към чл. 5, ал. 1, т. 2
(Изм. - ДВ, бр. 38 от 2020 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 47 от 2023 г., изм. - ДВ, бр. 88 от 2025 г., в сила от 01.01.2026 г.) ВЪПРОСНИК-ДЕКЛАРАЦИЯ за квалификация, професионален опит и добра репутация по чл. 5, ал. 1, т. 2 от Наредба № 16 на БНБ 1. Общи данни 1.1. Наименование и ЕИК на дружеството, което желае да получи лиценз: _________________________________________________________________________________________ 1.2. Наименование и ЕИК на клона/представителя на лицето по т. 1.1 или на лицензирана платежна институция или дружество за електронни пари, съответно наименование и ЕИК на лицензираната платежна институция или дружество за електронни пари: ____________________________________________________________________________ (в случай че се попълва от лицата, управляващи и представляващи клонове или представители на дружеството по т. 1.1, или на лицензирана платежна институция или дружество за електронни пари) 1.3. Длъжност на лицето, което управлява и представлява дружеството по т. 1.1 (или клона/представителя на лицето по т. 1.2): ___________________________________________________________________________ 1.4. Дата, от която се заема тази длъжност: ___________________________________________________________________________ 1.5. Отговорности, задължения и правомощия, свързани с позицията: ________________________________________________________________________________________ 2. Лични данни на лицето, което управлява и представлява или което е член на орган за управление и надзор на дружеството по т. 1.1 (съответно лични данни на лицето, което управлява и представлява клона/представителя по т. 1.2) 2.1. Име, презиме и фамилия: __________________________________________________________ 2.2. Дата и място на раждане: __________________________________________________________ 2.3. ЕГН/ЕНЧ: __________________________________________________________________________ 2.4. Гражданство: ______________________________________________________________________ 2.5. Пол: _______________________________________________________________________________ 2.6. Постоянен адрес: __________________________________________________________________ 2.7. Настоящ адрес, в случай че е различен от постоянния: 2.8. Телефонен номер: _________________________________________________________________ 2.9. E-mail адрес: _______________________________________________________________________ 2.10. Променяно ли е името Ви? Да Не (Ако "да" - попълнете информацията в т. 2.10.1 - 2.10.3) 2.10.1. Предишно име: __________________________________________________________________ 2.10.2. Дата на промяна (дд/мм/гггг): ____________________________________________________ 2.10.3. Причина за промяната: __________________________________________________________ 3. Образование и професионална квалификация 3.1. Образование: 3.1.1. Вид образование (посочете придобитите образователно-квалификационни степени и специалностите, за които те са придобити): ________________________________________________________________________________________ 3.1.2. Учебно заведение, година на придобитата образователно-квалификационна степен: ________________________________________________________________________________________ 3.2. Владеене на чужди езици: Език Степен на владеене (Степен на владеене на чужд език съгласно Общата европейска референтна рамка за езиците) (При владеене на повече от 2 чужди езика добавете допълнителни полета.) 3.3. Професионална квалификация: 3.3.1. Придобита квалификация, дата на придобиване, организация, издала сертификата за квалификация: __________________________________________________________________________________________ 3.3.2. Придобита квалификация, дата на придобиване, организация, издала сертификата за квалификация: __________________________________________________________________ (за допълнителна информация продължете списъка) 4. Професионален опит 4.1. Месторабота: _____________________________________________________________________ 4.1.1. Заемана длъжност: ______________________________________________________________ 4.1.2. Период (дд/мм/гггг) От До 4.1.3. Адрес на местоработата, тел. номер и електронен адрес: 4.2. Месторабота: _____________________________________________________________________ 4.2.1. Заемана длъжност: ______________________________________________________________ 4.2.2. Период (дд/мм/гггг) От До 4.2.3. Адрес на местоработата, тел. номер и електронен адрес: 5. Информация за дружествата, в които лицето, което управлява и представлява или което е член на орган за управление и надзор на дружеството по т. 1.1 (съответно лицето, което управлява и представлява клона/представителя по т. 1.2), притежава/е притежавало през последните 5 години квалифицирано дялово участие в капитала 5.1.1. Наименование и ЕИК на дружеството, седалище и адрес на управление: ____________________________________________________________________________ 5.1.2. Процент на участие в капитала, брой акции/дялове и обща номинална сума в евро: Дял (%) Брой акции/ дялове Обща номинална сума 5.1.3. Дата на придобиване на участието (дд/мм/гггг): 5.1.4. Дата на промяна (дд/мм/гггг): ______________________________________________ 5.1.5. Срещу дружеството водено ли е/води ли се към момента принудително изпълнение? Да Не (При отговор "да" - посочете вида и размера на задължението; причините, поради които се е стигнало до принудителното изпълнение, и как е приключило принудителното изпълнение.) ____________________________________________________________________________ 5.1.6. На дружеството били ли са налагани/има ли към момента наложени възбрани, запори или други изпълнителни способи? Да Не (При отговор "да" - посочете какви и за какви задължения.) _____________________________________________________________________________ 5.1.7. Дружеството било ли е прекратено поради несъстоятелност или към настоящия момент намира ли се в производство по несъстоятелност? Да Не (При отговор "да" - посочете номер и дата на решението за приключване на производството по несъстоятелност и заличаване на дружеството, съответно номер и дата на решението, с което е образувано производството по несъстоятелност.) ____________________________________________________________________________ 5.2.1. Наименование и ЕИК на дружеството, седалище и адрес на управление: _____________________________________________________________________________ 5.2.2. Процент на участие в капитала, брой акции/дялове и обща номинална сума в евро: Дял (%) Брой акции/ дялове Обща номинална сума 5.2.3. Дата на придобиване на участието (дд/мм/гггг): 5.2.4. Дата на промяна (дд/мм/гггг): ______________________________________________ 5.2.5. Срещу дружеството водено ли е/води ли се към момента принудително изпълнение? Да Не (При отговор "да" - посочете вида и размера на задължението; причините, поради които се е стигнало до принудителното изпълнение, и как е приключило принудителното изпълнение.) _____________________________________________________________________________ 5.2.6. На дружеството били ли са налагани/има ли към момента наложени възбрани, запори или други изпълнителни способи? Да Не (При отговор "да" - посочете какви и за какви задължения.) _____________________________________________________________________________ 5.2.7. Дружеството било ли е прекратено поради несъстоятелност или към настоящия момент намира ли се в производство по несъстоятелност? Да Не (При отговор "да" - посочете номер и дата на приключване на производството по несъстоятелност и заличаване на дружеството, съответно номер и дата на решението, с което е образувано производството по несъстоятелност.) _____________________________________________________________________________ 6. Информация за дружества, върху които лицето, което управлява и представлява или което е член на орган за управление и надзор на дружеството по т. 1.1 (съответно лицето, което управлява и представлява клона/представителя по т. 1.2), упражнява/или е упражнявало контрол през последните 5 години 6.1. Наименование на дружеството, седалище и адрес на управление, ЕИК: _____________________________________________________________________________ 6.2. Начин на упражняване на контрол върху дружеството: _____________________________________________________________________________ 6.3. Начална дата, от която упражнявате контрол (дд/мм/гггг): 6.4. Дата на промяна (дд/мм/гггг): ________________________________________________ 6.5. Срещу дружеството водено ли е/води ли се към момента принудително изпълнение? Да Не (При отговор "да" - посочете вида и размера на задължението; причините, поради които се е стигнало до принудителното изпълнение, и как е приключило принудителното изпълнение.) ______________________________________________________________________________ 6.6. На дружеството били ли са налагани/има ли към момента наложени възбрани, запори или други изпълнителни способи? Да Не (При отговор "да" - посочете какви и за какви задължения.) _________________________________________________________________________________________ 6.7. Дружеството било ли е прекратено поради несъстоятелност или към настоящия момент намира ли се в производство по несъстоятелност? Да Не (При отговор "да" - посочете номер и дата на решението за приключване на производството по несъстоятелност и заличаване на дружеството, съответно номер и дата на решението, с което е образувано производството по несъстоятелност.) _________________________________________________________________________________________ 7. Информация за финансовата дисциплина/коректност на лицето, което управлява и представлява или което е член на орган за управление и надзор на дружеството по т. 1.1 (съответно лицето, което управлява и представлява клона/представителя по т. 1.2) 7.1. Имате ли/имали ли сте просрочени задължения? Да Не (При отговор "да" - посочете вида и размера на тези задължения, както и към кого са тези задължения - държава, община, банка, трети лица.) ___________________________________________________________________________________________ 7.2. По какъв начин са погасени задълженията Ви по т. 7.1? __________________________________________________________________________________________ 7.3. Срещу Вас водено ли е/води ли се към момента принудително изпълнение? Да Не (При отговор "да" - посочете вида и размера на задължението; причините, поради които се е стигнало до принудителното изпълнение, и как е приключило принудителното изпълнение.) _________________________________________________________________________________________ 7.4. Налагани ли са Ви административни наказания за нарушения на данъчното законодателство? Да Не (При отговор "да" - посочете основанието за налагане на административно наказание, както и вида на наложеното наказание.) _________________________________________________________________________________________ 7.5. Към настоящия момент има ли започнато административнонаказателно производство срещу Вас за нарушения на данъчното законодателство? Да Не (При отговор "да" - посочете нарушението, за което е образувано административнонаказателното производство, както и на какъв етап се намира то.) _________________________________________________________________________________________ 7.6. Посочете размера на платените от Вас данъци за облагане на доходите на физически лица през последните 2 години: Година Размер (хил. евро) 8. Информация за финансовата дисциплина/коректност на дружеството по т. 1.1 (или клона/представителя по т. 1.2) 8.1. Има ли/имало ли е дружеството просрочени задължения? Да Не (При отговор "да" - посочете вида и размера на тези задължения, както и към кого са тези задължения - държава, община, банка, трети лица.) _________________________________________________________________________________________ 8.2. По какъв начин са погасени задълженията на дружеството по т. 8.1? _________________________________________________________________________________________ 8.3. Срещу дружеството водено ли е/води ли се към момента принудително изпълнение? Да Не (При отговор "да" - посочете вида и размера на задължението; причините, поради които се е стигнало до принудителното изпълнение, и как е приключило принудителното изпълнение.) _________________________________________________________________________________________ 8.4. Налагани ли са на дружеството административни наказания за нарушения на данъчното законодателство? Да Не (При отговор "да" - посочете основанието за налагане на административно наказание, както и вида на наложеното наказание) _________________________________________________________________________________________ 8.5. Към настоящия момент има ли образувано административнонаказателно производство срещу дружеството за нарушения на данъчното законодателство? Да Не (При отговор "да" - посочете нарушението, за което е образувано административнонаказателното производство, и на какъв етап се намира то.) __________________________________________________________________________________________ 9. Взаимоотношения с компетентни органи 9.1.
(изм. - ДВ, бр. 38 от 2020 г., изм. и доп. - ДВ, бр. 47 от 2023 г.) Налагани ли са административни наказания или принудителни административни мерки за нарушение на законови и подзаконови нормативни актове, приложими за дейността на предприятия от банковия или финансовия сектор, включително платежна институция, дружество за електронни пари или доставчик на услуги по предоставяне на информация за сметка, сравними с банка институции или сравними с банка дружества, на Вас или на дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции ("Длъжности с ръководни функции" по смисъла на § 1, т. 1 от допълнителните разпоредби на Наредба № 20 на БНБ от 2019 г. за изискванията към членовете на управителния и контролния орган на кредитна институция, както и за оценка на тяхната пригодност и на лицата, заемащи ключови позиции.); 2) спрямо което упражнявате или сте упражнявали контрол; 3) в което притежавате или сте притежавали квалифицирано дялово участие? Да Не (При отговор "да" - посочете наименование и ЕИК на дружеството; заеманата длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие; законовите разпоредби, които са били нарушени, дата и номер на акта за налагане на наказанието или мярката и органа, който го е издал.) _________________________________________________________________________________________ 9.2. Знаете ли за висящо производство за налагане на административни наказания или принудителни административни мерки по т. 9.1? Да Не (При отговор "да" - посочете наименование и ЕИК на дружеството; заеманата длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие; законовите разпоредби, които са били нарушени, дата на образуване на производството; органът, който го е образувал.) _________________________________________________________________________________________ 9.3.
(доп. - ДВ, бр. 47 от 2023 г.) Били ли сте освобождаван въз основа на приложена принудителна административна мярка от длъжност с ръководни функции на предприятие от банковия или финансовия сектор, включително платежна институция, дружество за електронни пари или доставчик на услуги по предоставяне на информация за сметка, сравнима с банка институция или сравнимо с банка дружество? Да Не (При отговор "да" - посочете наименование и ЕИК на дружеството, заемана длъжност, основание за освобождаване от длъжност, дата и номер на акта за освобождаване от длъжност и органа, който го е издал.) _________________________________________________________________________________________ 9.4. Отказвано ли е издаването на лиценз за извършване на дейност, подлежаща на лицензиране от Българската народна банка, от Комисията за финансов надзор или от съответен компетентен орган в друга държава, на дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции; 2) спрямо което упражнявате или сте упражнявали контрол; 3) в което притежавате или сте притежавали квалифицирано дялово участие? Да Не (При отговор "да" - посочете предмет на лиценза; компетентния орган, отказал да издаде лиценз; наименование и ЕИК на дружеството; заемана длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие, основание за отказа; номер и дата на акта, с който е отказан лицензът.) _________________________________________________________________________________________ 9.5. Отнеман ли е лиценз или образувано ли е производство за отнемане на лиценз на дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции; 2) спрямо което упражнявате или сте упражнявали контрол; 3) в което притежавате или сте притежавали квалифицирано дялово участие? Да Не (При отговор "да" - посочете предмет на лиценза; компетентния орган, отнел лиценза; наименование и ЕИК на дружеството; заемана длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие; основание за отнемане на лиценза, номер и дата на акта, с който е отнет лицензът.) _________________________________________________________________________________________ 9.6. Отказвано ли е или заличавано ли е вписване в регистър на дружество, извършващо дейност, подлежаща на регистрационен режим от Българската народна банка, от Комисията за финансов надзор или от съответен компетентен орган в друга държава, на Вас като физическо лице или на дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции; 2) спрямо което упражнявате или сте упражнявали контрол; 3) в което притежавате или сте притежавали квалифицирано дялово участие? Да Не (При отговор "да" - посочете предмет на регистрацията, компетентния орган, отказал или заличил регистрацията, основание за отказа или заличаването, съответно номер и дата на акта; наименование и ЕИК на дружеството; заемана длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие.) _________________________________________________________________________________________ 9.7. Отказвана ли е регистрация, членство или издаване на разрешение или лиценз за извършване на търговска дейност, стопанска дейност или упражняване на професия, на Вас като физическо лице или на дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции; 2) спрямо което упражнявате или сте упражнявали контрол; 3) в което притежавате или сте притежавали квалифицирано дялово участие? Да Не (При отговор "да" - посочете предмет на регистрацията, разрешението, членството, лиценза, компетентния орган, отказал регистрацията, разрешението, членството или лиценза, основание за отказа, съответно номер и дата на акта; наименование и ЕИК на дружеството; заемана длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие.) _________________________________________________________________________________________ 9.8. Отнеман ли е лиценз или прекратявана ли е регистрация, разрешение или членство за извършване на търговска дейност, стопанска дейност или упражняване на професия, на Вас като физическо лице или на дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции; 2) спрямо което упражнявате или сте упражнявали контрол; 3) в което притежавате или сте притежавали квалифицирано дялово участие? Да Не (При отговор "да" - посочете предмет на регистрацията, разрешението, членството, лиценза, компетентния орган, отнел лиценза, прекратил регистрацията, разрешението, членството или лиценза, основание за отнемане на лиценза, прекратяване на регистрацията, разрешението, членството, съответно номер и дата на акта; наименование и ЕИК на дружеството; заемана длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие.) _________________________________________________________________________________________ 9.9. Били ли сте изключван от орган или субект от публичния сектор в сектора на финансовите услуги или от професионален орган или асоциация? Да Не (При отговор "да" - посочете наименование и ЕИК на дружеството; заемана длъжност; номер и дата на решението, с което сте изключен от орган или субект от публичния сектор в сектора на финансовите услуги или от професионален орган или асоциация.) _________________________________________________________________________________________ 9.10. Били ли сте на длъжност с ръководни функции или неограничено отговорен съдружник в прекратено поради несъстоятелност дружество или в дружество, което към настоящия момент се намира в производство по несъстоятелност? Да Не (При отговор "да" - посочете наименование и ЕИК на дружеството; заемана длъжност; номер и дата на решението, с което е обявена несъстоятелността, съответния номер и дата на решението, с което е образувано производството по несъстоятелност.) _________________________________________________________________________________________ 9.11. Било ли е прекратено по решение на съда дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции; 2) спрямо което сте упражнявали контрол; 3) в което сте притежавали квалифицирано дялово участие? Да Не (При отговор "да" - посочете наименование и ЕИК на дружеството; заемана длъжност; номер и дата на решението, с което е прекратена дейността на дружеството.) __________________________________________________________________________________________ 9.12. Оценявана ли е Вашата квалификация, професионален опит и добра репутация (надеждност и пригодност) от Българската народна банка, от Комисията за финансов надзор или друг компетентен орган от финансовия и нефинансовия сектор, както и от съответен компетентен орган в друга държава за заемане на длъжност с ръководни функции или за придобиване на дялово участие? Да Не (При отговор "да" - посочете органа, извършил оценката, датата на извършване на оценката, основанието за нейното извършване и резултата от нея.) _________________________________________________________________________________________ 9.13. Отказвано ли Ви е заемането на длъжност с ръководни функции или придобиване на дялово участие от Българската народна банка, от Комисията за финансов надзор или от съответен компетентен орган в друга държава? Да Не (При отговор "да" - посочете органа, постановил отказа, и основанието за него.) __________________________________________________________________________________________ 10. Допълнителна информация 10.1. Имате ли финансови задължения към дружеството по т. 1.1 (или клона/представителя по т. 1.2)? Да Не (При отговор "да" - посочете вида и размера на тези задължения.) _________________________________________________________________________________________ 10.2. Налагани ли са Ви дисциплинарни наказания за нарушение на трудовото законодателство? Да Не (При отговор "да" - посочете наименование на работодателя, основанието за налагане на дисциплинарното наказание, както и вида му.) _________________________________________________________________________________________ 10.3. Извън случаите по т. 10.2 освобождаван ли сте от длъжност с ръководни функции? Да Не (При отговор "да" - посочете причините за освобождаването.) _________________________________________________________________________________________ 10.4. Знаете ли за образувано срещу вас висящо наказателно производство за престъпление от общ характер? Да Не (При отговор "да" - посочете правна квалификация на престъплението, дата и място на образуване на производството.) _________________________________________________________________________________________ 10.5. Получавали ли сте модифицирано одиторско мнение (съответно заверка с резерви или отказ от заверка) при извършен одит на дружество: 1) в което сте заемали длъжност с ръководни функции; 2) спрямо което сте упражнявали контрол; 3) в което сте притежавали квалифицирано дялово участие? Да Не (При отговор "да" - посочете наименование и ЕИК на дружеството, заемана длъжност, съответно начин на упражняване на контрол, процент на притежавано квалифицирано дялово участие, причините за модифицираното одиторско мнение.) 10.6. Посочете друга допълнителна информация, която смятате за съществена: ________________________________________________________ С настоящото декларирам, че:
- 1. Давам изричното си съгласие за обработване от БНБ на данните и информацията, съдържащи се в настоящия въпросник-декларация.
- 2. Направените изявления и посочената информация в настоящия въпросник-декларация са верни и точни и не ми е известно да съществува друга информация, представянето на която би повлияло върху декларираните обстоятелства.
- 3. Задължавам се при промяна в декларираните обстоятелства да уведомя БНБ съгласно чл. 3, ал. 8 от Наредба № 16 от 2018 г. на БНБ за издаване на лицензи и одобрения, за вписване в регистъра по чл. 19 от Закона за платежните услуги и платежните системи и за изискванията към дейността на операторите на платежни системи с окончателност на сетълмента.
- 4. Декларирам, че ми е известна отговорността за представяне на неверни данни. Българската народна банка е администратор на лични данни. Предоставените от Вас доброволно лични данни се събират и обработват за целите на идентификацията Ви и за целите на Наредба № 16 на БНБ от 2018 г. за издаване на лицензи и одобрения, за вписване в регистъра по чл. 19 от Закона за платежните услуги и платежните системи и за изискванията към дейността на операторите на платежни системи с окончателност на сетълмента. Трети лица могат да получат информация само по реда и при условията на закона. Разполагате с право на достъп и право на коригиране на събраните лични данни. Дата (дд/мм/гггг): ________ Подпис: _____________