към чл. 14, ал. 1 ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ От ......................................................................................................................................................................................... (звание, собствено, бащино и фамилно име) с месторабота .................................................................................................................................................................... Постоянен адрес: гр. (с) ............................................................., област .........................................................., ул. ..............................................................................................., № ...., бл. ...., вх. ...., ет. ...., ап. ...., тел: ............................................, документ за самоличност: л.к. № ..........., л.п. серия ........., № ........................ издаден от ................................................. на ............................................... 19 ...... г., ЕГН ................................................ Моля да ............................................................................................................................................................................................... (излагат се в свободен текст мотивите за исканата помощ и видът й) ДЕКЛАРИРАМ: I. СЕМЕЙНО ПОЛОЖЕНИЕ: Семейството ми се състои от: 1. ..................................................................................................................................................................................., (собствено, бащино и фамилно име) съпруг (а) – ЕГН ........................................................................................................................................................, живеещ (а) в гр. (с) ..................................., обл. ...................................., ул. .........................................., № ......, професия/дейност ........................................................., здравословно състояние ........................................................................................................................................................................................ 2. .................................................................................................................................................................................... (собствено, бащино и фамилно име) дете – ЕГН ......................................................................................................................................................................................, живеещо в гр. (с) ................................, обл. ..........................., ул. ........................................................., № ......, професия /дейност ..................................................., здравословно състояние .................................................. 3. ................................................................................................................................................................................... (собствено, бащино и фамилно име) дете – ЕГН ........................................................................................................................................................................................, живеещо в гр. (с) ..........................., обл. ..........................., ул. ................................................................, № ......, професия/дейност ..................................................., здравословно състояние ....................................................... 4. ..................................................................................................................................................................................... (собствено, бащино и фамилно име) дете – ЕГН .........................................................................................................................................................................................., живеещо в гр. (с) .........................., обл. ..........................., ул. ..................................................................., № ......, професия/дейност ...................................................., здравословно състояние ........................................................ 5. ........................................................................................................................................................................................ (собствено, бащино и фамилно име) дете – ЕГН ..........................................................................................................................................................................................., живеещо в гр. (с) .........................., обл. ..........................., ул. ..................................................................., № ......, професия/дейност ...................................................., здравословно състояние ......................................................... II. МАТЕРИАЛНО И ИМОТНО ПОЛОЖЕНИЕ: 1. Личните ми доходи са: – от трудово възнаграждение ................ лв. месечно – от пенсия ........................... лв. месечно – други ................................... лв. ОБЩО: .................................. лв. месечно 2. Доходите на другите членове на семейството ми са следните: – от трудово възнаграждение: ....................... лв. месечно – от пенсии ............................ лв. месечно – други .................................... лв. ОБЩО: ................................... лв. месечно 3. Вземания, спестявания, ценни книжа – лични, както и на членовете на семейството ми са: ОБЩО: .................................. лв. 4. Аз, семейството ми и съжителстващите с мен лица притежаваме следните недвижими имоти и движими вещи ...................................................................................................................................................................... и същите не са източник (са източник) на доходи. 5. Жилището ми (ни) се състои от ............ стаи, собственост на ................................................................................................................................................................................................. (собствено, бащино и фамилно име) III. Аз, членовете на семейството ми не съм/не са вписан(и) в търговския регистър като едноличен тър- говец ...................................................................................................................................................................................... (ако има регистрация – посочват се наименованието и седалището на фирмата) IV. На мен и на членовете на семейството ми през последните 3 години не са налагани (са налагани) наказания за спекулативна дейност или за укрити доходи. V. Аз и семейството ми не сме (сме) сключвали договори за предоставяне на собственост срещу задължение за издръжка и гледане. VI. При промяна на условията, при които е отпусната материалната помощ, се задължавам в десетдневен срок да уведомя Комисията по материално подпомагане. Получената неправомерно помощ подлежи на връщане с лихвата, определена за държавните вземания, и ще бъда лишен от последващо материално подпомагане до възстановяване на дължимите суми. Забележка. При попълване на заявлението-декларация ненужният текст се зачертава. Прилагам: 1 ............................................................................................................................................................................................. 2 ............................................................................................................................................................................................ 3 ............................................................................................................................................................................................ 4 ............................................................................................................................................................................................ 5 ............................................................................................................................................................................................ Гр. (с) .................................... Област .................................. Дата ....................................... Декларатор .......................................