Решение · № 5196/2025 · дело 8280/2024

По дело 8280 / 2024 РЕШЕНИЕ № 5196 София , 20.05.2025 г. В ИМЕТО НА НАРОДА Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на осми април две хиляди двадесет и пета година в състав: Председател : ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ Членове: ДЕСИСЛАВА СТОЕВА ЯВОР КОЛЕВ при секретар Светослава Огнянова и с участието на прокурора Десислава Пиронева изслуша докладваното от съдията Десислава Стоева по административно дело № 8280/2024 г. Производството е по реда чл. 208 и следващите от Административнопроцесуалния кодекс (АПК), във връзка с чл. 76а, ал. 4 от Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Образувано е по касационна жалба на директора на Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) – Бургас, чрез процесуален представител гл. юрисконсулт Б. Василева, против Решение № 4071 от 31.05.2024 г. по адм. д. № 647/2024 г. по описа на Административен съд – Бургас, с което е отменена Писмена покана № 25-305-4/25.03.2024 г., издадена от зам. директора на РЗОК – Бургас за възстановяване на суми, получени без правно основание в общ размер на 68,45 лева от Медицински център „д-р Маджуров“ ООД. В жалбата са наведени възражения за неправилно приложение на нормите на чл. 76а от ЗЗО, във връзка с чл. 198, ал. 2, т. 2 от Националния рамков договор за медицинските дейности между Националната здравноосигурителна каса и Българския лекарски съюз за 2023-2025 г. (НРД за МД 2020-2022 г.), както и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Направено е искане за отмяна на решението и оставяне в сила на писмената покана. Претендира се присъждане на разноски за настоящата съдебна инстанция. Ответникът МЦ „Д-р Маджуров“ ООД гр. Бургас не ангажира становище по касационната жалба. Прокурорът от Върховна касационна прокуратура дава заключение за допустимост, но неоснователност на касационната жалба. Счита, че първоинстанционният съд е изяснил фактите по делото и е направил изводи в съответствие с установената фактическа обстановка и приложимото материално право, което обосновава липсата на касационни основания за отмяна. Върховният административен съд, шесто отделение, счита касационната жалба за процесуално допустима, като подадена в преклузивния 14-дневен срок по чл. 211, ал. 1 от АПК, от страна с правен интерес по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, за която решението е неблагоприятно, срещу подлежащ на касационно оспорване съдебен акт. След като обсъди доказателствата по делото във връзка с касационните оплаквания и провери решението по реда на чл. 218 от АПК, настоящият съдебен състав намира касационната жалба за неоснователна. От фактическа страна по делото е установено следното: Между НЗОК, чрез директора на РЗОК Бургас и МЦ „Д-р Маджуров“ ООД е сключен Договор № 021159/11.10.2023 г. за оказване безплатна специализирана извънболнична медицинска помощ от медицински център /диагностично – консултативен център. Със Заповед № РД-25-305/28.02.2024 г. на директора на РЗОК – Бургас, на основание чл.20, ал.1, т.2 и чл.72, ал.2 от ЗЗО и глава 20 и 21 от НРД между НЗОК и БЛС за 2023-2025 г., е разпоредено извършване на проверка на МЦ „Д-р Маджуров“ ООД, със срок на проверката до 29.03.2024 г., вид и обхват на проверката – тематична, със задача: да се извърши контрол, съгласно докладна записка с вх. № 02/344-3/05.02.2024 г. от гл. експерт от отдел ФСДЧР относно възстановяване на отчетена и заплатена дейност за ПИМП, съгласно изискванията на ЗЗО, ИД 2023 и НРД за МД между НЗОК и БЛС за 2023 – 2025 г. В изпълнение на заповедта, длъжностни лица от РЗОК – Бургас са извършили проверката, като резултатите от нея са обективирани в Протокол № 306/08.03.2024 г. и Протокол за неоснователно получени суми №307/08.03.2024 г., в които е посочено, че сумата от 68,45 лв. подлежи на възстановяване поради допуснати нарушения на чл. 187, ал. 4, т. 1 и т. 2 от НРД за МД 2023 – 2025 г., във връзка с чл. 52, ал. 2 от ЗЗО. Установено е, че за периода от 01.10.2023 г. до 30.11.2023 г. РЗОК - Бургас е заплатила на МЦ „д-р Маджуров“ ООД, за извършена дейност от доктор А. Маджуров, по § 39-10 „Здравноосигурителни плащания за медицинска помощ, оказана в съответствие с правилата за координация на системите за социална сигурност“ сумата от 68,45 лева – стойността на капитация, по отношение на ОПЛ Р. Р. (R. R.), лице осигурено в Германия. Установено е, че посоченото лице е регистрирано в РЗОК, въз основа на удостоверителен документ Е 121/05.10.2018 г., а с формуляр S016 с RINA № 1420520 правата на ЗОЛ са прекратени, считано от 24.05.2023 г. Въз основа на горното сумата е възприета като заплатена без основание, при липса на нарушения на ЗЗО или на НРД за МД 2023-2025 г., поради което с оспорената заповед е поискано възстановяването й по реда на чл. 76а от ЗЗО За да уважи жалбата, с която е бил сезиран, първоинстанционният съд е приел, че обжалваната пред него писмена покана е издадена от компетентен орган в кръга на правомощията му, в предписаната от закона форма, при спазване на административнопроизводствените правила, но при допуснати нарушения на материалния закон. Формиран е решаващ извод, че при заявена пред изпълнителя необходимост от медицинска помощ, лицето надлежно е представило изискуемия от закона удостоверителен документ – удостоверение с изх. № 94-05-268/23.11.2018 г., издаден от директора на РЗОК – Бургас, чието съдържание недвусмислено е сочило, че към този момент лицето има право да му бъде предоставена медицинска помощ от НЗОК, съответно за жалбоподателя – МЦ „д-р Маджуров“ ООД е възникнало правото по чл. 31, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025 г. да получи в срок и в пълен размер договореното заплащане за извършената дейност. Последвалото установяване, че към момента на оказване на медицинската помощ лицето е било с прекъснати осигурителни права не може да доведе до обратен извод. Решението е валидно, допустимо и правилно. Атакуваният пред настоящата инстанция съдебен акт е и правилен, като не страда от твърдените пороци, съществуването на които би наложило извод за наличие на отменителните основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Решението се основава на обоснована преценка на събраните доказателства, издадено е в съответствие с приложимите за казуса материалноправни разпоредби, като е постановено при спазване на съдопроизводствените правила. Касаторовата теза за обратното не може да бъде споделена. Неоснователни са и касационните оплаквания за необоснованост. Необосноваността като касационно основание опорочава формирането на вътрешното убеждение на съда в насоките, които не са нормирани от закона. Такива са грешките при прилагане на правилата на логическото мислене, на опитните правила, на каузалните връзки между явленията и др. Грешки от такова естество не са били допуснати в конкретния случай. Първоинстанционният съд (т. е. инстанцията по съществото на спора, пред която е можело да се установяват юридически и доказателствени факти от значение за законосъобразността на оспорения акт на администрацията и обуславящите го такива) е събрал и коментирал относимите към казуса доказателства, надлежно и аргументирано е обсъдил и анализирал всички релевантни за спора факти и обстоятелства, правнозначимите доводи и възражения на страните и е проверил изцяло законосъобразността на оспорения административен акт съобразно очертаните предели на предмета на съдебната проверка в чл. 168, ал. 1 от АПК по критериите в чл. 146 от АПК. Въз основа на съвкупната преценка на събраните по делото доказателства и при анализа им във връзка с приложимата за казуса нормативна уредба е направен правилен краен извод за основателност на жалбата срещу процесната писмена покана. Съгласно чл. 76а, ал.1 ЗЗО, в случаите, когато изпълнителят на медицинска и/или дентална помощ е получил суми без правно основание, които не са свързани с извършване на нарушение по този закон или на НРД, и това е установено при проверка от контролните органи по чл. 72, ал. 2, изпълнителят е длъжен да възстанови сумите. Първоинстанционният съд правилно е приел, че конкретния случай касае оказване на извънболнична медицинска помощ, но с тази специфика, че лицето спрямо което е оказана тя, е било здравноосигурено в друга страна членка на ЕС, съответно методиките за закупуване на дейностите в ПИМП са уредени в чл. 187 и сл. от НРД за МД 2023-2025. Съгласно цитираната правна норма, заплащане се извършва при наличие на договорена и извършена дейност на изпълнителя на ПИМП, каквато е налице. В случаите на чл. 187, ал. 1 от НРД за МД 2023-2025, НЗОК заплаща и при условие, че осигуреното в друга държава лице, спрямо което се прилагат правилата за координация на системите за социална сигурност по смисъла на § 1, т. 22 от Допълнителните разпоредби на ЗЗО/двустранна спогодба за социално осигуряване, и което има право на медицинска помощ, предоставяна от НЗОК към датата на оказване на медицинската помощ, е представило удостоверителен документ за право на обезщетения в натура. В конкретния случай, лицето спрямо което е било оказана медицинска помощ е представило удостоверителен документ за право на обезщетения в натура, сочещ правото на лицето на медицинска помощ, предоставяна от НЗОК към датата на оказване на медицинска помощ, а именно удостоверение с изх. № 94-05-268/23.11.2018 г., издадено от директора на РЗОК – Бургас. Описаната фактическа обстановка не е спорна между страните. Посоченото удостоверение е издадено, въз основа на удостоверителен документ Е121, с дати на валидност от 20.09.2018 г. до отмяна, издаден от институция с идентификационен номер: 109303301 на дата 05.1.2018 г., от Германия ISO код DE, за да послужи при оказване на медицинска и/или дентална помощ – пред лекар по дентална медицина/лечебно заведние, сключило договор с НЗОК; при отпускане на лекарствени продукти, медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели – пред магистър – фармацевта от аптеката, в която се отпускат лекарствените продукти (мед. изделия) диетичните храни за специални медицински цели, в изпълнение на договор с НЗОК, както и за удостоверяване на обстоятелството, че за посочения в него период лицето се ползва с правата на българско здравноосигурено лице, с непрекъснати здравноосигурителни права. При представянето му на лечебното заведение не може да бъде проверено дали лицето е здравноосигурено в друга държава членка или не, налице е обвързващата материална доказателствена сила на официалния свидетелстващ документ, издаден от органа, който оторизира последващите заплащания на извършената медицинска дейност и лечебното заведение е в невъзможност да извърши съответната проверка относно обстоятелствата в документа – осигурителния статут на пациента. Предвид горното, правилно първоинстанционният съд е аргументирал теза, че получената сума е платена с правно основание, а последвалото установяване, че към момента на оказване на медицинската помощ лицето е било с прекъснати осигурителни права, не може да доведе до обратен извод. Като е приел, че оспорената писмена покана е материално незаконосъобразна и я е отменил, Административен съд – Бургас е постановил правилно решение, което следва да бъде оставено в сила. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение, РЕШИ: ОСТАВЯ В СИЛА Решение № 4071/31.05.2024 г., постановено по адм. д. № 647 по описа за 2024 г. на Административен съд – Бургас. РЕШЕНИЕТО не подлежи на обжалване. Вярно с оригинала, Председател : /п/ ГЕОРГИ ГЕОРГИЕВ секретар: Членове: /п/ ДЕСИСЛАВА СТОЕВА /п/ ЯВОР КОЛЕВ