(1) В полетата на първия ред се вписват: номерът на личната амбулаторна карта (ЛАК) на лицето, на което се издава болничният лист, и номерът от амбулаторния журнал, където е регистрирано заболяването, или номерът на историята на заболяването.
(2) Чрез отбелязване на вярното се определят полът на лицето и видът на болничния лист:
- 1. първият болничен лист при всяко ново излизане в отпуск поради временна неработоспособност се обозначава като „Първичен“, а следващите за непосредственото продължаване на временната неработоспособност – като „Продължение“;
- 2. когато непосредственото продължаване на временната неработоспособност се обуславя от заболяване, което не е свързано с предходното, за което дотогава е получаван отпуск по болест, издаденият болничен лист за новото заболяване се означава като „Първичен“.