към чл. 8, ал. 1, т. 7 МЕДИЦИНСКО СВИДЕТЕЛСТВО № ..................... от ............ 20 ..... г. за здравословно състояние, проведени медицински изследвания и специални нужди на детето Имена на детето: ........................................................................................................................................................... ЕГН: ................................................................................................................................................................................ Пол: ................................................................................................................................................................................. Дата на раждане: ........................................................................................................................................................... Място на раждане: ......................................................................................................................................................... Към настоящия момент детето се отглежда: 0 в дом за медико-социални грижи за деца, гр. .................................................................................................. 0 в социална или интегрирана здравно-социална услуга за резидентна грижа ...................................................................................................................................................................................... (наименование и адрес) 0 в център за комплексно обслужване на деца с увреждания и хронични заболявания ...................................................................................................................................................................................... (наименование и адрес) 0 в приемно семейство ....................................................................................................................................................................................... (имена, адрес) 0 при родителите си ........................................................................................................................................................................................ (имена, адрес) 0 при други лица ........................................................................................................................................................................................ (имена, адрес, в какво качество са лицата) Къде е живяло детето от раждането до този момент: 0 в болница/лечебно заведение от .......................................................................................... до ................................................................................... (наименование на болницата/лечебното заведение) 0 при родителите си от ....................................................................................... до ...................................................................................... 0 в дом за медико-социални грижи за деца ........................................................................................................................................................................................ (наименование, адрес) 0 в социална или интегрирана здравно-социална услуга за резидентна грижа ............................................................................................................................................................................................. (наименование и адрес) 0 в център за комплексно обслужване на деца с увреждания и хронични заболявания ............................................................................................................................................................................................. (наименование и адрес) от .......................................................................................... до ................................................................................... 0 в приемно семейство от ....................................................................................... до ...................................................................................... 0 при други лица от ....................................................................................... до ...................................................................................... Детето е родено от ............................................................................................................... (поредна бременност) нормално протекла или ............................................................................................................................................. опишете усложненията: .................................................................................................................................................. Механизъм на раждане: .................................................................................................................................................. Тегло: - при раждане: ............................... кг - към датата на доклада: ............. кг Дължина: - при раждане: ............................... см - към датата на доклада: ............ см Обиколка на глава: - при раждане: ............................... см - към датата на доклада: ............ см Фамилна обремененост на детето: ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... APGAR: (показатели от 0 т. до 2 т.): ........................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... - сърдечна честота: ..................................................................................................................................................................................... - цвят на кожата: ................................................................................................................................................................................. - дишане: ................................................................................................................................................................................. - мускулен тонус: ................................................................................................................................................................................ - рефлекторна възбудимост: ................................................................................................................................................................................. Обща клинична оценка: ................................................................................................................................................................................. Изследване: трансфонтанелна ехография (дата и година): ............................................................................... Резултати: ............................................................................................................................................................... Първо захранване на детето: ................................................................................................................................ Вид на храненето: 0 естествено 0 изкуствено 0 смесено Алергии към храни и медикаменти: .................................................................................................................................................................................. Ваксинации: 0 Хепатит В - дата на ваксиниране: ....................................................................................................................................................................................... 0 БЦЖ - дати на ваксиниране и реваксиниране: ....................................................................................................................................................................................... 0 Дифтерия - дати на ваксиниране и реваксиниране: ....................................................................................................................................................................................... 0 Тетанус - дати на ваксиниране и реваксиниране: ....................................................................................................................................................................................... 0 Коклюш - дати на ваксиниране и реваксиниране: ....................................................................................................................................................................................... 0 Полиомиелит - дати на ваксиниране и реваксиниране: ....................................................................................................................................................................................... 0 Морбили - дати на ваксиниране и реваксиниране: ....................................................................................................................................................................................... 0 Рубеола - дати на ваксиниране и реваксиниране: ....................................................................................................................................................................................... 0 Паротит - дати на ваксиниране и реваксиниране: ....................................................................................................................................................................................... 0 Дифтерия, тетанус - дати на реваксиниране: ....................................................................................................................................................................................... 0 Манту - проба и дати на реваксиниране (БЦЖ): ....................................................................................................................................................................................... 0 Тетанус, дифтерия - дати на реваксиниране: ....................................................................................................................................................................................... Други имунизации: ....................................................................................................................................................................................... Дата на ваксиниране: ................................................................................................................................................. Ако детето не е ваксинирано срещу някое от изброените по-горе заболявания или други заболявания, да се посочат причините за това: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Боледувало ли е детето от някое от изброените инфекциозни детски заболявания: коклюш, варицела, морбили, рубеола, заушка и други, както и има ли усложнения във връзка с тях: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Прекарани други заболявания, усложнения във връзка с тях и резултати от направените изследвания: ............................................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................ Туберкулоза ....................................................................................................................................................................... Конвулсии (гърчове, включително и температурни): ................................................................................................. ЕЕГ (електроенцефалография) (дата на изследването): ............................................................................................ Резултати: ......................................................................................................................................................................... Изследване очни дъна (дата на изследването): ............................................................................................................................................................................................. Резултати: .............................................................................................................................................................................................. Настанявано ли е детето в болница: .............................................................................................................................. Ако детето е настанявано в болница, кога е било това, каква е била продължителността на периода на хоспитализация, какви диагнози са поставяни и какво лечение е приложено: ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... Зрение: Кога детето е започнало да задържа погледа си върху определени обекти: ............................................................. Слух: Кога детето е започнало да реагира на звук: ................................................................................................................ Двигателно развитие: Кога детето е започнало да седи само: .......................................................................................................................... Стои ли с подкрепа и откога: .......................................................................................................................................... Ходи ли с подкрепа и откога: .......................................................................................................................................... Ходи ли без подкрепа и откога: ...................................................................................................................................... Говор: Кога детето е започнало да говори: ................................................................................................................................ Казва ли отделни думи: ................................................................................................................................................... Казва ли изречения: ......................................................................................................................................................... Обективно състояние: ..................................................................................................................................................... Глава: ................................................................................................................................................................................ Уста и фаринкс: ............................................................................................................................................................... (заешка уста, пукнатина в небцето, зъби и други) Очи: .................................................................................................................................................................................. (зрение, страбизъм, инфекции) Уши: .................................................................................................................................................................................. (инфекции, секрети, намален слух, деформации) Шия: .................................................................................................................................................................................. Вътрешни органи: Гръден кош: ...................................................................................................................................................................... Сърце: ............................................................................................................................................................................... Бял дроб: ........................................................................................................................................................................... Корем: ............................................................................................................................................................................... Черен дроб: ....................................................................................................................................................................... Далак: ................................................................................................................................................................................ Бъбреци: ............................................................................................................................................................................ Стомах: .............................................................................................................................................................................. Резултати от направени образни изследвания (дата на изследването): ............................................................................................................................................................................................ Лимфни възли: ................................................................................................................................................................. Проведено серологично изследване (дата, причина и резултати от изследването): ............................................................................................................................................................................................ Резултати: .......................................................................................................................................................................... Полови органи: ................................................................................................................................................................ Крайници: ........................................................................................................................................................................ Кожа: ................................................................................................................................................................................. (екземи, инфекции, паразити) Настоящи заболявания: .................................................................................................................................................... Изследвания за сифилис (дата на изследването): ....................................................................................................... Резултати: ......................................................................................................................................................................... Изследвания за туберкулоза (дата на изследването): ................................................................................................. Резултати от манту-проба: .............................................................................................................................................. Изследвания за хепатит В (дата на изследването): .................................................................................................... Резултати от тест за Hasbro: ............................................................................................................................................ Изследвания за СПИН (дата на изследването): .......................................................................................................... Резултати от направените тестове за HIV (дата на изследването): .......................................................................... Обща кръвна картина (дата на изследването): ........................................................................................................... Резултати: ......................................................................................................................................................................... Хематокрит (дата на изследването): ............................................................................................................................ Резултати: ......................................................................................................................................................................... Изследване на урина (дата на изследването): ............................................................................................................. - Захар (дата на изследването): ..................................................................................................................................... - Албумин (дата на изследването): ............................................................................................................................... - Фенилкетони (дата на изследването): ....................................................................................................................... Изпражнения (диария, констипация): ............................................................................................................................ Изследвания за паразити (дата на изследването): ...................................................................................................... (положителна проба/отрицателна проба) Ако при детето е установено наличие на паразити, да се посочи кога е станало това и какво лечение е предприето: ...................................................................................................................................................................... Опишете равнището на психическото развитие на детето, спецификите на неговото поведение, контактност и умения: ............................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................. Има ли детето психически заболявания или отклонения: ............................................................................................................................................................................................. Експертно решение на ТЕЛК: (ЕР на ТЕЛК № ...... от ...................., срок, диагноза/и, вид и степен на увреждане или степен на трайно намалена работоспособност): ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... Заключение на лекаря относно физическото и психическото здравословно състояние на детето, неговото поведение и умения, специалните му нужди, както и за необходимостта от специални грижи при отглеждане на детето: ............................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................... Изготвено от личен лекар: ............................................................................................................................................................................................... (имена, номер, подпис и печат) Забележка 1. Лекарят, провел прегледа или изследването, заверява съответната част от медицинското свидетелство, като посочва датата, имената и номера си, подписва се и поставя печат. Забележка 2. За издаване на медицинското свидетелство, което се прилага към писменото уведомление (искане) по чл. 10, ал. 1, се провеждат прегледи и изследвания (сифилис, СПИН, хепатит В, туберкулоза и др.), отразяващи актуалното здравословно състояние на детето.