Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 13 от 7 ноември 2019 г. за приемане фармако-терапевтично ръководство по нефрология и диализа

СПРАВКА за отразяване на становищата, получени след обществено обсъждане на проект на наредба за изменение на Наредба № 13 от 7 ноември 2019 г. за приемане фармако-терапевтично ръководство по нефрология и диализа Участник в общественото обсъждане Предложение/Мнение Приема/ не приема предложението Мотиви Байер България ЕООД Предложения за изменения: В раздел VI, „Лечение на хроничното бъбречно заболяване“ след думите: „На нов ред се добавя нова точка“, текстът (целият последен абзац на стр. 2), който е предложен да се заличи и на негово място да се впише: „Finerenone е нов нестероиден високо-селективен антагонист на минералкортикоидния рецептор (MR). Свързването му с MR води до блокиране набирането на транскрипционни коактиватори, включващи се в експресията на провъзпалителни и профиброзни медиатори. Finerenone е показан за лечение на ХБЗ (с албуминурия), свързано със ЗДТ2 при възрастни пациенти, при които той демонстрира сигнификантно намаление на риска от прогресия на ХБЗ и сърдечно-съдови събития. Докладваните ползи са на фона на максимално поносима доза блокери на RAAS. Подходящите пациенти са тези с албуминурия (≥30 mg/g [≥3 mg/mmol]) и eGFR ≥25 до 90ml/min/1.73 m2. Международните препоръки ADA 2023, KDIGO 2024 и ESC 2023 препоръчват Finerenone наред със SGLT2-инхибиторите, като подходящо лечение на пациентите със ЗДТ2 за намаляне на риска от прогресия на ХБЗ и риска от сърдечно-съдови събития. Изписване по код N18.8 – при пациенти със ЗДТ2 с албуминурия (≥30 mg/g [≥3 mg/mmol]), eGFR ≥25 до над 90ml/min/1.73 m2 и серумен калий ≤ 4,8mmol/l.“ Предложението ни е мотивирано от кратката характеристика на лекарствения продукт Kerendia и международните препоръки за лечение на хроничното бъбречно заболяване. Приема Pfizer Europe MA EEIG Предложения за допълнения: В Раздел I. Остър и хроничен пиелонефрит, обструктивна и рефлуксна нефропатия, цистит, уретрит, перитонит при лечение с перитонеална диализа, подраздел 1 Антибактериално лечение: 1. в таблицата При уроинфекция с Грам отрицателна флора, в секцията Цефалоспорини -III и IV та генерация: • подсекция Перорални, предлагаме да се добави ampicillin/sulbactam. • подсекция Инжекционни, предлагаме да се добавят ceftazidime/avibactam и ampicillin/sulbactam. 2. в таблицата При уроинфекция с Грам положителна флора, в секцията Цефалоспорини -III и IV та генерация: • подсекция Перорални, предлагаме да се добави ampicillin/sulbactam. • подсекция Инжекционни, предлагаме да се добави ampicillin/sulbactam. 3. в подсекцията При уроинфекция с Pseudomonas: предлагаме да се добави ceftazidime/avibactam и следния пояснителен текст: Ceftazidime/avibactam е показан при възрастни и педиатрични пациенти на възраст 3 месеца и повече за лечението на усложнена инфекция на пикочните пътища (уИПП), включително пиелонефрит; лечение на възрастни пациенти с бактериемия, която се е появила или се подозира, че се е появила, във връзка с усложнена инфекция на пикочните пътища, включително пиелонефрит, както и за лечение на инфекции, дължащи се на аеробни Грам-отрицателни микроорганизми при възрастни и педиатрични пациенти на възраст 3 месеца и повече с ограничени възможности за лечение. Основания: • ceftazidime/avibactam Предложените допълнения касаят антибиотична комбинация, разработена специално за лечение на инфекции, причинени от резистентни Грам-отрицателни микроорганизми: (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, Pseudomonas aeruginosa). Одобрените индикации включват широк спектър усложнени инфекции на пикочните пътища при пациенти на възраст три месеца и повече. Ceftazidime/avibactam се препоръчва от водещите ръководства за лечение на усложнени инфекции, причинени от резистентна Грам (-) флора. Медикаментът е наличен в България и е включен в ПЛС, приложение 2. • ampicillin/sulbactam Предложенoтo допълнениe касаe антибиотична комбинация с възможност за перорално, интравенозно и интрамускулно приложение, с ефикасност срещу широк спектър Грам-положителни и Грам-отрицателни микроорганизми и благоприятен профил на безопасност. Може да се прилага във всяка възраст, започвайки от новородени през първата седмица от живота, включително недоносени. Ampicillin/sulbactam присъства в България над 20 години и продължава да бъде широко прилаган при лечение на показаните инфекции и за периоперативна профилактика, поради доказаната му ефективност и липсата на данни за развитие на антимикробна резистентност. Прилагам по-долу и списък на източниците, ползвани за направените предложения:  Zavicefta, INN-ceftazidime/avibactam (europa.eu)  2020-10-27-120906.pdf (bda.bg)  2020-11-30-121206.pdf (bda.bg) Приема Приема да се добави „ceftazidime/avibactam“ Не приема да се добави пояснителния текст, тъй като показанията са част от КХП на ЛП, следователно не следва да присъства във ФТР. Стада България ЕООД Предложения за промени: В раздел II „Лечение на хистологично доказани гломерулонефрити“ предлагаме да бъде обособена нова отделна точка: Точка (нова). Съвременна таргетна терапия „Kinpeygo (TRF-budesonide - с прицелно изменено освобождаване) е показан за лечение на първична имуноглобулин A (IgA) нефропатия при възрастни, изложени на риск от бърза прогресия на заболяването, със съотношение протеин/креатинин в урината (UPCR) ≥1,5 g/g. Kinpeygo (TRF-budesonide) е иновативна здравна технология специално разработен за пациенти с IgAN, насочен към основната патофизиология на заболяването със статут на лекарство сирак. Kinpeygo потиска В-клетките на лигавицата, които се намират в Пайеровите плаки в илеума и инхибира тяхната пролиферация и диференциация до плазмени клетки, които произвеждат мукозни антитела IgA1 с дефицит на галактоза (Gd-IgA1). Поради това се очаква да потисне образуването на антитела, насочени към Gd-IgA1 и образуването на имунни комплекси в системната циркулация и по този начин да се предотвратят последващите ефекти на отлагане на имунни комплекси, съдържащи Gd-IgA1в гломерулния мезангиум, които са причина за развитие на гломерулонефрит и загуба на бъбречна функция. На този етап Kinpeygo (TRF-budesonide) е единственото одобрено от ЕМА лечение за пациенти с първична IgAN, което показва полза за забавяне на прогресията, увеличава вероятността пациентите с първична IgAN да избегнат или отложат необходимостта от диализа (за болните с понижение на протеинурията с 48%, това отлагане да е с поне 8 години) или бъбречна трансплантация (EMA, 2022; NICE UK, 2023, Barratt, 2023; Lafayette, 2023; Mercer, 2023).” Обосновка на направеното предложение: IgA нефропатията (IgAN) с ORPHA код: 34145 е рядко, хронично прогресиращо имуно-медиирано бъбречно заболяване и представлява основна причина за бъбречна недостатъчност и намалена преживяемост в световен мащаб (Glassock et al 2019; Jarrick et al 2019). Kinpeygo (TRF-budesonide) е иновативна здравна технология специално разработен за пациенти с IgAN, насочен към основната патофизиология на заболяването със статут на лекарство сирак, определен на 18.11.2016 г. по директива EU/3/21/2397 при следната индикация: Лечение на първична IgA нефропатия (EMA. EU/3/16/1778: COMP, 2016), a на 20.05.2022 г., въз основа на Член 3, параграф 1, буква б) от Регламент (ЕС) № 141/2000, СОМР, потвърждава статута на лекарство сирак за Kinpeygo. ЕМА оценява, че балансът полза-риск на Kinpeygo за лечението на първична IgA нефропатия при възрастни с риск от бърза прогресия на заболяването, при които съотношението протеин/креатинин в урината е ≥1,5 g/g е благоприятен и приема, че Kinpeygo предоставя клинично значима полза в лечението на IgAN, във връзка със значителната непосрещната медицинска нужда при посочената индикация. Клиничните експерти в NICE, UK препоръчват употребата на Kinpeygo (TRF-budesonide) за болни с първична IgAN с риск от бърза прогресия на заболяването и протеинурия със съотношение UPCR ≥1.5 g/g, в допълнение към стандартни грижи. Комитетът взема решение за тази положителна препоръка въз основа на данните от клинични проучвания, които доказват, че будезонид с целенасочено освобождаване плюс стандартни грижи е по-ефективен и икономически оправдан (по-евтин), отколкото само стандартните грижи. Това е и първото одобрено от ЕМА и от MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency of the United Kingdom) лечение за това конкретно рядко заболяване, като увеличава вероятността пациентите с първична IgAN да избегнат или отложат необходимостта от диализа или бъбречна трансплантация (NICE appraisal, 2023). Очаква се в резултат на лечението с Kinpeygo (TRF-budesonide) да се отложи нуждата от хемодиализа, като за болните с понижение на протеинурията с 48%, това отлагане да е с поне 8 години (Barratt, 2023; Lafayette, 2023; Mercer, 2023). С входящ номер 111-1722/26.02.2024 година е подадено заявление за включване на лекарствен продукт в Позитивния лекарствен списък, включително образуване на цена (процедура за включване – процедура ОЗТ) за лекарствения продукт Kinpeygo 4 mg modified release hard capsules х 120. В момента е в процес на разглеждане и оценка. Като единственото лечение за болните с IgAN, които са с риск от прогресия към терминална бъбречна недостатъчност, Kinpeygo (TRF-budesonide) има потенциала да промени терапевтичните практики за това рядко, живото-застрашаващо състояние с хроничен инвалидизиращ характер водещо до нарушено качество на живот и намалена преживяемост. Приема АстраЗенека Предложения: В Раздел III. Гломерулни увреждания при болести, класифицирани другаде, т. 2. SGLT2-инхибитори да се добави следния текст: „SGLT2 инхибитор (канаглифлозин, емпаглифлозин или дапаглифлозин) се препоръчва при пациенти със захарен диабет тип 2 и хронично бъбречно заболяване с eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m2 за намаляване на риска от сърдечносъдово заболяване и бъбречна недостатъчност.“ Мотиви: Клас 1 А препоръка от 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes Източник: 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes, European Heart Journal (2023) 44, 4043–4140 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192 В раздел III. Гломерулни увреждания при болести, класифицирани другаде N08.3* Гломерулни увреждания при захарен диабет (Е10—Е14) Основната цел на лечението е забавяне на прогресията на бъбречните увреждания, чрез постигане на добър гликемичен контрол, лечение на интрагломерулната и системна хипертония, корегиране на дислипидемията, лечение на инфекциите, използване на антикоагулантна терапия, антифиброзна и прилагане на нискобелтъчна диета. Постигането на добър гликемичен контрол води до намаляване на ретинопатията в до 76% и на нефропатията в 54%. След текста да се добави „Препоръчва се пациентите с диабет да бъдат рутинно изследвани за бъбречно заболяване чрез определяне на eGFR чрез CKD-EPI и UACR.“ Мотиви: Клас 1 B препоръка от 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes Източник: 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes, European Heart Journal (2023) 44, 4043–4140 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192 В Раздел III. Гломерулни увреждания при болести, класифицирани другаде, т. 2. SGLT2-инхибитори, да се добави текста: „При пациенти със захарен диабет тип 2 и хронично бъбречно заболяване SGLT2 инхибиторите се препоръчват за намаляване на риска от хоспитализация за сърдечна недостатъчност или сърдечносъдова смърт.“ Мотиви: Клас 1 А препоръка от 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure Източник: 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, European Heart Journal (2023) 44, 3627–3639 https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195 В Раздел VI. Лечение на хроничното бъбречно заболяване, подраздел „Хронично бъбречно заболяване“, т. 1. Лечението е строго индивидуално и включва: Да се собави текста: „Препоръчва се лечение на пациентите с диабет тип 2, ХБЗ и eGFR ≥ 20 ml/min/1,73 m2 с SGLT2 инхибитор.“ Мотиви: Източник: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Препоръка 3.7.1 (1A) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.018 В Раздел VI. Лечение на хроничното бъбречно заболяване, подраздел „Хронично бъбречно заболяване“, т. 1. Лечението е строго индивидуално и включва: Да се добави текста: „След започване на лечение с SGLT2 инхибитор е разумно да се продължи лечението с него, дори ако eGFR спадне под 20 ml/min/1,73 m2, освен ако лечението не се понася или не се започне бъбречно-заместителна терапия.“ Мотиви: Източник: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Практическа точка 3.7.1 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.018 В Раздел VI. Лечение на хроничното бъбречно заболяване, подраздел „Хронично бъбречно заболяване“, т. 1. Лечението е строго индивидуално и включва: Да се добави текста: „Препоръчва се лечение с SGLT2 инхибитор на възрастни с ХБЗ при следното: eGFR ≥20 ml/min/1,73 m2 с ACR в урината ≥200 mg/g (≥20 mg/mmol), или сърдечна недостатъчност, независимо от нивото на албуминурия.“ Мотиви: Източник: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Препоръка 3.7.2 (1A) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.018 В Раздел VI. Лечение на хроничното бъбречно заболяване, подраздел „Хронично бъбречно заболяване“, т. 1. Лечението е строго индивидуално и включва: Да се добави текста: „Започването или употребата на SGLT2 инхибитор не налага промяна на честотата на проследяване на ХБЗ и обратимото намаляване на eGFR при започване на лечението обикновено не е индикация за прекратяване на терапията.“ Мотиви: Източник: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Практическа точка 3.7.3 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.018 В Раздел VI. Лечение на хроничното бъбречно заболяване, подраздел „Хронично бъбречно заболяване“, т. 1. Лечението е строго индивидуално и включва: Да се добави текста: „Предлага се лечение на възрастни с eGFR от 20 до 45 ml/min/1,73 m2 с ACR в урината <200 mg/g (<20 mg/mmol) със SGLT2 инхибитор.“ Мотиви: Източник: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Препоръка 3.7.3 (2B) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.018 В Раздел VI. Лечение на хроничното бъбречно заболяване, т. 5. Лечение на основните нарушения в алкално-киселинното и водно-електролитното равновесие, буква „Б“ Лечение на хиперкалиемията Да се добави текста: „Sodium circonium cyclosilicate (Натриево-циркониев циклосиликат) е показан за лечение на хиперкалиемия при възрастни пациенти. Sodium circonium cyclosilicate (Натриево-циркониев циклосиликат) е неабсорбиращ се, неполимерен неорганичен прах с еднородна микропореста структура, който захваща калия с предимство при обмен на водородни и натриеви катиони. In vitro, натриево-циркониев циклосиликат е високо селективен за калиевите йони, дори при наличие на други катиони като калций и магнезий. Натриево-циркониев циклосиликат захваща калия по продължението на целия стомашночревен тракт и намалява концентрацията на свободния калий в стомашно-чревния лумен, като по този начин понижава серумните нива на калий и повишава екскрецията на калий във фецеса, което води до отзвучаване на хиперкалиемията.“ Мотиви: Източник: КХП Lokelma https://www.ema.europa.eu/bg/documents/product-information/lokelma-epar-product-information_bg.pdf В Раздел VI. Лечение на хроничното бъбречно заболяване, т. 5. Лечение на основните нарушения в алкално-киселинното и водно-електролитното равновесие, буква „Б“ Лечение на хиперкалиемията Да се добави текста: „Хиперкалиемията, свързана с употребата на RASi, често може да бъде овладяна чрез мерки за намаляване на нивата на серумния калий, вместо чрез намаляване на дозата или спиране на RASi.“ Мотиви: Актуализиране на текста на точка 5, буква „Б“ е свързано с лечение на хиперкалиемията на база на международните препоръки на KDIGO от 2024 година. Източник: KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease Текстът е на база Практическа точка 3.6.3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314. doi: 10.1016/j.kint.2023.10.018 Приема проф. Богов Предложение: В раздел II. „Лечение на хистологично доказани гломерулонефрити – остри и хронични, първични и вторични при системни заболявания при лица над 18 години“, т. 2. „Цитотоксични лекарства (цитостатици)“, да се добави подточка: 2.15 „Съвременна таргетна терапия Kinpeygo (budesonide с прицелно изменено освобождаване) е нова перорална форма на будезонид с прицелно освобождаване, специално разработена за пациенти с ИгА нефрит (IgAN), тъй като е насочена към основната патофизиология на заболяването. Технологията за фокусирано освобождаване на Kinpeygo гарантира, че активният компонент се освобождава в дисталния илеум. Kinpeygo потиска В-клетките на лигавицата, които се намират в Пайеровите плаки в илеума, и инхибира тяхната пролиферация и диференциация до плазмени клетки, които произвеждат мукозни антитела IgA1 с дефицит на галактоза (Gd-IgA1). Поради това се очаква да потисне образуването на антитела, насочени към Gd-IgA1 и образуването на имунни комплекси в системната циркулация и по този начин да се предотвратят последващите ефекти на отлагане на имунни комплекси, съдържащи Gd-IgA1 в гломерулния мезангиум, които са причина за развитие на гломерулонефрит и загуба на бъбречна функция. Kinpeygo е показан за лечение на първична имуноглобулин A (IgA) нефропатия (IgAN) при възрастни, изложени на риск от бърза прогресия на заболяването, със съотношение протеин/креатинин в урината (UPCR) ≥1,5 g/грам. Препоръчителната доза е 16 mg веднъж дневно сутрин, поне един час преди хранене, в продължение на 9 месеца. Когато лечението трябва да се прекрати, дозата трябва да се намали до 8 mg веднъж дневно в продължение на 2 седмици; дозата може да се намали до 4 mg веднъж дневно в продължение на още 2 седмици.“ В Раздел VI. „Лечение на хроничното бъбречно заболяване“, подраздел „Хронично бъбречно заболяване“, в т. 1 „Лечението е строго индивидуално и включва:“ след текста: „SGLT2- нхибиторите водят до значимо снижение на релативния риск от развитие или влошаване на съществуваща нефропатия (емпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин); Дапаглифлозин води и до по-нисък риск от смърт по всякаква причина при пациенти с ХБЗ със/без ЗДТ2. Налице са убедителни доказателства, че SGLT2-инхибиторите имат сигнификантни нефро- и кардиопротективни ефекти, независимо от стадия, причината за ХБЗ, наличието на захарен диабет тип 2 и сърдечносъдово заболяване. SGLT2-инхибиторите забавят прогресията на ХБЗ, намалява случаите, достигнали хемодиализа или 20 бъбречна трансплантация, сърдечно-съдовите събития, хоспитализациите поради сърдечна недостатъчност и риска от фатален изход по всяка причина. SGLT2- инхибиторите са предназначени за лечение на възрастни пациенти с хронично бъбречно заболяване в стадии 1, 2, 3a и 3b съгласно дефиницията на KDOQI.“ да се добави нова подточка със следния текст: „Finerenone е нов нестероиден високо-селективен антагонист на минералкортикоидния рецептор (MR). Свързването му с MR води до блокиране набирането на транскрипционни коактиватори, включващи се в експресията на провъзпалителни и профиброзни медиатори. Finerenone е показан за лечение на ХБЗ (с албуминурия), свързано със ЗДТ2 при възрастни пациенти, при които той демонстрира сигнификантно намаление на риска от прогресия на ХБЗ и сърдечно-съдови събития. Докладваните ползи са на фона на максимално поносима доза блокери на RAAS. Подходящите пациенти са тези с албуминурия (≥30 mg/g [≥3 mg/mmol]), eGFR ≥25 до над 90ml/min/1.73 m2 и серумен калий ≤ 4,8mmol/l. Международните препоръки ADA 2023, KDIGO 2024 и ESC 2023 препоръчват Finerenone наред със SGLT2-инхибиторите, като подходящо лечение на пациентите със ЗДТ2 за намаляне на риска от прогресия на ХБЗ и риска от сърдечно-съдови събития.“ Приема Boehringer Ingelheim Правят следните предложения: В раздел III. Гломерулни увреждания при болести, класифицирани другаде, т. 2 да се промени по следния начин: «2. SGLT2-инхибиторите водят до значимо снижение на релативния риск от развитие или влошаване на съществуваща нефропатия (емпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин); Дапаглифлозин води и до по-нисък риск от смърт по всякаква причина при пациенти с ХБЗ със/без ЗДТ2. Емпаглифлозин води и до по-нисък риск от хоспитализация (първа и поредна) по всякаква причина при пациенти с ХБЗ със/без ЗДТ2.» Мотиви: В проучването EMPA-KIDNEY като вторична крайна точка Емпаглифлозин води до редукция на риска от хоспитализация (първа и поредна) по всякаква причина при пациенти с ХБЗ със/без ЗДТ2 (hazard ratio, 0.86; 95% CI, 0.78 to 0.95; P = 0.003).1 Информацията за посочения резултат от проучването EMPA-KIDNEY е налична и в Кратката характеристика на продукта емпаглифлозин.2 Herrington, W.G. et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease, N Engl J Med, online publication on November 4, 2022, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2204233. Кратка характеристика на продукта емпаглифлозин. В раздел VI. Лечение на хроничното бъбречно заболяване, т. 2 текстът: „SGLT2-инхибитори с доказани нефропротективни и кардиопротективни, ползи. Тези благоприятни ефекти са независими от глюкозопонижаващия им ефект, което предполага, че са налице други механизми на действие за органна протекция като намаляване на интрагломерулното налягане и хиперфилтрацията.“ да се промени по следния начин: „2. SGLT2-инхибиторите водят до значимо снижение на релативния риск от развитие или влошаване на съществуваща нефропатия (емпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин); Дапаглифлозин води и до по-нисък риск от смърт по всякаква причина при пациенти с ХБЗ със/без ЗДТ2. Емпаглифлозин води и до по-нисък риск от хоспитализация (първа и поредна) по всякаква причина при пациенти с ХБЗ със/без ЗДТ2.» Мотиви: В проучването EMPA-KIDNEY като вторична крайна точка Емпаглифлозин води до редукция на риска от хоспитализация (първа и поредна) по всякаква причина при пациенти с ХБЗ със/без ЗДТ2 (hazard ratio, 0.86; 95% CI, 0.78 to 0.95; P = 0.003).1 Информацията за посочения резултат от проучването EMPA-KIDNEY е налична и в Кратката характеристика на продукта емпаглифлозин.2 Herrington, W.G. et al. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease, N Engl J Med, online publication on November 4, 2022, at NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2204233. Кратка характеристика на продукта емпаглифлозин. Приема 06.06.2024 г. АЛБЕНА КИРКОВА: и.д. Главен секретар на НСЦРЛП

МОТИВИ към проект на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 13 от 7 ноември 2019 г. за приемане фармако-терапевтично ръководство по нефрология и диализа (обн. ДВ. бр. 91 от 19.11.2019 г., изм.и доп. ДВ, бр. 65 от 2023 г.) Проектът на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 13 от 7 ноември 2019 г. за приемане фармако-терапевтично ръководство по нефрология и диализа е изготвен на основание чл. 259, ал. 1, т. 4 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, съгласно който Националният съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти приема, отменя или изменя фармако-терапевтични ръководства, които включват критерии за оценка на резултата от прилаганата терапия и алгоритми за лечение с лекарствени продукти. Причини, налагащи приемането на нормативния акт Фармако-терапевтичните ръководства са част от терапевтичната стратегия, гарантирана от бюджета на Националната здравноосигурителна каса, с цел прилагането на единен терапевтичен подход при аналогични клинични случаи. Медицинската специалност „Нефрология“ обхваща познанията, техническите умения и преценки, необходими за адекватна диагностика и лечение на пациенти с бъбречни заболявания. Изискват се компетенции в областта на диагностика, консервативно лечение, заместващо артифициално лечение, органна трансплантация. Настоящата промяна се налага поради необходимостта от актуализиране на фармако- терапевтичното ръководство във връзка с включване на нови терапевтични възможности за лечение на хроничното бъбречно заболяване (с албуминурия), свързано със захарен диабет тип 2 при възрастни пациенти. Актуализация се налага и поради добавяне на нови терапевтични показания на лекарствен продукт с INN Ceftalozane+tazobactam за лечение на усложнени интраабдоминални инфекции, остър пиелонефрит и усложнени инфекции на пикочните пътища. Добавяните терапевтични режими са с доказани терапевтични ползи по отношение на нефропротекция, като същите са одобрени и включени в Европейските правила за добра клинична практика. Предвид факта, че фармако-терапевтичното ръководство е основен документ, който се използва от медицинските специалисти в ежедневната им клинична практика, от особена важност е той да бъде възможно най-актуален и прецизен, за да се избегнат потенциални затруднения в правилното лечение на пациентите с нефрологични заболявания. Цели на нормативния акт Проектът на Наредба за изменение и допълнение на Наредба № 13 от 7 ноември 2019 г. за приемане фармако-терапевтично ръководство по нефрология и диализа цели да осигури високо качество на дейностите по лекарственото лечение в обхвата на медицинската специалност чрез актуализиране на терапевтичния подход при лечение на нефрологичните заболявания, както и на критериите за оценка на ефективността на прилаганата терапия. Основна цел е гарантиране достъп на пациентите до съответстващо на европейските стандарти лечение с лекарствени продукти и осигуряване на ефективен механизъм за системно и планирано оценяване, наблюдение и непрекъснато подобряване на качеството на медицинските услуги. Проектът цели да осигури високо качество на дейностите по лекарствено лечение в обхвата на медицинската специалност, чрез изисквания за спазване на поредността на линиите терапия и терапевтичните схеми. В резултат на прилагането на изискванията на настоящия нормативен акт ще се постигне и осигуряване на висококвалифицирана адекватна специфична лекарствена терапия и проследяване на болните със заболявания, включени в обхвата на лечение по медицинската специалност „Нефрология“. Очаквани резултати от прилагането на предложения проект Очакваният резултат от прилагането на проекта на наредба за приемане на фармако- терапевтично ръководство по нефрология и диализа е въвеждането на единен терапевтичен подход при предписването и прилагането на лекарствените продукти, което да гарантира оптимален ефект при лечението на пациентите с нефрологични заболявания. Спазването на алгоритмите за лечение е гаранция за висок терапевтичен отговор при широкия кръг от пациенти. Резултатите от прилагането на фармако-терапевтичното ръководство са свързани с постигане на най-важната цел – осигуряване на пациентите високо качество на лечение чрез прилагане на единни и обосновани принципи, правила и критерии за предписването и прилагането на лекарствени продукти в обхвата на медицинската специалност „Нефрология“. Финансови средства, необходими за прилагането на нормативния акт Приемането на нормативния акт няма да окаже пряко и/или косвено влияние върху държавния бюджет. Анализ за съответствие с правото на Европейския съюз Проектът не е свързан с въвеждане на изисквания на европейското законодателство, поради което не е необходимо изготвяне на анализ за съответствие с правото на Европейския съюз. Проектът на наредба ще бъде съгласуван с Експертния съвет по медицинска специалност „Нефрология“ в хода на общественото обсъждане на проекта.

Националeн съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти Проект НАРЕДБА за изменение и допълнение на Наредба № 13 от 7 ноември 2019 г. за приемане фармако-терапевтично ръководство по нефрология и диализа (обн. ДВ. бр. 91 от 19.11.2019 г., изм.и доп. ДВ, бр. 65 от 2023 г.) §1. В приложението към член единствен се правят следните изменения и допълнения: 1. В раздел I. „Остър и хроничен пиелонефрит, обструктивна и рефлуксна нефропатия, цистит, уретрит, перитонит при лечение с перитонеална диализа“ се правят следните изменения и допълнения: 1.1. В т. 1 „Антибактериално лечение“: 1.1.1. Tаблицата под текста „При уроинфекция с Грам отрицателна флора:“ се заменя със следната таблица: 1.1.2. Навсякъде в текста думата „teikoplanin” се заменя с “teicoplanin”; 1.1.3. След текста „При перитонит, при лечение с перитонеална диализа се започва лечение с комбинация от широкоспектърни антибиотициобхващащи Грам-положителната и Грам-отрицателната флора“ 1 Цефалоспорини -III и IV та генерация перорални cefazolin, cefadroxil ,cefprozil, cefuroxime axetyl, ceftibuten, cefixim, amoxicillin+ clavulanic acid инжекционни cefazolin, cefamandole, cefuroxime natrii, cefoperazone, cefotaxim, ceftazidime, ceftriaxone, cefepime, amoxicillin+ clavulanic acid, azlocillin, piperacillin, piperacillin+ tazobactam, cefoperazone+ clavulanic acid; Ceftolozame+tazobactam флуорохинолони norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin и др. аминоглюкозиди gentamycin, amikacin, tobramycin други sulphametoxazole + trimethoprim, nitrofurantoin, fosfomycin, nitroxoline Националeн съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти на нов ред се добавя нова подточка: „ • При усложнени интраабдоминални инфекции с: ✓ Грам-отрицателни бактерии: Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa. ✓ Грам-положителни бактерии: Streptococcus anginosus Streptococcus constellatus Streptococcus salivarius, подходящо е лечението със Ceftolozame+tazobactam.“ 2. В раздел VI. „Лечение на хроничното бъбречно заболяване“ се правят следните изменения и допълнения: 2.1. В т. 1 „Лечението е строго индивидуално и включва:“ след текста „SGLT2-инхибиторите водят до значимо снижение на релативния риск от развитие или влошаване на съществуваща нефропатия (емпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин); Дапаглифлозин води и до по-нисък риск от смърт по всякаква причина при пациенти с ХБЗ със/без ЗДТ2. Налице са убедителни доказателства, че SGLT2- инхибиторите имат сигнификантни нефро- и кардиопротективни ефекти, независимо от стадия, причината за ХБЗ, наличието на захарен диабет тип 2 и сърдечносъдово заболяване. SGLT2-инхибиторите забавят прогресията на ХБЗ, намалява случаите, достигнали хемодиализа или бъбречна трансплантация, сърдечно-съдовите събития, хоспитализациите поради сърдечна недостатъчност и риска от фатален изход по всяка причина. SGLT2-инхибиторите са предназначени за лечение на възрастни пациенти с хронично бъбречно заболяване в стадии 1, 2, 3a и 3b съгласно дефиницията на KDOQI.“ на нов ред се добавя нова подточка: „ • Finerenone е показан за лечение на хронично бъбречно заболяване (с албуминурия), свързано със захарен диабет тип 2 при възрастни пациенти. Finerenone е нестероиден селективен антагонист на минералкортикоидния рецептор (MR), който се активира от алдостерон и кортизол и регулира генната транскрипция. Свързването му с MR води до образуването на специфичен комплекс рецептор-лиганд, който блокира набирането на транскрипционни коактиватори, включващи се в експресията на провъзпалителни и профиброзни медиатори. Международните препоръки ADA (Американска диабетна асоциация) и KDIGO 2022 включват Finerenone като допълнение към стандартна терапия при пациенти със ЗДТ2 и ХБЗ, при които има стойности на eGFR ≥25 ml/min за 1.73 m2, нормална серумна концентрация на калия и албуминурия (≥30 mg/g [≥3 mg/mmol]), въпреки максимално поносима доза на РААС блокери.“ 2 Националeн съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти 2.2. В т. 4 „Лечение на анемията при ХБЗ“ навсякъде в текста думата „(Evrenzo)“ се заличава. 2.3. В т. 5 „Лечение на основните нарушения в алкално-киселинното и водно- електролитното равновесие“ думата „Lokelma“ се заменя с „Sodium zirconium cyclosilicate“. Заключителна разпоредба §2. Наредбата е приета с Решение на Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти, съгласно Протокол № ........ / ..............2024 г. ДОЦ. СИЛВИЯ ТЕРЕЗОВА ПРЕДСЕДАТЕЛ Д-р Георги Деянов: ………………………...…………..Началник-отдел УР Милена Цаковска: …………………………. 3