към чл. 3, ал. 1, т. 1 (Изм. - ДВ, бр. 18 от 2012 г.) ДО ПРЕДСЕДАТЕЛЯ НА ДЪРЖАВНА АГЕНЦИЯ "НАЦИОНАЛНА СИГУРНОСТ" МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ От ..................................................................................................................................................................................., (име, презиме, фамилия) работещ в ............................................................................................................................................................................................................................................................................. Моля за Вашето нареждане съгласно чл. 81 от Закона за Държавна агенция "Национална сигурност" да ми се изплаща компенсационна сума за ползване на жилище на свободен наем. ДЕКЛАРИРАМ, че: 1. Ползвам жилище при условията на свободно договаряне (част от жилище), намиращо се в гр. (с.) ....................................................................., област (кв.) ................................................................................, ж.к. ................................................................................................................................................................................., ул. ................................................................................................................................................ № ............................., бл. № ......................................................, вх. .........................., ет. ................................., ап. .................................... . 2. Жилището е собственост на ..................................................................................................................................., (трите имена на наемодателя) с когото съм (не съм) в родствени връзки и той ми е ..................................................................................................................................................................................................................................... (вид на родството) 3. Жилището се състои общо от ......................................................................................................................................................................................................................................................... (брой на стаите и сервизните помещения) 4. Заплащам месечен наем в размер ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... (цифром) ..................................................................................................................................................................................................................................................................................... (словом) 5. В наетото жилище живее ..................................................................-членно семейство, което представлява: а) аз ...............................................................................................................................................................................; (трите имена) б) съпруг/а ......................................................................................................................................................................, (трите имена) .........................................................................................................................................................................................; (месторабота) в) невстъпили в брак деца под 18 години: ................................................................................................... .................................................................................................. ........................................ години; (син, дъщеря) (трите имена) (възраст) ................................................................................................... .................................................................................................. ........................................ години; (син, дъщеря) (трите имена) (възраст) ................................................................................................... .................................................................................................. ........................................ години; (син, дъщеря) (трите имена) (възраст) 6. Притежавам (член на семейството ми притежава) собствено жилище/вилен имот в гр. (с.) ............................................................................................................................................................................., област (кв.) ...................................................................................................................................................................., ж.к. ................................................................................................................................................................................., ул. ......................................................................................................................................... № ...................................., бл. № ................................................., вх. ................................, ет. ......................................, ап. ................................, състоящо се от ...................................................................................................................................................................................................................................................................... (брой на стаите и сервизните помещения) 7. Ползвам (член на семейството ми ползва) под наем ведомствено жилище на ....................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................... в гр. (с.) .........................................................................................................................................................................., област (кв.) ..................................................................................................................................................................., ж.к. ................................................................................................................................................................................., ул. ......................................................................................................................................... № ...................................., бл. № ..........................................., вх. ..................................., ет. ..................................., ап. ......................................., състоящо се от .......................................................................................................................................................................................................................................................................... (брой на стаите и сервизните помещения) Изцяло (частично) съм/не съм освободил жилището на ............................................................................................................................. гр. .................................................................................................................................................... 8. (отм., предишна т. 9 - ДВ, бр. 18 от 2012 г.) За неверни данни нося отговорност съгласно чл. 313 от Наказателния кодекс. 9. (предишна т. 10 - ДВ, бр. 18 от 2012 г.) Прилагам: Договор за наем № ................................................................................................................/.................................... г. ..................................... г. гр. (с.) .................................................... ПОДПИС: ....................................................................................................................................................................................