към чл. 28, ал. 1, т. 1 MARITIME DECLARATION OF HEALTHМОРСКА ЗДРАВНА ДЕКЛАРАЦИЯ To be completed and submitted to the competent authorities by the masters of ships arriving from foreign ports. Да се попълва от капитаните на кораби, пристигащи от чужди пристанища, и да се представя на компетентните власти. Submitted at the port of........................................................................................................... Представена в пристанището на Дата Name of ship or inland navigation vessel................................................................................ Име на кораба или плавателния съд за вътрешна навигация Registration № /IMO No.................................................................................................. Регистрационен номер/ИМО Arriving from................................., sailing to............................................................ Пристигащ от заминаващ за Nationality/Flag of vessel............................................ Master's name............................. Националност/Знаме на плавателния съд Име на капитана Gross tonnage (ship)........................................ Tonnage (inland navigation vessel)................ Бруто тонаж на кораба тонаж на плавателен съд за вътрешна навигация Valid Sanitation Control Exemption /Control Certificate carried on board? Yes...........no...... Issued at ....................................... Date................... Валиден сертификат за освобождаване от санитарен контрол/сертификат за санитарен контрол на борда? Re-inspection required? Yes...........no.... Изисква ли се реинспекция? Has ship/vessel visited an affected area identified by the World Health Organization? Yes.......no....... Корабът/плавателен съд посетил ли е зона, определена като засегната от СЗО? Port and date of visit.................................................................................................... Пристанище и дата на посещението. List ports of call from commencement of voyage with dates of departure, or within past thirty days, whichever is shorter:.... 1) ....................................................................... (date)................. 2) ....................................................................... (date)................. 3) ....................................................................... (date)................. 4) ....................................................................... (date)................. 5) ....................................................................... (date)................. 6) ....................................................................... (date)................. 7) ....................................................................... (date)................. 8) ....................................................................... (date)................. 9) ....................................................................... (date)................. 10) ....................................................................... (date)................. Списък на посетените пристанища от началото на пътуването /с датите на заминаване/ или в течение на последните 30 дни, освен ако пътуването е продължило по-малко от 30 дни: Upon request of the competent authority at the port of arrival, list crew members, passengers or other persons who have joined ship/vessel since international voyage began or within past thirty days, whichever is shorter, including all ports /countries visited in this period (add additional names to the attached schedule): По искане от компетентните власти на пристанищата списък на членовете на екипажа, пасажери или лица, качили се на кораба/плавателния съд от началото на международното пътуване или за последните 30 дни, освен когато пътуването е продължило по-малко от 30 дни, включително всички пристанища и страни, посетени през периода (да се добавят в таблицата по-долу): Име...................качил се в : ( 1 )...................... (2)........................ (3)..................... Name...................joined from : ( 1 ) ...................... (2) ........................ (3) ..................... Name...................joined from : ( 1 ) ...................... (2) ........................ (3) ..................... Name...................joined from : ( 1 ) ...................... (2) ........................ (3) ..................... Number of crew members on board Брой на членовете на екипажа........................ Number of passengers on board Брой на пътниците на борда............................ Health questions Здравни въпроси
(1) Has any person died on board during the voyage otherwise than as a result of accident? Yes...........no............ If yes, state particulars in attached schedule. Total no of deaths............................................... Имало ли е на борда смъртен случай по време на пътуването, с изключение на такъв от нещастен случай? Ако е имало, дайте подробности в таблицата по-долу. Общ брой на смъртните случаи.
(2) Is there on board or has there been during the international voyage any case of disease which you suspect to be of an infectious nature? Yes...........no........... If yes, state particulars in attached schedule. Има ли на борда или имало ли е по време на международното пътуване съмнителни случаи за заболявания от инфекционен характер? Ако да, дайте подробности в таблицата по-долу.
(3) Has the total number of ill passengers during the voyage been greater than normal/expected? Yes...........no.... How many ill persons? Общият брой на заболелите пасажери бил ли е по-голям от броя на обичайно заболелите/очаквания брой? Какъв е бил броят на заболелите?
(4) Is there any ill person on board now? Yes...........no............ If yes, state particulars in attached schedule. Има ли в настоящия момент болни на борда? Ако да, дайте подробности в таблицата по-долу.
(5) Was a medical practitioner consulted? Yes...........no............ If yes, state particulars of medical treatment or advice provided in attached schedule. Бил ли е консултиран с лекар? Ако да, дайте подробности относно лечението и медицинските заключения в таблицата по-долу.
(6) Are you aware of any condition on board which may lead to infection or spread of disease? Yes...........no............ If yes, state particulars in attached schedule. Известно ли ви е някакво условие на борда, което може да доведе до инфекция или разпространение на заболяване? Ако да, дайте подробности в таблицата по-долу.
(7) Has any sanitary measure (e.g. Quarantine, isolation, disinfection or decontamination) been applied on board? Yes...........no........... If yes, specify type, place and date................................................................... Взимани ли са на борда някакви санитарни мерки (като например карантина, изолиране, дезинфекция или обеззаразяване)? Ако да, да се уточни какви точно, на кое място и на коя дата.
(8) Have any stowaways been found on board? Yes...........no............ If yes, where did they join the ship (if known) ...................................................... Били са са открити нелегални пасажери на борда? Ако да, къде са се качили на борда (ако се знае)?
(9) Is there a sick animal or pet on board? Yes...........no............ Има ли на борда заболяло животно/домашен любимец? Note: In the absence of a surgeon, the master should regard the following symptoms as grounds for suspecting the existence of a disease of an infectious nature: (a) Fever, persisting for several days or accompanied by (I) prostration: (II) decreased consciousness: (III) glandular swelling: (IV) jaundice: (V) cough or shortness of breath: (VI) unusual bleeding: or (VII) paralysis. (b) With or without fever: (I) any acute skin rash or eruption: (II) severe vomiting (other that sea sickness); (III) severe diarrhea; or (IV) recurrent convulsions. Забележка: при отсъствие на лекар на борда, капитанът трябва да отчита като съмнителни за появата на заболяване с инфекциозен характер следните симптоми: а) висока температура, която продължава много време, придружаваща се от: I) силно изтощение; II) загуба на съзнание; III) увеличаване на лимфните възли; IV) жълтеница; V) кашлица или смущения в дишането; VI) необичайни кръвоизливи или VII) парализа. б) висока или нормална температура, придружаваща се от: I)остро зачервяване или остър кожен обрив; II) силно повръщане (които не са причинени от морска болест); III) тежка диария; или IV) повтарящи се гърчове. I hereby declare that the particulars and answers to the questions given in this Declaration of Health (including the schedule) are true and correct to best of my knowledge and belief. Декларирам, че сведенията и отговорите, фигуриращи в настоящата здравна декларация (включваща и таблиците), са по мои данни точни и отговарят на действителността. Date............... Signed............................. Подписал Master/Капитан Countersigned........................... Преподписал Ship's Surgeon (if carried) Корабен лекар, ако има такъв ATTACHMENT TO MARITIME DECLARATION OF HEALTHПРИЛОЖЕНИЕ КЪМ МОРСКА ЗДРАВНА ДЕКЛАРАЦИЯ NameИме Class or ratingКлас или функции на борда AgeВъзраст SexПол NationalityНационалност Port, date joined ship/vesselПристанище и дата на качване на кораба/плавателния съд Nature of illnessЕстество на болестта Date of onset of symptomsДата на поява на симптомите Reported to a port medical officer?Уведомен ли е лекарят на пристанището Disposal of case*Изход* Drugs, medicines or other treatment given to patientМедикаменти и друг вид лечение на пациента CommentsЗабележки *State(1)whether the person recovered, is still ill or died; and(2)whether the person is still on board, was evacuated (including the name of the port or airport), or was buried at sea. *Да се отбележи: 1) дали лицето е оздравяло, дали е още болно или дали е починало; и 2) дали лицето е още на борда, дали е било евакуирано (да се укаже името на пристанището или на аерогарата) или дали неговото тяло е било погребано в морето.