Решение · № 11008/2026 · дело 4411/2026

По дело 4411 / 2026 РЕШЕНИЕ № 11008 София, 03.11.2026 г. В ИМЕТО НА НАРОДА Върховният административен съд на Република България - Шесто отделение, в съдебно заседание на четиринадесети октомври две хиляди двадесет и шеста година в състав: ПРЕДСЕДАТЕЛ: ВЕСЕЛА НИКОЛОВА ЧЛЕНОВЕ: БОЙКА ТАБАКОВА НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ при секретар Светослава Огнянова и с участието на прокурора Веселин Найденов изслуша докладваното от съдията Николай Ангелов по административно дело № 4411/2026 г. Производството е по реда на чл. 208 и следв. от Административнопроцесуалния кодекс (АПК). Образувано е по касационна жалба на „Университетска многопрофилна болница Дева Мария“ ЕООД („УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД), чрез адвокат Е. Кокаларова, против решение № 1249 от 10.02.2026 г., постановено по адм. дело № 1390/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас в частта, с която е отхвърлена жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД гр. Бургас против заповед за налагане на санкции № 02/РД-25-1168/07.07.2025 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас – Бургас по т. 1. и т.2. В жалбата са изложени доводи за неправилност на решението, поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост- касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. Оспорват се изводите на съда за извършване на вмененото нарушение като некореспондиращи със събраните доказателства. Направено е искане за отмяна на съдебния акт в тази част и присъждане на разноски. Ответникът по касационната жалба – директор на РЗОК – Бургас, не изразява становище. Подадена е и касационна жалба от директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК), чрез процесуален представител С. Костадинова, против решение № 1249 от 10.02.2026 г., постановено по адм. дело № 1390/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас, в частта за прогласената за нищожна заповед за налагане на санкции в частта й по т. 3 . В жалбата са изложени доводи за неправилност на решението поради нарушение на материалния закон, съществено нарушение на съдопроизводствените правила и необоснованост - касационни основания по чл. 209, т. 3 от АПК. От съда се иска отмяна на обжалваната част от съдебното решение и постановяване на друго за оставяне в сила на административния акт. Претендират се разноски. Ответникът по касационната жалба – „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД („УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД) в писмен отговор оспорва основателността на касационната жалба. Намира първоинстанционното решение за правилно и законосъобразно, поради което иска оставянето му в сила в частта,с която т.3 от оспорената заповед е прогласена за нищожна. Върховна касационна прокуратура, чрез встъпилия по делото прокурор заявява становище за основателност на касационната жалба на Директора а РЗОК Бургас и за неоснователност на касационната жалба на УМБАЛ Дева Мария ЕООД. Върховният административен съд, състав на шесто отделение намира касационните жалби за подадени от надлежна страна по смисъла на чл. 210, ал. 1 от АПК, в срока по чл. 211, ал. 1 от АПК, при отсъствие на процесуални пречки за тяхното разглеждане и при наличие на всички положителни процесуални предпоставки по възникване и упражняване правото на касационно оспорване, поради което са процесуално допустими. Разгледани по същество на основанията посочени в тях и след проверка на решението за валидност, допустимост и съответствие с материалния закон, съгласно чл. 218, ал. 2 от АПК, настоящият състав намира касационната жалба на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД за основателна, а касационната жалба на директора на РЗОК Бургас за неоснователна по следните съображения: Предмет на съдебен контрол в производството пред Административен съд – Бургас е Заповед за налагане на санкции № РД-25-1168/07.07.2025 г. на директора на Районната здравноосигурителна каса – Бургас (РЗОК). От фактическа страна по делото е установено, че касаторът „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е изпълнител по договор за оказване на болнична медицинска помощ по клинични пътеки/КП/, амбулаторни процедури /АПр/ и клинични процедури /КПр/ ИД № 020903/24.10.2023 г., сключен с НЗОК, представлявана от директора РЗОК Бургас. На 19.03.2025 г, със заповед № РД - 25 - 453 директорът на РЗОК Бургас е наредил да се извърши проверка на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД, със срок - до 30.04.2025 г. и със задача: контрол за спазване изискванията на НРД МД 2023 - 2025 г. и ЗЗО, във вр. с постъпила в РЗОК Бургас жалба с вх. № 02/94 - 01 - 34/17.03.2025 г. На 16.04.2025 г., за констатациите от извършената проверка е съставен протокол № 643, в който в т. 2, т. 3 и т. 4 са описани следните нарушения на ЗЗО, НРД МД 2023 - 2025 г. и Наредбата за осъществяване правото на достъп до медицинска помощ/НОПДМП/ при хоспитализацията в лечебното заведение на здравноосигурено лице /ЗОЛ/ с история на заболяването /ИЗ/ № 4947 по КП № 222 „Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник“ с окончателна диагноза: „Счупване на ключицата, закрито“ и придружаващи заболявания: хипертонично сърце без застойна сърдечна недостатъчност: По т. 2 от протокол 643/16.04.2025 г. - нарушение на условията и реда за оказване на медицинска помощ - незавършена клинична пътека поради неспазване изискванията на диагностично - лечебния алгоритъм /ДЛА/ на КП № 222, съгласно които клиничната пътека се счита за завършена ако е извършена една основна оперативна процедура от посочените в таблица Кодове на основни процедури и минимум три диагностични процедури от различни блокове, посочени в приложение № 21, насочени към основното заболяване. Според подадена в РЗОК Бургас декларация, операция във вида, описан в оперативен протокол /ОП/ № 66586091/16.03.2025 г. /RNS /безкръвна репозиция/ на закрито счупване на ключицата - закрито наместване. Ортеза/, не е извършвана. Декларирано е, че на пациентката не е поставяна анестезия /местна според ОП/, болната не е влизала в операционна зала. Прието е, че поради неизвършване на основна оперативна процедура от посочените в таблица Кодове на основни процедури не е спазен диагностично - лечебния алгоритъм на КП № 222 и клиничната пътека не е завършена. Посочено е, че е нарушен чл. 55, ал. 2, т. 2. т. 3 ЗЗО, чл. 309, чл. 321, т. 5 б. „б“ НРД МД 2023 - 2025 г. На основание чл. 76б ЗЗО е съставен протокол за неоснователно получени суми № 647/ 17.04.2025 г. за ИЗ № 4947. По т. 3 от протокол 643/16.04.2025 г. - отчитане на дейност в РЗОК Бургас, която не е извършена при хоспитализацията с ИЗ № 4947. Установено е от проверяващите, че съгласно предоперативната епикриза на пациента е предложено оперативно лечение, което е отказано и ще се пристъпи към опит за закрито наместване на фрактурата. От проведените изследвания е доказана фрактура единствено на дясна ключица с разместване на фрагментите. В РЗОК Бургас по ИЗ № 4947 е отчетена дейност с електронни финансово - отчетни документи, чрез които са посочени неверни данни. В тях е отразена основна терапевтична/оперативна процедура: Закрито наместване на отделена епифиза на хумерус с код 46407-02, което не е извършено. Отчетената процедура представлява оперативна дейност при фрактура на раменна кост, а не на ключица. Такава дейност не е описана в оперативния протокол към ИЗ № 4947. Фрактура на раменна кост не е диагностицирана по време на целия болничен престой. Посочено е, че е нарушен чл. 55, ал. 2, т. 2. т. 3 и 3а ЗЗО, чл. 33, т. 2, т. 5 във връзка с чл. 405, ал. 1, ал. 2, т. 1, б. „а“, чл. 408, ал. 2 НРД МД 2023 - 2025 г. По т. 4 от протокол 643/16.04.2025 г. - неправомерно изискани доплащания от ЗОЛ хоспитализирано в лечебното заведение /ЛЗ/ от 15.03.2025 г. по КП № 222 по ИЗ № 4947 за дейност, която е платена от НЗОК. Пациентът е бил транспортиран до ЛЗ с линейка на Център за спешна медицинска помощ /ЦСМП/ Бургас и приет за преглед в консултативно - диагностичен блок /КДБ/спешно отделение /СО/ на ЛЗ, за което са приложени амбулаторен лист и фиш. При дехоспитализацията си от лечебното заведение „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД на 17.03.2025 г., пациентът е заплатил, както следва: съгласно касов бон и фактура № 1000007722 от 15.03.2025 г., сума в размер на 204.00 лева за извършена медицинска дейност при приема в лечебното заведение - компютърна аксиална томография /КАТ/ на глава /л. 34 от делото/. В документацията към ИЗ, липсват данни за извършеното изследване, и съгласно касов бон и фактура № 1000007729 от 17.03.2025 г., сума в размер на 60.00 лева за извършена медицинска дейност при приема в лечебното заведение - консултация със специалист - невролог/л. 56 от делото/. Според изготвена справка от ЛЗ за заплатени от пациента суми, фактура № 2000005129 от 17.03.2025г., декларация за допълнително поискани услуги, свързани с оказването на медицинска помощ срещу заплащане, пациентът е заплатил потребителска такса в размер на 11.60 лева и сума в размер на 35.90 лева, за допълнително поискана услуга „меню за хранене по избор/храни и напитки“/л. 49 от делото/. Прието е, че представената декларация не доказва доброволен избор от страна на пациента за посочената услуга, тъй като в жалбата си същият отрича той и неговия придружител/съпруг да са избирали допълнителна услуга по посочения в декларацията начин - чрез маркиране на празно квадратче срещу определена услуга, както и изобщо да са попълвали декларацията, като твърди, че такава е била предоставена за подпис и не е попълвана от него и неговия придружител в частта: избор на допълнителни услуги. Контролните органи са приели, че сумата в размер на 299.90 лева за извършена медицинска дейност, удостоверяваща необходимостта от хоспитализация - образно изследване, консултация със специалист и диетично хранене, не следва да бъдат заплащани от пациента, тъй като тези дейности са включени в пакета дейност, заплащан от НЗОК по съответната клинична пътека. Ето защо лечебното заведение неправомерно е изискало плащане на тази сума, с което е нарушен чл. 33, т. 4 НРД МД 2023 - 2025 г. и ЗЗО. Протокол № 643/16.04.2025 г. е връчен на представител на ЛЗ на 22.04.2025 г., което в срока по чл. 74, ал. 4 ЗЗО е депозирало възражение с вх. № 29 - 02 - 807/28.04.2025 г. Във връзка с постъпилото от „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД възражение против констатациите в протокол № 643/16.04.2025 г. е изпратено писмо с изх. № 62 - 01 - 26/08.05.2025 г. до председателя на Българския лекарски съюз/БЛС/Бургас с искане за определяне на членове за участие в арбитражна комисия/АК/ - чл. 75, ал. 5 ЗЗО. Писмото е получено в районна колегия /РК/ Бургас, БЛС, на 12.05.2025 г. Членове за съставяне на арбитражна комисия не са определени. На 04.06.2025 г. за констатираните нарушения е изготвен доклад до директора на РЗОК Бургас, вх.№ 02/РД - 25 - 4533/04.06.2025 г. На 07.07.2025 г., въз основа на констатациите в протокол № 643/ 16.04.2025 г., на основание чл. 75, ал. 1 ЗЗО, чл. 453, ал. 1, т. 1, т. 2 и чл. 464, ал. 1 НРД МД 2023 - 2025 г., директорът на РЗОК Бургас е издал заповед за налагане на санкции № РД - 25 - 1168, с която по т. 2 на „УМБАЛ Дева Мария“ ЕООД е наложена санкция частично прекратяване на договора по изпълнение на КП № 222 „Средни оперативни процедури в областта на раменния пояс и горния крайник“, на основание чл. 462, ал. 1, б. „б“ НРД МД 2023 - 2025 г. за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 и 3а ЗЗО, чл. 33, т. 2, т. 5, вр. чл. 405, ал. 1, ал. 2, т. 1, б. „а“, чл. 408, ал. 2 НРД МД 2023 - 2025 г.; по т.1 му е наложена санкция „финансова неустойка“ в размер на 250.00/двеста и петдесет/ лева на основание чл. 455, ал. 3 НРД МД 2023 - 2025 г. за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 2, т. 3 ЗЗО, чл. 309, чл. 321, т. 5, б. „б“ НРД МД 2023 - 2025 г. и по т. 3 - санкция „финансова неустойка“ в размер на 250.00/двеста и петдесет/ лева на основание чл. 455, ал. 3 НРД МД 2023 - 2025 г. за нарушение по чл. 55, ал. 2, т. 3 и т. 7 ЗЗО, чл. 33, т. 4, вр. чл. 30, чл. 374, ал. 1, т. 1 НРД МД за 2023 - 2025 г., чл. 29, т. 4 НОПДМП и чл. 81, ал. 3 ЗЗ. В съдебното производство е назначена съдебно медицинска експертиза,заключението на която е прието без възражения от страните,като вещото лице посочва,че счита, че клинична пътека № 222 не е завършена и не е спазен диагностично - лечебния и алгоритъм/ДЛА/. Извършената манипулация не отговаря на изискванията за изпълнение на КП № 222. Безкръвната репозиция при фрактури на ключицата е предвидена в амбулаторна процедура/АПр/ № 22 - малки оперативни процедури на раменния пояс и горен крайник, при която в списъка - Кодове на основни медицински процедури под № 47462 - 00 е записано: затворено наместване фрактура на ключица. В съдебно заседание вещото лице заявява, че за наместване на ключицата двете рамена трябва да се издърпват назад, за да се наместят костите на ключицата, но това наместване не попада в епифизна зона, както е посочено в заключението и видно от приложената към него схема. Възможно било при оглед на пациента при счупена ключица рамото да изглежда леко паднало надолу. При така изяснената фактическа обстановка Административен съд – Бургас намира, че заповедта на директора на РЗОК – Бургас е издадена от компетентен орган в частта й по т.1 и т.2,но не и в частта й по т. 3, в предвидената форма и при спазване на административнопроизводствените правила. По отношение на т.3 е прието, че заповедта е нищожна, тъй като предоставянето на посочените в чл. 24а от наредбата услуги е уредено в нарочен отделен нормативен акт, изключени от обхвата на НРД МД, и съответно попада извън обхвата на контрола по изпълнението на НРД МД и на бюджета на НЗОК, разпореден със заповед на директора на РЗОК и извън полето на неговите правомощия.В останалата й част по т.1 и т.2 от Заповедта за налагане на санкции е прието,че издадения административен акт е постановен при правилно прилагане на материалния закон, като констатираните нарушения на диагностично лечебния алгоритъм са довели до неправилно отчитане на дейност,която не е извършена. Решението е валидно и допустимо, но частично неправилно. При постановяване на акта си Административен съд - Бургас е обсъдил всички доказателства по делото в тяхната съвкупност и относимост, но е извел неправилни правни изводи относно законосъобразността на санкцията по т.1. и т.2 от Заповед за налагане на санкции № РД-25-1168/07.07.2025 г. на директора на РЗОК – Бургас. В хода на административното производство са допуснати съществени нарушения на административнопроизводствените правила, които са игнорирани от първоинстанционния съд. Въпреки че е проведена процедурата по чл. 74 и чл. 75 от ЗЗО, включително сезиране на арбитражна комисия, административният орган не е изпълнил задължението си по чл. 34, ал. 3 и чл. 35 от АПК да обсъди направените от лечебното заведение възражения. В мотивите на заповедта липсва самостоятелен анализ на тези възражения, като същите са сведени до формално възпроизвеждане на констатациите от проверката. Не са изложени съображения защо доводите на дружеството не се приемат и въз основа на каква преценка органът счита установените нарушения за доказани. Предвидената в чл. 76, ал. 4 от ЗЗО възможност директорът на РЗОК да наложи санкции, без възражението да бъде разгледано от арбитражна комисия, не го освобождава от задължението по чл. 35 от АПК да обсъди направените възражения и да изясни относимите факти и обстоятелства преди издаването на административния акт, особено когато той е със санкционен характер. Възпроизвеждането на констатациите от проверката не замества дължимата преценка на възраженията срещу тях и не разкрива съображенията на органа за тяхното отхвърляне. Необсъждането на възраженията е съществено нарушение на административнопроизводствените правила, тъй като те се отнасят непосредствено до спорния факт на отсъствието на пациентите от лечебното заведение, въз основа на който са наложени санкциите. Разглеждането им би могло да доведе до различен извод относно наличието на нарушенията и съответно да обуслови различно по съдържание произнасяне на административния орган, което на практика се потвърждава от събраните гласни и писмени доказателства в проведеното съдебно производство.В тази насока следва да се вземе предвид и колебанието на вещото лице при изслушването му м съдебно заседание,а именно че е възможно при оглед на пациента при счупена ключица рамото да изглежда леко паднало надолу. Поради това в случая остава недоказано по несъмнен начин наличието на незавършен диагностично лечебен алгоритъм на КП № 222,както и отчитането на оперативна дейност, която не е извършена, като факт, пораждащ санкционната последица по чл. 321, т. 5б и чл.408 ал.2 от НРД за МД 2023-2025г. Достигайки до краен извод за неоснователност на сезиралата го жалба и законосъобразност на оспорения с нея административен акт в частта му по т. 1. и т.2, Административен съд Бургас е постановил неправилно решение, което следва да бъде отменено, включително относно присъдените разноски в полза на НЗОК. Делото е изяснено от фактическа страна и следва да бъде решено по същество като се отмени незаконосъобразната част по т. 1. и т.2 от Заповед за налагане на санкции № РД-25-1168/07.07.2025 г. на директора на РЗОК – Бургас. В останалата част съдебният акт е правилен. За него не са налице твърдените пороци в касационната жалба на директора на РЗОК-Бургас. Правилни са изводите на първоинстанционния съд, че в медицинската помощ по чл. 45, ал. 1 и ал. 2 ЗЗО, която подлежи на заплащане от НЗОК, не се включват допълнителните услуги, предвидени в чл. 24а, ал. 1 НОПДМП. Същите не попадат в обхвата на НРД МД 2023 - 2025 г. Предоставяните с чл. 24а, ал. 1 и 2 от наредбата допълнителни услуги подлежат на заплащане от пациентите, а не от бюджета на НЗОК, поради което няма как да бъде органът, който налага санкция - „финансова неустойка“, да бъде директорът на РЗОК ,доколкото компетентен в тази насока се явяват административните органи на ИАМН. Обосновано е в тази насока е цитирана и съдебната практика-решение № 7260 от 30.06.2025 г. на ВАС, постановено по адм. дело № 6482/2024 г., VІ отд. С оглед на това решението следва да бъде оставено в сила в частта за прогласяване нищожността на оспорения административен акт относно санкцията по т.3. Предвид изхода на спора и на основание § 1, т. 6 от ДР на АПК, Националната здравноосигурителна каса следва да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД – Бургас, сумата от 102, 29 евро за заплатена държавна такса в касационното производство, съгласно разпоредбите на чл.228 АПК във връзка с чл. 143, ал. 1 АПК. Водим от горното и на основание чл. 221, ал. 2 и чл. 222, ал. 1, изр. първо, предл. първо от АПК, Върховният административен съд, шесто отделение: РЕШИ: ОТМЕНЯ решение № 1249 от 10.02.2026 г., постановено по адм. дело № 1390/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас в частта, с която е отхвърлена жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД гр. Бургас против заповед за налагане на санкции № 02/РД-25-1168/07.07.2025 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас – Бургас по т. 1. и т.2, както и в частта относно присъденото в полза на РЗОК юрисконсултско възнаграждение в размер на 66,47 евро и вместо него ПОСТАНОВЯВА: ОТМЕНЯ по жалбата на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД гр. Бургас заповед за налагане на санкции № 02/РД-25-1168/07.07.2025 г. на директора на Районна здравноосигурителна каса – Бургас – Бургас в частта по т. 1 и т.2. ОСТАВЯ В СИЛА решение № 1249 от 10.02.2026 г., постановено по адм. дело № 1390/2025 г. по описа на Административен съд – Бургас в останалата част. ОСЪЖДА Националната здравноосигурителна каса да заплати на „Университетска многопрофилна болница за активно лечение Дева Мария“ ЕООД гр. Бургас, ЕИК 200800019 сумата от 102,29 евро (сто и две евро и двадесет и девет евроцента) за направени разноски. РЕШЕНИЕТО е окончателно. Вярно с оригинала, ПРЕДСЕДАТЕЛ: /п/ ВЕСЕЛА НИКОЛОВА секретар: ЧЛЕНОВЕ: /п/ БОЙКА ТАБАКОВА /п/ НИКОЛАЙ АНГЕЛОВ