към чл. 5, ал. 1 (Изм. - ДВ, бр. 12 от 2021 г., в сила от 12.02.2021 г.) ДО МИНИСТЕРСТВОТО НА ЕНЕРГЕТИКАТА ЗАЯВЛЕНИЕ ЗА ИЗДАВАНЕ НА ЗАПОВЕД ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА ПОМОЩ ЗА НАМАЛЯВАНЕ НА ТЕЖЕСТТА, СВЪРЗАНА С РАЗХОДИТЕ ЗА ЕНЕРГИЯ ОТ ВЪЗОБНОВЯЕМИ ИЗТОЧНИЦИ 1. Данни на заявителя Наименование ЕИК / БУЛСТАТ Седалище и адрес на управление Лице/лица, представляващо/и заявителя по закон ....................................................- ............................................. (имената по документ за самоличност и качеството, в което представлява заявителя, напр. изпълнителен директор, управител, прокурист) ....................................................- ............................................. (трите имена по документ за самоличност и качеството, в което представлява заявителя, напр. изпълнителен директор, управител, прокурист) Лице, представляващо заявителя по пълномощно (ако е приложимо) ....................................................................... ............................ (трите имена по документ за самоличност на пълномощника) Адрес за кореспонденция Телефонен номер Факс Електронна поща Код на основна икономическа дейност за предходната календарна година ................................................................................................. (кодът се изписва с цифрово означение и с описание) Кодът на основна икономическа дейност попада в обхвата на: 0 приложение № 1 на наредбата* 0 приложение № 2 на наредбата * Наредба № Е-РД-04-06 от 28 септември 2016 г. за намаляване на тежестта, свързана с разходите за енергия от възобновяеми източници 2. Период, за който се заявява ползване на помощта (всяко заявление е само за един период) от ............................... до ................................. (дд.мм.гггг) (дд.мм.гггг) 3. Вид на заявената помощ 3.1. Отстъпка от компонентата за разпределяне на разходите за изкупуване на електрическа енергия, произведена от възобновяеми източници, като част от цената за задължения за обществото (по чл. 4, ал. 1 от наредбата) Изчислена интензивност на електроенергията на предприятието съгласно приложената справка (%) .................... 3.2. Помощ по чл. 4, ал. 2 от наредбата Моля посочете приложимото: Освобождаване от задължение за плащане на компонентата за разпределяне на разходите за изкупуване на електрическа енергия, произведена от възобновяеми източници, като част от цената за задължения към обществото след достигане на размера на разходите, посочен в заповед за предоставяне на помощ и определен като 4 % от брутната добавена стойност на предприятието (по чл. 4, ал. 2, т. 1 от наредбата) 0 Освобождаване от задължение за плащане на компонентата за разпределяне на разходите за изкупуване на електрическа енергия, произведена от възобновяеми източници, като част от цената за задължения към обществото след достигане на размера на разходите, посочен в заповед за предоставяне на помощ и определен като 0,5 % от брутната добавена стойност за предприятия с интензивност на електроенергията от поне 20 % (по чл. 4, ал. 2, т. 2 от наредбата) 0 4. Потребление на електрическа енергия през предходната календарна година при осъществяване на една или повече икономически дейности от изброените в приложение № 1 и приложение № 2 от наредбата (GWh) 5. Приходи на предприятието за предходната календарна година: 5.1. Нетни приходи от продажби (хил. лв.) 5.2. Приходи от основната икономическа дейност (хил. лв.) 6. Кратко описание на дейността, извършвана от предприятието (произвеждана продукция, технология, годишно производство) 7. Дейността на предприятието се осъществява чрез следния обект/следните обекти: Наименование на обекта Местонахождение на обекта Потребена електрическа енергия за предходната календарна година (MWh/год.) ... ... ... Общо: 8. Прогноза за потреблението на електрическа енергия за периода, за който се подава заявлението: Наименование на обекта Ниво на напрежение Прогноза за потреблението за периода (MWh) ... ... ... Общо: 9. Информация относно лицето, което извършва плащанията към обществения доставчик на цената за задължения към обществото: Наименование на лицето ЕИК 10. Приложения: Справка за изчислена интензивност на електроенергията за предходните три календарни години съгласно приложение № 3 от наредбата, заверена от регистриран одитор по Закона за независимия финансов одит 0 Доклад, заверен от регистриран одитор по Закона за независимия финансов одит, чрез договорени процедури по смисъла на Международния стандарт за свързани по съдържание услуги МСССУ 4400, с приложени: а) справка за изчислена интензивност на електроенергията за предходните три календарни години съгласно приложение № 3 от наредбата; б) справка относно средната брутна добавена стойност на предприятието за предходните три календарни години съгласно приложение № 3 от наредбата, и в) справка, удостоверяваща изпълнението на изискването на чл. 3, ал. 2 относно годишните приходи от основна икономическа дейност. 0 Обосновка относно прогнозното потребление на електроенергия за периода, за който се подава заявлението 0 Удостоверения за липса на задължения по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс към държавата и към общината по седалището на предприятието, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган, освен ако е допуснато разсрочване или отсрочване на задълженията, издадени не по-рано от 30 дни преди подаване на заявлението 0 Декларация от предприятието, че не е в затруднено положение съгласно Насоките за държавна помощ за оздравяване и преструктуриране на нефинансови предприятия в затруднено положение (по образец, утвърден от министъра на енергетиката) 0 Декларация за МСП (ако е приложимо, по образец, утвърден от министъра на енергетиката) 0 Декларация, че предприятието отговаря на критериите по чл. 3, ал. 3, т. 3 от наредбата, както и за отсъствие на обстоятелства по чл. 3, ал. 3, т. 4 от наредбата (по образец, утвърден от министъра на енергетиката) 0 Удостоверение относно код на основна икономическа дейност, издадено от Националния статистически институт 0 Резюме от обследване за енергийна ефективност или Декларация за прилагането на система за управление на енергията или на околната среда и доказателства, че приложената система за управление отговаря на минималните изисквания за енергийни обследвания. (попълва се от лицата по чл. 3, ал. 3, т. 7 от наредбата, като се отбелязва приложимото) 0 0 Пълномощно (отбелязва се, когато заявлението се подава от пълномощник) 0 Дата: Лице/лица, представляващо/и заявителя ................................. (имена и подпис) ................................. (имена и подпис)