към чл. 7, ал. 1, т. 4 (Изм. - ДВ, бр. 6 от 2009 г., в сила от 01.01.2009 г., изм. - ДВ, бр. 14 от 2012 г., изм. - ДВ, бр. 102 от 2019 г., в сила от 01.01.2020 г., изм. - ДВ, бр. 46 от 2022 г.) Изх. №........./......... С Л У Ж Е Б Н А Б Е Л Е Ж К А Настоящата се издава на ................................................................................................................................................................................................................................................................................. (трите имена на лицето) ЕГН ........................................................................................................., в уверение за това, че същият/та е осигурен/а от .........................................................................................., работи като ....................................................................................................................................................................................... (предприятие, учреждение, организация, фирма) (длъжност) адрес за кореспонденция: обл. .................................., общ. .............................................., гр. (с) ........................................., ул. .......................... № ........, ж.к. ........, бл. ......................, вх. ..........., ет. ............., ап. ..............., пощенски код ...............,телефон .................................................., факс........................................., електронен адрес .................................................. ЕИК/код по БУЛСТАТ ............................................, телефон за контакт .................................................................................................................................................................................................. Същият/та е осигурен/а за следните рискове: (вярното се отбелязва с х) 1. Общо заболяване и майчинство 0 2. Трудова злополука и професионална болест 0 Осигурителният стаж за периода от .............................................. до ............................................... е непрекъснат, като: (попълва се за 6 последователни календарни месеца, предхождащи месеца на провеждане на профилактиката и рехабилитацията) - за периода от ..................... до ..................... времето се включва на основание чл. 13в, ал. 1, т. 1 - 4 КСО*; - за периода от ..................... до ....................... осигурителните вноски са внесени; (попълва се за осигурените лица по чл. 4, ал. 1 КСО) - за периода от ..................... до ....................... осигурителните вноски са дължими**; (попълва се за осигурените лица по чл. 4, ал. 1 КСО) - за периода от ..................... до ....................... осигурителните вноски са внесени. (попълва се за самоосигуряващите се лица) Гл. счетоводител: ............................................. ................................ Ръководител: ..................................................... ................................ (име и фамилия) (подпис) (име и фамилия) (подпис) (печат) * Когато в осигурителния стаж през 6-те последователни календарни месеца, предхождащи месеца на издаване на документа, е включено време само на основание чл. 13в, ал. 1, т. 1 - 4 КСО, останалите данни не се попълват. ** За лицата по чл. 4, ал. 1, т. 5 КСО осигурителните вноски са дължими само ако са получили възнагражденията си за периода. За лицата по чл. 4, ал. 1, т. 1, 7 и 8 КСО осигурителните вноски са дължими, когато възнагражденията са получени, начислени, но неизплатени или неначислени. За лицата по чл. 4, ал. 1, т. 2, 3, 4 и 10 КСО осигурителните вноски са дължими, когато възнагражденията са получени или начислени, но неизплатени. Контролните органи на НОИ съставят на физическите лица или на юридическите лица ревизионни актове за начет за причинените от тях щети на ДОО от неправилно извършени осигурителни разходи, включително от неправилно удостоверяване на осигурителен стаж (чл. 110, ал. 1 КСО).