Комисията извършва анализ и оценка на събитието, които имат за цел да установят и оценят данните и фактите, свързани със следните фази на анализа:
Комисията извършва анализ и оценка на събитието, които имат за цел да установят и оценят данните и фактите, свързани със следните фази на анализа:
- 1. възпроизвеждане на хронологичната последователност на събитието (какво се е случило);
- 2. определяне на отказите и нарушенията (как се е случило събитието);
- 3. анализ на причините: а) директна (непосредствена) причина (защо се е случило събитието); б) коренна причина (защо не е било предотвратено събитието);
- 4. оценка на важността на събитието за безопасността (какво би могло да се случи);
- 5. определяне на коригиращите мерки за предотвратяване повтарянето на събитието.