Наредба № н-2 от 19 януари 2026 г. за утвърждаване на медицински стандарт "пневмология и фтизиатрия"

НАРЕДБА № Н-2 ОТ 19 ЯНУАРИ 2026 Г. ЗА УТВЪРЖДАВАНЕ НА МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "ПНЕВМОЛОГИЯ И ФТИЗИАТРИЯ" Обн. ДВ. бр.12 от 30 Януари 2026г. Член единствен. С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия" съгласно приложението. Приложение към член единствен МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ "ПНЕВМОЛОГИЯ И ФТИЗИАТРИЯ" Раздел I Основна характеристика на медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия" 1. Дефиниция, основна цел и задачи на медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия": 1.1. Медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия" е клинична специалност, в обхвата на която са диагностика, лечение и наблюдение, първична и вторична профилактика и ранна диагностика, наблюдение на хронично болни и диспансеризация на пациенти със заболявания на дихателната система. 1.2. Основната цел на специалността "Пневмология и фтизиатрия" е насочена към осигуряване на висококвалифицирана диагностика и прилагане на качествено лечение при пациентите със заболявания на дихателната система. 1.3. Задачите на медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия" са свързани с изясняване и повлияване на болестните състояния на дихателната система, резултат на първичното и ангажиране или последица на патология на други органи и системи. 1.4. В обхвата на специалността се включват: медицински грижи; дейности от областта на общественото ; медицинска експертиза; консултативна и методична помощ по отношение на: физиологични състояния или патология на дихателната система; други системи, чиито функции или патология са довели до увреждане на дихателната система; други системи, чиито функции са временно или трайно нарушени като последица на патология на дихателната система. 2. Определяне на видовете дейности в обхвата на медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия": 2.1. Медицински грижи, които обхващат лечение на болести, засягащи дихателната система; диагноза и прогнозиране на белодробни болести и състояния; рехабилитация на пациенти, засегнати от тези болести при: 2.1.1. всички спешни състояния в пневмологията и фтизиатрията; 2.1.2. болести, свързани с първично засягане на дихателната система; 2.1.3. състояния и болести, свързани с вторично засягане на дихателната система при друга основна патология; 2.1.4. късни белодробни усложнения след оперативни интервенции или травма. 2.2. Дейности в областта на общественото , свързани с ограничаване разпространението на заболяванията на дихателната система и туберкулозата: 2.2.1. промоция на здраве чрез повишаване на здравната култура и знания на населението с насоченост към: 2.2.1.1. лицата, които са обект на специализирани медицински грижи по т. 2.1; 2.2.1.2. изпълнението на регионални, национални или международни програми в областта на общественото ; 2.2.2. предпазване (първична и вторична профилактика) от белодробни болести и туберкулоза чрез: 2.2.2.1. имунизации на целеви групи и техния контрол; 2.2.2.2. действия, целящи ограничаване разпространението и спиране на тютюнопушенето; 2.2.2.3. скрининг за разпространението на социално значими белодробни болести (хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), бронхиална астма, туберкулоза, белодробни тумори и други), както и необходимите медицински грижи при сигнализирани от скрининга случаи; 2.2.2.4. мерки за контрол на неблагоприятни въздеиствия на ; 2.2.2.5. предотвратяване развитието на усложнения или хронифициране на болестта при остра белодробна патология; 2.2.2.6. предпазване/спиране прогресирането на белодробното увреждане при хронична белодробна патология; 2.2.2.7. профилактика на автохтонното (ендогенно) и хоризонталното предаване на вътреболнични инфекции. 2.3. Медицинска експертиза - осъществява се съгласно действащото законодателство в тази област на медицинската дейност. 2.4. Консултативна и методична помощ - оказва се в областта на медицинските грижи и в областта на общественото и включва: 2.4.1. пряко или по документи консултиране на клинични случаи, включително при суспектни или диагностицирани случаи във връзка с провеждането на скрининг; 2.4.2. подпомагане организацията на спешни и планови медицински грижи за пациенти с белодробни болести и туберкулоза; 2.4.3. защита на населението при бедствия. 3. Описание на основните раздели на медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия" 3.1. Бронхология: 3.1.1. бронхологията е прилагане на специфични инвазивни ендоскопски методи за диагностика и лечение на белодробните болести с помощта на специализирана техника, ендоскопска диагностика и терапия на болести на дихателната система, гръдната стена и медиастинума с три нива на обем и сложност; 3.1.2. бронхологията включва: 3.1.2.1. бронхоскопия с неголям обем и сложност (първо ниво); 3.1.2.2. интервенциална бронхология (второ и трето ниво). 3.2. Белодробна функционална диагностика: 3.2.1. белодробната функционална диагностика представлява прилагане на специализирани изследвания, характеризиращи дихателната функция, с цел осъществяване на пълноценни медицински грижи при пациенти с белодробна патология; 3.2.2. белодробната функционална диагностика включва: 3.2.2.1. клинична физиология на дишането; 3.2.2.2. функционална характеристика на белодробни болести; 3.2.2.3. предоперативна оценка. 3.3. Интензивно лечение - медицински грижи при пациенти с белодробни болести и/или патология с вторично засягане на дихателната система, застрашаващи основните жизнени функции и представляващи непосредствена заплаха за живота на пациента; осъществява се от екип, включващ медицински специалисти по пневмология и фтизиатрия с придобита допълнителна квалификация по интензивно лечение или с участие на лекар със специалност по анестезиология и интензивно лечение. 3.4. Нарушения на дишането по време на сън: 3.4.1. основание за обособяването на този раздел в пневмологията и фтизиатрията е широката диференциална диагноза на причините, довели до тези нарушения, изискваща разширени функционални изследвания: респираторна полиграфия и полисомнография по време на сън, както и лечението им с методите за подпомагането на дишането в домашни условия (неинвазивна вентилация в режим CPAP, BiPAP, VPAP, APAP и др.); 3.4.2. осъществява се от лекари със специалност по пневмология и фтизиатрия с придобита допълнителна квалификация по нарушения на дишането по време на сън. 3.5. Интервенционална пулмология: 3.5.1. представлява прилагане на специфични специализирани инвазивни диагностични и терапевтични процедури при белодробна патология; 3.5.2. осъществява се от екип, включващ медицински специалисти по пневмология и фтизиатрия с придобита професионална квалификация за конкретната съгласно раздел II, т. 4. 4. Интердисциплинарни дейности между медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия" и други медицински специалности и дефиниране на взаимодействието и координацията между тях: 4.1. Интензивно лечение при пациенти с белодробни болести - интердисциплинарна област, в която равнопоставено участват специалисти по "Пневмология и фтизиатрия", "Анестезиология и интензивно лечение" и "Кардиология"; изисква задължителна допълнителна професионална квалификация на специалистите по "Пневмология и фтизиатрия". 4.2. Химиотерапия на белодробни тумори - интердисциплинарна област, в която равнопоставено участват специалисти по "Пневмология и фтизиатрия" и "Медицинска онкология"; изисква задължителна допълнителна професионална квалификация на специалистите по "Пневмология и фтизиатрия". 4.3. Извън посочените в т. 4.1 и 4.2 дейности, специалистите по "Пневмология и фтизиатрия" си взаимодействат и с много други медицински и немедицински специалисти - по образна диагностика, клинична микробиология, обща и клинична патология, клинична лаборатория, хирургия, гръдна хирургия, ушно-носно-гърлени болести, клинична алергология, клинична фармакология и терапия, физикална и рехабилитационна медицина, епидемиология, нервни болести, клинична имунология, трудова медицина, рехабилитатори, биолози, молекулярни биолози, медицински биолози, социални работници и др. Раздел II Изисквания към лицата, които осъществяват професионална дейност по медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия" 1. Дейност на лекарите в първичната извънболнична помощ и лекарите със специалност по вътрешни болести: 1.1. разпознаване на спешните случаи в пневмологията и фтизиатрията и лечение на симптоми, застрашаващи живота на пациента; 1.2. извършване на неинвазивни диагностични процедури: снемане на анамнеза, пълен статус, насочено физикално изследване; клинична оценка за дихателна недостатъчност; разпознаване наличието на стридор, пневмоторакс, плеврален излив, ателектаза; 1.3. разпознаване наличието на белодробно заболяване, състояние, синдром; 1.4. диагностициране, диференциална диагноза и лечение на остри възпалителни заболявания на дихателната система; 1.5. скрининг за хронични бронхообструктивни заболявания; 1.6. диференциална диагноза на туберкулоза, белодробен карцином, пневмонии, бронхиална астма, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), белодробен тромбемболизъм и др.; 1.7. назначаване на лечение - перорално, парентерално и инхалаторно; 1.8. извършване на минимално инвазивни лечебни процедури - осигуряване проходимост на горни дихателни пътища, оксигенация с обогатена с кислород газова смес "основно поддържане на живот". 2. Дейност на лекарите със специалност по пневмология и фтизиатрия - извършват всички дейности по т. 1, както и следните дейности: 2.1. дейностите от обхвата на специалността в частта за овладяване на спешни състояния в областта на пневмологията и фтизиатрията; 2.2. дейности и интерпретация на резултати от диагностични процедури: спирометрия; плеврална пункция; пулс оксиметрия; 2.3. интерпретация на резултати от диагностични процедури: телесна плетизмография; бронхиални провокационни тестове; механика на дишането; дифузионен капацитет; кръвно-газов анализ, киселинно-алкално равновесие; разчитане на рентгенографии и томографии на гръден кош; ултразвуково изследване на бял дроб; диагностика на туберкулозата и други белодробни инфекции; 2.4. диагноза, прогноза, лечение и експертна оценка на болни с белодробни болести и туберкулоза; 2.5. специализирана консултативна дейност; 2.6. диспансеризация на болни с белодробни болести и туберкулоза; 2.7. вземане на самостоятелни решения във всички области на белодробната патология и обучаване и контролиране работата на лекари без специалност; 2.8. работа в тясна връзка със специалистите в други специфични области на медицината, като образна диагностика, интензивно лечение, гръдна хирургия, химиотерапия и лъчелечение, физикална медицина и рехабилитация. 3. Дейност на лекар - специализант по пневмология и фтизиатрия - извършва се под наблюдението и ръководството на лекар с придобита специалност по "Пневмология и фтизиатрия": 3.1. извършване на дейностите по т. 1 и определените дейности в учебната програма по специалността "Пневмология и фтизиатрия"; 3.2. извършване на диагностична и терапевтична плеврална пункция; 3.3. извършване на дейности от компетентността на лекар със специалност по пневмология и фтизиатрия, за които ръководителят на специализанта преценява, че могат да му бъдат възложени, като отговорността за извършването им е на ръководителя на специализанта. 4. Дейности в обхвата на медицинската специалност, изискващи допълнителна квалификация - осъществяват се от лекари с придобита специалност по "Пневмология и фтизиатрия" и съответната допълнителна квалификация: 4.1. белодробна функционална диагностика; 4.2. торакална ехография (без ехокардиография); 4.3. бронхология; 4.4. биопсични техники (плеврална биопсия; трансторакална тънкоиглена аспиарционна биопсия - ТТАБ; трансторакална режеща биопсия - ТТРБ); 4.5. диагностика и лечение на дихателни нарушения по време на сън; 4.6. участие в интензивното лечение и мониториране - "разширено (ALS) и продължително (PLS) поддържане на живот" при взаимодействие със специалистите, посочени в т. 4.1 от раздел I; 4.7. участие в химиотерапия на белодробни тумори при взаимодействие със специалистите, посочени в т. 4.2 от раздел I. 5. Дейност на специалистите по "Здравни грижи" - подпомагат дейността на лекарите при диагностицирането и лечението на пациенти с белодробни заболявания и осъществяват дейности в обхвата на наредбата по чл. 7 от Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на лекарските асистенти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите. Раздел III Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия" 1. Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия" в първичната извънболнична медицинска помощ: дейността по специалността "Пневмология и фтизиатрия" се осъществява в амбулатории за първична медицинска помощ съгласно изискванията на медицинския стандарт по обща медицина, в обхвата на дейностите, определени в раздел II, т. 1. 2. Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия" в специализираната извънболнична медицинска помощ: 2.1. Диагностика на белодробни болести, включително на туберкулоза и амбулаторно лечение на белодробни болести се осъществява в амбулатории за специализирана извънболнична медицинска помощ - индивидуална и групова практика, медицински център (МЦ), медико-дентален център (МДЦ), диагностично-консултативен център (ДКЦ). 2.2. Устроиство на амбулатория за специализирана извънболнична медицинска помощ, в която се извършват дейности по пневмология и фтизиатрия - минимални изисквания за самостоятелна работа: 2.2.1. лекарски кабинет; 2.2.2. манипулационна (може да бъде обособена част от лекарския кабинет) - извършват се рутинни и специфични дейности, като функционално изследване на дишането, туберкулинодиагностика, процедури при спешни състояния - инхалиране и инжектиране (инфузия) на бронходилататори и кортикостероиди, кардиоактивни други лекарствени продукти, кардиопулмонална ресусцитация и други; 2.2.3. чакалня; 2.2.4. санитарен възел. 2.3. Персонал, квалификационни изисквания, дейност: 2.3.1. лекар със специалност "Пневмология и фтизиатрия" извършва: 2.3.1.1. медицински преглед в амбулаторни или домашни условия; 2.3.1.2. диагностика и лечение; 2.3.1.3. определяне на показанията за хоспитализация - планова и спешна; 2.3.1.4. оказване на спешна медицинска помощ при необходимост; 2.3.1.5. определяне на показания за рехабилитация; 2.3.1.6. медицинска експертиза; 2.3.1.7. диспансеризация; 2.3.1.8. промоция, превенция и профилактика; 2.3.1.9. участие в национални и регионални здравни програми; 2.3.2. лекар със специалност "Пневмология и фтизиатрия" назначава: 2.3.2.1. специфични изследвания: спирометрия и други функционални изследвания, кръвно-газов анализ, микробиологично и цитологично изследване на храчка; 2.3.2.2. бронхологично изследване; 2.3.2.3. образна диагностика: белодробна сцинтиграфия, компютърна томография и магнитен резонанс, ехокардиография; 2.3.2.4. респираторна полиграфия и полисомнография; 2.3.2.5. продължаване лечението на пациентите с белодробни болести, включително туберкулоза; 2.3.2.6. консултация със специалист по "Пневмология и фтизиатрия" с по-голям опит и допълнителна квалификация; 2.3.2.7. консултация със специалисти по други специалности при необходимост; 2.3.2.8. контролни прегледи и корекция на лечебен план при необходимост; 2.3.3. лекар със специалност "Пневмология и фтизиатрия" участва в изпълнението на програми за контрол на белодробните болести, като за целта: 2.3.3.1. регистрира новите случаи с белодробни болести по диагнози; 2.3.3.2. следи и оценява: характеристика на обслужваното население, заболеваемост, болестност и смъртност от белодробни болести; 2.3.3.3. следи изпълнението на дейността по диспансерно наблюдение на пациентите; 2.3.3.4. извършва консултативна, профилактична и скринингова деиност; 2.3.4. специалистите по здравни грижи осъществяват дейностите, определени в наредбата по чл. 7 от Закона за съсловните организации на медицинските сестри, акушерките и асоциираните медицински специалисти, на лекарските асистенти, на зъботехниците и на помощник-фармацевтите. 2.4. Основно оборудване: 2.4.1. медицинска кушетка; 2.4.2. апарат за артериално налягане със стандартна и широка маншета; 2.4.3. медицински термометър; 2.4.4. стоика за инфузии; 2.4.5. спешен шкаф за лекарства от първа необходимост и консумативи; 2.4.6. хладилник за съхранение на биопродукти (туберкулин); 2.4.7. саморазгъващ се балон; 2.4.8. кислородна бутилка с минимален обем 2 л, с редуциращ вентил и маска или кислороден концентратор; 2.4.9. въздуховоди Гьодел; 2.4.10. скалпел и ножици (обикновена, права островърха и извита); 2.4.11. пинцети (анатомична и хирургична); 2.4.12. лекарска чанта за домашни посещения; 2.4.13. спирометър; 2.4.14. компютър; 2.4.15. шкаф за документи; 2.4.16. медицинска документация - амбулаторен журнал, рецепти. 2.5. Лекарствени продукти, медицински изделия и консумативи: 2.5.1. бронходилататор - дозиращ аерозол; 2.5.2. кортикостероид за интравенозно приложение; 2.5.3. стерилни тампони за бактериологично изследване; 2.5.4. шпатули - еднократни; 2.5.5. памук, марля, бинтове, лейкопласт, лигнин; 2.5.6. спринцовки еднократни - 2, 5, 10, 20 мл; 2.5.7. игли за спринцовки - различни размери; 2.5.8. интравенозни канюли; 2.5.9. есмарх или турникет; 2.5.10. антисептици; 2.5.11. системи за инфузия. 3. Изисквания за осъществяване на дейността по медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия" в структури на лечебни заведения за болнична помощ. Дейностите по пневмология и фтизиантрия в болничната помощ се осъществяват на три нива на компетентност: А. Изисквания за осъществяване на деиности по специалността "Пневмология и фтизиатрия" в структури от I ниво на компетентност в болница за активно лечение 3.1. Деиностите по пневмология се осъществяват като част от дейността на клиника/отделение по "Вътрешни болести" от І, ІІ и ІІІ ниво на компетентност. 3.2. В болничните структури по т. 3.1 се извършва диагностика и лечение на остри, обострени и хронични белодробни заболявания без комплицирано протичане и при които не се извършват инвазивни диагностични и терапевтични процедури; лечение на вече диагностицирани на по-високо ниво на компетентност заболявания, при които терапевтичният подход на лечение е уточнен и е започнал. 3.3. Допуска се извършването на дейности от обхвата на медицинската специалност "Пневмология и фтизиатрия", които изискват допълнителна квалификация, когато в структурата работи лекар с придобита такава квалификация - например бронхоскопия. 3.4. Други изисквания към структурите - прилагат се изискванията за съответното ниво на компетентност, определени с действащия медицински стандарт по медицинската специалност "Вътрешни болести". 3.5. Изисквания за персонал: 3.5.1. Броят на лекарите се определя от обема на извършваната дейност и трябва да гарантира нейното оптимално 24-часово осъществяване. В структура по вътрешни болести, в която се осъществява дейност по пневмология и фтизиатрия, броят на лекарите се осигурява в рамките на изискванията за структурата по вътрешни болести, определени с действащия медицински стандарт по медицинската специалност "Вътрешни болести". 3.5.2. Броят на медицинските сестри се определя в зависимост от броя на леглата и обема дейност, осъществяван в структурата. Б. Изисквания за осъществяване на дейности по специалността "Пневмология и фтизиатрия" в клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност в болница за активно лечение 3.1. В клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност се диагностицират и лекуват пациенти с остри и хронични белодробни болести. Към тези структури се насочват и пациенти, при които заболяването е с комплицирано протичане и при които се извършват инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури. 3.2. Във фтизиатрична/пневмофтизиатрична клиника/отделение от II ниво на компетентност могат да се диагностицират и лекуват и пациенти с туберкулоза. В този случай структурата отговаря на изискванията за оборудване, хигиена и инсталации за инфекциозна структура (отделение/клиника по инфекциозни болести). 3.3. Дейността по пневмология и фтизиатрия на това ниво на компетентност при наличие на структура по т. 3.2 включва още: 3.3.1. диспансеризация на пациенти с туберкулоза и хронични белодробни болести; 3.3.2. химиопрофилактика на туберкулозата на показаните за това контингенти; 3.3.3. методична помощ на общопрактикуващите лекари от съответния регион, съвместно с регионалните здравни инспекции, относно имунопрофилактиката; 3.3.4. организиране и провеждане на семинари с общопрактикуващите лекари от съответния регион по актуални проблеми на белодробните болести и туберкулозата. 3.4. Дейностите по т. 3.3.1 и 3.3.3 могат да бъдат извършвани и в клиники/отделения по вътрешни болести от II или III ниво на компетентност при спазване на всички изисквания на този стандарт относно клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност. 3.5. Структурите по т. 3.1, 3.2 и 3.4 могат да извършват и дейностите от I ниво на компетентност по пневмология и фтизиатрия. 3.6. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността: 3.6.1. Минималното оборудване в лечебното заведение за нуждите на диагностично-лечебния процес на структурата включва: 3.6.1.1. бронхоскоп - 1 бр.; 3.6.1.2. апаратура за функционално изследване на дишането; 3.6.1.3. ЕКГ монитори с неинвазивно измерване на AH, SpO2, с регистриращо устроиство за основните показатели - 3 бр., от които 1 бр. за следене на параметрите на външното дишане, пулсоксиметрия, неинвазивно артериално налягане и електрокардиограф; 3.6.1.4. препоръчително е наличието на подвижен рентгенов апарат (за скопия и графия). 3.6.2. Осигуреност с други условия за осъществяване на дейността в структура по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност: 3.6.2.1. наличие на микробиологична лаборатория на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.6.2.2. осигурен достъп до кабинет за функционално изследване на дишането (КФИД) II ниво, оборудван за извършване на изследванията, определени в раздел III, т. 4.2.2, и бронхологичен кабинет с второ ниво на оборудване съгласно изискванията на раздел III, т. 5.3.2 на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.6.2.3. наличие на отделение за образна диагностика на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.6.2.4. наличие на клинична лаборатория от II ниво на компетентност на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.6.2.5. осигурен достъп до структура по обща и клинична патология (отделение или лаборатория) на територията на населеното място; 3.6.2.6. осигурен достъп до апаратура за компютърна аксиална томография (КАТ) или магнитнорезонансна томография (МРТ) - на територията на населеното място, с осигурено обслужване 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния. 3.6.3. Структурата, в която се извършва пневмологична дейност, отговаря на действащите хигиенни и инсталационни изисквания. 3.6.4. Структурата разполага, съобразно потребностите си, с изолатори със стаи с легла, както и с легла за интензивно наблюдение и лечение или се осигурява възможност за интензивно лечение на пациентите на структурата в клиника/отделение за интензивно лечение на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия. 3.6.5. Структурите по пневмология и фтизиатрия от това ниво на компетентност могат да бъдат разкривани и като специализирани пневмологични или фтизиатрични клиники/отделения. 3.7. Изисквания за персонал: 3.7.1. Изпълняват се изискванията на т. А.3.5. 3.7.2. В структурата, която осъществява дейност по пневмология и фтизиатрия от II ниво на компетентност работи поне един лекар с допълнителна квалификация за извършване на бронхоскопия. 3.8. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността: 3.8.1. Минимален обем деиност - 380 преминали пациенти годишно на всеки 10 пневмологични легла и 40 преминали пациенти годишно на 10 фтизиатрични легла. В. Изисквания за осъществяване на дейности по специалността "Пневмология и фтизиатрия" в клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от III ниво на компетентност в болница за активно лечение 3.1. В клиника/отделение по пневмология и/или фтизиатрия от III ниво на компетентност се диагностицират и лекуват пациенти от обхвата на дейностите по т. Б.3.1. - 3.3, както и такива, при които е необходимо осъществяване на високоспециализирани интервенционални процедури. 3.2. Изисквания към структурата за осъществяване на дейността: 3.2.1. Клиника/отделение по пневмология и/или фтизиатрия от III ниво на компетентност разполага с легла за интензивно наблюдение и лечение или се осигурява възможност за интензивно лечение на пациентите в клиника/отделение за интензивно лечение в структурата на лечебното заведение на адреса, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия. 3.2.2. Клиника/отделение по пневмология и/или фтизиатрия от III ниво на компетентност, в рамките на която има разкрити фтизиатрични легла, отговаря на изискванията за оборудване, хигиена и инсталации за инфекциозна структура (отделение/клиника по инфекциозни болести). 3.2.3. Осигуреност с други условия за осъществяване на дейността в структура по пневмология и фтизиатрия от III ниво на компетентност: 3.2.3.1. осигурен достъп до КФИД III ниво, в структурата на лечебното заведение на адреса, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия, оборудван за извършване на изследванията, определени в раздел III, т. 4.2.3; 3.2.3.2. структура за образна диагностика, извършваща рентгеноскопия и рентгенография на бял дроб, контрастни рентгенови изследвания, ехография, изследвания на кръвоносни съдове, на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.2.3.3. апаратура за КАТ или МРТ на територията на населеното място, където се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия, за обслужване на болницата 24 часа в денонощието, включително и при спешни състояния; 3.2.3.4. бронхологичен кабинет в структурата на лечебното заведение на адреса, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия, с трето ниво на оборудване съгласно изискванията на раздел III, т. 5.3.3; 3.2.3.5. микробиологична лаборатория на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.2.3.6. клинична лаборатория от II или III ниво на компетентност на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.2.3.7. имунологична лаборатория - на територията на населеното място, където се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия; 3.2.3.8. структура по обща и клинична патология - отделение или лаборатория на територията на населеното място, където се осъществява дейността по пневмология и фтизиатрия. 3.2.4. Лечебното заведение разполага със следното минимално оборудване за нуждите на диагностично-лечебния процес в структурата: 3.2.4.1. бронхоскоп - 2 бр.; 3.2.4.2. апаратура за функционално изследване на дишането; 3.2.4.3. ЕКГ монитори с неинвазивно измерване на AH, SpO2, с регистриращо устроиство за основните показатели - 4 бр., от които 2 бр. за следене на параметрите на външното дишане, пулсоксиметрия, неинвазивно артериално налягане; 3.2.4.4. подвижен рентгенов апарат (за скопия и графия); 3.2.4.5. електрокардиограф. 3.3. Изисквания за персонал: 3.3.1. Изпълняват се изискванията на т. А.3.5 и т. Б.3.7.2. 3.3.2. В клиниката/отделението могат да работят и лекари без специалност по пневмология и фтизиатрия, както и лекари с друга придобита специалност. 3.4. Изисквания към резултата от осъществяване на дейността: минимален обем деиност - съответства на т. Б.3.8.1. Г. Изисквания за осъществяване на дейности по специалността "Пневмология и фтизиатрия" в болници за продължително лечение и/или рехабилитация - към тях, в случай че се осъществява деиност по специалността "Пневмология и фтизиатрия", се насочват пациенти, преминали острата фаза на активна туберкулоза или с хронични неспецифични белодробни болести. 4. Структури, в които се извършва функционално изследване на дишането 4.1. Обща характеристика - изследването на белодробната функция е задължителен елемент в предмета на деиност на пневмологията и фтизиатрията. Ролята на структурите за функционално изследване на дишането е да осигурят възможно най-точни изследвания на белодробната функция на пациента по безопасен за него начин. Това изискване определя различни нива на компетентност на кабинетите за функционално изследване на дишането в зависимост от вида на изследванията, оборудването и квалификацията на персонала в тях. 4.2. Структури за извършване на функционално изследване на дишането и компетентност - функционалните изследвания на дихателната система се осъществяват в следните кабинети: 4.2.1. Кабинет за функционално изследване на дишането (КФИД) I ниво, в които се извършва: спирометрия; максимални експираторни и инспираторни дебити (препоръчително). 4.2.2. Кабинет за функционално изследване на дишането (КФИД) II ниво, в който освен дейностите по т. 4.2.1 се извършва и бронходилататорен тест. 4.2.3. Кабинет за функционално изследване на дишането (КФИД) III ниво, в който освен изследванията по т. 4.2.2 се извършват и следните изследвания: белодробни обеми (остатъчен обем - ОО, тотален белодробен капацитет - ТБК, функционален остатъчен капацитет - ФОК), дифузионен капацитет, кръвно-газов анализ и киселинно-алкално равновесие, неспецифичен бронхиален провокационен тест. Може да се изпълняват и други специализирани методики. 4.3. Квалификация на медицинския персонал: 4.3.1. Дейността на КФИД се осъществява/ръководи от лекар със специалност "Пневмология и фтизиатрия" и с придобита допълнителна професионална квалификация за деиност по белодробна функционална диагностика. 4.3.2. Лекарят по т. 4.3.1 осигурява: изпълнение на правилника за дейността на КФИД; безопасно, точно и надеждно изпълнение на изследванията; точно и надеждно интерпретиране на изследванията; своевременно получаване на резултатите; постоянен контрол на качеството на дейността на КФИД; мерки за контрол на безопасността; анализ на резултатите от деиността на КФИД; ежегодна преоценка на изискванията за изследвания и осъвременяването им при настъпили промени в тези изисквания. 4.3.3. Специалистът по здравни грижи (клиничен лаборант, медицинска сестра): 4.3.3.1. за осъществяване на дейностите в КФИД трябва да е преминал индивидуално обучение минимум 30 дни за работа в КФИД от II ниво и минимум 60 дни за работа в КФИД от III ниво; 4.3.3.2. осъществява самостоятелна работа в КФИД, като извършва спирометрия, дебитно-обемни криви, оксиметрия и други функционални изследвания на дихателната система в КФИД от II или III ниво. 4.4. Контрол на инфекции в КФИД: 4.4.1. При изследване на дихателната функция се използва чист мундщук за всеки нов пациент. 4.4.2. Предписанията на производителя за различните методи на стерилизиране на оборудването се спазват от съответните отговорници в КФИД. 4.4.3. На пациенти, подозрителни за активна белодробна туберкулоза, не се извършва ФИД до изключване на тази диагноза (или се ползва бактериален филтър и се прилагат всички други мерки за ограничаване възможността за крос контаминация). 4.5. Спешни състояния: всеки КФИД трябва да има утвърдена организация за посрещане на спешни състояния, възникнали по време или в резултат на изследване при физическо натоварване или бронхиални провокационни проби. 4.6. Изисквания към оборудването на КФИД: 4.6.1. Техническите характеристики на оборудването в КФИД трябва да отговарят на приетите за всяко изследване граници. За рутинна деиност в белодробната функционална диагностика (спирометрия, белодробни обеми, експираторни и инспираторни дебити, белодробна дифузия и други) - границите са унифицираните стандарти на ERS (Европейското респираторно общество) и ATS (Американското торакално общество). Това е валидно независимо от целта на изследването - клинична, епидемиологична или научна. 4.6.2. Точността на апаратурата се установява според изискванията за всяка конкретна методика. 4.6.3. Задължително оборудване на КФИД в лечебни заведения за извънболнична помощ, изпълняващи деиност по "Пневмология и фтизиатрия": 4.6.3.1. спирометрична система, ръстомер, теглилка; 4.6.3.2. лечебни заведения за извънболнична помощ, в които се извършват диагностика, лечение и диспансеризация на пациенти с белодробни болести, включително туберкулоза - изисква се спирометрична система, позволяваща измерване и на максимални дебити (препоръчително), оксиметър, ръстомер, теглилка. 4.6.4. Задължително оборудване на КФИД в лечебни заведения за болнична помощ: 4.6.4.1. структура с дейност по пневмология и/или фтизиатрия II ниво - оборудване за извършване на изследванията по т. 4.2.2 (КФИД II ниво); 4.6.4.2. структура по пневмология и/или фтизиатрия III ниво - оборудване за извършване на изследванията по т. 4.2.3 (КФИД III ниво); 4.6.4.3. оборудването по т. 4.6.4.1 и 4.6.4.2 е собствено оборудване на КФИД, като се допуска отделни апарати да са разположени на територията на болницата - на адреса, на който се осъществява дейността по функционално изследване на дишането. 4.7. Всички помещения на КФИД отговарят на действащите хигиенни и инсталационни изисквания. 5. Бронхология 5.1. Бронхология практикуват само лекари с призната някоя от следните специалности: "Пневмология и фтизиатрия", "Ушно-носно-гърлени болести", "Анестезиология и интензивно лечение" и "Гръдна хирургия", и след придобиване на допълнителна професионална квалификация по бронхология. 5.2. Изисквания към структура по пневмология и фтизиатрия, в която се извършва бронхология: 5.2.1. клиника/отделение и/или кабинет, в които се извършва бронхология - осъществява минимум 400 бронхологични изследвания годишно от лекар/и със специалност по "Пневмология и фтизиатрия" и придобита професионална квалификация по бронхология; 5.2.2. ендоскопска апаратура - минимум 2 флексибилни бронхоскопа (ФБС), стационарен и преносим източник на светлина; ригиден бронхоскоп (РБС) с източник на светлина; пълен диагностичен набор биопсични инструменти; ендоскопски камери и/или видеобронхоскопи за непосредствен контрол от обучаващия; 5.2.3. апаратура за рентгеноскопия - осигурена възможност за ползване на адреса на лечебното заведение, на който се осъществява дейността по бронхология; 5.2.4. наличие на структура по анестезиология и интензивно лечение или наличие на апаратура за обща анестезия и лекар анестезиолог - осигурени на адреса, на който се осъществява дейността по бронхология; 5.2.5. за структурите по пневмология и фтизиатрия от III ниво на компетентност могат да се осигурят възможности за прилагане на лазерна хирургия, ендоскопска електрохирургия или криохирургия, поставяне на трахеобронхиален стент, поставяне на трахеобронхиален катетър за брахитерапия; 5.2.6. условия за овладяване на потенциални сериозни усложнения при прилагането на рискови инвазивни техники. 5.3. Изисквания към оборудването за извършване на бронхология: 5.3.1. първо ниво на оборудване - отнася се за практика за специализирана извънболнична помощ по пневмология и фтизиатрия, ДКЦ, МЦ, МДЦ, както и за болнични структури от I ниво на компетентност, в които се извършва дейност по пневмология и фтизиатрия; 5.3.2. второ ниво на оборудване - отнася се за болнични структури от II ниво на компетентност, в които се извършва дейност по пневмология и фтизиатрия; 5.3.3. трето ниво на оборудване - отнася се за болнични структури от III ниво на компетентност, в които се извършва дейност по пневмология и фтизиатрия; 5.3.4. трите нива на оборудване в болничната помощ съдържат, както следва: Апаратура и инструментариум I ниво II ниво III ниво Зали за работа 1 1 2 Фибробронхоскоп 1 бр. 2 бр.* 2 бр.* Фиброщипка 1 бр. 4 бр. 6 бр. Катетър/четка 2 бр. 2 бр. 5 бр. Аспирационна канюла за бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ) 1 бр. 2 бр. 2 бр. Допълнителни фиброинструменти за екстракция на чуждо тяло - 2 пълен набор Игли за трансброхиална пункционна биопсия (ТБПБ) - 1 бр. 3 бр. Източник на светлина 150 Вт 300 Вт 300/500 Вт Ригиден бронхоскоп - комплект източник и набор от различен номер тръби - № 5, 6, 8,5 от 3 до 8,5 Ригидна оптика 0° 0°/90° 0°/90°/30° Щипка 1 бр. 2 бр. 2 бр. Аспирация мобилен централна централна Кислород + + + Спешен шкаф 1 1 2 Ларингоскоп с интубационни тръби 1 1 1 Монитор - ЕКГ, пулс, SаО2, АН - 1 1 Рентгенов апарат или достъп до него - 1 1 Апарат за изкуствена вентилация (Jet) - - 1 Апарат за коагулация - - 1 Видеокамера с монитор - ендоскопска - - 1 Видеобронхоскоп - - 1 Апаратура за ендоснимки - - препоръчително Флуоресцентна ендоскопска диагностична бронхоскопия (PDD, LIFE) - - препоръчително Ендобронхиална сонография - - препоръчително Компютърна система - - 1 * Различен размер на работния канал - минимум 2 мм. 5.4. Специфични ендоскопски техники и процедури: 5.4.1. Фибробронхоскопия (ФБС): 5.4.1.1. Необходими изследвания за извършване на ФБС: пълна кръвна картина - хемоглобин, хематокрит, левкоцити; коагулация - INR, фибриноген и кръвна група при кръвохрак и/или извършване на трансбронхиална белодробна биопсия (ТББ) или трансбронхиална пункционна биопсия ТБПБ; рентгенография на гръден кош - фас, ЕКГ; КГА, ФИД - не се извършва при кръвохрак. 5.4.1.2. Дейности и елементи, съставляващи ФБС: Дейност Елементи 1. Анестезия локална анестезия; премедикация 2. ФБС и биопсии бронхоаспирация; фиброщипкова биопсия; катетър - биопсия; четкова биопсия; БАЛ; ТББ; ТБПБ 3. Документация описателен фиш за ФБС; фиш за микробиологично изследване; фиш за цитоморфологично изследване 4. Почистване на инструменти измиване на бронхоскоп и инструментариум дезинфекция, стерилизация 5.4.2. Ригидна бронхоскопия (РБС): 5.4.2.1. Необходими изследвания за извършване на РБС: както при ФБС при обща анестезия е необходима предварителна консултация с анестезиолог. 5.4.2.2. Дейности и елементи, съставляващи РБС: Деиност Елементи 1. Анестезия обща анестезия - анестезиолог; премедикация 2. РБС и биопсии щипкова биопсия; БАЛ, катетър - биопсия; ТБПБ 3. Документация описателен фиш за РБС; фиш за микробиология; фиш за морфологично изследване 4. Почистване измиване; дезинфекция; стерилизация 5.4.3. Терапевтична бронхоскопия: 5.4.3.1. Дейности (елементи), които се извършват при съответни показания: 5.4.3.1.1. оглед и аспирация с провеждане на терапевтичен бронхоалвеоларен лаваж (БАЛ); 5.4.3.1.2. ендоскопска интубация; 5.4.3.1.3. екстракция на чуждо тяло; 5.4.3.1.4. ендоскопска дезобструкция с щипка; 5.4.3.1.5. ендоскопска дилатация при трахеална стеноза; 5.4.3.1.6. ендоскопска лазерна терапия, криохирургия и електрохирургия; 5.4.3.1.7. ендоскопско поставяне на стент (stent); 5.4.3.1.8. ендобронхиална радиотерапия (ERT). 6. Нарушения на дишането по време на сън: 6.1. Изисквания за практикуване на дейността в извънболничната и болничната помощ - дейността се практикува от лекари със специалност "Пневмология и фтизиатрия", придобили професионална квалификация в областта на научната и клиничната сомнология, и се основава на знания и умения по: 6.1.1. електрофизиологични и биохимични основи на съня; 6.1.2. хронобиологични аспекти на съня; 6.1.3. диагностични методи за доказване и оценка на нарушенията на съня при възрастни; 6.1.4. диференциална диагноза и лечение на нарушения на съня и дихателни нарушения по време на сън; 6.1.5. показания и методи на прилагане на неинвазивна вентилация. 6.2. Лекарят, придобил допълнителна професионална квалификация по нарушения на дишането по време на съня, самостоятелно осъществява, разчита и документира полисомнографии, извършва диагностични функционални тестове, назначава, осъществява и проследява лечението на пациенти с дихателни нарушения по време на сън. 6.3. Изисквания към структури, извършващи дейност по нарушения на дишането по време на сън: 6.3.1. Възможно е тази деиност да се осъществява съвместно с лекари от друга специалност - "Нервни болести", "Ушно-носно-гърлени болести", "Психиатрия", "Кардиология" и други, които може да не са пряко ангажирани в деиността на структурата по нарушения на дишането по време на сън. 6.3.2. При лечебна схема, включваща неинвазивна белодробна вентилация, лекар със специалност по пневмология и фтизиатрия и с придобита професионална квалификация по нарушения на дишането по време на сън определя индикациите, осъществява титриране на налягането, обучението и проследяването на пациента. 6.4. Изисквания към помещенията и оборудването: 6.4.1. Помещения: 6.4.1.1. за целта се използват самостоятелни единични помещения, които имат оптимална звукова изолация, вентилация, температура и регулация на светлината, позволяващи осъществяване на целия спектър изследвания на съня, включително и функционални изследвания през деня; 6.4.1.2. помещението за наблюдение и контрол от дежурния персонал е отделно от това за осъществяване на изследването, като е осигурена необходимата изолация. 6.5. Полисомнография (PSG): 6.5.1. Дефиниция: полисомнографията е непрекъснат наблюдаван и контролиран от квалифициран персонал нощен запис на неврофизиологични, кардиореспираторни и други показатели, осъществяван в структурата по нарушения на дишането по време на сън. 6.5.2. Стандартни показатели (променливи): EEG отвеждания; EOG отвеждания; 1 EMG субментално; EMG тибия едностранно/двустранно; регистрация на позицията на тялото; транскутанна пулс оксиметрия; респираторни движения - торакални и абдоминални; оро-назална вентилация; регистрация на хъркане; ЕКГ; видео/микрофон, запис. 6.5.3. Анализ и оценка: лекар със специалност по пневмология и фтизиатрия и придобита професионална квалификация по нарушения на дишането по време на съня осъществява анализ на получените при изследването данни. Всеки PSG запис и анализ завършва с детаилно заключение. 6.5.4. Архивиране на данните: историите на заболяване, PSG записите, анализите и заключенията се архивират съобразно установените нормативни изисквания. 6.6. Неинвазивна вентилация в стационарни и абмулаторни условия: 6.6.1. Неинвазивна вентилация се назначава, осъществява, мониторира и контролира от лекар със специалност по "Пневмология и фтизиатрия" в клиника/отделение по пневмология и фтизиатрия от III ниво на компетентност. 6.6.2. Неинвазивна вентилация в домашни условия при пациенти с дихателна недостатъчност и дихателни нарушения по време на сън се назначава, осъществява, мониторира и контролира от лекар със специалност "Пневмология и фтизиатрия", с придобита квалификация "Диагностика и лечение на дихателни нарушения по време на сън". 6.6.3. Показанието, изборът на вентилатор, режимът на вентилация и параметрите на домашна вентилация са медицински задачи и медицинска отговорност на специалистите по пневмология и фтизиатрия с придобита квалификация "Диагностика и лечение на дихателни нарушения по време на сън". 6.6.4. Неконтролираните промени във вентилацията могат да доведат до потенциално опасни за живота усложнения. Промени във вида, модуса и диваисите за приложение, системата за вентилация, както и корекция, могат да се правят единствено и само от специалист по пневмология и фтизиатрия с придобита квалификация, като пациентът обикновено е под активно наблюдение. Горното се отнася за системата за вентилация, винтили, системи за прилагане на кислород, система за овлажняване, параметри на вентилация, диваиси. 6.6.5. В правомощията и компетенциите на специалистите по пневмология и фтизиатрия, притежаващи необходимата компетентност и квалификация, е осъществяването на обучение на всички лица, които използват неинвазивна вентилация в домашни условия (пациенти, роднини, сестрински персонал, болногледачи, други). 7. Домашна кислородотерапия: 7.1. Краткосрочна и дългосрочна кислородотерапия в домашни условия при пациенти с дихателна недостатъчност поради хронично белодробно заболяване и в условия на респираторна палиация, независимо от основното заболяване, се назначава, осъществява, мониторира и контролира от специалист по пневмология и фтизиатрия. 7.2. Индикации за домашно кислородолечение: 7.2.1. пациенти с хронична артериална хипоксемия в резултат на хронично белодробно заболяване в клинично стабилно състояние, PaO2 < 55 mm Hg/7,3 kPa; 7.2.2. пациенти с вторична полиглобулия и/или клинични данни за хронично белодробно сърце (белодробна хипертония), PaO2: 55 - 60 mm Hg/7,3 - 8,0 kPa; 7.2.3. пациенти с дълготрайна хипоксемия: 7.2.3.1. индуцирана от натоварване хипоксемия PaO2 < 55 mm Hg/7,3 kPa, която има доказателство за подобрен толеранс на фона на кислородолечение; 7.2.3.2. синдром на централна сънна апнея (напр. дишане на Cheyne-Stokes) с повтарящи се десатурации, като алтернатива на неинвазивна вентилация. 7.3. При назначаване на краткосрочна или дългосрочна домашна кислородна терапия специалистът по белодробни болести оценява диагнозата, индикациите, тежестта, назначава система за приложение и предписва дозата на О2 в домашни условия, контролира, мониторира лечението, а при необходимост коригира или преустановява приложението на О2 в домашни условия. Всяка индикация за домашно О2 лечение се обосновава и документира. 8. Торакална ехография: 8.1. Торакалната ехография е ултразвуков (УЗ) диагностичен метод, който се осъществява от лекар с придобита специалност по пневмология и фтизиатрия и допълнителна квалификация по "Торакална ехография". Неговото практическо приложение е при заболявания на: 8.1.1. гръдна стена; 8.1.2. плевра; 8.1.3. бял дроб; 8.1.4. медиастинум. 8.2. Извършване под УЗ контрол на базисни интервенционални процедури: 8.2.1. плеврална пункция; 8.2.2. плеврален дренаж; 8.2.3. плеврална биопсия. Раздел IV Критерии за качество на извършваната дейност по пневмология и фтизиатрия 1. Качествени показатели за оценка на дейността по пневмология и фтизиатрия: 1.1. професионална квалификация и контрол върху нея; 1.2. ефикасност и ефективност на диагностичната дейност; 1.3. ефикасност и ефективност на лечението; 1.4. грижи за пациента; 1.5. контрол на асептиката и антисептиката; 1.6. контрол на вътреболнични инфекции. 2. Количествени показатели за оценка на диагностично-лечебната дейност: 2.1. използваемост на легловия фонд; 2.2. оборот на легло; 2.3. среден престой на пациента в лечебното заведение; 2.4. изход (резултати) от лечението; 2.5. честота и тежест на усложнения от диагностични и терапевтични процедури; 2.6. смъртност и причини за това; 2.7. съотношение между спешни и планови хоспитализации; 2.8. съвпадение на амбулаторна, окончателна и патологоанатомична диагноза. 3. Периодичен анализ на показателите и оценка на ефекта върху здравето на населението. 4. Контрол на качеството за всяка структура, осъществяваща дейност по пневмология и фтизиатрия. Препоръчително е да се разполага с компютризирана система за регистриране и проследяване на основните дейности. 5. Анализиране и обсъждане на резултатите в лечебните заведения и структури по пневмология и фтизиатрия на всеки три месеца.