Pril-7�-formuliar-invest-proekt-info-IIetap

ФОРМУЛЯР ЗА ПРИОРИТЕТЕН ИНВЕСТИЦИОНЕН ПРОЕКТ

І. Обща информация:

Община: · · Област: · · Лице за контакт: · · Длъжност: · · Телефон за контакт: · · Електронна поща:

ІІ. Наименование на проекта:

ІІІ. Описание на проектното предложение:

Наименование на обекта (следва да отговаря на разрешителното за строеж, в случай, че има такова):

Местонахождение на обекта (град, село):

Брой жители по постоянен адрес на населеното място, посочено като местонахождение на обекта:

Състояние на обекта, включително година на построяване, година в която е извършен последния ремонт и вида на ремонта, (основен, текущ):

Брой засегнати лица от състоянието на обекта (пряко и косвено):

Натурален показател (например за път – от км. до км.; за сграда – разгърната площ в кв. м., за улици - обща дължина и в кв. м за интервенция, за други обекти – съобразно тяхната специфичност и брой на видовете дълготрайни материални активи за оборудване и обзавеждане за сгради):

Наличие на проектна готовност (ППР):

Предпроектно проучване · · да · не · не се изисква/не е необходимо

Идеен проект · · · · да · не · не се изисква/не е необходимо

Технически проект · · · да · не · не се изисква/не е необходимо

Работен проект · · · да · не · не се изисква/не е необходимо

Издадено разрешение за строеж · да · не

Забележка: проектната готовност се посочва в зависимост от вида и спецификата на обекта.

Вид на строителните дейности (основен ремонт, реконструкция, ново строителство, смесена дейност) и необходимото оборудване и обзавеждане (за сгради):

Обща продължителност за изпълнение на обекта:

Година за финансиране на разходи за ППР:

Планирано начало/изпълнение на финансиране на СМР (година на започване, след издаване на разрешение за строителство и възлагане изпълнението след процедура по ЗОП):

Планиран край (година на завършване/въвеждане в експлоатация):

Индикативен бюджет на проекта, общо и по видове разходи в лева с ДДС (ППР, СМР, надзор, оценка за съответствие и други, като видовете разходи се посочват и в % от общите разходи, в това число усвоени средства в предходни години и източник/източници на финансиране):

Необходимо финансиране общо с ДДС в лева.:

Разпределение на средствата по т. 11 за финансиране по години, в съответствие с посочените начало и край (например ако е посочен тригодишен период за изпълнение на индикативния бюджет той се разпределя по години):

За разпределението по т. 12 се представя справка, съгласно приложението, изготвена на Еxcel (файл – XLS формат), с наименование на файла „обекта_код на общината_обект“. Справката се представя и от общините, в чието проектно предложение е предвиден едногодишен срок за изпълнение.

ІV. Обосновка на проектното предложение (Оценка на нивото и качеството на съществуващите публични услуги и степента, в която проектът ще допринесе за тяхното подобрение, идентифициране на слабости или проблеми. Основен проблем, който ще се разреши, очаквани ефекти от изпълнението на проекта за жителите на населеното място, където ще се извършва интервенция на обекта или с изпълнение на проекта ще се разрешат проблеми и на жителите на други населени места, на територията на общината):

V. Цели на проектното предложение (принос за икономическото развитие, подобряване на жизнената среда, очакван брой разкрити работни места, социално въздействие от изпълнението, подобряване предоставяне на конкретната дейност/услуга и други):

VІ. Очаквани резултати от изпълнението на проектното предложение за лицата по т. III. 5:

VІІ. Класифициране на дейностите за изпълнение на проектното предложение за отчитане на разходите по Единната бюджетна класификация:

Функция:

Дейност:

Параграф (§ 51-00 - § 55-00):

VІІІ. Анализ и управление на риска. Осъществяване на мониторинг и инвеститорски контрол от общината (Идентифициране на основните източници на рискове за проекта и оценка на въздействието им върху социалния и финансов ефект. Наличен капацитет на общинската администрация по отношение на нормативната уредба в областта на строителството и Закона за обществените поръчки или управлението на проекта ще се осъществи чрез възлагане на външни лица):

ІХ. Двойно финансиране. С инвестиционния проект, в частта за посоченото финансиране, общината не е кандидатствала/одобрена за финансиране от друг източник на средства и в случай, че настъпят промени, се задължавам да уведомя своевременно министъра на финансите.

Изготвил: · · · · · · КМЕТ:

(Име, фамилия – длъжност и подпис) · · · (Име, фамилия, подпис и печат)

Телефон за контакт:

PAGE

PAGE \* MERGEFORMAT 2

Приложение № 7г