Наредба № 3 от 8 май 2013 г. за утвърждаването на медицински стандарт по превенция и контрол на вътреболничните инфекции

(1) С тази наредба се утвърждава медицински стандарт по превенция и контрол на вътреболничните инфекции съгласно приложението.

(2) Стандартът по ал. 1 има за цел да подобри качеството и безопасността на медицинската помощ чрез намаляване честотата на вътреболничните инфекции, както и да ограничи разпространението на антимикробната резистентност.

(1) и 7.1.2.2. е вероятно инфекцията да е във връзка с операцията и 7.1.2.3. инфекцията засяга фасцията и мускулната тъкан и 7.1.2.4. отговаря на поне един от следните критерии: 7.1.2.4.1. Гнойна секреция от дълбочината на среза, но не от оперирания орган, респ. телесна кухина, тъй като тогава тази инфекция спада към категория A3. 7.1.2.4.2. Раната се е отворила спонтанно или се е наложило повторно отваряне от хирурга, като пациентът има поне един от следните симптоми: температура (> 38°C), локална болка или чувствителност при допир. При отрицателен резултат от микробиологичното изследване на материал от мястото на инцизията този критерий не важи. 7.1.2.4.3. Абсцес или други признаци на инфекция, засягаща по-дълбоки тъканни слоеве, са открити при клиничния преглед, по време на повторна операция, при хистопатологично или радиологично изследване. 7.1.2.4.4. Диагноза от лекуващия лекар. 7.1.3. A3 Инфекция на органи и телесни кухини в областта на операцията 7.1.3.1. Инфекция в рамките на 30 дни след операцията (до 1 година, ако е поставен имплант in situ) и 7.1.3.2. е вероятно инфекцията да е във връзка с операцията и 7.1.3.3. инфекцията засяга органи или телесни кухини, отваряни или манипулирани по време на операцията, и 7.1.3.4. отговаря на поне един от следните критерии: 7.1.3.4.1. Налице е гнойна секреция от дренаж, който има достъп до органа или телесната кухина в областта на операцията. 7.1.3.4.2. Културелно доказани причинители от асептично взет раневи секрет или тъкан от орган, респ. телесната кухина в областта на операцията. 7.1.3.4.3. Абсцес или друг признак за инфекция на органа, респ. на телесната кухина в областта на операцията, са видни при клиничен преглед, по време на повторна операция, при хистопатологично или радиологично изследване. 7.1.3.4.4. Диагноза от лекуващия лекар. 7.2. Първичен сепсис 7.2.1. B1 Лабораторно потвърдена първична септицемия/бактериемия (ЛППС) ЛППС следва да отговаря на поне един от следните критерии: 7.2.1.1. Изолиран от хемокултура патоген, който не е свързан с инфекция на друго място.(2) 7.2.1.2. Налице е поне един от следните признаци: температура (> 38°C), втрисане или хипотония и 7.2.1.3. поне една от следните находки: 7.2.1.3.1. В най-малко две хемокултури, взети по различно време, е изолиран микроорганизъм, представител на обичайната кожна флорa (Diphtheroides, Bacillus sp., Propionibacterium sp., коагулаза-негативни Staphylococcus или Micrococcus). 7.2.1.3.2. В най-малко една хемокултура при пациент със съдов катетър е изолиран микроорганизъм, представител на обичайната кожна флора, и лекарят започва съответна антимикробна терапия. 7.2.1.3.3. Положителен тест за антигени в кръвта (напр. S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis или Streptococcus gr. B), като симптомите, както и лабораторната находка не са свързани с инфекция на друго място. 7.2.2. B2 Клинично установен първичен сепсис (КУПС) 7.2.2.1. Установява се поне един от следните признаци и находки, без друга видима причина: температура (> 38°C); хипотония (систолично налягане под 90 mm Hg) или олигурия (< 20ml/ час) и 7.2.2.2. всички долуизброени критерии: 7.2.2.2.1. Не е вземана кръв за хемокултура или в кръвта не са открити микроорганизми или антигени. 7.2.2.2.2. Не е видна инфекция на друго място.(3) 7.2.2.2.3. Лекарят започва терапия за купиране на сепсиса. За пациенти ≤ 1-годишна възраст за В1 и В2 има допълнителни дефиниции. 7.3. Катетър-свързани инфекции (CRI) 7.3.1. CRI1-CVC Локална инфекция,свързана с централен венозен катетър (ЦВК) (безпозитивна хемокултура) 7.3.1.1. количествена култура от ЦВК ≥ 103 КОЕ/ml или полуколичествена култура от CVC > 15 КОЕ и 7.3.1.2. гной/ възпаление в мястото на въвеждане или тунела. 7.3.2. CRI1-PVC Локална инфекция, свързана с периферен венозен катетър (ПВК)(без позитивна хемокултура) 7.3.2.1. количествена култура от PVC ≥ 103 КОЕ/ml или полуколичествена култура от PVC > 15 КОЕ и 7.3.2.2. гной/ възпаление в мястото на въвеждане или тунела. 7.3.3. CRI2-CVC Генерализирана инфекция, свързана с ЦВК (без позитивна хемокултура) 7.3.3.1. количествена култура от CVC ≥ 103 КОЕ/ml или полуколичествена култура от CVC > 15 КОЕ и 7.3.3.2. симптомите се подобряват 48 часа след отстраняването на катетъра. 7.3.4. CRI2-PVC Генерализирана инфекция, свързана с ПВК (без позитивна хемокултура) 7.3.4.1. количествена култура от PVC ≥ 103 КОЕ/ml или полуколичествена култура от PVC > 15 КОЕ и 7.3.4.2. симптомите се подобряват 48 часа след отстраняване на катетъра. 7.3.5. CRI3-CVC микробиологично потвърдена ЦВК свързана кръвна инфекция 7.3.5.1. Инфекцията на кръвта настъпва 48 часа преди или след отстраняване на катетъра и 7.3.5.2. позитивна хемокултура със същия микроорганизъм като от: 7.3.5.2.1. количествена култура от ЦВК ≥ 103 КОЕ/ml или полуколичествена култура от ЦВК > 15 КОЕ; 7.3.5.2.2. съотношение количествена култура от ЦВК/количествена култура от периферна кръв > 5; разликата във времето на позитивиране между хемокултура от централен и периферен източник да е > 2 ч при проби, взети по едно и също време; 7.3.5.2.3. позитивна хемокултура със същия микроорганизъм като от проба гной от мястото на въвеждане на катетъра. 7.3.6. CRI3-PVC микробиологично потвърдена ПВК свързана кръвна инфекция 7.3.6.1. Инфекцията на кръвта настъпва 48 часа преди или след отстраняване на катетъра и 7.3.6.2. позитивна хемокултура със същия микроорганизъм като от: 7.3.6.2.1. количествена култура от ПВК ≥ 103 КОЕ/ml или полуколичествена култура от ПВК > 15 КОЕ; 7.3.6.2.2. позитивна ХК със същия микроорганизъм като от проба гной от мястото на въвеждане на катетъра. 7.4. Инфекции на долните дихателни пътища 7.4.1. C1а-С1с Пневмония при всички пациенти 7.4.1.1. C1а Клинично установена пневмония Следва да отговаря на следните 2 критерия: 7.4.1.1.1. Установява се поне един от следните признаци: 7.4.1.1.1.1. Висока температура (> 38°С), без друга установена причина; 7.4.1.1.1.2. Левкопения (< 4000 Leu/mm3) или левкоцитоза (> 12 000 Leu/mm3); 7.4.1.1.1.3. Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.) и поне две от следните находки: 7.4.1.1.1.4. Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; 7.4.1.1.1.5. Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея; 7.4.1.1.1.6. Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане; 7.4.1.1.1.7. Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO2/FiO2 < 240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация]; 7.4.1.1.2. На две или повече серийни рентгенографии(4) на белия дроб се наблюдава поне една от следните находки: 7.4.1.1.2.1. Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; 7.4.1.1.2.2. Консолидирани засенчвания; 7.4.1.1.2.3. Кавитации (просветлявания); 7.4.1.1.2.4. Белодробна херния при деца под 1 година. За пациенти ≤1-годишна възраст, както и за деца от 1 до 12 години, за С1 има допълнителни дефиниции. Лабораторно потвърдена пневмония 7.4.1.2. С1b Типична бактериална пневмония/микотична пневмония Следва да отговаря на следните 3 критерия: 7.4.1.2.1. Установява се поне един от следните признаци и находки: 7.4.1.2.1.1. Висока температура (> 38°С), без друга установена причина; 7.4.1.2.1.2. Левкопения (< 4000 Leu/mm3) или левкоцитоза (> 12 000 Leu/mm3); 7.4.1.2.1.3. Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.); и поне една от следните находки: 7.4.1.2.1.4. Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; 7.4.1.2.1.5. Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея; 7.4.1.2.1.6. Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане; 7.4.1.2.1.7. Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO2/FiO2 < 240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация]; и 7.4.1.2.2. На две или повече серийни торакографии(5) и се наблюдава поне една от следните находки: 7.4.1.2.2.1. Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; 7.4.1.2.2.2. Консолидирани засенчвания; 7.4.1.2.2.3. Кавитации (просветлявания); 7.4.1.2.2.4. Белодробна херния при деца под 1 година; и 7.4.1.2.3. При лабораторните изследвания се установява поне една от следните находки: 7.4.1.2.3.1. Положителна хемокултура, без връзка на причинителя с инфекция на друго място; 7.4.1.2.3.2. Положителна култура (растеж) от плеврална течност; 7.4.1.2.3.3. Изолиране на евентуален причинител от бронхиален секрет, взет при условия, гарантиращи минимално контаминиране с флора от горните дихателни пътища [напр. чрез бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ) или биопсична четка с предпазител]; 7.4.1.2.3.4. При директна микроскопия (оцв. по Грам), в ≥ от 5% от клетките, получени чрез БАЛ, се наблюдават интрацелуларно паразитиращи бактерии; 7.4.1.2.3.5. Хистологично изследване с поне една от следните показателни за пневмония находки: 7.4.1.2.3.5.1. Абсцес или консолидиращи се огнища, с интензивно натрупване на полиморфно-нуклеарни левкоцити в бронхиолите и алвеолите; 7.4.1.2.3.5.2. Положителна количествена проба от белодробен паренхим; 7.4.1.2.3.5.3. Инвазия на гъбични хифи или псевдохифи в белодробния паренхим. 7.4.1.3. С1с Атипична пневмония Следва да отговаря на следните 3 критерия: 7.4.1.3.1. Установява се поне един от следните признаци и находки: 7.4.1.3.1.1. Висока температура (> 38°С), без друга установена причина; 7.4.1.3.1.2. Левкопения (< 4000 Leu/mm3) или левкоцитоза (> 12 000 Leu/mm3); 7.4.1.3.1.3. Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.); и поне една от следните находки: 7.4.1.3.1.4. Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; 7.4.1.3.1.5. Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея; 7.4.1.3.1.6. Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане; 7.4.1.3.1.7. Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO2/FiO2 < 240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация]; и 7.4.1.3.2. На две или повече серийни торакографии(6) се наблюдава поне една от следните находки: 7.4.1.3.2.1. Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; 7.4.1.3.2.2. Консолидирани засенчвания; 7.4.1.3.2.3. Кавитации (просветлявания); 7.4.1.3.2.4. Белодробна херния при деца под 1 година; и 7.4.1.3.3. При лабораторните изследвания се установява поне една от следните находки: 7.4.1.3.3.1. Изолиран вирус или хламидия от респираторни секрети; 7.4.1.3.3.2. Установен вирусен антиген или антитяло в респираторни секрети [напр. ензимен имуносорбентен тест (ELISA), флуоресцентен тест за антитела срещу мембранния антиген (FAMA), полимеразен тест (PCR)]; 7.4.1.3.3.3. Четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби (при грипни вируси, хламидия и др.); 7.4.1.3.3.4. Положителна PCR реакция за хламидии или микоплазми; 7.4.1.3.3.5. Положителен микроимунофлуоресцентен тест за хламидии; 7.4.1.3.3.6. Положителен микроимунофлуоресцентен тест за легионели от респираторен секрет или тъкан; 7.4.1.3.3.7. Установен чрез радиоизотопен или ензимен тест антиген на Legionella pneumophila от серотип-1 в урината; 7.4.1.3.3.8. Четирикратно увеличен титър на антителата срещу L.pneumophila серотип-1 ≥ 1:128 в двойни проби (една – по време на болестта, и една – през реконвалесцентния период), установен чрез индирeктен имунофлуоресцентен тест. 7.4.2. C1b-C1d Допълнителни дефиниции за пневмония при имунокомпрометирани пациенти 7.4.2.1. С1b Типична бактериална пневмония/ микотична пневмония при пациенти с имунен дефицит/имуносупресия(7) Следва да отговаря на следните 3 критерия: 7.4.2.1.1. Наличие на поне един от следните признаци: 7.4.2.1.1.1. Висока температура (> 38°С), без друга установена причина; 7.4.2.1.1.2. Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.); 7.4.2.1.1.3. Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; 7.4.2.1.1.4. Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея; 7.4.2.1.1.5. Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане; 7.4.2.1.1.6. Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO2/FiO2 < 240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация]; 7.4.2.1.1.7. Хемоптое; 7.4.2.1.1.8. Плеврална болка. и 7.4.2.1.2. На две или повече серийни рентгенографии(8) се наблюдава поне една от следните находки: 7.4.2.1.2.1. Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; 7.4.2.1.2.2. Консолидирани засенчвания; 7.4.2.1.2.3. Кавитации (просветлявания); 7.4.2.1.2.4. Белодробна херния при деца под 1 година; и 7.4.2.1.3. При лабораторните изследвания се установява поне една от следните находки: 7.4.2.1.3.1. Положителна хемокултура, без връзка на причинителя с инфекция на друго място; 7.4.2.1.3.2. Положителна култура (растеж) от плеврална течност; 7.4.2.1.3.3. Изолиране на евентуален причинител от бронхиален секрет, взет при условия, гарантиращи минимално контаминиране с флора от горните дихателни пътища [напр. чрез бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ) или биопсична четка с предпазител]; 7.4.2.1.3.4. При директна микроскопия (оцв. по Грам) в ≥5% от клетките, получени чрез БАЛ, се наблюдават интрацелуларно паразитиращи бактерии; 7.4.2.1.3.5. Хистологично изследване с поне една от следните показателни за пневмония находки: 7.4.2.1.3.5.1. Абсцес или консолидиращи се огнища, с интензивно натрупване на полиморфно-нуклеарни левкоцити в бронхиолите и алвеолите; 7.4.2.1.3.5.2. Положителна количествена проба от белодробен паренхим; 7.4.2.1.3.5.3. Инвазия на гъбични хифи или псевдохифи в белодробния паренхим. 7.4.2.2. С1c Атипична пневмония при пациенти с имунен дефицит/имуносупресия Следва да отговаря на следните 3 критерия: 7.4.2.2.1. Наличие на поне един от следните признаци: 7.4.2.2.1.1. Висока температура (> 38°С), без друга установена причина; 7.4.2.2.1.2. Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.); 7.4.2.2.1.3. Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; 7.4.2.2.1.4. Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея; 7.4.2.2.1.5. Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане; 7.4.2.2.1.6. Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO2/FiO2 < 240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация]; 7.4.2.2.1.7. Хемоптое; 7.4.2.2.1.8. Плеврална болка и 7.4.2.2.2. На две или повече серийни рентгенографии се наблюдава поне една от следните находки: 7.4.2.2.2.1. Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; 7.4.2.2.2.2. Консолидирани засенчвания; 7.4.2.2.2.3. Кавитации (просветлявания); 7.4.2.2.2.4. Белодробна херния при деца под 1 година; и 7.4.2.2.3. При лабораторните изследвания се установява поне една от следните находки: 7.4.2.2.3.1. Изолиран вирус или хламидия от респираторни секрети; 7.4.2.2.3.2. Установен вирусен антиген или антитяло в респираторни секрети [напр. ензимен имуно-сорбентен тест (ELISA), флуоресцентен тест за антитела срещу мембранния антиген (FAMA), полимеразен тест (PCR)]; 7.4.2.2.3.3. Четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби (при грипни вируси, хламидия и др.); 7.4.2.2.3.4. Положителна PCR реакция за хламидии или микоплазми; 7.4.2.2.3.5. Положителен микроимунофлуоресцентен тест за хламидии; 7.4.2.2.3.6. Положителен микроимунофлуоресцентен тест за легионели от респираторен секрет или тъкан; 7.4.2.2.3.7. Установен чрез радиоизотопен или ензимен тест антиген на Legionella pneumophila от серотип-1 в урината; 7.4.2.2.3.8. Четирикратно увеличен титър на антителата срещу L.pneumophila серотип-1≥ 1:128 в двойни проби (една – по време на болестта, и една – през реконвалесцентния период), установен чрез индирeктен имунофлуоресцентен тест. 7.4.2.3. С1c Пневмония, предизвикана от специални причинители, при пациенти с имунен дефицит/имуносупресия Следва да отговаря на следните 3 критерия: 7.4.2.3.1. Наличие на поне един от следните признаци: 7.4.2.3.1.1. Висока температура (> 38°С), без друга установена причина; 7.4.2.3.1.2. Замъглено съзнание, без друга установена причина (при възрастни, над 70 г.); 7.4.2.3.1.3. Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; 7.4.2.3.1.4. Кашлица с ново начало или влошаваща се кашлица, или диспнея, или тахипнея; 7.4.2.3.1.5. Наличие на белодробни хрипове или бронхиално дишане; 7.4.2.3.1.6. Данни за влошаване на газообмена [напр. данни за хипоксемия (PaO2/FiO2 < 240), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация]; 7.4.2.3.1.7. Хемоптое; 7.4.2.3.1.8. Плеврална болка. и 7.4.2.3.2. На две или повече серийни рентгенографии(9) се наблюдава поне една от следните находки: 7.4.2.3.2.1. Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; 7.4.2.3.2.2. Консолидирани засенчвания; 7.4.2.3.2.3. Кавитации (просветлявания); 7.4.2.3.2.4. Белодробна херния при деца под 1 година; и 7.4.2.3.3. При лабораторните изследвания се установява поне една от следните находки: 7.4.2.3.3.1. Съвпадащ положителен резултат за наличие на Candida в култури от кръв и храчка (интервал на вземане на пробите < 48 часа); 7.4.2.3.3.2. Установяват се гъбички или Pneumocystis carinii от бронхиален секрет, взет при условия, гарантиращи минимално контаминиране с флора от горните дихателни пътища [напр. чрез бронхо-алвеоларен лаваж (БАЛ) или биопсична четка с предпазител], при: 7.4.2.3.3.2.1. директна микроскопия; 7.4.2.3.3.2.2. в култура. 7.4.2.4. С1d Клинично установена пневмония при деца от 1- до 12-годишна възраст Следва да отговаря на следните 2 критерия: 7.4.2.4.1. Установяват се поне три от следните признаци и находки: 7.4.2.4.1.1. Висока температура (> 38,4°С) или хипотермия (< 37°С) без друга установена причина; 7.4.2.4.1.2. Левкопения (< 4000 Leu/mm3) или левкоцитоза (>15 000 Leu/mm3); 7.4.2.4.1.3. Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; 7.4.2.4.1.4. Ново начало на влошаваща се кашлица, апнея или тахипнея; 7.4.2.4.1.5. Хрипове или бронхиално дишане; 7.4.2.4.1.6. Данни за влошен газообмен [данни за хипоксемия (пулс-оксиметрия < 94 %), увеличени кислородни нужди или компенсаторна хипервентилация]; и 7.4.2.4.2. На две или повече серийни рентгенографии(10) се наблюдава поне една от следните находки: 7.4.2.4.2.1. Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; 7.4.2.4.2.2. Консолидирани засенчвания; 7.4.2.4.2.3. Кавитации (просветлявания). 7.4.3. J1 Бронхит, трахеобронхит, трахеит, без признаци на пневмония Следва да отговарят на следния критерий: 7.4.3.1. Пациентът няма клинични признаци и липсват рентгенологични данни за пневмония, но са налице поне два от следните симптоми без друга установена причина: температура (> 38°C), кашлица, новопоявило се или увеличено отделяне на спутум, сухи хрипове, свиркащо дишане и 7.4.3.2. поне един от следните критерии: 7.4.3.2.1. Културелно доказани причинители в трахеален секрет или в материал от бронхоалвеоларен лаваж; 7.4.3.2.2. Положителен тест за антигени в релевантен респираторен секрет. За пациенти ≤ 1-годишна възраст за J1 има допълнителна дефиниция. 7.5. Инфекции на пикочните пътища 7.5.1. D1 Симптоматична инфекция на пикочните пътища (СИПП) Следва да отговарят поне на един от следните критерии: 7.5.1.1. Поне един от следните признаци без друга установена причина: 7.5.1.1.1. температура (> 38°C), позиви за уриниране, често уриниране, дизурия или супрапубичен дискомфорт и 7.5.1.1.2. урокултура с ≥ 105 кое (11) /мл урина, с не повече от два вида микроорганизми; 7.5.1.2. Поне два от следните признаци без друга установена причина: 7.5.1.2.1. температура (> 38°C), позиви за уриниране, често уриниране, дизурия или супрапубичен дискомфорт и 7.5.1.2.2. поне едно от следните условия: 7.5.1.2.2.1. Положителен тест за левкоцитна естераза и/или нитрати в урината; 7.5.1.2.2.2. Пиурия (> 10 левкоцита/mm3 или > 3 левкоцита/зрително поле в нецентрофугирана урина); 7.5.1.2.2.3. Наличие на микроорганизми при оцветяване по Грам на препарат от нецентрофугирана урина; 7.5.1.2.2.4. Повторно изолиране на един и същ уропатоген (12) с > 102 кое/мл в урокултура (взета от катетър урина); 7.5.1.2.2.5. Урокултура с ≤ 105 кое/мл урина от един-единствен уропатоген при пациент, който е на антимикробна терапия за въпросната уроинфекция; 7.5.1.2.2.6. Диагноза, поставена от лекуващия лекар; 7.5.1.2.2.7. Лекарят е предписал съответна антимикробна терапия. 7.5.2. D2 Асимптоматична бактериурия Следва да отговаря на един от следните критерии: 7.5.2.1. Пикочният мехур на пациента е бил катетеризиран до 7 дни преди вземане на материал за урокултура, липсва повишена температура (> 38°C) или друга симптоматика от страна на пикочните пътища, положителна урокултура с ≤ 105 кое/мл с не повече от 2 вида микроорганизми; 7.5.2.2. Пикочният мехур на пациента не е бил катетеризиран през последните 7 дни преди вземане на пробата за първата от две положителни урокултури, липсва повишена температура (> 38°C) или друга симптоматика от страна на пикочните пътища. Двете урокултури са с ≥ 105 кое/мл и доказване на еднакви (не повече от два вида) микроорганизми. 7.5.3. D3 Други инфекции на отделителната система [бъбреци, уретер, пикочен мехур, уретра и др. (ДИОС)] Тези инфекции следва да отговарят поне на един от следните критерии: 7.5.3.1. Изолиран микроорганизъм от секрет (без урина) или тъкан, респ. натривка от засегнатата област. 7.5.3.2. По време на клиничен преглед, операция или при хистологично изследване се установява абсцес или друга проява на инфекция. 7.5.3.3. Налице са поне два/две от следните признаци и находки, без друга установена причина: 7.5.3.3.1. Висока температура (> 38°C); 7.5.3.3.2. Локална болка или чувствителност; и 7.5.3.3.3. поне едно от следните условия: 7.5.3.3.3.1. Гнойна секреция от засегнатото място; 7.5.3.3.3.2. Вероятният етиологичен причинител се открива в хемокултура; 7.5.3.3.3.3. Данни за инфекция от образно изследване (напр. ултразвук, КТ, ЯМР, сцинтиграфия); 7.5.3.3.3.4. Лекуващият лекар е установил инфекция; 7.5.3.3.3.5. Лекарят започва съответна антимикробна терапия. За пациенти ≤ 1-годишна възраст за D1 и D3 има допълнителни дефиниции. 8. Други инфекции 8.1. Инфекции на костите и ставите 8.1.1. E1 Остеомиелит Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.1.1.1. Културелно доказани причинители в материал от костна тъкан; 8.1.1.2. Установяване на остеомиелит по време на операция или при хистопатологично изследване; 8.1.1.3. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 8.1.1.3.1. температура (> 38°С), локален оток, чувствителност, затопляне или секреция от мястото на инфекцията и 8.1.1.3.2. най-малко един от следните критерии: 8.1.1.3.2.1. Доказване на причинители в хемокултурата; 8.1.1.3.2.2. Положителен тест за антигени в кръвта; 8.1.1.3.2.3. Радиологични данни за инфекция. 8.1.2. E2 Инфекция на става или синовиална бурса Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.1.2.1. Културелно доказани причинители в проба от вътреставна течност или в биопсичен материал от синовия; 8.1.2.2. Установена по време на операция или при хистопатологично изследване инфекция на става или синовиална бурса; 8.1.2.3. Поне два от следните признаци без друга причина: 8.1.2.3.1. болка в ставата, оток, чувствителност, затопляне, признаци за излив или ограничение на движението и 8.1.2.3.2. най-малко един от следните критерии: 8.1.2.3.2.1. Доказване на микроорганизми и левкоцити при оцветяване по Грам на вътреставна течност; 8.1.2.3.2.2. Положителен тест за антигени в кръвта, урината или вътреставната течност; 8.1.2.3.2.3. Цитологични и химични данни от изследването на вътреставна течност, говорещи за инфекция (когато отсъстват данни за ревматичен произход); 8.1.2.3.2.4. Радиологични данни за инфекция. 8.1.3. E3 Инфекция в областта на интервертебралните дискове (хрущяли) Следва да отговаря на един от следните критерии:

1. 1. Културелно доказани причинители в тъкан от засегнатата област, която е взета по време на операция или чрез пункция;
2. 2. Инфекция на засегнатата област, установена макроскопски по време на операция или при хистопатологично изследване на взет материал;
3. 3. Температура (> 38°C) без друга установена причина или болка в засегнатата област и радиологични данни за инфекция;
4. 4. Температура (> 38°C) без друга установена причина и болка в засегнатата област и положителен тест за антигени в кръвта или урината. 8.2. Инфекции на сърдечно-съдовата система 8.2.1. F1 Инфекция на артериите или вените Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.2.1.1. Културелно доказани причинители в интраоперативно взети артерии или вени, когато не е пускана хемокултура, или от хемокултурата не е изолиран микроорганизъм; 8.2.1.2. Инфекция на засегнатия съд, установена макроскопски по време на операция или диагностицирана чрез хистопатологично изследване на взет материал; 8.2.1.3. Поне един от следните признаци без друга установена причина: 8.2.1.3.1. температура (> 38°C), болка, зачервяване или затопляне на засегнатия съд и 8.2.1.3.2. Полуколичествено културелно доказване на > 15 колонии от върха на поставен вътресъдов катетър; и 8.2.1.3.3. Не е вземана кръв за хемокултура или 8.2.1.3.4. От хемокултурата не е изолиран микроорганизъм; 8.2.1.4. Гнойна секреция от засегнатия съд, когато не е пускана хемокултура или от хемокултурата не е изолиран микроорганизъм. 8.2.2. F2 Ендокардит на естествена или изкуствена сърдечна клапа Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.2.2.1. Културелно доказани причинители в сърдечната клапа или вегетациите; 8.2.2.2. Налице са поне два от следните признаци, без друга установена причина: 8.2.2.2.1. температура (> 38°C), новопоявил се или променен шум, признаци за артериална емболия, кожни манифестации (напр. петехии, единични хеморагии, болезнени подкожни възли), признаци за сърдечна декомпенсация или нарушения на сърдечния ритъм, и 8.2.2.2.2. при поставена анте мортем диагноза лекарят започва съответно (целенасочено за ендокардита) антимикробно лечение и 8.2.2.2.3. най-малко един от следните критерии: 8.2.2.2.3.1. Доказани причинители в поне две хемокултури, взети по различно време; 8.2.2.2.3.2. При микроскопия на препарат по Грам са доказани микроорганизми от сърдечната клапа, когато хемокултурата е отрицателна или не е пускана; 8.2.2.2.3.3. Установени по време на операция или аутопсия вегетации на сърдечната клапа; 8.2.2.2.3.4. Положителен тест за антигени в кръвта или урината; 8.2.2.2.3.5. Доказване на нови вегетации при ехокардиография. 8.2.3. F3 Миокардит или перикардит Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.2.3.1. Културелно доказване на причинители в проба от перикарда или в течност, взети чрез пункция или по време на операция; 8.2.3.2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 8.2.3.2.1. температура (> 38°C), болки в гръдния кош, парадоксален пулс или увеличен размер на сърцето и 8.2.3.2.2. най-малко един от следните критерии: 8.2.3.2.2.1. Находки в ЕКГ, насочващи към миокардит или перикардит; 8.2.3.2.2.2. Положителен тест за антигени в кръвта; 8.2.3.2.2.3. Доказване на миокардит или перикардит при хистологичното изследване на сърдечна тъкан; 8.2.3.2.2.4. Четирикратно покачване титъра на типовоспецифични антитела със или без изолиране на съответния вирус от фаринкса или от фекална проба; 8.2.3.2.2.5. Перикарден излив, потвърден ехокардиографски, чрез КТ, ЯМР, ангиография или други радиологични данни за инфекция. 8.2.4. F4 Медиастинит Трябва да отговаря на един от следните критерии: 8.2.4.1. Културелно доказване на причинители в тъкан от медиастинума или в течност, взети по време на операция или чрез пункция; 8.2.4.2. Медиастинит, доказан по време на операция или при хистопатологично изследване; 8.2.4.3. Поне един от следните признаци без друга установена причина: 8.2.4.3.1. температура (> 38°C), болки в гръдния кош, подвижен стернум и 8.2.4.3.2. най-малко един от следните критерии: 8.2.4.3.2.1. Гнойна секреция от медиастиналната област; 8.2.4.3.2.2. Културелно доказани причинители в кръвта или в секрет от медиастиналната област; 8.2.4.3.2.3. Установено разширение на медиастинума при радиологично изследване. За пациенти ≤1 година за F1 до F4 има допълнителни дефиниции. 8.3. Инфекции на централната нервна система 8.3.1. G1 Интракраниална инфекция (Мозъчен абсцес, субдурална или епидурална инфекция и енцефалит) Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.3.1.1. Културелно доказани причинители в мозъчна тъкан или dura mater; 8.3.1.2. Установен по време на операция или чрез хистопатологично изследване абсцес или интракраниална инфекция; 8.3.1.3. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 8.3.1.3.1. главоболие, световъртеж, температура (> 38°C), огнищна неврологична симптоматика, различна степен на нарушено съзнание или състояние на обърканост, и 8.3.1.3.2. при поставена анте мортем диагноза лекарят започва съответно (целенасочено за интракраниална инфекция) антимикробно лечение и 8.3.1.3.3. най-малко един от следните критерии: 8.3.1.3.3.1. Микроскопско доказване на микроорганизми в мозъчна тъкан или материал от абсцеса; 8.3.1.3.3.2. Положителен тест за антигени в кръвта или урината; 8.3.1.3.3.3. Радиологични данни за инфекция; 8.3.1.3.3.4. Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби. 8.3.2. G2 Менингит или вентрикулит Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.3.2.1. Културелно доказани причинители в ликвора; 8.3.2.2. Поне един от следните признаци, без друга установена причина: 8.3.2.2.1. температура (> 38°C), главоболие, вратна ригидност, менингизъм, черепно-мозъчна неврологична симптоматика или свръхвъзбудимост и 8.3.2.2.2. най-малко един от следните критерии: 8.3.2.2.2.1. Повишен брой левкоцити, повишено съдържание на белтък и/или намалено съдържание на глюкоза в ликвора; 8.3.2.2.2.2. Микроскопско доказване на микроорганизми в ликвора; 8.3.2.2.2.3. Културелно доказване на причинители в кръвта; 8.3.2.2.2.4. Положителен тест за антигени в ликвора, кръвта или урината; 8.3.2.2.2.5. Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби; и 8.3.2.2.3. при поставена анте мортем диагноза лекарят започва съответно (целенасочено за менингит или вентрикулит) антимикробно лечение. 8.3.3. G3 Спинален абсцес без менингит Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.3.3.1. Културелно доказани причинители в гной от абсцеса в спиналното епидурално или субдурално пространство; 8.3.3.2. Установен по време на операция или чрез хистопатологично изследване абсцес в спиналното епидурално или субдурално пространство; 8.3.3.3. Поне един от следните признаци, без друга установена причина: 8.3.3.3.1. температура (> 38°C), болки в гърба, локална чувствителност, радикулит, парапареза, парплегия и 8.3.3.3.2. при поставена анте мортем диагноза лекарят започва съответна антимикробна терапия и 8.3.3.3.4. най-малко един от следните критерии: 8.3.3.3.4.1. Доказване на причинители в хемокултура; 8.3.3.3.4.2. Радиологични данни за спинален абсцес. За пациенти ≤ 1-годишна възраст за G1 и G2 има допълнителни дефиниции. 8.4. Инфекции на окото, УНГ и устната кухина 8.4.1. H1 Конюнктивит Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.4.1.1. Културелно доказан микроорганизъм в гнойния ексудат, взет от конюнктивата или околната тъкан, напр. клепач, роговица, Мейбомиевите или слъзните жлези; 8.4.1.2. Болка или зачервяване на конюнктивата или в областта на окото и 8.4.1.3. най-малко един от следните признаци: 8.4.1.3.1. Доказване на левкоцити и микроскопско доказване на микроорганизми в ексудата; 8.4.1.3.2. Наличие на гноен ексудат; 8.4.1.3.3. Доказване на антигени в ексудата или в материал от конюнктивата; 8.4.1.3.4. Установяване на многоядрени гигантски клетки при микроскопско изследване на конюнктивален ексудат или натривка от конюнктивата; 8.4.1.3.5. Културелно доказване на вирус в конюнктивален ексудат; 8.4.1.3.6. Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби. 8.4.2. H2 Други инфекции на окото Следва да отговарят на един от следните критерии: 8.4.2.1. Културелно доказани причинители в предната или задната очна камера или от течността на стъкленото тяло; 8.4.2.2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 8.4.2. 2.1. болки в окото, нарушение в зрението или хипопион и 8.4.2.2.2. най-малко един от следните критерии: 8.4.2.2.2.1. Диагноза на лекаря; 8.4.2.2.2.2. Положителен тест за антиген в кръвта; 8.4.2.2.2.3. Доказване на причинители в хемокултура. 8.4.3. H3 Otitis externa Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.4.3.1. Културелно доказани причинители в гноен секрет от външния слухов канал; 8.4.3.2. Един от следните признаци без друга установена причина: 8.4.3.2.1. температура (> 38°C), болка, зачервяване или секрет от външния слухов канал и 8.4.3.2.2. доказани чрез микроскопия причинители в гнойния секрет. 8.4.4. H4 Otitis media Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.4.4.1. Културелно доказани причинители в секрет от средното ухо, който е взет чрез тимпаноцентеза или при операция; 8.4.4.2. Два от следните признаци без друга установена причина: температура (> 38°C), болезнено тъпанче, ретракция, възпаление или ограничена подвижност на тъпанчето или наличие на течност зад тъпанчето. 8.4.5. H5 Otitis interna Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.4.5.1. Културелно доказани причинители в материал от вътрешното ухо, взет за изследване по време на операция; 8.4.5.2. Диагноза на лекаря. 8.4.6. H6 Мастоидит Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.4.6.1. Културелно доказани причинители в гноен секрет от Processus mastoideus; 8.4.6.2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 8.4.6.2.1. температура (> 38°C), болка, чувствителност при допир, зачервяване, главоболие или пареза на фациалиса и 8.4.6.2.2. най-малко едно от следните условия: 8.4.6.2.2.1. Микроскопски доказани микроорганизми в гноен секрет от Processus mastoideus; 8.4.6.2.2.2. Положителен тест за антиген в кръвта. 8.4.7. H7 Инфекция на устната кухина (уста, език или небце) Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.4.7.1. Културелно доказани причинители в гноен секрет от тъканта или от устната кухина; 8.4.7.2. Абсцес или друг признак за инфекция на устната кухина, установени при преглед, по време на операция или чрез хистопатологично изследване; 8.4.7.3. Поне един от следните признаци: 8.4.7.3.1. абсцес, образуване на язви или релефни бели петна върху възпалената лигавица или налеп върху устната лигавица и 8.4.7.3.2. най-малко едно от следните условия: 8.4.7.3.2.1. Микроскопско доказване на микроорганизъм; 8.4.7.3.2.2. Положителен резултат при тест с калиева основа (KOH) (доказване на гъбички); 8.4.7.3.2.3. Установени многоядрени гигантски клетки при микроскопско изследване на натривка от лигавицата; 8.4.7.3.2.4. Положителен тест за антиген от ексудата; 8.4.7.3.2.5. Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби; 8.4.7.3.2.6. Диагноза на лекаря и лечение с локален или орален антимикотик. 8.4.8. H8 Синуит Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.4.8.1. Културелно доказани причинители в гноен секрет от околоносна кухина; 8.4.8.2. Поне един от следните признаци без друга установена причина: 8.4.8.2.1. температура (>38°C), болка или чувствителност в областта на засегнатата околоносна кухина, главоболие, гноен ексудат или обструкция на носа и 8.4.8.2.2. най-малко едно от следните условия: 8.4.8.2.2.1. Положителна диафаноскопия; 8.4.8.2.2.2. Радиологични данни за инфекция. 8.4.9. H9 Инфекция на горните дихателни пътища (фарингит, ларингит, епиглотит) Следва да отговарят на един от следните критерии: 8.4.9.1. Поне два от следните признаци без друга установена причина: 8.4.9.1.1. температура (38°C), зачервяване на фаринкса, болки в гърлото, кашлица, пресипналост или гноен ексудат във фаринкса и 8.4.9.1.2. най-малко един от следните критерии: 8.4.9.1.2.1. Културелно доказани причинители в материал от засегнатата област; 8.4.9.1.2.2. Доказване на причинители в хемокултура; 8.4.9.1.2.3. Положителен тест за антиген в кръвта или в респираторен секрет; 8.4.9.1.2.4. Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби; 8.4.9.1.2.5. Диагноза на лекаря. 8.4.9.2. Абсцес, установен при директен преглед, операция или при хистопатологично изследване. За пациенти ≤ 1-годишна възраст за H9 има допълнителна дефиниция. 8.5. Инфекции на гастроинтестиналния тракт 8.5.1. I1 Гастроентерит Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.5.1.1. Диария с остро начало (воднисти изпражнения за повече от 12 часа) със или без повръщане, или температура (> 38°C), като липсва причина от неинфекциозно естество; 8.5.1.2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 8.5.1.2.1. гадене, повръщане, абдоминална болка или главоболие и 8.5.1.2.2. най-малко едно от следните условия: 8.5.1.2.2.1. Културелно доказани ентеропатогенни микроорганизми във фецес или анален секрет; 8.5.1.2.2.2. Микроскопски доказани ентеропатогенни микроорганизми, включително при електронна микроскопия; 8.5.1.2.2.3. Доказване на ентеропатогенни микроогранизми във фекалиите с помощта на антиген-антитяло тест; 8.5.1.2.2.4. Доказани токсини на ентеропатогенни микроорганизми от фецеса; 8.5.1.2.2.5. Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби. 8.5.2. I2 Хепатит Следва да отговаря на следните критерии: 8.5.2.1. Поне два от следните признаци без друга установена причина: 8.5.2.1.1. температура (> 38°C), липса на апетит, гадене, повръщане, абдоминална болка, жълтеница или данни от анамнезата за извършена трансфузия през последните три месеца и 8.5.2.1.2. поне едно от следните условия: 8.5.2.1.2.1. Положителен тест за антиген или антитяло, специфични за хепатит А, хепатит В, хепатит C, хепатит D или хепатит E; 8.5.2.1.2.2. Лабораторно-химични данни за нарушена функция на черния дроб (напр. повишени ALAT/ASAT и билирубин); 8.5.2.1.2.3. Установен цитомегаловирус (CMV) в урината или в орофарингеалния секрет. 8.5.3. I3 Инфекция на гастроинтестиналния тракт (Хранопровод, стомах, тънки черва, дебело и право черво; с изключение на гастроентерит и апендисит) Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.5.3.1. Абсцес или друг признак за инфекция, установени по време на операция или при хистопатологично изследване; 8.5.3.2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина, и при наличие на вероятна връзка с инфекцията на засегнатия орган или тъкан: 8.5.3.2.1. температура (> 38°C), гадене, повръщане, абдоминална болка или чувствителност и 8.5.3.2.2. най-малко едно от следните условия: 8.5.3.2.2.1. Културелно доказани причинители в секрет или тъкан, взети интраоперативно, при ендоскопия или от дренажи, поставени при операцията; 8.5.3.2.2.2. Микроскопски доказани причинители или многоядрени клетки в секрет или тъкан, взети интраоперативно, при ендоскопия или от дренажи, поставени при операцията; 8.5.3.2.2.3. Доказване на причинители в хемокултура; 8.5.3.2.2.4. Радиологични данни за инфекция; 8.5.3.2.2.5. Патологични (дължащи се на инфекция) находки при ендоскопско изследване (напр. езофагит или проктит). 8.5.4. I4 Интраабдоминална инфекция (включително на жлъчния мехур, жлъчните пътища, черния дроб [с изключение на вирусен хепатит], далака, панкреаса, перитонеума или субдиафрагмалното пространство, или друга интраабдоминална тъкан, или неточно определена област) Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.5.4.1. Културелно доказани причинители в гноен материал от интраабдоминалната област, взет интраоперативно или чрез пункция; 8.5.4.2. Абсцес или друг признак на интраабдоминална инфекция, установени по време на операция или при хистопатологично изследване; 8.5.4.3. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 8.5.4.3.1. температура (> 38°C), гадене, повръщане, абдоминална болка или жълтеница и 8.5.4.3.2. поне едно от следните условия: 8.5.4.3.2.1. Микроскопски доказани причинители в секрет или тъкан, взети интраоперативно или чрез пункция; 8.5.4.3.2.2. Културелно доказани причинители в кръвта или радиологични данни за инфекция; 8.5.4.3.2.3. Културелно изолиране на микроорганизми в секрети от дренажна система, поставена хирургично (напр. затворена дренажна система с вакуум, отворен дрен или Т-образен дрен). 8.6. Инфекции на долните дихателни пътища (С изключение на бронхит и пневмония) Виж и J1 8.6.1. J2 Други инфекции на долните дихателни пътища Следва да отговарят на един от следните критерии(13): 8.6.1.1. Микроскопски или културелно доказани причинители в тъкан, респ. течност от белия дроб или плеврална течност; 8.6.1.2. Абсцес на белия дроб или плеврален емпием, установени по време на операция или при хистопатологично изследване; 8.6.1.3. Установена абсцесна кухина при рентгеново изследване на белия дроб. 8.7. Инфекции на половите органи 8.7.1. K1 Ендометрит Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.7.1.1. Културелно доказани причинители в течност или тъкан от ендометриума, взети по време на операция, чрез пункция или натривка (с помощта на четка); 8.7.1.2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: температура (> 38°C), абдоминална болка или болка при натиск в областта на матката, или гнойна секреция от матката. 8.7.2. K2 Инфекция на мястото на епизиотомията Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.7.2.1. Гнойна секреция от мястото на епизиотомията; 8.7.2.2. Абсцес в областта на епизиотомията. 8.7.3. K3 Инфекция на вагинален маншет след хистеректомия(14) Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.7.3.1. Гнойна секреция от вагиналния маншет; 8.7.3.2. Абсцес на вагиналния маншет; 8.7.3.3. Културелно доказани причинители в тъкан или секрет от вагиналния маншет. 8.7.4. K4 Други инфекции на мъжките и женските полови органи (Без ендометрит, К2 или К3) (Епидидимис, тестиси, пенис, простата, влагалище, яйчници, матка и други дълбоко разположени тазови тъкани) Следва да отговарят на един от следните критерии: 8.7.4.1. Културелно доказани причинители в тъкан или секрет от засегнатата област; 8.7.4.2. Абсцес или друг признак за инфекция, установени по време на операция или при хистопатологично изследване; 8.7.4.3. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 8.7.4.3.1. температура (> 38°C), гадене, повръщане, болки, чувствителност или дизурия и 8.7.4.3.2. поне едно от следните условия: 8.7.4.3.2.1. Доказване на причинители в хемокултура; 8.7.4.3.2.2. Диагноза на лекаря. 8.8. Инфекции на кожата и меките тъкани 8.8.1. L1 Кожна инфекция Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.8.1.1. Гнойна секреция, пустули, везикули или фурункули; 8.8.1.2. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: болка или чувствителност, локален оток, зачервяване или затопляне на засегнатото място, и едно от следните условия: 8.8.1.2.1. Културелно доказани причинители в аспират или секрет от засегнатата област; ако микроорганизмът спада към нормалната кожна флора, културата трябва да бъде чиста култура на един-единствен микроорганизъм; 8.8.1.2.2. Доказване на причинители в хемокултура; 8.8.1.2.3. Положителен тест за антигени в проба от инфектираната тъкан или в кръвта; 8.8.1.2.4. Микроскопско доказване на многоядрени гигантски клетки в засегнатата тъкан; 8.8.1.2.5. Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби. 8.8.2. L2 Инфекции на меките тъкани (некротизиращ фасцит, инфекциозна гангрена, некротизиращ целулит, инфекциозен миозит, лимфаденит или лимфангит) Следва да отговарят на един от следните критерии: 8.8.2.1. Културелно доказани причинители в тъкан или секрет от засегнатото място; 8.8.2.2. Гнойна секреция от засегнатото място; 8.8.2.3. Абсцес или друг признак за инфекция, установени по време на операция или при хистопатологично изследване; 8.8.2.4. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: локална болка или чувствителност, зачервяване, оток или затопляне и поне едно от следните условия: 8.8.2.4.1. Доказване на причинители в хемокултурата; 8.8.2.4.2. Положителен тест за антигени в кръвта или урината; 8.8.2.4.3. Установен диагностичен титър на IgM антителата в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби. 8.8.3. L3 Инфекция на декубитална рана (включително повърхностна и дълбока инфекция) Следва да отговаря на два от следните признаци, без друга установена причина: зачервяване, чувствителност или оток на ръбовете на раната и поне едно от следните условия: 8.8.3.1. Културелно доказани причинители в чисто взет материал (при аспирация с игла или биопсия от ръба на раната); 8.8.3.2. Доказване на причинители в хемокултура. 8.8.4. L4 Инфекция на рана от изгаряне Следва да отговаря на поне един от следните критерии: 8.8.4.1. Промяна във вида или характеристиките на раната от изгаряне и хистопатологичното изследване на биопсичен материал от раната от изгаряне показва инвазия на микроорганизми в околната здрава тъкан; 8.8.4.2. Промяна във вида или характеристиките на раната от изгаряне и поне едно от следните условия: 8.8.4.2.1. Доказване на причинители в хемокултурата без друг установен източник на инфекция; 8.8.4.2.2. Изолиране на Herpes simplex вирус, хистологично идентифициране чрез светлинна или електронна микроскопия, или доказване с електронен микроскоп на вирусни частици в материал от биопсия или в натривка от мястото на лезията; 8.8.4.3. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 8.8.4.3.1. температура (> 38°C) или хипотермия (< 36°C), хипотензия (систолично налягане ≤ 90 mm Hg), олигурия (< 20 ml/h), хипергликемия, появила се при отсъствие на нарушен въглехидратен толеранс до момента, или състояние на обърканост и 8.8.4.3.2. поне един от следните критерии: 8.8.4.3.2.1. Хистологичното изследване на материал от биопсия от раната от изгаряне показва инвазия на микроорганизми в околната здрава тъкан; 8.8.4.3.2.2. Доказване на причинители в хемокултурата; 8.8.4.3.2.3. Изолиране на Herpes simplex вирус, хистологично идентифициране чрез светлинна или електронна микроскопия, или доказване с електронен микроскоп на вирусни частици в материал от биопсия или в натривка от мястото на лезията. 8.8.5. L5 Абсцес на гърдите или мастит Следва да отговаря на един от следните критерии: 8.8.5.1. Културелно доказани причинители в материал от засегнатата гръдна тъкан или от течност, взети чрез инцизия и дренаж, или пункция; 8.8.5.2. Абсцес на гърдите или друг признак за инфекция, установени по време на операция или чрез хистопатологично изследване; 8.8.5.3. Температура (> 38°C) и локално възпаление на гръдната жлеза и диагноза на лекаря. 9. Системни инфекции M1 Системна инфекция Инфекция, която засяга повече от един орган или система, когато не е налице едно-единствено огнище на инфекция. Тези видове инфекции обикновено са с вирусен произход и обичайно могат да бъдат идентифицирани само по клинични критерии (напр. морбили, заушка, рубеола, варицела); те не се срещат много често като нозокомиални инфекции. 10. Допълнителни дефиниции за пациенти под 1-годишна възраст Общите дефиниции на CDC са валидни за всички пациенти независимо от възрастта им. Тук представените дефиниции са допълнителни, при тях се взема предвид фактът, че някои симптоми и клинични признаци в детската възраст се проявяват по различен начин в сравнение с инфекциите при възрастните. Тези дефиниции са приложими само при пациенти ≤ 1 година. Освен това при пациентите под 1-годишна възраст важат и всички общи дефиниции, представени по-горе. 10.1. Индикаторни инфекции при пациенти ≤ 1-годишна възраст 10.1.1. B1 Лабораторно потвърдена първична септицемия/бактериемия (ЛППС) при пациенти ≤ 1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии: 10.1.1.1. Налице е поне един от следните признаци: 10.1.1.1.1. температура (> 38°C), хипотермия (< 37°C), апнея или брадикардия и 10.1.1.1.2. поне една от следните находки: 10.1.1.1.2.1. В най-малко две хемокултури, взети по различно време, е изолиран микроорганизъм, представител на обичайната кожна флорa (Diphtheroides, Bacillus sp., Propionibacterium sp., коагулаза-негативни Staphylococcus или Micrococcus); 10.1.1.1.2.2. В най-малко една хемокултура при пациент със съдов катетър е изолиран микроорганизъм, представител на обичайната кожна флора, и лекарят започва съответна антимикробна терапия; 10.1.1.1.2.3. Положителен тест за антигени в кръвта (напр. S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis или Streptococcus gr.B), като симптомите, както и лабораторната находка не са свързани с инфекция на друго място. 10.1.2. B2 Клинично установен първичен сепсис (КУПС) при пациенти ≤ 1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии: 10.1.2.1. Установява се поне един от следните признаци и находки, без друга видима причина: 10.1.2.1.1. температура (> 38 °C); хипотермия (< 37°C), апнея или брадикардия и 10.1.2.1.2. всички долуизброени критерии: 10.1.2.1.2.1. Не е вземана кръв за хемокултура или в кръвта не са открити микроорганизми или антигени; 10.1.2.1.2.2. Не е видна инфекция на друго място(15); 10.1.2.1.2.3. Лекарят започва антимикробна терапия за купиране на сепсиса. 10.1.3. С1d Клинично установена пневмония при пациенти ≤ 1-годишна възраст Следва да отговаря на следните два критерия: 10.1.3.1. Установяват се поне три от следните признаци и находки: 10.1.3.1.1. Варираща (непостоянна) температура без друга установена причина; 10.1.3.1.2. Левкопения (< 4000 Leu/mm3) или левкоцитоза (> 15 000 Leu/mm3) с олевяване (пръчкоядрени ≥ 10 %); 10.1.3.1.3. Ново начало на гнойни храчки или промяна в характера на храчките, или увеличени белодробни секрети, или повишена нужда от аспириране на пациента; 10.1.3.1.4. Апнея или тахипнея, изразено разтваряне на ноздрите с цел понижаване на съпротивлението при вдишване; 10.1.3.1.5. Сухи или влажни или свиркащи хрипове; 10.1.3.1.6. Кашлица 10.1.3.1.7. Брадикардия (< 100/мин.) или тахикардия (> 170/мин.); и 10.1.3.2. На две или повече серийни рентгенографии(16) се наблюдава поне една от следните находки: 10.1.3.2.1. Нови или прогресиращи и персистиращи инфилтрати; 10.1.3.2.2. Консолидирани засенчвания; 10.1.3.2.3. Кавитации (просветлявания); 10.1.3.2.4. Белодробна херния. 10.1.4. J1 Бронхит, трахеобронхит, бронхиолит, трахеит, без признаци на пневмония, при пациенти ≤ 1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии: 10.1.4.1. Пациентът няма клинични или радиологични признаци за пневмония и 10.1.4.2. има най-малко два от следните симптоми, без друга установена причина: температура (> 38°С), кашлица, новопоявило се или увеличено отделяне на спутум, хрипове, свиркащо дишане, респираторен дистрес, апнея или брадикардия и 10.1.4.3. поне един от следните критерии: 10.1.4.3.1. Културелно доказани причинители в трахеален секрет или в материал от бронхоалвеоларен лаваж; 10.1.4.3.2. Положителен тест за антиген в релевантен респираторен секрет; 10.1.4.3.3. Установен диагностичен титър на IgМ антитела в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби. 10.1.5. D1 Симптоматична инфекция на пикочните пътища при пациенти ≤1-годишна възраст Следва да отговаря на един от следните критерии: 10.1.5.1. Поне един от следните признаци без друга установена причина: 10.1.5.1.1. температура (>38°С), хипотермия (< 37°С), апнея, брадикардия, дизурия, сомнолентност или повръщане и 10.1.5.1.2. урокултура с доказване на ≥ 105 кое/мл урина и не повече от два вида микроорганизми. 10.1.5.2. Поне един от следните признаци без друга установена причина: 10.1.5.2.1. температура (>38°С), хипотермия (< 37°С), апнея, брадикардия, дизурия, сомнолентност или повръщане и 10.1.5.2.2. поне един от следните критерии: 10.1.5.2.2.1. Положителен тест за левкоцитна естераза и/или нитрати в урината; 10.1.5.2.2.2. Пиурия (≥ 10 левкоцита/mm3 или > 3 левкоцита/зрително поле в нецентрофугирана урина при силно увеличение на микроскопа); 10.1.5.2.2.3. Доказване на микроорганизми при оцветяване по Грам на нецентрофугирана проба урина; 10.1.5.2.2.4. Две урокултури с повторно изолиране на един и същ уропатоген(17) с > 102 кое/мл урина от катетър; 10.1.5.2.2.5. Урокултура с ≤105 кое/мл урина на един уропатоген(18) при пациент, който се лекува със съответно антимикробно средство (целенасочено за уроинфекцията); 10.1.5.2.2.6. Диагноза на лекаря; 10.1.5.2.2.7. Лекарят започва целенасочено антимикробна терапия за уроинфекцията. 10.1.6. D3 Други инфекции на отделителната система при пациенти ≤ 1-годишна възраст (бъбреци, уретер, пикочен мехур, уретра и др.) Следва да отговарят на следните критерии: 10.1.6.1. Поне един от сладните признаци без друга установена причина: 10.1.6.1.1. температура (>38°С), хипотермия (< 37°С), апнея, брадикардия, сомнолентност или повръщане и 10.1.6.1.2. поне един от следните критерии: 10.1.6.1.2.1. Гнойна секреция от засегнатото място; 10.1.6.1.2.2. Доказване на етиологично значими причинители в хемокултура; 10.1.6.1.2.3. Радиологични признаци за инфекция (напр. ултразвук, КТ, ЯМР, сцинтиграфия); 10.1.6.1.2.4. Диагноза на лекаря; 10.1.6.1.2.5. Лекарят започва съответната антимикробна терапия. 10.2. Други инфекции при пациенти ≤ 1-годишна възраст 10.2.1. F1 Инфекция на артериите или вените при пациенти ≤ 1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии: 10.2.1.1. Поне един от следните признаци, без друга установена причина: 10.2.1.1.1. температура (> 38°С), хипотермия (< 37°С), апнея, брадикардия, сомнолентност, болка или зачервяване, или затопляне на мястото около засегнатия съд и 10.2.1.1.2. полуколичествено културелно доказване на > 15 колонии при изследването върха на поставен вътресъдов катетър и 10.2.1.1.3. не е пускана хемокултура или не е доказан микроорганизъм от хемокултурата. 10.2.2. F2 Ендокардит при пациенти ≤1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии: 10.2.2.1. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 10.2.2.1.1. температура (> 38°С), хипотермия (< 37°С), апнея, брадикардия, новопоявил се или променен шум, признаци за емболия, кожни манифестации при ендокардит (петехии, единични хеморагии, болезнени подкожни възли), признаци на сърдечна декомпенсация или нарушения на сърдечния ритъм и 10.2.2.1.2. най-малко едно от следните условия: 10.2.2.1.2.1. Повторно културелно доказване на един и същ причинител в най-малко две хемокултури, взети по различно време; 10.2.2.1.2.2. Микроскопски доказани микроорганизми от сърдечната клапа при липсващо или отрицателно културелно изследване на кръвта; 10.2.2.1.2.3. Установяване на вегетации на сърдечната клапа по време на операция или аутопсия; 10.2.2.1.2.4. Положителен тест за антиген в кръвта или урината; 10.2.2.1.2.5. Доказване на нови вегетации при ехокардиография (ЕКГ) и 10.2.2.1.3. при поставена анте мортем диагноза лекуващият лекар започва съответна (целенасочено за ендокардита) антимикробна терапия. 10.2.3. F3 Миокардит или перикардит при пациенти ≤1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии: 10.2.3.1. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 10.2.3.1.1. температура (> 38°С), хипотермия (< 37°C), апнея, брадикардия, парадоксален пулс или увеличен размер на сърцето и 10.2.3.1.2. поне едно от следните условия: 10.2.3.1.2.1. Промени в ЕКГ, насочващи към миокардит или перикардит; 10.2.3.1.2.2. Доказване на антиген в кръвта; 10.2.3.1.2.3. Доказване на миокардит или перикардит при хистологично изследване на сърдечна тъкан; 10.2.3.1.2.4. Четирикратно покачване титъра на типовоспецифични антитела със или без изолиране на вирус от фаринкса или фецеса; 10.2.3.1.2.5. Перикарден излив, потвърден ехокардиографски, с КТ, ЯМР, ангиография или други радиологични данни за перикарден излив. 10.2.4. F4 Медиастинит при пациенти ≤ 1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии: 10.2.4.1. Поне един от следните признаци, без друга установена причина: 10.2.4.1.1. температура (> 38°С), хипотермия (< 37°С), апнея, брадикардия или подвижен стернум и 10.2.4.1.2. най-малко едно от следните условия: 10.2.4.1.2.1. Гнойна секреция от медиастиналната област; 10.2.4.1.2.2. Културелно доказани причинители в кръвта или в секрет от медиастиналната област; 10.2.4.1.2.3. Установено разширение на медиастинума при радиологично изследване. 10.2.5. G1 Интракраниална инфекция при пациенти ≤1-годишна възраст (мозъчен абсцес, субдурална или епидурална инфекция, енцефалит) Следва да отговарят на следните критерии: 10.2.5.1. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 10.2.5.1.1. температура (> 38°С), хипотермия (< 37°С), апнея, брадикардия, огнищна неврологична симптоматика, различна степен на нарушено съзнание и 10.2.5.1.2. най-малко един от следните критерии: 10.2.5.1.2.1. Микроскопско доказване на микроорганизми в мозъчната тъкан или в материал от абсцеса; 10.2.5.1.2.2. Доказване на антиген в кръвта или урината; 10.2.5.1.2.3. Радиологични данни за инфекция; 10.2.5.1.2.4. Установен диагностичен титър на IgМ антитела в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби и 10.2.5.1.3. при поставена анте мортем диагноза лекуващият лекар започва съответна (целенасочено за интракраниалната инфекция) антимикробна терапия. 10.2.6. G2 Менингит или вентрикулит при пациенти ≤1-годишна възраст Следва да отговарят на следните критерии: 10.2.6.1. Поне един от следните признаци, без друга установена причина: 10.2.6.1.1. температура (> 38°С), хипотермия (< 37°С), апнея, брадикардия, вратна ригидност, менингеални признаци, черепно-мозъчна неврологична симптоматика или свръхвъзбудимост и 10.2.6.1.2. най-малко едно от следните условия: 10.2.6.1.2.1. Повишен брой левкоцити, повишена концентрация на протеини и/или понижена концентрация на глюкозата в ликвора; 10.2.6.1.2.2. Микроскопски доказани микроорганизми в ликвора; 10.2.6.1.2.3. Културелно доказани причинители в кръвта; 10.2.6.1.2.4. Доказване на антиген в ликвора, кръвта или урината; 10.2.6.1.2.5. Установен диагностичен титър на IgМ антитела в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби и 10.2.6.1.3. при поставена анте мортем диагноза лекуващият лекар започва съответна (целенасочено за менингит или вентрикулит) антимикробна терапия. 10.2.7. Н9 Инфекция на горните дихателни пътища при пациенти ≤1-годишна възраст (фарингит, ларингит, епиглотит) Следва да отговарят на следните критерии: 10.2.7.1. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 10.2.7.1.1. температура (> 38°С), хипотермия (< 37°С), апнея, брадикардия, секреция от носа или гноен ексудат във фаринкса и 10.2.7.1.2. най-малко едно от следните условия: 10.2.7.1.2.1. Културелно доказани причинители в материал от засегнатото място; 10.2.7.1.2.2. Културелно доказани причинители в кръвта; 10.2.7.1.2.3. Доказване на антиген в кръвта или в респираторен секрет; 10.2.7.1.2.4. Установен диагностичен титър на IgМ антитела в единична серумна проба или четирикратно повишен титър на IgG към съответния причинител в двойни серумни проби; 10.2.7.1.2.5. Диагноза на лекаря. 10.2.8. I3 Некротизиращ ентероколит при педиатрични пациенти Следва да отговаря на следните критерии: 10.2.8.1. Поне два от следните признаци, без друга установена причина: 10.2.8.1.1. повръщане, балониран корем или забавена евакуация на стомашно-чревно съдържимо и 10.2.8.1.2. повтарящо се микро- и макроскопско доказване на кръв във фекалиите и 10.2.8.1.3. най-малко едно от следните условия: 10.2.8.1.3.1. Пневмоперитонеум; 10.2.8.1.3.2. Чревна пневматоза (раздуване на чревната стена); 10.2.8.1.3.3. Непроменяемо „ригидни“ чревни бримки. 10.2.9. L5 Стрепто- или стафилодермия при пациенти ≤ 1-годишна възраст Следва да отговаря на следните критерии: 10.2.9.1. Пациентът има пустули и 10.2.9.2. едно от следните условия: 10.2.9.2.1. Лекарят поставя диагнозата; 10.2.9.2.2. Лекарят започва съответна антибиотична терапия. 10.2.10. L6 Инфекция след циркумцизио на новородени ≤ 30-дневна възраст Следва да отговаря на един от следните критерии: 10.2.10.1. Пациентът има гнойна секреция в областта на циркумцизията; 10.2.10.2. Пациентът има най-малко два от следните признаци в областта на циркумцизията, без друга установена причина: 10.2.10.2.1. Зачервяване 10.2.10.2.2. Оток или 10.2.10.2.3. Болка при натиск и 10.2.10.2.4. културелно доказване на причинители в материал от мястото на циркумцизията. 10.2.10.3. Пациентът има поне един от следните признаци на мястото на циркумцизията, без друга установена причина: 10.2.10.3.1. Зачервяване 10.2.10.3.2. Оток или 10.2.10.3.3. Болка при натиск и 10.2.10.3.4. културелно доказване на представител на обичайната кожна флора (коагулазо-отрицателни стафилококи, коринебактерии и др.) от мястото на циркумцизията и 10.2.10.3.5. лекарят поставя диагнозата или започва съответна терапия. 10.2.11. L7 Омфалит при новородени ≤ 30-дневна възраст Следва да отговаря на един от следните критерии: 10.2.11.1.1. Пациентът има зачервяване и/или серозна секреция от пъпа и 10.2.11.1.2. най-малко едно от следните условия: 10.2.11.1.2.1. Културелно доказани микроорганизми от дренажна течност или аспират с игла; 10.2.11.1.2.2. Културелно доказани микроорганизми в кръвта. 10.2.11.2. Пациентът има зачервяване и гнойна секреция от пъпа. (1) Под имплант се разбира чуждо тяло, което не е с човешки произход, вложено е трайно в пациента по време на операция и не се манипулира рутинно за диагностични или терапевтични цели [тазобедрени протези, съдови протези, пирони, тел, изкуствени пачове за поддържане на коремната стена, сърдечни клапи (свински или синтетични)]. Тук не влизат присадените човешки органи (транспланти), като напр. сърце, бъбрек, черен дроб.

(2) Ако изолираният от хемокултурата микроорганизъм съвпада с причинителя на инфекция с друга локализация, сепсисът се класифицира като вторичен, а не като отделна ВБИ. Изключение прави катетър-свързаният сепсис, който се класифицира като ЛППС (В1) дори тогава, когато на мястото на въвеждане на катетъра има признаци на инфекция, респ. когато до получаването на положителната хемокултура са били изпълнени критериите за дефиницията – инфекция на артериите и вените (F1).

(3) При наличие на явни инфекции с друга локализация, в т.ч. и инфекции на мястото на въвеждане на съдовия катетър, вкл. евентуално при съществуваща инфекция на артериите и вените, не може да се диагностицира клинично установен първичен сепсис.

(4) При пациенти без придружаващо белодробно или сърдечно заболяване [напр. респираторен дистрес синдром (РДС), бронхопулмонална дисплазия, белодробен оток или хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)] е достатъчна и само една „дефинитивна“ рентгенография.

(5) При пациенти без придружаващо белодробно или сърдечно заболяване [напр. респираторен дистрес синдром (РДС), бронхопулмонална дисплазия, белодробен оток или хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)] е достатъчна и само една „дефинитивна“ рентгенография.

(6) Както при бележка 5.

(7) Пациенти с неутропения (< 500/мм3), левкемия, лимфом, HIV (CD4 < 200), спленектомия, пациенти след трансплантация, пациенти на цитостатична химиотерапия и пациенти, приемащи стероиди във високи дози за повече от 2 седмици.

(8) Както при бележка 5.

(9) Както при бележка 5.

(10) Както при бележка 5.

(11) кое – колония-образуваща единица (cfu).

(12) Под уропатогени в случая да се разбира: Грам-отрицателни бактерии или S. saprophyticus.

(13) При едновременно наличие на пневмония инфекцията на долните дихателни пътища не се оценява като J2, а като пневмония.

(14) Инфекцията на вагинален маншет след хистеректомия се оценява като К3 само ако инфекцията настъпи не по-рано от 30 дни след операцията; инфекция в рамките на 30 дни след операцията се счита за ИХМ.

(15) При наличие на явни инфекции с друга локализация, в т. ч. и инфекции на мястото на въвеждане на съдовия катетър, вкл. евентуално при съществуваща инфекция на артериите и вените, не може да се диагностицира клинично установен първичен сепсис.

(16) Както при бележка 5.

(17) За уропатогени се считат Грам-отрицателни бактерии или S. saprophyticus.

(18) За уропатогени се считат Грам-отрицателни бактерии или S. saprophyticus. ІV. ИЗИСКВАНИЯ ЗА ОСЪЩЕСТВЯВАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО НАДЗОРА НА ВБИ И АМР 1. Общи принципи 1.1. Надзорът на ВБИ и АМР представлява системно събиране, регистриране и анализ на съответната медицинска информация (случаи с ВБИ, респективно – АМР, наранявания с остри предмети) с цел ограничаване на възникването и разпространението на ВБИ и АМР посредством планиране и провеждане на профилактични и противоепидемични мерки, оценка на тяхната ефективност, както и осигуряване на обратна връзка до всички звена, участващи в надзора. Чрез надзора се установяват приоритетите за профилактиката на инфекциите в лечебното заведение и се постига засилване на вниманието на персонала върху проблема ВБИ. 1.2. За съпоставимост на данните от надзора се прилагат стандартизирани методи, форми и подходи. 1.3. Провеждането на надзор на най-значимите в епидемиологичен и социално-медицински аспект ВБИ се извършва текущо (ежедневно) от всяко лечебно заведение. На надзор подлежат общи за страната „индикаторни“ ВБИ, които се определят от РЦ – ВБИ. На регистрация и отчет подлежат (Категория ІV): 1.3.1. вътреболничните инфекции на кръвта (първичен сепсис); 1.3.2. пневмонии, свързани с механично обдишване (вентилационни пневмонии); 1.3.3. инфекции на хирургичното място; 1.3.4. други инфекции, свързани с приложение на инвазивно пособие: 1.3.4.1. катетър-свързани инфекции на кръвта; 1.3.4.2. катетър-свързани уроинфекции; 1.3.4.3. инфекции, свързани с поставянето на импланти. 1.4. Надзорът на АМР и антибиотичната консумация е задължителен (Категория ІV) за лечебните заведения за активно лечение. 1.5. Надзор се извършва и на всички случаи на наранявания на персонала с остри предмети в лечебните заведения (Категория IV). 2. Установяване на приоритетите за профилактика на инфекциите в лечебното заведение 2.1. Идентифицирането на рисковите отделения/клиники и определянето на специфичните проблеми и приоритетите за профилактика на инфекциите в лечебното заведение се извършва както на базата на провеждания текущ ежедневен надзор на ВБИ и АМР, така и чрез периодично провеждане на целенасочени проучвания върху заболяемостта и болестността (превалентността) от индикаторни ВБИ. 2.1.1. Проучвания на заболяемостта от ВБИ: Проучванията на заболяемостта включват ретроспективен анализ и детайлно проучване на регистрираните случаи на ВБИ за определен период от време. Целта е установяване на слабите места в дейността на лечебното заведение, допълнително прецизиране на анализа на данните от надзора на ВБИ и АМР и подобряване на стратегията за намаляване на заболяемостта от ВБИ. Проучвания на заболяемостта от ВБИ се извършват в рискови отделения, където съществува потенциал за предотвратяване на инфекциите и благоприятно съотношение между ползи и разходи, установено от надзора – напр. в отделенията/клиниките по анестезиология и интензивно лечение, в отделенията/клиниките по хематология, в отделенията/клиниките по онкология, в отделенията/клиниките с преобладаваща хирургична насоченост. Възможно е проучване на заболяемостта и в други отделения/клиники, напр. в отделенията/клиниките по вътрешни болести, като се прилага ротационен подход – напр. проучвания на заболяемостта от ВБИ през първото полугодие в отделенията/клиниките по вътрешни болести, а през второто полугодие – в отделенията/клиниките с преобладаваща хирургична насоченост. 2.1.2. Проучвания на болестност (превалентност) от ВБИ: Проучване на болестността от ВБИ представлява проучване на всички регистрирани заболели с индикаторни ВБИ в даден момент (ден, седмица) в отделения/клиники с повишен риск от ВБИ. Целесъобразно е ограничаването върху избрани видове ВБИ от особен интерес (напр. само уроинфекциите при пациенти с уретрален катетър през последните седем дни). Препоръчва се периодичността на проучванията на заболяемостта и болестността от ВБИ в лечебното заведение да се определя от броя на рисковите отделения/клиники (напр. веднъж на три месеца). 2.2. Анализ на рисковите фактори за ВБИ, определяне на мерки и оценка на предприетите мерки 2.2.1. За откриване източниците на инфекция или пътищата на предаване могат да бъдат проведени по-нататъшни аналитични проучвания. Те предлагат възможността чрез разширяване на набора от наблюдавани рискови фактори евентуално да се открият и анализират други съществени проблеми, неразкрити от проучванията по т. 2.1. При това се използват същите методи, които намират приложение и при проучването на взривове. 2.2.2. При аналитичните проучвания трябва да се използват онези специфични, индивидуални дефиниции и методи, които най-добре съответстват на конкретните условия в лечебното заведение за болнична помощ и водят до изясняване на проблема. Съществуват следните възможности: 2.2.2.1. кохортни проучвания (ретроспективни или проспективни); 2.2.2.2. проучвания случаи-контроли (ретроспективни). 2.3. Независимо от замисъла на проучването е необходимо да се събират достатъчно количество данни за пациентите в стандартизирана форма. Към тези данни се отнасят: 2.3.1. демографски данни за пациентите; 2.3.2. отделение (при различни отделения – данни за престоя във всяко отделение); 2.3.3. симптоми; 2.3.4. начало на симптомите, евентуално край; 2.3.5. лабораторни изследвания; 2.3.6. инвазивни пособия; 2.3.7. възможни експозиции, ако е възможно с дата (за операции или определени изследвания); 2.3.8. фактори, които евентуално влияят върху връзката между експозицията и заболяването. 2.4. Чрез изчисляването на относителния риск или на съотношението на вероятностите може да се определи дали съществува връзка между един или повече рискови фактори и заболяемостта от ВБИ в съответното звено. Ако анализът покаже връзка между един или повече рискови фактори и ВБИ, допълнително се провеждат целенасочени проучвания. На базата на резултатите от проучванията се планират и провеждат конкретните интервенционни мерки. След въвеждането на интервенционните мерки надзорът трябва да продължи, за да се контролира ефектът от прилагането им. За оценяването на интервенционните мерки обикновено се използват същите методи както при идентифицирането на проблема. 3. Дейности по надзора на ниво лечебно заведение за болнична помощ На ниво лечебно заведение за болнична помощ основната цел на надзора – ограничаване на възникването и разпространението на ВБИ и АМР, се постига чрез целенасочено повторение на следния цикъл от дейности: 3.1. Идентифициране на рисковите отделения/клиники и практиките в тях; 3.2. Събиране, статистическа обработка и анализ на данни за пациентите в рисковите отделения и съответните практики; 3.3. Определяне на ендемичното ниво на заболяемост от ВБИ и разпространението на АМР; 3.4. Разкриване на тенденции за отклонения спрямо ендемичното ниво – зачестяване или намаляване на ВБИ, разкриване на епидемични взривове и на тенденции в разпространението на АМР, анализ на причините и влиянието на рисковите фактори; 3.5. Въвеждане на мерки за отстраняване на причините и за ограничаване влиянието на рисковите фактори; 3.6. Оценка на ефекта от предприетите мерки. За съпоставимост на данните от надзора в национален и международен мащаб се прилагат посочените по-горе стандартизирани методи (Категория ІV). 4. Надзор на ВБИ, свързани с инвазивни медицински пособия Надзорът на ВБИ, свързани с инвазивни медицински пособия, обхваща свързаните с използването на медицински пособия за инвазивни процедури и интензивно лечение (пособие-свързани) инфекции, като т.нар. „вентилационни пневмонии“, „катетър-асоцииран (първичен) сепсис“ и „катетър-асоциирани уроинфекции“ (категория ІV). 4.1. В интензивните отделения и рисковите отделения обект на надзор са: 4.1.1. Пневмонии, свързани с обдишване; 4.1.2. Катетър-асоцииран сепсис; 4.1.3. Катетър-асоциирани уроинфекции. 4.2. За тези обекти на надзора се изчисляват следните стандартизирани показатели за честота на инфекциите/плътност на заболяемостта: 4.2.1. Пневмонии, свързани с обдишване: Брой пневмонии при пациенти на ИБВ** Честота на VAP* = ---------------------------------------------- х 1000 Брой дни на ИБВ 4.2.2. Катетър-асоцииран сепсис: Честота на асоциирания Брой първични сепсиси при пациенти с ЦВК с ЦВК*** първичен = ---------------------------------------- х 1000 сепсис**** Брой дни с ЦВК 4.2.3. Катетър-асоциирани уроинфекции: Честота на катетър- Брой уроинфекции при пациенти с уретрален катетър асоциираните = -------------------------------------------- x 1000 уроинфекции Брой дни с уретрален катетър * VAP (ventilator-associated pneumonia) – пневмонии, свързани с изкуствена белодробна вентилация (ИБВ) ** ИБВ – изкуствена белодробна вентилация *** ЦВК – централен венозен катетър **** Първичен сепсис = виж Критерии за установяване на ВБИ, раздел III, т. 6. 4.3. Причинната връзка рядко може да бъде доказана; тя се прави изключително само по време, т.е. пациентът е на изкуствена белодробна вентилация през последните 48 часа преди появата на пневмонията; през последните 48 часа преди появата на първичния сепсис е имал ЦВК; през последните седем дни преди установяването на уроинфекцията е имал уретрален катетър. 4.4. Дните с пособие в съответното отделение се вземат от документацията, която се води от персонала на интензивното отделение, така че показателите да могат да бъдат изчислени съответно за всяко интензивно отделение. 4.5. Надзор на инфекциите на хирургичното място (постоперативните раневи инфекции). 4.5.1. Надзорът на инфекциите на хирургичното място (ИХМ) обхваща най-вече индикаторните операции, които се определят от ръководителя на хирургичното отделение или на амбулаторното хирургично звено. Това са по-често провежданите или особено важните за отделението видове операции. Основните индикаторни операции са: APPE/апендектомия, ART/артроскопична операция на колянната става, CHOL/холецистектомия, COBY/коронарни байпас операции, COLO/операция на колона, GC/съдова хирургия, HERN/херниотомия, HPRO/тазобедрена протеза, HIST/абдоминална хистеректомия, KPRO/колянна ендопротеза, MAG/операции на стомаха, MAST/мастектомия, NEPH/нефректомия, OSG/ОР на горната скочна глезенна става, OSHF/операция на шийката на бедрената става, PRST/простатектомия, SECC/цезарово секцио, STRIP/венозен стрипинг, STRUM/операция на струма. 4.5.2. За съпоставимост на данните установените честоти на ИХМ се разделят на групи според броя на рисковите точки (категория ІБ), като една операция може да получи най-малко 0 и най-много 3 рискови точки. Операцията получава по една рискова точка за всеки от следните фактори: 4.5.2.1. степен по скалата на ASA ≥ 3 (табл. 1); 4.5.2.2. продължителността на операцията е по-дълга, отколкото при 75 % от този тип операции; 4.5.2.3. клас на контаминация на раната – контаминирана или септична (табл. 2). За всяка отделна индикаторна операция тези фактори се сумират. Таблица 1. Скала на Американското дружество на анестезиолозите (ASA) Степен (точки) Статус Пример I (1 т.) Здрав Пациент с ингвинална херния II (2 т.) Леко системно заболяване Артериална хипертония, лека степен на диабет, без органни изменения III (3 т.) Среднотежко неживотозастрашаващо системно заболяване Ангина пекторис, хроничен бронхит с умерена клинична изява IV (4 т.) Тежко животозастрашаващо заболяване Сърдечна недостатъчност, хронично-обструктивен бронхит в напреднал стадий V (5 т.) Пациент в терминално състояние, очаквана продължителност на живота < 24 h Руптура на аортна аневризма, белодробна емболия Степен (точки) Статус Пример I (1 т.) Здрав Пациент с ингвинална херния II (2 т.) Леко системно заболяване Артериална хипертония, лека степен на диабет, без органни изменения III (3 т.) Среднотежко неживотозастрашаващо системно заболяване Ангина пекторис, хроничен бронхит с умерена клинична изява IV (4 т.) Тежко животозастрашаващо заболяване Сърдечна недостатъчност, хронично-обструктивен бронхит в напреднал стадий V (5 т.) Пациент в терминално състояние, очаквана продължителност на живота < 24 h Руптура на аортна аневризма, белодробна емболия Таблица 2. Класификация на раните според степента на контаминация Чиста Операция в област без признаци за инфекция. Няма отваряне на стомашно-чревния, респираторния или урогениталния тракт. Чиста-контаминирана Операция с планирано отваряне на стомашно-чревния тракт, на респираторния или урогениталния тракт, без признаци на инфекция. Контаминирана Операция на прясна рана (< 6 часа), значителна грешка в асептиката или макроскопска контаминация с чревно съдържимо. Инфектирана Операция на травматична рана (> 6 часа) с некротична тъкан, чуждо тяло или масивна контаминация с чревно съдържимо или операция след перфорация на черво или при саниране на остри бактериални инфекции, при абсцеси (отваряне на абсцеси) Чиста Операция в област без признаци за инфекция. Няма отваряне на стомашно-чревния, респираторния или урогениталния тракт. Чиста-контаминирана Операция с планирано отваряне на стомашно-чревния тракт, на респираторния или урогениталния тракт, без признаци на инфекция. Контаминирана Операция на прясна рана (< 6 часа), значителна грешка в асептиката или макроскопска контаминация с чревно съдържимо. Инфектирана Операция на травматична рана (> 6 часа) с некротична тъкан, чуждо тяло или масивна контаминация с чревно съдържимо или операция след перфорация на черво или при саниране на остри бактериални инфекции, при абсцеси (отваряне на абсцеси) 4.6. Данните за посочените в т. 4.5.2 рискови фактори следва да бъдат отразявани в документацията на всеки пациент, подложен на хирургична интервенция. 4.7. С помощта на референтните стойности за ИХМ за всяка лечебна структура може да бъде изчислен очакваният брой ИХМ за рисковата група n (0 – 3), периодът от време и видът индикаторна операция: Очакван брой раневи инфекции в дадена рискова група пациенти (РГП) Референтна стойност за РГП = ------------------------- x 100 Брой опера- ции в РГП Стойностите за очаквания брой ИХМ в четирите рискови групи се сумират и се изчислява стандартизираната честота за всички раневи инфекции в отделението/клиниката. Стандартизирана честота на раневи инфекции Наблюдаван брой раневи инфекции = ------------------------------- Очакван брой раневи инфекции Стандартизираната честота на раневите инфекции е равна на единица, когато наблюдаваният брой раневи инфекции отговаря на очаквания брой. Ако стойността на стандартизираната честота на раневите инфекции е по-голяма от 1, са наблюдавани повече раневи инфекции, отколкото се е очаквало според референтните стойности. 5. Идентификация на случаите на ВБИ 5.1. За осигуряване на достатъчна чувствителност на надзора е необходимо: 5.1.1. Обхващане (регистриране) на всички ВБИ, които са обект на интерес; 5.1.2. Редовно участие на клиничния микробиолог във визитациите, особено тези в рисковите отделения; 5.1.3. Преглед от микробиолога на вписванията за назначени антибиотици като част от мониторирането на антибиотичната консумация; 5.1.4. В рисковите отделения екипът по контрол на инфекциите трябва да извършва ежеседмично анализ на регистрираните ВБИ. 5.2. Клиничните отговорници следят за правилното диагностициране, за регистрацията на ВБИ и за подаването на информация към екипа по контрол на инфекциите. 5.3. За целите на надзора на ИХМ се събират и обработват данни и за появилите се след изписването постоперативни раневи инфекции (т. нар. надзор след изписване). Това следва да важи най-малко за случаите, в които раневата инфекция е довела до повторно приемане на пациента в същата или в друга болница. Оперираните пациенти се проследяват за поява на инфекциите на хирургичното място до 30-ия ден след операцията, съответно до 1 година при вложен имплант. 5.4. Данните от надзора трябва да се анализират достатъчно често, за да бъдат разпознати своевременно промени в заболяемостта от ВБИ. От друга страна, периодите на наблюдение трябва да бъдат достатъчно дълги (не по-малко от 3 месеца), за да не се повлияват оценките от случайни натрупвания. В зависимост от големината на отделението (клиниката) се определят подходящите интервали. 6. Идентификация на случаите на ВБИ в резултат на наранявания с остри предмети 6.1. За осигуряване на достатъчна чувствителност на надзора по отношение на ВБИ, възникнали в резултат на наранявания с остри предмети, е необходимо: 6.1.1. докладване (регистриране) на всички случаи на наранявания на персонала с остри предмети; 6.1.2. проучване и анализ на всички случаи на регистрирани наранявания с остри предмети; 6.1.3. насърчаване на култура, при която не се търси индивидуална вина. Процедурата за докладване следва да е насочена към системните фактори, а не към индивидуалните грешки. 6.2. Редът за регистриране и съобщаване на случаи на нараняване с остри предмети включва: 6.2.1. При всяка злополука или инцидент, свързан с употребата на остри предмети, пострадалият служител уведомява незабавно своя работодател и/или отговорното лице по контрол на инфекциите и регистрира инцидента в Дневник за регистриране на професионална експозиция към кръвно преносими инфекции. ДНЕВНИК за регистриране на професионална експозиция към кръвно преносими инфекции, в т.ч. наранявания с остри предмети Дата и час на експозицията Медицинско лице Вид на експозицията Източник на експозицията Данни за ваксинации Час на съобщаване за инцидента Приел съобще- нието Доклад № * Дата и час на експозицията Медицинско лице Вид на експозицията Източник на експозицията Данни за ваксинации Час на съобщаване за инцидента Приел съобще- нието Доклад № * 6.2.2. Отговорното длъжностно лице по контрол на ВБИ изготвя Доклад за професионална експозиция, който съдържа: 6.2.2.1. Дата и час на експозицията; 6.2.2.2. Подробно описание на инцидента; 6.2.2.3. Подробно описание на източника на експозиция; 6.2.2.4. Данни за експонираното лице (ваксинации, реакции на ваксинацията); 6.2.2.5. Детайли за проведените консултации. ДОКЛАД за професионална експозиция към кръвно преносими инфекции, в т.ч. наранявания с остри предмети 1. Дата и час на експозицията: ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. 2. Описание на процедурата: ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. 3. Описание на експозицията: ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. 4. Описание на източника: ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. 5. Данни за експонираното лице (ваксинации, реакции на ваксинацията) ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. 6. Проведени консултации и изследвания ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. 7. Предприети действия: ............................................................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................................................. Длъжностно лице: ........................................ (………………………….) 6.2.3. Изготвеният доклад се съствавя в 2 екземпляра, като единият се предава на служителя, а другият се съхранява в лечебното заведение. 6.2.4. Ръководителят на лечебното заведение разследва причините и обстоятелствата и регистрира злополуката/инцидента, като предприема, когато е целесъобразно, необходимите мерки. 6.2.5. Служителят е длъжен да предостави съответната информация в подходящ срок, за да допълни подробностите за злополуката или инцидента. 6.2.6. Поверителността на информацията относно нараняването, диагнозата и лечението е от първостепенно значение и се гарантира при спазване на изискванията за защита на личните данни. 6.3. Данните от надзора на нараняванията с остри предмети трябва да се анализират достатъчно често, за да бъдат разпознати своевременно зачествяване на инцидентите в определени структури, като в зависимост от големината на лечебното заведение или отделните му структури – отделения (клиники), се определят подходящите интервали. 6.4. Информация за регистрираните случаи на наранявания с остри предмети се подава всяко тримесечие в РЦ – ВБИ към РЗИ. 6.5. Регионалната здравна инспекция обобщава данните за регистрираните случаи на наранявания с остри предмети и ги изпраща ежегодно в Министерството на здравеопазването и Националния център по заразни и паразитни болести (НЦЗПБ). V. ИЗИСКВАНИЯ ЗА ОСЪЩЕСТВЯВАНЕ НА ДЕЙНОСТИТЕ ПО ПРОФИЛАКТИКА НА ВБИ 1. Общи принципи Профилактиката на ВБИ е отговорност на целия персонал на лечебното заведение: лекари, специалисти по здравни грижи, фармацевти, технически персонал, специализанти, студенти, други обучаващи се и др. За целта е необходимо в длъжностните характеристики на персонала да бъдат ясно регламентирани конкретните задължения и отговорности, свързани с профилактиката на ВБИ. 1.1. Оценка на риска – извършва се с цел правилно определяне на предпазните мерки. 1.1.1. Рискът от възникване на ВБИ се определя от: 1.1.1.1. фактори, свързани със здравното състояние на пациента (хронични заболявания, степен на имунокомпрометиране); 1.1.1.2. фактори, свързани с вида на приложените диагностично-лечебни процедури, които могат да увеличат риска. 1.1.2. Пациентите и процедурите се категоризират (табл. 1), а предпазните мерки се планират (табл. 2) според нивото на риска. Таблица 1. Дефиниране на риска от ВБИ Риск от ВБИ Пациенти Процедури Минимален Неимунокомпрометирани; без основно заболяване Не са инвазивни; няма контакт с биологични течности (кръв, урина, фецес, ликвор, течности от телесни кухини) Среден Инфектирани пациенти или пациенти с рискови фактори (възраст, неоплазми) Контакт с биологични течности или инвазивни нехирургични процедури (напр. периферен венозен катетър, въвеждане на урокатетър) Висок Имунокомпрометирани пациенти (< 500 левкоцита на мл); множествени травми, тежки изгаряния, органна трансплантация Хирургична или високорискова инвазивна процедура (напр. централен венозен катетър, трахеална интубация) Риск от ВБИ Пациенти Процедури Минимален Неимунокомпрометирани; без основно заболяване Не са инвазивни; няма контакт с биологични течности (кръв, урина, фецес, ликвор, течности от телесни кухини) Среден Инфектирани пациенти или пациенти с рискови фактори (възраст, неоплазми) Контакт с биологични течности или инвазивни нехирургични процедури (напр. периферен венозен катетър, въвеждане на урокатетър) Висок Имунокомпрометирани пациенти (< 500 левкоцита на мл); множествени травми, тежки изгаряния, органна трансплантация Хирургична или високорискова инвазивна процедура (напр. централен венозен катетър, трахеална интубация) Таблица 2. Предпазни мерки при различни нива на риск от ВБИ Риск от ВБИ Асептика Антисептика Ръце Облекло Медицински изделия* Минимален Чистота Не се прилага Измиване или втриване на дезинфектант Ежедневно Чисти или след средно- и нискостепенна дезинфекция Среден Асептика Стандартни антисептични продукти Хигиенна дезинфекция Подходяща защита срещу контаминация с кръв, биологични течности Стерилност или високостепенна дезинфекция Висок Хирургична асептика Специални продукти Хирургична дезинфекция чрез втриване Хирургично облекло: престилка, маска, шапка, стерилни ръкавици Стерилност или високостепенна дезинфекция Риск от ВБИ Асептика Антисептика Ръце Облекло Медицински изделия* Минимален Чистота Не се прилага Измиване или втриване на дезинфектант Ежедневно Чисти или след средно- и нискостепенна дезинфекция Среден Асептика Стандартни антисептични продукти Хигиенна дезинфекция Подходяща защита срещу контаминация с кръв, биологични течности Стерилност или високостепенна дезинфекция Висок Хирургична асептика Специални продукти Хирургична дезинфекция чрез втриване Хирургично облекло: престилка, маска, шапка, стерилни ръкавици Стерилност или високостепенна дезинфекция Забележка: * Всички медицински изделия, които влизат в контакт със стерилни телесни тъкани и кухини, са задължително стерилни. 1.2. За профилактика и контрол на ВБИ се прилага комплексен подход, който включва следните специфични елементи със задължителен характер: 1.2.1. Мерки за предпазване на групите, изложени на риск от ВБИ: 1.2.1.1. Стандартни предпазни и подходящи изолационни мерки при грижите за пациента с цел да се ограничи предаване на ВБИ от пациент на пациент; 1.2.1.2. Защита на пациентите чрез ограничаване до възможния минимум на инвазивните манипулации и приложение на подходяща антибиотична и имунопрофилактика; 1.2.1.3. Защита на персонала от ВБИ. 1.2.2. Основни категории предпазни мерки: 1.2.2.1. Стандартни предпазни мерки, които задължително се прилагат при всички пациенти независимо от диагнозата и инфекциозния статус. 1.2.2.2. Допълнителни (изолационни/бариерни мерки), които са специфични и целят прекъсване на съответния път на разпространение на ВБИ: аерогенен, въздушно-капков или контактен. 1.3. Стандартни предпазни мерки – стандартните предпазни мерки представляват задължителния минимум от изисквания за превенция на ВБИ. Те са предназначени да ограничат риска от предаване на микроорганизмите – причинители на ВБИ, както от установени, така и от неустановени източници на зараза в лечебните заведения. Задължителното прилагане на комплекса от стандартни предпазни мерки при грижите за всички пациенти осигурява висока степен на защита за пациенти, персонал и трети лица. 1.3.1. Стандартните предпазни мерки се прилагат при очакван контакт със: 1.3.1.1. кръв; 1.3.1.2. всички видове телесни субстанции, секрети и екскрети, с изключение на пот, независимо от установеното наличие или липса на кръв в тях; 1.3.1.3. увредена кожа; 1.3.1.4. лигавица. 1.3.2. Стандартните предпазни мерки включват комплекс от безопасни методи на работа и лични предпазни средства с бариерни функции: 1.3.2.1. хигиена на ръцете; 1.3.2.2. използване на лични предпазни средства при контакт с кръв, други телесни течности, екскрети и секрети; 1.3.2.3. почистване, дезинфекция и стерилизация на оборудване, бельо и околна среда; 1.3.2.4. управление на болничните отпадъци; 1.3.2.5. безопасна употреба на остри предмети. 2. Хигиена на ръцете Ръцете са основен фактор за предаване на ВБИ. Правилно проведената деконтаминация (измиване и/или дезинфекция) на ръцете е с доказана ефективност за превенция на ВБИ и за защита както на пациентите, така и на медицинския персонал. С миенето и хигиенната дезинфекция на ръце се постига редукция на транзиторната флора, а с хирургичната дезинфекция – редукция и на част от постоянната флора. Хигиената на ръцете се състои от четири елемента, които се прилагат отделно или в комбинация: а) миене на ръце; б) дезинфекция на ръце; в) защита на ръцете от контаминация чрез ръкавици; г) грижи за кожата на ръцете. 2.1. Миене на ръце 2.1.1. Обикновеното миене на ръцете (в бита) със сапун има минимална до липсваща антимикробна активност. То отстранява замърсяванията, пот, кожни липиди, епителни лющещи се клетки и част от повърхностната транзиторна флора. 2.1.2. Миенето на ръце с антимикробен (антисептичен) сапун осигурява по-добра редукция на флората, но не може да замени хигиенната дезинфекция на ръце в лечебните заведения. 2.1.3. Правила за миене на ръце 2.1.3.1. Ефективното миене на ръцете продължава поне 1 – 3 мин. Необходимо е да са осигурени отделно място за миене, достатъчно широк умивалник, вода, течен сапун и кърпи за еднократна употреба. При миене на ръцете патогенните бактерии могат да попаднат върху предмети на външната среда или върху самия човек и облеклото му. Препоръчва се миенето на ръцете с обикновен сапун и вода да продължава не повече от 1 минута, освен в случаите на много силно замърсяване. 2.1.3.2. При контаминиране на ръцете със замърсители, напр. крем, косми, остатъци от хранителни продукти, остатъци от лекарствени продукти – те внимателно се отмиват, като се избягва опръскване. Кранчето на чешмата не се отваря рязко, ръцете са ниско долу в умивалника, а тялото е на разстояние. След измиването ръцете се подсушават добре и се извършва хигиенна дезинфекция. 2.1.3.3. При контаминация с кръв, телесни течности, екскрети и секрети се ползва памучен тампон или хартиена кърпичка, напоени с дезинфектант, и замърсяването се избърсва. Изчаква се кожата да изсъхне и ръцете се измиват и подсушават отново. След това се извършва хигиенна дезинфекция. При антисептичното миене на ръцете сапунът се втрива в сухи ръце около 30 секунди. Добавя се вода до образуване на пяна, след което ръцете основно се изплакват с течаща вода. Подсушаването се извършва с еднократна хартиена кърпа или суха стерилна неотделяща власинки кърпа. 2.2. Дезинфекция на ръце Дезинфекцията на ръце е хигиенна или хирургична, в зависимост от целта, използваното количество дезинфектант и времето на въздействие. 2.2.1. Хигиенната дезинфекция на ръцес дезинфектант е сигурен, евтин и бърз метод за редукция на транзиторната флора. Тя се извършва чрез втриване на дезинфектант (за предпочитане на алкохолна основа) и има за цел унищожаване/инактивиране на микроорганизмите, предотвратяване на предаването им и лична защита. 2.2.1.1. Хигиенна дезинфекция на ръцете се препоръчва: 2.2.1.1.1. Преди чисти дейности: 2.2.1.1.1.1. работа с опаковки със стерилни материали, за да се предпази опаковката от контаминиране с болестотворни микроорганизми; 2.2.1.1.1.2. преди подготовка на инфузии, инжекции, лекарствени продукти, които са произведени стерилни; 2.2.1.1.1.3. преди работа с инфузионни системи и дренажи, като вкарване на лекарствени продукти в тях; 2.2.1.1.1.4. преди манипулации по пациента, напр. хигиена на устата и др.; 2.2.1.1.1.5. преди поставяне на ръкавици при смяна на превръзка и инвазивни процедури; 2.2.1.1.1.6. преди работа с храни; 2.2.1.1.1.7. преди работа с чисти предмети: принадлежности за обгрижване на пациента, чисто бельо; 2.2.1.1.1.8. преди влизане в изолационни помещения; 2.2.1.1.1.9. преди влизане в зоните на операционните зали; 2.2.1.1.1.10. преди опаковане на стерилни материали. 2.2.1.1.2. След нечисти дейности: 2.2.1.1.2.1. след сваляне на ръкавици; 2.2.1.1.2.2. след директен контакт с контаминирани предмети: мръсно бельо, отпадъци, използвани принадлежности, дихателни апарати – маски и шлангове; 2.2.1.1.2.3. преди напускане на изолационно помещение. 2.2.1.2.Правила за хигиенна дезинфекция на ръце Максимален ефект на хигиенна дезинфекция се постига чрез разпределяне върху ръцете най-често на 3 мл кожен дезинфектант, който се втрива за 30 сек в ръцете в последователност от 6 стъпки (техниката за дезинфекция на ръцете е представена в т. 2.2.1.3). Нужно е стриктно да се спазват препоръките на производителя относно разходната норма и времето на въздействие при употреба на дезинфектантите. Ако ръцете са видимо замърсени с прах или органична материя, преди да се пристъпи към дезинфекция с антисептик на алкохолна основа, ръцете се измиват с вода и сапун, след което внимателно се подсушават. Не е необходимо миене на видимо чистите ръце преди и след хигиенната дезинфекция. Миенето на ръцете уврежда кожата много повече от дезинфекцията. Сапуните и детергентите повишават рН на кожата, редуцират липидното съдържание, увеличават трансепидермалното отделяне на вода и могат да благоприятстват разпространението на микроорганизми. Антисептиците дразнят кожата в по-малка степен, особено ако съдържат омазнители, които играят ролята на защитен филм. 2.2.1.3. Техника за дезинфекция на ръцете – Стандартен метод за втриване на дезинфектант с цел хигиенна дезинфекция на ръцете по CEN/EN 1500 Първа стъпка: Лицето на едната длан в лицето на другата длан; Втора стъпка: Лицето на дясната длан в гърба на лявата длан и лицето на лявата длан в гърба на дясната длан; Трета стъпка: Лицето на едната длан в лицето на другата длан, но с раздалечени и преплитащи се пръсти; Четвърта стъпка: Гърбът на пръстите в лицето на срещуположната длан при сключени пръсти; Пета стъпка: Кръгово втриване на десния палец в затворената лява длан и обратно; Шеста стъпка: Кръгово втриване в срещуположни посоки на върховете на пръстите на дясната ръка в лицето на лявата длан и обратно. Дезинфектантът се втрива енергично в чисти и сухи ръце (без пръстени, гривни и пр.) в продължение на 30 секунди и по гореописания начин, до китките. Движенията на всяка от стъпките се повтарят по 5 пъти. След приключване на шестата стъпка отделните стъпки се повтарят до достигане на необходимото време. При нужда може да се вземе още дезинфектант. Необходимо е ръцете да останат влажни през цялото време на въздействие. 2.2.2. Хирургичната дезинфекция на ръцете се извършва чрез втриване на дезинфектант на алкохолна основа преди всяка хирургическа интервенция. Цели се отстраняване на транзиторната бактериална флора и редуциране на резидентните микроорганизми, с което се ограничава рискът от евентуално контаминиране на оперативното поле, например при нарушаване целостта на стерилните ръкавици. 2.2.2.1. Правила за хирургична дезинфекция на ръце При хирургична дезинфекция се препоръчва следването на двуфазен подход: Първа фаза Кратко миене с течен сапун, максимум 1 минута. Не се използват четки, за да не се наранява кожата. Следва изплакване с течаща вода, като ръцете се държат над нивото на лакътя; подсушаване с чиста кърпа без власинки (хартиена салфетка), която не е нужно да е стерилна. Ноктите и върховете им внимателно се изчеткват еднократно със стерилна четка и течен сапун в началото на работния ден. Втора фаза Дезинфекция на ръцете: взема се антисептик за ръце в достатъчно количество, най-често 15 – 25 ml, и в продължение на най-малко 1 минута старателно се втрива върху цялата повърхност на основата на ръцете, китките, частта на ръцете до над лакътя. Внимава се действието на дезинфектанта да е достатъчно, особено в така наречените зони на „сянката“, в които най-често попадат палците и върховете на пръстите. Повторно се взема същото количество дезинфектант и в продължение на най-малко 2 минути се втрива по цялата повърхност на основата на ръцете, китките и частта на ръцете до под лакътя. През цялото време на втриването на дезинфектанта ръцете се поддържат мокри. Нужно е стриктно да се спазват препоръките на производителя относно разходната норма и времето на въздействие при употреба на дезинфектантите. След това ръцете се оставят да изсъхнат, като се държат нагоре и не се подсушават. Избягва се всякакъв допир. Със сухи ръце се поставят стерилни ръкавици. Въздействието на дезинфектанта е 3 часа, затова след това време използваните ръкавици се свалят внимателно, встрани от пациента и масичката със стерилни инструменти. Хирургичната дезинфекция се повтаря, като след изсъхване на ръцете се поставят нови стерилни ръкавици. Между последователни операции в рамките на един оперативен ден се допуска обработка на ръцете само по втора фаза. Не се препоръчва извършването на хирургична дезинфекция на ръцете с антисептик и вода, тъй като питейната вода може да съдържа микроорганизми, причинители на ВБИ, като P.aeruginosa, Legionella spp., атипични микобактерии и др. Хирургичната дезинфекция на ръцете се извършва чрез втриване на препарати на база алкохоли. 2.3.Защита на ръцете от контаминациячрез ръкавици (съгласно т. 3.3) 2.4. Грижи за кожата на ръцете 2.4.1. Грижите за кожата на ръцете (дланите и предмишниците) са задължителни, защото и най-малките лезии (микротравми) са потенциални резервоари на причинители на инфекции. 2.4.2. Персоналът трябва да ползва кремове/лосиони за ръце за предпазване на кожата от изсушаване в резултат на честата употреба на дезинфектанти. Неподдържаната кожа не може да бъде дезинфекцирана достатъчно надеждно. Кремовете/лосионите за ръце трябва да са хидратиращи, съвместими с антисептиците и да не повлияват интактността на ръкавиците. 2.5. Препоръки за деконтаминация на ръцете При вземането на решение как да се деконтаминират ръцете следва да се имат предвид следните основни фактори: вид на предполагаемия контакт с пациент или други обекти; степен на контаминация, която може да възникне по време на контакта; вид на здравните грижи и манипулациите и възприемчивост на пациента. 2.5.1. Ръцете се деконтаминират преди и след всеки контакт или грижа за пациента. Здравните работници, които имат директен контакт с пациентите, не трябва да бъдат с ноктопластика и не трябва да носят бижута по ръцете, включително часовници (Категория IA). Естествените нокти се поддържат къси, като връхчетата им трябва да са не по-дълги от 0,5 см (Категория II). Наранявания и лезии се изолират с водонепропускливо покритие. 2.5.2. При видимо замърсяване и/или контаминация с кръв или други потенциално инфекциозни течности ръцете се измиват незабавно и обилно с вода и сапун, подсушават се и се дезинфекцират чрез обтриване с подходящ кожен антисептик. При невъзможност да бъдат измити веднага с вода ръцете се подлагат на дезинфекция чрез втриване по посочения начин. 2.5.3. След контакт с потенциално контаминирани повърхности, дори при липса на видимо замърсяване, се прилага втриване на кожен антисептик. При контакт през ръкавици с нарушена цялост ръкавиците се отстраняват незабавно и ръцете се измиват/дезинфекцират според степента на контаминация. 2.5.4. Задължителна е дезинфекцията на ръцете: 2.5.4.1. преди и след обслужване на всеки пациент; 2.5.4.2. при обслужване на един и същ пациент, когато се преминава от контаминирана към чиста част от тялото на пациента; 2.5.4.3. след всяко сваляне на ръкавиците независимо от това дали изглеждат неповредени. 2.6. Предотвратяване контаминацията на средата при провеждане на мерките за хигиена на ръцете: 2.6.1. Място за миене. В работни зони с висок риск от инфекция мивките се ползват без контакт с дланите. Водната струя не се насочва директно към сифона, за да се предотврати разпръскване на микроорганизмите с водата. 2.6.2. Дозиращи устройства 2.6.2.1. Дозиращите устройства (дозаторите) за дезинфектанти се поставят на удобно място и трябва да може да се задействат с лакът или крак, не се допуска директно захващане. 2.6.2.2. Дозаторите за течен сапун и дезинфектанти трябва лесно да се почистват и дезинфекцират. 2.6.2.3. Дозаторите, които не са изпразнени напълно, не се допълват. Преди последващо зареждане дозаторите за течен сапун се почистват основно чрез обилно изплакване на цялата система с гореща вода. Препоръчва се употребата само на пълнители, напълнени фабрично или в болничната аптека. 2.6.3. Сапуни 2.6.3.1. Препоръчва се използването на течни сапуни в еднократни опаковки, защото повторната подготовка и пълнене са свързани с риск от контаминация (Категория ІІІ). 2.6.3.2. Не се допуска използване на твърд сапун. 2.7. Във всяко лечебно заведение трябва да са налице организационни и материални предпоставки за стриктно спазване на хигиената на ръцете, включително: 2.7.1. Течаща вода, сапун, мивки и средства за изсушаване в непосредствена близост до всички места, където се извършват диагностично-лечебни манипулации и грижи за пациентите (Категория ІБ). 2.7.2. Дезинфектант за ръце на всички места, където се извършват диагностично-лечебни манипулации и грижи за пациентите (Категория ІА). 2.8. Хигиената на ръцете е задължителен компонент във въвеждащото обучение на всички категории новопостъпил медицински персонал (Категория ІІ). 2.9. Разработена е и се осъществява промоционна програма за хигиената на ръцете с отделни целеви групи сред персонала и пациентите (Категория ІІ). 2.9.1. Във всяко лечебно заведение е препоръчително редовното провеждане на документиран контрол на хигиената на ръцете (Категория ІІ). 2.9.2. Мониторирането на консумацията на дезинфектант за ръце е лесен, евтин и подходящ за всички видове лечебни заведения метод за контрол. Като база за сравнение служи едномесечен период, през който стриктното спазване на изискванията, посочени в т. 2.6, е било осигурено при контролирани условия („златен стандарт“). При изработването на „златния стандарт“ се препоръчва участието на външен (независим) експерт по контрол на инфекциите. 3. Лични предпазни средства Личните предпазни средстваса предназначени да осигурят защита на персонала и да ограничат разпространението на инфекциозните агенти в лечебните заведения. Подборът на личните предпазни средства се основава на оценката за нивото на риска в зависимост от вида на грижите за пациента и в съответствие с нормативната уредба (Наредба № 4 от 2002 г. за защита на работещите от рискове, свързани с експозиция на биологични агенти при работа, ДВ, бр. 105 от 2002 г.). 3.1. Личните предпазни средства се използват от: 3.1.1. медицинските специалисти, които непосредствено обслужват пациентите и могат да имат контакт с кръв, телесни течности, екскрети и секрети; 3.1.2. лабораторния персонал, който обработва материали от пациентите; 3.1.3. помощния персонал (санитари, персонал от звеното за централно снабдяване със стерилни материали, в пералното отделение, по почистването и др.) в случаите, когато имат контакт с кръв, телесни течности, екскрети и секрети; 3.1.4. придружители, които се грижат за пациента, в случаите, когато имат контакт с кръв, телесни течности, екскрети и секрети; 3.1.5. специализанти, студенти и други обучаващи се лица. 3.2. Принципи за използване на личните предпазни средства Личните предпазни средства намаляват, но не отстраняват напълно риска от заразяване. Те трябва да се използват целесъобразно, правилно и винаги когато има риск от заразяване. 3.2.1. Задължение на работодателя е да осигури необходимите лични предпазни средства, както и обучение за тяхното използване. 3.2.2. Използването на личните предпазни средства не замества необходимостта от спазването на другите основни мерки за превенция на инфекциите, като хигиената на ръцете и безопасната употреба на остри предмети. 3.2.3. Личните предпазни средства се заменят изцяло с нови и ръцете се измиват или се дезинфекцират след всеки пациент или при изпълнение на друга дейност. 3.2.4. След употреба личните предпазни средства се събират в подходящи контейнери и се обезвреждат съгласно правилника на лечебното заведение за болнична помощ. 3.3. Личните предпазни средства включват: а) ръкавици; б) защитни средства за очите (очила, шлемове); в) маски; г) предпазно облекло – престилки, обувки/калцуни и шапки. 3.3.1. Ръкавици 3.3.1.1. Ръкавиците трябва да имат CE маркировка и да отговарят на европейския стандарт EN 455, части 1, 2 и 3 (Медицински ръкавици за еднократна употреба). Предпочитат се т.нар. хипоалергични ръкавици без пудра поради алергизиращите протеини, съдържащи се в пудрата. Ръкавици се използват при инвазивни процедури, при всички процедури, свързани с риск от контаминация с кръв, телесни течности, секрети и екскрети, при контакт с лигавица и увредена кожа, при употреба и обработка на остри и контаминирани предмети (Категория ІВ). 3.3.1.2. Ръкавиците са за еднократна употреба. Поставят се непосредствено преди и се отстраняват незабавно след контакта с пациента или извършване на процедурата. Ръкавиците се сменят след всеки пациент и при различни процедури върху същия пациент (Категория ІБ). 3.3.1.3. След сваляне на ръкавиците ръцете се деконтаминират (Категория ІБ). 3.3.1.4. Избор на ръкавици: 3.3.1.4.1. Стерилни ръкавици се използват за защита на пациента при инвазивни процедури, при оперативни интервенции и при имунокомпрометирани пациенти. 3.3.1.4.2. Чисти, нестерилни ръкавици се използват при рутинни грижи за защита на ръцете на персонала от възможна контаминация или контакт с лигавица или увредена кожа, вкл. при грижи за пациент с инфекция, предавана по контактен път. 3.3.1.4.3. За почистване на инструменти, обработка на замърсено бельо, обработка на повърхности, замърсени с кръв и телесни течности, се използват гумени ръкавици, които могат да се мият, дезинфекцират и използват повторно. 3.3.2. Маски и защитни средства за очите Маските и защитните средства за очите (очила, лицеви шлемове) защитават лигавиците на носа, очите и устата при процедури и грижи за пациента, свързани с образуване на пръски или аерозол от кръв, телесни течности, секрети и екскрети. 3.3.2.1. Маски се използват от: 3.3.2.1.1. Медицинския персонал – за защита на пациентите при работа в операционната, при извършване на инвазивни процедури и при грижи за имунокомпрометирани пациенти. 3.3.2.1.2. Медицинския персонал – за защита при риск от контаминиране с кръв, телесни течности, секрети и екскрети и за респираторна защита при пациенти с инфекции, предавани по въздушно-капков път, или аерогенни инфекции, като туберкулоза и ТОРС. 3.3.2.1.3. Пациентите с инфекции, предавани по въздушно-капков или аерогенен път, когато същите са извън изолационната стая. 3.3.2.2. Избор на маски: 3.3.2.2.1. В случаите по т. 3.3.2.1.1 и т. 3.3.2.1.3 се използва хирургична маска. 3.3.2.2.2. В случаите по т. 3.3.2.1.2, когато се касае за инфекции, предавани по аерогенен път, се използва респираторен тип маски с най-малко 95 % ефикасност на филтъра за частици с размер 1 микрометър, а в останалите случаи се използват хирургични маски. 3.3.2.2.3. В случаите, когато се касае за извършване на високорискови процедури при пациенти с инфекции, предавани по аерогенен път, като ТОРС, и при силно контагиозни заболявания, като вирусна хеморагична треска, се използват респираторни маски с по-високо ниво на филтрация (FFP-3 или FFP-3v по европейския стандарт БДС-ЕN 149:2001 (Средства за защита на дихателните органи. Филтриращи полумаски за защита от частици. Изисквания, изпитвания, маркировка) или маска N100 по американския стандарт NIOSH). 3.3.2.2.4. Маските за еднократна употреба са предназначени само за индивидуално ползване. При контаминиране с телесни субстанции за подмяна на маската се използват чисти ръкавици, а ръцете се измиват внимателно. 3.3.3. Защитни средства за очите (защитни очила, шлемове) 3.3.3.1. Защитните средства за очите (очилата, шлемовете) се носят винаги когато има риск от опръскване с телесни течности от пациента (например по време на аспирация на гърлен секрет, ендотрахеална аспирация и трахеостомия, сваляне на постоянен катетър и др.) (Категория ІБ). 3.3.3.2. При високорискови ситуации се препоръчва използване на лицев шлем за защита на очите, носа и устата. 3.3.3.3. Защитните очила трябва да отговарят на следните изисквания: 3.3.3.3.1. да имат странични протектори и протектор за челото; 3.3.3.3.2. да са прозрачни, да не се замъгляват и да не се изкривяват; 3.3.3.3.3. предпочитат се защитни очила за еднократна употреба, но след почистване и дезинфекция могат да се използват и очила за многократна употреба. 3.3.3.4. Защитните средства за очите за многократна употреба се измиват и дезинфекцират след сваляне и след всяка манипулация. 3.3.4. Работно облекло 3.3.4.1. Използването на работно облекло на работното място е задължително. 3.3.4.2. Работното облекло трябва да е направено от материали, които лесно се почистват и обеззаразяват. 3.3.4.3. Препоръчително е да се осигурява чисто работно облекло за всеки ден. 3.3.4.4. При напускане на лечебното заведение работното облекло се сваля. 3.3.4.5. В интензивни отделения и отделения за термична травма се препоръчва използването на престилки с къс ръкав. 3.3.4.6. Предпазни престилки. Предпазната (изолационна) престилка (чиста, нестерилна) предпазва кожата и облеклото на медицинския персонал от контаминиране с телесни течности. 3.3.4.6.1. Предпазната престилка се използва при риск от контаминация на работното облекло с кръв, телесни течности, секрети и екскрети. По размер престилката трябва да е достатъчно дълга, за да предпазва работното облекло, и да се затваря откъм гърба или да се завързва около кръста. 3.3.4.6.2. Непромокаемата (пластмасова, гумирана) престилка за предната част на тялото се използва при риск от масивно контаминиране с кръв, телесни течности, секрети и екскрети. Предпочитат се престилки за еднократна употреба. 3.3.4.6.3. Замърсената престилка се съблича незабавно, ръцете се измиват и/или дезинфекцират. 3.3.4.7. Шапки. Шапките се използват: 3.3.4.7.1. За защита на пациента – в асептичните сектори, операционните зали или при извършване на определени инвазивни процедури. 3.3.4.7.2. За да предпазят косата от контаминация, винаги когато има риск от опръскване с кръв и телесни течности/аерозоли, които могат да полепнат по косата и така да се пренесат чрез ръцете върху други части на тялото, напр. лицето или дрехите на медицинския персонал, или върху различни повърхности. 3.3.4.7.3. Използват се подходящи по размер шапки за еднократна употреба, които плътно покриват косата. 3.3.4.8. Обувки/калцуни и ботуши/калцуни се използват за защита на персонала от опръскване с кръв, телесни течности, секрети и екскрети. 3.3.4.8.1. В асептичните сектори и операционните зали персоналът носи предназначени за целта обувки, които лесно се почистват. 3.3.4.8.2. При силно замърсени влажни подови настилки и при почистване на пода се обуват непромокаеми ботуши, които могат да се мият. 3.3.4.8.3. Калцуните трябва да бъдат за еднократна употреба и да са водонепропускливи. 4. Почистване, дезинфекция и стерилизация на оборудване, бельо и околна среда Деконтаминация (обеззаразяване): в зависимост от обектите, към които се прилага, деконтаминацията може да обхваща трите компонента – почистване, дезинфекция и стерилизация, или почистване и дезинфекция, или само едно от двете. 4.1. Почистване Почистването е процес, при който се отстраняват замърсявания (неорганични, органични вещества, микроорганизми и др.) от даден обект или повърхност. Замърсяванията от всякакъв вид представляват хигиенен риск, тъй като в тях преживяват и се размножават микроорганизми. Органичните материи затрудняват контакта на дезинфектанта или стерилизиращия агент (стериланта) с изделието, като възпрепятстват и/или ограничават дезинфекционния/стерилизиращия ефект. Отстраняването на замърсяванията чрез почистване намалява биотовара върху обектите, което е предпоставка за качествено извършване на последващите етапи на деконтаминацията (дезинфекция и стерилизация). В медицинската практика замърсяванията най-често съдържат субстанции от: а) пациенти: кръв, фибрин, мукозни секрети, екскрети, остатъци от тъкани, микроорганизми; б) лекарствени продукти, мехлеми, гелове, контрастни вещества, превързочни материали и др. 4.1.1. Почистването осигурява нецелево редуциране на микроорганизмите. Преди дезинфекция и стерилизация задължително се почистват всички инструменти и апаратура. Само в извънредни ситуации (напр. пациенти с особено опасни инфекции, ако липсват необходимите лични предпазни средства и т.н.) с оглед защита на персонала се допуска предварително обеззаразяване (най-често дезинфекция) преди почистването. 4.1.2. След употреба и преди органичните материи да засъхнат, видимото замърсяване се отстранява чрез измиване. 4.1.3. От основно значение в лечебните заведения е почистването на медицинските изделия (инструменти и други инвазивни и неинвазивни пособия). Задължително се почистват всички повърхности на инструмента/медицинската апаратура, включително всички канали и кухини. 4.1.4. Ръчно почистване. Използват се следните методи: а) за медицински инструментариум, апаратура и други изделия: потапяне, потапяне с механична помощ (четки, гъби др.), водоструйно почистване с воден пистолет, изстъргване; б) за повърхности: забърсване. 4.1.4.1. Ръчното почистване включва задължително следните процедури: 4.1.4.1.1. Винаги преди започване на работа се поставят личните предпазни средства (защитна престилка, дебели гумени ръкавици, защита за очите, маска за устата и/или маска за лицето). 4.1.4.1.2. Видимо замърсената част на инструмента се почиства чрез изплакване с хладка вода (15 – 18°С). 4.1.4.1.3. Инструментът се разглобява изцяло и всичките му части се накисват в разтвор на детергент с разлагащи, антикорозивни, антиабразивни свойства, който не образува много пяна и се изплаква лесно, или при необходимост се използват ензимни почистващи средства. 4.1.4.1.4. Проверява се дали видимото замърсяване е отстранено от инструмента, като се спазват указанията на производителя. 4.1.4.1.5. С оглед максималното щадене и съхранение след същинското почистване и дезинфекция на медицинските инструменти се препоръчва те да бъдат изплаквани с деминерализирана вода, която се получава в системи за дейонизация или обратна осмоза. 4.1.4.1.6. Инструментът се подсушава с немъхеста (микрофибърна) кърпа или за предпочитане със сгъстен въздух. 4.1.4.1.7. Извършва се окончателна визуална инспекция. 4.1.4.2. От съществено значение е точността на дозирането на почистващите средства, поради което се препоръчва използването на автоматични смесителни устройства. 4.1.4.3. За почистване на медицински изделия (фиброоптични инструменти и други изделия), при които визуалният контрол на качеството на почистването е затруднен, се използват ензимни препарати. 4.1.4.4. След употреба пособията за почистване (четки, гъби и др.) се дезинфекцират и подсушават. 4.1.5. Автоматизирано почистване (и дезинфекция). Извършва се в специални миялни или комбинирани машини за миене и дезинфекция (МДМ) и се предпочита винаги когато е възможно и независимо от предварителната подготовка чрез ръчно (грубо) почистване. 4.1.5.1. Автоматизираното почистване намалява риска за персонала и е рентабилно, защото редуцира ръчния труд и щади инструментите. 4.1.5.2. Само процесите при автоматизираната деконтаминация се поддават на валидиране, с което се гарантира необходимото качество и безопасност за персонала, пациентите и трети лица. 4.1.5.3. Автоматизирано почистване с ултразвук. Машинно почистване чрез ултразвук и пулсова иригация (нагнетяване на водна струя), комбинирани с действието на ензимен препарат, се препоръчва в случаите, когато визуалният контрол на резултата от почистването е затруднен или невъзможен, например полукритични и критични инструменти с повишени изисквания към обработката (табл. 4), при инструменти с множество миниатюрни повърхности, вдлъбнатини, жлебове, кухини и лумени. 4.1.5.4. Въздействието на ултразвука не осигурява дезинфекция на инструментите. Някои машини позволяват интегриране на процесите на ултразвуково почистване и химична дезинфекция. 4.1.5.5. Ултразвуковите почистващи устройства не са подходящи за почистване на пластмасови изделия, гъвкави ендоскопи, оптика, моторни и компресорни системи, два или повече различни метала, някои стъклени инструменти, спринцовки и лещи. 4.1.5.6. Препоръчва се използване на течни препарати за почистване. При силно замърсен инструментариум се препоръчва използването на алкални детергенти, които обаче са по-агресивни спрямо инструментите. За по-добро отмиване на остатъците от алкалния детергент в първата изплакваща вода се прибавят неутрализатори на база органични или фосфорни киселини. При по-чувствителни инструменти и материали се препоръчват неутрални почистващи средства, напр. на ензимна основа. 4.1.6. Почистващи средства 4.1.6.1. Изисквания към почистващите средства: 4.1.6.1.1. да притежават добра способност за почистване на протеини, мазнини и други; 4.1.6.1.2. да са щадящи към високолегираната стомана, други метали, оптика, каучук, латекс и пластмаса; 4.1.6.1.3. да са приложими при мека и твърда питейна вода, т.е. да не образуват утайки; 4.1.6.1.4. да се отмиват добре; 4.1.6.1.5. да не са токсични; 4.1.6.1.6. разтворите им да са стабилни и по възможност за многократна употреба; 4.1.6.1.7. да имат в състава си антикорозионни добавки. 4.1.6.2. Видове почистващи средства (по рН): а) алкални рН > 10 (със/без активен хлор или активен кислород) б) неутрални рН 7 – 8 в) киселинни рН < 6 (фосфорна киселина или органични киселини, като лимонена) а) алкални рН > 10 (със/без активен хлор или активен кислород) б) неутрални рН 7 – 8 в) киселинни рН < 6 (фосфорна киселина или органични киселини, като лимонена) 4.1.6.2.1. Алкални почистващи средства Имат особено интензивно действие. Те се използват за хирургични инструменти, пособия към анестезиологична апаратура и предмети за обгрижване на пациента. В състава им влизат: 4.1.6.2.1.1. алкални соли, като сода, фосфати, метасиликати (активен хлор/прекисни съединения); 4.1.6.2.1.2. комплексообразуватели за твърдостта на водата (срещу отлагане на котлен камък); 4.1.6.2.1.3. емулгатори (за емулгиране на мази, мазнини, масла). 4.1.6.2.2. Неутрални почистващи средства Щадят материала във висока степен. Използват се при инструменти за лапароскопска хирургия, гъвкави ендоскопи, пособия към анестезиологична апаратура и др. В състава им влизат: 4.1.6.2.2.1. тензиди (ПАВ)/синтетичен сапун; 4.1.6.2.2.2. комплексообразуватели за твърдостта на водата; 4.1.6.2.2.3. протеолитични ензими. При прилагане на неутрални почистващи средства с ензими времето за въздействие е по-продължително. 4.1.6.2.3. Киселинни почистващи средства Те разтварят неорганични замърсявания и се използват за специални цели: 4.1.6.2.3.1. отстраняване на отлагания на котлен камък; 4.1.6.2.3.2. отстраняване на ръжда; 4.1.6.2.3.3. отстраняване на повърхностно оцветяване. Поради тяхната висока корозивност при използването на киселинни почистващи средства следва стриктно да се спазват указанията на производителя. 4.1.6.2.4. Комбинирани средства за почистване и дезинфекция При интегрираното почистване и дезинфекция се прилагат комбинирани средства за почистване и дезинфекция. Те биват: 4.1.6.2.4.1. Алкални почистващи препарати със: 4.1.6.2.4.1.1. Активен хлор; 4.1.6.2.4.1.2. Активен кислород; 4.1.6.2.4.1.3. Феноли; 4.1.6.2.4.1.4. Четвъртични амониеви съединения; 4.1.6.2.4.1.5. Алкиламини. 4.1.6.2.4.2. Неутрални и слабокиселинни почистващи препарати със: 4.1.6.2.4.2.1. Четвъртични амониеви съединения; 4.1.6.2.4.2.2. Алдехиди. 4.1.7. Ефективността на почистването подлежи на рутинен контрол съгласно т. 4.4.3. 4.2. Дезинфекция Дезинфекцията е процес, при който се редуцира броят на патогенните микроорганизми (бактерии, включително микобактерии, фунги, вируси) върху различни обекти на външната среда, кожа и лигавици до безопасно за здравето ниво. Дезинфекцията не гарантира унищожаване на бактериалните спори. 4.2.1. Методи за дезинфекция 4.2.1.1. Физичен метод. Физичният метод на дезинфекция е екологично чист, безвреден за пациента, безопасен за персонала и околната среда, подлежи на валидиране и се предпочита като по-надежден и сигурен. 4.2.1.1.1. Влажна топлина: Изваряването (100°C – минимум за 5 минути) като метод има само историческа стойност и не се използва в съвременната медицинска практика. Горещата вода (80 – 93°C) се прилага в миялно-дезинфекционни машини за хирургични инструменти, шлангове и маркучи на дихателна апаратура, болнично бельо и работно облекло, прибори и съдове за хранене, лабораторна стъклария, гърнета и подлоги. В тези машини се комбинират процесите на почистване, дезинфекция с гореща вода и изсушаване. Третираните обекти излизат от тях готови за употреба (маркучи и шлангове за дихателна апаратура) или подготвени за стерилизация. Водната пара (камерна дезинфекция) при режим 105 – 112°C, налягане 0,5 атм. и различно време на въздействие се прилага за дезинфекция на халати, завивки, възглавници, матраци, легла. Водната пара при същия режим може да се използва и за дезинфекция на отпадъци. 4.2.1.1.2. Лъчение – ултравиолетови лъчи: Ултравиолетовите лъчи (УВ), с дължина на вълната 250 – 265 nm, инактивират микроорганизмите във въздуха и върху повърхности. Активността им се влияе от следните фактори: мощност на УВ лампите, дължина на вълната, наличие на органична материя, температура, вид и брой на микроорганизмите и интензитета на лъчите. Интензитетът зависи от разстоянието до обектите, които се облъчват, и чистотата на тръбите, поради което е необходимо редовно почистване на пурите от прах. Ултравиолетовите лъчи се използват като помощно средство за дезинфекция на въздух и повърхности, напр. в операционни зали, изолатори за инфекциозно болни, стаи за лежащо болни, лаборатории. При дезинфекция на въздух ултравиолетовите лъчи могат да се съчетаят с високоефективни (НЕРА) филтри. Също така ултравиолетовите лъчи могат да се използват и за дезинфекция на вода. УВ излъчвателите (бактерицидни лампи) трябва редовно да се контролират и при необходимост да се подменят в зависимост от указанията на производителя. 4.2.1.2. Химичен метод. При невъзможност да се приложи физичен метод се преминава към химичен метод на дезинфекция. Използват се химични средства (дезинфектанти и антисептици) с различен химичен състав и спектър на действие – бактерицидно, фунгицидно, вирусоцидно, туберкулоцидно и спороцидно действие: 4.2.1.2.1. Антисептиците са вещества или смеси за унищожаване/инактивиране, отстраняване или потискане на растежа на микроорганизми върху повърхности от тялото (интактна и неинтактна кожа и лигавици). 4.2.1.2.2. Дезинфектантите са вещества или смеси за унищожаване/редуциране на микроорганизми върху обекти от външната среда с епидемиологично значение. Те се използват под формата на концентрати или работни разтвори и включват в състава си: активнодействащи вещества (унищожават/инактивират микроорганизмите), стабилизатори/буфери (регулират рН), инхибитори на корозията, комплексообразуватели (свързват солите на калция и магнезия), уплътнители (осигуряват определен вискозитет), парфюми (неутрализират мириса), оцветители (служат за „разпознаване“ на дезинфектанта), вода (разтворител за активни вещества и компоненти), повърхностно-активни вещества/тензиди (осигуряват равномерно покриване на повърхностите и емулгират замърсяванията). 4.2.1.2.3. Работни разтвори: Приготвянето на работните разтвори на химичните дезинфектанти се извършва съгласно указанията на производителя. 4.2.1.2.4. Начините за приложение на химичните средства за дезинфекция са: 4.2.1.2.4.1. втриване на концентрат в сухи ръце с цел хигиенна или хирургична дезинфекция на ръце; 4.2.1.2.4.2. напръскване на концентрат равномерно върху кожа (антисептика на кожата) – за повърхности не се препоръчва, прилага се само по изключение при трудно достъпни места; 4.2.1.2.4.3. забърсване с мокър тампон – при антисептика на кожа и лигавици (кожата и лигавиците се оставят да изсъхнат), или с мокър парцал – при дезинфекция на повърхности (след забърсване повърхностите се оставят да изсъхнат или се подсушават с чиста кърпа); 4.2.1.2.4.4. потапяне в разтвор – ръчно – при дезинфекция на инструменти, бельо, предмети за обслужване на пациента и др., или автоматично – при дезинфекция на инструменти, медицинска апаратура, бельо и други в машини; 4.2.1.2.4.5. обгазяване – при дезинфекция на помещения (използва се само в специални случаи); 4.2.1.2.4.6. смесване на разтвори с течности – при дезинфекция на секрети и екскрети. 4.2.1.3. Комбиниран метод (химио-термодезинфекция). Съчетава се въздействието на гореща вода (60°C) и подходящи дезинфекционни средства. Прилага се в машини с автоматично управление. Препоръчително е използването на машини за миене и дезинфекция, които позволяват възпроизводимост на едно и също качество, с валидиране и контролиране. Хигиенните изисквания към машинната обработка са: 4.2.1.3.1. микробиоцидно и вирусоцидно действие на дезинфектанта; 4.2.1.3.2. висока степен на механично почистване; 4.2.1.3.3. намален риск от увреждане здравето на персонала вследствие контакт с остатъчни продукти (консумативи с агресивно действие); 4.2.1.3.4. отработените води да бъдат с качеството на питейна вода в микробно отношение; 4.2.1.3.5. процесът на подсушаване да изключва възможността от повторно замърсяване с частици и патогени. 4.2.2. При дезинфекцията се унищожават (инактивират необратимо) болестотворните микроорганизми с цел прекъсване предаването на инфекция. С дезинфекцията се постига целево обеззаразяване – намаляване на броя на патогенните микроорганизми с логаритмичен коефициент на редукция 3 – 5. 4.2.3. Степента на дезинфекция се определя от класификацията на обектите (критични, полукритични, некритични) съобразно риска от инфекции при ползването им (висок, среден, нисък) (табл. 3). 4.2.3.1. Критични обекти са тези, които проникват в стерилни тъкани, органи, телесни кухини и кръвоносната система – хирургични инструменти, част от ендоскопската апаратура, васкуларни катетри и др. 4.2.3.2. Полукритични обекти са тези, които влизат в контакт с интактни лигавици или неинтактна кожа – дихателна апаратура, гастроинтестинални ендоскопи, бронхоскопи, вагинални инструменти и др. 4.2.3.3. Некритични обекти са тези, които контактуват с интактна кожа, както и обекти от външната среда, които не са в пряк досег с пациентите. Таблица 3. Препоръчана степен на дезинфекция в зависимост от нивото на риска