към чл. 9, ал. 1, т. 1 ЗАЯВЛЕНИЕ за предявяване на повредени евробанкноти за отложена замяна I. Физическо лице: Долуподписаният (ата) .......................................................................................................... с ЕГН/ЛНЧ ......................, л.к./паспорт № ......................., дата на издаване ...................., с настоящ адрес гр./с. ............................................., област ................................................, п.к. .................., ж.к./ул. № ......................, бл. .................., вх. .................., ет. .................., ап. .................., телефон .................., електронна поща ................... II. Юридическо лице: ........................................................................................... БУЛСТАТ/ЕИК ........................., представител ........................................................................................................................., длъжност ......................................................., с ЕГН/ЛНЧ .................................................., л.к./паспорт № ..................... , дата на издаване .................., с адрес за кореспонденция гр./с. ..........................................., област .............................................................................., п.к. .................., ж.к./ул. № ..................................................................................................., бл. .................., вх. .................., ет. .................., ап. ................, телефон ............................, електронна поща .................................. III. Предявявам повредени банкноти от: ?0 свое име и за своя сметка ?0 името и за сметка на ......................................................................................................... с настоящ адрес гр./с. ...................................................., област ........................................, п.к. .................., ж.к./ул. № ..................................................................................................., бл. ..............., вх. .................., ет. .................., ап. ................, телефон ..............................., електронна поща ........................................ IV. Обстоятелства, при които са повредени банкнотите: .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. V. Приложени документи: . .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................. VI. Стойността на заменените банкноти след приспадане на дължимите такси да бъде: 0? изплатена в наличност на каса на БНБ в гр. София ?0 преведена в полза на ........................................................................................................, IBAN/BG/ ........................................................, банков код .................................................. при банка ........................................................., клон ............................................................ 0? пощенски паричен превод (като разходите са за сметка на предявителя) 0? желая да получа протокол за оценка (отбелязвайте избраното поле със знак Х) С подписване на заявлението декларирам, че съм запознат с информацията по чл. 13 от Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета от 27 април 2016 г. относно защитата на физическите лица във връзка с обработването на лични данни и относно свободното движение на такива данни и за отмяна на Директива 95/46/EО (Общ регламент относно защитата на данните), публикувана от Българската народна банка на интернет страницата www.bnb.bg, във връзка с подаването на това заявление. Дата .................... .............................. (подпис) Указания за попълване на заявлението В т. І се попълват данни за лицето, което предявява повредени евробанкноти за отложена замяна от свое име и за своя сметка. В този случай в т. ІІІ се отбелязва полето 0? свое име и за своя сметка. При предявяване на повредени банкноти от името и за сметка на друго лице в т. І се попълват данни за лицето, което е упълномощено да извърши това. В този случай в т. ІІІ се отбелязва полето 0? името и за сметка на и се попълват данните за упълномощителя, от чието име се предявяват банкнотите за отложена замяна. Под "настоящ адрес" се разбира адресът, на който лицето е регистрирано по местоживеене към момента на подаване на заявлението и на който получава своята кореспонденция. Настоящият адрес може да не съвпада с постоянния адрес на лицето, посочен в документа му за самоличност. В т. ІІ се попълват данните за юридическото лице, когато се предявяват повредените банкноти от името и за сметка на това юридическо лице, както и се попълват данните за оправомощения представител на юридическото лице. В този случай т. І не се попълва, както и в т. ІІІ в полето 0? името и за сметка на се вписва само наименованието на юридическото лице. В т. ІV се описват обстоятелствата, при които са били повредени банкнотите. В т. V се описват всички документи, които се прилагат към заявлението декларация (нотариално заверено изрично пълномощно, когато повредените банкноти се предявяват от името и за сметка на друго лице; документ от общински съвет, кметство, орган на МВР или друг компетентен орган за причините и обстоятелствата, при които е станало повреждането, ако е възможно такъв да бъде издаден, като за банкноти, повредени в резултат на активирани средства против кражба, задължително се предоставя документ, издаден от компетентните органи, относно причините и обстоятелствата, при които са активирани съответните средства против кражба; удостоверение за актуално състояние). В т. VІ се отбелязва избраното поле 0? със знак Х, като по този начин предявителят или упълномощеното лице обозначава начина, по който желае да получи стойността на заменените банкноти. При отбелязване на полето 0? преведена в полза на ........................... (титуляр на сметката), IBAN/BG/ ............................., банков код .................. при банка ..................., клон ............... данните за титуляр на сметката трябва да съответстват на попълнените т. І или в т. ІІІ данни за лицето, от чието име и за чиято сметка се предявяват повредените банкноти. Забележка: При предявяване на повредени банкноти за отложена замяна същите следва да се опаковат в отделен пакет (плик), защитаващ съдържанието му от допълнителни физически и химически въздействия, и заедно с придружаващите документи (заявление декларация и документите, описани в т. V от заявлението декларация) се поставят в общ пакет (плик). Общият пакет (плик) се адресира, както следва: Комисия за замяна на повредени банкноти, Касов център на БНБ, ул. "Михаил Тенев" № 10, 1784 София. Общият пакет (плик) може да бъде предявен на гише, определено от БНБ, в гр. София или чрез пощенска пратка с обратна разписка, или по куриер.