(1) За възстановяване на разходи, заплатени в друга държава членка за ползвани извънболнични здравни услуги по чл. 3, ал. 1, лицата подават в Централно управление (ЦУ) на НЗОК или в съответната районна здравноосигурителна каса заявление по образец, утвърден от управителя на НЗОК.
(2) В случаите, когато заявленията са подадени в районна здравноосигурителна каса, същата е длъжна да ги препрати в оригинал в ЦУ на НЗОК в 3-дневен срок от получаването им.
(3) Заявлението се подава от лицето, което е ползвало и е заплатило оказаната здравна услуга, съответно от негов родител, настойник или попечител, или от техен пълномощник, не по-късно от 5 години от ползването на съответната здравна услуга.
(4) При подаване на заявлението от лице на възраст от 14 до 18 години, както и от ограничено дееспособно лице заявлението и останалите документи, които изискват подпис на лицето, се приподписват и от неговите родители, съответно попечители.
(5) За възстановяване на разходи, заплатени в друга държава членка за ползвани здравни услуги по ал. 1 от дете, настанено по съдебен или по административен ред извън семейството, заявлението се подава от:
- 1. лицата, при които детето е настанено по съдебен ред - след положително становище на дирекция "Социално подпомагане";
- 2. директора на Дирекция "Социално подпомагане", със заповед на който детето е настанено по административен ред.
(6) Когато лицето, което е ползвало и е заплатило оказаната здравна услуга, впоследствие е починало, заявлението се подава от неговите наследници.
(7) Към заявлението се прилагат следните документи:
- 1. копие от документ за самоличност на лицето, което е ползвало и заплатило за оказаната здравна услуга (копие от паспорт - в случаите, когато е ползвана здравна услуга от малолетно лице) - саморъчно заверено с гриф "Вярно с оригинала" и гриф "Съгласен/а съм с направеното копие";
- 2. оригинали на платежните документи за заплатените здравни услуги;
- 3. копие от документ, издаден от банка, в потвърждение на данните за личния IBAN номер на банкова сметка в български левове на лицето - саморъчно заверено с гриф "Вярно с оригинала" и гриф "Съгласен/а съм с направеното копие";
- 4. копие от документ, удостоверяващ качеството на родител, настойник, попечител или лице, при което детето е настанено по съдебен ред, саморъчно заверено с гриф "Вярно с оригинала";
- 5. пълномощно, в което е посочено изрично, че пълномощникът се упълномощава да подава заявление и необходимите документи в НЗОК за възстановяване на разходи за ползвани здравни услуги в конкретен случай - при подаване на заявлението от пълномощник;
- 6. удостоверение за наследници на лицето (оригинал или нотариално заверено копие), което е ползвало и заплатило за здравните услуги - в случаите по ал. 6.
(8) При подаване на заявлението от наследници копието на документа, удостоверяващ личния IBAN номер на банкова сметка в български левове на наследодателя, се заверява с гриф "Вярно с оригинала" и гриф "Съгласен/а съм с направеното копие" от наследниците. В случаите, когато всички банкови сметки на наследодателя са закрити, наследниците представят: 1. копие от документ, издаден от банка, в потвърждение на данните за личния IBAN номер на открита обща банкова сметка в български левове на наследниците (саморъчно заверен от тях с гриф "Вярно с оригинала" и гриф "Съгласен/а съм с направеното копие"), или 2. копие от документ, издаден от банка, в потвърждение на данните за личния IBAN номер на лична банкова сметка в български левове на един от наследниците - саморъчно заверен с гриф "Вярно с оригинала" и гриф "Съгласен/а съм с направеното копие", и нотариално заверени декларации от останалите наследници, че са съгласни сумата, подлежаща на възстановяване от бюджета на НЗОК, да бъде преведена по личната банкова сметка на първия наследник.