към чл. 14, ал. 2 ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ От ................................................................................. (звание, собствено, бащино и фамилно име) с месторабота ............................................................. Постоянен адрес: гр. (с.) ............................., област ............................., ул. .................. № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. ...., Настоящ адрес: гр. (с.) ............................., област ............................., ул. ................... № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. .... тел: ............................................................................... , документ за самоличност: л.к. № ..................., издаденa от ........................ на ............ 20 ...... г., ЕГН , № на книжка военноинвалид/военнопострадал..... Моля да ....................................................................................... ....................................................................................... ....................................................................................... (излагат се в свободен текст мотивите за исканата помощ и видът й) ДЕКЛАРИРАМ: I. СЕМЕЙНО ПОЛОЖЕНИЕ: Семейството ми се състои от: 1. ................................................................................... (собствено, бащино и фамилно име) съпруг(а) – ЕГН.......................................................... , Постоянен адрес: гр. (с.) ............................., област ............................., ул. ................... № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. .... Настоящ адрес: гр. (с.) ............................., област ............................., ул. .................. № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. ...., тел.: ............................................................................. , документ за самоличност: л.к. № ..................., издаденa от ........................ на ............ 20 ...... г., ЕГН , професия/дейност ...................................................... , здравословно състояние ............................................ 2.................................................................................... (собствено, бащино и фамилно име) дете – ЕГН .................................................................. Постоянен адрес: гр. (с.) ............................., област ............................., ул. ................... № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. .... Настоящ адрес: гр. (с.) ............................., област ............................., ул. .................. № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. ...., тел.: ............................................................................. , документ за самоличност: л.к. № ..................., издаденa от ........................ на ............ 20 ...... г., ЕГН ............................................................................. , професия/дейност ...................................................... , здравословно състояние ............................................ 3.................................................................................... (собствено, бащино и фамилно име) дете – ЕГН .................................................................. Постоянен адрес: гр. (с.) ............................., област ............................., ул. ................... № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. .... Настоящ адрес: гр. (с.) ............................., област ............................., ул. .................. № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. ...., тел.: ............................................................................. , документ за самоличност: л.к. № ..................., издаденa от ........................ на ............ 20 ...... г., ЕГН ............................................................................. , професия/дейност ...................................................... , здравословно състояние ............................................ 4.................................................................................... (собствено, бащино и фамилно име) дете – ЕГН .................................................................. Постоянен адрес: гр. (с.) ............................., област ............................., ул. .................. № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. ..... Настоящ адрес: гр. (с.) ............................., област ............................., ул. .................. № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. ...., тел.: ............................................................................. , документ за самоличност: л.к. № ..................., издаденa от ........................ на ............ 20 ...... г., ЕГН ............................................................................. , професия/дейност ...................................................... , здравословно състояние ............................................ 5.................................................................................... (собствено, бащино и фамилно име) дете – ЕГН .................................................................. Постоянен адрес: гр. (с.) ............................., област ............................., ул. ................... № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. .... Настоящ адрес: гр. (с.) ............................., област ............................., ул. .................. № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. ...., тел: .............................................................................. , документ за самоличност: л.к. № ..................., издаденa от ........................ на ............ 20 ...... г., ЕГН ............................................................................. , професия/дейност ...................................................... , здравословно състояние ............................................ II. МАТЕРИАЛНО И ИМОТНО ПОЛОЖЕНИЕ: 1. Личните ми доходи са: – от трудово възнаграждение ........ лв. месечно – от пенсия ............................................ лв. месечно – други ................................................................... лв. ОБЩО: ................................................... лв. месечно 2. Доходите на другите членове на семейството ми са следните: – от трудово възнаграждение ......... лв. месечно – от пенсии ............................................. лв. месечно – други ................................................................... лв. ОБЩО: ................................................... лв. месечно 3. Вземания, спестявания, ценни книжа – лични, както и на членовете на семейството ми са: ОБЩО: .................................................................. лв. 4. Аз, членовете на семейството ми при- тежавам/т следните недвижими имоти и движими вещи: ....................................................................................... От тях източник на доходи са следните имоти/вещи: в размер на ……………….. лв. (месечно, годишно). Жилището ми (ни) се състои от ............ стаи, собственост на ....................................................................................... (собствено, бащино и фамилно име) III. Аз, членовете на семейството ми съм(са)/не съм(не са) вписан(и) в търговския регистър като едноличен търговец ....................................................................................... (ако има регистрация – посочват се наименованието и седалището на фирмата) IV. При промяна на условията, при които е отпусната материалната помощ, се задължавам в десетдневен срок да уведомя комисията. V. Желая да получа паричната помощ по: 1. банкова сметка........................................................ 2. пощенски запис........................................................ Получената неправомерно помощ подлежи на връщане с лихвата, определена за държавните вземания, и ще бъда лишен от последващо подпомагане с парични помощи до възстановяване на дължимите суми. Забележка. При попълване на заявлението-декларация ненужният текст се зачертава. Прилагам: 1..................................................................................... 2..................................................................................... 3..................................................................................... 4..................................................................................... 5..................................................................................... Гр. (с.) .......................................................................... Област ......................................................................... Дата ................ Декларатор ................