(Изм. - ДВ, бр. 37 от 2008 г.) към чл. 19, ал. 1
MARITIME DECLARATION OF HEALTH
МОРСКА ЗДРАВНА ДЕКЛАРАЦИЯ
To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports.
Да се попълва и да се представя на компетентните власти от капитаните на кораби, пристигащи от чужди пристанища.
Submitted at the port of ................................................. Date ............................................................................
Представена в пристанището на ............................... Дата ............................................................................
Name of ship or inland navigation vessel ..................... Registration/IMO No….................................................
Име на кораба или на акостиращия съд ................... Регистрационен номер/IMО ...................................
Arriving from.............................................................................. , sailing to........................................................................
Пристигащ от............................................................................ , плаващ за ...................................................................
(Nationality/Flag of vessel)........................................................ Master?s name.................................................................
(Националност/Флаг на кораба)............................................. Име на капитана...........................................................
Gross tonnage (ship)...........................................................................................
Tonnage (inland navigation vessel).....................................................................
Общ тонаж на кораба........................................................................................
Тонаж на акостиращия съд...............................................................................
Valid Sanitation Control Exemption /Control Certificate carried on board? yes…........ no.........
Issued at ................................ Date .........................................
Валиден сертификат за освобождаване от здравен контрол/сертификат за здравен контрол на борда? да............................... не...................................
Издаден в ............................... дата ...............
Re-inspection required? yes….......... no…..........
Изисква ли се повторна инспекция? да....................... не.........................
Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization? Yes............ no ...........
Корабът/плавателният съд посетил ли е зона, определена от СЗО като засегната? да.............. не ...........
Port and date of visit..............................................................................................................................................................
Пристанище и дата на посещението.................................................................................................................................
List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter:
Списък на посетените пристанища от началото на пътуването (с датите на заминаване) или през последните 30 дни (което е по-кратко):
............................................................................................................................................................................................
Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports /countries visited in this period (add additional names to the attached schedule):
Name..................................... joined from:
(1) .........................................
(2) ........................................
(3) ........................
Name..................................... joined from: (1)......................................... (2)........................................ (3)........................
Name..................................... joined from: (1)......................................... (2)........................................ (3)........................
По искане от компететните власти на входното пристанище - списък на членовете на екипажа, пътниците или други лица, качили се на кораба/плавателния съд от началото на международното пътуване или през последните 30 дни (което е по-кратко), включително всички пристанища и страни, посетени през периода (да се добавят допълнителни имена в приложението към морската декларация):
Име.................................... качил се от: (1)......................................... (2)........................................ (3)........................
Име.................................... качил се от: (1)......................................... (2)........................................ (3)........................
Име.................................... качил се от: (1)......................................... (2)........................................ (3)........................
Number of crew members on board .........................................................................
Брой на членовете на екипажа на борда..............................................................
Number of passengers on board...............................................................................
Брой на пътниците на борда...................................................................................
Health questions
Здравни въпроси
(1) Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident?
Yes ................. no .................
If yes, state particulars in attached schedule. Total no of deaths ..........................................................................
(1) Имало ли е на борда смъртен случай по време на пътуването с изключение на такъв вследствие на нещастен случай?
да....................... не.........................
Ако да, дайте подробности в приложението към морската декларация. Общ брой на смъртните случаи ..........................................
(2) Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature? Yes ............ no ..................
If yes, state particulars in attached schedule
(2) Има ли на борда или имало ли е по време на международното пътуване случаи на заболявания, за които имате съмнения, че са с инфекциозен характер? да....................... не.........................
Ако да, дайте подробности в приложението към морската декларация.
(3) Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected
Yes…............... no ....................
How many ill persons?
(3) Общият брой на заболелите пътници бил ли е по-голям от обичайния/очаквания?
да................... не.....................
Какъв е бил броят на заболелите?
(4) Is there any ill person on board now?
Yes…............... no ....................
If yes, state particulars in attached schedule
(4) Има ли в настоящия момент болни на борда?
да................... не.....................
Ако да, дайте подробности в приложението към морската декларация.
(5) Was a medical practitioner consulted?
Yes…............... no ....................
If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule.
(5) Консултиран/и ли са с лекар?
да................... не.....................
Ако да, дайте подробности относно лечението и медицинските заключения в приложението към морската декларация.
(6) Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease?
Yes…............... no ....................
If yes, state particulars in attached schedule.
(6) Запознат ли сте с всяка причина на борда, която може да доведе до инфекция или разпространение на заболяване?
да................... не.....................
Ако да, дайте подробности в приложението към морската декларация.
(7) Has any sanitary measure (e.g. quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board?
Yes…............... no ....................
If yes, specify type, place and date............................................................................................................................
(7) Прилагани ли са някакви здравни мерки на борда (напр. карантина, изолация, дезинфекция или обеззаразяване)?
да................... не.....................
Ако да, да се уточнят по вид, място и дата.
(8) Have any stowaways been found on board?
Yes…............... no ....................
If yes, where did they join the ship (if known)...........................................................................................................
(8) Били ли са открити нередовни пътници на борда?
да................... не.....................
Ако да, къде са се качили на борда (ако се знае)?
(9) Is there a sick animal or pet on board? Yes…............... no ....................
(9) Има ли на борда заболяло животно или домашен любимец? да....................... не.........................
Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature:
(a) Fever, persisting for several days or accompanied by (I) prostration: (II) decreased consciousness: (III) glandular swelling: (IV) jaundice: (V) cough or shortness of breath: (VI) unusual bleeding: or (VII) paralysis.
(b) With or without fever: (I) any acute skin rash or eruption; (II) severe vomiting (other that sea sickness); (III) severe diarrhea; or (IV) recurrent convulsions.
Забележка. При отсъствие на лекар на борда капитанът трябва да отчита като съмнителни за появата на заболяване с инфекциозен характер следните симптоми:
а) треска, която продължава няколко дни, в съчетание със: (I) прострация; (II) загуба на съзнание; (III) увеличаване на лимфни възли; (IV) жълтеница; (V) кашлица или затруднение в дишането; (VI) необичайни кръвоизливи, или (VII) парализа;
б) със или без треска в съчетание със: (I) остра еритема или остър кожен обрив; (II) тежко повръщане (което не е причинено от морска болест); (III) тежка диария, или (IV) повтарящи се конвулсии.
I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to best of my knowledge and belief
Декларирам, че сведенията и отговорите, фигуриращи в настоящата здравна декларация (включваща и таблиците), са верни и съответстват на моите познания и мнение.
Signed ......................................................
Master
Подписал ................................................
Капитан
Countersigned ..........................................
Ship?s Surgeon (if carried)
Преподписал ..........................................
Корабен лекар,
ако има такъв
Date ....................................
ATTACHMENT TO MARITIME DECLARATION OF HEALTH
ПРИЛОЖЕНИЕ КЪМ МОРСКА ЗДРАВНА ДЕКЛАРАЦИЯ
Забележка на редакцията: виж приложението в PDF-а на броя
*State (1) whether the person recovered, is still ill or died; and (2) whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea.
*Да се отбележи: (1) дали лицето е оздравяло, дали е още болно или е починало; и (2) дали лицето е още на борда, дали е било евакуирано (да се укаже името на пристанището или на летището), или дали неговото тяло е било погребано в морето.
Част от този текст е публикувана само като изображение или приложение в „Държавен вестник“, бр. 37 от 2008 г., и не се показва тук. Отворете оригинала