към чл. 11, ал. 1 ОПИС НА ДОКУМЕНТИТЕ по чл. 3 - 5 и 14 от наредбата I. Болнични листове............... броя; приложения ........................ броя: 1. Б. л. № ............., серия .......... - 20... г., на.......................... , ЕГН/ЛНЧ ............................................................................... , (име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист) в отпуск от............................................................................. , да се яви на работа на............................................................. приложения ...................... бр. - код.......................................... 2. Б. л. № ............., серия .......... - 20... г., на.......................... , ЕГН/ЛНЧ ............................................................................... , (име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист) в отпуск от ............................................................................ , да се яви на работа на ............................................................ приложения ...................... бр. - код.......................................... 3. Б. л. № ............, серия ........... - 20... г., на......................... , ЕГН/ЛНЧ ............................................................................... , (име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист) в отпуск от ...................... , да се яви на работа на ................ приложения ...................... бр. - код.......................................... 4. Б. л. № ............, серия ........... - 20... г., на......................... , ЕГН/ЛНЧ ............................................................................... , (име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист) в отпуск от............................................................................. , да се яви на работа на............................................................. приложения ...................... бр. - код.......................................... 5. Б. л. № ............, серия ........... - 20... г., на......................... , ЕГН/ЛНЧ................................................................................ , (име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист) в отпуск от............................................................................ ., да се яви на работа на ............................................................ приложения ...................... бр. - код.......................................... I А. Допълнително представени приложения към болнични листове ............. броя: 1. Към б. л. № ............., серия .......... - 20............................. г., на ......................................................................................... , (име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист) ЕГН/ЛНЧ................................................................................ , приложения ............... бр. - код ................................................ 2. Към б. л. № ............., серия .......... - 20............................. г., на.......................................................................................... , (име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист) ЕГН/ЛНЧ................................................................................ , приложения ............... бр. - код................................................. 3. Към б. л. № ............., серия .......... - 20............................. г., на ......................................................................................... , (име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист) ЕГН/ЛНЧ................................................................................ , приложения ............... бр. - код................................................. 4. Към б. л. № ............., серия .......... - 20............................. г., на ......................................................................................... , (име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист) ЕГН/ЛНЧ................................................................................ , приложения ............... бр. - код................................................. 5. Към б. л. № ............., серия .......... - 20............................. г., на ......................................................................................... , (име, презиме и фамилия на лицето, на което е издаден болничният лист) ЕГН/ЛНЧ................................................................................ , приложения ............... бр. - код................................................. Номенклатура на приложенията: 01 - Анкетен лист - за случаите по чл. 11, ал. 1, т. 1 - 5 от Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността; 02 - Декларация за обстоятелствата за изплащане на парично обезщетение при раждане, приложение № 1 към чл. 3, ал. 3 и ал. 4 от наредбата; 03 - Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 от КТ; 04 - Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 от КТ; 05 - Декларация по чл. 39 от Наредбата за медицинската експертиза на работоспособността за гледане на болен член от семейството; 12 - Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник; 14 - Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 15 - Удостоверение за полученото среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който изтича периодът на трудоустрояването; 16 - Удостоверение за размера на дневното парично обезщетение при бременност и раждане за периоди преди 01.01.2007 г. - за случаите по чл. 49, ал. 2 от КСО; 17 - Други документи. II. Молби-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 315 календарни дни ............... броя; приложения .............. броя: 1............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 2............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 3............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 4 ........................................... , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 5 ........................................... , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... . II А. Допълнително представени приложения към молби-декларации за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане за остатъка от 135 до 315 календарни дни ........................ броя: 1............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 2............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 3............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 4 ........................................... , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 5 ........................................... , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... . Номенклатура на приложенията: 03 - Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 от КТ; 04 - Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 от КТ; 06 - Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска; 07 - Копие от удостоверението за раждане на детето - за самоосигуряващо се лице; 08 - Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето - за осигурено лице; 09 - Заверено от осигурителя копие от акта за прекратяване на правоотношението в случаите на ликвидация или прекратяване на осигурителя; 12 - Копие от акта на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник; 14 - Декларация за изплащане на обезщетението, приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 16 - Удостоверение за размера на дневното парично обезщетение при бременност и раждане за периоди преди 1 януари 2007 г. - за случаите по чл. 49, ал. 2 от КСО; 17 - Други документи. III. Молби-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете ......... броя; приложения ............... броя: 1............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 2............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 3............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 4 ........................................... , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 5 ........................................... , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... . III А. Допълнително представени приложения към молби-декларации за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете .................. броя: 1............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 2............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 3............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 4 ........................................... , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... , 5 ........................................... , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. - код....................................... . Номенклатура на приложенията: 03 - Копие от протокол на ЛКК за тежко заболяване на майката в случаите по чл. 167 от КТ; 04 - Копие от препис-извлечение от акта за смърт на майката и/или бащата на детето в случаите по чл. 167 от КТ; 06 - Заверено от осигурителя копие от заповед за разрешаване на отпуска; 07 - Копие от удостоверението за раждане на детето - за самоосигуряващо се лице; 08 - Заверено от осигурителя копие от удостоверението за раждане на детето - за осигурено лице; 11 - Препис от съдебно решение или от заповед на директора на дирекция “Социално подпомагане” за настаняване на детето по реда на чл. 26, ал. 1 от ЗЗД в семейство на роднини или близки или в приемно семейство; 12 - Копие от акт на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за назначаване на настойник; 14 - Декларация за изплащане на обезщетението - приложение № 7 към чл. 8 от наредбата; 17 - Други документи. Забележка. В полето “приложения” се вписват общият брой на приложенията и кодовете им от посочените номенклатури в т. I, т. I А, т. II, т. II А, т. III и т. III А. IV. Декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от държавното обществено осигуряване ......... броя; приложения ............... броя: 1............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. 2............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. 3............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. 4 ........................................... , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. 5 ........................................... , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. IV А. Допълнително представени приложения към декларации за промяна на обстоятелствата за изплащане на парични обезщетения и/или помощи от държавното обществено осигуряване .......... броя: 1............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. 2............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. 3............................................ , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. 4 ........................................... , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. 5 ........................................... , ЕГН/ЛНЧ.............................. , (име, презиме и фамилия на лицето) приложения: ....................... бр. Забележка. В полето “приложения” се вписва общият брой на приложенията в т. IV и IVА. Подпис:.......................... (печат)