Наредба № 25 от 29 юни 2010 г. за утвърждаване на медицински стандарт „Гастроентерология“

Указания по прилагането на тази наредба се дават от министъра на здравеопазването.

Контролът по изпълнението на наредбата се осъществява от Изпълнителна агенция „Медицински одит“, регионалните центрове по здравеопазване и органите на управление на лечебните заведения.

Тази наредба се издава на основание чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.

към член единствен, ал. 1 МЕДИЦИНСКИ СТАНДАРТ „ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ“ А. Общи положения 1. Гастроентерологичните заболявания са едни от най-честите в ежедневната клинична практика. 2. Към клиничната специалност гастроентерология се включват и ендоскопските методи (диагностични и интервенционални) и абдоминалната ехография (Доплер, контраст, инвазивни процедури под ултразвуков контрол) . 3. Стандартът по гастроентерология определя обема дейности, които се обезпечават от лекари с призната специалност по гастроентерология, овладени техники и налична апаратура. Б. Определение І. Медицинската специалност гастроентерология включва:

1. 1. Диагностика и специализирано лечение на заболяванията на гастроинтестиналния тракт (хранопровод, стомах, тънки и дебели черва), черния дроб, жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума.
2. 2. Проследяване ефективността на приложената терапия.
3. 3. Извършване на профилактични дейности.
4. 4. Определяне и степенуване късните последици на гастроентерологичните болести.
5. 5. Онкологичните заболявания на посочените органи.
6. 6. Интегриране с два основни диагностично-лечебни метода: ендоскопията и абдоминалната ехография.
7. 7. За осъществяване на диагностична и терапевтична прецизност взаимодействие с други специалности – клинична лаборатория, образна диагностика, микробиология, вирусология, клинична имунология, обща и клинична патология, медицинска генетика и други.
8. 8. Тъй като предмет на дейност на гастроентерологията са много органи и системи в организма, тя заема значимо място в сферата на корелативната патология. ІІ. Медицинските изисквания по гастроентерология регламентират: 1. Структурата на гастроентерологичната помощ. 2. Човешките ресурси. 3. Оборудването на лечебните заведения с апаратура и консумативи съобразно тяхното ниво. 4. Методите на диагностика и лечение. В. Направления и дейности І. Диагностика, лечение и продължително клинично наблюдение на органични заболявания и функционални нарушения на гастроинтестиналния тракт, хепато-билиарната система, панкреаса, абдоминалната кухина, перитонеума и ретроперитонеалното пространство. ІІ. Ендоскопия (горна, долна) с диагностична и лечебна цел. ІІІ. Абдоминална ехография – конвенционална, доплерова, интервенционална, ендоскопска. ІV. Функционална диагностика. V. Лапароскопия, лапароскопска ехография. VІ. Хранене и диетология на гастроентерологичните заболявания. VІІ. Профилактика на гастроентерологичните заболявания. Г. Основни методи на диагностика в гастроентерологията І. Анамнеза и интерпретация на данните. ІІ. Физикални методи на изследване. ІІІ. Анализ на лабораторни изследвания: химични, биохимични, имунологични, имунохистохимични и други. ІV. Функцонални и морфологични сондови методи: стомашно сондиране, дуоденално сондиране, ентерална капсула, дихателен тест, панкреасно сондиране, фекални методи за стеаторея, креаторея и други. V. Анализ на вирусологични (имунологични и молекулярни) и бактериологични изследвания. VI. Инвазивни процедури с диагностична цел – коремна парацентеза. VII. Биопсични методи за хистологична диагноза – сляпа чернодробна биопсия, тънкочревна биопсия. VIII. Ендоскопски изследвания: 1. Езофагогастродуоденоскопия, ниска проксимална ентероскопия. 2. Гастрокамера. 3. Капсулна ендоскопия. 4. Долна ендоскопия – ректороманоскопия, сигмоидоскопия, колоноскопия. 5. Ендоскопски интервенционални процедури за цитологична и хистологична диагноза и лечебни процедури. 6. Хромоендоскопия. 7. Ендоскопска холангио-панкреатография с лечебни процедури. 8. Диагностична лапароскопия. ІХ. Абдоминална ехография. 1. Конвенционална ехография тип „сива скала“. 2. Доплерова ехография – дуплекс, триплекс скениране. 3. Контрастна ехография. 4. Интервенционална ехография. 4.1. Тънкоиглена аспирационна биопсия под ултразвуков контрол. 4.2. Целенасочена хистологична биопсия. 4.3. Електронномикроскопска биопсия. 4.4. Перкутанна трансхепатална холангиография. 4.5. Перкутанна панкреатография. 4.6. Други комбинации с рентгенологични методи. 5. Ендоскопска (горна, долна) ехография: 5.1. Без биопсия. 5.2. С целенасочена пункция за цитологично, хистологично и микробиологично изследване. 6. Лапароскопия и лапароскопска ехография със и без биопсия. Х. Изискване в контекста на диагностичния алгоритъм на други диагностични методи извън специалността. Д. Основни методи на лечение в гастроентерологията І. Медикаментозно лечение. 1. Назначаване на консервативна терапия. 2. Проследяване на ефекта й и промяна при ниска ефективност. 3. Подготовка за продължителна терапия след овладяване на основни симптоми при хроничните болести. 4. Прекратяване на лечението след оздравяване на острия процес. ІІ. Коремна парацентеза с лечебна цел: ІІІ. Ендоскопски процедури с лечебна цел: 1. На хранопровода: 1.1. Дилатация на стриктури – бужиране (бенигнени и малигнени), балонна дилатация при ахалазия, инжектиране на ботулинов серум. 1.2. Полипектомии. 1.3. Поставяне на стендове при обтурации. 1.4. Инжектиране на ботулинов серум при ахалазия. 1.5. Локално лечение на вариците на хранопровода при портална хипертония. 1.6. Други процедури. 2. На стомаха и дванадесетопръстника: 2.1. Ендоскопска полипектомия. 2.2. Ендоскопска хемостаза при остро кървене – инжекционна, АПК, връзково лигиране. 2.3. Ендоскопска екстракция на чуждо тяло. 2.4. Дилатации – протезиране – пилорна зона, папила, жлъчни канали. 2.5. Ендоскопска мукозна резекция (макробиопсия). 2.6. Ендоскопска гастростома. 2.7. Ендоскопска папилосфинктеротомия. 2.8. Ендоскопска екстракция на конкременти от холедоха или общия жлъчен канал – със и без литотрипсия. 2.9. Ендоскопски назобилиарен и назопанкреасен дренаж. 2.10. Ендоскопска гастро- или дуоденокистостомия със или без протезиране. 2.11. Ендоскопска ехография и лечебни процедури – тънкоиглено инжектиране за тъканна дескрукция, имуномодулиращи медикаменти, аспирация на парагастрални, ретроперитонеални и панкреасни кисти. 2.12. Ендоскопски аблационни техники. 2.13. Ендоскопска профилактика – инжекционна, АПК, връзково лигиране. 2.14. Други процедури. 3. На дебелите черва и илеоцекалната зона: 3.1. Полипектомии – различни техники. 3.2. Мукосекции – мукозни резекции. 3.3. Дилатации на стриктури. 3.4. Кръвоспиращи техники в аналната зона и колона, профилактика на кървенето, съгласно буква „Д“, т. ІІІ, т. 2.2. 3.5. Други процедури. ІV. Лечебни процедури под ултразвуков контрол. 1. Гастроинтестинален тракт: 1.1. Гастростома, ентеростома под ехографски контрол. 2. Черен дроб. 2.1. Лечение на паразитни и непаразитни кисти – ПАИР техника. 2.2. Пункционно и дренажно лечение на абсцеси. 2.3. Пункционно и дренажно лечение на разпадни ракови зони от метастатични и първични неоплазми. 2.4. Аспирация на интрахепатални хематоми. 2.5. Аблация на тумори – първични и метастатични. 3. Слезка: 3.1. Перкутанна аспирация на хематоми, абсцеси, разпадни ракови огнища. 3.2. Перкутанно лечение на паразитарни и непаразитарни кисти. 4. Жлъчна система: 4.1. Перкутанна холецистиостома. 4.2. Външен билиарен дренаж – вкл. с преминаване във вътрешен. 5. Панкреас: 5.1. Перкутанно и дренажно лечение на остър некротизиращ панкреатит. 5.2. Пункционно и дренажно лечение на панкреасни кисти и псевдокисти. 5.3. Дренажно лечение на панкреасни и парапанкреасни абсцеси. 6. Коремна кухина и ретроперитонеум: 6.1. Дренаж на асцит със и без инфламация. 6.2. Перкутанно пункционно и дренажно лечение на интраабдоминални и ретроперитонеални кисти, абсцеси, локализирани изливи. Е. Апаратура І. Ендоскопска апаратура: 1. Апарати за горна ендоскопия: 1.1. Конвенционални апарати: фиброгастроскоп, дуоденоскоп, сигмоидоскоп, ректоскоп, колоскоп. 1.2. Ендоскопски апарати за специализирана интервенционална ендоскопия. 1.3. Ентероскоп, апарат за капсулна ендоскопия. 1.4. Апарат за аргон-плазмена коагулация. 1.5. Апарат за хромоендоскопия. 2. Апарат за ендоскопска ехография, включително видеоехография. 3. Лапароскоп с апаратура за лапароскопска ехография. 4. Източник за светлина, аспирационна помпа, апаратура за дезинфекция, източник на високочестотен ток. 5. Аксесоари: биопсични щипки, набор за цитология, кошничка екстрактор, форцепс екстрактор, комплект полипектомични бримки, трансендоскопски инжектор, набор за ендоскопско бримково лигиране, набор за ендоскопска хромоскопия. 6. Архивиращи устройства. 7. Стерилизатори. ІІ. Абдоминална ехография: 1. Апарати от нисък клас: 1.1. Техническа характеристика – „сива скала“, мултичестотни секторни, линейни за повърхностни структури или конвексни трансдюсери 2,5 – 7 MHz, електронно фокусиране, достатъчен брой синхронизирани канали, най-малко два входа. 1.2. Архивиращи устройства – задължително условие за всички класове. 1.3. Използват се за целите на извънболничната помощ и като преносими до леглото на болния и в операционните зали на лечебните заведения за болнична помощ. 1.4. Апаратите от нисък клас са задължителни за отделения/клиники от I ниво, както и за интраоперативна дейност, ползвайки специални трансдюсери. 2. Апарати от среден клас: 2.1. Техническа характеристика – освен базовите изисквания на ниския клас апаратите от среден клас са с подобрен софтуер за висока резолюция (разделителна способност) и притежават Доплерова система (цветен, мощен) с възможности за триплекс скениране („сива скала“, цветен Доплер, спектрален Доплер). 2.2. Апаратите от среден клас са задължителни за работа в отделения/клиники от II ниво. 2.3. Предимство е наличието на апарати от среден клас в извънболничните структури и в отделения/клиники от I ниво. 3. Апарати от висок клас: 3.1. Техническа характеристика – мощни скенери с най-съвременна технология, които притежават посочените по-горе устройства, и към тях: тъканно хармонично изображение, хармоничен Доплер, възможност за осигуряване на нисък механичен индекс за контрастни изследвания, три- и четириразмерно изображение (3D – 4D). 3.2. Аксесоари за интервенционални процедури под ехографски контрол. 3.3. Към този клас се причисляват апаратите за горна, долна и лапароскопска ехография (ехографска видеоендоскопия) и т. нар. „мини сонда“ за интрадуктални изследвания. 3.4. Тази апаратура е част от задължителните изисквания за отделения и клиники от III ниво. 3.5. Работата с тази апаратура изисква допълнително обучение на лекарите, извършващи консултативна дейност и интервенционални процедури под ехографски контрол. Ж. Организация и структура на гастроентерологичната помощ. Нива на компетентност І ниво на компетентност (към вътрешно отделение/клиника) 1. Дейности по отношение на болни с гастроентерологични заболявания могат да се осъществяват като част от дейността на отделение/клиника от съответното ниво по медицинската специалност „Вътрешни болести“. 2. В тези структури на лечебни заведения за болнична помощ се извършва диагностика на заболявания, които изискват конвенционална абдоминална ехография. Лечение на остри, обострени и хронични гастроентерологични заболявания, без комплицирано протичане и при които не се предполагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури. Лечение на вече диагностицирани на по-високо ниво на компетентност заболявания, при които терапевтичният подход и схема на лечение са уточнени и стартирани. 3. Други изисквания към структурите от това ниво – прилагат се изискванията за нивото, определени с медицинския стандарт „Вътрешни болести“. ІІ ниво на компетентност (ГЕ отделения/клиники към лечебни заведения за болнична помощ или към Клиника по вътрешни болести) 1. Минимален брой специалисти: изискват се минимум 4 лекари с призната специалност по гастроентерология, като минимум 2 с квалификация по конвенционална абдоминална ехография и минимум 1 с квалификация по абдоминална Доплер ехография, минимум 2 с квалификация по конвенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия и минимум 1 с допълнителна квалификация по интервенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност. 2. Необходима налична апаратура за практикуване ІІ ниво: 2.1. Абдоминална ехография – наличие на минимум един висок клас УЗ апарат за конвенционална УЗ диагностика с възможност за Доплер ехография. Възможностите за интервенционални процедури под УЗ и контрастноусилена ехография са препоръчителни, но не задължителни; 2.2. Горна гастроинтестинална видеоендоскопия – наличие на минимум един видеофиброгастроскоп, минимум един видеофибродуоденоскоп. Възможностите за интервенционални диагностично-терапевтични процедури по време на горна видеоендоскопия са препоръчителни; 2.3. Долна гастроинтестинална видеоендоскопия – наличие на минимум един видеофиброколоноскоп. Възможностите за интервенционални диагностично-терапевтични процедури по време на долна видеоендоскопия са препоръчителни; 2.4. РРС – наличие на минимум един ректоскоп; 2.5. Налична в лечебното заведение клинична лаборатория II ниво с възможност за: 2.5.1. извършване на стандартен клинико-лабораторен панел при ГЕ патология: ПКК с диференциално броене и морфология на Er, коагулационен статус, кръвна захар, азотни тела, йонограма, общ белтък, албумин, трансаминази, холестазни ензими, амилаза в серум, общ/дир. билирубин, урина – общо изследване; 2.5.2. извършване на специализирани биохимични, серологични, имунологични и др. клинико-лабораторни изследвания; извършването на вирусологични изследвания е препоръчително, но не задължително; 2.6. Налична в лечебното заведение микробиологична лаборатория с възможност за извършване както на стандартни, така и на определени специализирани (ЕLISA и др.) микробиологични изследвания; 2.7. Наличие в лечебното заведение на рентгенова апаратура за изследване на ГИТ. Наличието на КТ и/или МР апаратура е задължително; 2.8. Наличие в лечебното заведение на отделение /клиника по анестезиология и интензивно лечение с обезпечаване на процедури под анестезия и реанимационни дейности при необходимост; 2.9. Обезпечаване на лечебното заведение откъм хирургична помощ (наличието на общо или специализирано коремно хирургично отделение /клиника е препоръчително, но не задължително); 2.10. Наличие в лечебното заведение на отделение по обща и клинична патология и минимум един лекар с призната специалност обща и клинична патология. 3. Инструментални изследвания, допустими за практикуване на ІІ ниво: 3.1. Абдоминална ехография: 3.1.1. За практикуване на конвенционална абдоминална ехография се изисква придобита специалност по гастроентерология. 3.1.2. За практикуване на абдоминална Доплер ехография се изисква допълнителна квалификация по абдоминална Доплер ехография. Допуска се практикуване на отделни процедури от сферата на интервенционалната ехография (които не изискват операционна зала и обща анестезия), контрастноусилена ехография, евентуално ехоендоскопска ехография, но само при наличие на съответна апаратура, лекар с призната специалност по гастроентерология с допълнителна квалификация по интервенционална абдоминална ехография и задължителна възможност за провеждане на реанимационни дейности и хирургична обезпеченост при възникване на усложнения; 3.2. Горна гастроинтестинална ендоскопия: 3.2.1. За практикуване на конвенционална горна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квалификация по конвенционална горна гастроинтестинална ендоскопия; 3.2.2. За практикуване на интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квалификация по интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност; 3.3. Долна гастроинтестинална ендоскопия: 3.3.1. За практикуване на конвенционална долна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квалификация по конвенционална долна гастроинтестинална ендоскопия; 3.3.2. За практикуване на интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квалификация по интервенционална долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност; 3.4. РРС – изисква се квалификация по РРС. Възможност за практикуване на РРС без/със биопсия. 4. Клинична практика в сферата на гастроентерологията, допустима за практикуване на ІІ ниво – лечение на остри, обострени и хронични заболявания на храносмилателната система, с комплицирано протичане и при които се предполагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури: 4.1. Диагностика, консервативно лечение съобразно компетентностите на І и ІІ ниво на основни и някои по-редки нозологични единици в гастроентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система и панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума, разрешаване на ДД проблеми чрез използването на допълнителни специализирани патоморфологични, клинико-лабораторни и инструментални изследвания за диагностика, изискващи по-високо ниво на компетентност и възможности, преценка относно насочване за последващо хирургично лечение; 4.2. Абдоминална Доплер ехография – изисква се допълнителна квалификация по абдоминална Доплер ехография; 4.3. Определени цитирани по-горе инвазивни процедури под УЗ контрол. Последните се допуска да се практикуват само от лекар с призната специалност по гастроентерология с допълнителна квалификация при наличие на посочените УЗ апаратура и задължителни допълнителни условия, както и наличие на допълнителна специализирана УЗ апаратура за конкретни диагностични и терапевтични процедури под УЗ контрол; 4.4. Интервенционална горна и долна терапевтична и диагностична гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност. Последните се практикуват само от лекар с призната специалност по гастроентерология с допълнителна квалификация при наличие на посочените основна ендоскопска апаратура и задължителните допълнителни условия, както и наличие на допълнителна специализирана ендоскопска апаратура за конкретни високоспециализирани ендоскопски диагностични и терапевтични процедури; 4.5. Извършване на перкутанна чернодробна биопсия; 4.6. Извършване на диагностична и/или терапевтична парацентеза; 4.7. Стартиране на специализирана антивирусна терапия при хронични вирусни хепатити; 4.8. Долекуване на вече диагностицирани на същото или по-високо ниво на компетентност заболявания, при които терапевтичният подход и схема на лечение са уточнени и стартирани; 4.9. Симптоматично лечение при хронично прогресиращи и терминални неонкологични и онкологични заболявания в сферата на гастроентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума. ІІІ ниво на компетентност (ГЕ клиника във/извън рамките на университетска структура – ГЕ клиники с национално значение) 1. Минимален брой специалисти: минимум 6 лекари, от които минимум 5 лекари с призната специалност по гастроентерология, минимум 3 с квалификация по конвенционална абдоминална ехография, минимум 2 с квалификация по абдоминална Доплер ехография, минимум 1 с квалификация по интервенционална абдоминална ехография; минимум 3 с квалификация по конвенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия, минимум 2 с квалификация по интервенционална горна и долна гастроинтестинална ендоскопия и минимум 1 с квалификация по ЕРХП и свързани интервенционални ендоскопски процедури. 2. Необходима налична апаратура за практикуване ІІІ ниво: 2.1. Абдоминална ехография – наличие на минимум един висок клас УЗ апарат за конвенционална УЗ диагностика с възможност за Доплер ехография и контрастноусилена ехография и минимум един среден или висок клас УЗ апарат за конвенционална УЗ диагностика с възможност за Доплер ехография. Минимум единият от двата апарата следва да бъде оборудван за извършване на интервенционални процедури под УЗ контрол. Възможностите за ехоендоскопия, лапароскопска и интраоперативна ехография са препоръчителни; 2.2. Горна гастроинтестинална видеоендоскопия – наличие на минимум два видеофиброгастроскопа, минимум два видеофибродуоденоскопа. Задължително допълнително ендоскопско оборудване за извършване на основни интервенционални диагностично-терапевтични процедури със среден обем на сложност по време на горна видеоендоскопия. Допълнително специализирано ендоскопско оборудване за извършване на интервенционални диагностично-терапевтични процедури с голям обем на сложност по време на горна видеоендоскопия, както и извършването на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП) и свързани с нея интервенционални диагностични и терапевтични процедури на papilla Vateri/сфинктер Одди, жлъчните пътища и панкреаса е препоръчително; 2.3. Долна гастроинтестинална видеоендоскопия – наличие на минимум два видеофиброколоноскопа. Задължително допълнително ендоскопско оборудване за извършване на основни интервенционални диагностично-терапевтични процедури със среден обем на сложност по време на долна видеоендоскопия. Допълнително специализирано ендоскопско оборудване за извършване на интервенционални диагностично-терапевтични процедури с голям обем на сложност по време на долна видеоендоскопия е препоръчително; 2.4. РРС – наличие на минимум един ректоскоп; 2.5. Наличие на съвременна аудиовизуална апаратура и помещения, осигуряващи наличие на съвременно ниво на обучение; 2.6. Налична в лечебното заведение клинична лаборатория III ниво с възможност за: 2.6.1. извършване на стандартен клинико-лабораторен панел при ГЕ патология: ПКК с диференциално броене и морфология Er, коагулационен статус, кр. захар, азотни тела, йонограма, общ белтък, албумин, трансаминази, холестазни ензими, амилаза в серум, общ/дир. билирубин, урина – общо изследване; 2.6.2. извършване на специализирани биохимични, серологични, имунологични и др. клинико-лабораторни изследвания; извършването на вирусологични изследвания е задължително; 2.7. Налична в лечебното заведение микробиологична лаборатория с възможност за извършване както на стандартни, така и на определени специализирани (ЕLISA и др.) микробиологични изследвания; 2.8. Наличие в лечебното заведение на рентгенова апаратура за изследване на ГИТ. Наличието на КТ и МР апаратура е задължително; 2.9. Наличие в лечебното заведение на отделение/клиника по анестезиология и интензивно лечение и с обезпечаване на процедури под анестезия и реанимационни дейности при необходимост; 2.10. Наличие в лечебното заведение на специализирано хирургично отделение/ клиника; 2.11. Наличие в лечебното заведение на отделение по обща и клинична патология и минимум двама лекари с призната специалност обща и клинична патология; 2.12. Минимум 3 инфузионни помпи в отделението/клиниката по гастроентерология. 3. Инструментални изследвания, допустими за практикуване на ІІІ ниво: 3.1. Абдоминална ехография: 3.1.1. За практикуване на конвенционална абдоминална ехография се изисква квалификация по конвенционална абдоминална ехография; 3.1.2. За абдоминална Доплер ехография се изисква квалификация по абдоминална Доплер ехография; 3.1.3. За практикуване на интервенционална ехография, контрастноусилена ехография, евентуално ехоендоскопска ехография, се изисква наличие на съответна апаратура, квалификация по интервенционална абдоминална ехография, както и задължителна възможност за реанимационни дейности и хирургична обезпеченост при възникване на усложнения. 3.2. Горна гастроинтестинална ендоскопия: 3.2.1. За практикуване на конвенционална горна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квалификация по горна гастроинтестинална ендоскопия; 3.2.2. За практикуване на интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квалификация по интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност; 3.2.3. За практикуване на интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност се изисква квалификация по интервенционална (високоспециализирана) горна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност; 3.2.4. За практикуване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП) и свързани с нея интервенционални (високоспециализирани) диагностични и терапевтични процедури на papilla Vateri / сфинктер Одди, жлъчните пътища и панкреаса се изисква квалификация по ЕРХП и свързани интервенционални ендоскопски процедури. 3.3. Долна гастроинтестинална ендоскопия: 3.3.1. За практикуване на конвенционална долна гастроинтестинална ендоскопия се изисква квалификация по долна гастроинтестинална ендоскопия; 3.3.2. За практикуване на интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност се изисква квалификация по интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност; 3.3.3. За практикуване на интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност се изисква квалификация за интервенционална (високоспециализирана) долна гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност; 3.4. РРС – изисква се квалификация по РРС. Възможност за практикуване на РРС без/със биопсия. 4. Клинична практика в сферата на гастроентерологията, допустима за практикуване на трето ниво – лечение на всички остри, обострени и хронични заболявания на храносмилателната система, с комплицирано протичане и при които се предполагат инвазивни и интензивни диагностични и терапевтични процедури: 4.1. Диагностика, консервативно лечение съобразно компетентностите на І, ІІ и ІІІ ниво на всички осъществявани дейности в гастроентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система и панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума, разрешаване на сложни ДД проблеми чрез използването на допълнителни специализирани патоморфологични, клинико-лабораторни, инструментални и инвазивни изследвания за диагностика, изискващи най-високо ниво на компетентност и възможности, преценка относно насочване за последващо хирургично лечение; 4.2. Абдоминална Доплер ехография – изисква се квалификация по абдоминална Доплер ехография; 4.3. Инвазивни процедури под УЗ контрол съобразно компетентностите на ІІІ ниво. Последните се практикуват само от лекар с призната специалност по гастроентерология с допълнителна квалификация по интервенционална абдоминална ехография при наличие на посочените УЗ апаратура и задължителни допълнителни условия, както и наличие на допълнителна специализирана УЗ апаратура за конкретни високоспециализирани диагностични и терапевтични процедури под УЗ контрол; 4.4. Интервенционална (високоспециализирана) горна и долна терапевтична и диагностична гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност. Последните се практикуват само от лекар с призната специалност по гастроентерология с допълнителна квалификация по интервенционална (високоспециализирана) горна и долна гастроинтестинална ендоскопия с умерена сложност при наличие на посочените основна ендоскопска апаратура и задължителните допълнителни условия, както и наличие на ендоскопска апаратура за конкретни високоспециализирани ендоскопски диагностични и терапевтични процедури с умерена сложност; 4.5. Интервенционална (високоспециализирана) горна и долна терапевтична и диагностична гастроинтестинална ендоскопия с голяма сложност. Практикуват се от лекар с призната специалност по гастроентерология с допълнителна квалификация по интервенционална (високоспециализирана) горна и долна гастроинтестинална ендоскопия с висока сложност; 4.6. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХП) и свързани с нея интервенционални (високоспециализирани) диагностични и терапевтични процедури на papilla Vateri / сфинктер Одди, жлъчните пътища и панкреаса; 4.7. Извършване на перкутанна чернодробна биопсия; 4.8. Извършване на диагностична и/или терапевтична парацентеза; 4.9. Определяне и провеждане на специализирана биологична терапия при възпалителните чревни заболявания; 4.10. Стартиране на специализирана антивирусна терапия при хронични вирусни хепатити; 4.11. Определяне, насочване, подготовка и проследяване на болни за и след чернодробна трансплантация (изисква се допълнителна квалификация); 4.12. Лечение на вече диагностицирани заболявания, при които терапевтичният подход и схема на лечение са уточнени и стартирани; 4.13. Симптоматично лечение при хронично прогресиращи и терминални неонкологични и онкологични заболявания в сферата на гастроентерологията, хепатологията, заболяванията на жлъчната система, панкреаса, перитонеума и ретроперитонеума; 4.14. Извършване на междуболнични консултации и такива на национално ниво в сферата на гастроентерологията; 4.15. Провеждане на обучение и допълнителни квалификации в сферата на гастроентерологията съобразно нормативните актове. З. Консултативна дейност и контрол на качеството на осъществяваната дейност І. Консултации в гастроентерологичната структура се осъществяват от хабилитирани лекари с призната специалност по гастроентерология. ІІ. Начин на извършване на консултациите: 1. Консултациите се осъществяват на място, по желание на началника на гастроентерологичната структура и след разрешение на ръководителя на лечебното заведение. 2. След транспортиране на пациента в лечебното заведение за болнична помощ, в което работи консултантът, със или без последваща хоспитализация. 3. Регулярни консултации, които се осъществяват от избрани от ръководството на лечебното заведение водещи лекари с призната специалност по гастроентерология. 4. Други форми на консултативна помощ. ІІІ. Разноските за консултациите (пътни, дневни, хонорар) се изплащат съгласно действащите нормативни актове. ІV. Контрол на качеството на дейността. Eжегодно Българското дружество по гастроентерология, ендоскопия и абдоминална ехография актуализира консенсусите на болестните единици, задължителни за всички практикуващи гастроентерология.