към чл. 10, ал. 1, т. 1 АКТ за обезщетение за умрели (убити) животни, унищожени суровини и продукти от животински произход, фуражи и инвентар вследствие прилагане на задължителни ветеринарномедицински мероприятия Днес, .................. 200... г., подписаният д-р ............................................................................, директор на РВМС - гр. ............................................, след като се запознах със съдържанието на представените ми документи по чл. 147 от Закона за ветеринарномедицинската дейност издавам настоящия акт за: № Вид животни, Въз- Отличителни белези, Живо тегло (кг), Оценка на Забе- по суровини, продукти, раст порода, охраненост, брой, количество (кг) животното, лежка ред фуражи и инвентар предназначение, индиви- на суровини, про- суровините, дуален идентифика- дукти или фуражи продуктите, ционен номер фуражите и инвентара собственост на (име на лицето, фирмата):................................................................................................................................................. от (гр., с., област):................................................................................................................................................................................... документ за собственост (№, дата, издаден от):........................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................. 1. Дата на констатиране на заболяването и при какви обстоятелства е станало: ................................................................................................ 2. Клинични признаци при боледуването: ................................................................................................ 3. Клинична диагноза:.......................................................... 4. Патологоанатомична диагноза и заключение от протокола за аутопсия: ................................................................................................ 5. Заповед за убиване на животни, унищожаване на суровини и продукти от животински произход, фуражи, инвентар (№, дата, от кого е издадена): ................................................................................................ 6. Протокол за убиване на животни, унищожаване на суровини и продукти от животински произход, фуражи, инвентар (№, дата, съставен от): ................................................................................................ 7. Писмо, с което е потвърдена диагнозата (№, дата, от кого е издадено): ................................................................................................ 8. Документ за дължима сума за обезщетение от застрахователна организация (вид, №, дата, от коя организация се издава, размер на сумата): ................................................................................................ 9. Документ, удостоверяващ стойността на използваните суровини (№, дата, от кого се издава, размер на сумата): ................................................................................................ 10. Обща оценка на убитите животни (унищожените суровини и продукти от животински произход, фуражи и инвентар) ................................ лв. (словом) ................................................................................................ От общата сума се приспадат: а) изплатена застраховка:...................................................... лв. б) използвани продукти: кг................ лв. кг................ лв. кг................ лв. в) всичко: ................ лв. Остава чиста сума за изплащане: ....................лв. (словом)....... Като взех предвид обстоятелствата, описани в представените документи, П Р Е Д Л А Г А М Обезщетението в размер от: ............. лв. (словом).............. да се изплати/да не се изплаща (ненужното се зачертава) Настоящият акт се състави на основание чл. 148 от Закона за ветеринарномедицинската дейност в 3 еднообразни екземпляра - два за ЦУ на НВМС и един за РВМС. началник на отдел “Здравеопазване на животните”: ................................. ДИРЕКТОР: ................................. (подпис, печат) Сумата е изплатена с (вид на документа): ....................... №: ...................../....................... 200...г. Счетоводител: ................................ (подпис)