(1) За организационно и финансово подпомагане по чл. 3, ал. 1, т. 1 и/или за организиране и финансиране участието на чуждестранни медицински специалисти по чл. 3, ал. 1, т. 2 до директора на фонда се подава съответното заявление по образец съгласно приложения № 1 и 2, към което се прилагат:
- 1. копие от документ за самоличност на пациента, за който се отнася подпомагането (копие от лична карта, заверено с гриф „вярно с оригинала“ от притежателя й или от законния му представител; заверен от съответната община препис от акта за раждане от актовите книги);
- 2. копие от документ/и, удостоверяващ/и качеството родител, попечител, настойник или лице, осъществяващо заместваща грижа по отношение на пациента – роднина, близък или приемен родител, при който детето е настанено по реда на Закона за закрила на детето, съответно директор на дирекция „Социално подпомагане“ (удостоверения от общината, заповеди от социалните дирекции, съгласия на дирекциите „Социално подпомагане“, съдебни решения, актове за брак и др.); когато родителят не е навършил пълнолетие, заявител е родителят, притежаващ документ за самоличност, или законен техен представител;
- 3. декларация от заявителя, че не е поставен под запрещение по образец съгласно приложение № 3;
- 4. издадена преди не повече от 6 месеца медицинска документация, удостоверяваща заболяването и поставената диагноза; проведеното до момента на подаване на заявлението лечение и терапия; епикризи; становища, заключения, мнения, препоръки на медицински специалисти относно състоянието и необходимите действия;
- 5. декларация по образец съгласно приложение № 4, че пациентът не се ползва към момента на подаване на заявлението от финансов инструмент по чл. 3, ал. 2 за същите диагностициране/лечение/дейности/услуги/стоки;
- 6. в случай че е осигурен контакт с лечебно заведение/медицински специалист в чужбина – официален документ от това лечебно заведение/този медицински специалист, потвърждаващ, че лечението, за което се иска подпомагане от фонда, ще бъде проведено в това заведение/от този медицински специалист у нас, периода на предстоящото лечение там/у нас, цената, очакваните резултати, лице от лечебното заведение и друга информация за контакт, намерение на лечебното заведение/медицинския специалист за сътрудничество с фонда във връзка с предстоящите медицински процедури по отношение на конкретния пациент;
- 7. в случай че не е осъществен контакт по т. 6 – декларация по образец съгласно приложение № 5, че заявителят желае фондът да определи лечебното заведение в чужбина, което да осъществи съответните диагностични или лечебни процедури по чл. 3, ал. 1, т. 1, и/или медицинския специалист по чл. 3, ал. 1, т. 2;
- 8. декларация по образец съгласно приложение № 6 за липсата или наличието на специална разплащателна/набирателна/дарителска сметка;
- 9. в зависимост от искането – декларация за участие във финансирането на съответните дейности в случай на участие и със собствени средства от заявителя по образец съгласно приложение № 7;
- 10. декларация за готовност на заявителя да съдейства на фонда и на лечебното заведение в страната и чужбина за изразяване на необходимите информирани съгласия относно лечението по образец съгласно приложение № 8;
- 11. декларация относно обработване и предоставяне на лични данни по образец съгласно приложение № 9;
- 12. декларация по образец за евентуален придружител на детето при пътуване и пребиваване в чужбина съгласно приложение № 10, съгласия за пътуване на детето в чужбина в съответните случаи;
- 13. декларация относно ползването на социални помощи по образец съгласно приложение № 11;
- 14. други относими към заявлението документи;
- 15. изрично пълномощно – за упълномощено от правоимащия подател лице да го представлява в процедурата.
(2) Документите се представят в оригинал или в нотариално заверено копие.
(3) Всички документи се представят на български език. В случай че се представят документи на чужд език, същите трябва да бъдат придружени с превод на български език, заверен от българското посолство или консулство в съответната държава, Министерството на външните работи или преводач, лицензиран чрез сключен договор с МВнР.
(4) Документите и изискванията към тях се обявяват на официалната електронна страница на фонда с цел достъпност на заинтересуваните лица.