към чл. 3, ал. 1 (Изм. - ДВ, бр. 86 от 2008 г.) ДО ОБЛАСТНИЯ УПРАВИТЕЛ НА ОБЛАСТ .................................................................................................... Вх. № ............................................................................................... (дата) Искане за изплащане на еднократно обезщетение съгласно Закона за политическа и гражданска реабилитация на репресирани лица от/за Първа част ДАННИ ЗА РЕПРЕСИРАНОТО ЛИЦЕ 1. ..............................................................................., (име, презиме и фамилия) л.п.(л.к.) серия ......, № ..................., издаден/а на ........................ от ..................... РУ на МВР, ЕГН..............................................................................., ........................................................................................................................................................................................... (постоянен адрес) Втора част ДАННИ ЗА НАСЛЕДНИЦИТЕ НА РЕПРЕСИРАНОТО ЛИЦЕ 2. Наследници: А).........................................................................................., (име, презиме и фамилия) ЕГН ..............................., .................................................., (родствена връзка с репресираното лице) л.п.(л.к.) серия ..........., № ..................., издаден/а на ............................. от ..................... РУ на МВР, ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ (постоянен адрес) ........................................................................................................................................................................................ (адрес по предходна регистрация) Б).........................................................................................., (име, презиме и фамилия) ЕГН ..............................., .................................................., (родствена връзка с репресираното лице) л.п.(л.к.) серия ..........., № ..................., издаден/а на ............................. от ..................... РУ на МВР, ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ (постоянен адрес) ........................................................................................................................................................................................ (адрес по предходна регистрация) В).........................................................................................., (име, презиме и фамилия) ЕГН ..............................., .................................................., (родствена връзка с репресираното лице) л.п.(л.к.) серия ..........., № ..................., издаден/а на ............................. от ..................... РУ на МВР, ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ (постоянен адрес) ........................................................................................................................................................................................ (адрес по предходна регистрация) Г).........................................................................................., (име, презиме и фамилия) ЕГН ..............................., .................................................., (родствена връзка с репресираното лице) л.п.(л.к.) серия ..........., № ..................., издаден/а на ............................. от ..................... РУ на МВР, ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ (постоянен адрес) ........................................................................................................................................................................................ (адрес по предходна регистрация) Д).........................................................................................., (име, презиме и фамилия) ЕГН ..............................., .................................................., (родствена връзка с репресираното лице) л.п.(л.к.) серия ..........., № ..................., издаден/а на ............................. от ..................... РУ на МВР, ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ (постоянен адрес) ........................................................................................................................................................................................ (адрес по предходна регистрация) Трета част 3. Основания за изплащане на обезщетението..................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... 4. ........................................................................................................................................................................................ (законът, по който е амнистирано деянието, и кога е обнародван) 5. Вид на обезщетението ..................................................................................................................................................................... 6. Банкова сметка № ..............., БИН..................., банков код .......... при ТБ....................................., клон..................................................................................................................................................................................... Четвърта част Прилагам следните оригинални документи: 1. Официален документ за незаконната репресия................................................................................................................................................. 2. Декларация/и, че до момента на подаване на искането не е подавано искане за обезщетение и/или изплатено обезщетение на репресираното лице или други негови наследници ............ бр. или декларация относно подаваните до момента искания за вида и времетраенето на репресията, както и размера на изплатените обезщетения ........ бр. 3. Удостоверение за наследници № ........./...... г., от........................................................................................................................................................................................ .........................или документ за родствени връзки. Собственоръчно поставени подписи: 1. ..................................................................................................................................................................................... (име, презиме и фамилия) (подпис) 2. ..................................................................................................................................................................................... (име, презиме и фамилия) (подпис) 3. ..................................................................................................................................................................................... (име, презиме и фамилия) (подпис) 4. ..................................................................................................................................................................................... (име, презиме и фамилия) (подпис) 5. ..................................................................................................................................................................................... (име, презиме и фамилия) (подпис) 4. Удостоверение за идентичност на имената. 5. Други документи за централната комисия, както следва: ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................... Моля, централната комисия да ми съдейства относно предоставянето на документи от: ..............................................................относно ........................................................................................................................................................................................... ..............................................................относно ........................................................................................................................................................................................... ..............................................................относно ........................................................................................................................................................................................... Гр. (с.) ....................................................................................................................................................................................... Дата ...........................................................................................................................................................................................