Наредба № 28 от 20 юни 2007 г. за дейности по асистирана репродукция

Лечебните заведения, които осъществяват дейности по асистирана репродукция и по осигуряване, използване и съхраняване на яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи, са:

1. 1. лечебни заведения за извънболнична помощ;
2. 2. лечебни заведения за болнична помощ;
3. 3. тъканни банки.

Донорът на сперматозоиди за директна употреба при партньорско даряване отговаря на следните критерии:

1. 1. не е в родствена връзка с реципиента по права линия и по съребрена линия до 4 степен, което се удостоверява с копие от брачно свидетелство или декларация;
2. 2. до 30 дни преди процедурата по даряване микробиологично му е изследвана семенна течност, като при патологичен резултат е извършена своевременна санация;
3. 3. дал е писмено информирано съгласие.

Донорът на сперматозоиди при непартньорско даряване се подбира на базата на неговата възраст, здравословно състояние и медицинска история чрез попълване на въпросник и чрез интервю (снемане на анамнеза) от лекуващия лекар. Оценката включва и описание на фактори, които могат да доведат до повишен здравен риск за реципиента или за самия него.

Донорството на яйцеклетки с цел оплождане и поставяне в друга жена в случаите по чл. 130, ал. 4, т. 4 от Закона за здравето (ЗЗ) може да бъде от анонимни дарители или от родствени дарители (сестра, братовчедка).

Поставянето на зиготи в тялото на жената се извършва съгласно приложение № 1 чрез:

1. 1. ембриотрансфер, при който зиготите се поставят в маточната кухина;
2. 2. т. нар. ZIFT, при който зиготите се поставят в маточните тръби по време на лапароскопия;
3. 3. т. нар. GIFT, при който смес от сперматозоиди и яйцеклетки се поставят в маточните тръби по време на лапароскопия.

Eкспертиза, обработка, етикетиране и съхраняване на яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи се осъществява в лечебни заведения по чл. 131 , ал. 1 ЗЗ от квалифицирани лица съгласно изискванията по приложение № 1.

Лечебните заведения, получили разрешение за извършване на асистирана репродукция, както и за осигуряване, използване и съхраняване на човешки яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи, създават и поддържат регистър, който съдържа данни за извършените от тях дейности по експертиза, вземане, поставяне, обработка, съхраняване и етикетиране на яйцеклетки, сперматозоиди или зиготи.

Ръководителите на лечебните заведения със заповед определят длъжностните лица, които въвеждат, обработват, съхраняват и предоставят информацията от регистъра.

Длъжностните лица по чл. 40 са отговорни за опазването и съхраняването на информацията в регистъра и за спазване на изискванията за нейното предоставяне.

Лечебните заведения чрез отговорното лице по приложение №1, раздел III, т. 1, предоставят в ИАТ ежемесечно следната информация:

1. 1. данни за донора: а) трите имена, ЕГН, телефон за връзка, уникален идентификационен номер; б) вид репродуктивни клетки; в) вид на даряването;
2. 2. данни за репродуктивните клетки: а) уникален идентификационен номер; б) вид клетки; в) вид на даряването; г) уникален идентификационен номер на реципиента;
3. 3. данни за реципиента: а) трите имена, ЕГН, телефон за връзка, уникален идентификационен номер; б) вид клетки; в) вид на даряването.

Изпълнителният директор на ИАТ със заповед определя длъжностните лица, които въвеждат в регистрите на ИАТ информацията, получена от лечебните заведения за извършените дейности по асистирана репродукция.

Длъжностните лица по чл. 45 въвеждат получената информация от лечебните заведения в създадени за целта регистри в срок до 10 дни след нейното получаване.

Лечебните заведения, които извършват асистирана репродукция, създават организация и система за поддържане на документация, регистри и утвърдени от изпълнителния директор на ИАТ СОП по отношение на дейностите по асистирана репродукция в съответствие с тази наредба.

Документацията, регистрите и СОП се инспектират най-малко веднъж годишно от служители на ИАТ по реда на Наредба № 4 от 2007 г. за условията и реда за извършване на инспекции на лечебните заведения от изпълнителната агенция по трансплантация (ДВ, бр. 19 от 2007 г.).

Системата по чл. 52 гарантира, че лечебните заведения осъществяват дейностите по асистирана репродукция в съответствие с нормативната уредба и са осигурени условия за проследимост на дейностите по асистирана репродукция.

Системата по чл. 52 дава възможност за проследяване на всички етапи, свързани с дейностите по асистирана репродукция: кодиране, критерии за подбор на донори, вземане, обработване, съхранение, транспортиране, предоставяне за употреба или изтегляне от употреба на гамети/зиготи, тяхното унищожаване, контрол и гарантиране на качеството.

Лечебните заведения водят и съхраняват документация за материалите и оборудването, които се използват за дейностите по асистирана репродукция.

Лечебните заведения водят и съхраняват документация относно персонала, който извършва всяка от дейностите по асистирана репродукция.

Всички промени относно воденето на документацията на лечебните заведения, които извършват асистирана репродукция, се разглеждат, датират, одобряват и въвеждат в изпълнение от отговорното лице по приложение № 1, раздел III, т. 1.

Информацията в изготвената и съхраняваната документация трябва да бъде четлива и да не подлежи на изтриване.

Основателни причини за блокиране на яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи са:

1. 1. неизпълнението на едно от следните изисквания за сперматозоиди от анонимни дарители: а) карантинирането на сперматозоидите за срок не по-малък от 6 месеца, считано от датата на последната криоконсервация; б) задължителното повторно изследване на сперматозоидите (след освобождаването от карантина) за трансмисивни инфекци (HIV, хепатит B и C, сифилис) и получаването на серонегативни резултати;
2. 2. неизпълнението на едно от следните изисквания за зиготи от анонимни дарители: а) карантиниране на зиготите за срок не по-малък от 6 месеца, считано от датата на последната криоконсервация; б) задължително повторно изследване на зиготите (след освобождаването от карантина) за трансмисивни инфекции (HIV, хепатит B и C, сифилис) и получаване на серонегативни резултати;
3. 3. писмено удостовереното желание на донорите;
4. 4. смъртта на съпруга/партньора независимо от наличието на декларирано приживе желание, по отношение на сперматозоиди или зиготи;
5. 5. смъртта на съпругата/партньорката независимо от наличието на декларирано желание приживе, по отношение на овоцити или зиготи;
6. 6. установяването на заболяване у анонимния дарител, което може да се предава на потомството или реципиента;
7. 7. невъзможност за сигурно идентифициране на донорите или проследяване на пътя на генетичния материал поради неправилно или липсващо етикетиране или объркване през време на обработката.

Основателни причини за изтегляне и унищожаване на яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи са:

1. 1. писмено удостовереното желание на пациентите;
2. 2. изтичането на максималния срок за съхранение, който е заявен от пациентите при подписването на декларацията за информирано съгласие преди криоконсервация;
3. 3. надхвърляне на 7-дневна култивация на предимплантационни ембриони или сперматозоиди и яйцеклетки, при положение, че пациентите, от които произхождат, не желаят да ги криоконсервират или ако изразят писмено информирано съгласие за изтеглянето и унищожаването им;
4. 4. наличието на риск от кръстосана контаминация или предаване на бактериална или микотична инфекция;
5. 5. наличието на риск от кръстосана контаминация или предаване на трансмисивно заболяване (HIV, Хепатит B и C, сифилис и др.);
6. 6. изтичането на повече от 6 месеца след заявения срок за съхранение при непотърсени сперматозоиди, яйцеклетки или зиготи;
7. 7. смъртта на съпруга/партньора независимо от наличието на декларирано желание приживе, по отношение на сперматозоиди или зиготи;
8. 8. смъртта на съпругата/партньорката независимо от наличието на декларирано желание приживе, по отношение на овоцити или зиготи;
9. 9. установяването на заболяване у анонимен дарител, което може да се предава на потомството или реципиента;
10. 10. невъзможността за сигурно идентифициране донорите или проследяване на пътя на генетичния материал поради неправилно или липсващо етикетиране или объркване през време на обработката.

По смисъла на тази наредба:

1. 1. “Би следвало” или “е препоръчително” означава, че изискване не е задължително, но посочва добра клинична практика.
2. 2. “Бластомер” е клетка от предимплантационен (до стадий компактизация) зародиш.
3. 3. “Блокиране” - временна забрана за ползване на сперматозоиди, яйцеклетки или зиготи до изясняване на обстоятелства, свързани с тяхната безопасност и качество, до отблокирането им и пускането им в употреба или до тяхното изтегляне и унищожаване.
4. 4. “Директна употреба” е процедура, при която клетките са взети и използвани, без да бъдат обработвани и съхранявани.
5. 5. “Ембриоредукция” е метод за намаляване на броя на имплантираните в маточната кухина ембриони с цел да се намали рискът, съпровождащ износването и раждането на многоплодна бременност; обикновено методът цели постигането на едноплодна или максимум двуплодна бременност.
6. 6. “Ембриотрансфер” - поставяне на един или повече предимплантационни зародиши в тялото на жената.
7. 7. “Жив донор” е физическо лице, от което се вземат яйцеклетки или сперматозоиди с репродуктивна цел. 8. “Изкуствена инсеминация” е депонирането на мъжки гамети в маточната кухина, цервикалния канал или влагалището на жената, без да е сигурно дали ще последва непосредствен контакт между мъжки и женски гамети, респективно оплождане. 9. “Изтегляне” е процес на налагане на окончателна забрана за употреба на сперматозоиди, яйцеклетки или зиготи и подготовката им за унищожаване. 10. “Ин витро” оплождане (IVF) e метод за оплождане на яйцеклетки в лабораторни условия извън тялото на жената; процедури за оплождане на една или повече яйцеклетки в тялото на жената не са ин витро оплождане; извадени от тялото на жената ембриони също така не се отнасят към процедурата ин витро оплождане. 11. “Интра-овоцитно инжектиране на единични сперматозоиди (ICSI)” е метод за ин витро оплождане чрез инжектиране на единични селектирани обработени сперматозоиди в яйцеклетки посредством микроманипулация на гамети. 12. “Инфертилитет” - безплодие. 13. “Криобанка за гамети и ембриони” - мястото и оборудването, осигуряващо съхранение за оптимално дълъг период на замразени гамети и предимплантационни ембриони при свръхниски температури (най-често течен азот). 14. “Криоконсервация (криосъхранение)” - група процеси на подготовка, замразяване и съхраняване на човешки гамети и предимплантационни ембриони при свръхниски температури (най-често в течен азот). 15. “Концептус” означава организъм, получен от сливането на мъжка и женска гамета, от момента на имплантирането му в майчина тъкан до раждането. Човешкият концептус до 10 навършени гестационни седмици вкл. се нарича “зародиш” (embryo), а от 11. гестационна седмица до раждането - “плод” (foetus). В понятието “концептус” се включват и т.нар. плодни придатъци, а именно: пъпна връв, плацента и нейни предшественици, околоплодни ципи и околоплодна течност. 16. “Наематели (при криобанкиране)” са лица, които по собствено желание и за собствени нужди съхраняват свой генетичен материал за по-късна употреба. 17. “Не би следвало” или “не се препоръчва” означава че изискването не забранява изрично, но посочва практика, която противоречи на добрата клинична практика. 18. “Овоцити” са “яйцеклетки”. 19. “Овулация” - процес на физиологично отделяне на яйцеклетката от яйчниковия фоликул. 20. “Партньорско даряване” е даряване на репродуктивни клетки от мъж на жена, когато същите предварително са декларирали пред лекаря, който ще извърши вземането, че искат съвместно да създадат потомство. 21. “Предимплантационен зародиш” (предимплантационен ембрион) означава организъм, получен от сливането на мъжка и женска гамета (“оплождане”), до момента на имплантирането му в майчина тъкан (“концепция” или “зачатие”). 22. “При необходимост и възможност” означава, че наличието и липсата на необходимост и възможност се преценява за всеки конкретен случай от органите за управление на лечебното заведение, съгласувано със собственика (принципала) на ЛЗ. 23. “Проследимост” е възможността за локализиране и идентифициране на гамети и зиготи във всяка фаза от извършване на дейностите по асистирана репродукция от вземането от донора до поставянето им на реципиента или унищожаването им; възможността за идентифициране на донора, реципиента и на лечебните заведения, участвали в дейностите по асистирана репродукция, както и възможността за локализиране и идентифициране на цялата информация, свързана с гаметите или зиготите и материалите, влизащи в контакт с тях. 24. “Репродуктивни клетки” са клетките, предназначени за целите на асистирана репродукция. 25. “Реципиент” е лице, на което се предоставят гамети или предимплантационни ембриони (зиготи) с цел репродукция. 26. “Сериозна нежелана реакция” е непредвидена реакция при донор или реципиент, свързана с експертиза, вземане, обработка, съхраняване, транспортиране и поставяне на гамети, оплодени яйцеклетки и предимплантационни зародиши, която е довела до смърт или до застрашаващо живота състояние, или до предаване на заразна болест, до трайна неработоспособност или заболяване, водещо до удължаване на лечението. 27. “Сериозен инцидент” е всяко нежелано събитие, свързано с експертиза, вземане, обработка, съхраняване, транспортиране и поставяне на гамети, оплодени яйцеклетки и предимплантационни зародиши, което може да доведе до смърт или до застрашаващо живота състояние, или до предаване на заразна болест, до трайна неработоспособност или заболяване, водещо до удължаване на лечението. Сериозен инцидент е и неправилната идентификация или подмяна на гамети или зародиши. 28. “Система за качество” е организационна структура, включваща определени отговорности, процедури, процеси и ресурси за въвеждане и осъществяване на управление на качеството, и включва всички дейности, които пряко или непряко влияят на качеството. 29. “Стандартни оперативни процедури” (СОП) са писмени инструкции, утвърдени от изпълнителния директор на ИАТ, които съдържат: описание на последователността и начина на извършване на определени дейности по асистирана репродукция в лечебното заведение с описание на процесите, материалите, методите и резултатите. 30. “Сурогатност” - метод, при който една жена износва бременност вместо друга и след раждането на детето го преотстъпва на биологичните му родители. 31. “Съобщение за сериозна нежелана реакция или инцидент” е документирана информация за една или повече сериозни нежелани реакции или инциденти, свързани с прилагането на медицински дейности и методи за асистирана репродукция или с вземане, поставяне, експертиза, обработка, етикетиране и съхраняване на яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи и са свързани с тяхното качество и безопасност. 32. “Унищожаване” е процес на нарушаване на интегритета на сперматозоиди, яйцеклетки и зиготи и изхвърлянето им по начин, безопасен за околната среда, при спазване на изискванията за управление на биологичните отпадъци. 33. “Управление на качеството” е поредица от координирани дейности по управление и контрол, които са насочени към осигуряване на качество на дейностите по асистирана репродукция.

Тази наредба се издава на основание чл. 130, ал. 3 и 6, чл. 131, ал. 3, чл. 132, ал. 4, чл. 132а, ал. 3 и чл. 132б, ал. 2 от Закона за здравето и чл. 6, ал. 1 от Закона за лечебните заведения.

В шестмесечен срок от влизане в сила на наредбата лечебните заведения привеждат дейността си в съответствие с нея.

За лицата, посочени в приложение № 1, раздел III, т. 2 и 4, които до датата на влизане в сила на тази наредба са упражнявали повече от две години дейностите, не се прилагат изискванията на приложение № 1, раздел III, т. 2.3 и 4.1.4.

В Наредба №16 от 2007 г. за условията и реда за издаване на разрешение на лечебните заведения за извършване на дейности по асистирана репродукция (ДВ, бр. 38 от 2007 г.) се правят следните изменения: 1. В чл. 2, ал. 1 след думите “извънболнична помощ” се добавя “и тъканните банки”. 2. В чл. 3 се създава т. 4: “4. разрешение по чл. 51а от Закона за лечебните заведения за тъканните банки;”. 3. В чл. 4, ал. 1 след думите “извънболнична помощ” се добавя “и тъканната банка”. 4. В чл. 5 след думите “извънболнична помощ” се добавя “и тъканните банки”.

Тази наредба въвежда разпоредбите на Директива 2004/23/ЕО на Европейския парламент и на Съвета, Директива 2006/17/ЕО на Комисията и Директива 2006/86/ЕО на Комисията.

към чл. 1, ал. 1, т. 1 Медицински стандарт “Асистирана репродукция” Раздел I Обхват на дейностите при асистирана репродукция 1. Асистирана репродукция се извършва чрез прилагане на медицински дейности и биологично-лабораторни методи, свързани със: 1.1. хормонална индукция на овулацията с/без последваща инсеминация с обработени сперматозоиди от съпруга (или сексуалния партньор) или донор; 1.2. хормонална контролирана овариална (яйчникова) хиперстимулация (КОХС) с цел (последващо) вземане на овоцити чрез ехографски или лапароскопски контролирана пункция на яйчникови фоликули; 1.3. оплождане на една или повече яйцеклетки: 1.3.1. намиращи се в тялото на жената (инсеминация): 1.3.1.1. влагалищна инсеминация 1.3.1.2. цервикална инсеминация 1.3.1.3. вътрематочна инсеминация; 1.3.2. намиращи се извън тялото на жената чрез: 1.3.2.1. класическо “ин витро” оплождане (IVF) 1.3.2.2. интра-овоцитно инжектиране на единични сперматозоиди (ICSI); 1.4. вземане, експертиза, обработка, етикетиране и съхраняване на яйцеклетки, сперматозоиди или предимплантационни зародиши; 1.5. поставяне в тялото на жената на зиготи (ембриотрансфер), получени от оплождането на: 1.5.1. яйцеклетки от същата жена и сперматозоиди от съпруга (или сексуалния партньор); 1.5.2. яйцеклетки от същата жена и сперматозоиди от дарител; 1.5.3. яйцеклетки от друга жена и сперматозоиди от съпруга (или сексуалния партньор); 1.5.4. яйцеклетки от друга жена и сперматозоиди от дарител; 1.6. биопсия на бластомери от предимплантационни ембриони за целите на предимплантационната генетична диагностика (PGD); 1.7. ембриоредукция. Раздел II Устройствена рамка при извършване на асистирана репродукция 1. Лечебни заведения, в които е разрешено да се осъществяват дейности по асистирана репродукция, са: 1.1. лечебни заведения за извънболнична помощ; 1.2. лечебни заведения за болнична помощ; 1.3. тъканна банка. 2. В ИПСМП и ГПСМП могат да бъдат осъществявани единствено дейностите, посочени в раздел I, т. 1.1 и т. 1.3.1, когато са налице: 2.1. бокс за експертиза, етикетиране и обработка на сперматозоиди; 2.2. стая за спермоотделяне; 2.3. криобанка - изисква се само в случаите, при които се извършва и съхраняване на сперматозоиди от дарители или наематели за по-късна употреба (криобанкиране). 3. В МЦ и ДКЦ с легла за краткосрочно наблюдение или такива, разположени в близост с болнично заведение, с което имат договор за спешна хоспитализация, могат да бъдат осъществявани всички дейности за извършване на асистирана репродукция, описани в раздел I, т.1, когато са налице: 3.1. за дейностите, описани в раздел I, т. 1.1 и т. 1.3.1, съгласно раздел II, т. 2; 3.2. при извършване и на една или повече от останалите дейности: 3.2.1. пространствено обособена структура по асистирана репродукция; 3.2.2. криобанка; 3.2.3. манипулационна за извършване на пункции под ехографски контрол; 3.2.4. стая за възстановяване след фоликулна пункция или ембриотрансфер; 3.2.5. отделен санитарен възел за пациенти, подложени на асистирана репродукция; 3.2.6. стая за спермоотделяне; 3.3. помещенията по т. 3.2.3 и 3.2.4 и оборудването им следва да отговарят и на стандарт “Анестезия и интензивно лечение” в частта за амбулаторна анестезия; 3.4. в случаите, при които се извършва добив на овоцити, GIFT или ZIFT чрез лапароскопия, следва да бъдат спазвани нормативните изисквания при извършване на дейности по еднодневна хирургия, акушерство, гинекология и анестезия и интензивно лечение. 4. В лечебни заведения за болнична помощ могат да бъдат осъществявани всички дейности за извършване на асистирана репродукция, описани в раздел I, т. 1, в отделения или сектори по асистирана репродукция, когато са налице: 4.1. при извършване само на дейностите, описани в раздел I, т. 1.1 и т. 1.3.1: 4.1.1. бокс за експертиза, етикетиране и обработка на сперматозоиди; 4.1.2. стая за спермоотделяне; 4.1.3. криобанка - изисква се, когато се извършва и съхраняване на семенна течност от дарители или наематели за по-късна употреба (криобанкиране); 4.2. при извършване и на една или повече от останалите дейности, описани в раздел I, т.1: 4.2.1. пространствено обособена структура по асистирана репродукция; 4.2.2. криобанка; 4.2.3. манипулационна за извършване на пункции под ехографски контрол; 4.2.4. стая за възстановяване след фоликулна пункция или ембриотрансфер; 4.2.5. отделен санитарен възел за пациенти, подложени на асистирана репродукция; 4.2.6. стая за спермоотделяне; 4.2.7. стаи за стационарен престой на пациентите; 4.2.8. акушерска стая за дежурната акушерка; 4.3. помещенията по т. 4.2.3 и 4.2.4 и оборудването им следва да отговарят и на стандарт “Анестезия и интензивно лечение”; 4.4. в случаите, при които се извършва добив на овоцити, GIFT или ZIFT чрез лапароскопия, следва да бъдат спазвани нормативните изисквания при извършване на дейности по еднодневна хирургия, акушерство и гинекология и анестезия и интензивно лечение. 5. В тъканните банки могат да се извършват единствено: 5.1.1. вземане, експертиза, обработка, етикетиране, съхраняване и предоставяне на сперматозоиди; 5.1.2. получаване (от лечебни заведения по т. 3 и 4), експертиза, обработка, етикетиране и съхраняване на яйцеклетки; 5.1.3. експертиза, обработка, етикетиране, съхраняване, предоставяне на предимплантационни зародиши. 6. В тъканните банки се извършват дейности по асистирана репродукция, когато са налице: 6.1.1. за дейностите, описани в т. 5.1.1: 6.1.1.1. наличие на бокс за експертиза, етикетиране и обработка на сперматозоиди; 6.1.1.2. стая за спермоотделяне; 6.1.1.3. криобанка; 6.1.2. за дейностите, описани в т. 5.1.1 и/или тези в т. 5.1.2 и 5.1.3: 6.1.2.1. наличие на пространствено обособена структура по асистирана репродукция; 6.1.2.2. стая за спермоотделяне; 6.1.2.3. криобанка; 6.2. в тъканни банки, индивидуални или групови практики за специализирана медицинска помощ не се разрешава да се извършват инвазивните процедури при асистирана репродукция, а именно: 6.2.1. ехографски контролирана пункция на яйчниците; 6.2.2. лапароскопски контролирана пункция на яйчниците, GIFT и ZIFT; 6.2.3. поставяне на предимплантационни зародиши в маточната кухина на жената; 6.2.4. ембриоредукция. 7. Минималните изисквания за описаните в този раздел помещения са посочени в раздел VIII от стандарта. 8. Лечебните заведения, извършващи асистирана репродукция, имат приети вътрешни документи, които регламентират или регистрират устройството и дейността на лечебното заведение по отношение на асистирана репродукция. 9. Вътрешни документи са: 9.1. Правилник за устройството и дейността и вътрешния ред на лечебното заведение; 9.2. длъжностните характеристики на персонала, работещ в структурите, осъществяващи асистирана репродукция; 9.3. медицински алгоритми за: 9.3.1. диагностика на инфертилна двойка; 9.3.2. подготовка на инфертилната двойка за осъществяване на асистирана репродукция; 9.3.3. хормонална поддръжка на лутеалната фаза след инсеминация или ембриотрансфер; 9.4. организационни (логистични) алгоритми: 9.4.1. правила и маршрут при наличие на спешност; 9.4.2. действие при извънредни обстоятелства (бедствия, аварии и други); 9.4.3. условия и ред за планова и спешна хоспитализация; 9.4.4. правила и процедури при настъпване на смърт; 9.4.5. график на дейностите; 9.4.6. правила и процедури за безопасно боравене с биологични материали и химически вещества; 9.4.7. управление на биологичните отпадъци и други; 9.4.8. правила и процедури за своевременно съобщаване, регистриране, докладване и предаване на информация за сериозните инциденти и сериозните нежелани реакции при: 9.4.8.1. вземането на сперматозоиди от съпруг/партньор или анонимен дарител; 9.4.8.2. индукция на овулацията и контролирана овариална хиперстимулация; 9.4.8.3. поставянето в тялото на жената на обработени сперматозоиди от съпруга/партньора или от анонимен дарител, овоцити или предимплантационни ембриони; 9.4.8.4. вземането на овоцити посредством яйчникова фоликулна пункция под ехографски или лапароскопски контрол и свързаното с това прилагане или неприлагане на локална или обща анестезия; 9.4.8.5. експертизата, обработката, етикетирането, съхраняването на овоцити, сперматозоиди и предимплантационни ембриони; 9.4.8.6. развитието на овариален хиперстимулационен синдром; 9.4.8.7. имплантацията на ембриони при три- и повече плодна бременност и извънматочна бременност след асистирана репродукция; 9.4.8.8. ембриоредукция на многоплодна бременност; 9.4.9. правила и процедури за проследяване от донора до реципиента на яйцеклетките, сперматозоидите и зиготите, както и на продуктите и материалите, които влизат в контакт с яйцеклетките, сперматозоидите и зиготите и са свързани с тяхното качество и безопасност; 9.5. документирани мерки за управление на риска; 9.6. декларации за информирано съгласие и информиран отказ; 9.7. вътрешни стандартизирани формати за: 9.7.1. данни от изследвания и прегледи; 9.7.2. стимулационни протоколи за индукция на овулацията и контролирана овариална хиперстимулация; 9.7.3. лист за история на заболяването; 9.7.4. ембриологичен протокол (протокол за отразяване на данните от дейностите в структурата по асистирана репродукция при оплождане ин витро и трансфер на ембриони); 9.7.5. епикриза; 9.7.6. анкетни карти; 9.7.7. информация за пациентите относно техните права, задължения, предварителен режим, след лечебен режим, ценоразписи и други; 9.8. стандартни оперативни процедури (СОП) относно: 9.8.1. установяване и документиране самоличността на лицата, участващи в асистирана репродукция, на донори и реципенти; 9.8.2. изразяване и документиране на съгласието на лицата съгласно Закона за здравето; 9.8.3. оценка на критериите за подбор на донори; 9.8.4. оценка на извършени лабораторни изследвания на донори; 9.8.5. вземане на репродуктивни клетки в зависимост от спецификата на типа донор и съответните репродуктивни клетки с гарантиране безопасността на донорите, в т.ч.: 9.8.5.1. индукция на овулация и контролирана овариална хиперстимулация; 9.8.5.2. добив на овоцити чрез ехографски или лапароскопски контролирана фоликулна пункция, 9.8.6. поставяне на гамети/зиготи, в т.ч.: 9.8.6.1. инсеминация с обработени сперматозоиди от съпруга (партньора) или дарител; 9.8.6.2. ембриотрансфер; 9.8.7. експертиза на репродуктивни клетки; 9.8.8. обработка на репродуктивни клетки; 9.8.9. получаване на репродуктивни клетки; 9.8.10. опаковане на репродуктивни клетки; 9.8.11. етикетиране на репродуктивни клетки; 9.8.12. транспортиране на репродуктивни клетки до лечебното заведение, в което те ще се използват, изследват или съхраняват, или до персонала, когато дейностите се извършват в едно лечебно заведение; 9.8.13. съхраняване на репродуктивни клетки; 9.8.14. проверка на всяка партида репродуктивни клетки и проби от тях относно тяхното качество; 9.8.15. предоставяне на репродуктивни клетки; 9.8.16. управление и изолиране на партиди репродуктивни клетки, които не отговарят на изискванията за качество, както и на такива, при които резултатите от извършените изследвания са непълни; 9.8.17. минимизиране на риска от заразяване на репродуктивните клетки от лицата, които извършват дейности по асистирана репродукция, когато те са носители на заразни болести; 9.8.18. специална обработка и отделно съхраняване на сперматозоиди при случай на HIV 1 и 2 позитивни лица (при лечебни заведения, които ще извършват такава дейност); 9.8.19. почистване и стерилизация на инструменти за многократна употреба с цел унищожаване на инфекциозни агенти; 9.8.20. разглеждане и оценяване ефективността на системата за управление на качеството с цел гарантиране на непрекъснато и систематично оптимизиране на дейностите по асистирана репродукция; 9.8.21. съхраняване и отчитане на регистрираните данни за дейностите по асистирана репродукция; 9.8.22. контрол на документацията по тази наредба за осигуряване на възможност за разглеждане и проследяване на движението на документите и промените в тях с цел използване само на актуални документи; 9.8.23. блокиране, изтегляне и унищожаване на яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи; 9.8.23.1. блокиране на яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи; 9.8.23.2. изтегляне на яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи; 9.8.23.3. унищожаване на яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи; 9.8.23.4. документите, които се съставят при регистриране на информацията за блокиране, изтегляне и унищожаване на яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи. Раздел III Правоспособност на лица, осъществяващи дейности по асистирана репродукция. Нива на компетентност и отговорност при извършването на дейности за асистирана репродукция 1. Лечебно заведение, което работи с репродуктивни клетки, е длъжно да определи отговорно лице по асистирана репродукция. Отговорното лице се определя със заповед на ръководителя на лечебното заведение. 1.1. Отговорното лице по асистирана репродукция отговаря на следните изисквания: 1.1.1. има постоянен адрес на територията на Република България; 1.1.2. има образователно-квалификационна степен магистър по медицина или по биологични науки (биология, биотехнология, молекулярна биология); 1.1.3. има минимум 3 години опит в областта на асистирана репродукция при човека, доказан с декларация от ръководителя на лечебното заведение, в което е придобит; 1.1.4. не заема същата длъжност в друго лечебно заведение; 1.1.5. препоръчително е лицето да притежава квалификация по здравен мениджмънт. 1.2. Лицето по т.1.1 е компетентно и носи отговорност за: 1.2.1. съответствието на извършваните дейности по вземане, поставяне, експертиза, обработка, етикетиране и съхраняване на яйцеклетки, сперматозоиди или предимплантационни ембриони с изискванията на този стандарт и Директиви 2004/23/ЕС и 2006/17/ЕС; 1.2.2. предоставяне чрез ръководителя на лечебното заведение на необходимата информация на компетентния орган (ИАТ); 1.2.3. осъществяването на вътрешен и съдействието при външен контрол; 1.2.4. поддържане на служебния регистър по чл. 132, ал. 1 ЗЗ; 1.2.5. управлението и контрола на качеството; 1.2.6. организацията на подбора, обучението и повишаването на квалификацията на персонала; 1.2.7. изпълнението на клаузите от договорите с физически и юридически лица (доставчици, транспортни фирми, лечебни заведения, пациентски и други неправителствени организации и други), които имат отношение към асистираната репродукция; 1.2.8. контрол по поддържане и управление на системите за ранно откриване и разследване на сериозни нежелани реакции и сериозни инциденти, за своевременно съобщаване, регистриране, докладване и предаване на информация за сериозните инциденти и сериозните нежелани реакции и за блокиране, изтегляне и унищожаване на яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи, които могат да доведат до сериозни нежелани реакции и сериозни инциденти; 1.2.9. чрез ръководителя на лечебното заведение за подаването в ИАТ на доклади за сериозни нежелани реакции и сериозни инциденти в 7-дневен, съответно 14-дневен срок от установяването им; 1.2.10. поддържането на вътрешен “служебен регистър за сериозни нежелани реакции и сериозни инциденти” и за своевременното вписване в него на обстоятелствата около възникналите сериозни нежелани реакции и сериозни инциденти, както и за мерките, които са били предприети във връзка с тях; 1.2.11. периодичното изпращане на “доклад за безопасност” в ИАТ с обобщените данни за възникналите през отчетния период сериозни нежелани реакции и сериозни инциденти; 1.2.12. своевременното блокиране, изтегляне и унищожаване на яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи; 1.2.13. чрез ръководителя на лечебното заведение, периодичното докладване в ИАТ на обобщените данни за броя на блокираните изтеглените и унищожени яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи. 2. В лечебно заведение, което работи с репродуктивни клетки, самостоятелно като лекари могат да практикуват медицинските дейности за асистирана репродукция лица, отговарящи на следните изисквания: 2.1. имат образователно-квалификационна степен магистър по медицина; 2.2. имат придобита специалност по акушерство и гинекология; 2.3. имат повече от 3 години опит в областта на асистираната репродукция под ръководството на друг квалифициран за това лекар, доказан с декларация от ръководителя на лечебното заведение, в което е придобит; 2.4. да са участвали във форми на продължаващо медицинско обучение по следните теми: 2.4.1. стерилитет или репродуктивна ендокринология; 2.4.2. ехография; 2.5. препоръчително е да са участвали и във форми на продължаващо медицинско обучение по следните теми: 2.5.1. лапароскопия или минимално инвазивна хирургия; 2.5.2. хистероскопия; 2.5.3. репродуктивно и сексуално здраве и др. 3. Лицата, които не отговарят на изискванията по т. 2, могат да практикуват като лекари медицинските дейности за асистирана репродукция, ако отговарят на следните изисквания: 3.1. имат образователно-квалификационна степен магистър по медицина; 3.2. имат придобита специалност по акушерство и гинекология; 3.3. работят само под непосредственото ръководство на лице, отговарящо на изискванията на т. 2 и носещо пълната отговорност за действията им. 4. В лечебно заведение, което работи с репродуктивни клетки, могат да практикуват самостоятелно биологично-лабораторните методи за асистирана репродукция лица, отговарящи на следните изисквания за квалификация и опит: 4.1. притежават една от следните квалификации по т. 4.1.1 - 4.1.3 и квалификация по т. 4.1.4: 4.1.1. образователно-квалификационна степен магистър по една от следните биологични науки - биология, биотехнология, молекулярна биология; 4.1.2. образователно-квалификационна степен магистър по медицина и специалност по медицинска биология; 4.1.3. научна степен в областта на репродуктивната биология или клиничната ембриология; 4.1.4. имат най-малко двегодишен опит в областта на асистираната репродукция, доказан с декларация от ръководителя на лечебното заведение, в което е придобит. 5. Лицата, които не отговарят на изискванията по т. 4, могат да практикуват биологично-лабораторни методи за асистирана репродукция единствено ако се спазват следните изисквания: 5.1.1. имат образователно-квалификационна степен бакалавър по биологични науки или образователно-квалификационна степен магистър по медицина; 5.1.2. работят под непосредствения контрол на правоспособно лице, отговарящо на изискванията на т. 4; 5.2. в лечебно заведение, което работи с репродуктивни клетки, е препоръчително да работят на трудов договор или като консултанти и лица със: 5.2.1. образователно-квалификационна степен магистър по медицина и специалност по анестезия и интензивно лечение; 5.2.2. образователно-квалификационна степен магистър по медицина и специалност по урология и андрология; 5.2.3. психолог. 6. Лицата по този раздел работят в лечебното заведение по трудов или друг договор, като конкретните им задължения във връзка с дейностите по асистирана репродукция, които извършват, са надлежно разписани. Раздел IV Медицински дейности и биологично-лабораторни методи, прилагани при асистирана репродукция 1. Асистираната репродукция се прилага, когато състоянието на мъжа или жената не позволява осъществяване на репродуктивните им функции по естествен път и включва следните възможни дейности и методи: 1.1. Медицински (основно от областта на акушерството и гинекологията): 1.1.1. консултиране на пациенти с безплодие; 1.1.2. назначаване и извършване на диагностични процедури и изследвания с цел уточняване на вида на безплодието и водещия фактор в него; 1.1.3. определяне на поведението и методите за асистиране на репродукцията; 1.1.4. назначаване и извършване на допълнителни диагностични процедури, изследвания и подготвителни мероприятия преди осъществяване на асистирана репродукция; 1.1.5. индукция на овулацията с медикаменти, въздействащи върху хипоталамо-хипофизарно-яйчниковата ос; 1.1.6. контролирана овариална хиперстимулация с гонадотропни хормони със или без употребата на аналози на гонадолиберина; 1.1.7. проследяване на яйчниковия и ендометриалния отговор към приложените медикаменти с помощта на трансвагинална ехография и определяне хормоналните нива на някои хормони; 1.1.8. определяне момента на овулацията или фоликулната пункция; инсеминация на жената посредством поставяне във влагалището, цервикалния канал или маточната кухина на обработени сперматозоиди от съпруга (партньора) или от анонимен дарител; 1.1.9. подготовка на пациентите за фоликулна пункция и трансфер на ембриони; 1.1.10. получаване (добиване) на яйцеклетки посредством яйчникова фоликулна пункция под ехографски или лапароскопски контрол; 1.1.11. поставяне на предимплантационни ембриони в маточната кухина (ембриотрансфер (ЕТ); 1.1.12. поставяне на зиготи (ZIFT) или яйцеклетки и сперматозоиди (GIFT) в маточните тръби под лапароскопски контрол; 1.1.13. назначаване на хигиенно-диетичен режим (ХДР) и поддържаща терапия с хормони и други медикаменти през лутеалната фаза; 1.1.14. ранна диагноза на бременността и назначаване на терапия, протектираща ранната бременност; 1.1.15. ембриоредукция; 1.1.16. набиране, консултиране, назначаване на изследвания на потенциални донори на яйцеклетки. 1.2. Биологично-лабораторни: 1.2.1. спермален анализ (оценка на качеството на семенната течност), включително и експертиза на сперматозоиди, подлежащи на обработка, съхранение, поставяне или предоставяне; 1.2.2. обработка на семенна течност с цел съхранение, предоставяне или използване за инсеминация или ин витро оплождане (вкл. чрез ICSI); 1.2.3. съхранение на обработени сперматозоиди чрез криоконсервация; 1.2.4. предоставяне на обработени сперматозоиди за асистирана репродукция в други лечебни заведения; 1.2.5. експертиза на фоликуларни течности (аспирати) с цел идентифициране и експертиза на наличните в тях яйцеклетки; 1.2.6. обработка на яйцеклетки; 1.2.7. оплождане на яйцеклетки с обработени сперматозоиди от съпруга (партньора) или донор чрез: 1.2.7.1. класическо ин витро оплождане; 1.2.7.2. микроманипулация на гамети (ICSI и други подобни); 1.2.8. оценка на оплождането; 1.2.9. обработка на зиготи и предимплантационни ембриони; 1.2.10. експертиза на предимплантационни ембриони и селекция за ЕТ (за поставяне в маточната кухина); 1.2.11. биопсия на бластомери от предимплантационни ембриони за нуждите на предимплантационната генетична диагностика (PGD); 1.2.12. съхранение (криоконсервация) на овоцити; 1.2.13. съхранение (криоконсервация) на предимплантационни ембриони; 1.2.14. предоставяне на овоцити и предимплантационни ембриони; 1.2.15. етикетиране на сперматозоиди, яйцеклетки и предимплантационни ембриони; 1.2.16. изтегляне и унищожаване на сперматозоиди, яйцеклетки и предимплантационни ембриони; 1.2.17. набиране, консултиране и назначаване на изследвания на потенциални спермодарители. 2. Други дейности, свързани с асистирана репродукция: 2.1. медицинска експертиза на временната неработоспособност след прилагане на асистирана репродукция; 2.2. методична помощ; 2.3. научноизследователска дейност; 2.4. образователна дейност (обучение и подготовка на кадри); 2.5. медико-информационна дейност и др. 3. При осъществяване на асистирана репродукция не се разрешава: 3.1. вземането (добиването) на гамети от непълнолетни лица или такива, поставени под запрещение, с изключение на случаи, в които са налице специфични медицински показания (близка възможна загуба на фертилност) и след разрешение, получено от ИАТ; 3.2. вземането (добиването) на гамети от мъртви лица или лица в мозъчна смърт; 3.3. извършването на който и да е от описаните в този стандарт методи и дейности за асистирана репродукция без взето писмено информирано съгласие от лицата, на които се прилагат; 3.4. инсеминирането на жена или оплождането на овоцитите й със сперматозоиди от мъж, който е в родствени отношения с нея по права или съребрена линия до 4 степен; 3.5. поставянето в маточната кухина на повече от: 3.5.1. три ембриона на стадий до компактизация, включително при лица на възраст до 36 години и до два неуспешни предхождащи ембриотрансфера; 3.5.2. два ембриона на стадий бластоцист при лица на възраст до 36 години и до два неуспешни предхождащи ембриотрансфера; 3.5.3. четири ембриона на стадий до компактизация включително при лица на възраст над 36 години и/или над 2 неуспешни предхождащи ембриотрансфера; 3.5.4. три ембриона на стадий бластоцист при лица на възраст над 36 години и/или над два неуспешни предхождащи ембриотрансфера; 3.5.5. два ембриона независимо от стадия, когато е извършено подпомагане на излюпването (с химически агент или лазер) при лица на възраст до 36 години и до два неуспешни предхождащи ембриотрансфера; 3.5.6. три ембриона независимо от стадия, когато е извършено подпомагане на излюпването (с химически агент или лазер) при лица на възраст над 36 години и над 2 неуспешни предхождащи ембриотрансфера; 3.5.7. четири ембриона след криоконсервация и размразяване независимо от стадия при лица на възраст до 36 години и до два неуспешни предхождащи ембриотрансфера; 3.5.8. пет ембриона след криоконсервация и размразяване независимо от стадия при лица на възраст над 36 години и над два неуспешни предхождащи ембриотрансфера; 3.6. поставянето в маточната кухина на сперматозоиди от дарител, които не са били обработени и карантинирани най-малко 180 дни в криобанка; забранени са нативните инсеминации от донор; 3.7. ползването на донор (на сперматозоиди или овоцити) след реализиране на доносени 5 бременности от него или на донор на сперматозоиди след реализиране на 20 цикъла на инсеминация, при положение че не е известно до момента колко бременности са получени от използването на конкретния донор; 3.8. разкриването на самоличността на анонимните донори на яйцеклетки, сперматозоиди или предимплантационни ембриони или разгласяването на информация, която би могла да доведе до идентифицирането им от реципиентите или трети лица; 3.9. комерсиализирането на донорството на сперматозоиди, яйцеклетки и ембриони, като се забранява предлагането на материална облага на донорите и приемането на такава от донорите; разрешава се единствено да им се възстановяват направени разходи в разумни размери, свързани с акта на даряване: 3.9.1. за ползване на транспорт; 3.9.2. за причиняване на временна неработоспособност, болка или дискомфорт; 3.9.3. за специфични пропуснати ползи (загуба на време, на дневни приходи и др.); 3.10. поставянето в маточната кухина на сперматозоиди от друг животински вид или на химерни предимплантационни ембриони; 3.11. поставянето в маточната кухина на предимплантационни ембриони, които при оценка на фертилизацията (16 - 24 часа след инсеминацията им) са били с повече от два пронуклеуса; 3.12. репродуктивното клониране; 3.13. използването на методи за селекция на пола (сексинг), с изключение на случаи, в които са налице специфични медицински показания (полово свързани генетични заболявания); 3.14. постигането на сурогатни бременности; 3.15. донорството на яйцеклетки от HIV, HBV, HCV, сифилис позитивен дарител; 3.16. донорството на сперматозоиди от HIV, HBV, HCV, сифилис позитивен дарител; 3.17. ползването на сперма от съпруга (партньора), в случай че той е HIV позитивен, a жената е негативна, освен след получаване на информирано съгласие от жената и при условия в лечебното заведение за специална обработка, елиминираща риска от трансмисия, и за отделно съхранение (криоконсервиране) според СОП; 3.18. ползването на сперма от съпруга (партньора), в случай че той е сифилис позитивен, a жената е негативна, до излекуването му; 3.19. ползването на сперма от съпруга (партньора), в случай че той е HBsAg и Anti HBc позитивен, a жената е негативна и не е ваксинирана срещу HBV; 3.20. инсеминирането на HIV позитивна жена или поставянето на предимплантационни ембриони в маточната й кухина. 4. При осъществяване на асистирана репродукция не се препоръчва: 4.1. смесването на сперматозоиди от повече от един индивид; 4.2. смесването на овоцити от повече от един индивид; 4.3. смесването и поставянето в маточната кухина на предимплантационни ембриони от повече от един мъж и една жена. Раздел V Специфични показатели за оценка на качеството Освен другите общомедицински показатели за оценка качеството на дейността в лечебните заведения, извършващи асистирана репродукция, се прилагат и следните специфични показатели:

1. 1. относителен дял на отпадналите жени в хода на асистирана репродукция по възраст, метод и причина;
2. 2. среден брой взети овоцити от една жена;
3. 3. фертилизационен индекс при класическо ин витро оплождане и ICSI;
4. 4. среден брой (на жена) и относителен дял на морфологично качествените ембриони (по стадий от развитието - зигота/морула/бластоциста);
5. 5. среден брой трансферирани в маточната кухина ембриони и имплантационен индекс;
6. 6. среден брой и относителен дял на предимплантационните ембриони, годни за криоконсервация;
7. 7. среден брой и преживяемост на предимплантационни ембриони след размразяване;
8. 8. преживяемост на замразени и размразени овоцити и сперматозоиди;
9. 9. брой и относителен дял на пациентки с диагностицирана клинична бременност след прилагане на асистирана репродукция (по методи);
10. 10. брой и относителен дял на пациентки с раждане след прилагане на асистирана репродукция (по метод);
11. 11. брой и относителен дял на пациентки със сериозни нежелани реакции и сериозни инциденти (по вид);
12. 12. брой и относителен дял на пациентки с многоплодна бременност, ранни аборти, късни аборти, преждевременни раждания, мъртъв плод, ектопична бременност (по диагноза);
13. 13. брой и относителен дял на случаи с реализирана смъртност след асистирана репродукция. Раздел VI Методични указания за медицински дейности при извършване на асистирана репродукция 1. Консултиране на пациенти с безплодие преди асистирана репродукция: 1.1. извършва се от лекар, квалифициран съгласно изискванията на този стандарт; 1.2. осъществява се на базата на снета анамнеза и представени всички възможни документи от предходни диагностично-терапевтични дейности; 1.3. по време на консултацията се използват информационни (нагледни) материали и се обосновава пред пациентите нуждата от назначаване и извършване на диагностични процедури и изследвания; 1.4. времетраенето на консултацията по т. 1.1 - 1.3 е от 10 до 30 min. 2. Основни диагностични процедури и изследвания са: 2.1. за безплодната двойка (както за мъжа, така и за жената), с изключение на партньорско даряване при директна употреба: 2.1.1. тестиране за HIV (Anti-HIV-1,2); 2.1.2. тестиране за HBV (HBsAg и Anti HBc); 2.1.3. тестиране за HCV (Anti-HCV-Ab); 2.1.4. тестиране за HTLV-1 Ab вирус при случаи на донори, живеещи, произхождащи или пристигащи от страни с повишена честота на заболеваемост от HTLV-1 Ab вирус, както и когато имат сексуални партньори или родители от такива региони; 2.1.5. тестиране за сифилис; 2.1.6. кръвни групи и Rh; 2.1.7. при нужда и други изследвания (HLA, малария, CMV, токсоплазма и др.); 2.1.8. по индикации - генетични, имунологични и други изследвания и консултации; 2.2. за жената: 2.2.1. гинекологичен преглед; 2.2.2. трансвагинална ехография на малък таз; 2.2.3. цервикална цитонамазка (РАР); 2.2.4. микробиологично изследване на влагалищен/цервикален секрет (вкл. при нужда за Mycoplasma, Ureaplasma spp. и L-форми); 2.2.5. хистеросалпингография или контрастна хистеросонография; 2.2.6. по индикации - лапароскопия и/или хистероскопия; 2.2.7. по индикации - последователни трансвагинални ехографии в зависимост от дните на менструалния цикъл; 2.2.8. хормонални изследвания, по проценка; 2.2.9. по индикации - тестиране за рубеола и токсоплазмоза; 2.2.10. по индикации - тестиране за хламидиаза; 2.2.11. други изследвания от кръв и урина; 2.3. за мъжа: 2.3.1. спермален анализ (спермограма) - вкл. морфология по стриктни критерии на Крюгер; 2.3.2. микробиологично изследване на семенна течност (вкл. при нужда за Mycoplasma, Ureaplasma spp. и L-форми); 2.3.3. по индикации - тестиране за хламидиаза; 2.3.4. по индикации - андрологичен преглед; 2.3.5. по индикации - хормонални изследвания; 2.3.6. по индикации - други кръвни изследвания. 3. Определяне на индикациите и контраиндикациите на някои от методите за асистиране на репродукцията: 3.1. индикации за индукция на овулацията: 3.1.1. ановулация поради хипогонадотропен хипогонадизъм или хипоталамична аменорея (WHO I група); 3.1.2. ановулация или нередовна овулация поради синдром на яйчникова поликистоза (PCOS) (WHO II група); 3.2. контраиндикации за индукция на овулацията: 3.2.1. хипергонадотропен хипогонадизъм (WHO III група); 3.2.2. двустранна непроходимост на маточните тръби, освен в случай че ще се прилага асистирана репродукция чрез IVF-ET; 3.2.3. наличие на противопоказания за зачеване, износване и родоразрешение на бременност; 3.2.4. тежка некоригирана патология на репродуктивните органи или с хормонзависими онкологични заболяванния; 3.3. индицирани пациенти за контролирана овариална хиперстимулация: 3.3.1. жени, включени в програма за ин витро оплождане и трансфер на ембриони; 3.3.2. жени, донори на овоцити; 3.4. контраиндикации за контролирана овариална хиперстимулация: 3.4.1. хипергонадотропен хипогонадизъм; 3.4.2. наличие на противопоказания за извършване на яйчникова фоликулна пункция под ехографски или лапароскопски контрол; 3.4.3. наличие на противопоказания за зачеване, износване и родоразрешение на бременност; 3.4.4. тежка некоригирана патология на репродуктивните органи или с хормонзависими онкологични заболяванния; 3.4.5. реализиран при предходна стимулация тежък овариален хиперстимулационен синдром; 3.5. индикации за извършване на инсеминация с обработени сперматозоиди от съпруга (партньора) - влагалищна, цервикална, вътрематочна: 3.5.1. необяснен стерилитет; 3.5.2. лекостепенен субфертилитет при мъжа (лека олиго-, астено- или терато-зооспермия или комбинация от тях); 3.5.3. наличие на лош посткоитален тест - препоръчва се единствено вътрематочна инсеминация; 3.5.4. наличие на спермоантитела при мъжа и/или жената; 3.5.5. еякулаторни разстройства при мъжа (еректилна дисфункция, ретроградна еякулация, травматични увреждания на гръбначния мозък и др.); 3.5.6. при жени след индукция на овулацията; 3.6. контраиндикации за извършване на инсеминация с обработени сперматозоиди от съпруга (партньора) - влагалищна, цервикална, вътрематочна: 3.6.1. непроходими маточни тръби; 3.6.2. частично проходими маточни тръби, представляващи висок риск за реализиране на ектопична бременност; 3.6.3. вагинални/цервикални инфекции, тазово-възпалителна болест при жената; 3.6.4. мъже с активни възпалителни заболявания на пикочо-половата система (с наличие на инфекциозни причинители в семенната течност); 3.6.5. жени с противопоказания за зачеване, износване и родоразрешение на бременност; 3.6.6. ановулаторни жени, при положение че не са били подложени на успешна индукция на овулацията в конкретния цикъл; 3.6.7. напреднала репродуктивна възраст - жени, навършили 45 и повече години; 3.7. индикации за извършване на инсеминация с обработени сперматозоиди от дарител (различен от партньора) - влагалищна, цервикална, вътрематочна: 3.7.1. жени без съпруг или постоянен сексуален партньор; 3.7.2. жени, чиито мъже са с тежък субфертилитет (с общ брой нормокинетични сперматозоиди с нормална морфология < 2,000,000) или азооспермия; 3.7.3. жени, чийто съпруг е носител на генетично или друго заболяване, предаваемо в потомството или криещо риск за жената; 3.8. контраиндикации за извършване на инсеминация с обработени сперматозоиди от дарител (различен от партньора): 3.8.1. наличие на законен съпруг, когато не е взето неговото съгласие; 3.8.2. непроходими маточни тръби; 3.8.3. частично проходими маточни тръби, представляващи висок риск за реализиране на ектопична бременност; 3.8.4. вагинални/цервикални инфекции, тазово-възпалителна болест при жената; 3.8.5. напреднала репродуктивна възраст - жени, навършили 45 и повече години; 3.9. индицирани за извършване на яйчникова фоликулна пункция под ехографски контрол с цел вземане (добив) на овоцити са: 3.9.1. жени, включени в програма за ин витро оплождане (вкл. чрез ICSI) и трансфер на ембриони; жените от тази група могат да бъдат: 3.9.1.1. в нестимулиран цикъл непосредствено преди овулацията; 3.9.1.2. с поликистозни яйчници и липса на овулация, в цикъл за прилагане на метода “ин витро матурация” (IVM); 3.9.1.3. подложени на индукция на овулацията или нискодозова контролирана овариална хиперстимулация (“мека стимулация”); 3.9.1.4. контролирана овариална хиперстимулация; 3.9.2. жени, дарителки на овоцити: 3.9.2.1. подложени на индукция на овулацията или нискодозова контролирана овариална хиперстимулация (“мека стимулация”); 3.9.2.2. контролирана овариална хиперстимулация; 3.10. контраиндикации за извършване на яйчникова фоликулна пункция под ехографски контрол с цел вземане (добив) на овоцити: 3.10.1. вагинални/цервикални инфекции, тазово-възпалителна болест при жената; 3.10.2. неизяснен фебрилитет; 3.10.3. нарушения в кръвосъсирването; 3.10.4. тазов адхезивен синдром (PAS), с липса на адекватен трансвагинален достъп до яйчниците; в тези случаи, ако е възможно, се прилага лапароскопски контролирана пункция на яйчниците (важат контраиндикациите за лапароскопия); 3.10.5. наличие на тежка некоригирана патология на репродуктивните органи, нарушаваща нормалната им анатомия, или онкологични заболявания на матката и нейните придатъци (аднексите); 3.10.6. други заболявания, носещи висок анестезиологичен или оперативен риск; 3.10.7. напреднала репродуктивна възраст - жени, навършили 43 и повече години; 3.11. индикации за прилагане на метода “ин витро фертилизация и трансфер на ембриони” (IVF-ET): 3.11.1. наличие на тубарна патология (пълна или частична оклузия на маточните тръби), която не е реалистично да бъде коригирана чрез хирургични способи; 3.11.2. наличие на проходими маточни тръби, но с увредена функция (тежки сраствания, нагъвания, стенози и др.); 3.11.3. след репродуктивна хирургия върху маточните тръби, когато липсва забременяване при регулярни полови контакти и липса на мъжки фактор в продължение на 1.5 години при жени до 35 години и 6 месеца при жени над 35 години; 3.11.4. неизяснен стерилитет, лекуван без успех с конвенционални методи (различни от IVF-ET) в продължение на 1.5 години при жени до 35 години и 6 месеца при жени над 35 години; 3.11.5. мъжки стерилитет: 3.11.5.1. обструктивна азооспермия, при която са взети (добити) сперматозоиди след биопсия на епидидим и/или тестис (PESA, MESA, TeSE) 3.11.5.2. ретроградна еякулация, при която са взети (добити, изолирани) сперматозоиди от урина; 3.11.5.3. при среден или тежък субфертилитет (олиго-, астено- или терато-зооспермия или комбинация от тях); 3.11.5.4. в случаи, когато е налице предхождащ фертилизационен неуспех при предходно класическо ин витро оплождане, се прилага ICSI, независимо от показателите на семенната течност; 3.11.6. ендометриоза в случаите, когато е налице в значителна степен нарушение в нормалната анатомия на аднексите, особено на маточните тръби; 3.11.7. имунологичен стерилитет (третира се както неизяснен стерилитет); 3.11.8. овулаторна дисфункция: 3.11.8.1. кломифен резистентни PCOS жени, при които индукцията с гонадотропни хормони води до овариална хиперстимулация (5 и повече овулаторни фоликула), поради риск от овариален хиперстимулационен синдром, многоплодна бременност, LUF-синдром, торзия на аднекс, ектопична бременност и др. усложнения; 3.11.8.2. жени с доказан поне в 3 цикъла LUF-синдром; 3.11.8.3. жени след 6 - 12 индукции на овулацията с кломифен и/или гонадотропни хормони, незавършили с реализиране на бременност; 3.11.8.4. жени с хипергонадотропен хипогонадизъм - единствено и само с дарителски овоцити; 3.12. контраиндикации за прилагане на метода “ин витро фертилизация и трансфер на ембриони” (IVF-ET): 3.12.1. липса на индикации за прилагането му; 3.12.2. контраиндикациите за яйчникова фоликулна пункция; 3.12.3. контраидикациите за индукция на овулацията или контролирана овариална хиперстимулация, когато методът се прилага в стимулиран цикъл. 4. Индукция на овулацията: 4.1. провежда се единствено от лекар с квалификацията, определена от този стандарт; 4.2. осъществява се по индикациите, описани в т. 3.1; 4.3. не се предприема при наличие на контраиндикациите, описани в т. 3.2; 4.4. се извършва след взето информирано съгласие от пациентите; 4.5. може да бъде осъществена посредством: 4.5.1. пулсативно подкожно прилагане на гонадотропин рилизинг хормон или негови агонисти; 4.5.2. перорално прилагане на кломифен цитрат в съответни дози; 4.5.3. подкожно/мускулно прилагане на гонадотропни хормони с уринарен или рекомбинантен произход; 4.5.4. самостоятелно или в комбинация с предходните медикаменти от т. 4.5.2 и 4.5.3 може да бъде приложен метформин при PCOS жени с доказана инсулинова резистентност и хиперинсулинемия; 4.5.5. в някои случаи чрез прилагане на ароматазни инхибитори (letrozole, anastrozole и др.) в съответни дози; 4.6. завършва с тригериране на овулацията (triggering of ovulation), което може да: 4.6.1. настъпи спонтанно (желателно е да се установи моментът на LH-пика); 4.6.2. бъде осъществено посредством прилагане на уринарен или рекомбинантен човешки хорионгонадотропин в съответни дози около 36 - 42 h преди желания момент на настъпване на овулацията; 4.6.3. бъде осъществено посредством еднократно подкожно прилагане на GnRH агонист около 36 - 42 h преди желания момент на настъпване на овулацията; 4.7. се провежда при задължително проследяване на пациентката в хода на стимулацията: 4.7.1. чрез трансвагинална ехография за установяване на яйчниковия и ендометриалния отговор най-малко: 4.7.1.1. преди започване на стимулацията (ден 1 - 5 от МЦ); 4.7.1.2. по време на стимулацията (ден 9 - 13от цикъла); 4.7.1.3. в деня на овулацията или непосредствено след нея; 4.7.2. при необходимост могат да се изследват хормоналните нива на LH и E2; 4.8. данните от изследванията и прегледите, както и назначенията се отразяват в подходящо оформен “Протокол за индукция на овулацията”. 5. Контролирана овариална хиперстимулация: 5.1. се провежда единствено от лекар с квалификацията, определена от този стандарт; 5.2. се осъществява по индикациите, описани в т. 3.3; 5.3. не се предприема при наличие на контраиндикациите, описани в т. 3.4; 5.4. се извършва след взето информирано съгласие от пациентите; 5.5. се препоръчва да бъде осъществена по един от следните протоколи: 5.5.1. прилагане на гонадотропни хормони с уринарен или рекомбинантен произход в съответни дози без прилагане на аналози на гонадолиберина до постигане на необходимата яйчникова реакция; 5.5.2. “Дълъг протокол” - чрез прилагане на ежедневни или депо форми на агонист на гонадолиберина (от предходния цикъл) за потискане на секрецията на гонадотропни хормони от хипофизата и стимулиране на яйчниците чрез прилагане на гонадотропни хормони с уринарен или рекомбинантен произход в съответни дози до постигане на необходимата яйчникова реакция; 5.5.3. “Къс протокол” - чрез прилагане на ежедневни дози агонист на гонадолиберина единствено в рамките на същия цикъл за първоначална стимулация и последващо потискане на секрецията на гонадотропни хормони от хипофизата и стимулиране на яйчниците чрез прилагане на гонадотропни хормони с уринарен или рекомбинантен произход в съответни дози до постигане на необходимата яйчникова реакция; 5.5.4. “Ултракъс протокол” - вариант на късия протокол с по-краткотрайно прилагане на агонист на гонадолиберина; 5.5.5. “Протокол с антагонист на гонадолиберина” - чрез прилагане на гонадотропни хормони с уринарен или рекомбинантен произход в съответни дози и включване на ежедневно прилагане на антагонист на гонадолиберина по един от следните начини: 5.5.5.1. при достигане 13.5 mm на водещия(тите) фоликул(и) независимо от деня на стимулацията; 5.5.5.2. от 5/6 ден на стимулацията независимо от големината на фоликулите; 5.5.5.3. “при нужда” - на базата на комплексна оценка на големината на фоликулите, динамиката в хормоналните нива и деня от стимулацията; 5.6. завършва с тригериране на овулацията (triggering of ovulation) и възстановяване на мейозата (resumption of meiosis), което може да: 5.6.1. бъде осъществено посредством прилагане на уринарен или рекомбинантен човешки хорионгонадотропин в съответни дози около 34 - 37 h преди фоликулната пункция; 5.6.2. бъде осъществено посредством еднократно прилагане на GnRH агонист в съответна доза около 34 - 37 h преди фоликулната пункция; 5.7. се провежда при задължително проследяване на пациентката в хода на стимулацията: 5.7.1. чрез трансвагинална ехография за установяване на яйчниковия и ендометриалния отговор: 5.7.1.1. непосредствено преди започване на стимулацията в зависимост от избрания протокол; 5.7.1.2. ежедневно или през ден в хода на стимулацията от ден 5 или 6 нататък (в зависимост от избрания протокол и реакцията спрямо стимулацията); 5.7.1.3. в деня преди или на прилагане на медикамент за тригериране на овулацията и възстановяване на мейозата; 5.7.2. желателно е да се изследват хормоналните нива на LH и E2 след ден 5/6 от стимулацията всеки ден или през ден (в зависимост от избрания протокол и реакцията спрямо стимулацията); 5.8. данните от изследванията и прегледите, както и назначенията се отразяват в подходящо оформен “Протокол за контролирана овариална хиперстимулация”. 6. Инсеминация с обработени сперматозоиди от съпруга (партньора) или донор: 6.1. се провежда единствено от лекар с квалификацията, определена от този стандарт; 6.2. се осъществява по индикациите, описани в т. 3.5 (за инсеминациите от съпруг/партньор), съответно т. 3.7 (за инсеминациите от донор); 6.3. не се предприема при наличие на контраиндикациите, описани в т. 3.6 (за инсеминациите от съпруг/партньор), съответно т. 3.8 (за инсеминациите от донор); 6.4. се извършва след взето информирано съгласие от пациентите; 6.5. се препоръчва в деня на овулацията - когато не е прилагано тригериране или регистрация на спонтанния LH-пик; 6.6. се препоръчва 30 - 40 h след тригериране на овулацията или регистриране на спонтанния LH-пик; 6.7. по преценка е възможно да бъдат направени повече от една инсеминации, но не повече от три; 6.8. се осъществява с използването на специални устройства за инсеминация (съответстващи на типа инсеминация - влагалищна, цервикална или вътрематочна), които следва да са предназначени специално за това, да са еднократни, стерилни, да имат CE марка; не се разрешава използването на приспособени устройства, преназначени за други цели, независимо дали имат СЕ марка; 6.9. се провежда, като пациентката е в легнало положение на гинекологичен стол или кушетка; след аплициране на обработения предварително генетичен материал й се осигурява покой от 15 min до 1 h (в зависимост от типа на инсеминацията); 6.10. данните за извършената инсеминация се отразяват в “Протокол за извършена инсеминация”, в който освен друго изрично се отразява дали инсеминацията е от съпруга/партньора или от дарител, като се записват и съответните УИН на лицата. 7. Получаване на яйцеклетки чрез фоликулна пункция 7.1. Под ехографски контрол: 7.1.1. се извършва от лекар с квалификацията, определена от този стандарт; 7.1.2. се осъществява по индикациите, описани в т. 3.9; 7.1.3. не се предприема при наличие на контраиндикациите, описани в т. 3.10; 7.1.4. се извършва след взето информирано съгласие; 7.1.5. се извършва след предварителна подготовка на пациентката, включваща: 7.1.5.1. подходящ хигиенно-диетичен режим 48 h преди пункцията; 7.1.5.2. подготовка на червата (слабителни, клизми и др.); 7.1.5.3. саниране на влагалището (промивки, медикаменти и др.); 7.1.5.4. подходяща премедикация (15 - 60 min преди пункцията); 7.1.6. се извършва в амбулаторни условия при изпълнени изискванията на този стандарт, на стандарта по “Анестезия и интензивно лечение” в частта за амбулаторна анестезия и други нормативни изисквания; 7.1.7. се извършва след осигурен венозен източник със или без прилагане на локална или обща краткотрайна венозна анестезия; 7.1.8. се извършва при периодичен или постоянен контрол на виталните показатели на пациентката (дишане, пулс, кръвно налягане, насищане на кръвта с кислород, при необходимост - ЕКГ); 7.1.9. се осъществява посредством непрекъснат трансвагинален ехографски контрол с помощта на специални пункционни игли за трансвагинална яйчникова пункция и специални приспособления (водачи) към вагиналната сонда на ехографа, които следва да са стерилни, за еднократна или многократна употреба (според упътванията на производителя), да имат CE марка; не се разрешава използването на приспособени устройства и консумативи, предназначени за други цели, независимо дали имат СЕ марка; 7.1.10. се осъществява, като пунктираните с иглата (от т. 7.1.9) фоликули се аспирират със специална за целта аспирационна помпа или ръчно с помощта на спринцовки от обучена акушерка или сестра, като в последния случай следва да се държи сметка за приложеното негативно налягане върху аспиратите, което следва да не надвишава 300 mmHg, както и за вида на спринцовките, които следва да са гарантирано от производителя стерилни, еднократни, апирогенни и нетоксични; получените аспирати се предават в структурата по асистирана репродукция в подходяща опаковка (контейнер - спринцовки, епруветки и др.) и надлежно етикетирани; 7.1.11. приключва след аспирация на всички достъпни за пункция фоликули с размери, по-големи от 10 mm, след като лекарят, извършил пункцията, се увери, че липсват белези за външно (генитално) или вътрешно (абдоминално) кървене и след консултация с анестезиолог-реаниматор; препоръчва се поне 2 - 3-часово наблюдение на пациентката с периодично отчитане на оплакванията, общото състояние, коремния статус, артериалното налягане, пулса и евентуално телесната температура; при данни за настъпваща сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент следва да се предприемат спешно необходимите мерки за първична реанимация и хоспитализация на жената; 7.1.12. всички данни за протичането на процедурата по получаване на овоцити следва да бъдат надлежно регистрирани в лист за ИЗ. 7.2. Под лапароскопски контрол: 7.2.1. се извършва от лекар с квалификацията, определена от този стандарт; 7.2.2. се осъществява по индикациите, описани в т. 3.9; 7.2.3. не се предприема при наличие на контраиндикациите, описани в т. 3.10; 7.2.4. се извършва след взето информирано съгласие от пациентите; 7.2.5. се извършва след предварителна подготовка на пациентката, включваща: 7.2.5.1. подходящ хигиенно-диетичен режим 48 h преди пункцията; 7.2.5.2. подготовка на червата (слабителни, клизми и др.); 7.2.5.3. саниране на влагалището (промивки, медикаменти и др.); 7.2.5.4. подходяща премедикация (15 - 60 min преди лапароскопията); 7.2.6. се извършва при условията, определени в медицинския стандарт “Анестезиология и интензивно лечение”; 7.2.7. се осъществява посредством непрекъснат лапароскопски контрол с помощта на специални пункционни игли за яйчникова пункция, които следва да са стерилни, за еднократна или многократна употреба (според упътванията на производителя), произведени и сертифицирани според стандартите, възприети в ЕС (да носят CE марка); не се разрешава използването на игли и други консумативи, предназначени за други цели, независимо дали са ЕС сертифицирани (с СЕ марка); 7.2.8. се осъществява, като пунктираните с иглата (т. 7.2.7) фоликули се аспирират със специална за целта аспирационна помпа или ръчно с помощта на спринцовки от обучена акушерка или сестра, като в последния случай следва да се държи сметка за приложеното негативно налягане върху аспиратите, което следва да не надвишава 300 mmHg, както и за вида на спринцовките, които следва да са гарантирано от производителя стерилни, еднократни, апирогенни и нетоксични; получените аспирати се предават в структурата по асистирана репродукция в подходяща опаковка (контейнер - спринцовки, епруветки и др.) и надлежно етикетирани; 7.2.9. приключва след аспирация на всички достъпни за пункция фоликули с размери, по-големи от 10 mm, след като лекарят, извършил пункцията, се увери, че липсват белези за вътрешно (абдоминално) кървене; препоръчва се поне 24-часово наблюдение на пациентката с периодично отчитане на оплакванията, общото състояние, коремния статус, артериалното налягане, пулса и евентуално телесната температура; при данни за настъпваща тежка нежелана реакция или тежък инцидент следва да се предприемат спешно необходимите мерки за първична реанимация и хоспитализация на жената, ако лапароскопията е извършена в извънболнични условия; 7.2.10. всички данни за протичането на лапароскопията и на процедурата по получаване на овоцити следва да бъдат надлежно регистрирани в лист за ИЗ и в “протокол за проведена лапароскопия”; на пациентите се издава и епикриза. 8. Поставяне на ембриони в маточната кухина (ембриотрансфер): 8.1. извършва се от лекар с квалификацията, определена от този стандарт; 8.2. осъществява се при наличие на поне един качествен (с добра морфология) предимплантационен ембрион, получен след предхождащо оплождане ин витро или след криоконсервация и размразяване; 8.3. не се предприема при наличие на следните контраиндикации: 8.3.1. активна вагинална/цервикална инфекция или тазово-възпалителна болест; 8.3.2. риск от тежък овариален хиперстимулационен синдром; 8.3.3. липса на поне един качествен предимплантационен ембрион; 8.3.4. дебелина на маточната лигавица, по-малка от 6 mm; 8.3.5. тежки усложнения следствие на фоликулна пункция; 8.3.6. други заболявания и състояния, при които зачеването, износването и родоразрешението на една бременност е противопоказано; 8.4. се извършва след взето информирано съгласие от пациентите; 8.5. се извършва след предварителна подготовка на пациентката, включваща: 8.5.1. подходящ хигиенно-диетичен режим 48 h преди поставянето; 8.5.2. при необходимост - саниране на влагалището (промивки, медикаменти и др.); 8.5.3. при нужда - премедикация (15 - 60 min преди ембриотрансфера); 8.6. се извършва в амбулаторни условия след задължително проведена трансвагинална ехография за оценка състоянието на яйчниците, коремната кухина, матката и по-специално - дебелина и вид на ендометриума; 8.7. се извършва с помощта на специални устройства за поставяне на ембриони в маточна кухина (ембриокатетри и водачи за тях), за еднократна (ембриокатетри и водачи) или многократна употреба (водачи) (според упътванията на производителя), произведени и сертифицирани според стандартите, възприети в ЕС (да носят CE марка); не се разрешава използването на приспособени устройства и консумативи, предназначени за други цели, независимо дали са ЕС сертифицирани (с СЕ марка); 8.8. се осъществява, като в маточната кухина се поставят предимпантационни ембриони, чийто брой не може да надвишава определения според този стандарт раздел IV, т. 3.8; 8.9. се счита за осъществен успешно след проверка от биолога (ембриолога) на използвания ембриокатетър за задържани в него ембриони; задържаните ембриони могат да бъдат поставени в матката с помощта на нов катетър в същия ден, на следващия ден след култивация или съхранени чрез криоконсервация за по-късен ембриотрансфер при друг стимулиран или нестимулиран цикъл след настъпване на овулацията; 8.10. препоръчва се осигуряването на покой в легнало положение на жената в продължение на поне 30 min след ембриотрансфера; 8.11. всички данни за протичането на поставянето на ембрионите в маточната кухина следва да бъдат надлежно регистрирани в листа за ИЗ, както и в съответните документи, водени в лабораторията по асистирана репродукция. 9. Поставяне на овоцити и сперматозоиди (GIFT) или на зиготи (ZIFT) във фалопиевите тръби на жената: 9.1. извършва се от лекар с квалификацията, определена от този стандарт; 9.2. осъществява се в хода на лапароскопия; 9.3. осъществява се при наличие на поне един зрял овоцит и достатъчен брой (по 20,000 - 100,000 за всяко яйце) живи подвижни обработени сперматозоиди за метода GIFT; 9.4. осъществява се при наличие на поне една качествена зигота за метода ZIFT; 9.5. осъществява се при спазването на изискванията, посочени в раздел IV, т. 3.8 от този стандарт за метода ZIFT; 9.6. осъществява се, като в маточната тръба могат да бъдат поставяни максимум 4 овоцита и необходимото за тях количество сперматозоиди независимо от възрастта на жената и поредността на процедурата; 9.7. не се предприема при наличие на следните контраиндикации: 9.7.1. активна тазово-възпалителна болест; 9.7.2. увредени или непроходими маточни тръби; 9.7.3. риск от тежък овариален хиперстимулационен синдром; 9.7.4. дебелина на маточната лигавица, по-малка от 6 mm; 9.7.5. тежки усложнения следствие на фоликулна пункция; 9.7.6. други заболявания и състояния, при които зачеването, износването и родоразрешението на една бременност е противопоказано; 9.7.7. и други общи и специфични контраиндикации за обща ендотрахеална анестезия и/или хирургична интервенция; 9.8. се извършва след взето информирано съгласие от пациентите; 9.9. се извършва след предварителна подготовка на пациентката: 9.9.1. подходящ хигиенно-диетичен режим 48 h преди поставянето; 9.9.2. подготовка на червата (слабителни, клизми и др.); 9.9.3. саниране на влагалището (промивки, медикаменти и др.); 9.9.4. подходяща премедикация (15 - 60 min преди лапароскопията); 9.10. извършва се при условията, определени в нормативните актове, регламентиращи дейностите по еднодневна хирургия, по акушерство и гинекология в частта лапароскопия и медицинския стандарт по “Анестезия и интензивно лечение”; 9.11. осъществява се посредством непрекъснат лапароскопски контрол с помощта на специални трансферни катетри за GIFT/ZIFT, които следва да са стерилни, за еднократна или многократна употреба (според упътванията на производителя), произведени и сертифицирани според стандартите, възприети в ЕС (да носят CE марка); не се разрешава използването на приспособени катетри и други консумативи, предназначени за други цели, независимо дали са ЕС сертифицирани (с СЕ марка); 9.12. приключва след поставяне на гаметите/зиготите във фалопиевата тръба, след проверка от биолога (ембриолога) на използвания катетър за задържани в него овоцити/зиготи и след като лекарят, извършил процедурата по поставянето, се увери, че липсват белези за вътрешно (абдоминално) кървене, призхождащо от маточната тръба или другаде; препоръчва се поне 24-часово наблюдение на пациентката с периодично отчитане на оплакванията, общото състояние, коремния статус, артериалното налягане, пулса и евентуално телесната температура; при данни за настъпваща сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент следва да се предприемат спешно необходимите мерки за първична реанимация и хоспитализация на жената, ако лапароскопията е извършена в извънболнични условия; 9.13. всички данни за протичането на лапароскопията и на GIFT/ZIFT следва да бъдат надлежно регистрирани в лист за ИЗ, в “протокол за проведена лапароскопия”, както и в съответните документи, водени в лабораторията по асистирана репродукция; на пациентите се издава и епикриза. 10. Хигиенно-диетичен режим, поддържаща терапия през лутеалната фаза след асистирана репродукция, ранна диагноза на бременността, поддръжка на ранна бременност след асистирана репродукция 10.1. Хигиенно-диетичен режим след асистирана репродукция: 10.1.1. на жените, на които са приложени фоликулна пункция (под ехографски или лапароскопски контрол) и/или поставяне на ембриони в маточната кухина (ембриотрансфер) и/или методите GIFT/ZIFT, се препоръчва издаването на болничен лист за временна неработоспособност за 15 до 30 дни; 10.1.2. на всички жени, преминали през програма за един или друг вид асистирана репродукция, следва да се препоръча: 10.1.2.1. въздържане от (зло)употреба с алкохол, цигари, наркотици; 10.1.2.2. въздържане от тежък физически труд; 10.1.2.3. предпазване от физически и химически вредности (йонизиращи лъчения, органични разтворители и отрови, тежки метали и др.); 10.1.2.4. получаване на достатъчно почивка и нощен сън; 10.1.2.5. мерки за редуциране на стреса; 10.1.2.6. въздържане от контакт с хора, възможни носители на инфекциозни заболявания; 10.1.2.7. пероралното приемане на фолиева киселина в доза от 0,8 - 1,2 mg/d. 10.2. Поддържаща терапия през лутеалната фаза - на всички жени, преминали през програма за контролирана овариална хипестимулация с последващо ин витро оплождане и трансфер на ембриони в маточната кухина, GIFT/ZIFT, както и по преценка след индукция на овулацията и/или инсеминация, следва да се препоръча лутеална хормонална подкрепа с един или повече от следните медикаменти: 10.2.1. човешки хорионгонадотропин в подходящи дози; не се препоръчва при риск от тежък хиперстимулационен синдром; 10.2.2. прогестерон под формата на вагинални кремове или овули, инжекционно мускулно или перорално в еквивалентни дози; 10.2.3. естрадиол. 10.3. Ранна диагноза на бременност след асистирана репродукция: 10.3.1. поставя се на базата на трансвагинално ехографско изследване и/или качествен и/или количествен тест за бременност (най-коректно е определянето на серумно ниво на бета-човешки хорионгонадотропин в потенциално бременната жена); 10.3.2. “биохимична” е всяка бременност, при която се позитивират тестовете за бременност, но не се визуализира ехографски; следва да се има предвид, че качествен тест за бременност може да се позитивира до 10 дни след приложението на човешки хорионгонадотропин за лутеална подкрепа; 10.3.3. “клинична” е всяка бременност, при която са позитивни тестовете за бременност и се визуализира ехографски плоден сак с жълтъчно мехурче в маточната кухина или ембрионална структура със сърдечни пулсации, или е налице извънматочна бременност; за препоръчване е да се изследва серумно ниво на бета-ЧХГ, като стойности над 1500 IU/ml са индикативни за настъпила клинична бременност, независимо от прилаганата лутеална подкрепа; 10.3.4. “текуща” (on-going) е всяка бременност след навършени 10 г.с. (т.е. е налице развиващ се фетус). 10.4. Подкрепа на ранна бременност след асистирана репродукция: 10.4.1. налага се поради факта, че голяма част от жените са с хормонални смущения като причина или съпътстващи безплодието, поради намесата в нормалното функциониране на оста хипоталамус-хипофиза-яйчник-матка чрез прилагането на аналози на гонадолиберина, гонадотропни хормони, стероидни хормони и други или поради нанесената травма на яйчниците по време на фоликулната пункция; 10.4.2. може да се осъществи с един или повече от следните медикаменти: 10.4.2.1. човешки хорионгонадотропин в подходящи дози до 10 - 11 г.с.; не се препоръчва при риск от тежък хиперстимулационен синдром; 10.4.2.2. прогестерон под формата на вагинални кремове или овули, инжекционно мускулно или перорално в еквивалентни дози до 12 - 14 г.с.; 10.4.2.3. естрадиол до 10 - 12 г.с.; 10.4.2.4. спазмолитични агенти; 10.4.2.5. витамини (фолиева киселина, токоферол, аскорбинова киселина и др.); 10.4.2.6. други медикаменти по индикации; 10.4.3. препоръчва се ХДР, както е описан в т. 10.1.2; 10.4.4. при нужда се издават листи за временна нетрудоспособност и се препоръчва домашен или стационарен режим “на легло” (bed rest); 10.4.5. при всички случаи на развиваща се бременност след асистирана репродукция прилаганите диагностично-лечебни мероприятия следва да са под методичното ръководство на екипа, осъществил асистираната репродукция, или най-малкото друг екип с подобна компетентност. 11. Ембриоредукцията: 11.1. извършва се от лекар с квалификацията, определена от този стандарт; 11.2. извършва се при наличие на развиваща се многоплодна бременност с наличие на повече от два плодни сака в маточната кухина, като стремежът е да се приведат: 11.2.1. триплодните бременности - до двуплодни или едноплодни; 11.2.2. четири- и повече плодните бременности до двуплодни, като по принцип, както и след ембриоредукция, не се препоръчва износването и родоразрешаването на бременност с повече от два плода; 11.3. е високорискова инвазивна процедура, извършвана под непрекъснат ехографски контрол чрез трансвагинална или трансабдоминална пункция на маточната стена и маточната кухина и приложение на един от следните начини за фетицид: 11.3.1. аспирация на съдържимото на плодния сак без прилагане на химични агенти (в срокове на бременността от началото на 6 до края на 7 г.с.); 11.3.2. кардиоцентеза на ембрионалното/феталното сърце и апликация на разтвор на калиев хлорид (в срокове на бременността от началото на 9 до края на 12 г.с.); 11.4. извършва се по преценка на лекуващия екип след консултиране на жената и нейния съпруг (партньор), внимателно разясняване на възможните рискове от извършване или неизвършване на процедурата и вземане на тяхното информирано съгласие; 11.5. извършва се след подготовка на жената, както при всяка една хирургична интервенция, поради възможността за настъпване на усложнения, налагащи оперативна интервенция с коремен достъп (лапаротомия или лапароскопия); 11.6. извършва се в амбулаторни условия под действието на обща краткотрайна венозна анестезия, при наличие на анестезиологичен екип и готовност за спешна хоспитализация на жената и извършване при необходимост на оперативна интервенция; жената остава под активно наблюдение и покой в продължение на поне 4 h, като е препоръчително да бъде оставена за наблюдение до 48 h (за МЦ и ДКЦ с разкрити легла за краткосрочен престой) или хоспитализирана за 48 h; 11.7. всички данни за протичането на ембриоредукцията следва да бъдат надлежно регистрирани в лист за ИЗ и на жената да се издаде епикриза. 12. Набиране, консултиране и назначаване на изследвания на потенциални дарители на яйцеклетки 12.1. Общи положения: 12.1.1. потенциалните дарители следва да са информирани за диагностичните процедури и изследванията, които ще им бъдат приложени и причините за това; 12.1.2. потенциалните дарители следва да са наясно, че тези изследвания и процедури могат да доведат до откриването на неподозирани от тях състояния или болести (вкл. HIV, други трансмисивни заболявания, хормонални нарушения, генетични аномалии и пр.); 12.1.3. при набиране на дарители за овоцити следва да се потърси информация за евентуални предхождащи донации на същото лице в други ЛЗ, като е недопустимо да бъдат постигани повече от 5 живи раждания, вследствие даряване от същото лице (без да се включват в това число собствените му раждания); 12.1.4. потенциалните дарители следва да са наясно, че могат да се откажат по всяко време от донорство до момента на използване на техните овоцити; 12.1.5. недопустимо е да се оказва натиск или да се предлага облага върху потенциалните донори на яйцеклетки от страна на медицински персонал, потенциални реципиенти, близки и роднини на донора; 12.1.6. възможно е донорите на овоцити да бъдат обезщетявани в разумни размери за направени разходи: 12.1.6.1. пътни; 12.1.6.2. за настаняване и престой; 12.1.6.3. за отсъствие от работа; 12.1.6.4. за причинен дискомфорт или болка; 12.1.6.5. пропуснати ползи и др. 12.2. Снемане на анамнеза и консултиране на потенциални дарители (интервю): 12.2.1. набирането, консултирането и назначаването на изследвания на потенциални донори на яйцеклетки се осъществява от лекар, отговарящ на изискванията на този стандарт; 12.2.2. консултиращият лекар следва да снеме максимално подробна анамнеза, особено по отношение наличието на специфични заболявания за семейството на дарителя, прекарани от него минали заболявания и хирургични намеси, наличието на родени от донора деца и тяхното нервнопсихично развитие и заболявания при тях; 12.2.3. консултиращият лекар следва да се информира от личния лекар (ОПЛ) на потенциалния донор за здравословното му състояние и за всички възможни фактори, които могат да бъдат причина за отхвърляне на конкретния донор; 12.2.4. потенциалните дарители следва да бъдат надлежно информирани за всички обстоятелства и факти, както и за възможните рискове и последствия, свързани с прилагането на контролирана овариална хиперстимулация и получаването на яйцеклетки чрез фоликулна пункция под ехографски или лапароскопски контрол, след което да се вземе тяхното информирано съгласие; задължително е при вземане на информираното съгласие да бъдат удостоверени с абсолютна сигурност данните за дарителя, които да позволят неговата еднозначна идентификация от компетентните лица и органи по съответен ред; 12.2.5. в случаите, когато получените от донор яйцеклетки ще се ползват за асистирана репродукция при анонимен реципиент, следва да се осигури анонимност и на дарителя и той да бъде уверен, че тази анонимност ще бъде запазена; 12.2.6. потенциалните анонимни дарители следва да бъдат уведомени, че им е забранено да правят каквито и да било постъпки за установяване самоличността на анонимния реципиент (реципиенти) на техните овоцити; 12.2.7. точки 12.2.5 и 12.2.6 не се отнасят до дарителите на овоцити за техни близки или роднини от женски пол по права линия. 12.3. Критерии за одобряване на дарители на овоцити: 12.3.1. възраст 18 до 34 години вкл.; 12.3.2. да не са поставени под запрещение; 12.3.3. поне еднократно реализирана репродуктивна функция (поне едно живо дете); 12.3.4. липса на лична или семейна история за наследствени заболявания; 12.3.5. липса на данни за тазово-възпалителна болест; 12.3.6. липса на лична анамнеза за трансмисивни заболявания; 12.3.7. негативни тестове (липса на инфекция) за HIV, HBV, HCV и сифилис; 12.3.8. липса на заболявания и състояния, които крият съществен риск за здравето и живота на дарителя или за увреждане на неговата бъдеща репродуктивна способност. 12.4. Необходими изследвания и прегледи: 12.4.1. за трансмисивни заболявания - серум: 12.4.1.1. Anti-HIV-1,2; 12.4.1.2. HBsAg, Anti HBc; 12.4.1.3. Anti-HCV-Ab; 12.4.1.4. HTLV-1 Ab вирус при индикации; 12.4.1.5. (специфичен) за сифилис; 12.4.2. цервикална цитонамазка (PAP); 12.4.3. микробиологично изследване на влагалищен/цервикален секрет; 12.4.4. хормонални изследвания в началото на менструалния цикъл - FSH, LH и estradiol; 12.4.5. гинекологичен преглед и трансвагинална ехография на малък таз; 12.4.6. ПКК, СУЕ, биохимия и хемостаза (1 - 7 дни преди фоликулната пункция). Раздел VII Методични указания за биологично-лабораторни методи при извършване на асистирана репродукция 1. Експертиза на сперматозоиди за целите на асистираната репродукция: 1.1. извършва се от правоспособните лица, определени в този стандарт; 1.2. извършва се при спазване на тази наредба; 1.3. извършва се съгласно критериите на СЗО и стриктните критерии на Крюгер за морфология на сперматозоидите (в случаите, когато изследваният материал е получен чрез еякулация); 1.4. осъществява се след получаване на семенна течност от мъжа - обект на изследване, чрез един от следните начини: 1.4.1. чрез мастурбация; 1.4.2. чрез електростимулация на еякулацията; 1.4.3. чрез перкутанна биопсия на епидидима (PESA); 1.4.4. чрез микрохиругична биопсия на епидидима (MESA) или тестиса (TeSE); 1.5. осъществява се при спазване на изискванията за етикетиране на материала и осигуряване на условия за проследяемост пътя на материала, който се изследва; 1.6. осъществява се посредством: 1.6.1. микроскопиране на сперматозоиди; 1.6.2. компютърно-асистиран спермален анализ (CASA); 1.7. води до генерирането на информация, която се записва върху фиш за “Резултати от спермален анализ”. 2. Обработка на семенна течност за целите на асистираната репродукция: 2.1. извършва се от правоспособните лица, определени в този стандарт; 2.2. извършва се при спазване на тази наредба; 2.3. включва методи за изолиране на сперматозоиди и тяхната селекция (от прясно еякулирана семенна течност, от урина или след биопсия на епидидима или тестиса по съответни индикации); основните методи са: 2.3.1. центрофугиране на семенна течност и промиване с хранителна среда; 2.3.2. центрофугиране на семенна течност, промиване и селекция чрез изплуване в хранителна среда (swim-up); 2.3.3. градиентно сепариране през молекулярно сито (density gradient separation) и промиване на селектираните сперматозоиди; 2.3.4. седиментация, центрофугиране и промиване и др.; 2.4. извършва се чрез ползване на консумативи и хранителни среди, отговарящи на следните изисквания: 2.4.1. са за еднократна употреба; 2.4.2. са стерилни; 2.4.3. са цитонетоксични; 2.4.4. са изготвени съгласно приетите стандарти в ЕС и имат сертификат за това; 2.4.5. са в срок на годност; 2.5. осъществява се при спазване на изискванията за етикетиране на материала и осигуряване на условия за проследяемост пътя на материала, който се обработва; 2.6. води и до генерирането на информация, която се записва върху фиш за “Резултати от обработка на семенна течност”. 3. Съхранение на сперматозоиди: 3.1. извършва се от правоспособните лица, определени в този стандарт; 3.2. извършва се при спазване на тази наредба; 3.3. за непосредствена употреба (до 24 h) се извършва при стайна или телесна (в инкубатор/термостат) температура, в хранителни среди в затворени, етикетирани контейнери (епруветки и др.); 3.4. за по-дълги периоди (като се препоръчва съхранението да не надхвърля 5 години) се осъществява чрез криоконсервация: 3.4.1. след прибавяне на подходящ криопротектор; 3.4.2. в подходящ етикетиран (кодиран) крио-контейнер (cryovial, пейета и др.); 3.4.3. след процедура на замразяване по съответен протокол със/без помощта на автоматизиран замразител; 3.4.4. и поставяне в подходящ за съхранението дюаров съд (за течен азот) или нискотемпературна хладилна камера (с гарантирана температура, по-ниска от - 80 °C); 3.5. извършва се чрез ползване на консумативи, криопротектори и хранителни среди, отговарящи на следните изисквания: 3.5.1. са за еднократна употреба; 3.5.2. са стерилни; 3.5.3. са цитонетоксични; 3.5.4. са изготвени съгласно приетите стандарти в ЕС и имат сертификат за това; 3.5.5. са в срок на годност; 3.6. осъществява се при спазване на изискванията за етикетиране на материала и осигуряване на условия за проследяемост пътя на материала, който се съхранява; 3.7. води и до генерирането на информация, която следва да се регистрира в подходящ протокол и/или компютърна база данни. 4. Предоставяне на сперматозоиди в други лечебни заведения: 4.1. извършва се от правоспособните лица, определени в този стандарт; 4.2. извършва се при една от следните възможности: 4.2.1. след обработка на сперматозоиди от мъж, на чиято жена в другото лечебно заведение ще се осъществи поставяне на сперматозоиди (инсеминация); 4.2.2. след размразяване на криоконсервирани сперматозоиди от анонимен дарител; 4.3. извършва се чрез ползване на консумативи, криопротектори и хранителни среди, отговарящи на следните изисквания: 4.3.1. са за еднократна употреба; 4.3.2. са стерилни; 4.3.3. са цитонетоксични; 4.3.4. са изготвени съгласно приетите стандарти в ЕС и имат сертификат за това; 4.3.5. са в срок на годност; 4.4. осъществява се при спазване на изискванията за етикетиране на материала и осигуряване на условия за проследяемост пътя на материала, който се предоставя; 4.5. извършва се, като предаването и транспортирането на сперматозоидите се осъществява с придружително писмо (фиш), с атрибути съгласно този стандарт. 5. Експертиза на фоликуларни течности или овоцити: 5.1. се извършва от правоспособните лица, определени в този стандарт; 5.2. включва дейности по: 5.2.1. експертиза на фоликуларни течности, получени от същото или друго лечебно заведение; 5.2.2. идентификация на овоцитно-кумулусни комплекси; 5.2.3. експертиза на овоцити преди оплождането им чрез класическо ин витро или интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди (ICSI); 5.2.4. експертиза на овоцити за оценка на оплождането им чрез класическо ин витро оплождане или интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди (ICSI); 5.2.5. експериза на овоцити преди и след криоконсервация; 5.2.6. експертиза на овоцити преди предоставянето им за GIFT; 5.2.7. експертиза на фоликуларни течности и овоцити преди тяхното унищожаване; 5.3. извършва се: 5.3.1. чрез микроскопиране със стереомикроскоп, инвертен микроскоп и др.; 5.3.2. при нужда с фото- и/или видеодокументиране; 5.3.3. при осигуряване на температурен комфорт (върху термостатирани предметни масички и плотове); 5.3.4. в стерилни условия; 5.3.5. със стремеж за минимална експозиция на факторите на външната среда; 5.3.6. в подходящи контейнери и хранителни среди, отговарящи на следните изисквания: 5.3.6.1. са за еднократна употреба; 5.3.6.2. са стерилни; 5.3.6.3. са цитонетоксични; 5.3.6.4. са изготвени съгласно приетите стандарти в ЕС и имат сертификат за това; 5.3.6.5. са в срок на годност; 5.4. осъществява се при спазване на изискванията за етикетиране на материала и осигуряване на условия за проследяемост пътя на материала, който се изследва; 5.5. води до генериране на информация, която следва да се регистрира в подходящ протокол и/или компютърна база данни. 6. Обработка на овоцити: 6.1. извършва се от правоспособните лица, определени в този стандарт; 6.2. извършва се при спазване на тази наредба; 6.3. включва дейности по: 6.3.1. прехвърляне на овоцити от един контейнер (петри, епруветка) в друг; 6.3.2. промиване на овоцити с хранителни среди; 6.3.3. манипулации върху кумулусните клетки и короната (corona radiatа); 6.3.4. култивация в хранителни среди при контролирани условия: 6.3.4.1. температура 37.0 °С +/ - 0.2; 6.3.4.2. подходяща за хранителната среда газова смес (според препоръките на производителя или на базата на отчитане на актуалното pH = 7.2 - 7.4); 6.3.4.3. подходяща за метода на култивация влажност; 6.3.4.4. стерилност; 6.3.4.5. тъмнина; 6.3.5. инсеминиране на овоцити със суспензия от обработени сперматозоиди в хранителна среда, като се препоръчва, без да е задължително: 6.3.5.1. да се поставят по 50,000 - 150,000 сперматозоида/овоцит/ 1 ml; 6.3.5.2. да се ползват суспензии с такава концентрация, че инсеминационният обем да не надхвърля 5 - 10% от този на средата за култивация; 6.3.6. оплождане на овоцити чрез инжектиране на единични сперматозоиди (ICSI); 6.4. се извършва: 6.4.1. в стерилни условия; 6.4.2. в инкубатор (при култивация) при осигуряване на контролирани условия (вж. т.6.3.4), върху предметната маса на микроманипулатора (при ICSI) или в ламинарен бокс (за останалите процедури) при осигуряване на температурен комфорт (върху термостатирани предметни масички и плотове); 6.4.3. със стремеж за минимална експозиция на факторите на външната среда; 6.4.4. в подходящи контейнери и хранителни среди, отговарящи на следните изисквания: 6.4.4.1. са за еднократна употреба; 6.4.4.2. са стерилни; 6.4.4.3. са цитонетоксични; 6.4.4.4. са изготвени съгласно приетите стандарти в ЕС и имат сертификат за това; 6.4.4.5. са в срок на годност; 6.5. осъществява се при спазване на изискванията за етикетиране на материала и осигуряване на условия за проследяемост пътя на материала, който се обработва; 6.6. води до генериране на информация, която следва да се регистрира в подходящ протокол и/или компютърна база данни. 7. Експертиза на предимплантационни ембриони: 7.1. извършва се от правоспособните лица, определени в този стандарт; 7.2. извършва се при спазване на тази наредба; 7.3. включва дейности по: 7.3.1. оценка на зиготи по отношение на броя, разположението и структурата на пронуклеусите им, полярните им телца, цитозола, както и на някои други показатели; 7.3.2. оценка на делящи се предимплантационни ембриони (до компактизация) по отношение на броя, формата, разположението и структурата на бластомерите им, zona pellucida, наличието и екстензивността (в % от общия обем) на ануклеарните фрагменти, както и на някои други показатели; 7.3.3. оценка на предимплантационни ембриони - бластоцисти, по отношение на структурата и степента на развитие на бластоциста, обема и структурата на бластоцистната кухина и вътрешната клетъчна маса, броя и морфологията на трофектодермалните клетки и др. показатели; 7.3.4. селекция на предимплантационни ембриони за поставяне в маточната кухина (или на зиготи за поставяне при ZIFT), като се препоръчва всяко ЛЗ да ползва стандартна скорова система за качество на ембрионите (вкл. разработена собствена или модифицирана); 7.4. извършва се: 7.4.1. чрез микроскопиране със стереомикроскоп, инвертен микроскоп и др.; 7.4.2. при нужда с фото- и/или видеодокументиране; 7.4.3. при осигуряване на температурен комфорт (върху термостатирани предметни масички и плотове); 7.4.4. в стерилни условия; 7.4.5. със стремеж за минимална експозиция на факторите на външната среда; 7.4.6. в подходящи контейнери и хранителни среди, отговарящи на следните изисквания: 7.4.6.1. са за еднократна употреба; 7.4.6.2. са стерилни; 7.4.6.3. са цитонетоксични; 7.4.6.4. са изготвени съгласно приетите стандарти в ЕС и имат сертификат за това; 7.4.6.5. са в срок на годност; 7.5. осъществява се при спазване на изискванията за етикетиране на материала и осигуряване на условия за проследяемост пътя на материала, който се изследва; 7.6. води до генериране на информация, която следва да се регистрира в подходящ протокол и/или компютърна база данни. 8. Обработка на предимплантационни ембриони: 8.1. извършва се от правоспособните лица, определени в този стандарт; 8.2. включва дейности по: 8.2.1. прехвърляне на ембриони от един контейнер (петри, епруветка) в друг; 8.2.2. промиване на ембриони с хранителни среди; 8.2.3. въздействия върху zona pellucida с цел асистиране на излюпването (assisted hatching) с помощта на физични или химични агенти; 8.2.4. култивация в хранителни среди при контролирани условия: 8.2.4.1. температура 37.0 °С +/ - 0.2; 8.2.4.2. подходяща за хранителната среда газова смес (според препоръките на производителя или на базата на отчитане на актуалното pH = 7.2 - 7.4); 8.2.4.3. подходяща за метода на култивация влажност; 8.2.4.4. стерилност; 8.2.4.5. тъмнина; 8.2.5. биопсия на бластомери (с помощта на микроманипулатор) за целите на предимплантационната генетична диагностика (PGD); 8.2.6. зареждане на ембриокатетри за поставяне на предимплантационни ембриони в тялото на жената (ZIFT, ET); 8.3. извършва се: 8.3.1. в стерилни условия; 8.3.2. в инкубатор (за култивация) при осигуряване на контролирани условия; върху предметната маса на микроманипулатора (за биопсия на бластомери) или в ламинарен бокс (за останалите процедури) при осигуряване на температурен комфорт (върху термостатирани предметни масички и плотове); 8.3.3. със стремеж за минимална експозиция на факторите на външната среда; 8.3.4. в подходящи контейнери и хранителни среди, отговарящи на следните изисквания: 8.3.4.1. са за еднократна употреба; 8.3.4.2. са стерилни; 8.3.4.3. са цитонетоксични; 8.3.4.4. са изготвени съгласно приетите стандарти в ЕС и имат сертификат за това; 8.3.4.5. са в срок на годност; 8.4. осъществява се при спазване на изискванията за етикетиране на материала и осигуряване на условия за проследяемост пътя на материала, който се обработва; 8.5. води до генериране на информация, която следва да се регистрира в подходящ протокол и/или компютърна база данни. 9. Съхраняване на овоцити и предимплантационни ембриони: 9.1. извършва се от правоспособните лица, определени в този стандарт; 9.2. осъществява се чрез криоконсервация, като се препоръчва престоят в криобанката да не надвишава 5 години: 9.2.1. след прибавяне на подходящ криопротектор; 9.2.2. в подходящ етикетиран (кодиран) крио- контейнер (cryovial; пейета и др.); 9.2.3. след процедура на замразяване по съответен протокол с помощта на автоматизиран замразител; може и без такъв, ако се прилага методът витрификация; 9.2.4. и поставяне в подходящ за съхранението дюаров съд (за течен азот) или нискотемпературна хладилна камера (с гарантирана температура, по-ниска от - 120 °C); 9.3. извършва се чрез ползване на консумативи, криопротектори и хранителни среди, отговарящи на следните изисквания: 9.3.1. са за еднократна употреба; 9.3.2. са стерилни; 9.3.3. са цитонетоксични; 9.3.4. са изготвени съгласно приетите стандарти в ЕС и имат сертификат за това; 9.3.5. са в срок на годност; 9.4. се осъществява при спазване на изискванията за етикетиране на материала и осигуряване на условия за проследяемост пътя на материала, който се съхранява; 9.5. чрез криоконсервация води и до генерирането на информация, която следва да се регистрира в подходящ протокол и/или компютърна база данни. 10. Предоставяне на овоцити или предимплантационни ембриони в други лечебни заведения: 10.1. извършва се от правоспособните лица, определени в този стандарт; 10.2. извършва се при една от следните възможности: 10.2.1. овоцити, получени в определено лечебно заведение с цел осъществяване на “ин витро” фертилизация или съхранение в друго лечебно заведение; 10.2.2. ембриони, получени в дадено лечебно заведение с цел поставянето им (ембриотрансфер) или съхранението им в друго лечебно заведение; 10.3. осъществява се: 10.3.1. в транспортни инкубатори, в хранителни среди, при контролирани условия: 10.3.1.1. температура 37.0 °С +/ - 0.2; 10.3.1.2. подходяща за хранителната среда газова смес (според препоръките на производителя или на базата на отчитане на актуалното pH = 7.2 - 7.4); 10.3.1.3. подходяща за метода на култивация влажност; 10.3.1.4. стерилност; 10.3.2. или в криоконсервирано състояние в транспортни термоси в течен азот; 10.4. извършва се чрез ползване на консумативи, хранителни среди и криопротектори, отговарящи на следните изисквания: 10.4.1. са за еднократна употреба; 10.4.2. са стерилни; 10.4.3. са цитонетоксични; 10.4.4. са изготвени съгласно приетите стандарти в ЕС и имат сертификат за това; 10.4.5. са в срок на годност; 10.5. осъществява се при спазване на изискванията за етикетиране на материала и осигуряване на условия за проследяемост пътя на материала, който се предоставя; 10.6. извършва се, като предаването и транспортирането на овоцитите или ембрионите се осъществява с придружително писмо (фиш) с атрибути съгласно този стандарт. 11. Етикетиране на сперматозоиди, овоцити и предимплантационни ембриони се извършва от компетентните лица по чл. 32 - 33. 12. Изтегляне и унищожаване на съхранени сперматозоиди, яйцеклетки и предимплантационни ембриони: 12.1. извършва се от правоспособните лица, определени в този стандарт; 12.2. извършва се съгласно вътрешен за лечебното заведение стандарт за тази дейност, когато се отнася до следните случаи: 12.2.1. желание на пациентите, удостоверено с писмено информирано съгласие; 12.2.2. овоцити и ембриони, неизползвани за асистирана репродукция при липса на желание от страна на пациентите за тяхната криоконсервация, когато са изминали повече от 7 денонощия от момента на оплождане на овоцитите; 12.2.3. овоцити и ембриони, когато е налице микробно замърсяване и растеж в хранителната среда (инфекция), криещи риск за кръстосана контаминация или за здравето на жената, на която следва да бъдат поставени; в тези случаи следва да бъде извършено и микробиологично изследване на културелната среда за установяване на причинителя; 12.2.4. изтичане на максималния срок за съхранение, който е заявен от пациентите при подписването на информирано съгласие за криоконсервация; препоръчва се максималният срок за съхранение да не надвишава 5 години; 12.2.5. изтичане на повече от 6 месеца след заявения срок за съхранение при непотърсени сперматозоиди, яйцеклетки и ембриони; 12.3. извършва се съгласно СОП, когато се отнася до блокиране, изтегляне или унищожаване на всички яйцеклетки, сперматозоиди или зиготи, които могат да доведат до сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент; 12.4. извършва се, като цялата информация по процедурата следва да се регистрира в подходящ протокол и/или компютърна база данни. Раздел VIII Минимални изисквания към лечебните заведения, осъществяващи такава дейност 1. Бокс за експертиза, етикетиране, обработка и предоставяне на сперматозоиди 1.1. Помещение с контрол и ограничение на достъпа. 1.2. Оборудване: 1.2.1. лабораторни шкафове и плотове, позволяващи мокро почистване и дезинфекция; 1.2.2. вградена в плот лабораторна мивка (алпака); 1.2.3. лабораторна центрофуга с подходящи параметри; 1.2.4. стандартен светлинен микроскоп или инвертен микроскоп; 1.2.5. термостат или CO2 инкубатор; 1.2.6. хладилник; 1.2.7. препоръчва се наличието на ламинарен бокс. 2. Пространствено обособена структура по асистирана репродукция 2.1. Помещения: 2.1.1. с контрол и ограничение на достъпа; 2.1.2. с изкуствена вентилация, климатизация и пречистване на въздуха. 2.2. Оборудване: 2.2.1. лабораторни шкафове и плотове, позволяващи мокро почистване и дезинфекция; 2.2.2. вградена в плот лабораторна мивка (алпака); 2.2.3. лабораторна центрофуга с подходящи параметри; 2.2.4. стандартен светлинен микроскоп; 2.2.5. стереомикроскоп; 2.2.6. инвертен микроскоп с Хофман или Нормарски контраст; 2.2.7. микроманипулационна система за ICSI; 2.2.8. CO2 инкубатори - най-малко два; 2.2.9. хладилник; 2.2.10. ламинарен бокс (с филтрация от най-малко клас 100); 2.2.11. термостатируема маса (плот); 2.2.12. система за постоянно токозахранване (UPS). 3. Криобанка 3.1. Помещения: 3.1.1. бокс или част от обособена структура по асистирана репродукция; 3.1.2. с контрол и ограничение на достъпа. 3.2. Оборудване: 3.2.1. програмируем автоматизиран замразител; не е необходим, ако се криоконсервират само сперматозоиди или се ползва методът витрификация; 3.2.2. съдове за съхранение на криоконсервирани гамети или ембриони в течен азот; или хладилни камери за свръхниски температури. 4. Ехографска манипулационна 4.1. Помещение с контрол и ограничение на достъпа. 4.2. Оборудване: 4.2.1. шкафове и плотове, позволяващи мокро почистване и дезинфекция; 4.2.2. вградена в плот лабораторна мивка (алпака); 4.2.3. спешен шкаф; 4.2.4. гинекологичен стол; 4.2.5. ултразвуков апарат с абдоминална и вагинална сонда с биопсичен кит; 4.2.6. монитор за витални показатели; 4.2.7. спешен реанимационен комплект; 4.2.8. дефибрилатор; 4.2.9. източник на кислород. 5. Стая за възстановяване след фоликулна пункция или ембриотрансфер 5.1. Помещения: 5.1.1. с площ според хигиенните изисквания; 5.1.2. с контрол и ограничение на достъпа. 5.2. Оборудване: 5.2.1. поне една кушетка или легло; 5.2.2. шкафче; 5.2.3. източник на кислород. 6. Стая за спермоотделяне 6.1. Помещение в близост до санитарен възел за пациенти. 6.2. Оборудване: 6.2.1. кушетка; 6.2.2. шкафче; 6.2.3. закачалка за дрехи; 6.2.4. мивка; 6.2.5. препоръчва се: наличието на аудиовизуална техника (телевизор/видео). Раздел IХ Минимални изисквания към съставяне и водене на специфичната медицинска документация и регистъра 1. Общи положения: 1.1. медицинските документи следва да бъдат управлявани; 1.2. медицинските документи следва да са ясни, четими и еднозначни; 1.3. при боравене с медицинска информация следва да се спазват изискванията за: 1.3.1. обективност и добросъвестност; 1.3.2. достатъчност на обема (пълнота); 1.3.3. яснота и недвусмисленост; 1.3.4. конфиденциалност; 1.3.5. продължителност, последователност и приемственост; 1.3.6. съхранение; 1.3.7. отговорност на лицата, имащи достъп до нея; 1.3.8. невъзможност за недобросъвестното й променяне или унищожаване. 2. Лечебните заведения изготвят и съхраняват досие на всеки донор, което съдържа следната документация: 2.1. идентификация на донора (трите имена, ЕГН/ЛНЧ, уникален идентификационен номер, възраст, пол); 2.2. медицинска документация, която да позволява установяване на заболявания при донора (резултати от физикално изследване, където е приложимо; клинични данни, резултати от лабораторни и други изследвания); 2.3. данни от проведено изследване на психическото състояние на донора; 2.4. хематологични и клинико-химични показатели за оценка на степента на разреждане на кръвта в случаите, при които се съобщава за преливане на разтвори; 2.5. съгласие за вземане; 2.6. информацията по т. 2 се предоставя на донора от правоспособен лекар или биолог съгласно приложение № 1, раздел III, т. 2, 3, 4 и 5 в достъпна форма, като се използват разбираеми понятия; потвърдените резултати от извършените изследвания се съобщават и обясняват на донора. 3. Атрибути на някои специфични медицински документи 3.1. Протокол за индукция на овулацията: 3.1.1. идентификационни данни на пациента: 3.1.1.1. уникален код; 3.1.1.2. три имена; 3.1.1.3. възраст; 3.1.1.4. ЕГН; 3.1.1.5. настоящ адрес; 3.1.1.6. телефон за контакти; 3.1.2. клиничи данни: 3.1.2.1. диагноза; 3.1.2.2. последна редовна менструация (ПРМ); 3.1.2.3. особености на менструалния цикъл; 3.1.2.4. BMI (ИТМ); 3.1.3. терапевтични данни: 3.1.3.1. вид на медикаментите за индукция и дозировка; 3.1.3.2. данни от ехографското изследване; 3.1.3.3. данни от хормонални изследвания (ако са правени); 3.1.3.4. данни от назначения; 3.1.4. подпис на лекуващия лекар; 3.2. протокол за контролирана овариална хиперстимулация: 3.2.1. идентификационни данни на пациента: 3.2.1.1. уникален код; 3.2.1.2. три имена; 3.2.1.3. възраст; 3.2.1.4. ЕГН; 3.2.1.5. настоящ адрес; 3.2.1.6. телефон за контакти; 3.2.2. клиничи данни: 3.2.2.1. диагноза; 3.2.2.2. ПРМ; 3.2.2.3. особености на менструалния цикъл; 3.2.2.4. BMI (ИТМ); 3.2.3. терапевтични данни: 3.2.3.1. вид на медикаментите за стимулация и дозировка; 3.2.3.2. данни от ехографското изследване; 3.2.3.3. данни от хормонални изследвания; 3.2.3.4. данни от назначения; 3.2.3.5. дата на назначената фоликулна пункция; 3.2.4. подпис на лекуващия лекар; 3.3. протокол за извършена инсеминация: 3.3.1. идентификационни данни на пациента (реципиента): 3.3.1.1. уникален код; 3.3.1.2. три имена; 3.3.1.3. възраст; 3.3.1.4. ЕГН; 3.3.1.5. настоящ адрес; 3.3.1.6. телефон за контакти; 3.3.2. идентификационни данни на лицето, от което са сперматозоидите за инсеминация: 3.3.2.1. при инсеминация от съпруга/партньора: 3.3.2.1.1. уникален код; 3.3.2.1.2. три имена; 3.3.2.1.3. възраст; 3.3.2.1.4. ЕГН; 3.3.2.1.5. настоящ адрес; 3.3.2.1.6. телефон за контакти; 3.3.2.2. при инсеминация от криобанкиран анонимен дарител: 3.3.2.2.1. уникален идентификационен код (от криобанката); 3.3.2.2.2. кръвна група и Rh-фактор; 3.3.3. клиничи данни: 3.3.3.1. диагноза; 3.3.3.2. ПРМ; 3.3.3.3. особености на менструалния цикъл; 3.3.3.4. BMI (ИТМ); 3.3.4. терапевтични данни: 3.3.4.1. данни от ехографски изследвания; 3.3.4.2. данни от последното хормонално изследване (ако има); 3.3.4.3. описание на използвания генетичен материал (данни от експертизата на обработените сперматозоиди); 3.3.4.4. дати и часове на извършената(ите) инсеминация(и); 3.3.5. подпис на лекуващия лекар; 3.4. фиш за резултати от спермален анализ: 3.4.1. идентификационни данни на пациента: 3.4.1.1. три имена; 3.4.1.2. възраст; 3.4.1.3. ЕГН; 3.4.1.4. настоящ адрес; 3.4.1.5. телефон за контакти; 3.4.2. клинични данни: 3.4.2.1. предварителна диагноза; 3.4.2.2. абстиненция (полово въздържание); 3.4.2.3. други клинични бележки; 3.4.3. данни за изследвания материал: 3.4.3.1. номер, дата и час; 3.4.3.2. вид на материала; 3.4.3.3. метод на получаване, дата и час на получаване; 3.4.3.4. цвят; 3.4.3.5. мирис; 3.4.3.6. втечняване; 3.4.3.7. вискозитет; 3.4.3.8. pH; 3.4.3.9. обем; 3.4.3.10. концентрация на сперматозоидите; 3.4.3.11. общ брой на сперматозоидите; 3.4.3.12. подвижност; 3.4.3.13. морфология; 3.4.3.14. кръгли клетки; 3.4.3.15. коагулуми; 3.4.3.16. аглутинация; 3.4.4. диагноза; 3.4.5. препоръки; 3.4.6. дата и час на изследване; 3.4.7. подпис (на изследвалия); 3.5. фиш за резултати от обработка на семенна течност: 3.5.1. освен данните от спермалния анализ се включват и: 3.5.2. метод за обработка; 3.5.3. хранителна среда за обработка: 3.5.3.1. наименование; 3.5.3.2. партида; 3.5.3.3. срок на годност; 3.5.4. крайна концентрация на подвижните сперматозоиди; 3.5.5. краен обем след обработка; 3.5.6. дата и час на (начало на) обработката; 3.5.7. подпис (на обработилия); 3.6. придружително писмо при предоставяне на сперматозоиди, яйцеклетки или ембриони: 3.6.1. когато не се цели анонимност на лицата, от които са взети: 3.6.1.1. вид на изпращания материал; 3.6.1.2. идентификационни кодове на лицата, от които произхожда; 3.6.1.3. имена на лицето или лицата и ЕГН, от които произхожда; 3.6.1.4. адреси и телефони за връзка с лицата, за които произхожда; 3.6.1.5. идентификационни кодове на лицата, за които е предназначен; 3.6.1.6. имена на лицето или лицата и ЕГН, за които е предназначен; 3.6.1.7. адреси и телефони за връзка с лицата, за които е предназначен; 3.6.1.8. имена на отговорното лице и телефон за контакти, наименование, адрес на ЛЗ, от което се изпраща; 3.6.1.9. имена на отговорното лице и телефон за контакти, наименование, адрес на ЛЗ, към което се изпраща; 3.6.1.10. дата, час на изпращане; 3.6.1.11. подпис на отговорното лице по т. 1.6.1.8; 3.6.2. когато се цели анонимност на лицата, от които са взети: 3.6.2.1. вид на изпращания материал; 3.6.2.2. идентификационни кодове на лицата, от които произхожда; 3.6.2.3. идентификационни кодове на лицата, за които е предназначен; 3.6.2.4. имена на лицето или лицата и ЕГН, за които е предназначен; 3.6.2.5. адреси и телефони за връзка с лицата, за които е предназначен; 3.6.2.6. имена на отговорното лице и телефон за контакти, наименование, адрес на ЛЗ, от което се изпраща; 3.6.2.7. имена на отговорното лице и телефон за контакти, наименование, адрес на лечебното заведение, към което се изпраща; 3.6.2.8. дата, час на изпращане; 3.6.2.9. подпис на отговорното лице по т. 1.6.1.8.

към чл. 1, ал. 1, т. 2 Годишен отчет на лечебните заведения, които извършват дейности по асистирана репродукция I. Брой и вид извършени дейности по експертиза на:

1. 1. потенциални реципиенти на: а) сперматозоиди; б) яйцеклетки; в) зиготи;
2. 2. донори на: а) сперматозоиди; б) яйцеклетки; в) зиготи. II. Брой извършени дейности по вземане на гамети: 1. сперматозоиди; 2. яйцеклетки. III. Брой и вид извършени дейности по асистирана репродукция: 1. хормонална индукция на овулацията; 2. хормонална контролирана овариална (яйчникова) хиперстимулация (КОХС);
3. 3. инсеминации: 3.1. от партньор; 3.2. от донор;
4. 4. оплождане на една или повече яйцеклетки, намиращи се извън тялото на жената чрез: 4.1. класическо “ин витро” оплождане (IVF); 4.2. интраовоцитно инжектиране на единични сперматозоиди (ICSI);
5. 5. вземане, експертиза, обработка, етикетиране и съхраняване на яйцеклетки, сперматозоиди или зиготи;
6. 6. поставяне на една или повече зиготи в тялото на жената (ембриотрансфер - ЕТ), получени след оплождане на яйцеклетки от същата или друга жена;
7. 7. биопсия на бластомери от зиготи за целите на предимплантационната генетична диагностика (PGD);
8. 8. ембриоредукция. IV. Брой реципиенти, на които са поставени гамети/зиготи: 1. сперматозоиди; 2. яйцеклетки; 3. зиготи. V. Брой извършени дейности по съхраняване на гамети/зиготи: 1. сперматозоиди; 2. яйцеклетки; 3. зиготи. VI. Брой извършени дейности по етикетиране на гамети/зиготи: 1. сперматозоиди; 2. яйцеклетки; 3. зиготи. VII. Брой раждания в резултат на асистирана репродукция: 1. раждане на едно здраво дете; 2. раждане на близнаци; 3. раждане на повече от два плода; 4. раждане на плод (плодове) с вродени малформации или заболявания (следва да се посочи вид на малформацията/заболяването с код по МКБ-Х). Отговорно лице: Ръководител на лечебното заведение: Подпис: Подпис:

към чл. 62, ал. 3 Бързо съобщение за настъпила сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент (Забележка на редакцията: виж приложението в PDF-а на броя)

към чл. 65, ал. 1 Първоначален доклад за настъпила сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент (Забележка на редакцията: виж приложението в PDF-а на броя)

към чл. 65, ал. 1 Основни елементи на придружително писмо към първоначален доклад за съобщаване на сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент при асистирана репродукция Писмото е в свободен текст и съдържа информация най-малкото за:

1. 1. наименование на лечебното заведение, осъществило асистираната репродукция;
2. 2. имена, адрес и телефон за връзка на отговорното лице; наименование на лечебното заведение, установило сериозната нежелана реакция или инцидент;
3. 3. наименование на лечебното заведение, установило сериозната нежелана реакция или инцидент;
4. 4. име, адрес и телефон за връзка на лицето, установило сериозната нежелана реакция или инцидент;
5. 5. метод, с който се предполага да е свързана сериозната нежелана реакция или инцидент, според номенклатурата в раздел II, от т. 8.4.8.1 до 8.4.8.8. 6. дата на извършване на процедурата; 7. дата на установяване на сериозната нежелана реакция или инцидент; 8. обобщено представяне на конкретния случай на сериозна нежелана реакция или инцидент, оценката на риска, предприетите мерки и възможния изход (когато не се касае за сериозна нежелана реакция или инцидент, довели до смърт); 9. дата на изпращане на доклада; 10. подпис на отговорното лице и на ръководителя на лечебното заведение.

към чл. 65, ал. 2 Допълнителен доклад за настъпила сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент (Забележка на редакцията: виж приложението в PDF-а на броя)

към чл. 65, ал. 2 Основни елементи на придружително писмо към допълнителен доклад на информация за сериозна нежелана реакция или сериозен инцидент при асистирана репродукция Писмото е в свободен текст и съдържа информация най-малкото за:

1. 1. наименование на лечебното заведение, осъществило асистираната репродукция;
2. 2. имена, адрес и телефон за връзка на отговорното лице;
3. 3. потвърждаване или отхвърляне на сериозната нежелана реакция или сериозен инцидент;
4. 4. уточнен метод, с който се свързва сериозната нежелана реакция или инцидент според номенклатурата в раздел II, от т. 8.4.8.1 до 8.4.8.8 и причинно-следствена връзка (ако е установена такава);
5. 5. обобщено представяне на конкретния случай на сериозна нежелана реакция или инцидент, настъпилия изход, оценката на риска и предприетите мерки;
6. 6. допълнителна информация от литературни източници (ако има такава);
7. 7. дата на изпращане на доклада;
8. 8. подпис на отговорното лице и на ръководителя на лечебното заведение.

към чл. 66, ал. 2 Периодичен доклад за безопасност при извършване на асистирана репродукция и работа със сперматозоиди, яйцеклетки и зиготи (Забележка на редакцията: виж приложението в PDF-а на броя)

към чл. 66, ал. 2 Основни елементи на придружително писмо към периодичен доклад за безопасност при извършване на асистирана репродукция и работа със сперматозоиди, яйцеклетки и зиготи Писмото е в свободен текст и съдържа информация най-малкото за:

1. 1. наименование на лечебното заведение, осъществило асистираната репродукция;
2. 2. имена, адрес и телефон за връзка с отговорното лице;
3. 3. кратко описание на спецификата на доклада;
4. 4. период, за който се отнася докладът;
5. 5. обобщено представяне на получените резултати през периода, по отношение на безопасността при асистирана репродукция и работа със сперматозоиди, яйцеклетки и зиготи, както и сравнение с минали периоди и тенденции;
6. 6. данни за резултати от предприети мерки в минали периоди;
7. 7. дата на изпращане на доклада;
8. 8. подпис на отговорното лице и на ръководителя на лечебното заведение.

към чл. 67, ал. 2 А. Формат на годишния доклад за сериозни нежелани реакции (Забележка на редакцията: виж приложението в PDF-а на броя)

към чл. 68, ал. 3 Периодичен доклад за броя на блокираните, изтеглените и унищожените яйцеклетки, сперматозоиди и зиготи (Забележка на редакцията: виж приложението в PDF-а на броя)