Наредба № 22 от 28 юни 2004 г. за утвърждаване на медицински стандарт “Образна диагностика”

Тази наредба се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.

към член единствен Медицински стандарт по образна диагностика A. Общи положения I. Определение “Образната диагностика” е самостоятелна медицинска специалност и научна дисциплина, която с получените чрез различни физични принципи образи на анатомични структури позволява диагностицирането и лечението на заболяванията. Не включва методите за получаване на диагностичен образ с използването на радиофармацевтици. II. Основни диагностични методи:

1. 1. Конвенционална рентгенова диагностика - метод за получаване на двумерен сянков образ на базата на различната степен на отслабване на рентгеновите лъчи в различните структури на тялото; основни конвенционални методи са рентгенова скопия, графия и томография.
2. 2. Термография - метод за визуализиране на разпределението на температурата по кожата, зависеща от състоянието на кожата и на разположените под нея структури, и е с ограничено самостоятелно приложение.
3. 3. Ултразвукова диагностика (ехография) - метод за получаване на двумерен образ чрез отражението (ехото) на ултразвуковите вълни на границите между биологичните структури с различен акустичен импеданс. Доплеровите и ендокавитарните методи разширяват областите на нейното приложение.
4. 4. Компютърна томография - метод за получаване на детайлен образ на анатомични срезове чрез компютър, който обработва масив от данни за интензитета на преминалото през тъканите рентгеново лъчение.
5. 5. Магнитно-резонансна образна диагностика - нейонизиращ метод за получаване на детайлен образ на анатомични срезове и на функционална информация на принципа на явлението ядрен магнитен резонанс - резонансно поглъщане на енергията на високочестотно електромагнитно поле от ядрата на водорода в тъканите, намиращи се в постоянно магнитно поле.
6. 6. Инвазивна образна диагностика - методи, при които диагностичната информация се постига чрез въвеждане в човешкото тяло на игли, катетри и други приспособления със или без въвеждане на контрастно средство, под контрол на някои от гореизброените методи.
7. 7. Ангиография - инвазивни методи, при които диагностичните образи се добиват чрез въвеждане на контрастни средства в кръвоносните съдове чрез директна пункция или въвеждане на катетър в техния лумен.
8. 8. Интервенционална рентгенология - методи на инвазивната образна диагностика, при които се осъществяват и манипулации с лечебна цел. III. Основни раздели на образната диагностика: 1. Физични принципи на образната диагностика. 2. Неврорентгенология. 3. Лицево-челюстна образна диагностика. 4. Мускулно-скелетна образна диагностика. 5. Торакална образна диагностика. 6. Сърдечно-съдова образна диагностика. 7. Образна диагностика на храносмилателната система. 8. Урогенитална образна диагностика.
9. 9. Педиатрична образна диагностика.
10. 10. Образна диагностика на млечната жлеза.
11. 11. Спешна образна диагностика. IV. Лечебни заведения, в които може да се осъществява образна диагностика: 1. Лечебно заведение за извънболнична помощ. 2. Лечебно заведение за болнична помощ. 3. Диспансер. Структурата за образна диагностика, по смисъла на този стандарт, е медицинска структура в рамките на: - лечебно заведение за извънболнична помощ (кабинет, лаборатория); - лечебно заведение за болнична помощ (кабинет, лаборатория, отделение); - диспансер за онкологични заболявания и диспансер за пневмо-фтизиатрични заболявания, със и без стационар (кабинет, лаборатория, отделение). Б. Изисквания към структурите за образна диагностика I. Общи изисквания 1. Разкриването на структурите за образна диагностика и дейността им се осъществява при спазване на Закона за лечебните заведения и подзаконовите нормативни актове по прилагането му, както и нормативните актове, регламентиращи работата с източници на йонизиращо лъчение. 2. Апаратурата с източник на йонизиращо лъчение се разполага и използва след получаване на разрешение и/или лицензия за безопасно осъществяване на дейността. Дейността се извършва в съответствие с условията, предвидени в Закона за безопасно използване на ядрената енергия (ЗБИЯЕ). 3. Всяка структура за образна диагностика изпълнява своята дейност съгласно правилник за вътрешния ред и авариен план, утвърдени от съответния управителен орган на лечебното заведение. 4. Всеки кабинет за образна диагностика, работещ с източник на йонизиращо лъчение, трябва да отговаря на действащите санитарно-технически изисквания съгласно Правилник № 0-33 за проектиране и устройство на медицински рентгенови кабинети и експлоатация на медицински рентгенови уредби с максимално върхово напрежение до 300 kV (ДВ, бр. 81 от 1971 г.) и Инструкция № 1 за технически надзор върху медицински рентгенови кабинети и уредби (ДВ, бр. 77 от 1975 г.). 4.1. С рентгенов апарат манипулира само рентгенолог - специалист по образна диагностика, и/или рентгенов лаборант. Специалисти от други специалности, ползващи рентгенова апаратура, получават нужната квалификация след допълнително специализирано обучение по радиационна защита и притежават удостоверение за правоспособност за такъв вид дейност съгласно ЗБИЯЕ. 4.2. Кабинетите за образна диагностика с източник на йонизиращо лъчение по време на работа трябва да бъдат затворени така, че да няма възможност за достъп на лица, неучастващи пряко в провеждането на изследването. 4.3. Забранен е престоят на лица, неучастващи пряко в провеждането на изследването, в кабинетите по образна диагностика с източник на йонизиращо лъчение при работещ рентгенов апарат. 4.4. Кабинетът за образна диагностика с източник на йонизиращо лъчение трябва да бъде ясно означен и да бъде осигурен със светлинна сигнализация за наличие на йонизиращо лъчение. 4.5. Апаратурата, с която се работи, трябва да съответства на образното изследване, което ще бъде извършено. 5. Всички помещения в структурата за образна диагностика трябва да отговарят на действащите хигиенни изисквания. 6. Със заповед съответният управителен орган на лечебното заведение определя специалист от персонала на структурата за образна диагностика, който отговаря за дозиметричния и радиационния контрол. Преките задължения и отговорности на специалиста в тази област се включват в длъжностната му характеристика. 6.1. Ежемесечно трябва да се отчитат данните от индивидуалните дозиметри, с които задължително е снабден персоналът, и да се изготвят документи за резултатите от този контрол. 6.2. Всяко тримесечие специалистът по радиационна защита трябва да провежда инструктаж на персонала съгласно правилата за безопасна работа с рентгеновите апарати. Данните от инструктажа се нанасят в дневник. 6.3. Здравното състояние на работещите в структура за образна диагностика се проследява в специализирани за целта лечебни и здравни заведения. 7. Всички процедури при изследванията на пациентите трябва да бъдат извършвани съобразно детайлни протоколи за всяка от процедурите, утвърдени от ръководителя на структурата за образна диагностика. Протоколите трябва да бъдат на достъпно място по време на провеждане на процедурите. 8. Всички промени в тези протоколи трябва да бъдат подписани от ръководителя на структурата за образна диагностика, като се означава и датата на промяната. II. Изисквания към персонала 1. Структурите за образна диагностика се ръководят от лекар със специалност “Образна диагностика”. Щатът на структурите може да включва: лекари, старши рентгенов лаборант с образователно-квалификационна степен “бакалавър” по специалността “здравни грижи”, както и рентгенови лаборанти, медицински сестри, физици, инженери, техници и санитари, съобразно обема на извършваната дейност. 2. Броят на персонала, осъществяващ дейността на структурите за образна диагностика, работещи с източници на йонизиращо лъчение, трябва да е съобразен с изискването за ненадхвърляне на индивидуалната годишна доза, до 100 mSv за срок 5 години съгласно Наредбата за основни норми за радиационна защита, приета с ПМС № 5 от 2001 г. (ДВ, бр. 5 от 2001 г.). 3. Ръководителят на структурата за образна диагностика отговаря за цялостната й дейност. Той трябва да познава основно всички апарати и извършвани изследвания в структурата за образна диагностика, отговаря за радиационната защита на персонала и пациентите и организира участието на структурата във външната оценка на качеството. 4. Всеки медицински и немедицински специалист, работещ с източник на йонизиращо лъчение, трябва да има удостоверение за правоспособност за работа с йонизиращи лъчи. Това удостоверение разрешава извършването на възложената работа в съответствие с изискванията на Закона за безопасно използване на ядрената енергия (ЗБИЯЕ). 5. При извършване на изследванията персоналът на структурата за образна диагностика е длъжен да спазва правилата за безопасност на труда и радиационна защита. III. Изисквания към апаратурата за образна диагностика 1. Общи положения 1.1. В този раздел са изложени минималните изисквания, на които трябва да отговаря апаратурата за образна диагностика. 1.2. За всеки апарат трябва да бъде осигурена техническа поддръжка и профилактика. Резултатите от тази поддръжка и сервизните профилактични прегледи трябва да бъдат документирани в протоколи. 1.3. За всеки апарат трябва да бъде осигурен контрол на качеството на апаратурата, осъществяван чрез изпитвания преди въвеждане в клинична експлоатация и по време на клиничната експлоатация, осъществяван от квалифицирани физици или инженери. Резултатите от тези изпитвания и направените констатации и препоръки се документират в протоколи. 1.4. Всеки рентгенов апарат, използван в осъществяването на програма за скрининг при социалнозначими заболявания, трябва да отговаря на изисквания, определени в съответната програма. 2. Уредби за конвенционална рентгенография, рентгеноскопия и томография: 2.1. Рентгенов източник: - точност на анодното напрежение: отклонението на измерената стойност от зададената не трябва да е по-голямо от ± 5 % при анодни напрежения над 70 kV и ± 7 % при напрежения под 70 kV; - повторяемост на анодното напрежение: отклонението на всяка измерена стойност от средната стойност при най-малко три последователни измервания, направени при повторяеми условия, не трябва да е по-голямо от ± 5 %; - обща филтрация: трябва да е по-голяма от 2,5 mm алуминиев еквивалент; при анодни напрежения 80 - 100 kV да е поне 3 mm Al, при напрежения 100 - 125 kV - 4 mm Al, и 5 mm Al при напрежения над 125 kV; - време на експонация: отклонението на измерената стойност от зададената не трябва да е по-голямо от ± 10 % за времена, по-големи от 100 ms, и ± 15 % за по-малки от 100 ms; - лъчев дебит на рентгеновия източник: трябва да е по-голям от 25 ?Gy(mA.s)-1 на 1 m от фокуса при действителна стойност на анодното напрежение 80 kV; намаляването на лъчевия дебит с повече от 35 % спрямо началната му стойност (измерена с нова рентгенова тръба) е индикация за износване на тръбата; - повторяемост на лъчевия дебит при еднакви условия на измерване: отклонението на всяка измерена стойност от средната стойност при най-малко три последователни измервания, направени при повторяеми условия, не трябва да е по-голямо от ± 20 %; - повторяемост на лъчевия дебит при изменение на анодния ток: отклонението на всяка измерена стойност от средната стойност при измервания, направени при постоянна стойност на напрежението и при различни стойности на анодния ток, не трябва да е по-голямо от ± 15 %; - повторяемост на лъчевия дебит при изменение на количеството електричество: отклонението на всяка измерена стойност от средната стойност при измервания, направени при постоянна стойност на напрежението и при различни стойности на произведението аноден ток.време, не трябва да е по-голямо от 20 %. 2.2. Блендираща система и светлинен визьор: - разликата между границите на лъчевото поле и светлинното поле за всяка от четирите страни не трябва да e по-голяма от ± 1 % от зададеното разстояние фокус-филм; - разстоянието между образа на кръста на светлинния визьор и центъра на лъчевото поле не трябва да е по-голямо от 1 % от зададеното разстояние фокус-филм; - разстоянието между образа на кръста на светлинния визьор и центъра на филма не трябва да е по-голямо от 1 % от зададеното разстояние фокус-филм; - точност на автоматичната блендираща система: разликата между границите на лъчевото поле и на филма за всяка от четирите страни не трябва да e по-голяма от ± 2 % от зададеното разстояние фокус-филм; - работният сноп трябва да се ограничава според изследвания обект, като върху четирите страни на филма трябва да остават необлъчени ивици с широчина най-малко 5 mm. 2.3. Експонационен автомат (експономат) при рентгенография - препоръчва се за всеки апарат за рентгенография: - разликата между оптичната плътност на филмите, експонирани при еднаква дебелина на обекта, при две различни времена на експонация (малко и голямо), не трябва да е по-голяма от ± 0,3 OD; - разликата между оптичната плътност на филмите, експонирани при еднаква дебелина на обекта, но при различни стойности на анодното напрежение в използвания на практика диапазон, не трябва да е по-голяма от ± 0,3 OD; - максималната разлика между всяка стойност на оптичната плътност и средната, измерени за филми, експонирани с еднаква настройка на експономата и при еднакво анодно напрежение, но при различни типични дебелини на обекта, не трябва да е по-голяма от ± 0,3 OD. 2.4. Електронно-оптичен преобразувател (ЕОП) - задължителен за всички уредби за рентгеноскопия: - желателно е рентгеноскопичният апарат да е оборудван с устройство за автоматичен контрол на мощността на дозата и на яркостта за ЕОП; - максималната мощност на дозата на входния екран на конвенционалните ЕОП с диаметър 25 cm без противодифузионна решетка и при автоматичен контрол на мощността на дозата и на яркостта за ЕОП не трябва да превишава 0,8 ?Gy.s-1 при експониране на подходящ фантом (напр. 20 cm PMMA); за режим с висока мощност на дозата (напр. в интервенционалната рентгенология) максималната мощност на дозата не трябва да превишава 1,0 ?Gy.s-1; измерената мощност на дозата на входния екран на ЕОП с автоматичен контрол не трябва да се различава с повече от ± 25 % от базовата стойност (измерена при пуска на апарата); - максималната мощност на дозата с обратното разсейване върху кожата на пациента или подходящ фантом (напр. 25 cm PMMA) от страната на рентгеновата тръба не трябва да превишава 100 ?Gy.min-1; - разделителната способност на изобразяващата система, включваща ЕОП и телевизионната система, трябва да бъде най-малко: 0,8 mm-1 за полета 30 - 35cm; 1,0 mm-1 за полета 23 - 25 cm; 1,4 mm-1 за полета 15 - 18 cm; 2,0 mm-1 за спот-камери; - граничната нискоконтрастна възприемчивост, оценявана от образа върху TV монитора при автоматичен режим, трябва да бъде равна или по-малка от 4 %; - таймерът, отчитащ интегралното време за скопия, трябва да прекъсва експонацията при изтичане на предварително зададено време, което не трябва да е по-голямо от 10 min; 30 s преди изтичането му трябва да се включи предупредителен звуков сигнал; - размер на полето: отношението на площите на лъчевото поле и на входното поле на ЕОП трябва да е по-малко от 1,15; ръбовете на блендиращото устройство трябва да се виждат върху екрана. 2.5. Серийни снимки (кинематография): - мощността на дозата на входа на ЕОП с диаметър 23 cm трябва да бъде по-малка от 0,20 ?Gy за кадър; - мощността на дозата с обратното разсейване върху кожата на пациента или подходящ фантом (напр. 20 cm PMMA) е най-често в интервала 100 - 300 ?Gy.min-1 за 25 кадъра/s. 2.6. Конвенционална томография: - разликата между зададената и измерената височина на среза трябва да е по-малка от ± 5 mm; - при преход от една томографска равнина към следващата височината на среза не трябва да се различава от желаната с повече от ± 2 mm; - разликата между зададения и измерения ъгъл на люлеене трябва да е по-малка от 5° при работа с ъгли > 30°, а при по-малки ъгли тази разлика трябва да е по-малка; - разделителната способност на образа трябва да бъде по-висока от 1,6 mm-1. 2.7. Рентгенови филми, фолии и касети: - използваните филм-фолийни комбинации трябва да са с клас на чувствителност 200 и повече; усилващите фолии трябва да са комбинирани спектрално с рентгеновите филми; - относителна чувствителност на филм-фолийните комбинации от еднакъв клас, използвани в отделението: максималната разлика между стойностите на оптичната плътност на филмите, експонирани в различните касети при еднакви геометрични условия и експонационни данни, трябва да е по-малка от ± 0,3 OD; - върху експонирания филм не трябва да се откриват артефакти, дължащи се на замърсявания и дефекти на касетите и усилващите фолии; - уплътняване на касетите - върху проявения неекспониран с рентгеново лъчение филм от касета, престояла по 10 min от двете страни върху негативоскоп с минимална яркост 1000 cd.m-2, не трябва да се откриват тъмни ивици или петна; - върху снимките не трябва да се откриват области с нарушена нерязкост или с различна оптична плътност, дължащи се на лош контакт между филма и усилващите фолии в касетата; проверява се чрез рентгенографиране на метална мрежа, поставена върху касетата. 2.8. Процес на проявяване на рентгенографиите - при изключени осветление и лабораторен фенер и след 5 min адаптация на тъмно не трябва да се откриват светлинни пропуски; - филтърът и мощността на лабораторния фенер трябва да са такива, че при работни условия (включен фенер и включено осветление в съседните помещения) оптичната плътност на част от филм, която е престояла открита върху работната повърхност в продължение на 4 min, не трябва да се различава с повече от 0,1 OD от оптичната плътност на частта от филма, която е била закрита; - проявителна машина: трябва да се контролира най-малко веднъж седмично чрез експониране в тъмната стая на необлъчен филм със светлинен сенситометър и последващо денситометриране на получената сенситограма: - воалът на филма (оптичната плътност в първото стъпало на сенситограмата) трябва да е по-малък от 0,2 OD; - индексът на чувствителност (оптичната плътност, измерена в стъпалото с най-близка до 1 OD над воала) не трябва да се различава от базовата стойност с повече от 0,2 OD; - индексът на контраста (определян като разлика между оптичните плътности на две стъпала на сенситограмата с оптични плътности, най-близки съответно до 2 OD и 1 OD над воала) не трябва да се различава от базовата стойност с повече от 0,2 OD. 2.9. Условия за разчитане на рентгенографиите: - яркостта на негативоскопите трябва да е по-голяма от 1700 cd.m2; при разчитане на мамографии яркостта трябва да е над 3000 cd.m2; - негативоскопът трябва да има хомогенна яркост - измерена в различни участъци от негативоскопа не трябва да се различава от средната яркост с повече от 30 %; - при изключен негативоскоп осветеността в залата на 100 cm от негативоскопа трябва да е по-малка от 50 lx. 2.10. Устройство за измерване на дозата на пациента: всички новоинсталиращи се уредби трябва да са оборудвани с устройство за измерване на количеството лъчение - трансмисионна йонизационна камера или уред за отчитане на реалното количество електричество по време на изследването. 3. Уредби за рентгенова компютърна томография: 3.1. Новоинсталираните компютър-томографски уредби трябва да са най-малко от четвърто поколение. 3.2. Качество на образа: - настройка на СТ-числата: разликата между измерените и действителните СТ-числа за вода не трябва да бъде по-голяма от ± 10 HU; за други тъканно-еквивалентни материали с различна плътност разликата трябва да е по-малка от ± 20 HU или ± 5 % (по-голямото от двете); - еднаквост на Хаунфийлдовите числа в различни райони на хомогенен фантом: експерименталното средноквадратично отклонение на средните стойности на Хаунсфийлдовите числа, измерени в централна и в няколко периферни области с площи 500 mm2 на хомогенен фантом, не трябва да се различават с повече от ± 1,5 %; - нискоконтрастна визуализация: върху образа на воден фантом на цяло тяло трябва да се различават внедрените във фантома сфери от полистирол с диаметър 0,35 cm; - шумът на образа, оценен чрез експерименталното средноквадратично отклонение s на Хаунсфийлдовите числа в централна област на интерес с площ 500 mm2 за водно- или тъканно-еквивалентен фантом, не трябва да се различава от базовата стойност (за нов апарат) с повече от 20 %; - дебелината на среза, оценена чрез ширината на измерения профил на дозата при половината от максималната стойност, не трябва да се различава от базовата стойност с повече от 20 % или 1 mm, което е по-голямо; - разделителната способност, оценена чрез ширината на точковата или линейната разпределителна функция при половината от максималната им стойност, не трябва да се различава от базовата стойност с повече от 20 % от базовата стойност. 3.3. Доза на пациента: компютър-томографският дозов индекс CTDI за единичен срез, измерен при всички възможни дебелини на среза и за всички филтри, не трябва да се различава от базовата стойност с повече от ± 20 %. 4. Уредби за рентгенова мамография: 4.1. Конструктивни показатели: - разстояние фокус-филм, по-голямо от 600 mm; - оптичен фокус: 0,3 mm и 0,1 mm за увеличени мамографии; - материал на анодната мишена: Mo (наличието на втора мишена от W или Rh повишава качеството при по-плътни гърди); - допълнителен филтър: Mo (наличието на втори филтър от Rh, Al или Pd повишава качеството за по-плътни гърди); - противодифузионна решетка с буки-фактор І 3; - специални мамографски касети и рентгенови филми; - самостоятелна машина за проявяване на мамографските филми. 4.2. Рентгенов източник: - лъчевото поле не трябва да излиза извън границите на филма с повече от 5 mm от страната на гръдната стена. Разстоянието между ръба на филма и ръба на гръдната опора трябва да е по-малко от 4 mm; - мощността на дозата на разстояние фокус-филм трябва да бъде по-голяма от 10 ?Gy.s-1; - лъчевият дебит трябва да бъде по-голям от 40 ?Gy(mA.s)-1 на 1 m от фокуса; - анодно напрежение: действителната стойност не трябва да се различава от зададената с повече от ± 1 kV за клинично използвания диапазон от анодни напрежения; повторяемостта трябва да е ± 0,5 kV средната стойност; - слоят на полуотслабване трябва да е между 0,3 mm Al и 0,4 mm Al - еквивалент. 4.3. Експонационен автомат - задължителен за всички мамографски уредби: - настройка на експономата: за проявен филм, облъчен с 45 mm фантом от РММА, оптичната плътност (с воала) в референтната точка (измерена на 6 cm от гръдната стена странично центрирано) трябва да е в интервала 1,3 - 1,8 OD; едно стъпало на селектора за почерняване трябва да променя оптичната плътност с 0,05 - 0,20 OD; - разликата между оптичните плътности на филмите, експонирани при различни дебелини на фантома и при различни стойности на анодното напрежение, не трябва да е по-голяма от ± 0,10 OD; - апаратът трябва да е оборудван с предпазен таймер, който прекъсва експонацията при повреден експономат. 4.4. Компресия: - наличието на устройство за автоматично компресиране подобрява качеството на образа и намалява дозата на пациента; максималната сила на компресия трябва да е по-голяма от 130 N и по-малка от 200 N и да се поддържа непроменена най-малко 1 min; - при симетрично натоварване разликата между разстоянията от компресиращата плоча до гръдната опора за всяка от четирите страни при максимална компресия не трябва да превишава 5 mm; при несиметрично натоварване тази разлика не трябва да превишава 15 mm в посока, перпендикулярна на гръдната стена. 4.5. Време за експонация: при експониране на 45 mm PMMA фантом времето на експонация трябва да бъде по-малко от 2 s (желателно е да е по-малко от 1,5 s). 4.6. Качество на образа: - висококонтрастна разделителна способност: по-голяма от 10 mm-1 (13 mm-1 при уредби за скрининг); - гранична нискоконтрастна визуализация: минималният различим контраст за обекти с размер 6 mm, вградени в 45 mm PMMA фантом, трябва да бъде по-малък от 1,3 %. 4.7. Доза на млечната жлеза: падащата въздушна керма (без обратно разсейване) при референтна оптична плътност над воала 1,4 трябва да е І 14 mGy за 45 mm фантом. IV. Организация на дейността 1. Пациентът за изследване или лечение се приема от лекаря, работещ в структурата за образна диагностика, въз основа на медицински документи, подготвени и изпратени от лекуващ лекар в лечебно заведение за болнична помощ, от общопрактикуващ лекар или от съответен лекар-специалист в лечебно заведение за извънболнична помощ. Те съдържат като минимум следната информация: името и адреса на лекаря, който е изпратил пациента; трите имена, годините и адреса на пациента, диагнозата му и исканото изследване. При необходимост се изисква и допълнителна информация за болния. 2. В медицинското направление за образно контрастно изследване задължително трябва да има анамнеза за свръхчувствителност или странични явления от контрастните средства при предходни контрастни изследвания, а при рентгенологично изследване на жени в репродуктивна възраст - датата на последната менструация или информация за бременност. 3. Лекарят от структурата за образна диагностика, приемащ пациента, определя вида и обема на изследването. Той трябва да разясни на пациента същността на изследването, ползата и рисковете от провеждането му и да получи от пациента информирано съгласие. 4. Лекарят от структурата за образна диагностика, приемащ пациента, се осведомява дали жена в репродуктивна възраст, изпратена за рентгеново изследване, е бременна. Рентгеново изследване на бременна жена трябва да се извърши само в случай, че животът и здравето й са сериозно застрашени и ако изследването не може да се отложи за периода след раждането. Компютър-томографско или конвенционално рентгеново изследване, обхващащо коремната и тазовата област на жена в репродуктивна възраст, се извършва в първите 10 дни след датата на последната менструация, освен по спешност. При рентгеново изследване при бременност или в случай, че бременност не може да се изключи, извършващият изследването трябва да документира на кой апарат е направено изследването и данните, чрез които впоследствие може да се изчисли дозата на фетуса: - при рентгенография: използвани анодно напрежение (kV), количество електричество (mAs), вид и размер на рентгеновата касета; - при рентгеноскопия: използвани анодно напрежение (kV), аноден ток (mA), време на скопия (s), брой на прицелните снимки и данните, при които са направени; - при компютърна томография: брой и дебелина на срезовете, експонационни данни. 5. Лекарят осигурява провеждането на необходимото изследване, в което вземат участие останалите служители от структурата за образна диагностика съобразно тяхната специалност. 6. Лекарят съставя окончателните документи за проведеното изследване, като по негова преценка те могат да бъдат обсъдени с лекаря, изпратил пациента за изследване. 7. Извършването на изследванията се контролира от лекар-специалист по образна диагностика и завършва с писмено тълкуване на получените резултати. 8. Лекарят-специалист по образна диагностика може да препоръчва проследяване, контролни прегледи или други образни изследвания. 9. Резултатите от извършените изследвания в структурата за образна диагностика трябва да съдържат най-малко следната информация: трите имена и годините на пациента, датата на изследването, вида на изследването, получените резултати от изследването и неговото тълкуване, подпис на лекаря, извършил изследването. 10. Резултатите от изследванията съгласно правилника за вътрешния ред на лечебното заведение, което е извършило изследванията, се предоставят на: а) пациентите; б) съответното отделение или клиника в това лечебно заведение; в) друго лечебно заведение, съгласно сключения с него договор за извършване на образни изследвания. V. Контрол на качеството 1. Всички структури за образна диагностика трябва да имат разработени правила за осигуряване на качеството, които включват: а) контрол на апаратурата, чрез която се получават съответните резултати от изследванията; б) контрол върху качеството на използваните консумативи; в) контрол върху качеството при извършването на образни изследвания; г) контрол върху качеството при тълкуване на получените резултати. 2. Във всяка структура за конвенционална рентгенова диагностика трябва да се организира веднъж годишно проучване на типичните дози, получавани от пациентите по стандартизирани методи, препоръчани в национален дозиметричен протокол. Получените стойности на пациентните дози се сравняват с националните диагностични референтни нива за съответните изследвания; в случай на значително превишаване на тези нива се изследват причините и се препоръчват действия за тяхното намаляване; в случай, че стойностите са значително под съответните референтни нива, трябва да се провери дали е задоволителна диагностичната информативност на образа. 3. Всички структури за образна диагностика трябва да участват в поне една програма за външна оценка на качеството. 4. Дейността на всички структури за образна диагностика трябва да бъде организирана и провеждана при спазване на принципа за получаване на оптимално добри възможни диагностични резултати при минимално лъчево натоварване на пациентите и персонала. В. Изследвания и апаратура по образна диагностика I. Изследвания и апаратура по образна диагностика в лечебни заведения за извънболнична помощ: 1. Лечебните заведения за извънболнична помощ, които са получили разрешение да извършват дейност по образна диагностика, притежават най-малко една от изброените уредби, както следва: 1.1. уредба за рентгенография; 1.2. уредба за рентгеноскопия. При работа с рентгенографичен апарат и/или рентгеноскопичен апарат е възможна комбинация от един високоволтов генератор с две работни места. 1.3. апарат за ултразвукова диагностика; 1.4. мамографска рентгенова уредба; 1.5. апарат за компютър-томографска диагностика; 1.6. апарат за магнитнорезонансна диагностика. 2. Лечебните заведения за извънболнична помощ, съобразно полученото от тях разрешение за извършване на дейност по образна диагностика, осъществяват следните изследвания: 2.1. Рентгенологични изследвания: 2.1.1. Рентгенографии на крайниците. 2.1.2. Рентгенографии на раменния пояс и горния крайник: - на стерноклавикуларната става; - на клавикулата; - на акромиоклавикуларната става; - на скапулата; - на раменната става; - на хумеруса; - на лакетната става; - на антебрахиума; - на гривнената става; - на дланта и пръстите. 2.1.3. Рентгенографии на таза и долния крайник: - на таза; - на сакроилиачните стави; - на тазобедрените стави; - на бедрената кост; - на колянната става; - на подбедрицата; - на глезенната става; - на стъпалото и пръстите. 2.1.4. Рентгенографии на гръбначния стълб: - на цервикални прешлени; - на торакални прешлени; - на лумбални прешлени; - на сакрума; - на опашните кости. 2.1.5. Рентгенографии на черепа: - рентгенографии на мозъчния череп; - специални центражи на черепа; - рентгенографии на лицевите кости; - рентгенографии на околоносните кухини. 2.1.6. Рентгенографии на зъбите: - рентгенографии на зъби с определен центраж; - обзорни (панорамни) рентгенографии на зъби; - рентгенографии на челюстите в специални проекции. 2.1.7. Рентгенографии на гръдния кош, белия дроб и корема: - рентгенографии на стернума; - рентгенографии на ребра; - обзорни рентгенографии на белия дроб; - обзорни рентгенографии на сърцето и медиастинума; - обзорни рентгенографии на корема. 2.1.8. Рентгеноскопия (рентгеноскопията е метод, допълващ рентгенографията, и се практикува, когато последната не доставя нужната информация): - на белия дроб; - на сърцето и медиастинума; - на корема; - с цел прицелни графии. 2.1.9. Контрастно рентгеново изследване на гастро-интестиналния тракт: Перорално рентгеново изследване на гастро-интестинален тракт: - рентгеново изследване на акта на гълтане; - рентгеново изследване на хранопровода; - рентгеново изследване на стомаха; - рентгеново изследване на дванадесетопръстника; - проследяване на пасажа на контрастното средство през тънко и дебело черво; - рентгеново изследване на гастро-интестиналния тракт с двоен контраст; - рентгеново изследване на гастро-интестиналния тракт с фармакоповлияване. Ретроградно изпълване на дебелото черво: - иригография; - иригография с двоен контраст. 2.2. Ултразвукови изследвания: 2.2.1. на паренхимни коремни органи и ретроперитонеум; 2.2.2. на повърхностни структури; 2.2.3. на щитовидната жлеза; 2.2.4. на мускули и стави; 2.2.5. на гърда; 2.2.6. на плевра и бял дроб; 2.2.7. на тестиси. 2.3. Високоспециализирани изследвания: 2.3.1. Мамография. 2.3.2. Хистеросалпингография. 2.3.3. Интравенозна холангиография. 2.3.4. Венозна урография. 2.3.5. Компютър-томографски изследвания: - на органите на главата и шията; - на органите на гръдния кош; - на органите на корема; - на гръбначния стълб; - на таза и органите в таза; - на крайниците; - ангиографски. 2.3.6. Магнитнорезонансни изследвания: - на глава и шия; - на органите на гръдния кош; - на органите на корема; - на гръбначния стълб; - на таза и органите в таза; - на крайниците; - ангиографски. II. Изследвания и апаратура за структури по образна диагностика в районни лечебни заведения за болнична помощ 1. Към конвенционалната рентгенова апаратура, посочена като необходима за лечебни заведения за извънболнична помощ, се включва и ултразвуков апарат. 2. Освен рентгенографичните и рентгеноскопичните изследвания, които се извършват в лечебни заведения за извънболнична помощ, структурите за образна диагностика в районни лечебни заведения извършват и следните други изследвания: 2.1. Контрастно изследване на жлъчната система: - перорална холецистография; - интравенозна холангиохолецистография. 2.2. Контрастно изследване на урогениталната система: - екскреторна урография; - цистография; - уретрография; - хистеросалпингография. 2.3. Диагностични ултразвукови изследвания: - ултразвуково изследване на паренхимни коремни органи и ретроперитонеум; - ултразвуково изследване на органите на малкия таз у жената. Ултразвуковото изследване е неотменна част от образното изследване на паренхимните коремни органи; задължително е при спешни и неотложни състояния; предхожда контрастните изследвания; задължително е при невъзможност да се приложи контрастно изследване. III. Изследвания и апаратура за структури по образна диагностика в областни лечебни заведения за болнична помощ 1. Към апаратурата, посочена като необходима за районни лечебни заведения, се включва и ултразвуков апарат с възможности за триплексехографско изследване (Доплерово изследване) . 2. Освен изследванията, които се извършват в районни лечебни заведения, структурите за образна диагностика в областни лечебни заведения извършват и следните диагностични триплексехографски изследвания (Доплерови изследвания) : 2.1. ултразвуково изследване на глава и шия; 2.2. ултразвуково изследване на сърце и големи съдове (ехокардиография); 2.3. ултразвуково изследване на гърда; 2.4. ултразвуково изследване на абдоминални кръвоносни съдове; 2.5. ултразвуково изследване на периферни кръвоносни съдове; 2.6. ултразвуково триплексехографско изследване на висцералните органи. IV. Изследвания и апаратура за структури по образна диагностика в междуобластни лечебни заведенияза болнична помощ 1. Към апаратурата, посочена като необходима за районни лечебни заведения и областни лечебни заведения, се включва и компютърен томограф. 2. Освен изследванията, които се извършват в районни лечебни заведения и областни лечебни заведения, структурите за образна диагностика в междуобластни лечебни заведения извършват и следните компютърни томографски изследвания: 2.1. на глава; 2.2. на гръбначния стълб; 2.3. на шия; 2.4. на гръдния кош и гръдните органи; 2.5. на корем и коремните органи; 2.6. на опорно-двигателния апарат. V. Изследвания и апаратура за структури по образна диагностика в национални лечебни заведения за болнична помощ 1. Към апаратурата, посочена като необходима за районни лечебни заведения, областни лечебни заведения и междуобластни лечебни заведения, се включва и ангиографска уредба. 2. Освен изследванията, които се извършват в районни лечебни заведения, областни лечебни заведения и междуобластни лечебни заведения, структурите за образна диагностика в Национални лечебни заведения извършват и следните други изследвания: 2.1. съдови изследвания - ангиографии; 2.2. минимално инвазивни процедури по съдовете; 2.3. минимално инвазивни процедури по жлъчно-чернодробната система; 2.4. перкутанно дрениране на течни колекции; 2.5. перкутанни биопсии. VI. Изследвания и апаратура за структури по образна диагностика в областен / междуобластен диспансер за онкологични заболявани със и без легла 1. Минимален обем апаратура: конвенционална рентгенова апаратура, мамографска апаратура. 2. Минимален обем изследвания: рентгенологични изследвания, мамографски изследвания. VII. Изследвания и апаратура за структури по образна диагностика в областен / междуобластен диспансер за пневмо-фтизиатрични заболявания със и без легла 1. Минимален обем апаратура: конвенционална рентгенова апаратура. 2. Минимален обем изследвания: рентгенография и рентгеноскопия на гръден кош. Г. Изисквания за осигуряване на качеството на образните изследвания За осигуряване на качество и пълнота на резултатите от изследванията всяка структура за образна диагностика трябва да има стандартизирани инструкции за работа, утвърдени от съответния управителен орган на лечебното заведение. I. Изисквания за качество на образа при рентгенологични рентгенографски изследвания 1. Торакс - бял дроб и сърце Задно-предна (РА) проекция 1.1. Диагностични изисквания: 1.1.1. визуализация - обектът се открива, без детайлите му да са възпроизведени; 1.1.2. изобразяване - детайлите на анатомичните структури са очертани, без да е задължително да са ясно изразени; 1.1.3. видим рязък образ - детайлите на анатомичните структури са ясно очертани. 1.2. Изисквания за получаване на качествен образ: а) снимката е направена при пълен инспириум и при спряно дишане (оценява се по номера на реброто, визуализирано над диафрагмата - шесто отпред или десето отзад); б) тораксът е симетрично изобразен, медиалните краища на ключиците са еднакво отдалечени от срединната линия, маркирана чрез процеси спинози на прешлените; в) медиалният ръб на лопатките е извън проекцията на белия дроб; г) изобразена е цялата ребрена клетка над диафрагмата; д) видим рязък образ на съдовия рисунък на белия дроб, в това число периферните съдове; е) видим рязък образ на: - трахеята и близките бронхи; - границите на сърцето и аортата; - диафрагмата и страничните ребрено-диафрагмени ъгли; ж) визуализират се ретрокардиалният бял дроб и медиастинумът; з) гръбначният стълб се визуализира през сърдечната сянка. 1.3. Детайли на качествения образ: а) малки кръгли детайли в целия бял дроб, вкл. в ретрокардиалните области: - с висок контраст - 0,7 мм диаметър; - с нисък контраст - 2 мм диаметър; б) линейни и мрежовидни детайли в целия бял дроб до периферията: - с висок контраст - с широчина 0,3 мм; - с нисък контраст - с широчина 2 мм. 2. Изисквания към дозата, получена от пациента: Входяща повърхностна доза за възрастен пациент със стандартни размери: 0,3 mGy (милиГрей, съгласно система SI). 3. Изисквания за добра рентгенографска техника: 3.1. рентгенографски уред - вертикален статив със стационарна или движеща се противодифузионна решетка; 3.2. номинален размер на оптичния фокус: < 1,3 mm; 3.3. обща филтрация: > 3,0 mm Al еквивалент; 3.4. противодифузионна решетка: решетъчно отношение r=10; гъстота 40 сm-1; 3.5. филм-фолийна комбинация: номинален клас на чуствителност 400; 3.6. разстояние фокус-филм: 180 (140 - 200) сm; 3.7. анодно напрежение: 125 kV; 3.8. автоматичен експонационен контрол: избрана доминанта - дясна странична; 3.9. време на експонация: < 20 ms; 3.10. защита от облъчване: стандартни лъчезащитни принадлежности. Латерална проекция (в случай, че се изисква клинично в допълнение към PA проекцията) 1. Диагностични изисквания: 1.1. Изисквания за получаване на качествен образ: а) снимката е направена при пълен инспириум и при спряно дишане; б) ръцете са повдигнати над торакса; в) съвпадане на задните граници на белите дробове; г) изобразяване на трахеята; д) изобразяване на ребрено-диафрагмените ъгли; е) видим рязък образ на задните граници на сърцето, аортата, медиастинума, диафрагмата, стернума и гръбначния стълб. 1.2. Детайли на качествения образ: а) малки кръгли детайли в целия бял дроб: - с висок контраст - 0,7 мм диаметър; - с нисък контраст - 2 мм диаметър; б) линейни и мрежовидни детайли в целия бял дроб до периферията: - с висок контраст: с широчина 0,3 мм; - с нисък контраст: с широчина 2 мм. 2. Изисквания към дозата, получена от пациента: входяща повърхностна доза за възрастен пациент със стандартни размери 1,5 mGy. 3. Изисквания за добра рентгенографска техника: 3.1. рентгенографски уред - вертикален статив със стационарна или движеща се противодифузионна решетка; 3.2. номинален размер на оптичния фокус - І 1,3 mm; 3.3. обща филтрация - > 3,0 мм Al еквивалент; 3.4. противодифузионна решетка - решетъчно отношение r=10; гъстота 40 сm-1; 3.5. филм-фолийна комбинация - номинален клас на чувствителност 400; 3.6. разстояние фокус-филм - 180 (140 - 200) сm; 3.7. анодно напрежение - 125 kV; 3.8. автоматичен експонационен контрол - избрана доминанта - централна; 3.9. време на експонация - < 40 ms; 3.10. защита от облъчване - стандартни лъчезащитни принадлежности. 2. Череп РА-проекция или предно-задна (АР) проекция, когато РА не е възможна 1. Диагностични изисквания: 1.1. Изисквания за получаване на качествен образ: а) симетрично изобразяване на черепа, особено на черепния свод, орбитите и парс петроза на слепоочните кости; б) проекция на върха на парс петроза на темпоралната кост въху центъра на орбитите; в) видим рязък образ на фронталния синус, етмоидните клетки, върха на парс петроза на темпоралните кости и вътрешните слухови канали; г) видим рязък образ на вътрешните и външните пластини на черепния свод. 1.2. Детайли на качествения образ: 0,3 - 0,5 mm. 2. Изисквания към дозата, получена от пациента - входяща повърхностна доза за възрастен пациент със стандартни размери 5 mGy. 3. Изисквания за добра рентгенографска техника: 3.1. рентгенографски уред - буки-маса, специален уред за черепни снимки или вертикален статив със стационарна или движеща се противодифузионна решетка; 3.2. номинален размер на оптичния фокус - 0,6 mm; 3.3. обща филтрация - > 2,5 mm Al еквивалент; 3.4. противодифузионна решетка - решетъчно отношение r=10; гъстота 40 сm-1; 3.5. филм-фолийна комбинация - номинален клас на чуствителност 400; 3.6. разстояние фокус-филм - 115 (100 - 150) сm; 3.7. анодно напрежение - 70 - 85 kV; 3.8. автоматичен експонационен контрол - избрана доминанта - централна; 3.9. време на експонация - < 100 ms; 3.10. защита от облъчване - стандартни лъчезащитни принадлежности. Латерална проекция 1. Диагностични изисквания: 1.1. Изисквания за получаване на качествен образ: а) видим рязък образ на вътрешните и външните пластини на черепния свод, на основата на селата и на върха на парс петроза на слепоочната кост; б) припокриване на съответните контури на предната черепна ямка, на малкото крило на сфеноидната кост, на клиновидните израстъци и на външните слухови отвори; в) видим рязък образ на съдовите канали, на върха на черепа и на трабекуларната структура; г) припокриване на мандибуларните ъгли и възходящите рамена. 1.2. Детайли на качествения образ 0,3 - 0,5 mm. 2. Изисквания за дозата, получена от пациента - входяща повърхностна доза за възрастен пациент със стандартни размери: 3 mGy. 3. Изисквания за добра рентгенографска техника: 3.1. рентгенографски уред - буки-маса, специален уред за черепни снимки или вертикален статив със стационарна или движеща се противодифузионна решетка; 3.2. номинален размер на оптичния фокус - 0,6 mm; 3.3. обща филтрация - > 2,5 mm Al еквивалент; 3.4. противодифузионна решетка - решетъчно отношение r=10; гъстота 40 сm-1; 3.5. филм-фолийна комбинация - номинален клас на чуствителност 400; 3.6. разстояние фокус-филм - 115 (100 - 150) сm; 3.7. анодно напрежение - 70 - 85 kV; 3.8. автоматичен експонационен контрол - избрана доминанта - централна; 3.9. време на експонация - < 100 ms; 3.10. защита от облъчване - стандартни лъчезащитни принадлежности. 3. Лумбални прешлени АР/РА - проекция 1. Диагностични изисквания: 1.1. Изисквания за получаване на качествен образ: а) видим рязък образ на прешлените в областта на центража, при което горната и долната им повърхност са изобразени като единична линия; б) видим рязък образ на педикулите (ставните израстъци); в) изобразяване на интервертебралните стави; г) изобразяване на процеси спинози и трансверзи; д) видим рязък образ на кортекса и трабекуларните структури; е) изобразяване на прилежащите меки тъкани, в частност сенките на мускулус псоас (musculus psoas); ж) изобразяване на сакроилиачните стави. 1.2. Детайли на качествения образ: 0,3 - 0,5 mm. 2. Изисквания за дозата, получена от пациента - входяща повърхностна доза за възрастен пациент със стандартни размери 10 mGy. 3. Изисквания за добра рентгенографска практика: 3.1. рентгенографски уред - буки-маса или вертикален статив със стационарна или движеща се противодифузионна решетка; 3.2. номинален размер на оптичния фокус - < 1,3 mm; 3.3. обща филтрация - > 3 mm Al еквивалент; 3.4. противодифузионна решетка - решетъчно отношение r=10; гъстота 40 сm-1; 3.5. филм-фолийна комбинация - номинален клас на чуствителност 400; 3.6. разстояние фокус-филм - 115 (100 - 150) сm; 3.7. анодно напрежение - 70 - 85 kV; 3.8. автоматичен експонационен контрол: избрана доминанта - централна; 3.9. време на експонация - < 400 ms; 3.10. защита от облъчване - гонадна защита при мъжете и по възможност при жените. Латерална проекция 1. Диагностични изисквания: 1.1. Изисквания за получаване на качествен образ: а) видим рязък образ във вид на единична линия, на горната и долната прешленна повърхност с визуализиране на интервертебралните пространства; б) пълно припокриване на задните вертебрални ръбове; в) изобразяване на израстъците и интервертебралните отвори; г) визуализация на процеси спинози; д) видим рязък образ на кортекса и трабекуларните структури. 1.2. Детайли на качествения образ 0,5 mm. 2. Изисквания за дозата, получена от пациента - входяща повърхностна доза за възрастен пациент със стандартни размери: 30 mGy. 3. Изисквания за добра рентгенографска техника: 3.1. рентгенографски уред - буки-маса или вертикален статив със стационарна или движеща се противодифузионна решетка; 3.2. номинален размер на оптичния фокус - < 1,3 mm; 3.3. обща филтрация - > 3 mm Al еквивалент; 3.4. противодифузионна решетка - решетъчно отношение r=10; гъстота 40 сm-1; 3.5. филм-фолийна комбинация - номинален клас на чуствителност 400; 3.6. разстояние фокус-филм - 115 (100 - 150) сm; 3.7. анодно напрежение - 80 - 95 kV; 3.8. автоматичен експонационен контрол - избрана доминанта - централна; 3.9. време на експонация - < 1000 ms; 3.10. защита от облъчване - гонадна защита при мъжете. Латерална проекция на лумбосакралната връзка Тази проекция може да бъде назначена, ако лумбосакралната връзка не е достатъчно ясно визуализирана при страничната проекция на лумбалната част на гръбначен стълб. 1. Диагностични изисквания: 1.1. Изисквания за получаване на качествен образ: а) изобразяване на тангенциалната проекция на вътрешната плочка на L5 и на външната плочка на S1; визуализация на процеси спинози на L5; б) визуализация на предните граници на горния сакрум; в) изобразяване на прешленните сегменти на горния сакрум. 1.2. Детайли на качествения образ: 0,5 mm. 2. Изисквания за дозата, получена от пациента - входяща повърхностна доза за възрастен пациент със стандартни размери 40 mGy. 3. Изисквания за добра рентгенографска техника: 3.1. рентгенографски уред - буки-маса или вертикален статив със стационарна или движеща се противодифузионна решетка; 3.2. номинален размер на оптичния фокус - > 1,3 mm; 3.3. обща филтрация - > 3 mm Al еквивалент; 3.4. противодифузионна решетка - решетъчно отношение r=10; гъстота 40 сm-1; 3.5. филм-фолийна комбинация - номинален клас на чуствителност 800; 3.6. разстояние фокус-филм - 115 (100 - 150) сm; 3.7. анодно напрежение - 80 - 100 kV; 3.8. автоматичен експонационен контрол - избрана доминанта - централна; 3.9. време на експонация - < 1000 ms; 3.10. защита от облъчване - гонадна защита при мъжете. 4. Таз АР - проекция 1. Диагностични изисквания: 1.1. Изисквания за получаване на качествен образ: а) симетрично изобразяване на таза, оценено по наслагването на симфизата върху средната линия на сакрума; б) видим рязък образ на сакрума и интервертебралните отвори; в) видим рязък образ на пубисната кост и раменете на ишадичната кост; г) видим рязък образ на сакроилиачните стави; д) видим рязък образ на шийките на бедрата, които не трябва да са скъсени или усукани; е) видим рязък образ на спонгиоза и кортикалис и на трохантерите. 1.2. Детайли на качествения образ 0,5 mm. 2. Изисквания за дозата, получена от пациента - входяща повърхностна доза за възрастен пациент със стандартни размери 10 mGy. 3. Изисквания за добра рентгенографска техника: 3.1. рентгенографски уред - буки-маса; 3.2. номинален размер на оптичния фокус - < 1,3 mm; 3.3. обща филтрация - і 3 mm Al еквивалент; 3.4. противодифузионна решетка - решетъчно отношение r=10; гъстота 40 сm-1; 3.5. филм-фолийна комбинация - номинален клас на чуствителност 400; 3.6. разстояние фокус-филм - 115 (100 - 150) сm; 3.7. анодно напрежение - 75 - 90 kV; 3.8. автоматичен експонационен контрол - избрана доминанта - централна или странична; 3.9. време на експонация - < 400 ms; 3.10. защита от облъчване - гонадна защита при мъжете и по възможност при жените. 5. Отделителна система AP - проекция Нативна снимка 1. Диагностични изисквания: 1.1. Изисквания за получаване на качествен образ: а) изобразяване на областта на целия пикочен тракт от горните бъбречни полюси до основата на пикочния мехур; б) изображение на контурите на бъбреците; в) визуализация на контурите на мускулус псоас (musculus psoas); г) видим рязък образ на костите. 1.2. Детайли на качествения образ - калцификати от 1,0 mm. 2. Изисквания за дозата, получена от пациента - входяща повърхностна доза за възрастен пациент със стандартни размери 10 mGy. 3. Изисквания за добра рентгенографска техника: 3.1. рентгенографски уред - буки-маса; 3.2. номинален размер на оптичния фокус - < 1,3 mm; 3.3. обща филтрация - 1,3 mm Al еквивалент; 3.4. противодифузионна решетка - решетъчно отношение r=10; гъстота 40 сm-1; 3.5. филм-фолийна комбинация - номинален клас на чуствителност 400; 3.6. разстояние фокус-филм - 115 (100 - 150) сm; 3.7. анодно напрежение - 75 - 90 kV; 3.8. автоматичен експонационен контрол - избрана доминанта - централна или странична; 3.9. време на експонация - < 200 ms; 3.10. защита от облъчване - гонадна защита при мъжете. Уринарен тракт АР - проекция След венозно контрастиране 1. Диагностични изисквания: 1.1. Изисквания за получаване на качествен образ - изискванията за качествен образ важат за серия снимки, направени през определени за съответния пациент интервали след венозно контрастиране: а) увеличаване на плътността на бъбречния паренхим (нефрографичен ефект); б) видим рязък образ на бъбречното легенче и чашките (пиелографичен ефект); в) изобразяване на пиелоуретералния сегмент; г) визуализация на уретерите по цялата им дължина; д) изобразяване на цялата област на пикочния мехур. 1.2. Детайли на качествения образ: а) детайли на бъбречното легенче 0,3 mm; б) калцификати: 1,0 mm. 2. Изисквания за дозата, получена от пациента - входяща повърхностна доза за възрастен пациент със стандартни размери 10 mGy. 3. Изисквания за добра рентгенографска техника: 3.1. рентгенографски уред - буки-маса; 3.2. номинален размер на оптичния фокус - І 1,3 mm; 3.3. обща филтрация - 1,3 mm Al еквивалент; 3.4. противодифузионна решетка - решетъчно отношение r=10; гъстота 40 сm-1; 3.5. филм-фолийна комбинация - номинален клас на чуствителност 400; 3.6. разстояние фокус-филм - 115 (100 - 150) сm; 3.7. анодно напрежение - 75 - 90 kV; 3.8. автоматичен експонационен контрол - избрана доминанта - централна или странична; 3.9. време на експонация - < 200 ms; 3.10. защита от облъчване - стандартни лъчезащитни принадлежности. При изследванията на уринарния тракт обикновено се прилагат компреси. За задоволителен образ на пикочния тракт е необходимо достатъчно намаляване на наслагванията от чревни газове и фекалии. 6. Млечна жлеза Медиолатерална коса (MLO) проекция 1. Диагностични изисквания: 1.1. Изисквания за получаване на качествен образ, свързани с позиционирането: а) мускулус пекторалис (musculus pectoralis) в правилен ъгъл; б) визуализиране на ъгъла под млечната жлеза; в) видим рязък образ на краниолатералната жлезиста тъкан; г) видим рязък образ на ретрожлезистата мастна тъкан; д) зърно на гърдата в пълен профил, без наслагваща се гръдна тъкан; е) не се наблюдават гънки на кожата; ж) симетрични образи на лявата и дясната гърда. 1.2. Изисквания за получаване на качествен образ, свързани с параметрите на облъчване: а) визуализиране на кожните контури при просветляване с ярка светлина (но едва видими без ярка светлина); б) изобразяване на съдовите структури, видими през най-плътния паренхим; в) видим рязък образ на всички съдове и фиброзни разклонения, както и на краищата на мускулус пекторалис (musculus pectoralis) и при отсъствие на движение; г) видим рязък образ на структурата на кожата (розетки и пори) по дължината на мускулус пекторалис (musculus pectoralis). 1.3. Детайли на качествения образ - микрокалцификати 0,2 мм. 2. Изисквания за дозата, получена от пациента - входяща повърхностна доза за възрастен пациент със стандартни размери - 5 сm компресирана гърда, с противодифузионна решетка 10 mGy. 3. Изисквания за добра рентгенографска техника: 3.1. рентгенографски уред - специален апарат за мамография (материал на анода: Mo); 3.2. номинален размер на оптичния фокус - 0,3 mm; 3.3. обща филтрация - 0,03 mm Мо или 0,5 mm Al еквивалент; 3.4. противодифузионна решетка - специална движеща се решетка r = 5; 27 сm-1; 3.5. филм-фолийна комбинация - специална, с висока разделителна способност и специална обработка на филмите; 3.6. разстояние фокус-филм - і 60 сm; 3.7. анодно напрежение - 28 kV; 3.8. автоматичен експонационен контрол - избор на доминанта - по възможност в близост до зърното, в областта на паренхима. 3.9. Време на експонация - < 2 s. 3.10. Защита от облъчване - стандартни лъчезащитни принадлежности. Кранио-каудална (СС) проекция 1. Диагностични изисквания: 1.1. Изисквания за получаване на качествен образ, свързани с позиционирането: а) видим рязък образ на мускулус пекторалис (musculus pectoralis) в края на образа; б) видим рязък образ на ретрожлезистата мастна тъкан; в) видим рязък образ на медиалната тъкан на млечната жлеза; г) видим рязък образ на латералната жлезиста тъкан; д) не се визуализират кожни гънки; е) симетричен образ на лявата и дясната гърда. 1.2. Изисквания за получаване на качествен образ, свързани с параметрите на облъчване: а) визуализация на кожните контури при просветляване с ярка светлина ( но едва видими без ярка светлина); б) изобразяване на васкуларните структури, видими през най-плътния паренхим; в) видим рязък образ на всички съдове и фиброзни разклонения, както и на края на мускулус пекторалис (musculus pectoralis) при липса на движение; г) видим рязък образ на структурата на кожата (розетки и пори) по дължината на мускулус пекторалис (musculus pectoralis). 1.3. Детайли на качествения образ: микрокалцификати 0,2 мм. 2. Изисквания за дозата, получена от пациента - входяща повърхностна доза за възрастен пациент със стандартни размери - 5 (пет) сm компресирана гърда, с противодифузионна решетка: 10 mGy. 3. Изисквания за добра рентгенографска техника: 3.1. рентгенографски уред - специален апарат за мамография (материал на анода: Mo); 3.2. номинален размер на оптичния фокус - 0,3 mm; 3.3. обща филтрация - 0,03 mm Мо или 0,5 mm Al еквивалент; 3.4. противодифузионна решетка - специална движеща се решетка r = 5; 27 сm-1; 3.5. филм-фолийна комбинация - специална, с висока разделителна способност и специална обработка на филмите; 3.6. разстояние фокус-филм - > 60 сm; 3.7. анодно напрежение - 28 kV; 3.8. автоматичен експонационен контрол - избор на доминанта - по възможност в близост до зърното, в областта на паренхима; 3.9. време на експонация - < 2 s; 3.10. защита от облъчване - стандартни лъчезащитни принадлежности. 4. Други изисквания: 4.1. компресия на гърдата до степен, която е поносима за пациента; 4.2. изборът на материала на анода, на общата филтрация и на анодното напрежение, необходими за достигане на задоволително качество на образа при допустима стойност на средната входяща повърхностна доза, се определят в значителна степен от плътността и дебелината на изследваната гърда: при по-плътна и/или по-дебела гърда (дебелина при компресия, по-голяма от 6 сm) трябва да се предпочете волфрамов или родиев анод, алуминиева или друга специална филтрация и по-високо анодно напрежение. II. Изисквания за получаване на качествен образ при ултразвуково изследване на коремните органи 1. Диагностични изисквания и изисквания за получаване на качествен образ при ултразвуково изследване на черен дроб: 1.1. сканирането се извършва в реално време със секторен, конвексен или линеен трансдюсер; 1.2. използвана честота - 3,5 MHz или 5 MHz, подбрани в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента; при новородени и кърмачета може да се използва и 7,5 MHz честота на звука; 1.3. изследването се извършва в легнало по гръб и ляво странично положение на пациента при задържан дълбок инспириум; 1.4. ултразвуковото сканиране трябва да включва сагитални, трансверзални, субкостални и интеркостални срезни равнини, така че да се изобразят всички чернодробни повърхности и участъци от паренхима; 1.5. степента на структурна ехогенност на паренхима се определя сравнително - по отношение на кортикалната част на паренхима на десния бъбрек и трябва да бъде малко по-висока от нея и с малко по-ниска ехогенност от паренхима на слезката; 1.6. изобразяват се всички лигаменти и фисури на органа, както и куполът на десния лоб заедно с диафрагмата и десния костодиафрагмален синус; 1.7. проследяват се чернодробните венозни съдове, левият, десният и главният клон на порталната вена, хепаталната артерия и интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища, оглеждат се участъците на абдоминалната аорта и вена кава инфериор, разполагащи се в чернодробната област; 1.8. избор на подходящи технически параметри, работна честота и форма на използувания трансдюсер в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента. 2. Диагностични изисквания и изисквания за получаване на качествен образ при ултразвуково изследване на жлъчен мехур и жлъчни пътища: 2.1. сканирането се извършва в реално време със секторен, конвексен или линеен трансдюсер; 2.2. използвана честота - 3,5 MHz или 5 MHz, подбрани в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента; при новородени и кърмачета може да се използва и 7,5 MHz честота на звука; 2.3. изследването се извършва 4 - 6 ч. след последният прием на храна; 2.4. пациентът е разположен последователно по гръб и ляво странично положение при задържан дълбок инспириум; 2.5. извършват се лонгитудинални и трансверзални скенирания по отношение на жлъчния мехур; 2.6. в ляво странично положение се използва субкосталният достъп към жлъчния мехур; 2.7. и в двете заемани от пациента положения се прилага интеркосталното скениране; 2.8. последователно се преминава към изобразяване на жлъчните пътища, от проксимално към дистално; трансверзалното скениране се използва за изобразяване на десния и левия главен жлъчен проток; 2.9. проксималната част на главния жлъчен проток се изследва в ляво странично положение при дълбок инспириум и лонгитудинално скениране по оста му; 2.10. дисталната част - ретродуоденална и интрапанкреасна, се сканира също в ляво странично положение, както и в лежащо на гръб положение на пациента; за по-добро изобразяване на изследвания сегмент е добре пациентът да заеме полуседнало положение; в този случай се използуват трансверзални срезове; 2.11. ако има наличие на много газови колекции в стомах, дуоденум и чревни бримки, пациентът поема 100 - 200 мл течност и скенирането се извършва по описания начин; 2.12. главният жлъчен проток се измерва в лонгитудинален срез, като се фиксира курсорът между вътрешното очертание на двете срещуположни стени, измерването се извършва каудално от проекцията на десния клон на порталната вена и отразява преднозадния размер на жлъчния проток; 2.13. избор на подходящи технически параметри, подходяща работна честота и форма на използвания трансдюсер в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента. 3. Диагностични изисквания и изисквания за получаване на качествен образ при ултразвуково изследване на слезка: 3.1. сканирането се извършва в реално време със секторен, конвексен или линеен трансдюсер; 3.2. използвана честота - 3,5 MHz или 5 MHz, подбрани в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента; при новородени и кърмачета може да се използва и 7,5 MHz честота на звука; 3.3. изследването се извършва в дясно странично положение на пациента; 3.4. трансдюсерът се поставя по средна аксиларна линия, косо, в интеркосталното пространство, обикновено в 10-о междуребрие или непосредствено субкостално; 3.5. изобразяват се всички повърхности и участъци от паренхима, както и лявата диафрагмена купола и левият костодиафрагмален синус; 3.6. структурата е хомогенна, малко по-висока от тази на реналния кортекс и черния дроб; 3.7. избор на подходящи технически параметри, работна честота и форма на използвания трансдюсер в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента. 4. Диагностични изисквания и изисквания за получаване на качествен образ при ултразвуково изследване на панкреас: 4.1. сканирането се извършва в реално време със секторен, конвексен или линеен трансдюсер; 4.2. използвана честота - 3,5 MHz или 5 MHz, подбрани в зависимост от възрастта и хабитуса на индивида; 4.3. пациентът заема легнало по гръб положение и диша повърхностно; могат да бъдат използвани и други позиции като ляво или дясно странично, както и полулегнало положение; 4.4. опашката на панкреаса се изобразява и при скениране дорзално вляво - пациентът лежи по корем, или като се използва слезката като акустичен прозорец; 4.5. при извършване на прегледа се прилага компресия, за да се разместят газовите колекции, разполагащи се в чревните бримки в тази област; 4.6. първо се идентифицират някои основни съдови структури, служещи за ориентири при изобразяването на жлезата; в трансверзален срез се визуализират: порталната вена, която се разполага вдясно пред долната празна вена и има овална форма; тя е свързана с лиеналната вена, която преминава наляво; тялото и опашката на панкреаса се разполага пред тези структури; извършват се и парасагитални скенирания в същата област; 4.7. трансверзалното сканиране с лек наклон (или преместване) на трансдюсера каудално изобразява главата на панкреаса; тя обикновено се разполага вентрално от съединяването на лявата ренална вена с долната празна вена; 4.8. парасагиталното сканиране вдясно от срединната линия изобразява процесус унцинатус, разполагащ се между горната мезентериална вена вентрално и долната празна вена дорзално; 4.9. горните мезентериални съдове - вена и артерия, се разполагат дорзално от мястото на съединяване на главата и тялото - т. нар. панкреасна шийка, която се разполага и зад антралната част на стомаха; 4.10. ехогенността на структурата варира в широки граници - от еднаква с тази на черния дроб при деца и млади хора до хиперехогенна при възрастни и стари хора; 4.11. при трансверзално скениране в областта на тялото на панкреаса се визуализира малък сегмент от панкреатичния проток; 4.12. избор на подходящи технически параметри, работна честота и форма на използвания трансдюсер в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента. 5. Диагностични изисквания и изисквания за получаване на качествен образ при ултразвуково изследване на бъбреци: 5.1. сканирането се извършва в реално време със секторен, конвексен или линеен трансдюсер; 5.2. използвана честота - 3,5 MHz или 5 MHz, подбрани в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента; при новородени и кърмачета може да се използва и 7,5 MHz честота на звука; 5.3. пациентът лежи на гръб; скенирането се извършва в дясно или ляво предно косо положение субкостално; 5.4. пациентът лежи наляво или надясно и също се скенира субкостално; и при двете горни позиции е необходим дълбок инспириум, задържан максимално дълго време; слезката и черният дроб се използват като акустични прозорци; 5.5. пациентът лежи по корем и се скенира дорзално в лумбалната област; 5.6. сканирането се извършва в сагиталната и лонгитудиналната по отношение на оста на органа линия, като се оглеждат всички ултразвуково представени елементи на органа и парареналното пространство; 5.7. задължително се извършва скениране в трансверзалната равнина от полюс до полюс; 5.8. двата уретера се визуализират в проксималната си част в съседство със синус реналис и в каудална посока като тънки тубуларни структури; дисталните им части могат да бъдат огледани трансвезикално; средните им сегментни се изобразяват единствено когато са дилатирани; 5.9. ултразвуковото изследване на пикочния мехур е неотменна част от изследването на отделителната система; единственото условие е той да бъде изпълнен с 200 - 300 куб. см течност; извършват се скенирания в сагиталната и трансверзалната равнина; 5.10. избор на подходящи технически параметри, работна честота и форма на използвания трансдюсер в зависимост от възрастта и хабитуса на пациента. III. Изисквания за получаване на качествен образ при компютър-томографски изследвания I. Череп - изследване на мозъка 1. Подготвителни стъпки: 1.1. индикации: травми, очаквани или известни огнищни или дифузни промени в мозъка при невъзможност да се осъществи магнитен резонанс; 1.2. предварителни изследвания: неврологичен статус; 1.3. подготовка на пациента преди изследването: информирано съгласие, въздържане от поемане на храна (но не и на течности), ако прилагането на контрастно средство е възможно да се наложи; 1.4. предварително топографско скениране: странична проекция от вертекса до черепната основа или до шийните прешлени при множествени травми. 2. Диагностични изисквания: а) визуализация на: - целия главен мозък, целия малък мозък, основата на черепа, и - съдовете след интравенозно контрастиране; б) видим рязък образ на: - границите между бялото и сивото вещество; - базалните ганглии; - вентрикуларната система; - гръбначномозъчната течност пространство около мезенцефалона; - гръбначномозъчната течност по конвекситета на мозъка; - големите кръвоносни съдове и хороидалните плексуси след венозно контрастно усилване на образа. 3. Изисквания към дозата, получена от пациента: за възрастен пациент със стандартни размери: 3.1. компютър-томографски дозов индекс CTDIW за един срез 60 mGy; 3.2. произведение доза-дължина за облъчената област DLP 1050 mGy.cm. 4. Изисквания за добра техника: 4.1. позициониране на пациента - легнал по гръб; 4.2. изследван обем - от foramen magnum до вертекса; 4.3. номинална дебелина на среза: 2 - 5 mm в задната черепна ямка; 5 - 10 mm в хемисферите; 4.4. стъпка - равна на разстояние между срезовете; 4.5. размер на изследваната област - размера на главата (около 24 cm); 4.6. наклон на гентрито - 10 - 12° над орбито-меаталната (OM) линия; 4.7. анодно напрежение (kV) - стандартно; 4.8. аноден ток и количество електричество (mAs) - възможно най-ниските за получаване на нужния образ; 4.9. алгоритъм за реконструиране - за меки тъкани; 4.10. широчина на прозореца от СТ числа 0 - 90 HU (мозък); 140 - 160 HU (мозък в задната черепна ямка); 2000 - 3000 HU (кости); 4.11. ниво на прозореца от СТ числа 40 - 45 HU (супратенто- риалния мозък); 30 - 40 HU (мозък в задната черепна ямка); 200 - 400 HU (кости); 4.12. защита от облъчване - стандартни лъчезащитни принадлежности. II. Корем 1. Диагностични изисквания: 1.1. Визуализация на: 1.1.1. диафрагмата; 1.1.2. целите черен дроб и слезка; 1.1.3. ретроперитонеално разположените органи (панкреас, бъбреци); 1.1.4. абдоминалната аорта и проксималнитеотдели на илиачните съдове; 1.1.5. коремната стена; 1.1.6. съдовете след венозно контрастно усилване на образа; 1.2. видим рязък образ на: 1.2.1. чернодробния паренхим и интрахепаталните съдове; 1.2.2. паренхима на слезката; 1.2.3. на червата; 1.2.4. периваскуларното ретроперитонеално пространство; 1.2.5. очертанията на панкреаса; 1.2.6. дуоденума; 1.2.7. бъбреците и проксималните уретери; 1.2.8. аортата, бифуркацията й и общите илиачни артерии; 1.2.9. лимфни възли под 15 mm; 1.2.10. клонове на абдоминалната аорта; 1.2.11. долната празна вена, нейни притоци и специално бъбречните вени. 2. Изисквания към дозата, получена от пациента: за възрастен пациент със стандартни размери: 2.1. компютър-томографски дозов индекс CTDIW за един срез - 35 mGy; 2.2. произведение доза-дължина за облъчената област DLP - 780 mGy.cm. 3. Изисквания за добра техника: 3.1. положение на пациента - легнал по гръб с ръце на нивото на торакса или главата; 3.2. изследван обем - от купола на черния дроб до аортната бифуркация; 3.3. дебелина на среза - 7 - 10 mm, 4 - 5 при очаквани малки лезии, серийно или при възможност спирално; 3.4. разстояние между срезоевете (pitch - допиращи се) 1,0; 3.5. размер на видимото поле - според най-големия диаметър на корема; 3.6. наклон на гентрито - без наклон; 3.7. анодно напрежение (kV) - стандартно; 3.8. аноден ток и количество електричество (mAs) - възможно най-ниските за получаване на нужния образ; 3.9. алгоритъм на реконструкция - стандартна или мекотъканна; 3.10. широчина на прозореца - 160 - 600 HU, 2000 - 3000 (за кости); 3.11. ниво на прозореца - 30 - 60 HU при усилване, 0 - 30 HU без усилване, 400 - 600 HU кости.