На втори, трети и четвърти ред се попълват:
- 1. името и видът на лечебното заведение по ЗЛЗ;
- 2. името на лекаря/видът на лекарската консултативна комисия (ЛКК), клиниката/отделението, които издават болничния лист;
- 3. точният адрес на лечебното заведение.