 г. (върху всяка заинтересована страна/група заинтересовани страни) Отрицателни (икономически/социални/екологични) въздействия: няма (върху всяка заинтересована страна/група заинтересовани страни) Специфични въздействия: няма Въздействия върху малките и средните предприятия: положително въздействие има по отношение на лечебните заведения, които отговарят на определените с нормативната промяна критерии за приоритетни болници, тъй като те ще получат допълнително финансиране от НЗОК. Административна тежест: няма (въздействията върху малките и средните предприятия; административна тежест) 1.1. Опишете качествено (при възможност – и количествено) всички значителни потенциални икономически, социални и екологични въздействия, включително върху всяка заинтересована страна/група заинтересовани страни. Пояснете кои въздействия се очаква да бъдат значителни и кои второстепенни. 1.2. Опишете специфичните въздействия с акцент върху малките и средните предприятия и административната тежест (задължения за информиране, такси, регулаторни режими, административни услуги и др. 5.1. Промяна в административната тежест за физическите и юридическите лица от прилагането на препоръчителния вариант (включително по отделните проблеми) по посочения проблем: 1.1. Изборът следва да е съотносим с посочените специфични въздействия на препоръчителния вариант за решаване на всеки проблем. 7 1.2. Ако се предвижда въвеждането на такса, представете образуването на нейния размер съгласно Методиката по чл. 7а от Закона за ограничаване на административното регулиране и административния контрол върху стопанската дейност. 5.2. Създават ли се нови/засягат ли се съществуващи регулаторни режими и услуги от прилагането на препоръчителния вариант (включително по отделните проблеми)? 1.1. Изборът следва да е съотносим с посочените специфични въздействия на избрания вариант. 1.2. В случай че се предвижда създаване нов регулаторен режим, посочете неговия вид (за стопанска дейност: лицензионен, регистрационен; за отделна стелка или действие: разрешителен, уведомителен; удостоверителен и по какъв начин това съответства с постигането на целите). 1.3. Мотивирайте създаването на новия регулаторен режим съгласно изискванията на чл. 3, ал. 4 от Закона за ограничаване на административното регулиране и административния контрол върху стопанската дейност. 1.4. Посочете предложените нови регулаторни режими отговарят ли на изискванията на чл. 10 – 12 от Закона за дейностите по предоставяне на услуги. 1.5. Посочете изпълнено ли е изискването на § 2 от Допълнителните разпоредби на Закона за дейностите по предоставяне на услуги. 1.6. В случай че се изменят регулаторни режими или административни услуги, посочете промяната. 5.3. Създават ли се нови регистри от прилагането на препоръчителния вариант (включително по отделните проблеми)? Когато отговорът е „Да“, посочете регистрите, които се създават и по какъв начин те ще бъдат интегрирани в общата регистрова инфраструктура. 5.4. По какъв начин препоръчителният вариант въздейства върху микро-, малките и средните предприятия (МСП) (включително по отделните проблеми)? Благоприятно въздействие ще се яви по отношение на лечебните заведения, които отговорят на предложените с нормативната промяна критерии за определяне на приоритетни болници за осигуряване на достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, тъй като ще получат допълнително финансиране. Изборът следва да е съотносим с посочените специфични въздействия на препоръчителния вариант. 5.5. Потенциални рискове от прилагането на препоръчителния вариант (включително по отделните проблеми): Не съществуват потенциални рискове при реализирането на препоръчителния вариант „предприемане на регулаторна намеса“ Посочете възможните рискове от прилагането на препоръчителния вариант, различни от отрицателните въздействия, напр. възникване на съдебни спорове и др. 6. Консултации: Посочете основните заинтересовани страни, с които са проведени консултации. Посочете резултатите от консултациите, включително на ниво ЕС: спорни въпроси, многократно поставяни въпроси и др. В рамките на процедурата по приемане на предложените нормативни промени се предвижда 8 провеждане на обществени консултации чрез публикуване на сайта на Министерство на здравеопазването и Портала за обществени консултации към Министерския съвет за 14-дневен срок. Очаква се значителен интерес от заинтересованите страни, най-вече от страна на ръководствата на многопрофилните болници за активно лечение, които вероятно ще имат бележки и предложения относно предложените критерии. Причината за определения 14-дневен срок за обществените консултации е свързана с необходимостта своевременно да се приложат критериите за определяне на приоритетните болници по утвърдена методика, част от НРД, във връзка с утвърдения финансов ресурс със Закона за бюджета на НЗОК за 2023 г. Обобщете най-важните въпроси за обществени консултации. Посочете индикативен график за тяхното провеждане и видовете консултационни процедури. 7. Приемането на нормативния акт произтича ли от правото на Европейския съюз? 1.1. Посочете изискванията на правото на Европейския съюз, включително информацията по т. 6.2 и 6.3, дали е извършена оценка на въздействието на ниво Европейски съюз, и я приложете (или посочете връзка към източник). 1.2. Изборът трябва да съответства на посоченото в раздел 1, съгласно неговата т. 1.5. 8. Изисква ли се извършване на цялостна предварителна оценка на въздействието поради очаквани значителни последици? (преценка съгласно чл. 20, ал. 3, т. 2 от Закона за нормативните актове) 9. Приложения: няма Приложете необходимата допълнителна информация и документи. 10. Информационни източници: Цитираните данни за броя на населението в страната към 31.12.2022 г. са публикувани на електронната страница на Националния осигурителен институт. Данните за броя на многопрофилните болници за активно лечение са от регистъра на лечебните заведения за болнична помощ, публикуван на електронната страница на Министерство на здравеопазването. Посочете изчерпателен списък на информационните източници, които са послужили за оценка на въздействията на отделните варианти и при избора на вариант за действие: регистри, бази данни, аналитични материали и др. 11. Име, длъжност, дата и подпис на директора на дирекцията, отговорна за извършването на частичната предварителна оценка на въздействието: X

гр. София, бул. „Дондуков“ № 1, тел. централа: 02/ 940-29-99, факс: 02/ 981-81-70 администрацията Съгласуването се извършва на Становище на на Министерския основание чл. 21, ал. 5 от Закона за съвет нормативните актове Проект на акт: Вид оценка: Частична Постановление на Министерския съвет за изменение и за осъществяване допълнение на Наредбата правото на достъп до Становище по ред: Единствено съгласуване медицинска помощ Номер и дата: 1 9 .9 .2 0 2 3 г . 0 4 .1 1 - 1 0 3 / 1 9 .0 9 .2 0 2 3 г . X S ig n e d b y : E m a M it o v a B o g o e v a В отговор на №: 03-08-1204/14.09.2023 г. Институция: Министерство на образованието Диспозитив: Съгласува с препоръки Основание: Чл. 30б, ал.3, т. 1 от Устройствения съвет и на неговата правилник на Министерския администрация I. Относно Става Закона за поради които многопрофилни дейности от методиката за болниците, за да Напомняме, акт, който е в проблем в подробно изложен предлаганите раздел 4. или друга медицинска измеренията на II. Относно Обръщаме спрямо текущото връзка е раздел 1 „Проблем/проблеми ясно, че предлаганите здравното осигуряване, но в този се е наложило въвеждането лечебни заведения за пакета, гарантиран от бюджета определянето на конкретните бъдат определени като че когато се прави пряка вертикална връзка по-високия по ранг акт е в подточките 1.1 – 1.5 критериите, които следва Препоръчваме изложението да съпътстваща информация помощ в страната. Наличието проблемите и ще позволи раздел 4 „Варианти на внимание, че анализът състояние в качествено, необходимо подробно да се за решаване“: промени в наредбата са в раздел трябва се изяснят на критерии за болнична помощ, които на НЗОК, включително изисквания, на приоритетни. оценка на въздействието с конкретен закон, валиден и за по-ниския и на раздел 1, без да е да намерят място при бъде допълнено и със относно осъществяването на такава информация формулирането на цели действие. Анализ на на въздействията количествено или опишат икономическите изпълнение на чл. 45, ал. 2а от какви са били причините, класифициране на приоритетни да осигуряват достъп до и да се опише начина или които трябва да отговарят на подзаконов нормативен дефинираният и вече изследван именно той следва да бъде необходимо да бъдат описвани описанието на Вариант 2 в статистически данни, анализи правото на достъп до ще даде реална представа за с измерим резултат. въздействията“: представлява оценяването им парично изражение. В тази и социалните въздействия, гр. София, бул. „Дондуков” № 1, тел. централа: 02/ 940-29-99, факс: 02/ 981-81-70 Страница 2 от 2 минавайки през примерните въпроси от стр. 28 – 37стр. на Ръководството за извършване на предварителна оценка на въздействието. Като например: • Вариантът води ли до подобряване на здравословното състояние на населението и намаляване на общата, преждевременната, детската и майчината смъртност? • Води ли до повишаване на средната продължителност на живота и на продължителността на живота в добро здраве? • Води ли до намаляване на общата заболеваемост и до превенция на социално-значими болести? • Води ли до намаляване на броя на емигриращите млади хора? и др. III. Относно раздел 7 „Консултации“: Посочва се, че в рамките на процедурата по приемане на предложените нормативни промени се предвижда провеждане на обществени консултации в рамките на 14-дневен срок. Предвид очакваният значителен интерес най-вече от страна на ръководствата на многопрофилните болници за активно лечение, препоръчваме консултацията да се проведе в обичайния срок по чл. 26 от Закона за нормативните актове, а именно не по-кратък от 30 дни. * Съгласно чл. 17 от Наредбата за обхвата и методологията за извършване на оценка на въздействието, изводите и относимата информация от извършената частична предварителна оценка на въздействието се включват във финансовата обосновка по чл. 35, ал. 1, т. 4 от Устройствения правилник на Министерския съвет и на неговата администрация. ** При съгласуването по чл. 32 от Устройствения правилник на Министерския съвет и на неговата администрация кръгът от въпроси, проблеми и решения, разгледани в оценката на въздействието се съпоставя с кръга от въпроси, засегнати в проекта на нормативен акт. *** На основание чл. 30б, ал. 4 от Устройствения правилник на Министерския съвет и на неговата администрация е необходимо окончателната оценка на въздействието да бъде съобразена с препоръките от становището. **** На основание чл. 85, ал. 1 от Устройствения правилник на Министерския съвет и на неговата администрация е необходимо това становище да бъде публикувано заедно с преработената оценка на въздействието и проекта на акт при обществените консултации, провеждани в изпълнение на Закона за нормативните актове. ДИРЕКТОР НА ДИРЕКЦИЯ „МОДЕРНИЗАЦИЯ НА АДМИНИСТРАЦИЯТА“: 19.9.2023 г . X Sig n ed b y: Iskre n Pa vlo v Iva n o v ИСКРЕН ИВАНОВ

Проект! Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я МИНИСТЕРСКИ СЪВЕТ П О С Т А Н О В Л Е Н И Е № ..............................от ...................... 2023 година за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, приета с Постановление № 119 на Министерския съвет от 2006 г. (обн., ДВ, бр. 45 от 2006 г.; изм. и доп., бр. 57 от 2007 г., бр. 1 от 2009 г., бр. 5 и 53 от 2011 г., бр. 22 от 2016 г.; Решение № 12532 на Върховния административен съд от 2016 г. – бр. 29 от 2017 г.; изм. и доп., бр. 107 от 2020 г. и бр. 87 от 2021 г.) МИНИСТЕРСКИЯТ СЪВЕТ ПОСТАНОВИ: § 1. В чл. 1 се правят следните изменения и допълнения: 1. Досегашният текст става ал. 1. 2. Създава се ал. 2: „(2) С наредбата се определят и критериите за класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ по смисъла на чл. 45, ал. 2а от Закона за здравното осигуряване, които осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК).“. § 2. В чл. 2, ал. 1 думите „Националната здравноосигурителна каса (НЗОК)“ се заменят с „НЗОК“. § 3. Създава се раздел VI „Приоритетни лечебни заведения за болнична помощ“ с член 34: „Раздел VI Приоритетни лечебни заведения за болнична помощ Чл. 34. Приоритетно многопрофилно лечебно заведение за болнична помощ по смисъла на чл. 45, ал. 2а от Закона за здравното осигуряване е болница, която отговаря едновременно на следните критерии: 1. е многопрофилна болница за активно лечение; 2. има структури по поне три от четирите направления на лечебната дейност – терапевтични, хирургични, акушеро-гинекологични и педиатрични, съгласно чл. 7а, ал. 2 от Наредба № 49 от 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи, като задължително има структура по направление „педиатрично“; 3. поне 80% от структурите по т. 2 са с второ или трето ниво на компетентност, когато такова е определено с утвърден с наредба на министъра на здравеопазването медицински стандарт по съответната медицинска специалност (взимат се предвид структурите по медицинските специалности, по които има утвърдени медицински стандарти). Когато структура по т. 2 няма определено ниво на компетентност в съответствие с утвърден с наредба на министъра на здравеопазването медицински стандарт по съответната медицинска специалност, то се определя въз основа на проверка от съответната регионална здравна инспекция; 4. има договор с НЗОК за изпълнение на медицински дейности, които се осъществяват в структурите по т. 2; 5. има действащо спешно отделение; 6. изпълнени са поне четири от следните шест критерии: а) има структура/и, които са единствени за съответния район за планиране (статистически райони NUTS-2) съгласно чл. 4, ал. 3 от Закона за регионалното развитие и/или осъществяват дейност по клинични пътеки и клинични процедури, за които са единствен изпълнител на същата територия; б) има структура по съдебна медицина и деонтология; в) има структура по трансфузионна хематология; г) има структура по инфекциозни болести; д) има структура/и за дългосрочна грижа (за продължително лечение и/или за палиативно лечение), съгласно чл. 7а, ал. 2, т. 2 от Наредба № 49 от 2010 г. за основните изисквания, на които трябва да отговарят устройството, дейността и вътрешният ред на лечебните заведения за болнична помощ и домовете за медико-социални грижи или планира разкриването на такава през 2024 г.; е) има разкрита и функционираща ТЕЛК; 7. ако лечебното заведение не отговаря на критериите по т. 6, следва да отговаря едновременно на следните критерии: а) има структура/и, които са единствени за съответния район за планиране (статистически райони NUTS-2) съгласно чл. 4, ал. 3 от Закона за регионалното развитие и/или осъществяват дейност по клинични пътеки и клиничните процедури, за които са единствен изпълнител на същата територия; б) има структура по съдебна медицина и деонтология; в) има разкрит поне един експертен център за рядко заболяване/редки заболявания; г) има структура, която осъществява дейности по трансплантация и наблюдение на трансплантирани пациенти; 8. има поне 10% свободни легла за спешен прием в 24.00 часа всеки ден във всяка болнична структура, с изключение на структурите по медицинска онкология, лъчелечение и нуклеарна медицина, като същевременно са осигурени не по-малко от 30% от легловата база на всяка една от структурите на Спешния болничен комплекс (СБК), делегирана за ползване от пациенти на Спешното отделение, за оказване на медицинска помощ в техния спешен компонент; 9. няма медицински необосновани откази за хоспитализация на спешни пациенти по данни на център за спешна медицинска помощ или установени по друг неоспорим начин; 10. има персонал, с който се гарантира непрекъснато 24-часово осигуряване на медицинската дейност.“. § 4. В § 2 от заключителните разпоредби думите „чл. 83, ал. 2 и 8 от Закона за здравето и чл. 4, ал. 3 от Закона за здравното осигуряване“ се заменят с „чл. 83, ал. 2 и 8 от Закона за здравето, чл. 4, ал. 3 и чл. 45, ал. 2а от Закона за здравното осигуряване.“. МИНИСТЪР-ПРЕДСЕДАТЕЛ: АКАД. НИКОЛАЙ ДЕНКОВ ГЛАВЕН СЕКРЕТАР НА МИНИСТЕРСКИЯ СЪВЕТ: ВАНЯ СТОЙНЕВА ___________________________________________________________________________ И.Д. ГЛАВЕН СЕКРЕТАР НА МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО: СТОЯН СТОЯНОВ ДИРЕКТОР НА ДИРЕКЦИЯ „ПРАВНА“ НА МИНИСТЕРСТВОТО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО: ХРИСТИНА ГЕТОВА

СПРАВКА за отразяване на становищата от общественото обсъждане на проект на Постановление на Министерския съвет за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ 1 № Отправил предложението Предложение Становище по предложението Мотиви 1. Рег. № 20-00- 457/19.10.2023 г. Д-р Явор Дренски, управител на МБАЛ „Уни Хоспитал“, гр. Панагюрище В определения 14-дневен срок за провеждане на обществени консултации по проекта на Проекта на Постановление за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ (проекта), предоставяме на Вашето внимание настоящето становище. С оглед на определения 14-дневен срок и поради спецификата и сериозната обществената значимост на материята, нямахме възможност да изготвим конкретни предложения за нормативни текстове, но такова изискване не е регламентирано в ЗНА. Изразяваме своята подкрепа за определянето на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, които ще получат възможността за допълнително финансиране от Националната здравноосигурителна каса (НЗОК). Но, считаме, че: I. Заложените в проекта критерии не съответстват на поставената в Закона за здравното осигуряване цел 1. Не се приема. 1. Разпоредбата на чл. 45, ал. 2а от Закона за здравното осигуряване създава делегация за 2 Изискването за определяне на критерии за класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ е прието със Закона за допълнение на Закона за здравното осигуряване (обн. ДВ, бр.1З от 7 февруари 2023г.), в сила от 07.02.2023 г. В новата алинея 2а на чл. 45 на ЗЗО е посочено, че тези приоритетни болници следва да осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК чрез критерии, определени Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ. Същото е разписано и в чл. 6, ал. З от ЗАКОНА за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2023 г. (ЗБНЗОК 2023г.). По силата на чл. 6, ал.2 от ЗБНЗОК 2023г. НЗОК финансира осигуряване на медицински персонал в тези лечебни заведения за болнична медицинска помощ, като очакваният ефект ще бъде осигуряване на по-добър достъп на населението до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК. Понятието „приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ” не съществува както в българското, така и в европейското законодателство. В ЗЗО също не е дадено легално определение на това понятие. Критериите за тяхното определяне не са посочени и в мотивите за приемането на цитираната разпоредба. Но от тях, както и от предварителната оценка на въздействието (ПОВ) става ясно, че: Министерския съвет с наредбата по чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето да определи критериите за класифициране на приоритетни многопрофилни болници, които осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК. От разпоредбата е видно, че законодателят изисква императивно това да са многопрофилни болнични лечебни заведения и да предоставят дейности от пакета, а класифицирането им като приоритетни и определянето на критериите за това е възложено на Министерския съвет. В мотивите на народните представители за промяната в Закона за здравното осигуряване, с която се създава разпоредбата на новата алинея 2а към чл. 45 (С наредбата по чл. 81, ал. 3 от Закона за здравето се определят критерии за класифициране на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ, които осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК), са посочени определени 3 - „промените предвиждат създаване на допълнителен механизъм за финансиране на структури, които са от критично значение за осигуряване на комплексност на лечението (.....) Този инструмент постига и допълнителна цел, а именно предметът и обхватът на националните рамкови Договори не предвиждат механизми за провеждане на регионална здравна политика по осигуряване на достъп на ЗОЛ“ (от мотивите към Закона за допълнение на Закона за здравното осигуряване); - „с инициативата се постига осигуряване на справедливи и достойни възнаграждения на медицинския персонал в общински болници и приоритетни болници, които гарантират медицинска помощ от основния пакет, гарантиран от бюджета на НЗОК (... ...) ЗОЛ ще получат по-качествен и добър достъп до дейности от основния пакет (...) ще се създадат гаранции за упражняване правата на ЗОЛ и регионална политика по достъп до медицинска помощ.“ (ПОВ към Закона за допълнение на Закона за здравното осигуряване) Видно от мотивите и от ПОВ на Закона за допълнение на Закона за здравното осигуряване, и основно от текста на разпоредбата на чл. 45 ал. 2а ЗЗО, тя се отнася до ключов момент от съдържанието на задължителното здравно осигуряване и неговата най-съществена част: да осигури правото на достъпна медицинска помощ критерии, като наличие на спешно отделение, структури по интензивно лечение, хирургия, акушерство и гинекология, педиатрия, неонатология и др. Изрично е споменато, че това изброяване на критериите, които ще се определят в подзаконовата нормативна уредба от Министерския съвет, е НЕИЗЧЕРПАТЕЛНО. От горното следва, че няма пречка предложените в проекта на нормативния акт критерии да бъдат разширени с допълнителни такива, което на практика е направено. За да се постигне справедливост по отношение на „правните субекти“, заинтересовани от тази промяна в Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ, в чл. 34, т. 6 и т. 7 са алтернативни, така че ако не е изпълнена т. 6, следва да е изпълнена т. 7. 4 като израз на конституционното право на здравно осигуряване. Правата на гражданите на достъпна медицинска помощ чрез здравно осигуряване и безплатно ползване на медицинско обслужване са основни конституционни права и са неотменими съгласно разпоредбата на чл. 57 ал. 1 от Конституцията, както вече се е произнесъл Конституционният съд с Решение № 8 от 2.04.1998 г. по к. д. № 3 от 1998 г. за тълкуване на чл. 52 ал. 1 от Конституцията. Те се упражняват при условия и по ред, определени със закон. Новата разпоредба на чл. 45 ал. 2а ЗЗО определя кои болници следва да бъдат класифицирани като приоритетни: тези, които осигуряват достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК. Но заложените в Проекта критерии за определяне на приоритетни многопрофилни лечебни заведения за болнична помощ са разписани по начин, който не отговаря на чл. 45 ал. 2а ЗЗО и далеч надхвърлят изискването за осигуряване на достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК. По този начин се нарушава гаранцията, че достъпната медицинска помощ в посочения смисъл ще бъде осигурена, нарушава се и принципът на равнопоставеност на българските граждани при ползването на медицинска помощ. Създава се икономическо предимство на определени правни субекти и реална опасност, че 5 възприетото в Проекта разрешение е продиктувано от фискални, а не от социални съображения. Принципът за разделението на властите не допуска волята на законодателния орган да бъде променяна по пътя на издаване на подзаконови нормативни актове. Конституцията изрично отрича на изпълнителната власт да законодателства. Законовата норма подлага на първично уреждане „основни обществени отношения“ чл. 3 ал. 1 от Закона за нормативните актове (ЗНА). Подзаконовите актове конкретизират и доразвиват законовите разпоредби. Те се издават за прилагане на закона в цялост или на отделни негови разпоредби (чл. 114 и 115 от Конституцията). На същото основание не е допустимо от подзаконов акт да се очаква да определя смисъла и съдържанието на споменати в закона понятия или пък когато трябва да се реши даден въпрос, основанието за решаването му да се търси в подзаконовия акт, а позоваването на закона да е без значение. Изпълнителната власт е призвана да осъществява държавното управление на основата и в изпълнение на общите правила, установени от законодателя, Това е опасно, защото създава условия за нестабилност на правната уредба и създава риск за нарушаване на конституционния принцип на правовата държава във формален и материален смисъл. Според практиката на Конституционния съд (Решение ЛФ от 2005 г. по к.д. № 8 от 2004 г.; Решение № 3 от 2020 г. по к.д. № 5 от 2019 г. и др.) 6 принципът на правовата държава включва принципа на правната сигурност (формалния елемент) и принципа на материалната справедливост (материалния елемент). Въвеждането на критерии, които надхвърлят законовото изискване за осигуряване на достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК, създава риск от: - нарушение на правния ред и изискването за ясно, предвидимо и непротиворечиво законодателство, в нарушение на принципа на правовата държава във формален смисъл; - несъобразяване с висшата ценност на правото на достъпна медицинска помощ като израз на конституционното право на здравно осигуряване, и неговата реализация, а оттам и нарушение на принципа на правовата държава в материален смисъл. Макар и принципът на върховенство на правото да възниква и се развива в различен контекст и да се отличава с определена специфика в държавите членки, Съдът на ЕС (СЕС) извежда редица негови съществени измерения - законност и зачитане на правната йерархия, правна предвидимост и сигурност, закрила на правата и легитимните очаквания, възприети и на национално ниво, отчитайки потребностите на общностното право. Националните законодателства на държавите членки също както и институциите на ЕС са обвързани с изискванията на принципа на правовата държава и отчитат целите от общ интерес за Съюза, включително и в сектор здравеопазване. 7 II. Заложените в проекта критерии не осигуряват правото на достъпна медицинска помощ В мотивите към Проекта е посочено, че чрез изпълнението на тези критерии се постига комплексност на медицинското обслужване и приоритизиране на грижата за здравето на децата. Но възниква въпросът как следва да бъдат осигурени така заложените цели чрез въведеното изискване за структури/дейности, които (според изложените в доклада към проекта мотиви) „не са достатъчно добре разпространени на територията на страната” или заложеното алтернативно изискване за „по- високоспециализирани дейности, които се осъществяват от малко на брой лечебни заведения”. Диференцирането на критериите спрямо извършваните дейности е обосновано и необходимо, но то следва да бъде съобразено със специфични обществено значими дейности, които следва да бъдат гарантирани от държавата, при отчитане на състоянието на медицинската помощ в конкретното населено място, на демографската структура и потребностите на населението, заболеваемостта и др. В този смисъл водещ критерий при определянето на приоритетни болници би следвало да е наличието на структури, които са единствени за съответния район. Този критерии е 2. Не се приема. 2. Недостатъчната разпространеност на определена медицинска дейност е свързана с непривлекателност, по някакви причини, за осъществяващите я лечебни заведения и медицински персонал. Това прави съответната дейност дефицитна, а следователно – и недостатъчно достъпна за населението като цяло. От горното следва изводът, че за да се осигури достъп до нея, един от възможните начини за това е именно включването й в изискваната комплексност на медицинската дейност на лечебните заведения, които предоставят приоритетен достъп до дейности от пакета. По този начин критерият за неповторимост на дадена медицинска дейност на определена територия е достатъчно добре застъпен в съвкупността от изисквания, при изпълнението на които съответните лечебни заведения ще получат допълнително финансиране и не може да се счита за „обезличен“. 8 част от критерий № 7 от Проекта, но съпроводен с ред други изисквания, които го „обезличават” и възпрепятстват субсидирането. III. Заложените в проекта критерии осигуряват икономическо предимство за определени ЛЗБП. Чрез така заложените критерии се създава икономическо предимство на определени правни субекти и конкуренция, която не способства за изпълнението на заложената в ЗЗО цел: осигуряване на достъп до дейности от пакета, гарантиран от бюджета на НЗОК. Тези лечебни заведения биха увеличили своята пазарна мощ и възможност за привличане на кадри за сметка на болшинството други, но поради ограниченият им брой, те не биха могли да осигурят възможност за лечение на всички граждани при равни условия и еднакви възможности. (вж. Решение № 32 от 26.11.1998 г. по к. д. № 29 от 1998 г.). Така се нарушават принципите на равнопоставеност на ЛЗ, както и на конкурентната неутралност при приложението на правилата на конкуренцията. Тук следва да се отчита и факта, че става въпрос за предоставяне на медицински услуги. При тях не само конкуренцията е важна, но особено значение има достъпността на услугата. Практиката на ЕК и СЕС по отношение на предоставянето на медицински услуги сочи, че 3. Не се приема 3. Предложените критерии за определяне на приоритетни болници не обуславят неравнопоставеност между лечебните заведения. Тяхното изпълнение в съвкупност означава, че тези болници осъществяват комплексна медицинска грижа, вкл. и дейности, които са непривлекателни по принцип и в този смисъл тези лечебни заведения поемат допълнителен финансов риск, за разлика от останалите болници. Във връзка с горното трябва да отбележим също, че равнопоставеността между лечебните заведения не трябва да се разбира едностранчиво – само по отношение на това, което получават, а и на това, което те предоставят като медицинска дейност с цената на определени рискове и финансови загуби. Следователно в рамките на легалната конкуренция между 9 „дейността по предоставяне на болнични грижи се квалифицира като стопанска, като се счита, че същата трябва да се разграничи от „управлението на националната система за здравеопазване”, осъществявано от публични органи в рамките на властническите им правомощия.” (Решение на Общия съд от 4 март 2003 г. по дело FENIN/Комисия, Т 319/99, Recueil, стр. II 357, точка 39). Финансирането на приоритетни болници следва да се извършва при спазване на принципа на конкурентната неутралност и при съблюдаване на правилата по държавните помощи на ЕС. Чл. 107 от ДФЕС въвежда обща забрана върху предоставянето на държавна помощ под каквато и да било форма, като се посочват и критериите за държавна помощ, а именно: трансфер на ресурси на държава членка под каквато и да било форма; поставяне в по- благоприятно положение на определени предприятия или производството на някои стоки (икономическо предимство); селективност; нарушаване на конкуренцията и засягане на търговията между държавите членки. Посочват се и определени видове помощи, които са изключени от общата забрана (напр. помощи със социален характер, помощи за отстраняване на щети и др.). Съгласно чл. 7 ал. 2 от Закона за държавните помощи, министърът на финансите е националният орган, който наблюдава и дава становища за предоставянето на нова и за изменението на съществуваща държавна помощ за съответствие с провежданата в Европейския съюз и в Република лечебните заведения от един и същи вид, не може да не се отчита стремежът на някои от тях да осъществяват само печеливши дейности, както и тежестта за други да осъществяват непечеливши такива, но необходими и важни за населението. В този смисъл не може да се говори за конкурентна неутралност когато поетите рискове по отношение на осъществяваните дейности са несравними. Извън горното, критериите са зададени така, че да осигуряват комплексност на медицинската дейност на лечебните заведения, класифицирани поради това като приоритетни в предоставянето на достъп до дейности от пакета. В резултат от прилагането на наредбата сред всички болници, предоставящи достъп до дейности от пакета, ще има такива, които отговарят на залаганите критерии (за комплексност на услугата) и следователно предоставят достъпа приоритетно. Всички те са поставени при еднакви условия (изпълнението на критериите) и не е налице нарушаване на 10 България политика в областта на държавните помощи, както и оценява държавната помощ, попадаща в обхвата на общ регламент за групово освобождаване. Оценката дали една обща или индивидуална мярка за подпомагане представлява държавна помощ по смисъла на чл. 107 от ДФЕС и дали същата е допустима съгласно законодателството на ЕС, е от изключителната компетентност на Европейската комисия. IV. Противоречие с принципите и нормите на ЗНА и АПК. Съгласно чл. 26 от ЗНА ( приложим по силата на чл. 80 от АПК) преди внасянето на проект на нормативен акт е необходимо съставителят му да го публикува на интернет страницата на институцията (в случая и на Портала за обществени консултации), заедно с мотивите, съответно доклада, оценката на въздействието по чл. 20 от ЗНА, като на заинтересованите лица и организации, се предоставя най-малко 30- дневен срок за предложения и становища, а в изключителни случаи, по причини посочени в доклада, съответно мотивите, този срок не може да бъде по- малък от 14 дни". Това изискване е гаранция за принципите на откритост, на съгласуваност и на стабилност, тъй като дава възможност на заинтересованите лица да изразят становища и предложения, т.е. дава възможност да се гарантират правата и законните интереси на правните субекти и да се гарантира упражняването от компетентния орган на предоставената му от 4. Приема се конкуренцията или създаване на икономическо предимство. 4. Проектът на Постановление на Министерския съвет за изменение и допълнение на Наредбата за осъществяване право на достъп до медицинска помощ и съпътстващите документи са публикувани за допълнителни 16 дни (от 26.10.2023 до 10.11.2023 г.) след първоначалните 14 дни (от 07.10.2023 до 20.10.2023 г.), с което общият период на обществените консултации става 30 дни. Публикуването за допълнителния 16-дневен период е на сайта на Министерство на здравеопазването и на Портала за обществени консултации, като е отразено обстоятелството за удължения срок на обществените консултации. 11 държавата нормативна властническа компетентност по целесъобразен и законосъобразен начин. В конкретния случай не са посочени изключителни причини, налагащи по-кратък от законния 30-дневен срок за обществени консултации. Това пряко рефлектира върху основни принципи и начала на административното производство законност, равенство, достъпност, публичност и прозрачност, последователност и предвидимост, уредени в чл. 4, 8, 12 и 13 АПК, както и на принципите, въведени в чл. 26 ал. 1 от ЗНА, съгласно който текст изработването на проект за нормативен акт се извършва при зачитане на принципите на необходимост, обоснованост, откритост, предвидимост, съгласуваност, пропорционалност и стабилност. По отношение на изложените в доклада към мотиви: Както беше посочено по-горе, не става ясно как комплексност на медицинското обслужване следва да бъде осигурена от малкото на брой лечебни заведения, които отговарят на заложените критерии. В становището на администрацията на Министерски съвет по повод на Проекта е посочено, че: „изложението следва да бъде допълнено и със статистически данни, анализи или друга съпътстваща информация относно осъществяването правото на достъп до медицинска помощ в страната. Наличието на такава информация ще даде реална представа за ДОЦ. Д-Р ПЕТКО СТЕФАНОВСКИ, ДМ ЗАМЕСТНИК-МИНИСТЪР 12 измеренията на проблемите и ще позволи формулирането на цели с измерим резултат.“ Визираните в доклада мотиви не могат да се приемат като релевантна обосновка по чл. 28 ал. 2 ЗНА, а определянето на критерии за приоритетни следва да се определя от развитието на обществените отношения в съответната сфера.