(1)(Изм. и доп. - ДВ, бр. 14 от 2015 г.) За заплащане на дейност по чл. 1, ал. 2 лицата подават до председателя на КЛЧ заявление по образец съгласно приложение № 1, към което се прилагат (в зависимост от посочената по-долу необходимост от това):
- 1. копие от документ за самоличност на пациента;
- 2. копие от документ/и, удостоверяващ/и качеството на законния представител на пациента (в случай че има такъв);
- 3. декларация от заявителя, че не е поставен под запрещение, по образец съгласно приложение № 2 (в случай че е приложимо);
- 4. издадена преди не повече от 6 месеца медицинска документация, удостоверяваща заболяването и поставената диагноза; проведеното до момента на подаване на заявлението лечение; епикризи; становища, заключения, мнения, препоръки на медицински специалисти относно състоянието и необходимите действия;
- 5. декларация по образец съгласно приложение № 3, че пациентът не се ползва към момента на подаване на заявлението от механизъм за заплащане по чл. 3, т. 4 – 7 за същото лечение;
- 6. в случай че е осъществен контакт с лечебно заведение/медицински специалист в чужбина – официален документ (оферта) от това лечебно заведение/този медицински специалист, потвърждаващ, че лечението, за което се иска подпомагане от Министерството на здравеопазването, ще бъде проведено в това заведение/от този медицински специалист у нас, периода на предстоящото лечение там/у нас, цената, очакваните резултати, лице от лечебното заведение и друга информация за контакт, намерение на лечебното заведение/медицинския специалист за сътрудничество с Министерството на здравеопазването във връзка с предстоящите медицински процедури по отношение на конкретния пациент;
- 7. в случай че не е осъществен контакт по т. 6 – декларация по образец съгласно приложение № 4, че заявителят желае КЛЧ да определи лечебното заведение в чужбина, което да осъществи съответните дейности и/или медицински специалисти по чл. 1, ал. 2;
- 8. декларация по образец съгласно приложение № 5 за липсата или наличието на специална разплащателна/набирателна/дарителска сметка;
- 9. в зависимост от искането – декларация за участие във финансирането на съответните дейности в случай на участие и със собствени средства от заявителя по образец съгласно приложение № 6 (в случай че е приложимо);
- 10. декларация за готовност на заявителя да съдейства на КЛЧ и на лечебното заведение в чужбина за изразяване на необходимите информирани съгласия относно лечението по образец съгласно приложение № 7;
- 11. декларация относно обработване и предоставяне на лични данни по образец съгласно приложение № 8;
- 12. декларация относно ползването на социални помощи по образец съгласно приложение № 9;
- 13. изрично пълномощно – за упълномощено от правоимащия подател лице да го представлява в процедурата (в случай че има такова).
(2) Всички документи се представят на български език в оригинал или копие, заверено от заявителя или законния му представител с гриф „вярно с оригинала“. В случай че се представят документи на чужд език, същите трябва да бъдат придружени с превод на български език, заверен от българското посолство или консулство в съответната държава, от Министерството на външните работи или от лицензиран преводач, сключил договор с Министерството на външните работи.
(3) Когато заявлението е за трансплантация на органи, КЛЧ изисква служебно информация от Изпълнителната агенция по трансплантация дали заявителят е включен в служебния регистър на лицата, чакащи трансплантация на орган, датата на последната актуализация на необходимите изследвания и информация за отсъствие на обстоятелства по чл. 8 и 9 от Наредба № 17 от 2004 г. за условията и реда за включване на лица, нуждаещи се от присаждане на органи, в служебния регистър на Изпълнителната агенция по трансплантация и за подбор на конкретен реципиент на орган, тъкан или клетка (обн., ДВ, бр. 56 от 2004 г.; изм., бр. 39 от 2007).
(4) Изпълнителната агенция по трансплантация предоставя информацията по ал. 3 в 3-дневен срок.
(5) Образците на документите и изискванията към тях се обявяват на интернет страницата на Министерството на здравеопазването.