(1) Дясната кодова част на болничния лист се попълва с арабски цифри и буква на латиница.
(2) Върху първите две полета се вписват: единният граждански номер на лицето (личният номер на чужденеца), на което се издава болничният лист, и регистрационният номер на лечебното заведение.
(3) Върху трето и четвърто поле се вписват датата на началото и на края на разрешения отпуск. Числата на деня, месеца и годината се вписват винаги двуцифрени, като полетата за десетиците се попълват с 0 (нула), ако числото на деня и месеца е по-малко от 10, а годината се отбелязва с последните две цифри.
(4) Денят за явяване на работа не се включва при изчисляването на дните за временна неработоспособност.
(5) В полето „Всичко отпуск в календарни дни“ се вписва общият брой дни, за които се издава болничният лист. Това задължително е трицифрено число, като при попълването се спазват изискванията на ал. 3.
(6) Полето „Диагноза“ е за буквено-цифров код на диагнозата по Международната класификация на болестите, като първият знак е буква, а последващите го – цифри. Буквено-цифровият код се вписва, като се ползва „ляво подравняване“.
(7) Полето „Причина“ е за номенклатурния код на причината за временна неработоспособност, посочена в приложение № 1.
(8) В полето „Брой на дните при режим“ се вписват:
- 1. броят на дните за болнично лечение, вкл. и денят на постъпването и на изписването;
- 2. броят на дните за домашно лечение;
- 3. броят на дните за санаторно-курортно лечение, включително до три календарни дни за пътуване съгласно чл. 44 от Кодекса за социално осигуряване;
- 4. броят на дните за свободен режим.
(9) Полето „Брой на дните при режим“ не се попълва при издаване на болничен лист за трудоустрояване.
(10) Полето „ЕГН/ЛНЧ“ се попълва при издаване на болничен лист за придружаване и гледане на болен член от семейството.